urgencias. 8o. semestre -...

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Urgencias. 8o. semestre

Alumno

Universidad de Colima Mtro. José Eduardo Nava Hernández Rector MC Christian J. Torres Ortiz Zermeño Secretario General Dra. Martha Alicia Magaña Echeverría Coordinadora General de Docencia Dr. Carlos Eduardo Monroy Galindo Dirección General de Educación Superior

Facultad de Medicina DC Gabriel Ceja Espíritu Director DC Emilio Prieto Díaz Chávez Sub director Dr. Francisco Javier Fuentes Moreno Coordinador Académico MC Karla Berenice Carrazco Peña Coordinadora de Campos Clínicos Dra. Lidia Moreno Terrones Coordinadora de Educación Médica L.A. Nora Yazmin Rincón Cruz Secretaria Administrativa Licda. Xóchitl Guadalupe Reyes Ruiz Asesora Pedagógica

Facultad de Medicina

URGENCIAS Octavo semestre

Marzo de 2015

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Alumno

Misión

La misión fundamental de la Facultad de Medicina es formar

recursos humanos en el área de salud en los niveles de licenciatura y

posgrado, con una perspectiva científica, ética y humanística de ex-

celencia; dotados de un compromiso social que coadyuve a la resolu-

ción satisfactoria de los problemas de salud en los ámbitos de pre-

vención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, mediante una aten-

ción integral para fortalecer un sistema de salud que preserve y

desarrolle las facultades físicas y mentales de los individuos y el me-

joramiento de su medio ambiente .

Visión

La Facultad de Medicina pretende consolidarse como un espa-

cio de excelencia académica que propicie la formación de recursos

humanos que posean capacidad para la atención de la salud, con un

enfoque científico, ético y humanístico: coadyuvar en el fortalecimien-

to de un sistema capaz de promover una cultura en salud en la socie-

dad, y ser reconocida como una institución vanguardista en la educa-

ción e investigación médica en el ámbito nacional e internacional.

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Alumno

Medicina Interna en Urgencias. (2005). Colombia: Médica Celsus.

Rhee, D., Pyfer, M., Friedberg, M., Rapuano, C. & Herreman C.,R.

(2001). Manual de urgencias oftalmológicas (3ª ed.). México: McGraw-

Hill Interamericana

Roberts, J., Hedges, J., González Hernández, J., Blengio Pinto, J. &

García Roig, F. (2000). Procedimientos clínicos medicina de urgencias

(2ª ed.). México: McGraw-Hill Interamericana.

Rosen (2003) Medicina De Urgencias: Conceptos y Práctica Clínica

(5ª ed.). España: Elsevier.

Stone, C., Humphries, R. & Agud Aparicio, J. (2006). Lo esencial en

medicina de urgencias: diagnóstico y tratamiento. Madrid, España:

McGraw-Hill Interamericana.

Urgencias en pediatría (2002) (5ª ed.). México: McGraw-Hill Interame-

ricana.

Urgencias pediátricas: guía para el tratamiento ambulatorio (5ª ed.).

Madrid, España: Harcourt

Vargas Domínguez, A. (2005). Cirugía menor de urgencias (2ª ed.).

México: El Manual Moderno

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Alumno

11. RECURSOS BIBLIOGRÁFICOS

Bibliografía básica:

GPC Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de

Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer nivel. ISSSTE-339-08.

GPC Atención inicial del traumatismo craneoencefálico en pacien-

tes menores de 18 años. SSA-002-08.

GPC Manejo inicial del traumatismo craneoencefálico en el adulto

en el primer nivel de atención. SSA-016-08.

GPC Diagnóstico de muerte encefálica. Evidencia y recomenda-

ciones. SSA-488-11.

GPC Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en

adultos en los tres niveles de atención. SS-155-08. Actualización en

2012.

GPC Diagnóstico y tratamiento de Sepsis Grave y Shock Séptico

en el adulto. IMSS-084-08.

GPC Diagnóstico y Tratamiento de la intoxicación aguda por al-

cohol etílico en el adulto en el segundo y tercer nivel de atención.

ISSSTE-256-13.

Bibliografía complementaria.

