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UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SAULD
CARRERA DE MEDICNA
ANAacuteLISIS DE CASO CLIacuteNICO SOBRE
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIAR
Requisito previo para optar por el tiacutetulo de Meacutedico
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Jorge Ricardo Chuchuca Serrano
Ambato ndash Ecuador
Junio 2015
ii
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor de anaacutelisis de caso cliacutenico sobre ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA
BILIARrdquo de Juan Carlos Proantildeo Arcos estudiante de la Carrera de Medicina considero que reuacutene
los requisitos y meacuteritos suficientes para ser sometido a evaluacioacuten del jurado examinador designado
por el H Consejo Directivo de Facultad de Ciencias de la Salud
Ambato Mayo del 2015
EL TUTOR
Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el anaacutelisis de caso cliacutenico sobre ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA
BILIARrdquo como tambieacuten los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y propuestas son de mi
exclusiva responsabilidad como autor del presente Trabajo de grado
Ambato Mayo del 2015
El AUTOR
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Proantildeo Arcos Juan Carlos
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Caso Cliacutenico o parte de mismo
un documento disponible para su lectura consulta y proceso de investigacioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi anaacutelisis de caso Cliacutenico dentro de las regulaciones
de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una ganancia econoacutemica y se
realice respetando mis derechos de Autor
Ambato Mayo del 2015
El AUTOR
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Proantildeo Arcos Juan Carlos
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre el tema
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo de Juan Carlos Proantildeo Arcos estudiante de la
Carrera de Medicina
Ambato Junio 2015
Para constancia firman
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1er VOCAL 2do VOCAL
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PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios quien me brindo la vida y fuerza espiritual a mi madre y hermano
quienes fueron un pilar fundamental en mi formacioacuten como persona que estuvieron brindaacutendome
su apoyo incondicional durante mi arduo y a la vez gratificante camino de meacutedico
A mis abuelitos y toda mi familia que gracias a sus consejos y ensentildeanzas me han formado en el
camino del bien
A mi novia Tatiana quien me brindo sus palabras de apoyo y aliento para continuar cuando pareciacutea
que me iba a rendir
A mis maestros y amigos que en el andar por la vida nos hemos ido encontrando ya que cada uno
de ustedes ha motivado mis suentildeos y esperanzas en consolidar un mundo maacutes humano y justo
Gracias por ser como son porque su presencia y persona han ayudado a constituir y forjar la
persona que ahora soy
Juan Carlos Proantildeo Arcos
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme vida salud inteligencia y fortaleza para poder escoger y culminar esta
hermosa carrera de meacutedico
A mi familia por ser maacutes de lo que les pediacute y de lo que en algunas ocasiones mereciacutea Por dar maacutes
de lo que necesiteacute Por brindarme todo lo que me hizo falta antes de que lo notara antes de que lo
pidiera Por valerse de sus experiencias para ensentildearme el valor de prever Por tener la paciencia
que tantas veces he necesitado Les agradezco principalmente por haberme dejado ser porque estoy
orgulloso de quien soy y de quien he sido Por velar por miacute Junto a ustedes aprendiacute que soy justo lo
que siempre he querido ser
Un infinito agradecimiento a todas aquellas instituciones estudiantiles y mis queridos maestros que
me acogieron y guiaron durante mi proceso de aprendizaje en especial a la Universidad teacutecnica de
Ambato durante mi formacioacuten meacutedica
Agradezco tambieacuten al Hospital General Puyo ya que durante mi antildeo de internado pude desarrollar
muchas destrezas y adquirir conocimientos con la meritoria ayuda de todos los profesionales que
alliacute laboran A mi Tutor Jorge Ricardo Chuchuca Serrano quien ha contribuido de manera
significativa con sus ensentildeanzas y consejos para la realizacioacuten de este trabajo
Juan Carlos Proantildeo Arcos
viii
Tabla de contenido APROBACIOacuteN DELTUTORii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DEL AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICEviii
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipix
SUMMARYhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 OBJETIVOS2
21 OBJETIVO GENERAL 2
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 2
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
31 DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS 4
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
331 ANAacuteLISIS DEL CASO CLIacuteNICO10
332 MAacuteRCO TEOacuteRICO 13
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO25
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS28
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS31
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA32
4 CONCLUSIONES35
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS36
6 ANEXOS42
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
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Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
ii
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor de anaacutelisis de caso cliacutenico sobre ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA
BILIARrdquo de Juan Carlos Proantildeo Arcos estudiante de la Carrera de Medicina considero que reuacutene
los requisitos y meacuteritos suficientes para ser sometido a evaluacioacuten del jurado examinador designado
por el H Consejo Directivo de Facultad de Ciencias de la Salud
Ambato Mayo del 2015
EL TUTOR
Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el anaacutelisis de caso cliacutenico sobre ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA
BILIARrdquo como tambieacuten los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y propuestas son de mi
exclusiva responsabilidad como autor del presente Trabajo de grado
Ambato Mayo del 2015
El AUTOR
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Proantildeo Arcos Juan Carlos
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Caso Cliacutenico o parte de mismo
un documento disponible para su lectura consulta y proceso de investigacioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi anaacutelisis de caso Cliacutenico dentro de las regulaciones
de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una ganancia econoacutemica y se
realice respetando mis derechos de Autor
Ambato Mayo del 2015
El AUTOR
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Proantildeo Arcos Juan Carlos
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre el tema
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo de Juan Carlos Proantildeo Arcos estudiante de la
Carrera de Medicina
Ambato Junio 2015
Para constancia firman
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1er VOCAL 2do VOCAL
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PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios quien me brindo la vida y fuerza espiritual a mi madre y hermano
quienes fueron un pilar fundamental en mi formacioacuten como persona que estuvieron brindaacutendome
su apoyo incondicional durante mi arduo y a la vez gratificante camino de meacutedico
A mis abuelitos y toda mi familia que gracias a sus consejos y ensentildeanzas me han formado en el
camino del bien
A mi novia Tatiana quien me brindo sus palabras de apoyo y aliento para continuar cuando pareciacutea
que me iba a rendir
A mis maestros y amigos que en el andar por la vida nos hemos ido encontrando ya que cada uno
de ustedes ha motivado mis suentildeos y esperanzas en consolidar un mundo maacutes humano y justo
Gracias por ser como son porque su presencia y persona han ayudado a constituir y forjar la
persona que ahora soy
Juan Carlos Proantildeo Arcos
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme vida salud inteligencia y fortaleza para poder escoger y culminar esta
hermosa carrera de meacutedico
A mi familia por ser maacutes de lo que les pediacute y de lo que en algunas ocasiones mereciacutea Por dar maacutes
de lo que necesiteacute Por brindarme todo lo que me hizo falta antes de que lo notara antes de que lo
pidiera Por valerse de sus experiencias para ensentildearme el valor de prever Por tener la paciencia
que tantas veces he necesitado Les agradezco principalmente por haberme dejado ser porque estoy
orgulloso de quien soy y de quien he sido Por velar por miacute Junto a ustedes aprendiacute que soy justo lo
que siempre he querido ser
Un infinito agradecimiento a todas aquellas instituciones estudiantiles y mis queridos maestros que
me acogieron y guiaron durante mi proceso de aprendizaje en especial a la Universidad teacutecnica de
Ambato durante mi formacioacuten meacutedica
Agradezco tambieacuten al Hospital General Puyo ya que durante mi antildeo de internado pude desarrollar
muchas destrezas y adquirir conocimientos con la meritoria ayuda de todos los profesionales que
alliacute laboran A mi Tutor Jorge Ricardo Chuchuca Serrano quien ha contribuido de manera
significativa con sus ensentildeanzas y consejos para la realizacioacuten de este trabajo
Juan Carlos Proantildeo Arcos
viii
Tabla de contenido APROBACIOacuteN DELTUTORii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DEL AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICEviii
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipix
SUMMARYhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 OBJETIVOS2
21 OBJETIVO GENERAL 2
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 2
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
31 DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS 4
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
331 ANAacuteLISIS DEL CASO CLIacuteNICO10
332 MAacuteRCO TEOacuteRICO 13
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO25
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS28
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS31
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA32
4 CONCLUSIONES35
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS36
6 ANEXOS42
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el anaacutelisis de caso cliacutenico sobre ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA
BILIARrdquo como tambieacuten los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y propuestas son de mi
exclusiva responsabilidad como autor del presente Trabajo de grado
Ambato Mayo del 2015
El AUTOR
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Proantildeo Arcos Juan Carlos
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Caso Cliacutenico o parte de mismo
un documento disponible para su lectura consulta y proceso de investigacioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi anaacutelisis de caso Cliacutenico dentro de las regulaciones
de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una ganancia econoacutemica y se
realice respetando mis derechos de Autor
Ambato Mayo del 2015
El AUTOR
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Proantildeo Arcos Juan Carlos
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre el tema
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo de Juan Carlos Proantildeo Arcos estudiante de la
Carrera de Medicina
Ambato Junio 2015
Para constancia firman
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1er VOCAL 2do VOCAL
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PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios quien me brindo la vida y fuerza espiritual a mi madre y hermano
quienes fueron un pilar fundamental en mi formacioacuten como persona que estuvieron brindaacutendome
su apoyo incondicional durante mi arduo y a la vez gratificante camino de meacutedico
A mis abuelitos y toda mi familia que gracias a sus consejos y ensentildeanzas me han formado en el
camino del bien
A mi novia Tatiana quien me brindo sus palabras de apoyo y aliento para continuar cuando pareciacutea
que me iba a rendir
A mis maestros y amigos que en el andar por la vida nos hemos ido encontrando ya que cada uno
de ustedes ha motivado mis suentildeos y esperanzas en consolidar un mundo maacutes humano y justo
Gracias por ser como son porque su presencia y persona han ayudado a constituir y forjar la
persona que ahora soy
Juan Carlos Proantildeo Arcos
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme vida salud inteligencia y fortaleza para poder escoger y culminar esta
hermosa carrera de meacutedico
A mi familia por ser maacutes de lo que les pediacute y de lo que en algunas ocasiones mereciacutea Por dar maacutes
de lo que necesiteacute Por brindarme todo lo que me hizo falta antes de que lo notara antes de que lo
pidiera Por valerse de sus experiencias para ensentildearme el valor de prever Por tener la paciencia
que tantas veces he necesitado Les agradezco principalmente por haberme dejado ser porque estoy
orgulloso de quien soy y de quien he sido Por velar por miacute Junto a ustedes aprendiacute que soy justo lo
que siempre he querido ser
Un infinito agradecimiento a todas aquellas instituciones estudiantiles y mis queridos maestros que
me acogieron y guiaron durante mi proceso de aprendizaje en especial a la Universidad teacutecnica de
Ambato durante mi formacioacuten meacutedica
Agradezco tambieacuten al Hospital General Puyo ya que durante mi antildeo de internado pude desarrollar
muchas destrezas y adquirir conocimientos con la meritoria ayuda de todos los profesionales que
alliacute laboran A mi Tutor Jorge Ricardo Chuchuca Serrano quien ha contribuido de manera
significativa con sus ensentildeanzas y consejos para la realizacioacuten de este trabajo
Juan Carlos Proantildeo Arcos
viii
Tabla de contenido APROBACIOacuteN DELTUTORii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DEL AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICEviii
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipix
SUMMARYhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 OBJETIVOS2
21 OBJETIVO GENERAL 2
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 2
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
31 DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS 4
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
331 ANAacuteLISIS DEL CASO CLIacuteNICO10
332 MAacuteRCO TEOacuteRICO 13
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO25
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS28
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS31
