urologia 2011

SEGUNDO EXAMEN

DE UROLOGA Sany

Promo 2012 FACULTAD DE MEDICINA 5/31/2011

SEGUNDO EXAMEN DE UROLOGA

1

Primera clase

Por: Dennys

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

Este es un tema de mucha importancia, ya que en el transcurso de nuestra vida profesional esta patologa es muy frecuente, en pases subdesarrollados como el nuestro (Per).

Incidencia: Mayor en gente joven (20 40 aos); hace muchos aos atrs era mayor en el varn que en la mujer, sin embargo la actividad laboral hizo que la incidencia quizs ya sea la misma.

Hoy en da se ha vuelto a hablar mucho de la tuberculosis probablemente por su relacin con el Sida, ya que por la inmunodepresin esta enfermedad se ha reactivado.

Etiologa: El bacilo de koch.

La tuberculosis urogenital es siempre secundario a un foco pulmonar, ya que despus de 10, 15 aos de un foco pulmonar pueden aparecer focos a nivel renal, prosttico, vesical, etc. (El Dr. Comenta: Que por el tiempo que ocurre entre el lapso de tuberculosis pulmonar y tuberculosis genitourinaria es de 10 a 15 aos, es por esta razn que es casi infrecuente y segn la experiencia del doctor nunca vio en nios de 4, 5, 6,7 aos).

Patogenia:

Como dijimos el primer foco es pulmonar de ah viene a la va urinaria y de ah puede bajar a la vejiga, prstata, testculos, epiddimo va descendente que es la mas frecuente, del foco pulmonar va al rin comienza a descender, generalmente en el rin en la zona de la corteza que es la zona mas irrigada; pero primariamente no se van a confundir que en libros pueden encontrar que dicen primariamente en la prstata de ac puede subir a la vejiga y hacer un camino retrogrado, pero no es que la tuberculosis sea primaria ya que siempre es secundaria a un foco pulmonar, ahora otra cosa que es muy importante no importa la gravedad del foco pulmonar esto quiere decir que a veces una simple cisuritis tuberculosa una lesin mnima puede desencadenar una gran tuberculosis genitourinaria o lo inverso a veces hay tuberculosis con mltiples focos pulmonares que a lo mejor no van a desencadenar tuberculosis genitourinaria. En conclusin: Es siempre secundario a un foco pulmonar, ahora que primariamente puede hacer el camino descendente sea ri, urter, vejiga, prstata esa es una va o que primariamente pueda ascender prstata, vejiga, etc. Cualquiera de ellas, la va mas frecuente es la descendente.

Una vez que ha tomado el rin, generalmente es en la zona de la corteza donde ocurren las primeras lesiones y ocurre todo lo que les han enseado en el Pulmn que viene las clulas de langerhans, los fibroblastos despus se viene la fibrosis, las cavernas tuberculosas en el pulmn eso tambin ocurre en el rin, todo lo que


2

nos ensearon tambin ocurren aqu lesiones cavernosas, ulcerativas, se deposita a veces calcio, cada vez que estas cavernas se forman va a quedar menos cantidad de tejido renal y el tejido renal normal en su intento de defenderse comienza a formar fibrosis y esta fibrosis es contra producente por que deja menos cantidad de tejido funcional, al final este rin puede estar resumido a un rion muy pequeito lleno de depsitos de calcio, cavernas que se llama el famoso Rin Mastic eso ya es en los estadios finales, ahora lgicamente si la lesin esta a nivel de la corteza y no ha agarrado los clices mayores y menores como va ser su expresin , su clnica va ser nula; entonces que es lo que va a llevar al paciente con tuberculosis la hematuria pero esta se presenta cuando en su progresin agarre el cliz o la papila recin aparecer la hematuria y recin van a aparecer los bacilos de koch y vuelvo ha hablar desde la primera clase !, toda hematuria debe de ser bien investigada hacer cistoscopia, ecografa si es necesario tomografa , pero ya saben ustedes que es diferente en cada grupo etario , entonces cuando se presenta en un joven TBC por lo tanto tenemos todo el derecho a pedir examen bacilo de koch, entonces vemos que este rin puede estar afectado desde las situaciones mnimas a partir de una lcera cortical en cuyo caso no va haber ninguna expresin hasta llegar a los estadios terminales en el que el rin es completamente remplazado por lceras caserosas hay mucho caseum y al final se va anulando la funcin del rin esas ya son las etapas finales , generalmente es unilateral pero tambin puede ser bilateral y ya se imaginaran ustedes entrara a la IRC, pero no solamente en su progresin va a afectar el rin bajo diferentes perspectivas, tambin afectara al urter , este es comprometido bajo dos formas, puede ser comprometido segmentariamente principalmente en su tercio inferior el famoso urter arrosariado que quiere decir que en estos sitios de estreches hubo una ulcera y el organismo en su intento de defender produjo fibrosis , pero tambin puede estar comprometido todo el urter es el urter rgido normalmente cuando ustedes vean una urografa el urter debe tener un peristaltismo por eso que la sustancia de contraste aparece y desaparece eso es la figura normal, pero si en la urografa aparece todo el urter es un urter rgido eso no es normal ya que la tuberculosis afecto toda la capa muscular del urter, ahora imagnense que hay una estrechez en la unin en la unin pieloureteral lgicamente al estar aqu la estrechez producir una ureterohidronefrosis, una hidronefrosis dilatacin y se puede producir una auto-nefrectoma donde el rin se anula solito y no nos podemos dar cuenta ya que si el otro rin esta bien la funcin renal la urea, la creatinina estar normal ahora si es bilateral ya es otra cosa. Ahora les dir otra cosa muy importante no se olviden!! La tuberculosis afecta a la vejiga (La tuberculosis llora por la vejiga) ya que es el rgano que clnicamente mas nos expresa, ya que en la vejiga hay un musculo llamado detrusor que es comprometido por una fibrosis, que se acomoda a las capacidades estirndose pero si este esta reemplazado por tejido fibroso ya no se distiende y cada vez esta vejiga esta mas chiquita va a llegar a la microvejiga tuberculosa por lo tanto la capacidad de la vejiga se reduce por lo tanto los sntomas sern polaquiuria, los pacientes tienen ganas de orinar a cada rato, eso los franceses le decan la vejiga de piedra , este musculo esta reemplazado con tejido fibrotico y esa fibrosis tiene tendencia a cada vez achicarse , tambin puede provocar lesiones en la mucosa de la vejiga y lo que es mas grave puede aparecer en la terminacin de los urteres en la vejiga en los meatos ureterales entonces la lesin tuberculosa puede anular esto por lo tanto se va a distender , puede afectar tambin al cuello


3

de la vejiga entonces viene la incontinencia la polaquiuria entonces como les dije en la primera clase infeccin del tracto urinario nunca por nunca en el varn, entonces si viene un joven de 20 25 aos no le dar un tratamiento , a la mujer si , pero en un varn con sntomas de irritacin vesical en un joven es TBC, por lo tanto un chequeo urolgico completo por que la uretra es larga , porque las glndulas de Cooper , la prstata tiene actividad bacteriosttica por todas esas razones no puede tener una infeccin del tracto urinario repercusin rin, urter vejiga.

