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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MÉDICO CIRUJANO
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS EN PACIENTES ATENDIDOS
EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL “JOSÉ MARÍA
VELASCO IBARRA”. ABRIL 2014-ABRIL 2015
AUTORA: ANA ALEXANDRA PROAÑO VASCO
TUTOR: DR. ARMANDO QUINTANA PROENZA. ESPECIALISTA EN CIRUGÍA
GENERAL. DOCENTE DE UNIANDES
AMBATO – ECUADOR
2016
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE LA TESIS
DEDICATORIA
Este trabajo de investigación se lo dedico a la persona
más importante de mi vida Andrés, porque me enseñaste
que la perseverancia siempre será la clave del éxito,
porque con tu amor me incentivaste a no rendirme nunca y
a luchar por mis ideales.
Me apoyaste durante toda mi trayectoria, jamás me
dejaste sola, ahora eres un ángel y desde donde estés sé
que me sigues alentando y dando la fuerza necesaria para
salir adelante.
Fuiste un ejemple a seguir para mí, mi admiración por ti
sigue intacta y cada día que pasa lucho para cumplir cada
una de las promesas que algún día te las hice, siendo esta
la primera de todas.
Por esto y mucho más este logro te lo dedico a ti… MI
ANGEL.
Ana A. Proaño V.
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, quiero agradecerle a Dios por darme la vida y
mantenerme en la lucha para conseguir este gran objetivo de mi
vida.
A mis padres Bety Noemi Vasco Orellana y Marco Vinicio Proaño
Gavilánez, por el apoyo incondicional durante toda mi carrera,
por tantas palabras de aliento ante todas las adversidades
presentadas en esta etapa de mi vida.
A mi hermano Marco Vinicio Proaño Vasco porque cada día de
mi vida siempre has estado protegiéndome y recordándome a
cada instante que soy capaz de lograr lo que me propongo.
A mis abuelitos María Rosa Orellana Orellana y Rigoberto Víctor
Hugo Vasco Cisneros y porque fueron mi inspiración para elegir
tan noble carrera, aunque lamentablemente ya no estén a mi
lado sé que desde el Cielo me bendicen día a día.
Gracias a mi querida abuelita María Orfelina Gavilánez Aldaz por
tantas bendiciones y por todo el amor que me ha brindado.
Quiero agradecer también a mi tutor el A mi tutor Dr Armando
Quintana Proenza quien guio y orientó mi proyecto de tesis,
gracias a su paciencia y por compartirme cada uno de sus
conocimientos.
Ana A. Proaño V.
ÍNDICE GENERAL
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE LA TESIS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
Resumen ejecutivo
Executive summary
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1
I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................... 4
III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 11
IV. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 11
V. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ....................................... 11
Campo de acción: Manejo terapéutico de la Diabetes Mellitus .................................. 11
VI. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ....................................... 11
VII. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 12
VIII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 12
IX. PREGUNTAS CIENTÍFICAS ................................................................................ 12
X. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ................................................................................. 13
XI. BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA ............................. 13
XII. RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE TESIS ..................................................... 14
XIII. APORTE TEÓRICO ............................................................................................ 15
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ..................................................................................... 16
NOVEDAD CIENTÍFICA ............................................................................................ 16
CAPÍTULO I ............................................................................................................... 17
MARCO TEÓRICO .................................................................................................... 17
1.1. PACIENTES Y ENFERMEDADES ...................................................................... 17
1.1.1 Concepto de paciente y su clasificación .................................................... 17
1.1.2. Concepto de enfermedad y su clasificación .............................................. 19
1.1.3. Vivir con una enfermedad crónica ............................................................. 20
1.2. ATENCIÓN HOSPITALARIA ............................................................................... 24
1.2.1. Organización de los servicios hospitalarios en Ecuador (34, 35) .................. 25
1.3. DIABETES MELLITUS ........................................................................................ 28
1.3.1. Concepto, fisiopatología y clasificación (36-40) ............................................ 28
1.3.2. Diagnóstico y prevención (7, 37) .................................................................. 34
1.3.3. Complicaciones agudas y crónicas ........................................................... 40
CAPÍTULO II .............................................................................................................. 57
Marco metodológico y planteamiento de la propuesta. .............................................. 57
2.1. Marco institucional .............................................................................................. 57
2.2. Descripción del procedimiento metodológico ...................................................... 58
2.3. Propuesta de la investigación ............................................................................. 65
CAPÍTULO III ............................................................................................................. 68
Evaluación de los resultados...................................................................................... 68
Tabla 1 ....................................................................................................................... 68
Distribución de pacientes con complicaciones de la Diabetes Mellitus según grupos
de edades. ................................................................................................................. 68
Gráfico 1 .................................................................................................................... 70
Tabla 2 ....................................................................................................................... 71
Distribución de pacientes con complicaciones de la Diabetes Mellitus según el estado
nutricional por el IMC. ................................................................................................ 71
Grafico 2 .................................................................................................................... 72
Gráfico 3 .................................................................................................................... 73
Distribución de las comorbilidades en los individuos de la serie ................................ 73
Gráfico 4 .................................................................................................................... 74
Distribución de los hábitos tóxicos en los individuos de la muestra ........................... 74
Gráfico 5 .................................................................................................................... 75
Distribución de pacientes según el tipo de Diabetes Mellitus ..................................... 75
Tabla 3 ....................................................................................................................... 76
Distribución de pacientes según los años de evolución de la enfermedad ................ 76
Grafico 6 .................................................................................................................... 76
Tabla 4 ....................................................................................................................... 78
Distribución de pacientes según el método de control de la glucemia ....................... 78
Tabla 5 ....................................................................................................................... 79
Distribución de pacientes según el seguimiento de su enfermedad........................... 79
Tabla 6 ....................................................................................................................... 81
Distribución de pacientes según el tratamiento actual ............................................... 81
Tabla 7 ....................................................................................................................... 82
Distribución de pacientes según el número de ingresos por complicaciones de la
Diabetes Mellitus en el último año. ............................................................................. 82
Tabla 8 ....................................................................................................................... 83
Distribución de pacientes según el tipo de complicación de la Diabetes Mellitus
presentada ................................................................................................................. 83
Grafico 7 .................................................................................................................... 83
Gráfico 8 .................................................................................................................... 85
Distribución de pacientes según la sala de Ingreso ................................................... 85
Tabla 9 ....................................................................................................................... 86
Distribución de los pacientes según el tipo de egreso ............................................... 86
Gráfico 9 .................................................................................................................... 87
Distribución de encuestados según la respuesta a la pregunta ¿Se siente capacitado
para tratar las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes Mellitus? ............... 87
Gráfico 10................................................................................................................... 88
Distribución de encuestados según la respuesta a la pregunta ¿Ha recibido en su
hospital algún entrenamiento o capacitación para el manejo de las complicaciones de
la Diabetes Mellitus? .................................................................................................. 88
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ....................................................... 89
CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................ 90
RECOMENDACIONES .............................................................................................. 91
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
Resumen ejecutivo
La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario,
tanto por su alta prevalencia, como por sus complicaciones agudas y crónicas, las
que producen una elevada tasa de mortalidad. Se realizó un estudio observacional
descriptivo, transversal y retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación de
Salud Pública, sublínea Enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas. El
universo de estudio fueron todos los pacientes con diagnóstico conocido de Diabetes
Mellitus atendidos desde Abril del 2014, hasta Abril del 2015 en el Hospital “José
María Velasco Ibarra” del Cantón Tena, Provincia de Napo y la muestra se conformó
con todos los pacientes atendidos por complicaciones de la Diabetes Mellitus en el
servicio de Medicina Interna de dicha Institución durante el período de estudio. Los
datos se tomaron de las historias clínicas de los pacientes y de una encuesta
aplicada a los internos y residentes. En el procesamiento de los datos se emplearon
estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia. Se observó predominio del
sexo femenino mayores de 65 años, con sobrepeso y con Diabetes Mellitus tipo 2. El
65% de los pacientes tenían más de 10 años de evolución, el 68% usaba insulina
como tratamiento y ningún paciente llevaba control glucémico domiciliario. En las
complicaciones agudas predominó la cetoacidosis diabética y en las crónicas la
nefropatía diabética. La prevalencia de complicaciones fue de 22,9% y la mortalidad
de 8,16%.
Executive summary
Diabetes Mellitus is one of the diseases with great social and health impact, both
because of its high prevalence, and its acute and chronic complications, which are
associated with a high mortality rate. A descriptive, cross-sectional and retrospective
study was performed, belonging to the research line of Public Health, subline
noncommunicable diseases and chronic degenerative diseases. The study group
were all patients with known diagnosis of Diabetes Mellitus assisted in the "José
María Velasco Ibarra" Hospital of the Canton Tena, Napo Province from April 2014
until April 2015, and the sample was composed of all patients seen from
complications of Diabetes Mellitus in the Internal Medicine service during the study
period. Data were collected from medical records of patients and a survey applied to
interns and residents. In the processing of the data, descriptive statistics and
frequency distributions were used. Predominance of overweight and type 2 diabetes
mellitus women older than 65 years was observed. 65% of patients had more than 10
years of evolution, 68% used insulin treatment and no patients had home glycemic
control. Predominant acute complication was the DKA and chronic was diabetic
nephropathy. The prevalence of complications was 22.9% and mortality rate was
8.16%.
1
INTRODUCCIÓN
I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades con mayor impacto
sociosanitario, no sólo por su alta prevalencia, sino también por las
complicaciones crónicas que produce y por su elevada tasa de mortalidad. (1).
La DM comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por
hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de
la insulina o en ambas. Las complicaciones agudas de la DM pueden dar lugar a
trastornos importantes, como precipitación de accidentes cardiovasculares o
cerebrovasculares, lesiones neurológicas, coma y riesgo para la vida. Igualmente,
la hiperglucemia crónica de la DM se asocia a daños a largo plazo, que provocan
disfunción y fallo de varios órganos, en especial, ojos, riñones, nervios, corazón y
vasos sanguíneos (1-3).
Resulta interesante recordar que, hasta el año 1921, los diabéticos que hoy
llamamos de tipo 1, morían de cetoacidosis a las pocas horas del diagnóstico,
aunque unos pocos sobrevivían un poco más con desnutrición y debilidad
progresivas, hasta morir 1-2 años después en caquexia extrema. Por otro lado,
en esos años la expectativa de vida al nacer de gran parte de la población
mundial era de poco más de 40 años, de modo que muy pocas personas llegaban
a tener lo que hoy llamamos DM tipo 2, enfermedad que comienza habitualmente
después de esa edad (4).
Era esta la situación cuando en 1921 se descubrió y purificó la insulina. Tan
pronto como los primeros diabéticos comenzaron a ser tratados con inyecciones
de insulina, una oleada de optimismo contagió a médicos, pacientes y familiares,
y muchos pensaron que el problema de la DM estaba resuelto para siempre. No
2
ocurrió así. Por un lado, en los 94 años transcurridos desde 1921, la esperanza
de vida al nacer aumentó a más de 70 años en extensas áreas del mundo,
aumentando enormemente el número de diabéticos. Por otro lado, el tratamiento
con insulina de los Diabéticos Tipo 1 elevó su expectativa de vida a cifras
cercanas a las de la población general. Como resultado, en los últimos 94 años
han ocurrido dos cosas: (a) La así llamada “epidemia global” de DM, que hoy
afecta a 100-120 millones de personas en el mundo. (b) La emergencia de las
“complicaciones crónicas” de la DM, que antes de 1940 no se conocían,
simplemente porque los diabéticos no vivían el tiempo suficiente para
desarrollarlas. Estas complicaciones crónicas, que comenzaron a conocerse 20
años después del descubrimiento de la insulina, emergieron como una “nueva”
amenaza para la calidad de vida de los diabéticos, y constituyen hoy día
problemas mayores de salud pública a nivel mundial (4-7).