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA32
4 CONCLUSIONES35
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS36
6 ANEXOS42
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Caso Cliacutenico o parte de mismo
un documento disponible para su lectura consulta y proceso de investigacioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi anaacutelisis de caso Cliacutenico dentro de las regulaciones
de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una ganancia econoacutemica y se
realice respetando mis derechos de Autor
Ambato Mayo del 2015
El AUTOR
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Proantildeo Arcos Juan Carlos
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre el tema
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo de Juan Carlos Proantildeo Arcos estudiante de la
Carrera de Medicina
Ambato Junio 2015
Para constancia firman
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1er VOCAL 2do VOCAL
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios quien me brindo la vida y fuerza espiritual a mi madre y hermano
quienes fueron un pilar fundamental en mi formacioacuten como persona que estuvieron brindaacutendome
su apoyo incondicional durante mi arduo y a la vez gratificante camino de meacutedico
A mis abuelitos y toda mi familia que gracias a sus consejos y ensentildeanzas me han formado en el
camino del bien
A mi novia Tatiana quien me brindo sus palabras de apoyo y aliento para continuar cuando pareciacutea
que me iba a rendir
A mis maestros y amigos que en el andar por la vida nos hemos ido encontrando ya que cada uno
de ustedes ha motivado mis suentildeos y esperanzas en consolidar un mundo maacutes humano y justo
Gracias por ser como son porque su presencia y persona han ayudado a constituir y forjar la
persona que ahora soy
Juan Carlos Proantildeo Arcos
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme vida salud inteligencia y fortaleza para poder escoger y culminar esta
hermosa carrera de meacutedico
A mi familia por ser maacutes de lo que les pediacute y de lo que en algunas ocasiones mereciacutea Por dar maacutes
de lo que necesiteacute Por brindarme todo lo que me hizo falta antes de que lo notara antes de que lo
pidiera Por valerse de sus experiencias para ensentildearme el valor de prever Por tener la paciencia
que tantas veces he necesitado Les agradezco principalmente por haberme dejado ser porque estoy
orgulloso de quien soy y de quien he sido Por velar por miacute Junto a ustedes aprendiacute que soy justo lo
que siempre he querido ser
Un infinito agradecimiento a todas aquellas instituciones estudiantiles y mis queridos maestros que
me acogieron y guiaron durante mi proceso de aprendizaje en especial a la Universidad teacutecnica de
Ambato durante mi formacioacuten meacutedica
Agradezco tambieacuten al Hospital General Puyo ya que durante mi antildeo de internado pude desarrollar
muchas destrezas y adquirir conocimientos con la meritoria ayuda de todos los profesionales que
alliacute laboran A mi Tutor Jorge Ricardo Chuchuca Serrano quien ha contribuido de manera
significativa con sus ensentildeanzas y consejos para la realizacioacuten de este trabajo
Juan Carlos Proantildeo Arcos
viii
Tabla de contenido APROBACIOacuteN DELTUTORii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DEL AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICEviii
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipix
SUMMARYhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 OBJETIVOS2
21 OBJETIVO GENERAL 2
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 2
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
31 DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS 4
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
331 ANAacuteLISIS DEL CASO CLIacuteNICO10
332 MAacuteRCO TEOacuteRICO 13
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO25
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS28
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS31
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA32
4 CONCLUSIONES35
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS36
6 ANEXOS42
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre el tema
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo de Juan Carlos Proantildeo Arcos estudiante de la
Carrera de Medicina
Ambato Junio 2015
Para constancia firman
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1er VOCAL 2do VOCAL
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios quien me brindo la vida y fuerza espiritual a mi madre y hermano
quienes fueron un pilar fundamental en mi formacioacuten como persona que estuvieron brindaacutendome
su apoyo incondicional durante mi arduo y a la vez gratificante camino de meacutedico
A mis abuelitos y toda mi familia que gracias a sus consejos y ensentildeanzas me han formado en el
camino del bien
A mi novia Tatiana quien me brindo sus palabras de apoyo y aliento para continuar cuando pareciacutea
que me iba a rendir
A mis maestros y amigos que en el andar por la vida nos hemos ido encontrando ya que cada uno
de ustedes ha motivado mis suentildeos y esperanzas en consolidar un mundo maacutes humano y justo
Gracias por ser como son porque su presencia y persona han ayudado a constituir y forjar la
persona que ahora soy
Juan Carlos Proantildeo Arcos
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme vida salud inteligencia y fortaleza para poder escoger y culminar esta
hermosa carrera de meacutedico
A mi familia por ser maacutes de lo que les pediacute y de lo que en algunas ocasiones mereciacutea Por dar maacutes
de lo que necesiteacute Por brindarme todo lo que me hizo falta antes de que lo notara antes de que lo
pidiera Por valerse de sus experiencias para ensentildearme el valor de prever Por tener la paciencia
que tantas veces he necesitado Les agradezco principalmente por haberme dejado ser porque estoy
orgulloso de quien soy y de quien he sido Por velar por miacute Junto a ustedes aprendiacute que soy justo lo
que siempre he querido ser
Un infinito agradecimiento a todas aquellas instituciones estudiantiles y mis queridos maestros que
me acogieron y guiaron durante mi proceso de aprendizaje en especial a la Universidad teacutecnica de
Ambato durante mi formacioacuten meacutedica
Agradezco tambieacuten al Hospital General Puyo ya que durante mi antildeo de internado pude desarrollar
muchas destrezas y adquirir conocimientos con la meritoria ayuda de todos los profesionales que
alliacute laboran A mi Tutor Jorge Ricardo Chuchuca Serrano quien ha contribuido de manera
significativa con sus ensentildeanzas y consejos para la realizacioacuten de este trabajo
Juan Carlos Proantildeo Arcos
viii
Tabla de contenido APROBACIOacuteN DELTUTORii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DEL AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICEviii
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipix
SUMMARYhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 OBJETIVOS2
21 OBJETIVO GENERAL 2
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 2
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
31 DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS 4
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
331 ANAacuteLISIS DEL CASO CLIacuteNICO10
332 MAacuteRCO TEOacuteRICO 13
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO25
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS28
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS31
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA32
4 CONCLUSIONES35
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS36
6 ANEXOS42
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
vi
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios quien me brindo la vida y fuerza espiritual a mi madre y hermano
quienes fueron un pilar fundamental en mi formacioacuten como persona que estuvieron brindaacutendome
su apoyo incondicional durante mi arduo y a la vez gratificante camino de meacutedico
A mis abuelitos y toda mi familia que gracias a sus consejos y ensentildeanzas me han formado en el
camino del bien
A mi novia Tatiana quien me brindo sus palabras de apoyo y aliento para continuar cuando pareciacutea
que me iba a rendir
A mis maestros y amigos que en el andar por la vida nos hemos ido encontrando ya que cada uno
de ustedes ha motivado mis suentildeos y esperanzas en consolidar un mundo maacutes humano y justo
Gracias por ser como son porque su presencia y persona han ayudado a constituir y forjar la
persona que ahora soy
Juan Carlos Proantildeo Arcos
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme vida salud inteligencia y fortaleza para poder escoger y culminar esta
hermosa carrera de meacutedico
A mi familia por ser maacutes de lo que les pediacute y de lo que en algunas ocasiones mereciacutea Por dar maacutes
de lo que necesiteacute Por brindarme todo lo que me hizo falta antes de que lo notara antes de que lo
pidiera Por valerse de sus experiencias para ensentildearme el valor de prever Por tener la paciencia
que tantas veces he necesitado Les agradezco principalmente por haberme dejado ser porque estoy
orgulloso de quien soy y de quien he sido Por velar por miacute Junto a ustedes aprendiacute que soy justo lo
que siempre he querido ser
Un infinito agradecimiento a todas aquellas instituciones estudiantiles y mis queridos maestros que
me acogieron y guiaron durante mi proceso de aprendizaje en especial a la Universidad teacutecnica de
Ambato durante mi formacioacuten meacutedica
Agradezco tambieacuten al Hospital General Puyo ya que durante mi antildeo de internado pude desarrollar
muchas destrezas y adquirir conocimientos con la meritoria ayuda de todos los profesionales que
alliacute laboran A mi Tutor Jorge Ricardo Chuchuca Serrano quien ha contribuido de manera
significativa con sus ensentildeanzas y consejos para la realizacioacuten de este trabajo
Juan Carlos Proantildeo Arcos
viii
Tabla de contenido APROBACIOacuteN DELTUTORii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DEL AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICEviii
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipix
SUMMARYhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 OBJETIVOS2
21 OBJETIVO GENERAL 2
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 2
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
31 DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS 4
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
331 ANAacuteLISIS DEL CASO CLIacuteNICO10
332 MAacuteRCO TEOacuteRICO 13
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO25
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS28
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS31
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA32
4 CONCLUSIONES35
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS36
6 ANEXOS42
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme vida salud inteligencia y fortaleza para poder escoger y culminar esta
hermosa carrera de meacutedico
A mi familia por ser maacutes de lo que les pediacute y de lo que en algunas ocasiones mereciacutea Por dar maacutes
de lo que necesiteacute Por brindarme todo lo que me hizo falta antes de que lo notara antes de que lo
pidiera Por valerse de sus experiencias para ensentildearme el valor de prever Por tener la paciencia
que tantas veces he necesitado Les agradezco principalmente por haberme dejado ser porque estoy
orgulloso de quien soy y de quien he sido Por velar por miacute Junto a ustedes aprendiacute que soy justo lo
que siempre he querido ser
Un infinito agradecimiento a todas aquellas instituciones estudiantiles y mis queridos maestros que
me acogieron y guiaron durante mi proceso de aprendizaje en especial a la Universidad teacutecnica de
Ambato durante mi formacioacuten meacutedica
Agradezco tambieacuten al Hospital General Puyo ya que durante mi antildeo de internado pude desarrollar
muchas destrezas y adquirir conocimientos con la meritoria ayuda de todos los profesionales que
alliacute laboran A mi Tutor Jorge Ricardo Chuchuca Serrano quien ha contribuido de manera
significativa con sus ensentildeanzas y consejos para la realizacioacuten de este trabajo
Juan Carlos Proantildeo Arcos
viii
Tabla de contenido APROBACIOacuteN DELTUTORii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DEL AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICEviii
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipix
SUMMARYhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 OBJETIVOS2
21 OBJETIVO GENERAL 2
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 2
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
31 DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS 4
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
331 ANAacuteLISIS DEL CASO CLIacuteNICO10
332 MAacuteRCO TEOacuteRICO 13
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO25
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS28
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS31
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA32
4 CONCLUSIONES35
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS36
6 ANEXOS42
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
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Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
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Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
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La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
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Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
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34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
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presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
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descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
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35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
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La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
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36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
viii
Tabla de contenido APROBACIOacuteN DELTUTORii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DEL AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICEviii
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipix
SUMMARYhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 OBJETIVOS2
21 OBJETIVO GENERAL 2
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 2
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
31 DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS 4
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO5