Clnica: (pregunta de examen)

Presenta tambin sntomas generales de una tuberculosis ya que es una enfermedad sistmica (prdida de peso, sudoracin nocturna, anorexia, astenia); pero hablemos de los sntomas netamente urolgicos disuria, polaquiuria, tenesmo vesical , cuidado con esa infeccin reiterada rebelde al tratamiento comn y corriente, piuria estril ( cuando al antibiograma , urocultivo es (-)) esta es una piuria estril, cuando hay piocitos o leucocitos abundantes por campo en el examen de orina, entonces mandamos un antibiograma lectura a las 72hrs negativo.

Siempre debemos pedir en gente joven BK y si hay hematuria con mayor razn; el Dr. Nos enseara algunos criterios para sospechar TBC urogenital.

1.- Antecedentes de tuberculosis pulmonar.

2.- Cistitis rebelde al tratamiento.

3.- Piuria estril examen de orina completo patolgica (-).

4.- Hematuria microscpica y macroscpica

5.- Fistula escrotal.

6.- Epiddimo aumentado de consistencia y cordn engrosado y arrosariado y presencia de ndulos en la prstata en gente joven (20-30 aos).

Todos estos criterios nos orientan para sospechar de una TBC urogenital.


4

Diagnostico

Para hacer el diagnsticos debemos empezar desde los mas mnimo hasta los mas grande:

1. Al examen completo de orina la triada de colombino: hematuria, orina alcalina y piuria estril.

2. BK directo, se recolecta orina de 12 hrs o 24hrs. 3. Mas fidelidad cultivo del BK, pero sale a los 30 dias. 4. Antiguamente el PPD, dermoreaccion, se hace lectura a las 72hrs, halo

mayor a 15mm, significa contacto con el bacilo 5. Hemograma, Hemoglobina, hematocrito, urea, creatinina, porque produce

insuficiencia renal. 6. Radiologia: urografa excretoria, es un examen contrastado, consiste en que

al paciente se prepara un da antes, para que evacue y el abdomen est limpio, entonces primero se le toma una placa simple, y vemos el psoas, la silueta renal, y el tuberculosis hay borramiento del psoas, una alteracin en la silueta que puede ser muy chiquita o una grande por un absceso perirenal tuberculoso , puede haber calcificaciones, despus en segundo lugar se inyecta por la vena la sustancia yodada y de le hace los disparos a los 5, 15,30 minutos despus de haber inyectado la sustancia de contraste y se dibuja el rin y sus vas urinarias, pueden aparecen en el rin en los calices mayores y menores una imagen tpica en mordida de raton , lo normal el dibujo de los clices es en copa de champan, y en la TB hay como si estuviera interrumpido, en el uteter urter arosariado o en orquilla de pipa, nunca debe verse todo el urter, porque tiene peristaltismo pero si esto est reeplazado por tejido fibrotico se ve en orquilla de pipa. En la vegija, hay la microvegija tuberculosa, porque los sntomas de irritacin vesical, hacen ir al paciente a consulta, como hematuria. IRC

Diagnstico diferencial

Cisitis insterticial, hay fibrosis crnica de la vejiga y tb microvejiga Si hay hematuria dx diferencial con todas las causas.

Tratamiento

Tratamiento mdico: meniante los esquemas 6 meses lo normal en pulmn, pero siempre en la Tb urinaria es el doble osea un ao.

Tratamiento Quirrgico, si el rion esta destruido es una bolsa de pus , de bacilos hacer nefrectoma, en caso es estreches pieloureteral hacer plastia, en microvejiga la neovejigas con intestino delgado y grueso.


5

Segunda clase

Por: Johanna

TUBERCULOSIS GENITAL

Nos referimos a testculo, epiddimo, y la prstata.

La tuberculosis genital puede preceder, concurrir o puede ser posterior a una tuberculosis renal (forma aislada).

Es importante a partir de una tuberculosis genital podemos hacer diagnostico de una tuberculosis renal, que quiere decir esto si vemos un paciente y al examen fsico encontramos: un epiddimo o testculo aumentado de tamao, o una fistula escrotal, podemos pensar que este paciente es portador de tuberculosis, entonces le pedimos todo lo que les hemos enseado un BK directo, o un cultivo y le encontramos el problema, TB en el sistema urinario.

En el epiddimo, por su gran circulacin puede ser afectado y puede tomar varias formas clnicas, una de ellas es la cola del epiddimo, se puede ver como un pequeo ndulo aumentado de tamao absceso frio, asi de esta manera se llama afectacin del epiddimo monopolar, tambin hay una afeccinde forma bipolar, no solamente la cola sino tambin la cabeza, tambin puede estar afectado todo el epiddimo, en cuyo caso se llama cimera de casco. Una de las caractersticas patognomnicas puede fistulizarse hacia escroto y producir fistula tuberculosa.

Cuando les hable cncer de testculo les dije: Toda tumoracin intraescrotal mientras no se demuestre lo contrario es cncer de testculo ahora les digo toda fistula intraescotral mientras no se desmuestre lo contrario es tuberculosis.

No solamente el epiddimos puede ser afectado sino por contigidad tambin el testculo puede ser afectado y tenemos tres formas de presentacin:

1. Orcoepididimitis, comn y corriente con sntomas de dolor en la zona testicular y puede ser tratado,

2. Gran testculo tuberculoso, toda una masa no se diferencia epiddimo a la palpacin

3. Hidrocele:

Diagnstico de la tuberculosis genital genera :

A la palpacin: cordn arrosariado engrosado y dolor Al examen fsico ver el escroto: hay una cicatriz, el paciente les dice que

hace aos sala pus.