Las complicaciones microvasculares crónicas de la DM son tres: retinopatía,
nefropatía y neuropatía. La gran culpable: la hiperglucemia: Entre las décadas de
1940 y 1970, se sabía que las complicaciones crónicas existían, y que aparecían
varios años después del diagnóstico de la DM. Inicialmente, los médicos las
consideraron, con criterio algo fatalista, como parte de la historia natural de la
enfermedad. Sin embargo, en la década de los años ‘70 comenzaron a aparecer
diversos estudios retrospectivos que correlacionaban la severidad de las
complicaciones, con la mala calidad del control glicémico de los diabéticos.
Finalmente, en 1993 quedó demostrado que el control estricto de la glucemia en
diabéticos era capaz de reducir drásticamente la aparición de complicaciones
crónicas: retinopatía, nefropatía y neuropatía (8, 9).
El estudio DCCT (Diabetes Mellitus Control and Complications Trial) (8) mostró
que, en gran parte, la fisiopatología de las tres complicaciones crónicas de la DM
tiene un punto en común para el origen de la retinopatía, la nefropatía y la
neuropatía: la hiperglucemia. Es la sumatoria de las elevaciones de la glucemia
3
la que, a través de los años, va desencadenando procesos bioquímicos y físico-
químicos en los tejidos, los que finalmente se manifiestan como los síntomas y
signos clásicos de las complicaciones. El estudio DCCT también demostró los
enormes beneficios del buen control de la glucemia: reducción en la aparición de
neuropatía (en 76%), nefropatía (en 56%) y neuropatía (en 60%). Se demostró
también que, mientras más cercana a lo normal se mantiene la glucemia y la
hemoglobina glicosilada, mayor es el beneficio en la reducción de complicaciones
(8, 9, 10).
Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metabólicas
hiperglucémicas graves (Cetoacidosis y el Síndrome Hiperosmolar no
Cetoacidótico) y la hipoglucemia, que son emergencias médicas. Los dos
primeros derivan de un déficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglucemias
por un exceso de insulina. Es preciso destacar que los efectos metabólicos de un
déficit de acción de la insulina, no sólo dependen de su menor actividad biológica,
sino también de una desregulación con aumento de las hormonas catabólicas
(catecolaminas, glucagón, corticoides, hormona de crecimiento). En estas
situaciones los trastornos metabólicos comprometen no sólo el metabolismo de la
glucosa, sino también el de los otros sustratos (10-12).
El “pie diabético” es una lesión ulcerosa que hasta en una cuarta parte de los
casos puede evolucionar a necrobiosis y pérdida de la extremidad. También se
afirma que la hipercolesterolemia en pacientes diabéticos contribuye a la
formación de ateromas coronarios y cerebrales. El pronóstico funcional del
paciente diabético depende en gran medida del control estricto de la glucemia,
desde el diagnóstico mismo de la enfermedad, la detección y el tratamiento
oportuno de las complicaciones tardías (21).
No se puede llevar a cabo ninguna estrategia preventiva eficaz si no se conoce el
tipo y frecuencia de las complicaciones de la DM y su periodo de latencia, definido
4
como el intervalo entre el inicio de la enfermedad y la complicación; se ha
observado que muchos pacientes se diagnostican como diabéticos hasta el
momento de detectarse alguna complicación tardía. El papel que desempeña la
educación diabetológica en la prevención de éstas, es fundamental, ya que si se
logra un control eficiente de la glucemia el impacto será determinante en la
intensidad de las complicaciones y el tiempo que transcurra para aparecer cada
una (1-3, 22).
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La carga de morbilidad de la DM está aumentando en todo el mundo, y en
particular en los países en desarrollo. Las causas son complejas, pero en gran
parte están relacionadas con el rápido aumento del sobrepeso, la obesidad y la
inactividad física. Según datos de la OMS, en el mundo hay más de 347 millones
de personas con DM; más del 80% de las muertes por DM se registran en países
de ingresos bajos y medios y las muertes por DM podrían multiplicarse por dos
entre 2005 y 2030. Aunque hay buenas pruebas de que una gran proporción de
casos de DM y sus complicaciones se pueden prevenir con una dieta saludable,
actividad física regular, mantenimiento de un peso corporal normal y evitar el
tabaco, a menudo estas medidas no se ponen en práctica (1, 3, 13-17).
Los informes sobre la prevalencia de estas complicaciones ofrecen cifras muy
variadas, por ejemplo: las cifras para retinopatía oscilan entre 14% para pacientes
con menos de siete años de evolución de la enfermedad y 70 % cuando la
duración supera los 15 años. Algunos autores han mencionado que los pacientes
diabéticos tienen 25 veces más probabilidades de padecer ceguera que los que
no lo son y que la nefropatía es la primera causa de insuficiencia renal crónica en
adultos. La neuropatía es una complicación silenciosa, pero cuando se presentan
síntomas éstos suelen ser incapacitantes porque traducen daño extenso y
5
avanzado, si bien algunas series indican que desde el primer año de evolución ya
existen ciertos cambios neuropáticos en el nervio periférico (1-3, 19, 20).
Datos de la OMS reportan que, en el 2014, el 9% de los adultos (18 años o
mayores) tenía DM. En el 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como
consecuencia directa de la DM. La mayor prevalencia de DM se da en la región
del Mediterráneo Oriental y en la región de las Américas (el 11% en ambos sexos)
y la menor en la región del Pacífico Occidental y la región de Europa (el 9% en
ambos sexos) (1-3, 23).
La mayoría de las personas con DM viven en las regiones económicamente
menos desarrolladas del mundo. Incluso en África, la región con la prevalencia
más baja, se estima que alrededor de 522.600 personas murieron a causa de la
DM en el 2013. Las diferencias en la respuesta mundial a la epidemia son
enormes: aunque el 80% de las personas con DM viven en países de ingresos
medios y bajos, esos países sólo dedicaron el 20% del gasto sanitario mundial a
esa enfermedad (1-3, 24).
Es esencial tener una perspectiva mundial de la epidemia para comprender las
verdaderas dimensiones de la carga de la DM y sus consecuencias. Según la
Federación Internacional de DM (FID), todas las regiones son muy diferentes en
términos socioeconómicos y geográficos y en la prevalencia de la DM, las
muertes relacionadas y el gasto en salud. Actualmente, se estima que
19,8 millones de adultos en la Región de África tienen DM (una prevalencia
regional del 4,9%). La mayor prevalencia de la DM en la Región de África está en
la isla de La Reunión (15,4%), seguida de Seychelles (12,1%), Gabón (10,7%) y
Zimbabue (9,7%). Algunos de los países más poblados de África tienen el mayor
número de personas con DM, como por ejemplo: Nigeria (3,9 millones), Sudáfrica
(2,6 millones), Etiopía (1,9 millones) y la República Unida de Tanzania
(1,7 millones). Los niños con DM Tipo 1 en la Región a menudo no están
6
diagnosticados, e incluso cuando reciben un diagnóstico a tiempo, pocos tienen
los medios para obtener la insulina, jeringas y equipos de control, y como
consecuencia, mueren. Estas muertes prematuras evitables son un factor clave
en la baja prevalencia de la DM Tipo 1 en la Región. Aunque sólo el 8,6% de
todas las muertes en la Región de África se puede atribuir a la DM, en el 2013 un
asombroso 76,4% de esas muertes ocurrieron en personas menores de 60 años.
Además, hubo más del 50% de muertes por DM en mujeres que en hombres. De
acuerdo con estimaciones de la Región de África, en el año 2013 se gastaron por
lo menos 4.000 millones de USD en atención a la DM, y se espera que el gasto
aumente alrededor del 58% en 2035. En el mismo período de tiempo, se prevé
que la prevalencia de la DM casi se doble. Con un gasto sanitario en DM que es
el más bajo que cualquiera de las regiones de la FID, un aumento de dos veces la
prevalencia de la DM sin el correspondiente aumento en el gasto es casi seguro
que tendrá un impacto muy negativo en los índices de complicaciones y muerte
de personas con DM en África (1-3, 25).
En Europa, el envejecimiento de la población pondrá a un número creciente de
personas en riesgo de DM y, en consecuencia, implicará una mayor carga en el
coste de los sistemas sanitarios. Se estima que el número de personas con DM
en esta vasta Región es de 56,3 millones, el 8,5% de la población adulta. Turquía
tiene la mayor prevalencia (14,8%) y la Federación Rusa tiene el mayor número
de personas con DM (10,9 millones). En cambio, Azerbaiyán tiene una
prevalencia estimada de DM de sólo el 2,4%. Después de Turquía, los países con
mayor prevalencia (%) son Montenegro (10,1%), Macedonia (10,0%), Serbia
(9,9%) y Bosnia Herzegovina (9,7%). Los países con el mayor número de
personas con DM están en su mayor parte en Europa Occidental, como Alemania,
España, Italia, Francia y el Reino Unido. La edad es un factor de riesgo
importante para la DM Tipo 2. En la Región de Europa, el 37% de la población
tiene más de 50 años de edad, y se espera que aumente a más del 44% en el
7
2035. En gran medida, la alta prevalencia de la DM Tipo 2 es una consecuencia
del envejecimiento de la población en la Región. Europa tiene el mayor número de
niños con DM Tipo 1 en comparación con las otras regiones de la FID,
aproximadamente 129.300. La Región también tiene una de las tasas más altas
de incidencia de la DM Tipo 1 en niños, con 20.000 nuevos casos por año. Los
países con las cifras globales más elevadas de DM Tipo 1 en jóvenes son el
Reino Unido, Rusia y Alemania. Una de cada 10 muertes de adultos en la Región
de Europa puede atribuirse a la DM (619.000 en 2013). La mortalidad por DM en
las mujeres es ligeramente superior que en los hombres (329.000 frente a
289.000, respectivamente). Se estima que en el 2013 se gastaron por lo menos
147.000 millones de USD en asistencia a la DM en la Región de Europa, lo que
representa más de una cuarta parte del gasto sanitario mundial en DM. Al igual
que hay grandes variaciones en la prevalencia de la DM en toda la Región, el
nivel de gasto medio sanitario relacionado con la DM entre países también es
grande: desde 10.368 USD por persona con DM en Noruega hasta sólo 87 USD
por persona con DM en Tayikistán (1-3, 26).
Tres de los 10 países del mundo con mayor prevalencia (%) de DM se encuentran
en Oriente Medio y Norte de África: Arabia Saudita, Kuwait y Qatar. La Región
tiene la mayor prevalencia comparativa de DM (10,9%). El rápido desarrollo
económico junto con el envejecimiento de la población ha dado lugar a un
aumento enorme en la prevalencia de la DM Tipo 2. Durante las últimas tres
décadas, los grandes cambios sociales y económicos han transformado muchos
de los países de la Región. Algunos de estos cambios son la rápida urbanización,
la reducción de la mortalidad infantil y el aumento de la esperanza de vida. Este
desarrollo espectacular, sobre todo entre los Estados del Golfo muy ricos, ha
traído consigo una serie de cambios en el estilo de vida y de conducta negativa
relacionados con la nutrición de mala calidad y la poca actividad física, dando
lugar a un aumento de la obesidad. Fumar, un factor de riesgo de complicaciones
de la DM, sigue siendo un problema grave y creciente. Según últimas
8
estimaciones, 34,6 millones de personas, o el 9,2% de la población adulta, tiene
DM. Este número crecerá casi el doble hasta alcanzar los 67,9 millones en el
2035. La explosión de la DM en la región se debe a la abrumadora DM Tipo 2. Es
preocupante que la prevalencia en la región entre los grupos de edad más
jóvenes sea sustancialmente más alta que el promedio mundial. Arabia Saudita
tiene 14.900 niños con DM Tipo 1, que con mucho es la mayor cantidad y
aproximadamente una cuarta parte del total de 64.000 de la región. La DM mata a
más del 10% de todos los adultos en la región: 368.000 muertes en el 2013,
repartidas de forma desigual entre hombres (146.000) y mujeres (222.000). Casi
la mitad de todas las muertes por DM en la región se produjeron en personas
menores de 60 años. El gasto sanitario en DM en la región representó sólo el
2,5% del gasto mundial en la enfermedad. Se espera que casi se duplique para el
año 2035, pero no es probable que sea suficiente para frenar el rápido
crecimiento de la epidemia (1-3, 27).