331 ANAacuteLISIS DEL CASO CLIacuteNICO10
332 MAacuteRCO TEOacuteRICO 13
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO25
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS28
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS31
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA32
4 CONCLUSIONES35
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS36
6 ANEXOS42
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
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acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
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Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
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Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
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TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
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Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
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Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
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los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
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332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
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Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoPRESENCIA DE AacuteSCARIS EN VIacuteA BILIARrdquo
Autor Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Dr Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
Fecha Ambato Mayo del 2015
RESUMEN
El presente caso cliacutenico se presentoacute en el Hospital General Puyo se trata de un
paciente masculino de 64 antildeos de edad el cual refirioacute padecer un dolor abdominal tipo
continuo de 4 meses de evolucioacuten localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho mismo que se irradia a regioacuten inter escapular ademaacutes se acompantildea de naacuteusea
que llega al voacutemito de contenido biliar por varias ocasiones razoacuten por lo que acude a
facultativo
Al examen fiacutesico revela la presencia de tinte icteacuterico en escleras y piel
abdomen doloroso a la palpacioacuten en epigastrio e hipocondrio derecho es sometido a
exaacutemenes de laboratorio los cuales se encuentran alterados manifestando una
leucocitosis neutrofilia y eosinofiacutelia junto con incremento de las pruebas de funcioacuten
hepaacutetica Los exaacutemenes de imagen revela la presencia de colecistitis colelitiasis por lo
que es referido para planificar intervencioacuten quiruacutergica Colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) la cual se efectuacutea
El paciente a las 12 horas post operatorias experimenta dolor intenso a nivel de
hipocondrio derecho e incremento del tinte icteacuterico junto con alteracioacuten de las pruebas de
funcioacuten hepaacutetica y biometriacutea hemaacutetica Se practica nuevos exaacutemenes de imagen y reportan la
presencia de aacutescaris a nivel de coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento anti parasitario
PALABRAS CLAVES DOLOR ICTERICIA LEUCOCITOSIS EOSINOFILIA
COLECISTECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
x
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
PRESENCE BILIARY ASCARIS
Author Proantildeo Arcos Juan Carlos
Tutor Chuchuca Serrano Jorge Ricardo
SUMMARY
This case report is presented in Puyo General Hospital it is a male patient of 64 years who
referred suffering a continuous type abdominal pain 4 months duration located at the level of
epigastric and right upper quadrant same radiating to inter scapular region and is accompanied by
nausea reaching the biliary content vomiting repeatedly reason that comes to optional
Physical examination reveals the presence of jaundiced tint sclera and skin painful on palpation
in epigastric and right upper quadrant is subjected to laboratory tests which are altered showing
leukocytosis neutrophilia and eosinophilia with increasing testing belly liver function The imaging
tests revealed the presence of cholecystitis cholelithiasis so is referred to plan surgery Laparoscopic
cholecystectomy (COLELAP) which is performed
The patient at 12 hours postoperatively experience severe pain at right upper quadrant and
increased jaundiced with impaired liver function tests and blood count New imaging exams are
practical and report the presence of roundworm bile level so anti parasitic treatment begins
KEYWORDS PAIN ICTERUS LEUKOCYTOSIS LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
1 INTRODUCIOacuteN
La ascaridiasis intestinal es un problema de salud puacuteblica en paiacuteses subdesarrollados como el
nuestro debido a la ingesta de agua o de legumbres contaminadas con materia fecal Por su
tamantildeo el aacutescaris se reconocioacute desde la antiguumledad El meacutedico persa Avicena describioacute gusanos que
probablemente incluiacutean aacutescaris lumbricoides enumeroacute los siacutentomas producidos por ellos por tal
razoacuten prescribioacute tratamiento para dicho padecimiento algunos de los cuales se consideran en la
actualidad antihelmiacutenticos satisfactorios Los griegos lo habiacutean denominado Elmins stronggyle y
los romanos lo llamaron Lumbricus teres lo que indica que era confundido con la lombriz comuacuten
de tierra Con base en esto se originoacute el nombre de lumbricoides para el geacutenero aacutescaris que afecta a
los mamiacuteferos
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas y se ha
reportado en poblaciones nativas de muchas localidades del mundo La ascariasis biliar es una de
las complicaciones maacutes severas Se reportoacute por primera vez por Wright en 1946 La ascariasis
puede invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hiacutegado y del sistema biliar con una
sintomatologiacutea que corresponde a un siacutendrome de obstruccioacuten biliar semejante al originado por
caacutelculos biliares
Los paraacutesitos se mueven activamente dentro y fuera del aacuterbol biliar desde el duodeno motivo por el
cual pueden ascender por la viacutea biliar y obstruirla Los efectos patoloacutegicos producidos por los
aacutescaris en el cuerpo humano se presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus
distintas formas evolutivas
El haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado en donde se alimentan al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los liacutequidos intestinales Ciertos factores como la
fiebre agentes anesteacutesicos y drogas pueden estimular la migracioacuten de los aacutescaris en el intestino
delgado Esta forma puede ser transitoria cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser
el origen de una infeccioacuten secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro
de colangitis que puede ser supurativa con formacioacuten de abscesos o de litiasis intrahepaacutetica que se
encuentra principalmente en Ameacuterica del Sur
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
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Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
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Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
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Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
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La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
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Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
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34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
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presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
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descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
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35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
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La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
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Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
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36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
2
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GENERAL
Determinar el cuadro cliacutenico predominante que presenta el paciente con aacutescaris en viacutea biliar
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiesta en dicha patologiacutea
Conocer el manejo y el tratamiento adecuado ante la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que modifique los factores de riesgo
involucrados en el padecimiento de dicha patologiacutea
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
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TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
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Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
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332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
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Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
3
3 DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
Presentacioacuten del Caso
El caso que se presenta a continuacioacuten describe a un paciente masculino de 64 antildeos de edad
residente en el cantoacuten Puyo Provincia de Pastaza con antecedentes quiruacutergicos relevantes en los
cuales destacan hernioplastia por hernia incisional liacutenea media laparotomiacutea por ruptura
diafragmaacutetica izquierda
Su padecimiento actual lo presenta desde hace 4 meses como forma inicial pero el cual desde hace
2 semanas como fecha aparente se intensifica mismo que se caracteriza por la aparicioacuten de dolor
abdominal tipo coacutelico localizado a nivel de epigastrio de gran intensidad el cual se irradiar a
hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular no experimenta ninguna relacioacuten con los decuacutebitos
mismo que se acompantildea de naacuteusea que llega al voacutemito en varias ocasiones de contenido biliar
Razoacuten por lo que acude a facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) donde
prescribe anti espasmoacutedicos y solicita exaacutemenes de imagen (ecografiacutea de hiacutegado y viacuteas biliares) Y
es referido a HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) al servicio de consulta externa de cirugiacutea
Al examen fiacutesico se evidencia la presencia de tinte icteacuterico a nivel de escleras y de piel a nivel
abdominal presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho Se realizan
exaacutemenes de laboratorio los cuales reportan alteracioacuten en la biometriacutea hemaacutetica y valores de
bilirrubina total y directa alteraciones de TGO y TGP maacutes elevacioacuten de niveles de amilasa se
realiza exaacutemenes de imagen (ecografiacutea) los cuales reportan vesiacutecula de paredes engrosadas maacutes
presencia de barro biliar y liacutetos en su interior se realiza una colecistectomiacutea laparoscoacutepica
(COLELAP) A los 12 horas post operatorio el paciente experimenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de gran intensidad es sometido nuevamente a examen ecograacutefico el cual reporta la
presencia de aacutescaris lumbricoides a nivel de viacutea biliar ndash coleacutedoco por lo que se inicia tratamiento
antiparasitario con Albendazol 400 miligramos en nuacutemero de 3 dosis ademaacutes se procede a la
administracioacuten de Ampicilina maacutes Sulbactam 15 gramos intravenoso cada 6 horas por 2 diacuteas El
paciente evoluciona de manera favorable al no presentar manifestaciones de dolor y encontrarse los
valores respectivos de laboratorio dentro de los paraacutemetros normales y tras completar dosis
antiparasitaria se decide plan de egreso junto con la administracioacuten de antibioacutetico terapia
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
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Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
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Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
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La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
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Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
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presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
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descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
4
(Amoxicilina maacutes Aacutecido Clavulaacutenico 625 miligramos viacutea oral) para completar esquema de
tratamiento durante 10 diacuteas ademaacutes de tramitar la realizacioacuten de Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica (CPRE)
31 DESCRIPCIOacuteN DE LA FUENTES DE INFORMACIOacuteN UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente con presencia
de Aacutescaris en viacutea biliar deben ser fuentes bien definidas de informacioacuten
La Historia Cliacutenica fue revisada por la autor entre Marzo y abril de 2015 con especial
atencioacuten de la cual se obtuvieron la mayoriacutea de datos los cuales se detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permaneciacutea en las diferentes
unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores de riesgo asiacute
como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los eventos hasta el alta del
paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y evaluacutean todas las
evidencias encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento meacutedico individual ademaacutes de protocolos estandarizados y con normas
internacionales para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo de pacientes
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
5
32 ESTRUCTURACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Datos del paciente
Paciente masculino de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en el Puyo
sector ldquoEl Recreordquo desde hace 40 antildeos raza mestiza estado civil casado instruccioacuten
secundaria completa jubilado religioacuten catoacutelico tipo de sangre A +
No presenta antecedentes patoloacutegicos cliacutenicos relevantes
Antecedentes patoloacutegicos quiruacutergicos
1 Laparotomiacutea por ruptura de diafragma izquierdo hace 30 antildeos
2 Hernioplastia por hernia incisional en liacutenea media hace 4 antildeos
Haacutebitos
Alimentacioacuten 3 veces al diacutea
Consumo de alcohol 2 veces al antildeo
Consumo de medicamentos no refiere (Uacuteltimo chequeo antiparasitario
hace aproximadamente 5 antildeos)
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee vivienda de un solo piso posee todos los servicios baacutesicos