El tratamiento cuando hay una fistulo escrotal: examen directo, BK, podemos descubrir una tuberculosis renal, pedir cultivo en orina urografa excretoria, etc.

El tratamiento en general: con los esquemas es una ao


6

Tratamiento quirrgico, podemos conservar el testculo y sacar el epiddimo, y si el testculo en un gran testculo est lleno de pus y caseum hacer orquiectimia, pero el tto dominante es el mdico.

LITIASIS URINARIA

Es la enfermedad ms antigua de la humanidad, el primer especialista es el urlogo que esta esto estipulado en el juramento hipocrtico, litotomistas y bueno hay viene la historia que ustedes ya saben, en conclusin esta enfermedad es tan antigua como el hombre.

Al hablar de la litiasis , el colico renal es un dolor insoportable, como pancreatitis aguda, un infarto IAM, un paciente puede venir del cerro a las 3am porque es insoportable, el tratamiento definitivo es saber de dnde viene el clculo , si es de ac urico de Ca, cambiar su dieta, investigar.

Cuando se investiga el cuadro de litiasis vemos factores intrnsecos y extrnsecos:

Factores intrnsecos:

Propios de la persona: Edad en mas jvenes, puede haber tambin todas las edades en nios, en ancianos por HBP. Y otro factor es el Sexo: mas en varones que en mujeres.

Factor hereditario: tenemos los clculos de cistina estos paciente tienen una deficiencia propia enzimtica , la cistina en un amino acido, ( la cistina, la ornitina, la lisina la arginina normalmente todos son hidrosolubles y se eliminan) pero los pacientes tienen el problema con la cistina, porque estos se precipitan.

Factores extrnsecos:

Factores geogrficos: Cordones geogrficos litiasicos , costa este de EEUU. Factores climticos: en los meses de verano los pacientes hacen ms

clculos, mas casos de clico renal por que la orina sale mas concretada, paciente pierde lquidos y no toma lquidos se concentra la orina y se precipita.

Factor dieta: el acido urico sale de la protenas, en zonas ganadera, lecheras. Dficit de ingesta de le lquidos. Y el sedentarismo!!!

Teoras:

1. Cristalizacin o sobresaturacin : una determinada sustancia (acido rico, Ca) se produce mucho se oferta mucho al rin y cuando elimina el rin esta sustancia, esta ms concentrada, pierde su solubilidad, adicionando a esto que no se tome bastante liquido, se concentra mas y el pH cambia, todo esto son condicionantes para la sobresaturacin de una determinada sustancia como acido rico, Ca .

2. Teora de la matriz, por la accin de una noxa como una infeccin , inflamacin (sobre todo crnico) de la va urinaria produce o determina la eliminacin de mucoproteinas estas mucoprotenas seria en ncleo o


7

la matriz que a partir de la cual podran agregarse las sustancias critaloideas como ac rico, ca,

3. teora como las placas de randall , a nivel de la papilas o de los calices, hay unas placas de randall, y sobre ellas se depositaran los cristales de calcio, acido urico, cistina, etc.

4. Teora de la ausencia de inhibidores de la formacin de clculo: hay ciertas sustancias que inhiben la formacin de calculo como los citratos en las organicas y en las inorgnicas los fosfatos.

La formacin de calculo en la via urinaria es una consecuencia multifactorial, edad, no liquidos, sendentarismo, etc.

Tipos de clculos renal.

1. Oxalato o fosfato de calcio: 65 al 70 % 2. Acido urico , uratos: 20 a 30% 3. Clculos de fosfato de magnesio: 15% infecciones 4. Calculos de cistina y xantina

1. Oxalato o fosfato de calcio:

Ca VN: 8,5 a 9,5 Hay varias formas de que se forme el clculo de Ca:

a) Forma absortiva: tenemos el intestino y por alguna situacin idioptica el calcio se absorbe mucho y en la circulacin el calcio estar aumentado por lo tanto en el rin la oferta es bastante

b) Reabsortivo: aca el calcio se capta normal, hay mucho movimiento de calcio por inmovilizacin permanente, y la reabsorcin es bastante, es decir se ofrece bastante al rin (hiperparatiriodismo, algunos tumores oseos).

c) Acidosis tubular renal: calcio normal, sabes que la acidosis tubular renal hay imposibilidad de botar hidrogeniones, por lo tanto la orina alcalina y sobre una orina alcalina se precipita. Produce nefrocalcinosis, todo el rin est invadido de calcio la suspervivencia corta el pcte termina con insuficiencia renal crnica, cual es el defecto que no vota hidrogeniones, orina alcanina y sobre esta orina alcalina se precipita y se forma clculos, y tb se producir una acidosis metablica por que no elimina hidrogeniones, entonces estos pacientes cursan con orina alcalina acidosis metabolica, hipopotasemia, hipercloremia.

d) Otra condicin hiperparatiroidismo: hay aumento de la hormona paratiroidea y eso creo una movilizacin inmensa de Ca por eso estos pcte van ms al urlogo por calcio y se les Dx. Cuando el Ca esta alto el fosforo esta bajo por lo tanto hipercalcemia y hipercalsuria , hipofosfatemia y hiperfosfaturia por lo tanto los pacientes tendrn hipercalcemia, hipercalsuria , hipofosfatemia y hiperfosfaturia,

e) Hipervitaminosis D: esta vitamina absorbe Ca, en sobredosis 100 000 unidades internacionales por dia, tratamiento suspender.

f) Inmovilizaciones, pacientes meses inmovilizados


8

g) Hipercalcemia asociado a hiperoxaluria: el oxalato nosotros lo producimos, pero lo podemos adquirir externamente del te caf te cacao espinacas, cuando hay mucho oxalatato, hiperoxaluria se asocia con el calcio y se produce calculo de oxalato de calcio. Caractersticas macroscpicas de los clculos de calcio: son blanquecinos de bordes regulares, radiopacos en Rx.

2. Acido rico , uratos: 20 a 30%

El hombre en su evolucin, perdi la enzima uricasa, esta converta el acido rico a la alantoina, que esta es una sustancia hidrosoluble, que no precipita, no forma clculos. Los dlmatas tb perdieron la uricasa.