Gilstrap, L., Cunnigham, F., Vandorsten, J., Heer, C., Treszezamsky,

A. & Tzal, J.(2004). Urgencias en sala de partos y obstetricia quirúrgi-

ca (2ª ed.). Argentina: Editorial Médica Panamericana

Gutiérrez Lizarda, P. (2003). Procedimientos en la unidad de cuidados

intensivos. México: McGraw-Hill

Heppard, M. & Garite, T. (2003). Urgencias obstétricas: guía práctica.

Madrid, España: Elsevier Science.

Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" (2003). Manual de

urgencias cardiovasculares (2ª ed.). México: McGraw-Hill.

Martínez y Martínez. Salud y Enfermedad del niño y del adolescente. 6

edición. Manual Moderno

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Alumno

1. INTRODUCCIÓN La capacidad de atender una urgencia médica debe ser una caracte-rística del médico general. Poder responder de una manera pronta, oportu-na y efectiva en una situación de este tipo puede poner a prueba la capaci-dad del personal médico. Es aquí donde se debe hacer uso del análisis y la integración de todos los conocimientos aprendidos, ya que de ello depende, muchas de las veces, no solo de la pronta resolución del problema o la limi-tación del daño, sino también la vida del paciente. A través de este módulo el alumno aprenderá a retomar las urgencias médicas de una manera sistemática y resolutiva concentrándose en el pa-decimiento actual, la integración de síndromes clínicos y en algoritmos de tratamiento. Ejercitará el llamado “triage” para diferenciar aparentes urgen-cias de urgencias verdaderas y para establecer lo que es prioritario durante la atención, y sabrá que estudios de laboratorio y gabinete pueden apoyar para la resolución de los problemas. Para ello revisará los casos más repre-sentativos de los diferentes tipos de urgencia médica. Urgencias pertenece al área de formación de Medicina clínica y qui-rúrgica porque da las herramientas necesarias para que el profesional de la salud conozca las estrategias necesarias para obtener el tratamiento efi-ciente y eventual derivación de casos clínicos o quirúrgicos más frecuentes de un servicio de urgencias. El contenido de esta asignatura pondrá a los estudiantes en contacto con especialistas médicos de otras disciplinas de la medicina y permitirá la adquisición de habilidades para el trabajo multidisci-plinario con otros profesiones del área de la salud. Urgencias es, para el alumno, el último módulo de la formación en

aulas antes del año del internado hospitalario de pregrado y constituye la

oportunidad de ejercitar todo lo aprendido durante su formación hasta este

momento.

2. OBJETIVO GENERAL

El alumno será capaz de actuar ante situaciones de urgencia médica,

para ello integrará lo aprendido sobre los diferentes aparatos y sistemas,

semiología y propedéutica y terapia medicamentosa. Fundamentará su in-

tervención con base a la integración de síndromes y será capaz de estable-

cer un tratamiento inmediato o su adecuada derivación para su atención.

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Alumno

2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Identificar la dinámica de trabajo del servicio de Urgencias. b) Diferenciar las urgencias de las emergencias médico-quirúrgicas. c) Conocer la estructura y organización de una sala de choque (equipo y

carro rojo). d) Conocer las reglas operativas del Triage y su clasificación nacional e

internacional. e) Conocer la epidemiología de los principales motivos de atención en el

servicio de urgencias médico-quirúrgicas por edad y sexo. f) Explicar los procesos fisiopatológicos de las urgencias y emergencias

médico-quirúrgicas. g) Conocer los algoritmos de atención internacionales y las guías de

práctica clínica locales. h) Conocer los principales estudios diagnósticos solicitados en el servi-

cio de urgencias. i) Integrar los diagnósticos diferenciales de las principales patologías

atendidas en los servicios de urgencias. j) Diferenciar el manejo de las urgencias médicas en diferentes grupos

etarios. k) Conocer el manejo psicológico de los pacientes en urgencias y de

sus familiares. l) Conocer las implicaciones legales en la atención de las urgencias

médicas. (orden de no RCP entre otros). m) Discutir acerca de los aspectos tanatológicos relacionados con las

patologías atendidas en el departamento de urgencias. n) Discutir los costos directos, indirectos y socioeconómicos de los pa-

cientes atendidos en el departamento de urgencias.