Con el 10,7% de la población adulta afectada, la Región de América del Norte y
Caribe tiene la segunda prevalencia comparativa más alta de DM. La mayor parte
de la población de la Región vive en los EEUU, México y Canadá, que es también
donde se encuentra la gran mayoría de las personas con DM. Sin embargo, la
prevalencia de DM entre los adultos de las islas del Caribe es generalmente alta y
siempre por encima de la media global. Se estima que viven en la región
36,8 millones de personas con DM, y para el 2035 se espera que el número
aumente a casi la mitad hasta los 50,4 millones. Belice (15,9%), Guyana (15,9%),
Curazao (14,5%) y Martinica (14,3%) tienen la mayor prevalencia de DM. Mientras
tanto, los EEUU, con 24,4 millones, tienen el mayor número de personas con DM,
seguido de México, Canadá y Haití. Otros 44,2 millones de personas, o el 13,2%
de los adultos de la Región, tienen Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG), lo que
les pone en un alto riesgo de desarrollar DM Tipo 2. Se espera que este número
aumente hasta los 58,8 millones en el 2035. Se estima que hay 108.600 niños con
DM Tipo 1 en la Región. La estimación de EEUU representa casi el 80% del
9
número total de nuevos casos de DM Tipo 1 en niños, seguida de Canadá. La DM
fue responsable del 13,5% de todas las muertes entre los adultos de la Región.
En el 2013 murieron más hombres (150.000) que mujeres (143.000) por causas
relacionadas con la DM en la Región. Casi dos tercios (62%) de todas las muertes
por DM se produjeron en adultos mayores de 60 años. En los EEUU, más de
192.000 personas murieron a causa de la DM, una de las cifras más altas de
muertes por DM de cualquier país del mundo. Se estima que el gasto sanitario en
DM de la Región representa casi la mitad (42%) del gasto de asistencia sanitaria
relacionada con la DM en el mundo. En el 2013, sólo los EEUU gastaron la mayor
parte de los 263.000 millones de USD de la Región. Aparte de los EEUU
(9.800 USD) y Canadá (6.177 USD), el gasto medio relacionado con DM por
persona, fue bajo en casi todos los países de la Región. La mayoría de las islas
del Caribe gastaron menos de 1000 USD en asistencia por persona con DM (1-3,
28).
La Región de América Central y del Sur incluye a 20 países y territorios, todos los
cuales están en proceso de transición económica. Todos los países y territorios
de la Región tienen perfiles similares de distribución por edad, y se estima que
alrededor del 14% de la población tiene más de 50 años de edad. Se espera que
esta cifra aumente al 25% en el 2035. La Región tiene una distribución por edad
marcadamente más joven que la mayor parte de América del Norte. A medida en
que la urbanización continúe y la población envejezca, la DM se convertirá en un
problema de salud pública cada vez mayor. Se estima que 24,1 millones de
personas, o el 8% de la población adulta, tienen DM. Para el 2035, se espera que
la cifra aumente en casi un 60%, hasta unos 38,5 millones de personas. Por otra
parte, las estimaciones actuales indican que otros 22,4 millones de personas, o el
7,4% de la población adulta, tienen TAG.
Brasil tiene el mayor número de personas con DM (11,9 millones), seguido de
Colombia (2,1 millones), Argentina (1,6 millones) y Chile (1,3 millones). Puerto
10
Rico tiene la mayor prevalencia de DM en adultos (13%), seguidos por Nicaragua
(12,4%), República Dominicana (11,3%) y Guatemala (10,9%). Se estima que
unos 7.300 niños desarrollaron DM Tipo 1 en el 2013. En la Región en su
conjunto, 45.600 niños menores de 15 años tienen DM Tipo 1, de los cuales la
mayoría (31.100) niños viven en Brasil. En el 2013, murieron 226.000 adultos a
causa de la DM, lo que corresponde al 11,6% de todas las muertes en la Región.
Más de la mitad (56%) de estas muertes ocurrieron en personas mayores de
60 años, y más en hombres (121.000) que en mujeres (105.000). Brasil tuvo, con
mucho, el mayor número de muertes con 122.000 (más de la mitad de todas las
muertes debidas a la DM en la Región). El gasto sanitario en DM de la Región se
estima en 26.200 millones de USD, representando el 4,8% del total mundial. Este
gasto se incrementará hasta los 34.800 millones de USD en el 2035. La Región
gasta en torno al 13% de su presupuesto sanitario total en adultos con DM (1-3, 29).
En Ecuador, la prevalencia de DM Tipo 2 es de 4.1 a 5%. La incidencia/año es de
115.19 casos/100.000 habitantes. Según la información del Anuario de
Nacimientos y Defunciones publicado por el Instituto Nacional de Estadística y
Censos (INEC), en el 2013 se registraron 63.104 defunciones generales, siendo
las principales causas de muerte la DM y enfermedades hipertensivas, con 4.695
y 4.189 casos respectivamente. Según estos datos, la principal causa de muerte
en los hombres fueron los accidentes de transporte terrestre con 2.469 casos
registrados, mientras que en las mujeres la principal causa de defunción es la DM
con 2.538 casos.
Las Provincias con mayor tasa de incidencia son: Santa Elena, Cañar, Manabí, El
Oro, los Ríos, Guayas y Azuay, que representan al 80.6% de personas afectadas
por DM en el Ecuador. Según la Encuesta Nacional de Nutrición ENSANUT del
MSP (2011-2013) el costo para el sistema de salud por cada paciente al año es
de USD 554. Los datos estadísticos a nivel de la provincia, estiman que existen
1527 casos de DM confirmados, sin contar los casos de DM Tipo 1, existiendo un
11
subregistro considerable por personas que sufren DM no diagnosticada (1-3, 12, 16,
21-23).
Todos los elementos anteriormente expuestos fueron fuente de motivación para la
ejecución de la presente investigación, con la finalidad de mejorar el manejo de
las complicaciones de la DM y disminuir la morbimortalidad por esta causa en el
Hospital “José María Velasco Ibarra”, del Cantón Tena, Provincia de Napo.
III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Las deficiencias en el manejo terapéutico de la Diabetes Mellitus incrementan la
morbimortalidad de los pacientes diabéticos atendidos en el Hospital “José María
Velasco Ibarra”?
IV. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tiempo: 1año (De abril de 2014 a abril de 2015)
Espacio: Servicio de Medicina Interna del Hospital “José María Velasco Ibarra”
del Cantón Tena, Provincia de Napo
V. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Objeto de investigación: Morbimortalidad en la Diabetes Mellitus
Campo de acción: Manejo terapéutico de la Diabetes Mellitus
VI. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Línea: Salud Pública
12
Sublínea: Enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas
VII. OBJETIVO GENERAL
Elaborar una guía de manejo terapéutico de las complicaciones de la Diabetes
Mellitus, para disminuir su incidencia en el Hospital “José María Velasco Ibarra”.
VIII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Fundamentar teóricamente acerca de la Diabetes Mellitus y sus
complicaciones.
2. Caracterizar clínica y epidemiológicamente a la población estudiada.
3. Diagnosticar las deficiencias en el manejo terapéutico de los pacientes con
complicaciones de Diabetes Mellitus atendidos en el Hospital “José María
Velasco Ibarra”.
4. Determinar la prevalencia de las complicaciones de la Diabetes Mellitus
durante el periodo de estudio.
5. Determinar el índice de mortalidad por Diabetes Mellitus durante el periodo
de estudio.
6. Estimar el nivel de conocimientos sobre las complicaciones de la Diabetes
Mellitus y su manejo, que tienen los internos y residentes del Hospital.
7. Seleccionar los aspectos adecuados para la elaboración de una guía de
manejo terapéutico de las complicaciones de la Diabetes Mellitus para su
implementación en el Hospital “José María Velasco Ibarra”.
IX. PREGUNTAS CIENTÍFICAS
¿Es adecuado el manejo terapéutico de las complicaciones agudas y
crónicas de la Diabetes Mellitus en el Hospital “José María Velasco
Ibarra”?
13
¿Cuál fue la prevalencia de complicaciones y la mortalidad por Diabetes
Mellitus en la muestra de pacientes estudiados?
¿Conocen los residentes e internos el manejo adecuado de las
complicaciones de la Diabetes Mellitus?
¿Cómo podría adecuarse un protocolo de atención a las complicaciones
de la Diabetes Mellitus a las condiciones del Hospital “José María
Velasco Ibarra” del Tena?
X. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Esta investigación resultó conveniente ya que permitió evaluar la calidad de la
atención al paciente diabético complicado, un grupo poblacional que resulta
vulnerable si no recibe un adecuado manejo terapéutico. Presentó gran relevancia
social e implicación práctica ya que sirvió de punto de partida para trazar
estrategias de mejoramiento de la calidad de los servicios médicos prestados al
paciente diabético en el Hospital “José María Velasco Ibarra”. Por otra parte, al no
existir publicadas investigaciones previas sobre este importante tema en dicha
institución, le aporta un gran valor teórico a la investigación.
XI. BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA
Se realizó un estudio observacional descriptivo, transversal y retrospectivo,
perteneciente a la línea de investigación de Salud Pública, sublínea
enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas. El universo de estudio
fueron 427 pacientes con diagnóstico conocido de Diabetes Mellitus, que
recibieron atención médica en el Hospital “José María Velasco Ibarra” del Cantón
Tena, Provincia de Napo desde abril del 2014 hasta abril del 2015, y la muestra
se conformó de manera aleatoria con la totalidad de pacientes que fueron
atendidos por complicaciones de Diabetes Mellitus en el Servicio de Medicina
Interna de dicha Institución durante este período (n=98). Se excluyeron los
14
pacientes menores de 15 años y aquellos pacientes cuyas historias clínicas no
reunían la información útil para la investigación. También se excluyeron los
residentes e internos que no dieron su consentimiento a participar en la
investigación.
La modalidad paradigmática de este tipo de investigación fue cuali-cuantitativa,
con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los datos de las
historias clínicas de los pacientes para describirlos y analizarlos en base a la
revisión teórica del tema a investigar. En una primera etapa se empleó el método
histórico-lógico al consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la
investigación. En un segundo momento se recolectaron los datos
correspondientes a las variables a investigar revisando las historias clínicas de los
pacientes y aplicando una encuesta a los residentes e internos. Posteriormente
los datos obtenidos se depositaron en un formulario creado según la bibliografía
consultada y los objetivos de la investigación, el cual fue la fuente primaria de
información.
El procesamiento estadístico de los datos se llevó a cabo empleando estadísticas
descriptivas y distribuciones de frecuencia mediante fórmulas de un libro de
Microsoft Excel para el análisis de las variables epidemiológicas. Para interpretar
los resultados se emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo
y se mostraron en tablas y gráficos.