1. Idioptica: Este acido rico en sangre es normal, pero hacemos el anlisis de orina hay una rigidez acida (siempre esta orina esta acida, y sobre esta orina acida se precipita el acido), que la orina normalmente tiene un pH ondulado (a veces acido u alcalino), bien si la orina es acida debemos alcalinizarla y si es alcalina acidificarla.

2. Hiperuricema : en la artritis gotosa, acu rico alto, entonces alta oferta de acu rico, pero los reumatlogos, les dan colchicina que elimina acido rico, entonces forma mas clculos, por lo tanto debemos darle alopurinol .

3. Pacientes perdedores de agua, en caso de ileitis, colitis frecuentes, problemas digestivos donde se pierde liquido donde se pierde gran cantidad de agua, entonces tendremos una orina concretada

4. Dieta: cuando se como mucha carne, la protenas producen ac. Urico, por ejemplos las vsceras, la carne roja, la de ave, y la del pescado todos producen acido urico, entonces es cuestin de balancearla.

Caractersticas macroscpicas: son marrones oscuros, de bordes irregulares

3. Clculos de fosfato de magnesio: 15% Son los infecciosos, son clculos de estruvita o fosfato amnico magntico. Se producen por que se forma orina alcalina, aqu hay bacterias menos E. coli , y si hubiera esta E. Coli. Hubiera una gran cantidad de litiasis, por que el 80 a 85 % de ITU es por E. coli., hay ciertos grmenes como el Proteus, que tiene la capacidad de desdoblar la urea y lo convierte en amoniaco esto hace que la orina sea alcalina. Por eso cuando se hace un urocultivo antibiograma, en primer lugar me identifica la cuantia por ej. Mas de 100 000 unidades formadoras de colonias por muestra expontanea es ITU, el germen si es E. coli debemos estar tranquilos, pero si sale Proteus, hay un formados de calcio, tambin Klebsiella, el enterobacter, son ureasa positivos, es decir desdoblan esa enzima y forman orina alcalina.

4. Calculos de cistina y xantina Clculos hereditarios La cistina no es hidrosoluble en este caso.


9

Tercera clase

Por galleta

CLCULOS

Clculos en clices, pelvis renal

Los clculos colariformes son grandes y ocupan toda la pelvis, y tambin pueden

ocupar las clices. Estos clculos en la mayora de los casos no da clnica (no

produce dolor), pero si va asociado a cuadros infecciosos del tracto urinario en

forma crnica y reiterada, y que al final nos llevara a un Insuficiencia renal crnica.

Las causas de la IRC pueden ser las glomerulonefritis y las infecciones del tracto

urinario.

Clculos en el urter

El urter tiene 3 estrecheces fisiolgicas: 1Juntura ureteropielica, 2El

entrecruzamiento con los vasos ilacos, 3El urter intramural (urter ubicado en

la pared de la vejiga). Entonces el clculo en su descenso puede quedar estancado

en cualquiera de las 3 estrecheces, y nos dar una clnica especfica.

- Clculo en la juntura ureteropielica: Tpico clico renal (nefrtico), es un

dolor que empieza en la zona lumbar, es intenso.

- Clculo en el entrecruzamiento de los vasos ilacos: y si es en el urter

derecho (fosa ilaca derecha), hay que tener cuidado debido a que es el

WATERLOO DE LOS CIRUJANOS (Fracaso de los cirujanos), debido a que

el cirujano entra por una apendicitis, pero en realidad es un clculo

renal, el cual simula mucho a una apendicitis aguda. Lo que lo diferencia

a estas entidades son la semiologa del dolor, el hemograma y el examen

completo de orina (hematuria solo en el clico renal).

- Clculo en el urter intramural: Los sntomas son insoportables (Cada

rato va al bao).

Clculos en la vejiga

Hay 2 tipos de clculos en la vejiga:

- Primario: El clculo se forma en la misma vejiga, debido a un

estancamiento de la orina en la vejiga (como causa est la HBP,

estrechez de la uretra, vejiga neurognica), en estos casos hay acmulo

de orina y luego empieza a bajar la solubilidad de la sustancia y a

precipitarse los cristales y se formaran los clculos.

- Secundario: Ocurre cuando un clculo renal a descendido y llega a la

vejiga.


10

La clnica caracterstica es la interrupcin brusca del chorro urinario, que al

cambiar de posicin contina la evacuacin de la orina; esto debido a que el clculo

esta bailando

Clculos en la prstata

Generalmente son asintomticos, pero en el caso de pacientes deedad se hara el

tacto rectal se le hara diferencia con cncer de prstata.

Clculos uretrales

Son aquellos que generalmente de han descendido del rin y de la vejiga y quedan

enclavados en algn lugar de la uretra ya en la parte final, parte bulbar o peniana

lgicamente cuando se enclava produce retencin de orina.

CLNICA DEL CLICO NEFRTICO O RENAL

El clico nefrtico se caracteriza por un dolor de instalacin brusca y aguda,

antecedente de una actividad fsica prolongada (esto a producido el descenso del

clculos), el dolor es brusco, increscendo, muy intenso (comparado con el IAM, la

pancreatitis), e hiperquintico (no calma con ninguna posicin), puede durar de

minutos a horas.

Este clico nefrtico va tener una expresin diferente de acuerdo al lugar donde se

ha inflamado si es en esta zona generalmente es el tpico dolor clico nefrtico,

sea empieza en la zona lumbar se irradia hacia adelante baja hacia la parte

inferior y termina en los testculos del mismo lado en hombres y labios mayores en

mujeres, en la medida que el clculo desciende los sntomas de irritacin vesical

van a ir aumentando disuria, polaquiuria y tenesmos.

El clico renal puede ir acompaada de otros sntomas gastrointestinales (debido a

la conexin del plexo celaco) puede haber nauseas vmitos, estreimiento y en

algunos casos resistencia abdominal. Puede haber micro o macrohematuria, pero

primero siempre es el dolor.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Examen completo de orina:

- Cristales

- Piocitos (Infeccin)

- Hematuria microscpica

Radiografa

- Urografa excretoria (La prueba ms importante): Eliminacin de

sustancia de contraste por la va urinaria. Y comparando con la ecografa

y la TAC, la urografa excretoria nos da la funcionabilidad del rin, por


11

lo tanto es una prueba funcional o dinmica.Se sigue los siguientes

pasos:

1 Tomar una placa simple: Para saber si no hay presencia de gases,

materia fecal. El 20% de los clculos son radiopacos debido a que estn

constituidos de oxalato y fosfato de calcio (clculos colariformes),

sabiendo esto, el 20% de los clculos se puede diagnosticar con

radiografa simple. El 30% de clculos estn compuestos por cido rico

(radiotransparente)

2 Inyectar la sustancia de contraste: Con sustancia yodadas se dibuja

las vas urinarias.