excepto agua potable cuenta con animales intra domiciliarios (perro)
Condicioacuten econoacutemica regular
33 DESCRIPCIOacuteN DEL CASO
Paciente de 64 antildeos de edad nacido en Quito y residente en la provincia de Pastaza cantoacuten puyo
desde hace aproximadamente 40 antildeos el cual manifiesta antecedentes quiruacutergicos relevantes los
cuales fueron detallados anteriormente
Paciente refiere presentar dolor abdominal desde hace aproximadamente 4 meses como fecha real y
2 semanas como fecha aparente el cual es de tipo continuo localizado a nivel de epigastrio de gran
intensidad mismo que se irradia a hipocondrio derecho y regioacuten inter escapular acompantildeado de
naacuteusea que llega al voacutemito por varias ocasiones mismo que es de contenido biliar Razoacuten por lo que
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
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Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
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Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
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Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
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presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
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descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
6
acude siempre a facultativo de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS-Puyo) el cual
prescribe antiespasmoacutedicos al no encontrar mejoriacutea y repeticioacuten en dicho cuadro solicita exaacutemenes
de imagen los mismos que reportan imaacutegenes sugestivas de colecistitis colelitiasis razoacuten por lo cual
es referido a hospital puyo para planificar resolucioacuten quiruacutergica
Examen fiacutesico
Signos vitales Tensioacuten Arterial 13090 miliacutemetros de mercurio Frecuencia Cardiaca 80 latidos por
minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto temperatura 37 grados centiacutegrados talla 168 peso
80 kilogramos Iacutendice de masa corporal 28 5
Paciente consciente orientado escala de coma de Glasgow 1515
Piel normo teacutermica elasticidad y turgencia conservada Presencia de tinte icteacuterico llenado
capilar de 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica
Ojos pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz y acomodacioacuten escleras presentan tinte
icteacuterico
Nariz piraacutemide nasal conservada sin lesioacuten
Boca mucosas orales huacutemedas
Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se ausculta ruidos sobre antildeadidos
Pulmones murmullo vesicular conservado no se ausculta estertores
Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten a nivel de hipocondrio derecho siacutegno
de Murphy (+) ruidos hidroaeacutereos presentes
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
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TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
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Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
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332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
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Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
7
Se solicita exaacutemenes complementarios los mismos que reportan lo siguiente
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 13660
Neutroacutefilos 894
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 6
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 100 mg dl
TGO 1986 UL
TGP 3001 UL
UREA 390 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 300 UL
BILIRRUBINA TOTAL 600 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatadas Hepatcoleacutedoco mide 87 miliacutemetros Vesiacutecula de
paredes finas regulares (17 mm) moderadamente incrementada de tamantildeo con presencia de
caacutelculos en su interior
Impresioacuten Diagnoacutestica Colecistitis - Colelitiasis
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
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Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
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Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
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34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
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descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
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35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
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La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
8
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica (COLELAP) la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Adherencias Zuhlker tipo III ndash IV viscero parietales de intestino delgado colon estoacutemago y
viscero viscerales entre vesiacutecula colon duodeno estoacutemago e interasas
Vesiacutecula biliar hidroacutepica de paredes edematosas litiaacutesica que forma plastroacuten con hiacutegado y
epiacuteplon mayor estoacutemago duodeno y colon
Conducto ciacutestico largo no dilatado
Arteria ciacutestica posterior
Calot tipo II
Luego de 12 horas de la intervencioacuten quiruacutergica El paciente manifiesta que el dolor persiste a nivel
de hipocondrio derecho hipersensible a la palpacioacuten en dicha aacuterea ademaacutes se evidencia la
presencia de ictericia marcada a nivel de escleras y de piel maacutes alza teacutermica de 38 5 grados
centiacutegrados por lo que se solicita nuevos exaacutemenes de laboratorio e imagen los cuales reporta
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 15660
Neutroacutefilos 914
Linfocitos 45
Eosinoacutefilos 7
Hemoglobina 133
Hematocrito 40
Plaquetas 184
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
9
TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
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colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
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TABLA 4 Quiacutemica Sanguiacutenea
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General Puyo
Elaborado por Juan Carlos Proantildeo
Ante la presencia de valores elevados de fosfatasa alcalina deducimos que el paciente estaacute
padeciendo un proceso obstructivo a nivel de viacutea biliar de igual manera apreciamos una elevacioacuten
de los valores de transaminasas como son la TGO y TGP los cuales revelan la presencia de un
proceso de colestasis lo que significa una detencioacuten en el paso de flujo de bilis hacia el duodeno
en otro punto las bilirrubinas se encuentran incrementadas lo cual se traducen en la presencia del
tinte icteacuterico que manifiesta el paciente De igual manera se encuentra un incremento en el valor de
leucocitos que nos demuestran que existe un proceso infeccioso y los eosinoacutefilos los cuales reportan
que existe un proceso parasitario
ECOGRAFIacuteA DE CONTROL
Hiacutegado de forma tamantildeo y ecogenicidad adecuada no se observa lesiones ocupantes de espacio
Viacutea biliar intra y extra hepaacutetica no dilatada coleacutedoco mide 77 mm en su interior se evidencia
presencia de imagen filiforme impresioacuten de aacutescaris ausencia de vesiacutecula por antecedentes
quiruacutergicos paacutencreas sin patologiacutea evidente
Impresioacuten Diagnoacutestica Aacutescaris en viacutea biliar
Glucosa 113 mg dl
TGO 2476 UL
TGP 4131 UL
UREA 400 MGDL
CREATININA 094 MG DL
FOSFATASA ALCALINA 400 UL
BILIRRUBINA TOTAL 705 MGDL
BILIRRUBINA DIRECTA 383 MG DL
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Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
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332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
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Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
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La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
10
Tratamiento
Control de signos vitales
Lactato de Ringer 1000 mililitros intravenoso a 120 mililitros hora
Ampicilina + Sulbactam 15 miligramos intravenoso cada 6 horas
Ketorolaco 30 miligramos intravenoso cada 12 horas
Tramadol 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada diacutea
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 12 horas
Albendazol 400 miligramos viacutea oral cada diacutea por 3 diacuteas
331 ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que se genere la infeccioacuten por este paraacutesito y la migracioacuten hacia la viacutea biliar como ocurrioacute en
nuestro paciente debe iniciar con un ciclo que experimenta dicho paraacutesito mismo que iniciara con
la ingesta de los huevecillos que se encontraran depositados en alimentos que no posean una higiene
y elaboracioacuten adecuada algunos se encuentran presentes en el suelo en especial en zonas caacutelidas y
tropicales como ocurre en el caso de la residencia de nuestro paciente
Estos huevecillos al ser ingeridos evolucionan a una etapa larvaria dichas larvas penetraran por las
paredes intestinales en el ciego para entrar a la circulacioacuten portal y de los vasos linfaacuteticos migra a
traveacutes del hiacutegado y hacia el corazoacuten por las venas supra hepaacuteticas dirigieacutendose a cavidades
derechas y arteria pulmonar hasta el pareacutenquima pulmonar en donde se aloja dentro de los alveacuteolos
para posteriormente migrar a la traacutequea y al esoacutefago retornando una vez maacutes al intestino a los dos o
tres meses de la infeccioacuten inicial donde el paraacutesito adulto se desarrolla e inicia la produccioacuten de
huevecillos (Pinilla 2003)
La invasioacuten de la viacutea biliar por ascaris lumbricoides se produce cuando dicho paraacutesito ingresa por la
ampolla de vaacuteter desde el duodeno y en el caso de quistes hidatiacutedicos desde la pared del tubo
digestivo a traveacutes del pareacutenquima hepaacutetico
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
11
Con la migracioacuten de los gusanos adultos a la viacutea biliar la irritacioacuten causada por el helminto o sus
excretas puede resultar en siacutegnos y siacutentomas vagos e inespeciacuteficos que asemejen a un coacutelico biliar
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo espasmoacutedico o urente acompantildeado
de naacuteusea voacutemito y fiebre e ictericia alguno de los cuales experimentoacute nuestro paciente
La presencia de ascaris lumbricoides o sus residuos junto con infecciones bacterianas puede llevar
a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal calcificaciones litiasis estenosis
fibrosis colecistitis acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos La actividad elevada de
glucuronidasa de los paraacutesitos y de las bacterias coliformes desconjuga la bilirrubina y ayuda a la
formacioacuten de liacutetos de pigmento (Garcia Cabantildeez 2011)
La ascariasis puede mostrar alguacuten tipo de complicaciones como es el caso de la pancreatitis aguda
que se manifiesta cuando dicho paraacutesito migra a traveacutes del conducto pancreaacutetico o cuando el mismo
puede llegar a generar la obstruccioacuten del coleacutedoco
La fiebre suele estar presente en casos complicados en nuestro caso el paciente presento dolor
ictericia y alza teacutermica lo que asume que experimento un cuadro de colangitis (Ortega 2010)
Los exaacutemenes de laboratorio en los casos de aacutescaris en viacutea biliar suelen demostrar la presencia de
una leucocitosis y eosinofilia que es mayor durante la migracioacuten de la larva o cuando los huevos
son depositados dentro del tejido hepaacutetico ademaacutes de evidenciarse una elevacioacuten del nivel de
bilirrubinas En las complicaciones como la colangitis tambieacuten se observa elevacioacuten de la fosfatasa
alcalina y alaninoaminotransferasa En casos de pancreatitis la amilasa y lipasa se encuentran en
valores elevados
En base a los meacutetodos diagnoacutesticos de imagen empleados el ultrasonido es el maacutes uacutetil debido a su
rapidez y seguridad ademaacutes de no ser invasivo puede identificar aacutescaris en asas intestinales
coleacutedoco aacuterbol biliar o paacutencreas y describe el estado de las viacuteas biliares intra y extra hepaacuteticas el
paraacutesito se puede visualizar como una imagen ecodensa longiliacutenea de triple banda en caso de
existir complicaciones hepaacuteticas como abscesos o pancreatitis es de gran utilidad en el estudio de
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
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Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
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presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
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descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
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35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
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La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
12
los oacuterganos afectados Asiacute mismo el ultrasonido puede repetirse para determinar la migracioacuten de los
paraacutesitos dentro de la viacutea biliar y su posible eliminacioacuten espontaacutenea
Por otra parte la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica es una alternativa diagnoacutestica y terapeacuteutica
en ascariasis biliar y pancreaacutetica
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminacioacuten
espontaacutenea de Aacutescaris lumbricoides ocurre hasta en 80 de los casos (Ortega 2010)
El manejo conservador consiste en el uso de faacutermacos antihelmiacutenticos de eleccioacuten como
Albendazol y Mebendazol Pamoato de Pirantel que poseen un grado de recomendacioacuten grado II en
el tratamiento de ascaridiasis en viacutea biliar Este tratamiento se debe acompantildear con el uso de
antiespasmoacutedicos y antibioacuteticos como la Ampicilina maacutes un inhibidor de la betalactamasa en caso
de colangitis que posee un nivel de recomendacioacuten I El tratamiento exitoso depende del paso de los
paraacutesitos al intestino delgado donde son expuestos a una concentracioacuten adecuada del faacutermaco
Las complicaciones en el manejo meacutedico pueden deberse a gusanos muertos estenosis o litos
concomitantes en la viacutea biliar los cuales impiden que los gusanos retornen al duodeno El empleo
de la colangiopancreatografiacutea es el estudio que debe realizarse cuando se sospecha una
complicacioacuten deterioro cliacutenico o cuando el tratamiento meacutedico falla en la eliminacioacuten espontaacutenea
de los helmintos (una semana despueacutes del inicio de la terapia anti helmiacutentica) debe ser efectuada
tan pronto como sea posible en un intento por drenar la viacutea biliar de paraacutesitos y sus desechos La