XII. RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE TESIS
Capítulo I. Marco Teórico
1.1. PACIENTES Y ENFERMEDADES
1.1.1 Concepto de paciente y su clasificación
15
1.1.2. Concepto de enfermedad y su clasificación
1.1.3. Vivir con una enfermedad crónica
1.2. ATENCIÓN HOSPITALARIA
1.2.1. Organización de los servicios hospitalarios en Ecuador
1.3. DIABETES MELLITUS
1.3.1. Concepto, fisiopatología y clasificación
1.3.2. Diagnóstico, prevención y tratamiento
1.3.3. Complicaciones agudas y crónicas
Capítulo II. Marco Metodológico y planteamiento de la propuesta
2.1. Hospital “José María Velasco Ibarra”
2.2. Metodología científica empleada
2.3. Propuesta de la investigación
Capítulo 3. Evaluación y validación de los resultados
En este capítulo se presentaron, analizaron y discutieron los resultados obtenidos
en la investigación, los que dieron validez a la aplicación de la propuesta.
XIII. APORTE TEÓRICO
El presente estudio colaboró para llenar un vacío de conocimiento teórico sobre el
manejo terapéutico de las complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Hospital
“José María Velasco Ibarra”, donde nunca se había realizado este tipo de
16
investigación, a pesar de que se reciben y atienden un considerable número de
pacientes diabéticos.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Esta investigación tiene gran significación práctica, ya que permitió evaluar
aspectos del tratamiento que se brinda a los pacientes que presentaron alguna
complicación aguda o crónica de la Diabetes Mellitus en el Hospital “José María
Velasco Ibarra” y de acuerdo a los resultados obtenidos, trazar estrategias de
intervención para modificar la misma favorablemente.
NOVEDAD CIENTÍFICA
La novedad científica de este estudio está en relación directa con su valor práctico
al no existir publicadas investigaciones previas que toquen el tema del tratamiento
de las complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Hospital “José María Velasco
Ibarra”. Que el conocimiento nuevo que se genere a partir de la investigación sea
tomado en cuenta y llegue a ser una herramienta en la atención del paciente
diabético.
17
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. PACIENTES Y ENFERMEDADES
1.1.1 Concepto de paciente y su clasificación
El paciente es aquella persona que sufre de dolor y malestar y que, por ende,
solicita asistencia médica y está sometida a cuidados profesionales para la
mejoría de su salud. La palabra paciente es de origen latín “patiens” que significa
“sufriente” o “sufrido” (32).
El individuo para adquirir la nominación de paciente debe pasar por una serie de
etapas como: identificación de los síntomas, diagnóstico, tratamiento y resultado.
De igual manera, el paciente posee una serie de derechos como: el derecho de
ser informado de su enfermedad y posibles tratamientos para su cura, elegir al
médico y a todo el equipo, recibir una asistencia médica eficaz y un trato digno
por parte de los médicos y auxiliares.
La palabra paciente se puede observar en diferentes contextos debido a la
existencia de los diferentes tipos de pacientes (32).
El paciente en estado crítico se caracteriza porque sus signos vitales no
son estables y la muerte es un desenlace posible e inminente.
El paciente paliativo indica que se encuentra en cuidados paliativos con el
fin de buscar mejoría en enfermedades graves que ya no tienen cura
posible. Los cuidados paliativos se presentan en enfermedades como:
cáncer, sida, cardiopatía, demencia, entre otras.
18
El paciente en estado estuporoso identifica al individuo que presenta
disminución en la lucidez mental y agilidad mental, pérdida de la agudeza
mental y cambios en la consciencia.
El paciente ambulatorio es el individuo que acude a un centro de salud con
el fin de suministrar un tratamiento para la mejoría de la misma sin
necesidad de ser internado o pasar la noche completa en el centro de
salud u hospital.
El paciente internado u hospitalizado es aquel que debe de pasar toda la
noche o algunos días en el hospital debido al delicado estado de salud
para el suministro de ciertos tratamientos y, en caso de ser necesario
realizar una operación quirúrgica.
El paciente cero indica a la primera persona confirmada de un nuevo virus
o epidemia, se puede deducir que fue el primer infectado y debido a que
posee el virus de forma más pura se puede hallar una cura o antivirus a la
infección dada.
El paciente geriátrico debe de cumplir con ciertas características como: ser
mayor de 65 años, alto riesgo de dependencia, presencia de patología
mental acompañante o predominante; los mismos son atendidos por un
geriatra, persona especializada en prevenir, diagnosticar y tratar
enfermedades en las personas de tercera edad, pueden ser vistas en su
residencia u hospital.
Actualmente, la palabra paciente se busca sustituir por usuario debido a su
relación con la palabra paciencia. En virtud de ello, la palabra paciente se puede
usar como adjetivo para señalar a una persona que actúa de manera relajada y
tolerante. El término paciente es sinónimo de benévolo, pasivo, es por ello, que
identifica a una persona que posee la capacidad de soportar algo o saber esperar,
por ejemplo: un paciente puede esperar de forma paciente en el hospital por ser
atendido por los médicos o enfermeros (32).
19
1.1.2. Concepto de enfermedad y su clasificación
El término enfermedad proviene del latín infirmitas, que significa literalmente «falto
de firmeza». La OMS define enfermedad como “Alteración o desviación del estado
fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas,
manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o
menos previsible”. (33)
La clasificación internacional de las enfermedades CIE-10 las divide en:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias
2. Neoplasmas
3. Enfermedades de la sangre y del sistema inmunológico
4. Enfermedades endocrinas
5. Desórdenes mentales
6. Enfermedades del sistema nervioso central y de los órganos sensoriales
7. Enfermedades de los sentidos
9. Enfermedades del sistema cardiocirculatorio
10. Enfermedades del sistema respiratorio
11. Enfermedades del sistema digestivo
12. Enfermedades de la piel
13. Enfermedades del aparato locomotor
14. Enfermedades del sistema genitourinario
15. Enfermedades del embarazo, parto y puerperio
16. Enfermedades del feto y del recién nacido
17. Enfermedades congénitas, malformaciones y alteraciones cromosómicas
18. Síntomas y observaciones clínicas o de laboratorio anormales no clasificados
en otras partes (R00-R99)
19. Lesiones, heridas, intoxicaciones y otros factores externos (S00-S98)
20. Otras causas de mortalidad y morbilidad
21. Caídas, golpes, y accidentes diversos
20
22. Efectos secundarios
23. Factores que afectan el estado sanitario
En la clasificación internacional de las enfermedades CIE-10, la Diabetes Mellitus
y todas sus variantes se codifican desde la E.10 hasta la E. 14.9.
1.1.3. Vivir con una enfermedad crónica
El hecho de padecer un trastorno crónico no implica necesariamente tener una
enfermedad grave o que puede poner en peligro la vida de una persona, aunque
algunas enfermedades crónicas, como el cáncer y el SIDA, lo pueden hacer. Las
enfermedades crónicas también incluyen trastornos como el asma, la artritis y la
Diabetes Mellitus. A pesar de que los síntomas de una enfermedad crónica
pueden desaparecer con los cuidados médicos, generalmente la persona sigue
padeciendo la enfermedad subyacente, aunque los tratamientos que recibe
pueden implicar que se sienta sano y se encuentre bien gran parte del tiempo.
Cada enfermedad crónica tiene sus propios síntomas, tratamiento y evolución.
Exceptuando el hecho de que son relativamente duraderas, las distintas
enfermedades crónicas no se parecen necesariamente entre sí en otros aspectos.
La mayoría de las personas que padecen enfermedades crónicas no piensan en
ellas mismas como en un "enfermo crónico", sino como en alguien que padece un
trastorno específico como el asma, la artritis, la diabetes, el lupus, la anemia
falciforme, la hemofilia, la leucemia o la enfermedad concreta que tengan (3).
Una enfermedad crónica, es posible que no sólo afecte físicamente, sino también
emocional, social y a veces, incluso, económicamente. La forma en que a una
persona le afecta una enfermedad crónica depende de la enfermedad particular
que tiene y cómo repercute sobre su cuerpo, la gravedad de la enfermedad y el
tipo de tratamientos que requiere. Aceptar y adaptarse a la realidad de padecer
una enfermedad crónica requiere tiempo, pero los jóvenes que están dispuestos a
21
aprender cosas sobre su enfermedad, a buscar y aceptar el apoyo de los demás y
a participar activamente en el cuidado de su salud generalmente superan con
éxito el proceso de afrontamiento. La mayoría de las personas atraviesan varias
fases en el proceso de asumir que padecen una enfermedad crónica y de
aprender a vivir con ella. Cuando a una persona le diagnostican una enfermedad
crónica en concreto, puede sentir muchas cosas. Algunas personas se sienten
vulnerables, confundidas y preocupadas por su salud y su futuro, otras se
decepcionan y se autocompadecen. Algunas encuentran injusto lo que les ha
pasado y se enfadan consigo mismas y con la gente a quien quieren. Estos
sentimientos forman parte del principio del proceso de afrontamiento. Cada
persona reacciona de una forma diferente, pero todas las reacciones son
completamente normales (11).
La próxima fase del proceso de afrontamiento consiste en aprender cosas sobre
la enfermedad. La mayoría de la gente que tiene que vivir con una enfermedad
crónica descubre que el conocimiento es poder cuanto más saben sobre su
trastorno, más sienten que controlan la situación y menos les asusta.
La tercera fase del proceso de afrontamiento de una enfermedad crónica consiste
en tomar las riendas de la situación. En esta etapa, la persona se siente cómoda
con los tratamientos y las herramientas (como los inhaladores y las inyecciones)
que debe utilizar para llevar una vida normal.
Por ejemplo, una persona con diabetes, puede experimentar un abanico de
emociones cuando le diagnostican la enfermedad, tal vez crea que no va a ser
capaz de pincharse para determinar su nivel de glucosa en sangre o de inyectarse
insulina para controlar la enfermedad. Pero, después de trabajar con el personal
médico y de entender mejor su enfermedad, se familiarizará con todo el proceso y
dejará de hacérsele una montaña. Con el tiempo, controlar la diabetes se
convertirá en algo secundario en su vida. Los pasos implicados en el tratamiento
22
de la enfermedad se convertirán en una forma más de cuidar de su cuerpo y
mantenerse sano, como lavarse los dientes después de las comidas o ducharse
(21).
No existen límites definidos de tiempo para completar el proceso de
afrontamiento, el proceso de hacerse a la idea y aceptar que se padece una
enfermedad crónica es diferente en cada persona. De hecho, la mayoría de gente
comprobará que tiene las emociones a flor de piel en todas las fases del proceso.
Aunque el tratamiento vaya bien, es normal estar triste o preocupado de vez en
cuando. Reconocer esas emociones y ser consciente de ellas cuando emergen
forma parte del proceso de afrontamiento.
Los pacientes que padecen una enfermedad crónica a menudo encuentran que
las siguientes pautas les ayudan a asumir y afrontar la situación (34):
Reconocer sus sentimientos. Las emociones pueden no ser fáciles de identificar.
Por ejemplo, dormir mucho, llorar mucho o estar de mal humor pueden ser signos
de tristeza o depresión.
Muchas personas encuentran un gran apoyo en servicios o personas concretas
especializados en ayudar a afrontar el estrés y las emociones intensas. A algunas
personas les va bien hablar con un psicoterapeuta o unirse a un grupo de apoyo
pensado especialmente para gente que padece su enfermedad. También es
importante dejarse ayudar por personas allegadas, como los mejores amigos y
familiares. Lo más importante a la hora de buscar ayuda no es necesariamente
encontrar a alguien que sepa mucho sobre la enfermedad, sino a alguien que esté
dispuesto a escuchar cuando el paciente esté deprimido, enfadado, frustrado, o
simplemente alegre.
23
Cuanto más aprenda un paciente sobre su enfermedad, más entenderá el
tratamiento que debe seguir y las emociones que puede experimentar y
eventualmente descubrir la mejor forma de crear un estilo de vida saludable
basado en las necesidades individuales.