3 Tomar placas secuenciales: A los 5 minutos (se dibuja los clices de la

pelvis), a los 15 mins (se dibuja el urter), y a los 30 mins (se dibuja la

vejiga), de haber puesto la sustancia de contraste. Por lo tanto se toman

4 placas

La urografa excretoria nos da 4 datos importantes:

o El diagnstico

o La localizacin

o La uni o bilateralidad

o La funcionabilidad del rin: Esel dato ms importante, debido a

que lo que lo diferencia de los dems exmenes imageneolgicos.

TRATAMIENTO

Tratamiento del clico nefrtico (Dolor): Antiguamente se usaba la morfina.

Actualmente se da:

- Antiinflamatorios, antiprotaglandinas: Ketoprofeno (Profenil, dolofast), es lo

que ms usa el Dr. Carpio. Diclofenaco

- Antiespasmdicos: Iosina

- Anlagsico: Tramal, demerol, morfina

- Medidas coadyuvantes:

o Calor local

o Regularizacin de la motilidad intestinal: Debido al plexo celaco que

relaciona la va digestiva con la va urinaria.

o Restriccin de lquidos: Debido a que si aumenta la columna hdrica,

esta columna va a enclavara ms el clculo. Pero si el paciente viene con

nuseas y vmitos, entonces es posible que le pongamos va.

Tratamiento del clculo

- Tratamiento mdico: Teniendo en cuenta el tamao del clculo (menor a

50mm), si est en la parte baja de las vas urinarias, y tiene antecedente de ser

eliminar de clculos, entonces el clculo puede descender y eliminarse.

Cumpliendo esos criterios, el mdico especialista supervisa al paciente por 72


12

horas para que este elimine el clculo, y si no ocurre esto, entonces el

tratamiento es quirrgico. El 70% de los clculos se eliminan con tratamiento

quirrgico o de manera espontnea.

- Tratamiento quirrgico: De lo ms antiguo a lo ms moderno, tenemos las

siguientes:

o Litotomas: Por ciruga convencional se saca el clculo:

Nefrolitotoma: Clculo en el rin

Ureterolitotoma: Clculo en el urter

Cstolitotoma: Clculo en la vejiga

Uretrolitotoma: Clculo en la uretra

o Extraccin instrumental: Se usa la pinza de Dorman y la pinza de Zeiss,

estas pincitas atrapan clculos a nivel de la vejiga en una canastilla

o Endourologa: A travs de una incisin muy pequea podemos llegar

ubicar el clculo y producir una onda de choque (litotrpsia) o extraer

(litotoma) cuando los extraemos eso se llama nefrolitotoma

percutnea la ventaja es la incisin mnima, si estuviera en el urter

tambin se puede sacar se llama ureterolitotoma endoscpica (Se usa el

ureteroscopia) o tambin se puede realizar la ureterotripsia

endoscpica. Nefrolitotripsia percutnea en vez de sacarlo se destruye

el clculo.

o Litoripcia extracorprea: aplico conocimiento de ondas de choque que

deban estar orientadas calculadas que llegaba al clculo lo desintegra y

el paciente lo elimina como arenilla, la gran ventaja es que es

ambulatoria, pueden tomar 1 a 2 o 3 sesiones pero tiene sus

indicaciones no todos salen.

Tratamiento general de los clculos (tratamiento etiolgico):

- Ingesta abundante de lquidos: 2 litros al da

- Dieta balanceada: No comer carnes rojas todos los das

- Evitar el sedentarismo: El Dr dice que salgamos a bailar y a chupar como

vikingos

Tratamiento para los clculos de calcio: Se debe restringir el calcio en la dieta,

usa tiazidas que favorecer la reabsorcin de calcio, utilizar fosfatos

Tratamiento para los clculos de cido rico: El causante es la orina acida, se

debe alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio, el factor mas importa la

formacin de acido rico y esto se evita con el alopurinol este bloquea una enzima

que es la xantinoxidaza que no permite que se forme cido rico

Tratamiento para los clculos infecciosos: Producidos por los desdobladores

ureasa positivos proteus, kleibselia, enterobacter que alcalinizan la orina lo que

hacemos es acidificar la orina con vitamina C o un aminocido que es la metionina

nombre comercial ORADASH.


13

Cuarta clase

Por Midwar

TRAUMATISMOS UROLOGICOS

Representan por estadstica: 10-15% de todas las consultas que hay en EMG

La mayora son cuadros agudos posteriores a un accidente de trnsito.

Tenemos:

Traumatismos renales (+ frec) Traumatismos de vejiga Traumatismos de uretra Traumatismos genitales (escroto) Traumatismos de pene

TRAUMATISMOS RENALES (TR) No son tan frecuentes, pero se presentan en ocasiones son muy graves y ponen en peligro la vida del paciente.

La mayora de causas son por accidentes de trnsito, pero tambin por golpe directo, actividad deportiva, ria, pelea, a veces pueden estos T.R. pueden ir acompaados de compromiso de rganos vecinos (herida de bala, en su trayecto daa hgado, intestino, bazo traumatismo torcico, es decir traumatimos intraabdominales e intratoracicos ) , puede ocurrir traumatismo en rion que patolgicamente estn aumentando de tamao (hidronefrosis).

Estos traumatismos renales pueden ser:

ABIERTOS CERRADOS

-Traumatismo Renal Abierto: existe Solucion de continuidad en piel se agrega un elemento: la infeccin, que le adiciona gravedad, son producidas por arma blanca y arma de fuego. *Arma Blanca: lesin bsicamente en regin lumbar

*Arma de Fuego: no solo compromete rion sino rganos vecinos

Una herida punzo penetrante no se deja a la expectativa, sino de frente LAPAROTOMIA EXPLORATORIA, por compromiso de rganos vecinos como: hgado, bazo, intestino, etc

-Traumatismo Renal Cerrado o Contusos: NO hay solucin de continuidad, y puede haber 2 mecanismos:

*mecanismo directo: golpe directo en zona lumbar, zona del torax lateral


14

*mecanismo indirecto: cada del 2 3 piso (talon o nalga) se lesiona rion por contracorriente de fuerzas, tambin cuando pacientes salen proyectados en accidente de transito sin cinturn, o en moto.