cirugiacutea estaacute indicada cuando falla el tratamiento meacutedico o la colangiografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica
o cuando se presenta deterioro cliacutenico aumento del volumen vesicular o colecciones
perivesiculares secundarias a colecistitis aguda ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
En el caso descrito llama la atencioacuten que el ultrasonido efectuado al ingreso no mostroacute ascaris en la
vesiacutecula ni en viacutea biliar Posterior a doce horas del manejo cliacutenico y quiruacutergico el paciente presentoacute
dolor intenso en hipocondrio derecho y fiebre que obligoacute a la exploracioacuten ecograacutefica con hallazgos
de dilatacioacuten de la viacutea biliar con presencia de helminto a nivel de coleacutedoco
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
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Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
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La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
13
332 MARCO TEOacuteRICO
Ascariasis es la infeccioacuten helmiacutentica maacutes comuacuten con una prevalencia mundial estimada de 25
(08 a 12 billones de personas) Usualmente asintomaacutetica la ascariasis es maacutes prevalente en
personas de paiacuteses tropicales y en desarrollo La parasitosis biliar es cuando el paraacutesito entra dentro
de la viacutea biliar comuacuten a traveacutes de la papila que se encuentra presente en la segunda porcioacuten del
duodeno (Uribarren Berrueta 2015)
Morfologiacutea
Es un nemaacutetodo ciliacutendrico de color blanquecino amarillento o rosado Estaacute recubierto externamente
por una cutiacutecula con una capa maacutes externa la epicutiacutecula que es una delgada y electrodensa
peliacutecula compuesta en gran parte por liacutepidos
El macho en su estado adulto posee una longitud de 15 a 30 cm con un diaacutemetro de 2 a 4 mm El
extremo posterior del macho estaacute incurvado ventralmente y presenta un par de espiacuteculas para
dilatar la vulva de la hembra y facilitar la copulacioacuten Posee un aparato reproductor sumamente
desarrollado que ocupa casi 23 de la cavidad corporal del paraacutesito Tiene un testiacuteculo filiforme
que rodea al intestino un conducto deferente que desemboca en la vesiacutecula seminal de la cual nace
el conducto eyaculador que termina en la cloaca donde se hallan las espiacuteculas en la extremidad
posterior del paraacutesito (Uribarren Berrueta 2015)
La hembra adulta mide de 25 a 35 cm de longitud y tiene un diaacutemetro de 3 a 6 mm Su extremo
posterior es coacutenico Posee un aparato reproductor muy desarrollado que al igual que en el macho
ocupa casi la totalidad de su cuerpo Consta de 2 ovarios filiformes que circundan al intestino 2
oviductos y 2 uacuteteros que se unen y continuacutean con la vagina La vagina desemboca en la vulva en el
13 anterior de la cara ventral del cuerpo del paraacutesito
El aparato digestivo estaacute formado por la boca con tres labios finamente dentados estos dentiacuteculos
son visibles con scanning y son diferentes en Ascaris suum y Ascaris lumbricoides El esoacutefago se
continuacutea con el intestino y el recto desemboca en la cloaca sexual en el macho y en el ano en la
hembra
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
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es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
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Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
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La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
14
Epidemiologiacutea
La infeccioacuten de ascariasis biliar es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una edad
promedio de presentacioacuten de 36 antildeos de edad Es raro en nintildeos posiblemente debido al tamantildeo
relativamente pequentildeo de los conductos biliares (Garcia Cabantildeez 2011)
Ciclo Bioloacutegico
El ciclo evolutivo de Aacutescaris es directo y el hombre o cerdo se infectan al ingerir huevos
embrionados con larva infectante Los huevos fecundados son eliacutepticos miden de 55 a 75 Mm de
largo y 35 a 50 Mm de ancho poseen una gruesa membrana externa de superficie mamelonada
color cafeacute debido a la impregnacioacuten en la misma de pigmentos biliares
Una vez ingeridos los huevos infectantes llegan al duodeno donde son atacados por los jugos
digestivos dejando en libertad a las larvas Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran la
mucosa duodenal llegando a la circulacioacuten portal y dirigieacutendose de alliacute al hiacutegado en este oacutergano
permanecen de 72 a 96 h Posteriormente continuacutean su migracioacuten hacia el corazoacuten derecho
pasando a los pulmones a traveacutes de la circulacioacuten pulmonar hasta llegar a los capilares pulmonares
donde quedan atrapadas Alliacute las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alveacuteolos
ascendiendo por bronquiolos bronquios y a la faringe Una vez franqueada la epiglotis las larvas
son deglutidas volviendo nuevamente al duodeno donde terminan su proceso madurativo La
maduracioacuten de los paraacutesitos se completa diferenciaacutendose en machos y hembras adultos Luego se
produce el acoplamiento y las hembras depositan sus huevos (en nuacutemero de 200000 a 240000 por
diacutea) aproximadamente 2 meses despueacutes de la ingestioacuten del elemento infectante Los huevos son
expulsados con la materia fecal al medio ambiente donde pueden sobrevivir aun en condiciones
desfavorables favoreciendo asiacute la perduracioacuten del paraacutesito Estos huevos se desarrollan en el suelo
en un plazo de 2 a 3 semanas dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 ordmC)
presencia de oxiacutegeno humedad sombra y suelos arcillosos Son resistentes a las bajas temperaturas
desecacioacuten aacutecidos fuertes y formol en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 antildeos creando un
ambiente ascaridiano un semillero Con la desecacioacuten el polvo que vuela con las corrientes de
aire los transporta y son inhalados yo deglutidos (Uribarren Berrueta 2015)
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
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sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
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presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
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descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
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35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
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La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
15
Mecanismo de Infeccioacuten
Los paraacutesitos adultos se mueven a traveacutes del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej
Viacutea biliar paacutencreas apeacutendice cecal divertiacuteculo de Meckel) y pueden quedar encarcelados llevando
a una obstruccioacuten patoloacutegica Los paraacutesitos pueden morir originando una inflamacioacuten necrosis e
infeccioacuten con formacioacuten de absceso en el hiacutegado o en la viacutea biliar Los huevos se pueden depositar
en el hiacutegado o en la viacutea biliar En el 93 de los casos de ascariasis biliar el paraacutesito se localiza en
el coleacutedoco 3 en el paacutencreas 3 en la vesiacutecula biliar y 1 en viacuteas biliares intrahepaticas (Garcia
Cabantildeez 2011)
Manifestacioacuten Cliacutenica
Hay una preponderancia femenina (la relacioacuten F M de 3 1) En aacutescaris en viacutea biliar como los
estudios han mostrado mayor prevalencia de infestacioacuten de lombrices intestinales en las mujeres el
ascaris en viacutea biliar se ve comuacutenmente en los rangos de 34-70 antildeos Es menos comuacuten en los nintildeos
ya que tienden a presentar maacutes obstruccioacuten intestinal en lugar de biliar Esto puede deberse en
parte a muy pequentildeo calibre del sistema biliar en nintildeos Dolor abdominal difuso severo e irradiado
naacuteuseas voacutemitos fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis e indican
que el paraacutesito estaacute migrando hacia la viacutea biliar (Goacutemez 2009)
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar 80 se presentaron con dolor
abdominal recurrente 30 con colecistitis aguda 25 con ictericia obstructiva 25 con
colangitis y solo 5 con pancreatitis 5 con viacutescera perforada y 5 con hepatolitiasis La
ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia Los siacutentomas gastrointestinales
ocurren durante la fase tardiacutea (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y estaacuten relacionados a los
efectos mecaacutenicos de la alta carga de paraacutesitos Una antecedente de voacutemito de un paraacutesito estaacute
presente en una cuarta parte de los pacientes asiacute como la eliminacioacuten rectal del mismo que es maacutes
frecuente en nintildeos
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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moderdo
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
16
La morbilidad es proporcional a la carga de paraacutesitos En nintildeos la manifestacioacuten maacutes comuacuten de la
enfermedad es la obstruccioacuten intestinal (cuando hay maacutes de 60 paraacutesitos en nintildeos y maacutes de 4 en
adultos) Las personas adultas con ascariasis maacutes probablemente desarrollan complicaciones
biliares debido a migracioacuten de los gusanos adultos provocado por otras enfermedades como fiebre
estimulacioacuten por agentes anesteacutesicos tratamiento antiparasitario subterapeacuteutico En un estudio de
factores de riesgo el 43 tuvo pancreatitis aguda 21 tuvo absceso hepaacutetico y 13 ictericia
obstructiva y 21-80 de los pacientes teniacutean colecistectomiacutea previa o esfinterotomiacutea endoscoacutepica
Un siacutendrome post-colecistectomiacutea de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en aacutereas
endeacutemicas presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de
cirugiacutea o de esfinterotomiacutea endoscoacutepica En regiones endeacutemicas la ascariasis es una parte
significativa del diagnoacutestico diferencial de la enfermedad de viacutea biliar y de la pancreatitis aguda
( De la Fuente 2007)
Examen Fiacutesico
Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria La distensioacuten abdominal no es
especiacutefica pero es comuacuten en nintildeos con ascariasis La sensibilidad abdominal especialmente en el
cuadrante superior derecho hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones
de la ascariasis
Modos De Presentacioacuten
1 El coacutelico biliar a causa de aacutescaris presenta el inicio del dolor en hipocondrio derecho como
agudo que puede ser recurrente o continua que dura unos pocos diacuteas Esto ocurre debido a
la entrada del gusano en el orificio ampular desde el duodeno Ciertas caracteriacutesticas
colangiacuteticas tales como escalofriacuteos fiebre e ictericia leve soacutelo se ven de vez en cuando
(DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
2 Colangitis aguda por aacutescaris es una urgencia se presenta con fiebre alta escalofriacuteo ictericia
y dolor abdominal superior En el examen hay hipotensioacuten hepatomegalia dolorosa
leucocitosis bilirrubina elevada (sobre todo la conjugada) y enzimas hepaacuteticas - alanina
aminotransferasa seacuterica y en especial de la fosfatasa alcalina Los que van a desarrollar una
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
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23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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ALE7CA357264066
21- EBSCO Jorge Goacutemez Villa Rauacutel Muntildeoz Corena Wilfrido Romero Vergara ldquoDiagnoacutestico y
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mc2l0ZT1keW5hbWVkLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ3d3ddb=dmeampAN=116444ampanchor=
22- GALE CENGALE LEARNING McHardy IH Wu M Shimizu-Cohen R Couturier MR
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40
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41
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ALE7CA373288388
26- BASE DE DATOS GALE CENGALE LEARNING Sohn WM Na BK Song HJ Kim CM
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
17
colangitis pioacutegena formas de pus que puede ser visto en el orificio ampular o puede ser
aspirado por Colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
3 La colecistitis aguda se sospecha por dolor en hipocondrio derecho voacutemitos y fiebre El
dolor puede ser referido a la zona interescapular o la punta del hombro derecho El dolor y
una masa palpable en hipocondrio derecho pueden estar presentes La temperatura es
generalmente de grado bajo y no hay choque La vesiacutecula biliar revela pared engrosada con
distensioacuten y barro biliar se encuentra por lo general
4 Absceso hepaacutetico puede ser solitario o muacuteltiple y contiene pus Hay hepatomegalia fiebre
alta dolor intercostal y edema junto con dolor en hipocondrio derecho Estos abscesos
pueden resultar de oacutevulos muertos liberado por gusanos hembras produciendo una reaccioacuten
inflamatoria granulomatosa con la consiguiente ruptura con la infiltracioacuten de eosinoacutefilos
Puede ser maacutes comuacuten en los nintildeos
5 Hemobilia muy raramente puede ocurrir como resultado de la ascariasis biliar (Garcia
Cabantildeez 2011)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico depende de la demostracioacuten del paraacutesito en el aacuterbol biliar junto con una cliacutenica de
configuracioacuten compatible con las condiciones descritas anteriormente especialmente en una zona
endeacutemica Esto no siempre es faacutecil porque con frecuencia la mayoriacutea de los gusanos pueden
moverse dentro y fuera de los conductos dentro de 7 diacuteas (Sanai amp Karawi 2007)
Ecografiacutea Abdominal
Es el estudio de eleccioacuten para mostrar la presencia de aacutescaris en la viacutea biliar asiacute como monitorizar
su salida de la viacutea biliar Los paraacutesitos pueden ser uacutenicos muacuteltiples y se pueden mover durante el
examen La ecografiacutea es altamente sensible y especiacutefica en la visualizacioacuten de un gusano en el
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
18
sistema biliar asiacute como el seguimiento de su movilidad hacia y desde los conductos a traveacutes del
tiempo Un gusano que no ha cambiado su posicioacuten despueacutes de 10 diacuteas en el sistema de conductos
estaacute por lo general muerto y macerado El inconveniente de la ecografiacutea es de no ser capaz de
detectar gusanos en el duodeno o el orificio ampular y de ese modo se ha informado a perder hasta