A los padres a menudo les cuesta aceptar el hecho de que sus hijos padezcan
una enfermedad crónica porque les gustaría poder evitar que les ocurra nada
malo en la vida. Algunos padres se sienten culpables o creen que le han fallado a
su hijo, otros se enfadan profusamente ante lo que consideran una injusticia. Al
enfermo, las emociones de los demás pueden parecerle una carga adicional,
cuando, por descontado, no son culpa de nadie.
Relativizar las cosas. Es fácil que una enfermedad se convierta en el principal
foco de atención de la vida de una persona, sobre todo cuando hace poco que se
la han diagnosticado y está empezando a hacerse a la idea y a afrontar la
situación. Muchas personas encuentran que el hecho de recordarse a sí mismas
que su enfermedad sólo es una parte de lo que son les ayuda a relativizar las
cosas. Mantener las amistades, las aficiones y las rutinas cotidianas ayuda
mucho.
Sólo es cuestión de que el individuo se responsabilice y adopte un papel activo en
el cuidado de su salud. Cuando una persona tiene que vivir con una enfermedad
crónica, a veces puede resultarle difícil querer a su cuerpo. Pero no hace falta
tener un cuerpo perfecto para tener una buena imagen corporal. La imagen
corporal puede mejorar si el paciente se cuida, sabe valorar sus capacidades y
aceptar sus limitaciones, algo que es cierto para todo el mundo, padezca o no una
enfermedad crónica.
Adaptarse a vivir con una enfermedad crónica exige tiempo, paciencia, apoyo y
ganas de aprender y de participar en el cuidado de la propia salud. Muchos dicen
24
que aprenden más sobre sí mismos al tener que enfrentarse a esos retos, y
sienten que crecen como personas y desarrollan la fortaleza interior y la
autoconciencia en mucha mayor medida que si no se hubieran tenido que
enfrentar a tales retos. Las personas que padecen enfermedades crónicas
descubren que, cuando adoptan un papel activo en el cuidado de su salud,
aprenden a entender y valorar sus puntos fuertes y a adaptarse a los débiles
como jamás lo habían hecho (21).
1.2. ATENCIÓN HOSPITALARIA
La atención hospitalaria, como segundo nivel de atención se ha definido como la
que ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación adecuados que, por su especialización o
características, no pueden resolverse en el nivel de atención primaria (34).
Incluye la asistencia prestada por los médicos especialistas tanto en centros de
especialidades como en hospitales. Son los médicos de atención primaria quienes
valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso.
Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la
estructura sanitaria responsable de la atención hospitalaria programada y urgente,
tanto en régimen de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando
además funciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad,
asistencia curativa y rehabilitadora, así como docencia e investigación, en
coordinación con el nivel de atención primaria.
25
1.2.1. Organización de los servicios hospitalarios en Ecuador (34, 35)
Hospital Básico (HB):
Establecimiento de salud que brinda atención Clínico - Quirúrgica y cuenta con los
servicios de: Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización Clínica,
Hospitalización Quirúrgica, Medicina Transfusional, Atención básica de
Quemados, Rehabilitación y Fisioterapia y Trabajo Social; cuenta con las
especialidades básicas (Medicina Interna, Pediatría, Gíneco-Obstetricia, Cirugía
General, Anestesiología), Odontología, Laboratorio Clínico e Imagen. Efectúa
acciones de fomento, protección y recuperación de la salud, cuenta con servicio
de enfermería. Tiene farmacia institucional para el establecimiento público y
farmacia interna para el establecimiento privado, con un stock de medicamentos
autorizados. Resuelve las referencias de las Unidades de menor complejidad y
direcciona la contrareferencia.
Hospital General (HG):
Establecimiento de salud que brinda atención Clínico-Quirúrgica y ambulatoria en
Consulta Externa, Hospitalización, Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios y
Emergencias, con especialidades básicas y subespecialidades reconocidas por la
ley; cuenta con una Unidad de Diálisis, Medicina Transfusional, Trabajo Social,
Unidad de Trauma, Atención Básica de Quemados. Además de los servicios de
apoyo, diagnóstico y tratamiento (Laboratorio Clínico, Imagenología, Anatomía
Patológica, Nutrición y Dietética, Medicina Física y Rehabilitación). Dispone de
farmacia institucional para el establecimiento público y farmacia interna para el
establecimiento privado. Resuelve las referencias recibidas de las Unidades de
menor complejidad y direcciona la contrareferencia.
26
Hospital Especializado (HE):
Establecimiento de salud de alta complejidad, que provee atención ambulatoria en
Consulta Externa, Emergencia y hospitalaria de una determinada especialidad y/o
subespecialidad, cuenta con farmacia institucional para el establecimiento público
y farmacia interna para el establecimiento privado de acuerdo al perfil
epidemiológico y/o patología específica de tipo agudo y/o crónico; atiende a la
población mediante el sistema de referencia y contrareferencia. Esta atención
médica especializada demanda de tecnología de punta, recursos humanos,
materiales y equipos especializados (19).
Hospital de Especialidades (HES):
Establecimiento de salud de la más alta complejidad que provee atención
ambulatoria en Consulta Externa, Emergencia y hospitalización en las
especialidades y subespecialidades de la medicina. Cuenta con farmacia
institucional para el establecimiento público y farmacia interna para el
establecimiento privado. Está destinado a brindar atención Clínico–Quirúrgica en
las diferentes patologías y servicios. Atiende a la población del país a través del
sistema de referencia y contrareferencia; su ámbito de acción es nacional o
regional.
Hospital Móvil (HM):
Unidad clínica - quirúrgica reubicable, que integra actividades de prestación de
Hospital del día y Consulta Externa con la finalidad de ampliar el acceso a los
servicios de salud, de manera rápida a poblaciones en áreas geográficas
diversas; de asistir en emergencias y desastres con movilización de recursos a
áreas afectadas por eventos naturales o causados por el hombre; y de apoyar a
27
hospitales fijos con reducción de su capacidad instalada por causas de diferente
índole
Unidad Móvil General (UMG):
Son Unidades de atención ambulatoria, que ofrecen servicios con un paquete
básico de atención, el mismo que es complementario a la atención integral e
integrada, en función de las normas del Modelo de Atención Integral en Salud.
Cubren la demanda espontánea de todos los grupos poblacionales, provee
atención a la morbilidad más frecuente, realiza acciones preventivas, actividades
de promoción de la salud y del medio ambiente, presta su contingente humano y
profesional en situaciones de emergencias y desastres, movilizándose a cualquier
lugar del territorio nacional que se requiera
Unidad Móvil Quirúrgica (UMQ):
Brinda servicios de salud en zonas de difícil acceso, en aquellos pacientes con
cirugías represadas. “Como apoyo a las Unidades Operativas de segundo nivel de
atención que prestarán servicios programados e itinerantes, su misión es extender
la cobertura de atención a comunidades distantes y en lugares en donde no
existan servicios de salud.
Unidad de Diagnóstico Especializado Oncológica (UMEO):
Es un servicio estratégico de salud móvil terrestre que brinda atención itinerante
de prevención de cáncer de mama y útero, cuenta con servicio de Laboratorio
básico y complementario, Rayos X, mamografías para diagnóstico precoz de
cáncer de mama, ecosonografía y colposcopia y referencia de lesiones
sospechosas tumorales y malignas.
28
Unidad Fluvial (UF):
Se define como una unidad de salud ambulatoria pública transportable que presta
atención itinerante de salud general en las riberas de los ríos o en alta mar.
Cuenta con un equipo básico de atención durante el traslado de un paciente.
Unidad anidada (UA):
Son establecimientos de menor nivel de complejidad (Centro de Salud tipo A o B)
que son implementados dentro de los hospitales básicos con el fin de realizar la
referencia y contrareferencia de usuarios y/o pacientes (19).
1.3. DIABETES MELLITUS
1.3.1. Concepto, fisiopatología y clasificación (36-40)
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de enfermedades o síndromes
metabólicos caracterizados por la aparición de hiperglucemia secundaria a
defectos de la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas, que
también afecta al metabolismo proteico y lipídico (36). Estos trastornos tienen
diferentes etiologías, pero su manifestación común, la hiperglucemia, se asocia
con complicaciones agudas y crónicas, independientemente de la etiología de
base.
En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificación
que está vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de
individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes
(también tienen mayor riesgo cardiovascular):
1. Diabetes Mellitus Tipo 1
2. Diabetes Mellitus Tipo 2
29
3. Otros tipos específicos de Diabetes
4. Diabetes Gestacional
5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada.
Diabetes Mellitus Tipo 1
Se caracteriza por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia
absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con
insulina para vivir (insulinodependientes). Es responsable de menos del 10% de
los casos de DM y afecta a personas más jóvenes. En las primeras etapas
evolutivas de la Diabetes Mellitus Tipo 1 puede haber un período transitorio de
independencia de la insulina ("etapa de luna de miel") o de disminución de los
requerimientos de insulina.
Se distinguen dos sub-grupos:
Diabetes autoinmune: Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma
clínica en sujetos que presentan ciertos antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el
cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociación de la Diabetes
Mellitus Tipo 1 con antígenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57,
estaría reflejando una mayor susceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para
que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, tóxicos u
otros inmunogénicos. Esto explica por qué sólo el 50% de los gemelos idénticos
son concordantes en la aparición de este tipo de diabetes. Los individuos
susceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las células beta del
páncreas, antígenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son
desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un
proceso de autoinmunoagresión, de velocidad variable, que lleva en meses o
30
años a una reducción crítica de la masa de células beta y a la expresión de la
enfermedad.
En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clínica
(Prediabetes) a través de la detección de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD,
los cuales, en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la
respuesta de la fase rápida de secreción de insulina permiten predecir la aparición
de la enfermedad.
Si bien el fenómeno de la autoinmunoagresión es progresivo y termina con la
destrucción casi total de las células ß, la enfermedad puede expresarse antes que
ello ocurra, al asociarse a una situación de estrés que inhibe en forma transitoria
la capacidad secretora de insulina de las células residuales. En la etapa clínica
puede haber una recuperación parcial de la secreción insulínica que dura algunos
meses (“luna de miel”), para luego tener una evolución irreversible con
insulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de péptido C (<1 ng/ml).
Los pacientes van entonces a depender de la administración exógena de insulina
para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis.
Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación
con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.
Diabetes Mellitus Tipo 2
Representa más del 90% de los casos de DM. Por lo general, es una enfermedad
de adultos, pero se está diagnosticando cada vez más en grupos etarios más
jóvenes. Los hallazgos característicos son obesidad, resistencia a la insulina y
deficiencia relativa de insulina. La secreción de insulina puede ser suficiente para
prevenir la cetosis en condiciones básales, pero puede sobrevenir Cetoacidosis
31
Diabética (CAD) durante situaciones de estrés grave. Caracterizada por insulino-
resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina.
Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de
grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien
definida (multigénica), con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin
tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglucemiantes orales, aunque
muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es
indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).
El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia
insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción insulínica, e
hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica
por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y
secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y
posteriormente la diabetes clínica.
Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta evolución
son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el
llamado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome Metabólico. Otros
componentes de este cuadro y relacionados con la insulino-resistencia y/o
hiperinsulinemia son hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad tóraco-
abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombóticos, defectos de la
fibrinólisis y ateroesclerosis, por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo
cardiovascular.
La obesidad y el sedentarismo son factores que acentúan la insulina-resistencia.
La obesidad predominantemente visceral, a través de una mayor secreción de
ácidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa,
interleuquinas 1 y 6) y disminución de adiponectina, induce resistencia insulínica.