Hay Principios en Traumatismos renales (TR) que hay que tener en cuenta:

El estado de la capsula propia, es muy importante.

*estado casi integra o ligeramente daada: ser T.R. MENOR (contusiones, hematoma, fisura del parnquima, en cuyo caso la mayora va ser contusos cerrado y MENORES.)

OJO: TRAUMATISMO RENAL CONTUSO MENOR SON EL 80% (son la mayora ojo pregunta de EXAMEN!!!)

*Tambien existen lesiones MAYORES; se rompi la capsula, y Se puede formar gran Hematoma Perirenal, incluso se puede desgarrar, puede comprometer la capsula de gerotta, e identificar como tumoraciones en zona renal.

*Fragmentacin Renal: mas q eso ESTALLAMIENTO, y otro TR importantsimo es:

*compromiso de la via excretora

*compromiso de los grandes vasos (art, vena renal) poq la sangre pasa: 1200cc x min

DIAGNOSTICO:

Importante ver:

Antecedente: accidente de transito, compresiones por atrapamiento, cayo de 2piso, h. de bala (calibre, distancia), nos sirve para saber si es TR abierto o cerrado.

*todos los sntomas y signos derivan de 3 cosas:

La intensidad del trauma De La repercusin en el parnquima De la hemorragia que se va producir

CLINICA: contusin menor, hematuria muy leve.

OJO: EL 20% DE T.R. MAYORES CURSAN SIN HEMATURIA. (OJO !!)

Puede haber hematuria pero hemodinamicamente estable, lo hidratamos y nada mas, pero hay tambien pac. shokados, palidez, taquicardia hipotenso, alter. En la conciencia, etc. nauseas y vomitos como stms gastrointestinales, pero Localmente el TR va presentar: DOLOR LOCAL, TUMORACION Y HEMATURIA

EXAMENES AUXILIARES:

*Examen completo de orina

*Hb. Hcto, pero seriado porque hay q monitorizar

Ojo: Si la capsula propia esta

integra probabl. Sea una

contusion menor.


15

*Radiografia de Torax, (por ruptura de arcos costales)

*Urografia Excretoria

Tenemos:

Urografa convencional: se prepara al pac. Y contraste 10 -15min Urografia retrograda: cistoscopio ubico urter de abajo arriba inyecto sust.

constraste. Urografia potenciado o de EMG: consiste en inyectarle al paciente sin

ninguna preparacin, iny. de contraste Uromion, Ipaque, en grandes cantidades hasta 500 cc

En la PLACA SIMPLE de abdomen ..los signos que se ven:

Borramiento del Psoas Silueta renal modificada FX de apfisis transversa o Ruptura de ultimas costillas (prcticamente es

DX: FR.) Examen mas importante, es con la sustancia de contraste

OBJETIVO DE LA UROGRAFIA

*Es ver no solo lesin o gravedad de la lesin, sino la funcin del rin contralateral, ojo con las Agenesias renales.

HAY TAMBIEN 4 SIGNOS UROGRAFICOS que indican presencia de TR:

1. Disminucin/retardo de la aparicin de la sustancia de contraste (demora en lado enfermo)

2. Borramiento del Psoas y silueta renal 3. Escoliosis de la columna 4. Extravasacin de sustancia de contraste

En una RX de ABDOMEN SIMPLE: Puede Haber hasta Perforacin (sg, de JOBERT)

TRATAMIENTO: Es diferente en EMG que en Hospitalizacion

TTo en EMG:

1. Monitorizacin de signos vitales ( si dism. PA entonces poner buena Via, CFV c/2, c/4h Hb, Hcto, grupo sanguneo y Rh )

2. Hidratar *paciente que no sangra y esta hemodinamicamente estable: REPOSO ABSOLUTO!

Complicaciones de Traumatismos:

Hidronefrosis Atrofia renal (puede llegar a una hipertension) Quistes pararenales Abscesos


16

Fistulas arteriovenosas

TTO Conservador: 1) analgsicos, 2) no movilizarlos.


17

Quinta clase

Por Aldo

TRAUMATISMOS DE VEJIGA

A. TRAUMATIMOS ABIERTOS: Se dan por armas blancas, por herida de bala, y durante los actos quirrgicos puede ser lesionado (ginecologa), retencin transuretral de vejiga

B. TRAUMATISMOS CERRADOS: (mas importantes). Dentro de estas tenemos:

- Contusiones - Rotura intraperitoneales (mas frecuente) - Rotura extraperitoneales (mas frecuente) 1. Contusin: Es un golpe directo generalmente en la regin hipogstrica 2. Rotura extraperitoneal: Es importante la anatoma, la vejiga tiene una parte

que esta relacionada con el peritoneo y otra parte que es extraperitoneal Cuando nosotros tenemos una rotura extraperitoneal, debemos tener ciertas

condiciones:

- Vejiga vaca - El 95% hay compromiso de la pelvis Tpico del paciente que viaja vejiga vaca, accidente de transito, se fractura la pelvis y los segmentos seos son los que van a romper o perforar la vejiga. Por lo tanto la orina va a pasar directamente al ressius (espacio retropbico), y hay se empieza a acumular y se va empezar a empastar, no solamente orina, sangre etc etc

3. Rotura intraperitoneal: Condiciones: - Vejiga llena Esto se ve en eventos sociales cundo estn libando licor, entonces l a vejiga esta llena y el paciente recibe un golpe directo (en una ria, patada, un golpe o se cae sobre la regin hipogastrica), y pasa que la vejiga se rompe en la zona mas dbil, y la orina va a pasar a la cavidad peritoneal. Por lo tanto los signos son peritonismo (Resistencia abdominal, plumber)

4. Rupturas mixtas: 8 10% 5. Ruptura espontnea de la vejiga:

a. Si la vejiga esta en condiciones normales, esta no se rompe espontneamente

b. Pero si esa vejiga es patolgica como en el caso de un cncer, TBC, etc, hay si se puede romper espontneamente

CLINICA:

El antecedente es fundamental, si estuvo viajando, si estuvo en algn acontecimiento, si es accidente de transito. Ese antecedente nos va a guiar que tipo de ruptura es, si es intraperitoneal o extraperitoneal.