50 de los casos de aacutescaris en viacutea biliar Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente
en decuacutebito lateral izquierdo con liacutequidos orales y usando una suave presioacuten del transductor para
inducir movimiento en los gusanos El hallazgo ecograacutefico es de una uacutenica estructura ecogeacutenicas
curva o lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales ecogeacutenicas paralelas largas
usualmente sin sombra acuacutestica o de una cinta gruesa ecogeacutenicas curva o lineal sin sombra acuacutestica
que contiene un tubo anecoico longitudinal central probablemente representando las estructuras
ecogeacutenicas dentro de las viacuteas biliares
CPRE (Colangiopancreatografiacutea Retrograda Endoscoacutepica)
Se ha vuelto un procedimiento usado comuacutenmente tanto para diagnoacutestico como para el retiro de los
paraacutesitos del aacuterbol biliar La facilidad de diagnoacutestico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a
la CPRE particularmente valiosa cuando se usa con la ecografiacutea a tiempo real los procedimientos
combinados tienen una sensibilidad de casi el 100
La CPRE es uacutetil en estas situaciones tanto para los aspectos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos Los
paraacutesitos de aacutescaris aparecen comuacutenmente como liacuteneas con o sin movimientos caracteriacutesticos pero
sin sombra acuacutestica distal y tambieacuten puede ser visto como defectos de llenado viacuteas de ferrocarril
o defectos transversales curvos a traveacutes de los conductos Las aacutescaris en la vesiacutecula biliar aparecen
siempre como estructura ecogeacutenicas espirales y tubulares que puede ser raacutepidamente moacutevil y es maacutes
faacutecil de diagnosticar que la ascariasis ductal biliar (Ortega 2010)
Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Es un estudio alternativo a la ecografiacutea abdominal una liacutenea delgada de tinta se ve ocasionalmente
dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste Dentro del aacuterbol biliar el gusano se
visualiza maacutes faacutecilmente en un examen no contrastado La tomografiacutea abdominal a doble contraste
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
19
es un excelente estudio para la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con siacutentomas
abdominales agudos sugestivos de obstruccioacuten abdominal u otra emergencia quiruacutergica
Colangiopancreatografiacutea Resonancia Magneacutetica (Mrcp)
Es una alternativa a la tomografiacutea abdominal cuando no es factible como en el caso de una mujer
embarazada donde se desea evitar la exposicioacuten a la radiacioacuten Es bueno para la evaluacioacuten general
de los oacuterganos pancreatobiliares (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
Radiografiacutea Abdominal
Puede mostrar un patroacuten en remolino de paraacutesitos intraluminales las radiografiacuteas de abdomen o la
TAC abdominal pueden mostrar paraacutesitos adultos o defectos de llenado ciliacutendricos
respectivamente Sin embargo estos usualmente se descubren retrospectivamente Se ha
identificado cada vez maacutes a los paraacutesitos de aacutescaris en el tracto biliar o vesiacutecula biliar con ecografiacutea
y tomografiacutea Se ha descrito un granuloma hepaacutetico debido a infeccioacuten por Aacutescaris suum como
lesiones mal definidas de 3 a 35 mm nodulares o en forma de cuntildea en la regioacuten peri portal o sub
capsular ( Ragunathan amp Kalivaradhan 2010)
Estudios de Laboratorio
El examen de heces para paraacutesitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con aacutescaris
Las pruebas seroloacutegicas no tiene utilidad cliacutenica para la ascariasis Los gusanos adultos pueden ser
expectorados vomitados o pasar por el recto y estudiados Un hallazgo de examen microscoacutepico de
huevos en las heces confirma el diagnostico Esto se realiza usando el meacutetodo directo (heces
mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-
12) en el hemograma particularmente durante la fase de migracioacuten pulmonar puede ser tan alta
como 50 en Ascariasis pulmonar es frecuente una anemia acompantildeante Ademaacutes de existir una
elevacioacuten marcada de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica TGO TGP Fosfatasa alcalina los cuales
revelaran un proceso obstructivo y colestaacutesico (Pinilla 2003)
20
Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
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23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
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ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
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Tratamiento
Los pacientes con aacutescaris hepato-biliar deben ser hospitalizados sin demora ya que en ellos la carga
parasitaria es generalmente alta Ademaacutes de la coexistente obstruccioacuten intestinal mecaacutenica son
comunes (especialmente en nintildeos pequentildeos) pero tambieacuten puede seguir la desparasitacioacuten durante
o despueacutes de la institucioacuten de tratamiento Hay que recordar que los productos de excrecioacuten de los
gusanos pueden causar contraccioacuten del intestino marcada Del mismo modo la pancreatitis aguda
asociada puede complicar el curso cliacutenico y hay un riesgo de mortalidad definida en aquellos con
pancreatitis hemorraacutegica
La ascariasis biliar tiene una mortalidad insignificante lt2 Los principios del tratamiento de la
ascariasis biliar son
1 Tratamiento de la colangitis o colecistitis por medio conservadoras
2 La administracioacuten oral de antihelmiacutenticos que permite a los gusanos paralizados a ser
expulsado por la actividad intestinal normal
3 Endoscoacutepica y el tratamiento quiruacutergico
El tratamiento conservador incluye antibioacuteticos de amplio espectro analgeacutesicos liacutequidos
intravenosos y electrolitos y la mayoriacutea de los pacientes con colecistitis aguda alitiaacutesica se
recuperan sin ninguacuten tipo de complicaciones Sin embargo en la colangitis pioacutegena aguda los
antibioacuteticos maacutes especiacuteficos se indican en funcioacuten de los resultados del cultivo y antibiograma de la
pus biliar (Garcia Cabantildeez 2011)
El objetivo del tratamiento antibioacutetico es tratar la sepsis y no esterilizar la bilis Los esquemas
antibioacuteticos recomendados incluyen como primera opcioacuten AmpicilinaSulbactam 15 gramos
intravenoso cada 6 horas PiperacilinaTazobactam 4 gramos 8 horas Quinolonas como
Ciprofloxacina 200 - 400 miligramos cada 12 horas Carbapeneacutemicos como Meropenem 1 g8h
(primera dosis en 30 minutos siguientes en 3 h) o Imipenem 500 mg6h Todos los esquemas
antibioacuteticos se deben ajustar seguacuten el resultado de cultivos No estaacute demostrado que los antibioacuteticos
con mayor grado de penetracioacuten a viacutea biliar tengan mejores resultados En cuanto a la duracioacuten del
tratamiento en general se acepta un miacutenimo de 5 a 7 diacuteas En pacientes con hemocultivos positivos
algunos sugieren mantener el tratamiento antibioacutetico por 10 a 14 diacuteas
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4049042tableT2
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
21
Debido al riesgo de complicaciones los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones
helmiacutenticas concomitantes deberiacutean siempre recibir tratamiento primero para ascariasis La
ascariasis comuacutenmente coexiste con infeccioacuten por tricuriasis que parece ser maacutes susceptible al
Albendazol que al Mebendazol Vermifugos paralizantes (ej Pamoato pirantel piperazina
ivermectina) no se deberiacutean usar en pacientes con obstruccioacuten intestinal parcial o completa dado
que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugiacutea o complicarla (Goacutemez 2009)
Los objetivos de la farmacoterapia anti helmiacutentica son erradicar la infestacioacuten prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad
Albendazol Antihelmiacutentico de amplio espectro Disminuye la produccioacuten del ATP en los gusanos
causa disminucioacuten de la energiacutea inmovilizacioacuten y finalmente la muerte La dosis es 400 mg viacutea
oral dosis uacutenica y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg Nivel II de evidencia
Mebendazol Causa la muerte del gusano por inmovilizacioacuten al bloquear de manera selectiva e
irreversiblemente la captacioacuten de glucosa y otros nutrientes para el paraacutesito adulto en el intestino
donde residen Es bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstruccioacuten intestinal por
gusanos
En si los benzimidazoles actuacutean bloqueando la capacidad de captacioacuten de glucosa e interaccionan
con la tubulina (proteiacutena del citoesqueleto) inhibiendo la polimerizacioacuten para formar microotuacutebulos
con la consiguiente inmovilizacioacuten y muerte del paraacutesito Sus efectos adversos son mareos
somnolencia y cierta accioacuten irritante gastrointestinal El Mebendazol (que se excreta hasta en un
1 en la bilis) como el albendazol administrado por viacutea oral y por viacutea intraductal tienen buenos
efectos para evitar la migracioacuten masiva de paraacutesitos hacia el aacuterbol biliar Nivel II de evidencia
(Bektaş amp Abdulkadir 2010)
Pamoato Pirantel Agente despolarizante bloqueador neuromuscular inhibe la colinesterasa
llevando a una paraacutelisis espaacutestica del gusano Es la droga de eleccioacuten durante el embarazo Se
recomienda en casos sintomaacuteticos Dosis para todas las edades 11mgkg hasta un maacuteximo de 1g
dosis uacutenica
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
Fuente Journal of Global Infectious Diseases
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23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
22
Esta droga es bien tolerada ocasionalmente puede producir mareos voacutemitos o dolor abdominal y
diarrea de intensidad leve No se han conocido efectos adversos durante el embarazo El Pamoato
de Pirantel no entra a la circulacioacuten enterohepaacutetica pero tiene efecto sobre la parasitosis duodenal
evitando la nueva migracioacuten por la ampolla de Vaacuteter (EBSCO 2010)
Citrato de Piperazina causa paraacutelisis flaacutecida del helminto al bloquear la respuesta de las especies
de aacutescaris a la acetilcolina asiacute expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal Faacutecilmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal degradado parcialmente in vivo y excretado en la orina
Recomendado en obstruccioacuten gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis Una dosis uacutenica
recomendada es de 50-75 mg mgkgdiacutea (maacuteximo 35 g) en 2 diacuteas Nivel II de recomendacioacuten
evidencia (EBSCO 2010)
Nitazoxanida (Nitrotiazol) tiene un mecanismo bastante similar al Pamoato de Pirantel y al
Mebendazol aunque su absorcioacuten enteacuterica es mucho maacutes alta La reaccioacuten de transferencia de
electrones dependiente de la enzima piruvato-ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) es esencial para
el metabolismo energeacutetico anaeroacutebico de los paraacutesitos La actividad antiparasitaria de la
Nitazoxanida parece deberse a la interferencia con este paso metaboacutelico no penetra a la circulacioacuten
enterohepaacutetica a diferencia del Pamoato de Pirantel y en relacioacuten al Mebendazol muestra una
absorcioacuten muy pobre en intestino pero no para su metabolito Las fallas en la respuesta al
tratamiento meacutedico pueden deberse a la muerte de paraacutesitos estenosis o liacutetos concomitantes en la
viacutea biliar los cuales impiden que retornen al duodeno
Tabla5 Eficacia de los medicamentos anti helmiacutenticos contra aacutescaris
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23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
23
La ascariasis hepatobiliar y pancreaacutetica se manifiesta tiacutepicamente como dolor coacutelico colecistitis
acalculosa colangitis ascendente o absceso hepaacutetico Una terapia antibioacutetica agresiva por sospecha
de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior
tratamiento especiacutefico de la ascariasis hepatobiliar
La endoscoacutepica e intervenciones quiruacutergicas estaacuten indicadas cuando los pacientes no responden al
tratamiento conservador dentro de pocos diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten o cuando el gusano no
es expulsado de la viacutea biliar despueacutes de 3 semanas
La colangitis pioacutegena aguda necesita descompresioacuten biliar o drenaje en la mayoriacutea de los casos
Seguacuten algunos la colangitis con estenosis biliares o con gusanos en la vesiacutecula biliar son tambieacuten
indicaciones para la cirugiacutea la extraccioacuten endoscoacutepica del gusano del orificio ampular alivia
raacutepidamente los siacutentomas en el coacutelico biliar Esta tambieacuten puede ser necesaria en la colangitis
pioacutegena aguda como una medida urgente En casi 100 de los casos la extraccioacuten endoscoacutepica del
gusano de la ampolla tiene eacutexito y de los conductos biliares en 90 de los casos mediante el uso de
la cesta endoscoacutepica
La Ascariasis en vesiacutecula biliar por lo general requiere una colecistectomiacutea pero en su conjunto se
encontroacute con menos frecuencia que la ascariasis en conducto biliar La laparotomiacutea se indica si la
CPRE no estaacute disponible para la extraccioacuten de gusano en los pacientes que se deterioran durante la
hospitalizacioacuten (Garcia Cabantildeez 2011)
LOS CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EXPLORACIOacuteN QUIRUacuteRGICA EN LA
ASCARIASIS BILIAR INCLUYEN
Muacuteltiples niveles hidroaereos en la radiografiacutea abdominal
Distensioacuten abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho con siacutegnos de
toxicidad
Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicacioacuten y CPRE)
Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por maacutes de 24 horas
Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteracioacuten del perfil hepaacutetico con o sin sepsis o
dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con
imagenologiacutea compatible
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
24
Pseudoquiste pancreaacutetico
La invasioacuten de la vesiacutecula biliar yo viacutea biliar necesita colecistectomiacutea coledocotomiacutea con
exploracioacuten de la viacutea biliar y drenaje con dren T Kehr
USO DEL CPRE EN ASCARIASIS Durante CPRE los gusanos a veces se observan que se
mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos Los gusanos se retiran directamente con el
uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia cuando estaacuten lejos del alcance pueden ser lavados
con una inyeccioacuten raacutepida de 5-10 ml de contraste diluida (ej Urografin al 10) dentro de los
conductos El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infeccioacuten
