uso correcto de inhaladores para el éxito...
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Uso correcto de inhaladores para el éxito terapéutico
Dra Milva CaputoMedical manager
GlaxoSmithKline Chile
CL/RESP/0016/16
Conflictos de interés
– Soy empleada full-time de GlaxoSmithKline
Promedios de uso correcto, aceptable y malo
en los últimos 40 años
3Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406
Uso correcto MDIs
Plaza V. Respiration 1998; 65 (3).195-8
9% 15% 28%
Técnica correcta en el uso de inhaladores MDIs
– Dispositivo
– Tipos de formulación (MDI, polvo seco, etc)
– Diferentes tipos de inhaladores ( dosis única o multidosis, descartable o recargable, o con
reservorio)
– Paciente
– Capacidad física
– Creencia sobre la medicación
– Adherencia
– Preferencia de dispositivo
– Profesional de la salud
– Uso correcto de la técnica inhalatoria inicial
– Mantener el uso correcto en el tiempo
– Barreras culturales
– Creencias religiosas o culturales (algunos MDIs contienen alcohol)
Razones para los errores
Briggs et al. Respiratory Medicine (2013) 107, 37-46
Errores totales en el uso de inhaladores
después de recibir instrucciones
Pasos para uso inhalador presurizado
7Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-
406
Pasos para uso
1 Preparar el dispositivo: destapar, sacudir, posicionar el inhalador
2 Expiración completa
3 Colocar dientes y boca alrededor de la boquilla y disparar el dispositivo mientras
se comienza una inhalación lenta
4 Inspirar lenta y profundamente, sin detenerse
5 Contener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible
Errores
Preparación 30%
Expiración total 48%
Coordinación 45%
Respiración lenta, profunda 44%
Mantener la respiración 46%
Pasos para uso inhalador presurizado +
aerocámara y errores
8
Pasos para uso
1 Preparar el dispositivo: destapar, sacudir el inhalador mientras se coloca en posición
vertical con la boquilla hacia abajo y conectar a la aerocámara
2 Exhalar lentamente y luego colocar labios y dientes alrededor de la boquilla de la
aerocámara sellándolo
3 Disparar y respirar: disparar el MDI y respirar lento 4-5 veces, inhalando dentro de la
aerocámara ; mantener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible
Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406
Errores
Preparar, sacudir, y conectar 33%
Exhalar y sellar la cámara con los labios 34%
Disparar, 4-5 respiraciones lentas y profundas,
contener la respiración
38%
Pasos para uso inhalador polvo seco
9
Pasos para uso
1 Preparar el dispositivo: destapar, cargar el inhalador
2 Exhale completamente fuera del inhalador
3 Colocar dientes y boca alrededor de la boquilla sellándola
4 Inspiración enérgica, profunda
5 Contener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible
Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406
Errores en cada
paso
Preparación 29%
Expiración total 46%
Inhalación con los labios sobre la boquilla 18%
Respiración enérgica, profunda 22%
Mantener la respiración 37%
Errores en el manejo del dispositivo
Los errores críticos en asma fueron inferiores
utilizando ElliptaPacientes que cometieron al menos un error crítico después de leer el folleto de información para el paciente
van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med.
2016; 26:16079.
Ellipta Diskus/Accuhaler IDM Turbuhaler
Proporción de pacientes con un error crítico
Pa
cie
nte
s(%
)N=70 N=32 N=60
P=0.074
P=0.221
P<0.001
Errores críticos más comunes: Ellipta, asma
Entre 162 pacientes
• Exhaló directamente dentro de la boquilla, 4%
• Sacudió el dispositivo boca abajo después de la
preparación de la dosis, 2%
van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.
Errores críticos más comunes: Diskus, asma
Entre 70 pacientes
• La palanca no fue impulsada hacia atrás, 13%
• Falló al abrir la cubierta, 1%
van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.
Errores críticos más comunes: Turbuhaler, asma
Entre 60 pacientes
•La base no se movió completamente hacia atrás y hacia adelante,
por lo que no se oyó ningún “clic”, 20%
•Exhaló directamente dentro de la boquilla, 10%
•No mantuvo el dispositivo en posición vertical (±45◦) durante la
preparación de la dosis, 7%
•No selló los labios alrededor de la boquilla durante la inhalación,
3%
•Falló al retirar la tapa, 2%
•Sacudió el dispositivo boca abajo después de la preparación de la
dosis, 2%
van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.