3. COMPETENCIAS A DESARROLLAR Dominio de la calidad de la atención médica y trabajo en equipo Capacidad para responder satisfactoriamente a las necesidades de sa-lud, reales y sentidas, de los individuos, familias y comunidades de manera oportuna, efectiva, accesible, confiable y de conformidad con las mejores prácticas y la mejor evidencia disponible libre de deficiencias y errores; favo-reciendo el trabajo en equipo mediante el liderazgo compartido, el desarrollo continuado de las capacidades de sus integrantes, el monitoreo y apoyo a los miembros que lo necesitan. Calidad en la atención y seguridad para el paciente Capacidad para instrumentar procesos de mejora continua en la calidad de la atención a fin de favorecer que los problemas de salud de los indivi-duos y las poblaciones se atiendan de manera oportuna, confiable, efectiva y de conformidad con el mejor conocimiento disponible, respondiendo tanto a las necesidades reales como a las sentidas.

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Alumno

10.- Conferencias Lugar: Auditorio de la Facultad de Medicina Horario: Los martes y miércoles 14:00 - 15:00

Pro-blema

Tema Día

1

“Triage en Urgencias” Dr. Fabian Rojas Larios

10/marzo/2015

Perfil psicológico de un paciente en urgencias. Dr. Valery Melnikov

11/marzo/2015

2

Urgencias y emergencias de embarazo Dr. Verónica Hernández

17/marzo/2015

Cetoacidosis Diabética Dr. Valery Melnikov

18/marzo/2015

3

Diarreas como urgencia pediátrica Dr. David Gutierrez Suazo

24/marzo/2015

Urgencias y emergencias más frecuentes en neo-natos Dr. David Gutierrez Suazo

25/marzo/2015

4

Estado de Choque Dr. Fabian Rojas Larios

14/abril/2015

Crisis Asmática Dr. Gabriel Ceja Espiritu

15/abril/2015

5

Hemorragias de tubo digestivo como urgencia Dr. Emilio Prieto Díaz Chávez

21/abril/2015

Insuficiencia renal aguda y anuria

Dr. Francisco Espinoza Gómez

22/abril/2015

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Alumno

8.- ESTRUCTURA DOCENTE Academia de octavo semestre

9.– PERIODO DE APLICACIÓN

Tutores Aula

Dra. Lourdes Galeana De la O Audiovisual

Dr. Francisco Espinoza Gómez 5

Dr. Valery Melnikov 4

Dr. Gabriel Morales De la Peña 8

Dr. Arnoldo Muñiz Gómez 9

Dr. David Silvestre Gutiérrez Suazo 17

Dra. Bertha Alicia Olmedo Buenrostro 16

Dr. Fabian Rojas Larios 7

Dra. Landy Karel Sahagún Sánchez 6

Dr. Víctor Manuel Bautista Hernández 3

Dr. Víctor Ángel Zepeda Pamplona 18

Fecha

Problema Planteamiento Discusión Conclusión

1 10/marzo/2015 13/marzo/2015 17/marzo/2015

2 17/marzo/2015 20/marzo/2015 24/marzo/2015

3 24/marzo/2015 27/marzo/2015 14/abril/2015

4 14/abril/2015 17/abril/2015 21/abril/2015

5 21/abril/2015 24/abril/2015 28/abril/2015

Evaluación: 05 de mayo de 2015, 16:00 hrs.

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Alumno

Continuación (Competencias a desarrollar)

Dominio ético y del profesionalismo Actuar de acuerdo con los valores que identifican a la profesión médica, mostrando su compromiso con los pacientes, sus familias, la comunidad y sociedad en general, a fin de dar respuesta a las necesida-des de salud.

4. MALLA CONCEPTUAL

I. Perspectiva Biológica

1. Epidemiología de las principales urgencias por tipo, edad, género y región.

2. Urgencias metabólicas.

3. Urgencias del SNC.

4. Urgencias cardiorrespiratorias (RCP).

5. Urgencias gastrointestinales.

6. Urgencias quirúrgicas.

7. Urgencias ginecobstétricas.

8. Urgencias pediátricas.

9. Urgencias geriátricas.

10. Urgencias medicamentosas.

11. Urgencias psiquiátricas.

12. Urgencias traumatológicas (neurotrauma, locomotor, abdomen, tórax, mediastino)

13. Triage,

14. Manejo de soluciones.

15. Expediente clínico relacionado con urgencias.

16. Clínica del dolor (dolor agudo)

17. Logística y funcionamiento de una sala de urgencias

18. Aspectos médico-legales ante una urgencia en pacientes hospitalarios y extrahospitalarios.

II. Perspectiva Psicológica

1. Manejo del paciente con crisis emocional. 2. Aspectos básicos de la Tanatología de los pacientes en estado crítico. 3. Estilos de vida y discapacidad por accidente (temporal o permanente). 4. Impacto a nivel familiar posterior a un accidente familiar. 5. Motivación a los pacientes (rehabilitación y terapia de apoyo).

