urgencias en cuidados paliativos

CURSO DE URGENCIAS CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES: PARA RESIDENTES:

CUIDADOS PALIATIVOS. CUIDADOS PALIATIVOS. 1 de junio de 2011.

Dra. Sánchez Pérez. ESCP del área de salud de Plasencia.

CONCEPTO DE CONCEPTO DE PACIENTE TERMINALPACIENTE TERMINAL


Paciente con enfermedad avanzada, incurable, progresiva, sin posibilidades razonables al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado, generalmente inferior a seis meses.


Presentan síntomas multifactoriales, intensos y cambiantes.

Gran demanda de atención.

Gran impacto emocional en el enfermo, familiares y equipo sanitario.

CONCEPTO DE CUIDADOS CONCEPTO DE CUIDADOS PALIATIVOSPALIATIVOS

CONCEPTO DE CONCEPTO DE CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS

Atención integral del paciente y su familia cuando la expectativa médica no es ya la curación.

Intentan cubrir necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y su familia.

Mejorar la calidad de vida sin intentar alargar la supervivencia.

UN PACIENTE TERMINAL UN PACIENTE TERMINAL LLEGA A URGENCIASLLEGA A URGENCIAS

ATENCIÓN DE URGENCIAS AL PACIENTE EN ATENCIÓN DE URGENCIAS AL PACIENTE EN PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOSPROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS

1º Ver si el paciente es realmente terminal.

2º Ver si el paciente está incluido en el programa del ESCP.

3º Pedir último informe de asistencia. (Una copia en la historia clínica del Hospital).

ATENCIÓN EN URGENCIAS AL ATENCIÓN EN URGENCIAS AL PACIENTE TERMINALPACIENTE TERMINAL

¿POR QUÉ VIENEN A URGENCIAS?

Urgencias oncológicas.Urgencias oncológicas.Dolor.olor.Agitación.Agitación.Disnea.Disnea.Vómitos.Vómitos.Perdida de la vía oral.Perdida de la vía oral.Claudicación familiar.Claudicación familiar.Otros...Otros...

URGENCIAS ONCOLÓGICAS.URGENCIAS ONCOLÓGICAS.

CONCEPTO DE URGENCIA

Situación que conlleva riesgo grave para el paciente y que exige una

actuación inmediata para evitar la muerte o una complicación de

importancia.

PACIENTE TERMINAL

¿Y si el paciente está próximo a la muerte y no existen posibilidades de

curación de su proceso?

ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO

NIHILISMO TERAPEUTICO

SENTIDO COMÚN

ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO

NIHILISMO TERAPEUTICO

TOMA DE DECISIONES Valorar esperanza de vida. Objetivo siempre calidad de vida. Informar y tener en cuenta a paciente y

familia.

Compresión medular.

Hipercalcemia tumoral.

Crisis comiciales.

Síndrome de vena cava superior.

Hemorragia masiva.

Estridor agudo.

COMPRESIÓN MEDULAR

COMPRESIÓN MEDULAR

Compresión de la médula espinal por metástasis de la columna

vertebral y tejidos adyacentes.

Sin tratamiento evoluciona a parálisis irreversible y perdida de

control de esfínteres.

COMPRESIÓN MEDULAR

5 % de pacientes con Ca.

2ª complicación neurológica más frecuente en Ca (despues de MTS cerebrales).

COMPRESIÓN MEDULAR Localizaciones más frecuentes:

• Dorsal 70 %.• Lumbo-sacra 20 %.• Cervical 10 %.

Tumores más frecuentes: • Pulmón.• Mama.• Próstata.• Riñón.• Linfoma.• Sarcoma.

COMPRESIÓN MEDULAR

Diagnóstico

Síntomas y signos: por orden de aparición

• Dolor 90 %.

• Deficit motor 75 %.

• Deficit sensitivo 50 %.

• Disfunción de esfínteres 40 %.

COMPRESIÓN MEDULARDiagnóstico

Rx simple de columna:

• Indicada en dolor sin déficit neurológico.