1. Extraperitoneal: a. Antecedente de fractura sea, de hueso de pelvis


18

b. Al examen fsico: Empastamiento en la regin hipogstrica, por que la orina esta pasando al resius, la orina junto con la sangre se esta acumulando. y la orina es mas agresiva que la sangre.

c. Retencin de orina sin globo vesical, por que la vejiga esta perforada no se junta la orina en la vejiga sino en el resius.

2. Intraperitoneal: a. Antecedente, de traumatismo directo en regin hipogstrica con

vejiga llena b. Retencin urinaria sin globo vesical, puede haber hematuria

(tambin en el extraperitoneal) c. Signos y sntomas de peritonismo

RADIOGRAFA: Es muy til en la extraperitoneal (se puede objetivizar la fractura de pelvis, por que el 95% de extraperitoneales se relaciona con la fractura de pelvis)

- Urografa excretora - Cistografa retrograda, esta es la ms importante, se pone una sonda y se

inyecta la sustancia de contraste, claramente la sustancia de contraste en el extraperitoneal se va a cumular en el espacio de resius, y en la intraperitoneal la sustancia de contraste se va encontrar en la cavidad abdominal.

- Una de las pruebas que se puede hacer en condiciones de mucha asepsia en un centro de salud donde no tengan una radiografa (no es de norma pero es importante), se pone una sonda se inyecta cloruro (que nunca falta en un puesto de salud) digamos unos 100 cc, si no esta roto la vejiga lo recupero los 100 cc, pero si no recupero nada quiere decir que en algn lugar se esta perdiendo la orina.

- Hoy en da tiene mucho valor la ecografa: En intraperitoneal puede decir liquido libre en cavidad abdominal. En extraperitoneal dice lquido en zona del resius

TRATAMIENTO:

1. En contusiones: generalmente poner una sonda con calibre grueso 20 22. 2. En perforaciones la mayora se entra con laparotoma exploratoria.

Identificar la perforacin, suturar y dejar una sonda que generalmente a los 15 dias se extrae.

TRAUMATISMOS DE URETRA

Divisin Quirrgica:

- Uretra anterior: uretra bulbar y uretra peneal - Uretra posterior: Uretra prosttica y uretra membranosa

A. RUPTURA DE URETRA POSTERIOR:

- La uretra prosttica muy raras veces puede ser lesionada - Lo mas importante es la uretra membranosa, ac es casi el mismo

antecedente de una ruptura de vejiga extraperitoneal (accidente de transito,


19

con fx de huesos de pelvis), una ves que se ha producido la ruptura de la uretra puede ser parcial o total.

o Parcial puede haber hematuria, en general la hematuria se resume en unas gotitas de sangre en la uretra

o Total, se ha seccionado por lo tanto hay globo vesical, ya no tiene por donde salir la orina. (entonces en un accidente de transito el paciente transferido viene con un globo vesical, piensen que probablemente los fragmentos seos al romperse puede haber seccionado la uretra), la hematuria es mnima.

Diagnstico:

- Clnica - Uretrorragia mnima - Tacto rectal no encontramos la prstata o esta muy arriba (cuando es total

se seccionan los ligamentos y la prstata tiene la tendencia a subir) - Uretrografa retrograda (examen ms importante) Si la pelvis esta la que a fragmentado la uretra tambin puede haber mixtos,

sea relacionado con la ruptura de vejiga extraperitoneal. POR LO TANTO el MECANISMO es TRAUMATICO, ACCIDENTE DE TRANSITO

B. RUPTURA DE URETRA ANTERIOR:

- Mecanismo mas importante es la cada en horcajadas (el nio cae con las piernas abiertas), que produce una seccion parcial o total

- Clnica: o Retencin de orina o Uretrorragia minima o Antecedente de cada en horcajada

TRATAMIENTO

En ambos casos hay un comn denominador, globo vesical, *NUNCA INTENTAR CATETERISMO, SONDAJE por que: la ruptura parcial que puede haber se puede volver total, un mal sondaje se puede agregar una infeccin.

- En emergencia se hace Puncin vesical, se palpa el pubis a dos traveces de dedos, con una intramuscular se punza, se evacua la orina (se mantiene la agujita, no es cuestin de sacarlo)

- Cistostomia - La reparacin se hace a los 2 o 3 meses aproximadamente - Tratamiento definitivo la anastomosis terminoterminal, pero tiene a hacer

muchas estrecheces


20

Sexta clase

Por Daniel

TORSION TESTICULAR

Es una patologa frecuente, en trminos estrictos no es una torsin del testculo, es una torsin del cordn espermtico. Es una emergencia urolgica, por lo que se debe de hacer un diagnstico precoz para hacer un tratamiento oportuno y para tratar de salvar es testculo torcionado.

En una casustica sobre 120 cuadros agudos, necrotomoagudos, en los nios menores, prepuberales (4, 5, 6 aos). Casi el 60 % es debido a una torsin de testculo.

Si hay un escroto agudo debemos diferenciar si es un cuadro por inflamacin o una torsintesticular.

Recuerden: toda fistula escrotal es Tuberculosis hasta q no se demuestre los contrario, toda tumoracion escrotal es CA hasta q no se demuestre lo contrario, y todo proceso agudo testicular en menores de edad es torsin de testculo mientras no se demuestre lo contrario, en cambio escroto agudo en mayores de 20, casi nunca es torsin de testculo

Entonces: mientras menos edad ms sospecha de torsin de testicular, mientras ms viejitos, mas probabilidad de que el cuadro sea infeccioso, como las orcoepididimitis, ambos cuadros se presentan con dolor, en forma violenta y acuden casi por la misma situacin

Normalmente de perfil se dibuja el testculo de la siguiente manera y en la parte posterior se encuentra el epiddimo, y normalmente con relacin al escroto la parte posterior esta adherida al escroto y la parte anterior esta libre, pero hay algunas circunstancias congnitas en la cual el pedculo esta libre en toda la cavidad escrotal, lo que se conoce como, "badajo de campana", por lo tanto esto puede rotar en sentido horario o anti horario, entonces cuando no hay fijacin en la parte posterior, y sucede una contraccin violenta del cremaster, por ejem a causa del frio q es un condicionante o durante el sueo, que se da con mucha frecuencia, el 40% de los pacientes despiertan con la torsin del testculo por el dolor tan agudo, o cuando uno entra a una piscina que contiene agua fra, sucede una contraccin violenta que puede dar una rotacin del testculo, entonces hay factores condicionantes, y un factor anatmico.

