urgencias en enfermedad inflamatoria intestinal
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URGENCIAS EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Andrés Felipe Hernández JaramilloResidente de Medicina de Urgencias
UdeA
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COLITIS
ULCERATIVA
ENFERMEDAD DE
CROHN
URGENCIAS EN EII
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EPIDEMIOLOGÍA
COLITIS ULCERATIVA ENF. DE CROHN
Incidencia USA 11x 100,000 7x100,000
Edad 15-30 y 60-80 15-30 y 60-80
Raza >judíos > negros > hispanos > asiaticos
Tabaquismo Puede evitar Puede causar
Anticonceptivos No aumentan riesgo Aumentan riesgo
Apendicetomía Protectora No proteje
Predisposición genética Menor Mayor
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
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LATINOAMERICA
Panamá: 1,2 x 100,000
Argentina: 2,2 x 100,000
Colombia:
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COMO ESTAMOS EN MEDELLIN?
• Relación colitis ulcerativa con enfermedad de Crohn fue de 4,9:1
• Relación mujeres; hombres de 1,2:1.
Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010
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Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010
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ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA
Factores genéticos
Factores del hospedador• Función de barrera del epitelio intestinal• El riego vascular• Actividad neuronal
Factores exógenos• Dieta• Agentes infecciosos
Factores del entorno
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DIFERENCIAS…
COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN
SEGMENTO Colon Boca- ano
CARÁCTER Continuo Discontinuo
CAPA Mucosa Transmural
HISTOLOGIA Ulceras Granuloma
AFECTACION Pancolitis 35%Colon izquierdo 45%Recto 20%
Ileocolica 50%Ileal 19 %Colica 28%TDS aislado 3%
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COLITIS ULCERATIVA
ENFERMEDAD DE CROHN
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PRESENTACIÓN CLÍNICACOLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHNDiarrea Dolor abdominal
Rectorragia Diarrea
Tenesmo Microabscesos
Dolor abdominal (cólico - retortijón) Fistulas
Deposiciones con moco Síntomas generales
Obstrucción
Masa abdominal
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Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
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Cirugia
Infliximab
Ciclosporina
Metrotexate
Inmunosupresores
Esteroides
5-ASA
TRATAMIENTO CU
Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007
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TRATAMIENTO EC
Cirugía
Inmuno-moduladores
Antibioticos
Esteroides
5-ASA?
Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007
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Y EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE???Y EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE???
Y EN URGENCIAS… ¿QUÉ?
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Diagnostico conocido
Diagnostico desconocido
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URGENCIAS
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ENFERMEDAD CONOCIDA
EXACERBACIÓN
COMPLICACIÓN
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INDICE DE SEVERIDAD CU
Severidad de colitis ulcerativa Definición
S0 Remisión clínica Asintomático
S1 Leve < 4 deposiciones/día, VSG normal
S2 Moderada 4-6 deposiciones/día, toxicidad leve
S3 Severa 6 deposiciones/día, con sangre FC > 90 por minuto, Tº > 37,5 ºC Hb < 10,5 g/dl, VSG > 30 mm/hora
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INDICE DE ACTIVIDAD EC
• Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219,actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.
Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007
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Exacerbación de enfermedad conocida
ESTEROIDES ORALES• Crisis leve a moderada• Prednisolona 40 mg cada dia• Disminuir paulatinamente una vez los sintomas resuelvan
ESTEROIDES SISTEMICOS IV• Crisis severa
INMUNOMODULADORES• Azatrioprina- mercaptopurina• Efecto en EC, menos en CU• Protagonismo en pacientes refractarios a corticoides o para reducir
la dependencia a corticoides
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Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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• ANTIBIOTICOS• Poca utilidad en CU• Efectivos en EC y complicaciones de la EC
(fistulas y abscesos)• Metronidazol – ciprofloxacina
• ANTI TNF• Infliximab
• Moderada- severa Enfermedad de Crohn
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COLITIS ULCERATIVA
5-ASA
ESTEROIDES
OTRASTERAPIAS
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ENFERMEDAD DE CROHN
ESTEROIDES SISTEMICOS IV
ESTEROIDES ORALES
DESCARTAR ABSCESOS O PERFORACION
URGENCIAS EN EII
ANTIBIOTICOS
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ENFERMEDAD CONOCIDA
EXACERBACIÓN
COMPLICACIÓN
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COMPLICACIONES ASOCIADAS A CU
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COLITIS FULMINANTE
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• 30% debutan con colitis fulminante
SINTOMAS TIPICOS
DiarreaDolor abdominalRectorragia y deposiciones con mocoTenesmo
MAS…..
AnorexiaPerdida de pesoFiebre Alteración del estado mental Deshidratación
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Al examen físico…
• Hipotensión• Taquicardia• Fiebre• Palidez• Mucosas secas• Dolor abdominal • Peristaltismo disminuido
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
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Laboratorios…• Acidosis metabolica
• Hiponatremia
• Hipocalemia
• Hipoalbuminemia
• Anemia
• VSG >40mm/hr
• Leucocitosis (>20,000)
• RX: edema en paredes del colon,
pneumatosis intestinal
• Dilatación del colon: AUSENTE
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
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Estudios…• Descartar
• Sigmoidoscopia con mínima insuflación • Estudios baritados y endoscopias mas extensas no son
necesarias• Pueden precipitar megacolon toxico o perforación
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Clostridium difficile.