• Alteraciones en 72 % de CM.

• Disminución de definición de pedículos. RMN: De elección.

• Si Rx normal y persiste dolor.

• Sin demora si dolor + déficit neurológico. TAC:

• Si no disponemos de RMN.

• Para valorar Cirugía.

COMPRESIÓN MEDULAR

Tratamiento

COMPRESIÓN MEDULARTratamiento

Corticoides: Dexametasona (FortecortínR) 16 mg iv en bolo y 4-6 mg/6 h vo o iv. Disminuir la dosis cada 4 d. Mantenimiento 4mg/24h vo.

Radioterapia: Tan pronto sea posible.

COMPRESIÓN MEDULAR Cirugía:

• Rápida progresión pese a Rxterapia.

• Rxterapia previa a dosis máxima sobre zona.

• Inestabilidad vertebral.

• Fragmentos óseos en médula.

• Necesidad de diagnóstico histológico.

• Algunas CM altas: riesgo de parálisis respiratoria.

Quimioterapia:• Tumores muy quimiosensibles (linfoma, mieloma, germinal,

Ewing, neuroblastoma, microcítico de pulmón...)

• Quimiosensibles donde se ha hecho ya Rxterapia y Cirugía.

COMPRESIÓN MEDULAR En todos:

• Reposo en cama.

• HBPM sc.

• Laxantes.

• Valorar sonda uretral.

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

Ca sérico corregido > 10,4 mg/dl( Ca 1 mg/dl por cada 1 gr/dl que albúmina de 4)

Complicación metabólica potencialmente mortal más frecuente en Ca.

10 - 40 % de Ca avanzado.

HIPERCALCEMIA

Causas Metástasis óseas.

Síndrome paraneoplásico: • PTH.• Péptidos de acción similar a PTH.

HIPERCALCEMIA

Clínica Renal: poliuria, polidipsia. G-I: anorexia, nauseas, vómitos, epigastralgia,

estreñimiento. Cardiovascular: HTA, QT corto, bradiarritmias. Neurológica: apatía, debilidad, hiporreflexia,

convulsiones, estupor y coma.

HIPERCALCEMIA

Tratamiento

TratamientoSí síntomas o Ca > 13 mg/dl

Síntomas leves: Hidratación: SF 2,5 - 5 l en 24 h. Furosemida (SegurilR) iv 20 - 40 mg / 4 - 12h. Aporte de K y Mg según necesidades.

Síntomas graves y/o Ca > 14 mg/dl:

Bifosfonatos:• Clodronato (MebonatR): 1500 mg en 500 ml de SF iv o sc en 4 h.• Pamidronato (ArediaR ): 90 mg en 500 ml de SF iv en 2 a 24 h.• Zolendronato (ZometaR): 4 mg en 50 ml de SF iv en 15 m.• Ibandronato (BondronatR): 2 mg en 500 ml de SF iv en 1 a 2 h.

Calcitonina: 4-8 U/Kg/12h sc. (2 dosis, asociada a bifosfonatos).

Corticoides: metilprednisolona (UrbasónR) iv 60 mg en bolo y 20 mg/6 h. (Si mecanismo humoral, prolonga efecto de calcitonina).

Tratamiento de mantenimiento:

Bifosfonatos: Clodronato (MebonatR): 1500 mg iv o sc / 21 días

o 400-800 mg / 12h vo. Pamidronato (ArediaR): 90 mg iv / 28 días. Zolendronato (ZometaR): 4 mg iv / 28 días. Ibandronato (BondronatR): 2 mg iv/ 28 días.

CRISIS COMICIALES

CRISIS COMICIALES

Manifestación clínica de una descarga anormal, sincronizada y excesiva de

neuronas corticales.

CRISIS COMICIALESEtiología

LOE intracraneal (MTS o tumor primario). Alteración metabólica (hipoxia, hipoNa, hipo o hiperglucemia, hipo o hiperCa,

hipoMg, uremia...). Infecciones (encefalitis, meningitis). Patología cerebrovascular. Abstinencia alcohólica, drogas de abuso o fármacos. 2ª a tratamiento (Rxterapia, Qmterapia, opiáceos, antieméticos, antibióticos...).