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Alumno

Continuación (malla conceptual) III. Perspectiva Socioeconómica

1. Considerar Costos económicos relacionados a la hospitalización de urgencia.

2. Ocupación, cultura, edad y medio ambiente como factores de riego asociados a ciertas urgencias.

3. El sistema nacional de salud como el responsable de garantizar una atención de calidad ante este tipo de problemática así como de la pre-vención a través de la educación en salud.

5. MAPA CONCEPTUAL

Urgencia médica

Triage

Diagnóstico

sindromático /

presuntivo

Apoyo de

estudios

de labora-

torio y

gabinete

Terapéutica

inicial

Confirmación

diagnóstica

Pronóstico y

revaloración

terapéutica

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Alumno

Continuación (evaluación)

Calificación Acreditación

La calificación modular estará integrada de la si-guiente manera: 1.- Tutoría: 0-5.0 2.- Examen escrito: 0-5.0 3.- Para que la calificación final sea aprobatoria ten-drán que ser aprobatorias ambas partes y la califica-ción definitiva se obtendrán sumando la calificación de tutoría y examen escrito. 5.- En el caso de que una de las partes tenga califi-cación reprobatoria ésta se asignará automáticamen-te como calificación de la asignatura.

Es requisito indispensable para tener derecho a presentar evaluación parcial, que el alumno tenga como mínimo el 80% de asistencia (se contempla asis-tencia a tutoría así como a conferen-cias).

Evaluación ordinaria Es sustentada por los alumnos que han presentado las dos evaluaciones parcial y no exentaron (promedio de las dos parciales menor de 8.0). La calificación definitiva en periodo ordinario, se obtendrá de acuerdo con una de las formas siguien-tes: - Al exentar, con el promedio de las dos evaluacio-nes parciales. - Sumando la calificación aprobatoria de la evalua-ción ordinaria al promedio de las dos evaluaciones parciales y dividiendo entres dos. - Ratificando la calificación reprobatoria obtenida en la evaluación ordinaria.

El alumno quedará exento de la evalua-ción ordinaria si aprueba las dos evalua-ciones y obtiene 8.0 (ocho punto cero) o más como promedio de las mismas. Los estudiantes que no exenten el ordi-nario deberán presentar un examen escrito. La calificación mínima aprobato-ria en la evaluación ordinarias es de 6.0. Es obligación del alumno presentar las evaluaciones parciales; en caso de no presentar una, perderá su derecho a la evaluación ordinaria y extraordinaria, solo podrá presentar regularización.

La evaluación extraordinaria es la que se realiza terminando el semestre; teniendo por objetivo califi-car a los alumnos que no acreditaron las asignaturas en periodo ordinario. La calificación extraordinaria está dada por la califi-

cación directa obtenida en el examen .

Es requisito indispensable para tener derecho a presentar evaluación extraor-dinaria, que el alumno tenga como míni-mo el 70% de asistencia en el semestre. La calificación mínima aprobatoria en la evaluación extraordinarias es de 6.0

La evaluación de regularización constituye la última oportunidad de acreditar la asignatura o asignaturas. La calificación regularización está dada por la califi-cación directa obtenida en el examen.

Es requisito indispensable para tener derecho a presentar evaluación de regu-larización, que el alumno tenga como mínimo el 60% de asistencia en el se-mestre. La calificación mínima aprobatoria en la evaluación de regularización es de 6.0

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Alumno

7. EVALUACIÓN

Durante las sesiones de tutoría modular, el tutor ponderará la calidad de las participaciones de los alumnos y la defensa de sus contribuciones ante las disensiones, mediante la amplitud con la que aborde los conceptos y la profundidad de los elementos que aporte con base en los diferentes niveles de las habilidades de pensamiento. A solicitud del docente el alumno procurará externar su punto de vista personal sobre el tema con el propósito de explorar la capacidad de integración del conocimiento y la pertinencia de las fuentes consultadas. Al concluir cada problema del módulo, el tutor hará comentarios orientados a mejorar las intervenciones de cada estudiante y otorgará la calificación en función de las mismas. En la tabla siguiente se muestra un concentrado de los aspectos a evaluar durante la dinámica de discusión tutorial.