Parasitos
Escherichia coli
Cytomegalovirus
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TRATAMIENTO • SOPORTE
• LEV• Transtornos hidroelectroliticos• Transfusion de globulos rojos
• Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo • Opioides• Anticolinergicos • Antidiarreicos
• Antibioticoterapia • Aunque no esta probado su beneficio se deben iniciar
• 5- ASA• Poco beneficio
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• Esteroides • PIEDRA ANGULAR• Metilprednisolona 48-60mg/dia • Hidrocortisona 300-400mg/dia• Infusión continua o bolos• 48-72 horas
• Si no mejora:• Ciclosporina (4 mg / kg / d)• Infliximab• Colectomía
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MEGACOLON TOXICO• Extensión de la inflamacion no solo de la mucosa sino
del musculo liso con destrucción de las cell ganglionares
• Incidencia 1% en CU, 5% EC
• Mortalidad 27% decada 70• Mortalidad 0-2% en la actualidad
• Perforacion (Muerte 40% vr 2-8%)
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Factores predisponentes
• Suspensión del tratamiento
• Tomar medicamentos desencadenantes: • AINES • Antidiarreicos
• Infección sobreagregada
• CU severa + procedimientos como colonoscopia
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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Presentación clínica
Megacolon toxico
RFA elevados
Signos de toxicidad
Dilatación del color total o
segmentaria
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CRITERIOS MEGACOLON TOXICO
Dilatación del colon en RX
Por lo menos tres de los siguientes:1.Temperatura >38,32.Leucocitosis >10,5003.Anemia con hemoglobina < 10.5g/dl4.Frecuencia cardiaca >120
Al menos uno de los siguientes1.Hipotensión 2.Deshidratación 3.Alteración en el estado mental 4.Trastornos hidroelectrolíticos
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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• Dilatación del colon >6cm• Perdida de las haustras del colon • Medida 12-15 = perforación inminente
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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Paraclínicos
• Anemia• Leucocitosis• Hipocalemia,
hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia
• Hipoalbuminemia• VSG – PCR aumentada• Descartar infección
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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Tratamiento
• Sostén• Reanimación vigorosa esencial • Sonda nasogástrica• Antibióticos
• Podrían ser eficaces en EC, • Si terapia medica, seguimiento
estricto 1-2 días• > requieren cx
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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CIRUGIA
No respuesta al
tto inicial
Peritonitis
Perforación
Hemorragia masiva
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SANGRADO
Resuelve con el tto. medico
Sangrado masivo poco común <6%
Excepcionalmente requiere cx de emergencia
>Frecuente en pancolitis
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SANGRADO
• Corresponde al 10% de todas las colectomías de
urgencias por CU• Puede ocurrir en cualquier edad
• Mas frecuente en jóvenes• Indicación colectomia cuando persiste el sangrado luego
de transfundir 4-6 un de GR
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COMPLICACIONES ASOCIADAS A ENFERMEDAD DE CROHN
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Fenotipos
Fistulizante Estenosante Inflamatorio
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Fistulizante
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
URGENCIAS EN EII
SE ASOCIA A ABSCESOS.
Externas• Intestino y piel
Internas • Entero-entéricas• Intestino- estructuras
adyacentes
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Son comunes los abscesos intraabdominales y peri-rectales
Difícil distinguir:EXACERBACION VR
ABSCESO
25% lo presentan en algún momento de su enfermedad
TC necesaria para clarificar el dx
ABSCESOS
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
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Clínica
• Dolor abdominal • Aumento de reactantes• Difícil distinguir entre los síntomas propios de la
enfermedad• FIEBRE – puede estar enmascarada con los esteroides
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII
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Diagnostico
*** TC simple y contrastado abdominal
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TRATAMIENTO
Antibioticoterapia Metronidazol Ciprofloxacina
Drenaje percutáneo o quirúrgico
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII
TRATAMIENTO
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OBSTRUCCION INTESTINAL
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII
MAS FRECUENTE EN EL FENOTIPO ESTENOSANTE/INFLAMATORIO
Complicación frecuente (40%)
Localización mas común: Íleon terminal
Mayoría responden a manejo medico
Raro intervención quirúrgica
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SINTOMAS
Dolor abdominalVomito
Nauseas Distensión
Paro de flatos
Constipa- cion
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
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TRATAMIENTO
• SOPORTE• LEV• Transtornos hidroelectroliticos
• Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo • Opioides• Anticolinergicos • Antidiarreicos
• Sonda nasogastrica• Suspender VO• Esteroides IV
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CONCLUSIONES
• EII entidad poco frecuente• Complicaciones graves y potencialmente
mortales• Piedra angular esteroides• Manejo interdisciplinario con cx general y
gastroenterologia
URGENCIAS EN EII
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