CRISIS COMICIALES Diagnóstico-Clínico

-Pruebas complementarias: TAC y/o RMN: en 1ª crisis sin AP de LOE cerebral. Analítica: hemograma, bioquímica (Ca, Mg), SaO2, coagulación, niveles de

antiepilépticos. Punción lumbar: si sospecha infección o carcinomatosis meningea.

CRISIS COMICIALES

Tratamiento

Tratamiento crisis autolimitadaCesa en 40-60 seg. No precisa tratamiento.

Tratamiento crisis prolongadaDura más de 10 m. Tratar cuando lleve más de 3 m. Repetir si persiste 10 m pese a primera dosis. Diazepán iv (ValiumR) 10 mg (pasar de 2 mg en 2 mg) o Diazepan ir (StesolidR)

10mg. Midazolán sc o iv (DormicumR) 5 mg.

CRISIS COMICIALES

CRISIS COMICIALES

Tratamiento status epiléptico Más de 30 m o 2 o más crisis sin remisión entre ellas.Medidas generales:

Asegurar via aérea (tubo de GuedelR, valorar O2).

¿Via venosa con suero fisiológico?.

Corregir factores desencadenantes si es posible.

Tratamiento Status epiléptico IIFármacos: Benzodiacepinas: -Diacepán (ValiumR) iv 1 amp de 10 mg en 8 cc

de SF pasar 2 cc/1 m, máximo 20 cc. Posible ir (StesolidR) 10 mg 1 o 2.-Midazolán (DormicumR) iv o sc 5 mg en bolo, máximo 0,4 mg/Kg.

Difenilhidantoina (FenitoinaR) iv 4 amp de 250 mg en 100 cc de SF a pasar en 20 m, después 100 mg/8 h o Ac. Valproico (DepakineR) iv 1200 mg en 500 ml de SF en 15 m, después 400 mg/8h.

Levetiracetam (KeppraR) iv 500 mg/12h hasta 1500 mg/12h. Fenobarbital (LuminalR200mg) iv o sc 60 mg/m, máximo 20 mg/Kg. Lidocaina iv 50-100 mg, después perfusión en SG 5% 1-2 mg/m. Propofol o Halotano+relajante muscular: En UCI. No en CP.

CRISIS COMICIALES

Profilaxis nueva convulsión I

Ac. Valproico (DepakineR) 200 mg/8h hasta 2500 mg/24 h en 2 o 3 t.

Fenitoina (EpanutínR, NeosidantoinaR) vo 100 mg/8 h. Fenobarbital (LuminalR) 0,1 vo 0,5-1 c/24 h. Levetiracetam (KeppraR) vo 500 mg/12h hasta 1500

mg/12h. Gabapentina (NeurontínR) vo inicio 300 mg/24h, hasta

600-1800 mg/24h.

CRISIS COMICIALES

Profilaxis nueva convulsión II

Si no control con 1 fármaco en 3 días a dosis máx. asociar:

Si está con Valproico: Levetiracetam o Gabapentina. Si está con Fenitoina: Levetiracetam, Gabapentina o

Valproico. Si está con Leveritacetam: Valproico. Si está con Gabapentina: Valproico.

CRISIS COMICIALES

Profilaxis nueva convulsión

En caso de que la causa de la crisis sea una LOE (MTS o tumor primario) valorar tratar edema cerebral con Dexametasona (FortecortínR) 16 mg iv o vo en bolo y 4 mg/6 h vo o iv. Disminuir dosis cada 4 d. Mantenimiento mínima dosis sin descompensación neurológica (4 mg/24 h vo).

CRISIS COMICIALES

Profilaxis nueva convulsión y pérdida de vo

Fenobarbital (LuminalR) sc 200 mg/24h en perfusión continua, 100 mg/24 h si se quiere evitar sedación.

Midazolán (DormicumR) sc 20-30 mg/24 h en perfusión.