Los aspectos generales en los que el alumno deberá centrar su

atención son: trabajo en equipo, consulta a expertos, pretutoría y discusión

tutorial. En la tabla siguiente se muestra un concentrado de los aspectos a

evaluar durante la dinámica de discusión tutorial.

ÁREAS DE EVALUACIÓN Observaciones

1.- Conocimiento, habilidad Para resolver problemas y pensamiento crítico

2.- Conducta profesional

3.- Habilidades de aprendizaje

4.- Actividades de competencias y habilidades (prácticas, ensayo)

5.- Progreso (sólo aplica a partir

del segundo problema)

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Alumno

6. RECURSOS EDUCACIONALES

6.1 PROBLEMAS No. 1 Datos personales: José de 70 años de edad, divorciado, residente de

Coquimatlan, Col.

Motivo de atención: Es traído a Urgencias por una ambulancia. Fue

encontrado por sus familiares en la tarde en su casa tirado en el piso con

datos de diuresis espontánea. Los familiares refieren haber visto a Don José

en la mañana y no notaron en él cambio alguno.

Datos del interrogatorio indirecto (sobrino).

Antecedentes heredofamiliares: Madre finada en su juventud por muer-

te súbita de la que no saben la causa, padre finado a los 65 años por insufi-

ciencia renal crónica.

Antecedentes personales no patológicos: campesino activo, vive solo

en una casa rural.

Antecedentes personales patológicos: El paciente padece de Diabetes

Mellitus tipo 2 y como tratamiento usa Insulina y Metformina 850 mg diarios.

Desde hace 2 años está tomando Aspirina Protec una vez al día y Bezafi-

brato. Desde hace 1 año le diagnosticaron coxartrosis bilateral y para este

padecimiento está tomando Dolocartigen 1 tableta diaria.

Exploración física: El paciente tiene vía aérea permeable con automa-

tismo respiratorio conservado a una frecuencia rítmica de 22 por min. Pul-

sos periféricos palpables filiformes, 110 por min. A la auscultación esterto-

res gruesos y finos diseminados en los dos campos pulmonares, con predo-

minio en las bases, precordio con marcada arritmia, soplo holosistolico sua-

ve multifocal. TA 80/50 mm Hg, SaO2 89%. Glasgow 4 (1, 2, 1), no datos de

focalización, no reflejo corneo, respuesta pupilar a la luz retardada y simétri-

ca, no nistagmo, reflejos osteotendinosos bilaterales disminuidos.

Manejo inmediato: Se le inicia la infusión de cristaloides por vía intra-

venosa, se coloca el monitor de signos vitales, se le toman los exámenes de

laboratorio pertinentes, se coloca sonda Foley y se toman decisiones sobre

la pertinencia de los estudios de gabinete y de apoyo ventilatorio.

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Alumno

No. 2 Nombre del Paciente: Julián, residente de Tecomán, Col., casado.

Interrogatorio: indirecto (proporciona la información la esposa)

Motivo de envío: masculino de 48 años de edad, el cual es arrollado por

un automóvil mientras deambulaba, es llevado por paramédicos de Cruz Roja

Mexicana al Hospital General de Tecomán donde le otorgan la primera aten-

ción.

Antecedentes heredo familiares: padre finando por cirrosis hepática al-

cohólica hace 10 años, madre viva diabética desconoce medicación. Es el se-

gundo de 5 hermanos, el mayor con diabetes.

Antecedentes personales no patológicos: Albañil de oficio. No alérgico a

medicamentos, tabaquismo positivo una cajetilla por semana, etilismo de cada

fin de semana, consumo de marihuana por lo menos una vez por semana.

Antecedentes personales patológicos: desconoce enfermedades de su

infancia o juventud, niega cirugías previas o fracturas, no transfusiones.

Exploración física: a su ingreso TA 100/70 mmHg, FR 22 x min, FC 70 x

min, combativo con palidez de mucosas y tegumentos, Glasgow 13 (M5, O3,

V5). Cráneo con hematoma y herida de 1 cm en región temporal derecha, ojos

con pupilas reflexicas de 4 mm, otorragia derecha, campos pulmonares bien

ventilados, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando, depresible, no doloroso,

sin datos de irritación peritoneal. Herida de 3 cm en muñeca derecha con defor-

mación de la misma y crépitos a la palpación.