32
Si coexiste con una resistencia genética, produce una mayor exigencia al
páncreas y explica la mayor precocidad en la aparición de DM Tipo 2 que se
observa incluso en niños.
Para que se inicie la enfermedad que tiene un carácter irreversible en la mayoría
de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las células
beta. Se han postulado varias hipótesis: agotamiento de la capacidad de
secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un defecto genético
que interfiere con la síntesis y secreción de insulina, interferencia de la secreción
de insulina por efecto de fármacos e incluso por el incremento relativo de los
niveles de glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad).
La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que
transcurren los años su control metabólico va empeorando producto de la
resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secreción.
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Incluyen pacientes con defectos genéticos en la función de la célula beta como las
formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con defectos
genéticos de la acción de la insulina; otros con patologías pancreáticas
(pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del
páncreas, hemocromatosis); endocrinopatías (Cushing, acromegalia,
feocromocitoma). También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes
secundaria (corticoides, ácido nicotínico, L-asparagina, interferón alfa,
pentamidina); agentes infecciosos (rubeola congénita, coxsachie B,
citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras enfermedades como los
Síndromes de Down, Klinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-man y Lipoatrofias.
En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipos 1 y 2 son
primarias.
33
Diabetes Gestacional
Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se
asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica
(60% después de 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término
del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.
Complica alrededor del 4% de los embarazos y, por lo general, se resuelve
después del parto, aunque las mujeres afectadas pueden continuar expuestas a
mayor riesgo de DM Tipo 2 en etapas posteriores de la vida.
Los términos Intolerancia a la glucosa (IG) y alteración de la glucemia en ayunas
(AGA) hacen referencia a estados intermedios entre la tolerancia normal a la
glucosa y la DM. La AGA y la IG parecen ser factores de riesgo de Diabetes Tipo
2.
Intolerancia a la glucosa
Se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa
suministrada por vía oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de patología
cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica (5-15% por año).
Glicemia de ayuno alterada
Se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su
identificación sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para
la clasificación definitiva.
En ocasiones, el déficit en la secreción de insulina por parte de las células beta es
menos grave que en la diabetes. En estas situaciones, no se puede clasificar al
34
paciente como diabético, pero marcan un mayor riesgo de padecer la enfermedad
en el futuro.
La importancia de identificar a estos casos radica en que la implementación de
medidas higiénico dietéticas en los individuos predispuestos puede no solo
retrasar sino también evitar el desarrollo de diabetes.
1.3.2. Diagnóstico y prevención (7, 37)
El diagnóstico de Diabetes se basa en los niveles de glucemia y puede parecer
simple, sin embargo, numerosas situaciones como el embarazo o las
enfermedades críticas agudas pueden dificultar la interpretación de los hallazgos
de laboratorio. Clasificar erróneamente a un individuo como diabético
probablemente lo exponga no solo a un daño emocional sino también a una serie
de estudios y tratamientos innecesarios, potencialmente perjudiciales. Determinar
la presencia de una enfermedad en base a los niveles de un metabolito en sangre
tiene cierto carácter arbitrario que no debe ser menospreciado. Los valores de
corte de glucemia a partir de los cuales se considera el diagnóstico de DM han ido
cambiando y periódicamente surgen nuevas recomendaciones en las principales
guías de manejo internacionales.
Actualmente los aspectos principales a tener en cuenta al momento de
diagnosticar la Diabetes incluyen:
Cribado o screening de diabetes
El método de detección de pacientes asintomáticos es la medición de una
glucemia plasmática en ayunas. Cuando este valor esté alterado, se deberá
profundizar en la evaluación para confirmar el diagnóstico.
35
Teniendo en cuenta los factores de riesgo para padecer DM para la población de
EE.UU., la American Diabetes Association (ADA) en 2012 recomendó el
screening de esta enfermedad en individuos asintomáticos que presenten al
menos una de las siguientes condiciones:
1) mayores de 45 años de edad
2) índice de masa corporal = 25
3) historia familiar de primer grado de diabetes
4) determinados grupos étnicos en ese país
5) antecedentes de glucemia elevada en ayunas, con una hemoglobina glicosilada
(HbA1c) = 5.7%,
6) mujeres con historia de diabetes gestacional (DG) o haber tenido un bebé con
un peso = 4 kg al nacer
7) poliquistosis ovárica
8) pacientes con registros de tensión arterial = 140-90 mm Hg o que reciban
terapia antihipertensiva
9) Lipoproteínas de alta densidad < 35 mg/dl, trigliceridemia > 250 mg/dl o ambos
10) historia de enfermedad cardiovascular
11) sedentarismo
12) otras condiciones clínicas asociadas con insulino resistencia como obesidad
grave y acantosis nigricans.
Niveles de glucemia
El diagnóstico de la DM se basa principalmente en la evaluación de los niveles de
glucemia que en esta enfermedad deben estar elevados. Definir por encima de
qué valores de glucemia se puede catalogar a un paciente como diabético no es
un aspecto menor. En la población general, los valores de glucemia se distribuyen
como una variable continua y, en consecuencia, el valor del punto de corte entre
la normalidad y la diabetes es difícil de determinar y conlleva un cierto grado de
36
arbitrariedad. De hecho, el umbral diagnóstico ha ido cambiando con los años.
Idealmente, el valor de corte elegido debería identificar a individuos con alto
riesgo de desarrollar complicaciones macro o microvasculares por hiperglucemia
que se beneficien de un tratamiento hipoglucemiante. Actualmente, se toman
como valores de corte aquellos en los que, en algunas poblaciones estudiadas,
aparece la complicación microvascular órgano-específica más caracterizada: la
retinopatía diabética.
Los criterios para el diagnóstico de la DM fueron desarrollados originariamente
por la National Diabetes Data Group en 19797 y adoptados por la Organización
Mundial para la Salud (OMS) y la ADA en diferentes informes.
Los criterios eran una concentración de glucosa en plasma = 200 mg/dl asociado
a síntomas de diabetes en una sola ocasión, o tener una glucemia plasmática en
ayunas (GPA) = 140 mg/dl. Estos valores fueron elegidos originariamente por el
riesgo futuro de desarrollar síntomas.
A partir de 1997, por recomendaciones del Comité de Expertos de Diagnóstico y
Clasificación de Diabetes Mellitus (8), la ADA y la OMS, se redujo el valor de corte
de la GPA para el diagnóstico de DM de 140 mg/dl a 126 mg/dl confirmada en una
segunda oportunidad, por ser a partir de este nivel que se comienza a detectar
daño a nivel microvascular (11). Es importante destacar que en ocasiones, hay
pacientes que presentan valores de glucemia elevados sin llegar al límite de 126
mg/dl.
En 1999, el comité de expertos de la ADA(11) introdujo una nueva categoría
denominada glucemia alterada en ayunas (GAA), en la cual se pueden incluir a
aquellos casos en los cuales la glucemia es mayor a 110 mg/dl pero menor 126
mg/dl. La GAA no debe ser considerada como una entidad clínica, sino como un
factor de riesgo para padecer diabetes y enfermedad cardiovascular. Es
37
importante remarcar que, si bien la diabetes está precedida por un estado de
prediabetes, los individuos en esta situación clínica no siempre evolucionan a
diabetes. Por este motivo la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) acepta el
término "categorías de alto riesgo para diabetes" como lo rectifica la ADA en junio
2009(12).
En el año 2003, la ADA propuso descender el punto de corte de la glucemia en
ayunas a 100 mg/dl debido a que ése es el valor a partir del cual se incrementa el
riesgo de efectos adversos clínicos y metabólicos (13). Para la Asociación
Argentina de Diabetes, la glucemia es considerada como normal hasta 110 mg/dl
y, cuando el valor está entre 110 mg/dl y 126 mg/dl se considera GAA (14).
En estos pacientes se indica realizar la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
(PTOG), que consiste en la ingesta de 75 gramos de glucosa diluidos en 375 cm3
de agua, y medir la glucemia plasmática basal y 2 horas luego de la ingesta del
preparado. Un valor de glucemia, luego de 2 horas de realizado la PTOG menor a
140 mg/dl se considera normal, entre 140 y 199 mg/dl se lo denomina tolerancia
oral a la glucosa alterada y, si el resultado es mayor o igual a 200 mg/dl,
confirmado en un día diferente, valida el diagnóstico de diabetes. A pesar de que
desde hace varias décadas la PTOG viene siendo el patrón de referencia para el
diagnóstico de DM, sus importantes limitaciones biológicas, metodológicas y su
baja reproducibilidad han generado discusiones sobre su utilización como prueba
diagnóstica de rutina.
Como conclusión, es el valor de GPA el criterio de elección actual para el
diagnóstico de diabetes dada su extensa evidencia, su bajo costo y su facilidad en
realizarla a comparación de una PTOG para la ADA (15). La SAD continúa
aconsejando su realización en pacientes con factores de riesgo y/o GAA (16).
38
Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
La HbA1c es el producto de la glicosilación no enzimática de la hemoglobina
circulante. El porcentaje de hemoglobina a la que le ocurre este proceso está
determinado por el promedio de glucemia plasmática global al que estuvieron
expuestos los eritrocitos circulantes durante los 60 a 90 días previos a la
determinación. Esta característica la convierte en un parámetro sumamente útil
para evaluar el estado metabólico de los pacientes. Dicha determinación no
requiere de ayuno y sus valores elevados están asociados a mayor riesgo de
complicaciones microvasculares. En base a esto, tanto la ADA como la OMS
incorporan a la hemoglobina glicosilada como criterio diagnóstico de DM con un
punto de corte de 6.5%.
Para diferenciar, en los pacientes internados por alguna enfermedad crítica, un
posible diagnóstico de diabetes de una hiperglucemia de estrés, la HbA1c puede
ser especialmente útil. Sin embargo, hay determinadas situaciones clínicas en las
cuales la HbA1c puede verse alterada. Se pueden observar valores reducidos de
HbA1c en hemoglobinopatías, anemias de alto recambio, embarazo, ingesta de
vitaminas C y E, y en pacientes que recibieron transfusiones o que presenten
insuficiencia renal en estadios avanzados. De acuerdo a Gallagher y col. puede
haber valores incrementados de HbA1c en presencia de hipertrigliceridemia,
alcoholismo, anemias de bajo recambio, hiperbilirrubinemia, adicción a opioides,
dosis altas de aspirina y raza negra. Otro de los problemas con la utilización de la
HbA1c para diagnosticar DM es que existen múltiples métodos para su
determinación, con resultados discrepantes entre sí. La única técnica que debe
ser utilizada como criterio diagnóstico es la cromatografía líquida de alta presión
(HPLC), que ha demostrado tener una reproducibilidad sumamente confiable.
En base esto, la HbA1c puede considerarse como una herramienta para el
diagnóstico de diabetes, siempre que haya sido medida por el método correcto y
39
cuando no existan situaciones clínicas que puedan estar alterando su capacidad
de reflejar los niveles de glucemia recientes.
Diagnóstico de diabetes en situaciones especiales
DIABETES GESTACIONAL (DG)
La DG es una alteración de gravedad variable que comienza o es reconocida por
primera vez durante el embarazo. Entre las consecuencias más frecuentes
debemos citar un incremento de peso desproporcionado del bebé, aumento de la
incidencia de distress respiratorio y de hipoglucemias en el recién nacido y una
mayor probabilidad de que el bebé desarrolle obesidad o diabetes de tipo en su
vida adulta.
Según recomendaciones de la SAD se diagnostica diabetes gestacional cuando la
embarazada presenta dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores a
100mg/dl, asegurando un ayuno de 8 horas. Para detectar este problema, a todas
las embarazadas se les debe indicar una glucosa plasmática de ayunas en la
primera consulta. La conducta a tomar dependerá del valor obtenido.