CRISIS COMICIALES

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

SVCS

Obstrucción de la vena cava superior por trombosis,

compresión extrínseca o invasión de procesos patológicos del

mediastino superior.

Gran circulación venosa colateral

SVCS

80-90% de SVCS 2º a tumor maligno. 65% Ca pulmón (microcítico, epidermoide). Otros: LNH, tumor primario mediastínico

(timoma, germinal...), MTS ganglionar mediastínica (mama, G-I...).

SVCS Diagnóstico

Síntomas:• Disnea 63%.

• Dolor torácico y cefalea (empeoran al inclinarse).

• Disfagia, disfonía y estridor (fases avanzadas).

Signos:• Edema en esclavina.

• IY.

• Cianosis.

• Plétora facial.• Circulación colateral visible.

SVCS Diagnóstico

Rx torax: Alteraciones en 80 % de SVCS.

TAC torácico de contraste: Localiza nivel, grado y causa de obstrucción.

Venografía de contraste: Si se plantea By-Pass.

Dco Histológico: Citología de esputo, fibrobroncoscopia, toracocentesis, biopsia ganglionar, PAFF guiado por TAC, mediastinoscopia o toracotomia.

SVCS Tratamiento

Medidas generales Elevación cabecera de la cama. Dieta sin sal. Diurético: Furosemida (SegurilR) 40 mg/24 h. Corticoides: Dexametasona (FortecortínR) 16 mg iv

en bolo y 4-6 mg/6-8 h vo o iv.

SVCS Tratamiento II

Medidas específicas: Qmterapia: de elección en linfoma, microcítico y germinal. Rxterapia: en el resto o progresión con Qmterapia. No es

emergencia, antes conseguir histología. Trombolisis, anticoagulación, by-pass, angioplastia

trasluminal percutanea: en causas benignas y esta última en neoplasias asociada a Qm y/o Rxterapia.

HEMORRAGIA MASIVA

10% de Ca avanzado. 6% de Ca es el motivo de fallecimiento. Gran impacto emocional.

HEMORRAGIA

Causas Tumor. Efecto secundario del tratamiento

(IQ, Rxt, Qmt, corticoides...).

HEMORRAGIA

Hemorragía gravesangrado brusco > 250 ml

HEMORRAGIA

Tratamiento

HEMORRAGIA

Lesiones externas Curas compresivas locales. Cambios

frecuentes del material superficial. Adrenalina 1%0 tópica. Apósitos con gel hemostático (SpongostanR). Toques con barra de nitrato de plata. Radioterapia.

HEMORRAGIA EN PACIENTE CON ESPERANZA DE VIDA LARGA

Hemorragias de ¨órganos internos¨ Ac. Tranexámico (AnchafibrínR) vo o iv 500mg/6h o

1000 mg/12 h. No en hematuria. Vitamina K (KonakiónR) 1 amp iv lenta. En déficit

de fact de coagulación o ¨pasado¨ de SintrónR. Transfusión de hematíes, plaquetas. Radioterapia. Laserterapia. Embolización

arterial.

HEMORRAGIA EN PACIENTE CON ESPERANZA DE VIDA LARGA

Sedación rápida: midazolán 5 mg iv o sc (DormicumR).

Adrenalina local si lesión externa. Comprimir. Toallas verde oscuro. Estar con el paciente.

HEMORRAGIA MASIVA EN PACIENTE PRÓXIMO A FALLECER

ESTRIDOR AGUDO

ESTRIDOR AGUDO

Respiración trabajosa y ruidosa, generalmente en inspiración, debida a

obstrucción de las vías aéreas superiores o tráquea.

Causas tumor (endoluminal o externo que comprime). hemorragia que comprime. parálisis de cuerdas vocales. tapón de moco, coágulo o cuerpo extraño. infecciones (laringotraqueítis, epiglotitis, abscesos retrofaríngeos o

amigdalinos...). edema postintubación.

ESTRIDOR AGUDO

Tratamiento

ESTRIDOR AGUDO

ESTRIDOR AGUDO EN PACIENTE CON ESPERANZA DE VIDA LARGA

Corticoides sistémicos: metilprednisolona 60 mg/8h iv (UrbasónR).