Resultados de laboratorio: Hb 9.3mg/dL, Hto. 28.9%, leucocitos 12

000mm3, plaquetas 234 000 y Gpo Rh O positivo.

Gabinete: radiografía de tórax con evidencias de fracturas de costillas

derechas y neumotórax; radiografía de antebrazo derecho con fractura de radio.

Evolución del paciente: Durante la primera hora de su estancia en ese no-

socomio inicia con hipotensión, deterioro del estado de conciencia y se palpa

enfisema subcutáneo de lado derecho. Por lo que se decide manejo avanzado

de la vía aérea, colocación de tubo pleural de lado derecho y se refiere a otro

nivel de atención con los siguientes signos vitales; TA 85/52 mmHg, FC 60 x

min y SaO2 98%. Se le inicio manejo farmacológico con Difenilhidantoinato

(DFH), Ceftriaxona, Midazolam, Ranitidina y Furosemida. Es referido al Hospi-

tal Regional Universitario para continuar su atención, con los siguientes diag-

nósticos: TCE moderado + neumotórax derecho + fractura expuesta de radio

derecho.

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Alumno

Continuación (problema No. 5)

Gabinete y laboratoriales iniciales: La Rx de tórax muestra un infiltrado

difuso de tipo algodonoso con zonas de condensación irregulares en ambos

campos pulmonares (ver imagen).

La biometría hemática con Hemoglobina de 9.8, GB 35,000 con predominio de

Neutrófilos 95%, Plaquetas 275,000; Glucosa de 13 mgs% (por lo que se admi-

nistra glucosa al 50% intravenosa) y luego sube a 132 mgs. Urea 98 mgs, creati-

nina sérica 2.3 mgs%, Na, K y Cloro normales, TP, TPT y bilirrubinas normales,

albúmina sérica de 1.8 gs%, pO2 64 mm, Hg con FIO2 al 40%, pCO2 13 mm Hg,

HCO3 7.5 mEq/L.

Radiografía AP de tórax

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Alumno

No. 5

Identificación: La Sra. Carolina es una mujer de 67 años, ama de casa, ori-

ginaria y residente de Coalcomán, Michoacán, vive con su esposo de 72 años,

en una pequeña casa rural.

Motivo de consulta: Es llevada al hospital debido a: reducción del estado

de alerta, respiración dificultosa y fiebre.

Principio y evolución de padecimiento actual: Refieren sus familiares que 3

semanas antes de su ingreso sufrió una caída que le provocó fractura de húmero

derecho, lo cual le condicionó mucho dolor, estado depresivo, anorexia y poca

actividad. Posteriormente, 7 días antes de acudir al hospital, fue llevada a su

centro de salud porque presentaba tos con fiebre y expectoración hialina. El mé-

dico le dijo que tenía una fuerte gripa, le indicó antihistamínicos más paracetamol

y la envió a casa. Los días subsecuentes continuó anoréxica, con tos, la expec-

toración se tornó más intensa y amarilla con estrías de sangre. Unas horas antes

de su traslado al hospital la notan somnolienta, desorientada, inquieta y con difi-

cultad para respirar, motivo por el que deciden trasladarla a un centro hospitala-

rio.

Antecedentes Heredo- familiares: Ambos padres murieron de Diabetes Me-

llitus, un hermano también es diabético, tiene 3 hijos aparentemente sanos, G3,

P0, C3, A0, menopausia a los 55 años.

Antecedentes no patológicos: Niega tabaquismo y alcoholismo, siempre se

dedicó a labores domésticas. 6 meses previos a su ingreso se le aplicó la vacuna

contra Influenza, pero no recuerdan más inmunizaciones.

Personales Patológicos: Se le diagnosticó DM tipo 2 desde los 46 años, así

como hipertensión arterial desde hacía 10 años, manejada con Glibenclamida,

Losartán y dieta hiposódica.