granulomas y formacioacuten de caacutelculos Tambieacuten se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la
viacutea biliar Se recomienda papilotomia endoscoacutepica no solo para retirar posibles caacutelculos presentes
sino para retirar el gusano completo o partes de eacutel sino tambieacuten para irrigar la viacutea biliar Se indica
CPRE en caso de fallar terapia conservadora (los siacutentomas menores persisten luego de los tres diacuteas
o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis) si el gusano persiste en viacutea biliar sin
cambiar de localizacioacuten por maacutes de 4 semanas caacutelculos coexistentes presencia de gusanos
muertos presencia de estrecheces colangitis piogeacutenica y pancreatitis aguda Aunque teacutecnicamente
difiacutecil a veces las tasas de extraccioacuten con ERCP son mayores al 90
Luego de mejorar los siacutentomas abdominales se puede administrar antihelmiacutentico En una serie la
tasa de complicacioacuten por CPRE (colangitis hipotensioacuten) fue de 6 por lo que es una buena
alternativa a la cirugiacutea abierta debido a una menor morbilidad asociada en teacuterminos de estancia
hospitalaria y complicaciones de la herida (Garcia Cabantildeez 2011)
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
25
34 DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Es importante el anaacutelisis de casos cliacutenicos en medicina porque permite seguir un modelo que nos
encamina ir maacutes allaacute del anaacutelisis de las causas meacutedicas de las complicaciones y posibles muertes
consignadas en la historia cliacutenica sino analiza factores sociales culturales econoacutemicos del sistema
de salud determinantes importantes en la salud individual y colectiva de una poblacioacuten (Vivas
2014)
Los factores de riesgo son toda circunstancia o situacioacuten que condicionan la probabilidad de
presentar una enfermedad determinada Dichos factores pueden estar presentes en poblacioacuten sana y
aumentan el riesgo de tener una enfermedad La identificacioacuten de los factores de riesgo es
imprescindible para la prevencioacuten primaria de salud (OMS sf)
El anaacutelisis del caso cliacutenico trasciende las causas meacutedicas y ubica la muerte en su contexto
epidemioloacutegico y social Entonces la mortalidad deja de ser un simple dato demograacutefico y se
convierte en hecho abordable desde el punto de vista prevenibles o reducibles
En epidemiologiacutea los factores de riesgo son aquellas caracteriacutesticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas pero sucede que estaacuten asociadas con el
evento que constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevencioacuten individual como en la comunidad
En la investigacioacuten de este anaacutelisis surgen preguntas que delinearan las investigacioacuten y permitiraacuten
identificar los puntos criacuteticos
iquestQueacute factores cree que fueron determinantes para que exista la presencia de aacutescaris en viacutea biliar
1 Residencia en zona tropical La presencia de ascaris es usualmente asintomaacutetica la
ascariasis es maacutes constante en paiacuteses en desarrollo y especialmente en zona tropicales No
es de extrantildear que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana en dichas zonas aunque su
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
26
presencia sea global Debe considerarse que maacutes del 75 de la poblacioacuten mundial se
encuentra establecida en paiacuteses en desarrollo La ascariasis se trata de una infeccioacuten muy
presente en las zonas tropicales y subtropicales que estaacute causada por consumir alimentos o
bebidas contaminadas con huevos de aacutescaris un paraacutesito nematelminto Es la maacutes comuacuten de
las infecciones asociadas a lombrices intestinales y ademaacutes estaacute relacionada con una
higiene personal escasa o tambieacuten por unas condiciones sanitarias deficientes Otro factor
que facilita la infeccioacuten es el uso de heces humanas como fertilizante Principalmente
cuando las aguas servidas son eliminadas a determinados riacuteos los mismos que actuacutean como
fuente de transmisioacuten (OMS sf)
2 Servicio de agua potable inexistente Al no contar con un servicio de agua potable Las
consecuencias relacionadas con el consumo de agua no potable provocan cada antildeo maacutes
viacutectimas mortales en todo el mundo que cualquier tipo de violencia incluida la guerra En
total se estima que en todo el mundo sigue habiendo 884 millones de personas sin acceso al
agua potable seguacuten la ONU un bien fundamental que repercute en la sanidad la seguridad
y la calidad de vida especialmente de menores y mujeres Por ejemplo las enfermedades
que se propagan por el agua causan cada antildeo la muerte a maacutes de 15 millones de nintildeos o lo
que es lo mismo cada 15 segundos muere un nintildeo por una enfermedad causada por la falta
de acceso a agua segura para beber el saneamiento deficiente o la falta de higiene (OMS
sf)
3 No optar por tratamiento antiparasitario durante largo tiempo Todas las personas estaacuten
expuestas a los paraacutesitos durante su vida diaria Al subirse a un taxi cuando se sostiene de
un pasamano o al momento en que utiliza un bantildeo estos organismos se alojan en el cuerpo
humano y absorben sus nutrientes Al permanecer en el organismo provocan inconvenientes
en el metabolismo ldquoObstruyen el sistema digestivo y causan laceracionesrdquo es por esta razoacuten
que la Organizacioacuten Mundial de la Salud recomienda el empleo de la terapia antiparasitaria
2 veces al antildeo (DrAacutelvaro Montiel amp y colaboradores 2003)
4 Medidas de control y aseo escasa La ausencia de ciertas medidas baacutesicas tales como hervir
el agua no lavarse las manos o los alimentos a consumir torna al ser humano a ser maacutes
propenso a infecciones parasitarias de igual manera el uso de sanitarios puacuteblicos el andar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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41
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ingleTabampinPS=trueampuserGroupName=uta_consampdocId=GALE7CA368906126ampcontentSet=G
ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
27
descalzos hace maacutes propensos a dicha colonizacioacuten recordando que estos paraacutesitos pueden
permaneces en determinados lugares
5 Consumo de alimentos en lugares puacuteblicos La usencia de medidas anti higieacutenicas nos hace
maacutes vulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen uno de los
problemas de salud maacutes frecuentes por lo cual es necesario aplicar las medidas maacutes
eficientes para prevenirlas Soacutelo con el conocimiento de los factores que originan y
condicionan la contaminacioacuten de los alimentos podemos identificar y aplicar correctamente
estas medidas
6 Inadecuada higiene personal La falta de higiene personal es una de las condicionantes para
contraer enfermedades que afecta al organismo del ser humano Los nintildeos son los maacutes
vulnerables a los efectos negativos Por tal motivo se debe recalcar la importancia de aseo
diario en estos infantes ya que ellos estaacuten en proceso de crecimiento tienden a estar activo
juegan corren y por estas actividades estaacuten en contacto directo con la tierra sudor y todos
estos factores van a condicionan a la acumulacioacuten geacutermenes La Higiene brinda las normas
para mantener la salud del cuerpo y la salud ademaacutes nos permite gozar de la vida sanamente
Mediante el mantenimiento de su integridad fiacutesica intelectual y psiacutequica tienden a prevenir
las enfermedades infectocontagiosas o su propagacioacuten
7 Falta en el control de atencioacuten primaria se salud y tratamiento anti parasitario
Lo maacutes importante es que nos permitiraacute tomar medidas de promocioacuten y prevencioacuten de una manera
oportuna que permitan modificar y disminuir los factores de riesgo (Zuleta 2010)
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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41
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ingleTabampinPS=trueampuserGroupName=uta_consampdocId=GALE7CA368906126ampcontentSet=G
ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
28
35 ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la Solicitud de la consulta
Se identifica que el tiempo transcurrido entre el diagnoacutestico exacto de aacutescaris en viacutea biliar y el
contacto con el personal de salud se retardo debido a que el paciente teniacutea una actitud pasiva
desinteresada en su control Sus chequeos meacutedicos realizo en IESS puyo (Ciudad de Puyo) quien
refirioacute que dicho establecimiento se localiza a tres cuadras en dicha institucioacuten que brindo
atencioacuten de salud al paciente no se hizo un diagnoacutestico resolucioacuten y tratamiento oportuno por
no disponer del personal ni equipamiento adecuado
Acceso a la Atencioacuten Meacutedica
El presente trabajo toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II
correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir
en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula al ejercicio de
otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado
garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los
servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad
interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y
generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria se
enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres embarazadas personas
con discapacidad personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastroacuteficas
o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y
privado
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
29
La misma atencioacuten prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado prestaraacute
especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las entidades estatales
privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias Los servicios de salud seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el
consentimiento informado el acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los
pacientes
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares se encuentra asignada su atencioacuten
primaria a los servicio de salud del Ministerio de Salud ademaacutes es afiliada al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social( IESS) en donde acude a sus consulta meacutedica pero no de una manera adecuada
ya que refiere que la obtencioacuten de un turno para consulta externa se demoroacute demasiado y no
constaba con todos los servicios de apoyo diagnoacutestico como el caso de la ecografiacutea por lo cual
decide realizarse de manera particular Y es referido a otra institucioacuten para la resolucioacuten quiruacutergica
y cliacutenica misma que se demoroacute hasta otorgar una cita por consulta externa en el hospital al que fue
referido
Oportunidades en la Atencioacuten
El paciente fue manejado de una manera inadecuada ya que refiere padecer estas manifestaciones
desde hace 4 meses atraacutes mismo que fue manejado sintomaacuteticamente hasta encontrarse incremento
de dicha patologiacutea Al no contar con todos los servicios y oportunidades de atencioacuten diagnoacutestica
adecuada (imagenologiacutea) el paciente pudo empeorar su condicioacuten de salud
Paciente vive en la localidad refiere que se evidencia una Unidad de Salud Primaria a unos 4
cuadras de su lugar de residencia no se evidencia dificultades geografiacuteas ya que existen viacuteas de
primer orden desde su residencia hasta la Unidad de Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
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la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
30
Social (IESS Puyo) mismo que al momento no consta de meacutedico cirujano para proceder a la
resolucioacuten cliacutenico quiruacutergica del padecimiento de dicho paciente
Oportunidades en la remisioacuten
El paciente fue referida desde IESS puyo hasta de un hospital de mayor nivel como lo es el
Hospital general Puyo despueacutes de 2 semanas luego del uacuteltimo chequeo realizado para la
planificacioacuten de resolucioacuten quiruacutergica la cual se realizoacute 1 semana despueacutes
a) Traacutemites administrativos
Hubo barreras administrativas para la transferencia del paciente al nivel de atencioacuten acorde a su
gravedad
b) Rutas del usuario
Hubo demora en el traslado del primero al segundo nivel al parecer no se podiacutea gestionar una cita
con el meacutedico cirujano El paciente se demoroacute 2 semanas
En el HGP (HOSPITAL GENERAL PUYO) ingresa por consulta externa de cirugiacutea se valora y se
decide su ingreso para realizarse intervencioacuten quiruacutergica programada COLELAP misma que se
lleva a cabo sin inconveniente alguno a las 12 horas post intervencioacuten quiruacutergica experimenta
dolor se realiza exaacutemenes pertinentes y se diagnostica de aacutescaris en viacutea biliar se implementa
terapia acorde a patologiacutea y se empieza a realizar traacutemites pertinentes para CPRE misma que se
demora y se logra turno dentro de un mes y se planifica control
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
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Medios The Academic OneFile enero de 2015
Disponible en
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ALE7CA378259552
24- GALE CENGALE LEARNING Sanjeev Thakur y Vijay Prakash ldquoLa ascariasis biliar una
extraccioacuten difiacutecilrdquo COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y Medios Pvt Ltd
p26 De Academic OneFile enero-marzo de 2015
Disponible en
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LE7CA411286707
25 - GALE CENGALE LEARNING Santhosh Anand Aditya Sharma Sandeep Aggarwal
Devajit Nath y Sandeep Mathur ldquoAsymptomatic intraperitoneal ascariasis importance of
diagnostic laparoscopyrdquo Journal of Minimal Access Surgery Academic OneFile July-September
2014P 157
Disponible en
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41
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ALE7CA373288388
26- BASE DE DATOS GALE CENGALE LEARNING Sohn WM Na BK Song HJ Kim CM
Nam GJ ldquoIntestinal helminthic infections in striped field mice Apodemus agrarius from two
southern regions of KoreardquoJ Parasitol Korean Aug 2014419-423
Disponible en
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ALE7CA338893976
27- GALE CENGALE LEARNING Thakur Sanjeev y Vijay Prakashrdquo Hepatic and biliary
ascariasisrdquo COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y Medios Pvt Ltd p26 The Academic
OneFile enero de 2015
Disponible en
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
31
36 IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso cliacutenico se identificaron varios puntos criacuteticos los cuales se describen
Medidas de higiene escasas junto con ausencia de servicios baacutesico como agua potable