Cuando el testiculo no queda fijado en ninguna parte este rota, y esta rotacin puede ser condicionado por los factores anteriormente mencionados, lgicamente que al producirse esta situacin de rotacin se produce una serie de alteraciones vasculares y que finalmente desencadena en necrosis y perdida del testculo y por un mecanismo aun no determinado, cuando se produce una torsin de uno de los lados puede afectar el lado contralateral.


21

CLINICA

Recuerden: a menor edad, mayor posibilidad de torsin, a mayor edad, mayor posibilidad de orcoepididimitis.

El dolor: es condicionado por un antecedente, una contraccin brusca del cremaster, entonces aparece un dolor intenso, agudo y que se irradia hacia la zona inguinal y termina en la fosa lumbar de lado afectado,

Sntomas gastrointestinales: como nauseas vmitos, as como en el colico renal.

Sntomas generales: el paciente puede estar ansioso, o irritado, hay una maniobra de Prehn consiste en la elevacin del testculo, si nosotros lo elevamos el testculo o calma el dolor o se intensifica, si calma puede ser orcoepididimitis y se intensifica puede ser una torsin del testiculo.

La ecografa con dopler, es muy util para ver la irrigacin testicular

Existen 2 modalidades de la torsin del testculo, una es extra vaginal que se ve frecuentemente en recin nacidos, y la otra es intravaginal , que es el ms comn

TRATAMIENTO:

Un diagnostico precoz conduce a un tratamiento oportuno, la primera maniobra a realizar es la detorsin manual, recuerden que el testculo izquierda gira en sentido anti horario y en derecho en sentido horario,

Lo mas importante es la exploracin quirrgica, por que la mayora de pacientes vienen con 10-14 , hr de clnica, y hay un principio en la torsin testicular: el tiempo que tenemos para hacer la destorsion manual o quirrgica es de 6 horas, pasado ese tiempo hay que sacar el testiculo, (orquiectomia),

Algo a tener en cuenta que es importante en la operacin es realizar la fijacin del lado contralateral, ya que este lado podra tener el mismo problema, asi que en el mismo acto quirrgico fijar el otro testculo, en tonse fijarlo a la pared posterior.

Leer: patologia agudo del escroto, causas infecciosas, orcoepididimitis, orquitis, los traumatismos, y la torsin que ya hemos hecho

CATETERISMOS.

Quizs son los procedimientos ms antiguos, son procedimientos para instalar un catter o una sonda para cumplir varias funciones y pueden ser de diferentes consistencias. Como blandos, semirrgidos y rgidos

Blandos, como la sonda Foley (que se usa mas en emergencia), sonda de Nelaton, (no se usa mucho)

Semirrgidos, que son los dilatadores, se llaman sondas filiformes,


22

Rgidos, son los metlicos.

TIPOS DE CATETERISMO

1.- Catteres de exploracin, si hay o no estreches, aqu aparece el catter de Guyon, que tiene a la parte final una terminacin triangular, generalmente es de uso del especialista para ver estrecheses.

2.- Cateteres de dilatacin: tenemos 2, los semirrgidos (sondas filiformes) y los rgidos (Beniques),

3.- Cateteres de evacuacin: este lo usaran en su vida, en emergencias o en sus postas, la funcin es de evacuar la orina o el sangrado, tenemos 2

No retenibles: sonda Nelaton, tienen un orificio en la parte distal y un orificio de evacuacin, se usan generalmente en pre operaratorio, en cesarias, se pone y se saca.

Retenibles: es la que ms se maneja, sonda Foley, esta sonda es retenible, ya que se infiltra agua o aire por alguna de las 2 vias que tiene, al formarse el globo no sale la sonda, se retiene, por lo tanto para retirar la sonda tiene que retirar el globo,

4.- Sondas de lavado: no lo usaran mucho

Estas sondas tienen 2 calibres o 2 escalas, una es la escala Charrier y la otra es la escala de Benique, en las sondas vienen 2 datos importantes,

A) una es la cantidad de liquido que se inyecta para colocar al globo, que generalmente es de 10cc, hay otros que pueden tener hasta 50cc usados en casos de adenomas de prstatas resecados.

B) El otro dato es el calibre, que se mide en Charriere o French, cuanto ms nmeros ser ms grueso, y menos nmeros ms delgado; sea los de calibre 4,6,8 ser para un nio, la de 6,8,10 son peditricos, los que ms usaran en emergencias es de 14,16 o18 y muy raras veces entraran con sonda 22,24,26,

Ahora, cmo se calcula el dimetro? En el Charriere se divide entre 3, por lo tanto una sonda 18 entre 3 da 6 mm. En la escala Benique se divide entre 6, entonces la sonda 18 dividida entre 6 da 3mm.

Las quemas usararan recuerden son la 14, 16, 18,

EL PROCEDIMIENTO

1ro: Para hacer un sondaje es como hacer un acto quirrgico, entonces debemos tener la posicin, el Pc en decbito dorsal en medico al lado derecho

2do: tener las condiciones de asepsia, remangar el prepucio y lavar, abrir bien los labios en la mujer, recuerden un cateterismo nunca por nunca es totalmente asptico, ya que en el tercio distal de la uretra hay grmenes y cuando se hace cateterismo se esta introduciendo los grmenes, pero no por eso no lo voy a limpiar ni hacer la asepsia.


23

3ro: Una vez listo lo anterior lubricamos el conducto, puede ser con lidocana, xilocaina, que lubrican y anestesian, pueden usar vaselina, Furasin, la idea es lubricar, una vez terminado realizamos el cateterismo, ojo, si inflo el globo y grita esta en uretra, y si est tranquilo lo coloque correctamente.

La sonda debe ser bien elegida, sea si viene un paciente nicamente para evacuacin entonces usamos la de 14 o 16, pero si viene un paciente con hematuria y cogulos debo poner una de mayor calibre para evitar que los cogulos obstruyen,

Siempre tiene que ir a un sistema cerrado, existen bolsas de diversas calidades.

urologia 2011

Documents