Exploración Física: A su ingreso se encontró estuporosa, con Glasgow de

9 (L2, M3, O4), polipneica, FR 28x´, FC 67x´, Temp 38.2°C, Presión arterial

100/60 mm Hg, con discreta palidez tegumentaria, cara y cuello sin alteraciones

de relieve. Tórax con hipoventilación bibasal y presencia de abundantes esterto-

res roncantes y crepitantes difusos en ambos campos pulmonares, ruidos cardía-

cos apagados pero rítmicos. Extremidades: férula en brazo izquierdo con dolor a

la movilización. Pulsos débiles, frialdad distal y cambios tróficos propios de DM.

A las dos horas posteriores a su ingreso se nota cianosis peribucal, mayor agita-

ción respiratoria y deterioro del alerta, su pulso se hace débil, filiforme, la piel es

marmórea y se documenta una saturación de O2 de 80% por lo que se decide su

intubación orotraqueal para ventilación asistida y se le coloca catéter venoso

central.

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Alumno

Continuación (problema No. 2) Ingreso y evolución del paciente a la sala de urgencias del Hospital Regio-

nal Universitario: se recibe paciente con los siguientes signos vitales: TA

00/00mmHg, FC 70 x min, FR sin esfuerzo respiratorio, SaO2 60%, Glasgow

3/15 (sin sedación del paciente), cráneo normocéfalo, pupilas isocoricas sin

respuesta al estímulo luminoso, equimosis periorbitaria, cavidad oral con secre-

ciones hemáticas abundantes, otorragia bilateral, cuello cono collarin se retira y

se palpa enfisema subcutáneo de lado derecho, no desviación de tráquea, tubo

endopleural permeable con gasto serohemático de 350 cc, campos pulmonares

asimétricos a expensas de elevación de hemitórax derecho con crépitos a la pal-

pación e hipoventilación, campo pulmonar izquierdo bien ventilado. Abdomen

distendido timpánico, sin peristalsis, no es posible delimitar dolor, no se palpan

megalias. En antebrazo derecho inestable y edema a nivel de codo, con herida

superficial y dorsal de antebrazo suturada de 5 cm, inestabilidad en tobillo dere-

cho ipsilateral, se aprecia hematoma a tensión en cadera derecha así como cre-

pitación franca a la compresión. Sonda de Foley con diuresis escasa y concen-

trada. Llenado capilar de 4 segundos, pulsos disminuidos de intensidad.

Resultados laboratorio: BH Hb de 2.4mg/dL, Hto 7.6%, plaquetas 87 mil,

leucocitos 11 600 mm3, TP 81.9 segundos, TTP 98.4 segundos, INR 8.25, urea

36.2 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dL, P 2.3 mg/dL, Ca 5.1 mg/dL, Cl mg/dL , K 3.5

mg/dL , Na 136 mg/dL , Mg 1.6 mg/dL y gasometría venosa: pH 7.15, PCO2 45.9

mmHg, PO2 32.8 mmHg, HCO3 15.8 mmol/L, exceso de base -11.4 mmol/L.