Adrenalina nebulizada: 0,5-1 ml en 2,5 ml de SF.

Traqueotomía según nivel de obstrucción.

Laserterapia. Braquiterapía. Prótesis endotraqueal.

ESTRIDOR AGUDO EN PACIENTE CON ESPERANZA DE VIDA LARGA

Si causa infecciosa: antimicrobianos. Si traqueotomizado: tapón de moco

• Aspiración suave.

• Instilación o inhalación por traqueotomía de SF solo (2-5 ml) o con fluidificante: Mesna (MucofluidR).

• Fisioterapia respiratoria.

• Corticoides sistémicos.

ESTRIDOR AGUDO EN PACIENTE PRÓXIMO A FALLECER

Sedación: midazolán (DormicumR) iv o sc.

Estar con el paciente.


DOLOR


DOLOR

Identificar el tipo, la intensidad y la causa del dolor

AnamnesisExploración físicaValorar pruebas complementarias


DOLOR


¿Dolor ya conocido?

Ajustar medicación de base y rescates

¿Dolor nuevo?

¿Causa tratable? ¿Causa no tratable?

Tratamiento etiológicoAjustar medicación

de base y rescates


DOLOR


¿Dolor ya registrado?


¿Dolor nuevo?

¿causa no tratable?



DOLOR


¿Dolor ya registrado?


¿Dolor nuevo?

¿causa no tratable?


EVA > 6/10 o EVV > 2/4

3er escalón analgésico


AGITACIÓN


AGITACIÓNAnamnesis: fármacos (opioides, corticoides…)E física completa: (descartar RAO)Exploración cognitiva: Peiffer, Mini-mental…Pruebas complementarias:

Analítica (ionograma con Ca, PFH y PFR)PulsioximetríaPruebas de imagen (Rx, TAC…)

Las pruebas siempre congruentes con el estado físico del paciente y con el beneficio que se espera de su práctica


AGITACIÓNAnamnesis: fármacos (opioides, corticoides…)E física completa: (descartar RAO)Exploración cognitiva: Peiffer, Mini-mental…Pruebas complementarias:

Analítica (ionograma con Ca, PFH y PFR)PulsioximetríaPruebas de imagen (Rx, TAC…)

Delirium premorten en contexto de fracaso multiorgánico


AGITACIÓN

Tratamiento

Neuroléptico pautado:

Haloperidol 2-5 mg / 6 h vo o sc.

Levopromazina 12-25 mg / 8h vo o sc.

Onlazapina 5-10 mg / 24 h vo, sl o im.


DISNEA


DISNEAAnamnesisE física completa:(obstrucción via aérea, derrame pleural..)Pruebas complementarias:

Rx de toraxECGHemograma (anemia)Oximetría transcutánea



DISNEAAnamnesisE física completa:(obstrucción via aérea, derrame pleural..)Pruebas complementarias:

Rx de toraxECGHemograma (anemia)Oximetría transcutanea

Ataque de pánico respiratorio

DISNEA

Ansiedad

Ventilación ineficaz Taquipnea

Espacio muerto

Demandas de O2

GC

DISNEA



DISNEA

Tratamiento

O2 altos flujos.

Morfina.

Benzodiacepinas.

DISNEA

Ansiedad


Espacio muerto

Demandas de O2

GC MORFINAMORFINA

DISNEA


DISNEA

Ansiedad


Espacio muerto

Demandas de O2

GC

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

DISNEA



VÓMITOS


VÓMITOS

Anamnesis: fármacos (opioides, digoxina, Qtp…)E física completa: tacto rectal.Pruebas complementarias:

Analítica (descartar alt metabólicas tratables)Rx abdomen decúbito y bipedestación (O.

intestinal)TAC (Descartar LOE cerebral si vómitos típicos)



VÓMITOS

Tratamiento

Antiemético:

Metoclopramida: 10-20 mg / 6 h vo, iv o sc.