Si el resultado es de 100 mg/dl o más, se realiza una nueva determinación dentro
de los 7 días con 3 días de dieta libre previa y, si se reitera un valor mayor o igual
a 100 mg/dl, se diagnostica. Si la segunda determinación es menor de 100 mg/dl,
se solicita una PTOG sin tener en cuenta la edad gestacional. Si el valor de
glucemia a las 2 horas es menor a 140 mg/dl se considera normal y la prueba se
repite en la semana que corresponda (24-28 o 31-33). Si, en cambio, el nivel de la
primera glucosa plasmática es menor de 100 mg/dl se considera normal y se
solicita una PTOG entre la semana 24 y 28. Si este último valor es mayor o igual a
140 mg/dl a los 120 minutos se considera diabetes gestacional. Cuando la PTOG
es normal entre la semana 24 y 28; y la paciente tiene factores de riesgo para el
40
desarrollo de DG, debe repetirse entre la semana 31 y 33. Si este estudio está
alterado se diagnostica DG.
Es importante destacar que si la paciente tiene factores de riesgo para el
desarrollo de DG se puede considerar efectuar la PTOG antes de la semana.
Los factores de riesgo para sufrir DMG son:
• Historia familiar de diabetes tipo II.
• Edad (a mayor edad mayor riesgo). Embarazos después de los 30 años.
• Obesidad.
• Diabetes gestacional en otro embarazo.
• Haber tenido en un embarazo previo un niño con más de 4 kilos.
• Fumar (dobla el riesgo de diabetes gestacional).
1.3.3. Complicaciones agudas y crónicas
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS (8)
Las complicaciones agudas en Diabetes Mellitus son las descompensaciones
metabólicas hiperglucemicas graves (cetoacidosis y el síndrome hiperosmolar no
cetoacidótico) y la hipoglicemia que son emergencias médicas. Los dos primeros
derivan de un déficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias por un
exceso de insulina.
Es preciso destacar que los efectos metabólicos de un déficit de acción de la
insulina, no sólo dependen de su menor actividad biológica, sino también de una
desregulación con aumento de las hormonas catabólicas (catecolaminas,
glucagón, corticoides, hormona de crecimiento). En estas situaciones los
trastornos metabólicos comprometen no sólo el metabolismo de la glucosa, sino
también el de los otros sustratos.
41
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Se le define como un síndrome causado por déficit de insulina y/o desenfreno de
las hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratación,
desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica. Afecta de preferencia a los
diabéticos insulino dependientes, pero no es infrecuente en los no dependientes
en condiciones de estrés metabólico.
La cetoacidosis es desencadenada por un déficit de insulina e incremento de las
hormonas de contrarregulación. El déficit de insulina es una condición
indispensable, aunque él puede ser absoluto o relativo. Las concentraciones
séricas de glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento están
elevadas, ya que el diabético sobrerresponde al estrés con un mayor aumento de
estas hormonas producto del déficit de insulina.
Esta alteración endocrina condiciona una serie de manifestaciones metabólicas:
1) Hiperglicemia: Secundaria a una menor utilización de la glucosa y a una
mayor producción endógena, por incremento de la neoglucogenia y
glicogenolisis. La hiperglicemia produce una hiperosmolaridad extracelular y
deshidratación celular compensatoria, que a nivel encefálico se expresa con
compromiso de conciencia.
2) Deshidratación: El incremento de la glucosa en el filtrado glomerular, aumenta
la carga tubular superando la capacidad máxima de reabsorción. Como
consecuencia de ello se produce glucosuria y diuresis osmótica, perdiendo
agua entre 50-100 ml/kg de peso. En los casos más severos se desencadena
un shock hipovolémico.
42
3) Desequilibrio electrolítico: Como consecuencia de la diuresis osmótica hay
importantes pérdidas de electrolitos: 7 a 10 mEq de sodio, 3 a 5 mEq de
potasio, 5 a 7 mEq de cloro, 1 mmol de fósforo y 0.5-0.8 mEq de magnesio,
todos expresados por kg de peso. Pese a ello, las concentraciones
plasmáticas pueden estar levemente bajas o normales, existiendo una
correlación inversa entre los niveles de sodio y la glicemia.
4) Acidosis metabólica: Producto de la retención de cetoácidos: ácidos
acetoacético y beta hidroxibutírico. Son sintetizados en el hígado, usando
como sustratos los ácidos grasos libres cuya movilización está aumentada.
Además, la síntesis hepática está especialmente favorecida y su utilización
periférica está disminuida. El glucagón juega un rol fundamental en la
generación de los cetoácidos.
5) Mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales: En pacientes de edad, con
daños vasculares producto de la macroangiopatía (ateroesclerosis) y de la
hipercoagulabilidad por la descompensación metabólica aguda (mayor
agregación plaquetaria, hiperviscosidad sanguínea y reducida la fibrinolisis).
6) Mayor riesgo de infecciones: La hiperglicemia y la acidosis deterioran la
inmunidad celular específica e inespecífica. Hay defectos en la adhesión y
migración de los polimorfonucleares, menor actividad fagocitaria de los
monocitos y una menor respuesta proliferativa de los linfocitos. Algunos
gérmenes (hongos) aumentan su virulencia.
La principal causa son las infecciones. También lo son la suspensión de la terapia
insulínica y el inicio clínico de la enfermedad en diabéticos insulino dependientes.
Menos frecuentes son el estrés quirúrgico, el embarazo y las transgresiones
alimentarias.
43
Signos y Síntomas
Los principales síntomas son: polidipsia y poliuria, astenia, somnolencia, anorexia
y síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor abdominal). Estos últimos
son atribuibles a gastrectasia y distensión de la cápsula hepática por infiltración
grasa y glicogénesis.
Los signos más frecuentes son la deshidratación, la hiperventilación y la halitosis
cetónica. El compromiso de conciencia es variable desde la normalidad al coma
profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad.
Alteraciones Bioquímicas
1) Hiperglicemia: Oscila entre 250-750 mg/dl. No es infrecuente observar niveles
bajos en diabéticos insulino dependientes, aunque tengan una profunda
acidosis metabólica.
2) Hipercetonemia y cetonuria: Los métodos habituales sólo detectan acetona y
ácido acetoacético. Su presencia en el suero en diluciones al 1: 8 o mayores,
constituye el elemento clave de diagnóstico de cetoacidosis.
3) Hiperosmolaridad: Oscila entre 280-330 mOsm/l.
4) Acidosis metabólica: El pH en sangre arterial y venosa se presenta bajo,
llegando en ocasiones a cifras menores de 7,0. Existe un déficit de la
concentración de bicarbonato y un anión gap [Na-(Cl + HCO3)] habitualmente
sobre 20 (normal <12).
5) Alteraciones electrolíticas: Los niveles séricos de cloro son normales, los de
sodio normales o bajos y los de fósforo y potasio normales o altos. La eventual
44
elevación del potasio sérico debe destacarse por su implicancia en la terapia de
reemplazo.
6) Otras alteraciones: Frecuentemente existe leucocitosis y marcada desviación a
la izquierda. Elevación de las amilasas, transaminasas, creatinfosfokinasa y
amilasuria. También puede incrementarse la concentración de triglicéridos
séricos y aparecer quilomicrones.
La letalidad de la cetoacidosis diabética se ha reducido significativamente en las
últimas décadas. Oscila entre el 3 y 7%, dependiendo más de las condiciones
causales que del síndrome mismo. Las principales causas de muerte son las
sepsis y los accidentes vasculares.
SÍNDROME HIPERGLICÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDÓTICO
Se caracteriza por hiperglicemia, severa deshidratación, hiperosmolaridad
asociada a compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metabólica
significativa.
Afecta de preferencia a pacientes sin Diabetes Mellitus previa o con Diabetes
Mellitus Tipo 2.
Aún hay aspectos no aclarados de la fisiopatología del síndrome. Al igual que en
la cetoacidosis, su causa es una insuficiencia insulínica y/o desenfreno de
hormonas catabólicas. La explicación más plausible para la ausencia de
cetoacidosis es la persistencia de niveles significativos de insulina que a nivel
hepático son suficientes para inhibir la cetogénesis, pero no para mantener la
utilización periférica de la glucosa.
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La generación de la hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación y
desequilibrio electrolítico se explica en forma similar a lo que sucede en la
cetoacidosis diabética. Su evolución insidiosa y prolongada, en ausencia de
síntomas derivados de la acidosis metabólica (que motivan la consulta precoz),
explican la gran concentración de volumen y la gran elevación de la glicemia. La
deshidratación con frecuencia lleva a un shock hipovolémico y compromiso de la
función renal, provocando una retención del nitrógeno ureico de la sangre.
La hiperosmolaridad propia del síndrome, se explica por la extrema hiperglicemia
y por la frecuente elevación del sodio plasmático. La retención de sodio puede
deberse a insuficiencia renal y/o a alteración de los mecanismos de regulación de
la homeostasis del sodio a nivel renal. La deshidratación, el shock hipovolémico y
la hipercoagulabilidad propia del síndrome, favorecen las trombosis e isquemias
en territorios coronario, cerebral, distal y visceral, ello puede ser facilitado por la
presencia de ateromas y circulación crítica en estas áreas y por el síndrome de
coagulación intravascular secundario a la sepsis, importante causa
desencadenante de este síndrome.
La elevada diuresis lleva a una severa pérdida de electrolitos, pero al igual que en
la cetoacidosis diabética, los cationes intracelulares (K y P) pasan al extracelular
al movilizarse los sustratos metabólicos. Ello explica la eventual elevación
plasmática del potasio y fósforo.
Causas
Las causas más frecuentes son las infecciones, aunque existen múltiples otros
factores: accidentes vasculares, pancreatitis aguda, hemodiálisis y peritoneo-
diálisis, nutrición parenteral y algunos agentes terapéuticos como corticoides,
diuréticos, inmunosupresores y citotóxicos.
46
Síntomas y signos clínicos
Lo más característico es la evolución insidiosa.
Polidipsia y poliuria, astenia, fatigabilidad, somnolencia y compromiso progresivo
del sensorio, hecho que constituye la principal causa de consulta.
Al examen se observa un individuo con compromiso de conciencia, existiendo en
un 50% de los casos un coma, profundamente deshidratado, con signos de
hipovolemia, hipotenso, taquicárdico, la respiración es tranquila y no existe
halitosis cetónica.
No es infrecuente observar signos neurológicos focales, lo que plantea el
diagnóstico diferencial con accidentes vasculares cerebrales. Estos signos en su
gran mayoría son reversibles con la terapia.
Alteraciones Bioquímicas
1) Hiperglicemia: Significativamente superior a la de la cetoacidosis diabética,
oscilando entre 700-1700 mg/dl.
2) Hiperosmolaridad: La determinación de la osmolaridad, constituye el elemento
clave del diagnóstico. Para ello se exige una osmolaridad plasmática mayor
de 340 mOsm/l.
3) Alteraciones electrolíticas: Los niveles del sodio plasmático son habitualmente
normales o altos, aunque excepcionalmente pueden ser bajos en la fase
inicial, para subir durante la rehidratación. Los niveles de cloro son normales y
los de potasio y fósforo, normales o altos.
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4) Cetoacidosis en la sangre: Puede existir un cierto grado mínimo de
cetoacidosis, lo que se aprecia por una reacción positiva en el plasma no
diluido. La determinación en suero diluido al 1:8 es habitualmente negativa.
5) pH y niveles de bicarbonato: El pH y el bicarbonato pueden ser normales o
reflejar una discreta acidosis metabólica. El anión gap puede estar
discretamente elevado. En condiciones de shock hipovolémico o tóxico por
sepsis es posible observar una acidosis metabólica significativa (láctica o
urémica).