La despreocupacioacuten propia del paciente al no optar por un tratamiento antiparasitario
por largo tiempo
Diagnoacutestico y manejo inadecuado en la unidad de salud de primer paso
Falta de meacutedicos cirujano en IESS Puyo para realizar resolucioacuten quiruacutergica
Ausencia de meacutetodos diagnoacutesticos de imagen en dicha institucioacuten
Necesidad de acudir a un lugar privado para la realizacioacuten de ecografiacutea pudiendo ser
atendido en lugar puacuteblico
Diagnoacutestico erroacuteneo mediante apoyo complementario de imagen (ecografiacutea)
Demora en realizar interconsulta a otras especialidades (cirugiacutea) para el manejo del
riesgo
Tiempo prolongado en realizar la referencia y obtener el consiguiente turno para ser
atendido por el personal de cirugiacutea y poder planificar intervencioacuten quiruacutergica y
tratamiento acorde al padecimiento
Vivir en zona tropical asociadas con ausencia de medidas higieacutenico dieteacuteticas a la par
con las falta de servicios baacutesicos de saneamiento adecuados
Campantildeas meacutedicas anti parasitarias ausentes
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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T_LISTampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegment=ampcurrentPosition=65ampsearchResultsTy
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25 - GALE CENGALE LEARNING Santhosh Anand Aditya Sharma Sandeep Aggarwal
Devajit Nath y Sandeep Mathur ldquoAsymptomatic intraperitoneal ascariasis importance of
diagnostic laparoscopyrdquo Journal of Minimal Access Surgery Academic OneFile July-September
2014P 157
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httpgogalegroupcompsretrievedosgHitCountType=Noneampsort=DA-
SORTampdocType=ReportampprodId=GPSamptabID=T002ampsearchId=R1ampresultListType=RESULT_LI
STampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegment=ampcurrentPosition=12ampsearchResultsType=S
41
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26- BASE DE DATOS GALE CENGALE LEARNING Sohn WM Na BK Song HJ Kim CM
Nam GJ ldquoIntestinal helminthic infections in striped field mice Apodemus agrarius from two
southern regions of KoreardquoJ Parasitol Korean Aug 2014419-423
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httpgogalegroupcompsretrievedosgHitCountType=Noneampsort=DA-
SORTampdocType=ArticleampprodId=GPSamptabID=T002ampsearchId=R1ampresultListType=RESULT_LI
STampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegment=ampcurrentPosition=32ampsearchResultsType=S
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ALE7CA338893976
27- GALE CENGALE LEARNING Thakur Sanjeev y Vijay Prakashrdquo Hepatic and biliary
ascariasisrdquo COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y Medios Pvt Ltd p26 The Academic
OneFile enero de 2015
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httpgogalegroupcompsretrievedosgHitCountType=Noneampsort=DA-
SORTampdocType=ReportampprodId=GPSamptabID=T002ampsearchId=R1ampresultListType=RESULT_LI
STampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegment=ampcurrentPosition=16ampsearchResultsType=S
ingleTabampinPS=trueampuserGroupName=uta_consampdocId=GALE7CA368906126ampcontentSet=G
ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
32
37 CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia de la campantildea
antiparasitaria
Fomentar el autocuidado y medidas higieacutenico dieteacuteticas a los pacientes medio de los
programas de promocioacuten de la salud
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de dicha patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con las personas involucradas en el proceso de atencioacuten del paciente
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel
en el proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad para la referencia
Mejorar el sistema de remisiones para que sea maacutes aacutegil para que los pacientes sean remitidos
al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes en donde se
describa el manejo adecuado pacientes con presencia de aacutescaris en viacutea biliar
ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis de caso es conveniente establecer un plan de mejoramiento que consiste en
proponer actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas que
contribuyeron al proceso de evolucioacuten de la enfermedad y evitar que se repitan en situaciones
futuras
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales
acordes al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten crea condiciones de
seguimiento y evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones locales de salud los organismos de control y calidad las
organizaciones comunitarias ademaacutes de los representantes de instituciones prestadoras de salud
Soacutelo el trabajo continuo y perseverante de todos los involucrados permitiraacute de una u otra manera
mejorar la situacioacuten actual de salud nuestro paiacutes
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
33
Oportunidades
de Mejora
Acciones de
Mejora
Fecha
Cumplimiento
Responsable Forma
Acompantildeamien
to
Control perioacutedico
dentro de las
unidades de
atencioacuten primaria
Buacutesqueda activa de
pacientes atencioacuten
primaria
Visitas
domiciliarias
Un antildeo
Ministerio de
Salud Publica
Autoridades y
comisioacuten propias
del centro de
salud
Cooperacioacuten
Institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
referencia a
instituciones de
mayor nivel
Un antildeo Ministerio de
Salud Publica
Director
meacutedico de los
hospitales
Director de la
Unidad de Salud
Director
Provincial de
Salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites a realizar
Establecer
prioridades de
atencioacuten de
acuerdo al estado y
diagnoacutestico del
paciente dentro de
las diferentes
unidades de salud
Seis meses Director
meacutedico del
hospital
Trabajo
Social
Director
Provincial de
salud
Jefe del
departamento de
Trabajo Social
Implementar
guiacuteas de manejo
propias para
nuestro medio
para el control de
parasitosis
Establecer guiacuteas
yo protocolos
relacionados a la
atencioacuten tiempos y
manejo dentro de
cada servicio del
HGP
Seis meses Hospital
Puyo
Juntas Meacutedicas
en los diferentes
niveles de salud
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
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22- GALE CENGALE LEARNING McHardy IH Wu M Shimizu-Cohen R Couturier MR
Humphries RM ldquoDetection of intestinal protozoa in the clinical laboratoryrdquoJ Clin Micro biol Mar
2014712-20
Disponible en
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40
23-GALE CENGALE LEARNIG Rehana A Salam [1] Hasina Maredia [2] Jai K Das
[1] Zohra S Lassi [1] Zulfiqar Bhutta A ldquoCommunity-based interventions for prevention and
control of neglected tropical diseases helminthsrdquo COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y
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24- GALE CENGALE LEARNING Sanjeev Thakur y Vijay Prakash ldquoLa ascariasis biliar una
extraccioacuten difiacutecilrdquo COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y Medios Pvt Ltd
p26 De Academic OneFile enero-marzo de 2015
Disponible en
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LE7CA411286707
25 - GALE CENGALE LEARNING Santhosh Anand Aditya Sharma Sandeep Aggarwal
Devajit Nath y Sandeep Mathur ldquoAsymptomatic intraperitoneal ascariasis importance of
diagnostic laparoscopyrdquo Journal of Minimal Access Surgery Academic OneFile July-September
2014P 157
Disponible en
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41
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ALE7CA373288388
26- BASE DE DATOS GALE CENGALE LEARNING Sohn WM Na BK Song HJ Kim CM
Nam GJ ldquoIntestinal helminthic infections in striped field mice Apodemus agrarius from two
southern regions of KoreardquoJ Parasitol Korean Aug 2014419-423
Disponible en
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27- GALE CENGALE LEARNING Thakur Sanjeev y Vijay Prakashrdquo Hepatic and biliary
ascariasisrdquo COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y Medios Pvt Ltd p26 The Academic
OneFile enero de 2015
Disponible en
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ALE7CA368906126
42
6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
34
Correcto
diagnoacutestico y
manejo de
presencia de
aacutescaris en viacutea
biliar por el
personal de salud
Capacitaciones a
los miembros de
los servicios de
emergencia y
cirugiacutea
Seis meses
Comiteacutes
cientiacuteficos
hospitalarios
Meacutedicos
personal de
enfermeriacutea
internos
rotativos de
medicina
Implementar
guiacuteas higieacutenico
dieteacuteticas y
medidas de auto
control
Capacitar a las
personas para
concientizar sobre
los haacutebitos
higieacutenicos y
medidas
alimentarias
3 meses Sub centros
de salud
Personal que
labora en dichas
instituciones
Medidas de
saneamiento
adecuadas
Mejoramiento en el
manejo y
tratamiento de
aguas servidas
junto con la
implementacioacuten de
agua potable
1 antildeo Municipio Autoridades de
municipio
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
paraacutesitos dentro de las principales complicaciones asociadas que experimenta el paciente es
la presencia de colangitis por lo que su manejo seraacute en base a antibioticoterapia
36
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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T_LISTampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegment=ampcurrentPosition=65ampsearchResultsTy
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ALE7CA357264066
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41
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27- GALE CENGALE LEARNING Thakur Sanjeev y Vijay Prakashrdquo Hepatic and biliary
ascariasisrdquo COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y Medios Pvt Ltd p26 The Academic
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6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
35
4 CONCLUSIONES
La presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar es poco frecuente en nuestro medio y cuando existe
la cliacutenica es muy sugestiva de la presencia de colecistitis colelitiasis por lo que la cliacutenica es
muy sugestiva en dicha patologiacutea
Dentro de las principales alteraciones analiacuteticas que nos pueden ayudar es la marcada y
expresada eosinofiacutelia que se demuestra en la biometriacutea hemaacutetica ya que esta nos orienta a
que el paciente padece un intenso proceso parasitario pero el diagnoacutestico final estaraacute
encaminado en la ecografiacutea la cual nos demostrara si se evidencia o no la presencia de
paraacutesitos en el interior de la viacutea biliar o si existe dilatacioacuten de la misma junto con la
pruebas de funcioacuten hepaacutetica son claves en el diagnoacutestico de dicha patologiacutea
En el manejo de dicho caso se pude orientar desde 2 puntos de vista si no presenta
complicaciones en el cual se emitiraacute un tratamiento expectante con el uso de faacutermacos
antihelmiacutenticos como el caso de Albendazol y Piperazina pero recordando que no poseen
una accioacuten directa a nivel de la viacutea biliar sino maacutes bien esperando que el paraacutesito migre a
nivel intestinal donde pueda tener una accioacuten correcta dicho medicamento en cuanto a los
proceso complicados se iniciaran medidas quiruacutergicas una vez que el tratamiento cliacutenica no
surta efecto esto es indicativo que existe una infeccioacuten y migracioacuten de un gran nuacutemero de
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6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
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Tratamiento de Enfermedades Parasitarias ldquoBMC Pediatr 13 7 2013
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6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
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Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
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Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
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Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
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20-GALE CENGALE LEARNING Dries Masure Tao Wang Johnny Vlaminck Sarah
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Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
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Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
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Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
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23-GALE CENGALE LEARNIG Rehana A Salam [1] Hasina Maredia [2] Jai K Das
[1] Zohra S Lassi [1] Zulfiqar Bhutta A ldquoCommunity-based interventions for prevention and
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Imagen 1
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Imagen 2
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Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
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Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
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Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
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6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
43
Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
44
ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
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6 ANEacuteXOS
Imagen 1
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Imagen 2
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
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Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
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ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
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Descripcioacuten
Imagen 1 y 2 corresponden a una estructura uacutenica ecogeacutenica en el interior de coleacutedoco de
aspecto lineal larga sin sombra acuacutestica de muacuteltiples cintas lineales paralelas
Correspondientes a una Aacutescaris
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ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar
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ANEacuteXOS
Imagen 3 Imagen 4
Fuente Historia Cliacutenica correspondiente a Hospital General Puyo
Descripcioacuten de otro caso que se presentoacute en el Hospital General Puyo que corresponde a un
paciente masculino de 55 antildeos
Vesiacutecula biliar de paredes finas de 17 mm tamantildeo conservado en su interior se visualiza una
imagen ciliacutendrica de triple banda ecogeacutenica que no presenta movimientos activos que
corresponde a una Aacutescaris muerta en vesiacutecula biliar