Errores de acuerdo al dispositivo y edad del paciente
Molimard et al. Journal of aerosol medicina. Vol 16 n°3. 2003
Niños:
– Falla en mantener la respiración 10 seg después
de inhalación (8,1%)
– Falla en continuar inhalando luego del disparo
(6,1%)
Adultos:
– Falla en exhalar antes de usar el inhalador
(53,1%)
– Falla en mantener la respiración 10 seg después
de inhalación (46%)
N=270 pacientes. Valparaíso
Errores en uso MDI y edad del paciente
Implicancia clínica de los errores en la técnica inhalatoria
Una técnica de inhalación deficiente y errores críticos,
tienen como consecuencia el deterioro de los resultados
• Gran estudio observacional (n=1664)
• EPOC 52%; asma 42%
• IDM: n=843; IPS: n=1113
*P≤0.001; basado en el análisis de regresión logística respecto a la relación entre el riesgo de por lo menos un error crítico de inhalación
y el auto-reporte del uso no programado de un recurso de salud durante el año anterior.
EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; IPS, Inhalador de Polvo Seco; ER, Urgencias (Sala de Emergencias); IDM, Inhalador
de Dosis Medida; OR, relación de probabilidad
Melani AS et al. Respir Med. 2011;105:930–938.
Uso de
antimicrobianos
(OR: 1.50; P<0.001)
Uso de corticoesteroides
orales (OR: 1.54; P<0.001)
Visitas a Urgencias
(OR: 1.62; P<0.001)
Hospitalizaciones
(OR: 1.47; P=0.001)
El mal uso del inhalador está asociado con un aumento significativo del
riesgo de*
18
Correlación entre mal uso y puntaje de inestabilidad en asma
(AIS)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Good user Poor user, goodcoordination
Poor user, poorcoordination
Puntaje AIS
AIS score
Adapted from Giraud, V., Roche, N., Eur. Respir. J., (2002) 19, 246-251
Impacto en ACT de los errores en la técnica
Ningún error vs 4 errores 10,17 puntos p=0,025
Impacto del asma no controlada(ACT<20)
0 10 20 30 40 50
Limitación de actividad
Disnea ≥3
Trastornos del sueño
Hospitalización
Ausentismo
Limitación en el trabajo
% de pacientes
ACT ≥20
ACT <20
Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
p<0.001 para todas las comparaciones
ACT basal y riesgo de exacerbaciones
(1 año de seguimiento)
Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009
Puntaje basal del ACT
RM
de
exa
ce
rba
ció
n
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
RM de exacerbación
Controlled
Partly controlled
Uncontrolled
pMDI
n=1004
pMDI plus spacern=110
Comparación de control con o sin uso de espaciadores
Adapted from Levy, M. L., Hardwell, A., McKnight, E., Holmes, J.,
Prim. Care Resp. J. (2013), 22 (4) 406-411
Adherencia
50%OMS 2003
Adherenciaterapéutica
La adherencia al tratamiento en asma es muy baja
Formas Problema Soluciones
Imprevisible Interrupción de dosis.
Olvido.
Esquemas cambiantes.
Estilo de vida “ocupado”.
Dosificación una vez al díaRecordatorios en los móviles
No intencional Falta de comprensión instrucciones
No comprenden la necesidad de
adherencia.
Errores al usar los dispositivos
Revisión pormenorizada del tratamiento
Supervisión periódica técnica inhalación
Pautas fáciles, pocas dosis, un inhalador
Inteligente o
intencional
Alteran, discontinúan o no inician un
tratamiento deliberadamente.
Creen no necesitar el tratamiento.
Utilizan terapias alternativas.
Temen efectos adversos.
Revisión pormenorizada del
tratamiento
Hablar con paciente, pacto
OMS 2004
No adherencia
↓ adhesión = ↓ control ASMA
Klok T et al. ERJ 2014;43:783-91
n = 81 (1 año seguimiento)
Buen control
Casi buen control
Regular control
Mal control
↓ adhesión = ↑ mortalidad ASMA
Suissa S et al. N Engl J Med 2000;343:332-6.
n = 30.569
N=198 niños 5-12 años
¿Cómo evaluar la adherencia?
93,6%
60,8%
Conclusiones.
– La elección del inhalador y la educación del paciente/cuidador aseguran el uso
óptimo del inhalador.
– La evaluación de la técnica inhalatoria y educación para el uso correcto y
adherencia deben ser mantenidas en el tiempo.
– El correcto de uso de la terapia inhalada maximiza los efectos beneficiosos del
tratamiento mientras que minimiza potenciales efectos adversos
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