10


Alumno

No. 3

Datos personales: Rolly, de 17 meses de edad originario y residente de Coqui-matlán municipio de Colima. Motivo de consulta al centro hospitalario: Es traído por la abuelita al servicio de urgencias por encontrarse el lactante en mal estado general secundario a cuadro gastroenteral. Antecedentes heredofamiliares: Padre obrero con alcoholismo semanal y ma-dre dedicada al hogar, dos hermanos mayores con cuadros de infección de vías res-piratorias y enterales aisladas. Antecedentes personales no patológicos: es producto de la tercera gestación de curso normal y sin complicaciones, obtenido por medio de parto eutócico, alimen-tado al seno materno exclusivo hasta los 3 meses, después con formula de inicio, ablacto a los 6 meses, esquema de vacunación incompleto faltando rotavirus más las adicionales, no transfusiones, no quirúrgicos, no alérgicos, zoonosis positiva con un perro, vive en casa suburbana, hacinados, con malos hábitos higiénico-dietéticos. Antecedentes personales patológicos: Ha padecido infecciones de vías respira-torias aisladas, cuadros gastroenterales en tres ocasiones manejado ambulatoria-mente, dermatitis del pañal. Padecimiento actual: Inicia su padecimiento hace 24 h con fiebre elevada no cuantificada sin predominio de horario, astenia, adinamia, hiporexia progresiva, vómi-tos de contenido alimenticio al inicio y posteriormente de contenido gástrico en núme-ro de 6, evacuaciones liquidas, abundantes, de color amarillo verdoso, con moco sin sangre, en número de 22 desde su inicio, por último se le agrega mal estado general y no orina. Al inicio de su padecimiento fue llevado al centro de salud donde se le indica vida suero oral a libre demanda y ampicilina 6.5 ml cada 8 h. Exploración física: Peso ideal 10,850 g., Peso habitual 9,800 g., peso actual 8,800 g., talla 78 cm, Tensión arterial 40/20 mmHg, Frecuencia cardiaca 188 por min., frecuencia respiratoria 44 por min., temperatura de 38.5°C. Se le encuentra con depresión completa del estado de vigilia, despertando solo ante estímulos intensos (respuesta al dolor, llora ante el dolor, retira al dolor), con un Glas-gow de 9 modificada para lactantes (AO=2, RM=4, RV=3), pálido, con piel fría, mar-mórea, ojos hundidos, mucosas orales secas, saliva filante, signo de lienzo húmedo positivo, tórax con movimientos respiratorios normales, simétrico, con murmullo vesi-cular, vibraciones vocales normales, no condensaciones, taquipneico, ruidos cardia-cos rítmicos, taquicardico, no soplos. Abdomen semigloboso con resistencia muscu-lar, peristalsis ausente, no visceromegalias, signos de irritación peritoneal no valora-bles. Región glútea con dermatitis en zona del pañal, extremidades hipotrofias, con pulsos periféricos muy disminuidos, con llenado capilar de 5 segundos y huellas anti-guas de prurigo por cimex. Manejo terapéutico: Soluciones parenterales por dos vías periféricas, una vía con requerimientos basales más perdidas y la otra para cargas rápidas. Se colocó sondo nasogástrica aspirándose 5 ml de contenido gástrico ligeramente hemático, además de colocas sonda vesical sin obtener orina, monitoreo continuo de los signos vitales y valoración de la respuesta al manejo. Se solicita calcular el anión gap, la reposición de agua y electrolitos.

11


Alumno

No. 4 Datos personales: Astrid de 18 años (según la identificación). Residente de

Colima Col.

Motivo de atención: La paciente fue trasladada al servicio de urgencias por

una patrulla que la encontró en el jardín central acostada sobre la banca. La pa-

ciente no respondía a los estímulos dolorosos y tenía una jeringa tirada a su la-

do.

Antecedentes heredofamiliares: Se desconocen.

Antecedentes no patológicos personales: Se desconocen.

Antecedentes patológicos personales: Se desconocen.

Exploración física: Se trata de paciente femenina. Por el aspecto físico en-

tre 17 y 20 años de edad, Glasgow 3, pupilas isocóricas puntiformes, sin res-

puesta a la luz. Reflejos osteotendinosos muy pobres, no controla esfínteres,

vestigios de vómito sobre la ropa. Respiración superficial 12/min ligeramente

roncante, estertores gruesos en las bases de los dos lados, cianosis peribucal,

FC 56 /min, tonos cardiacos rítmicos apagados, TA 70/40 mmHg, Sa O2 86%.

Abdomen blando depresible, con peristalsis disminuida. Extremidades simétricas

sin edemas, llenado capilar 3 seg.

Manejo y evolución inmediatos: Se le coloca el equipo de venoclisis y mo-

nitor de signos vitales. En este momento la paciente deja de respirar y en el mo-

nitor se aprecia la línea isoeléctrica. De inmediato se inician las maniobras de

RCP y se administran dos ampolletas de Narcantil vía intravenosa rápida. Poste-

rior a la intervención la paciente recupera el automatismo respiratorio y ritmo

cardiaco. Tres minutos después la paciente recupera el estado de alerta pero

esta desorientada aunque recuerda su nombre. La respiración de la paciente

sigue siendo superficial y aun con el oxígeno por la mascarilla con el reservorio

la SaO2 no supera 90%.

Interrogatorio posterior: La paciente refiere el consumo de varias sustan-

cias, entre las cuales está Clonazepam.

Manejo consecutivo: Se le administra el Flumazenil 1 amp vía intravenosa.

Posterior a la administración de este medicamento se requirió una dosis más de

Narcantil para poder estabilizar a la paciente y lograr revertir el déficit respirato-

rio. Una vez estabilizada la paciente se invita a la trabajadora social para la aten-

ción integral de esta paciente.

urgencias. 8o. semestre -...

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