Haloperidol 1,5-5 mg / 24 h vo, iv o sc.

Ondansetron 4-8 mg / 12-8 h vo, sl, iv o sc.


PERDIDA DE LA VÍA ORAL


PÉRDIDA DE VÍA ORAL

Cambiar medicación necesaria a otras presentaciones o vías:

Fármacos líquidos.

Sublingual o bucodispersable.

Transdérmica.

Subcutánea.


RECUERDA


¿QUE HACER Y QUE NO HACER?Valoración sintomática y exploración física siempre.

Muchas veces el síntoma ya viene recogido en la historia por Muchas veces el síntoma ya viene recogido en la historia por lo que no hacen falta más pruebas.lo que no hacen falta más pruebas.

Pruebas complementarias sólo si vamos a tenerlas en cuenta, sólo si vamos a tratar lo que encontremos.

Fundamental el tratamiento sintomático siempre y Fundamental el tratamiento sintomático siempre y etiológico cuando proceda.etiológico cuando proceda.

Informar, explicar, comunicar.


PREGUNTAS HABITUALES No come. Sueros.

¿Cuánto tiempo le queda?.

MANEJO DE LA MANEJO DE LA CLAUDICACIÓN FAMILIARCLAUDICACIÓN FAMILIAR


Descripción:Descripción:Incapacidad de la familia para responder de forma adecuada a las demandas y necesidades de un paciente.

Dificulta mantener una comunicación positiva entre paciente, familiares y equipo.

Puede ser momentánea, temporal o definitiva, dando lugar al abandono del paciente.


CRISIS DE CLAUDICACIÓN FAMILIARCRISIS DE CLAUDICACIÓN FAMILIAR

Cuando todos los miembros de la familia claudican.


La comunicación será el vehículo a partir del cual el personal sanitario deberá intentar facilitar la adaptación de los familiares a la enfermedad y posterior muerte del paciente.

Una de las primeras necesidades del cuidador principal es ser escuchado, le permitirá sentirse comprendido y conferirá credibilidad al profesional.


Para ser capaz de ello se sugiere entrenamiento en varias habilidades:La escucha:La escucha: reconocer miedos, necesidades e interrogantes de los cuidadores principales y considerarlos tanto como los de los pacientes.

La transmisión de explicacionesLa transmisión de explicaciones de que está pasando y que pasará y el papel que cada uno ha de desempeñar en cada situación.

El ofrecimiento para hablarEl ofrecimiento para hablar con familiares que están esperando información temerosos sin pedirla (hijos jóvenes, niños o ancianos).

El garantizar la continuidad de cuidadosEl garantizar la continuidad de cuidados para contrarrestar el temor al abandono.

El manifestarEl manifestar al cuidador principal empatíaempatía, confianzaconfianza y experiencia.experiencia.


Pero hay veces que la crisis de claudicación familiar es tan intensa, que para evitar el abandono del paciente, garantizar sus cuidados y proporcionar descanso al cuidador, hasta que supere esa crisis, puede y debe valorarse ingreso hospitalario.

GUARDIAS TELEFÓNICAS GUARDIAS TELEFÓNICAS DE CUIDADOS PALIATIVOSDE CUIDADOS PALIATIVOS

GUARDIAS TELEFÓNICAS DE GUARDIAS TELEFÓNICAS DE CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS

Teléfono disponible para los profesionales de la Atención Continuada de Atención Primaria (PAC), Unidad Medicalizada de Emergencias (UME=112) y Servicios de Urgencias Hospitalarias. Nunca para la familia ni para el paciente.

Un médico y un enfermero de Cuidados Paliativos en la provincia de Cáceres.

Se asesora al profesional que llama. Nunca se habla con paciente o familia.

GUARDIAS TELEFÓNICAS DE GUARDIAS TELEFÓNICAS DE CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS

Teléfono del médico de CP de guardia:

660-667713

35812Teléfono del enfermero de CP de guardia:

660-667707

35810

Gracias por vuestra Gracias por vuestra atenciónatención

urgencias en cuidados paliativos

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