6) Nitrógeno ureico del plasma: Habitualmente se encuentra elevado.
COMA HIPOGLICÉMICO
Es un síndrome causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al
encéfalo y caracterizado por alteración de conciencia y/o signología focal
neurológica. Constituye una complicación frecuente del tratamiento
hipoglucemiante del diabético, en especial de aquellos insulinodependientes.
El encéfalo requiere de un flujo constante y suficiente de oxígeno y de glucosa
para su funcionamiento normal. En condiciones normales el cerebro no puede
usar otros sustratos como fuente energética por lo cual depende en forma estricta
de la concentración de la glucosa sanguínea. Bajo 50 mg/dl el cerebro sufre un
deterioro funcional y eventualmente, un daño estructural.
El compromiso anatomofuncional está en relación con la velocidad de consumo
de glucosa en las distintas estructuras. Las áreas que se comprometen en forma
inicial son los hemisferios cerebrales, seguidos del área subcorticodiencefálica, el
mesencéfalo, paramieloencéfalo y mieloencéfalo. La disfunción de éste último es
48
la de mayor riesgo vital, asociándose a coma profundo y signología
parasimpática.
Habitualmente, el tratamiento oportuno y eficaz se sigue de una reversión de la
sintomatología, sin dejar secuelas evidentes. Pero si el coma es prolongado
puede causar un daño irreversible y aún la muerte, hecho que afortunadamente
es poco frecuente.
La terapia hipoglicemiante, tanto con insulina como con sulfonilureas, exige una
cuidadosa indicación individual, tomando en consideración la potencia
farmacológica de las drogas y las condiciones fisiopatológicas y ambientales del
individuo.
Causas
Pueden ser una mala indicación de la terapia insulínica, una reducción marcada
de la ingesta alimentaria y/o desnutrición, trastornos gastrointestinales como
vómitos y diarrea y la insuficiencia renal en donde confluyen una serie de
elementos (limitación de la ingesta, náuseas, vómitos y reducción de la
inactivación y/o excreción de las drogas utilizadas).
De especial trascendencia en el paciente tratado con insulina, puede ser un
retraso en la comida u omisión de alguna de ellas. Un ejercicio intenso o una
ingestión alcohólica excesiva también son causas de hipoglicemias.
En ocasiones, puede observarse en diabéticos insulinodependientes sin causa
aparente. Ello ha sido interpretado como el producto de la liberación constante de
una cantidad significativa de insulina libre desde un complejo inactivo insulina-
anticuerpo en pacientes con alto nivel de dichos anticuerpos.
49
Se presenta en diabéticos con el antecedente de recibir terapia con insulina y/o
sulfonilureas.
Signos y Síntomas
Existe un grado variable de compromiso de conciencia, hidratación normal. Con
relativa frecuencia la piel está húmeda. La respiración es tranquila y se pueden
observar mioclonías, atetosis y aún convulsiones. Especialmente en los
pacientes de edad es posible detectar signología neurológica focal.
En los pacientes tratados con insulina, habitualmente el compromiso de
conciencia es brusco, lo que permite diferenciarlo del observado en la
cetoacidosis diabética y en el síndrome hiperglicémico, hiperosmolar no
cetoacidótico. En cambio, en los pacientes tratados con hipoglicemiantes orales,
el cuadro es lentamente progresivo, sucediéndose un período de astenia y
somnolencia, obnubilación, estupor y coma en plazo de horas a días.
Alteraciones Bioquímicas
El elemento clave en el diagnóstico del Coma Hipoglucémico, es la comprobación
de niveles de glicemia inferiores a 50 mg/dl.
Felizmente la letalidad del Coma Hipoglucémico es baja (0.5%). Sin embargo, en
un coma prolongado es de esperar un cierto grado variable de deterioro
psicomotor definitivo.
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS (8, 11, 21)
Pueden dividirse en macrovasculares y microvasculares, las que están
invariablemente asociadas a la hiperglicemia, por varios mecanismos
50
fisiopatológicos. En general, hay tres vías metabólicas a través de las cuales la
hiperglicemia lleva, a través de los años, a las complicaciones microvasculares
crónicas de la diabetes:
1) Aumento de la actividad de la Aldosa Reductasa
2) Aumento del Diacilglicerol (DAG) y de la actividad de la b2 - Proteín Kinasa-C
3) Aceleración de la glicosilación no enzimática de proteínas.
Las complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes son tres: nefropatía,
retinopatía y neuropatía.
NEFROPATÍA DIABÉTICA
Esta causa el 44% de todas las insuficiencias renales terminales en el mundo
occidental. La hiperglicemia crónica es también la responsable de esta
complicación. En los primeros años de la diabetes, la hiperglicemia produce
cambios funcionales, como son la vasodilatación de las arteriolas aferente y
eferente (Aldosa Reductasa y b2-Proteín Kinasa-C activadas), con aumento del
flujo plasmático renal. Sin embargo, la activación de la b2-Proteín Kinasa-C hace
que la vasodilatación sea mayor en la arteriola aferente que en la eferente,
aumentando la presión de filtración y la filtración glomerular.
Ya después de 5 años de diabetes, la hiperglicemia se ha traducido en cambios
moleculares y estructurales. El engrosamiento de la pared de las arteriolas
aferente y eferente (glicosilación) normaliza eventualmente el flujo plasmático
renal, y la membrana basal glomerular se engruesa y aumenta su permeabilidad,
apareciendo microalbuminuria primero (30-200 mg/24 horas), y macroalbuminuria
después (>200 mg/24 horas).
51
Simultáneamente las células mesangiales se multiplican (activación de b2-Proteín
Kinasa-C) y aumenta la cantidad de matriz mesangial. En esta etapa el paciente
tiene macroalbuminuria en el rango de síndrome nefrósico, con hipertensión
arterial en casi todos los casos.
Finalmente, la suma de matriz mesangial aumentada, más el engrosamiento de la
membrana basal glomerular, van estrangulando a las asas capilares, reduciendo
progresivamente el lumen de éstos. En esta situación sobreviene una progresiva
disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular, que llevan al
paciente a la insuficiencia renal terminal.
La lección más importante que da el conocimiento de la fisiopatología de la
nefropatía diabética, es que la hiperglicemia ya está produciendo drásticos
cambios en la fisiología renal años antes de la aparición de macroalbuminuria,
hipertensión y caída de la función renal. De allí la importancia del buen control de
la hiperglicemia desde el momento del diagnóstico de la Diabetes.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Esta complicación crónica está estrechamente relacionada con el daño que la
hiperglicemia es capaz de hacer especialmente en los capilares de la retina. Los
pericitos retinales son los primeros en ser afectados, ya que acumulan sorbitol,
pierden capacidad contráctil, y mueren. Simultáneamente, ocurre una
vasodilatación capilar, que se debe en parte a la pérdida de pericitos, y en parte a
la activación de la b2-Proteín Kinasa-C. Ya a estas alturas hay aumento de la
permeabilidad capilar. Sin embargo, tienen que transcurrir 5 o más años desde el
comienzo de la hiperglicemia para que esta permeabilidad aumentada de la
membrana basal (glicosilación) produzca exudados céreos por exudación de
lípidos y microhemorragias por grietas en los capilares. En este mismo momento
52
comienzan a perderse las células endoteliales, debilitándose la pared capilar y
dando origen a microaneurismas. Años después, la pérdida de células
endoteliales llega a tal punto que se da origen a los ‘capilares acelulares’, simples
tubos de membrana basal, obstruídos en parte por microtrombos originados en el
interior de los microaneurismas., a partir de este momento hay isquemia en
extensas áreas de la retina, produciéndose microinfartos que se ven en el
oftalmoscopio como ‘exudados algodonosos’.
Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un ‘factor angiogénico’, que
estimula la génesis de capilares de neoformación. Estos nuevos capilares son
frágiles, y se rompen con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores en
la retina primero, y en el cuerpo vítreo después. Es la hemorragia vítrea la
responsable final de la ceguera en la mayoría de los diabéticos.
NEUROPATÍA DIABÉTICA
Esta complicación de la hiperglicemia está relacionada con la activación de la
Aldosa Reductasa y con la glicosilación de proteínas. La activación de b2-Proteín
Kinasa-C poco o nada tiene que ver con esta complicación, ya que en las fibras
nerviosas sometidas a hiperglicemia no existe un aumento sino una disminución
del diacilglicerol.
Muy precozmente en la evolución de la Diabetes, la activación de la Aldosa
Reductasa en el nervio produce una depleción de Mioinositol, lo que lleva a una
disminución del diacilglicerol. Esto produce una menor actividad de la ATPasa
Na+/K+ y edema axonal. En estas circunstancias ya se observa una disminución
en la velocidad de conducción nerviosa. El edema también puede producir
compresión de nervios que pasan por canales óseos inextensibles, como los
pares craneanos (mononeuropatías), fenómeno que puede ocurrir a poco de
diagnosticada la Diabetes, y que es reversible.
53
Más adelante, la combinación de obstrucción de vasa nervorum (arteriolosclerosis
y engrosamiento de membrana basal), más la glicosilación de la mielina, que la
hace apetecible a los macrófagos, produce desmielinización segmentaria. A esto
se agrega la glicosilación de la tubulina, con severo daño del transporte axonal.
Este último fenómeno produciría mayor daño en las fibras más largas, lo que
explicaría la mayor severidad distal de la neuropatía diabética.
Clásicamente, esta secuencia de eventos hace que, en una biopsia de nervio
periférico, aparezca una combinación simultánea de fibras normales, fibras
desmielinizadas, fibras destruidas, y axones en regeneración.
Cabe recalcar que la susceptibilidad de las fibras nerviosas al daño por la
diabetes no es la misma para cada tipo de fibra. En general, las fibras
mielinizadas gruesas (motoras, sensibilidad táctil y vibratoria) son más resistentes
a la hiperglicemia y más susceptibles al daño por la isquemia. Por otro lado, las
fibras mielinizadas delgadas, y las fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y
calor), son más sensibles al daño por hiperglicemia y más resistentes a la
isquemia, es por esta razón que los diabéticos pueden perder la sensibilidad al
dolor y al calor en los pies, años antes de tener pérdida de sensibilidad vibratoria
o táctil.
Resulta la complicación más frecuente de la DM, estimándose que alrededor del
40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropática en el
momento del diagnóstico. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de
la diabetes y con la edad del paciente. Se calcula que a los 25 años del
diagnóstico de diabetes el 50% de los diabéticos tienen neuropatía.
Sus formas más frecuentes de presentación son:
54
Polineuritis diabética:
La forma clínica más común. Si se aplican criterios electrofisiológicos estrictos,
afecta a más del 60% de los diabéticos de más de 20 años de evolución, tanto
DM Tipo 1 como DM Tipo 2. Se suelen dañar las fibras nerviosas que conectan
con el sistema nervioso central, especialmente las de mayor longitud, es decir, las
de los nervios de los miembros inferiores.
La afectación de las fibras grandes ocasiona deterioro de la sensibilidad
propioceptiva, pérdida de reflejos osteomusculares y atrofia muscular, mientras
que el daño de las fibras pequeñas, amielínicas o con escasa mielina, altera la
sensibilidad dolorosa, térmica y autonómica. Suele ser bilateral, simétrica, distal,
de predominio sensorial e instauración lenta y progresiva.
El enfermo refiere hormigueo o sensación de entumecimiento limitados, al
principio, a la porción más distal de ambos pies. Posteriormente puede presentar
además de parestesias, calambres, dolor y sensación urente con una distribución
“en calcetín” y, en estadíos más avanzados, pueden aparecer síntomas similares
en los miembros superiores, con distribución “en guante”.
Es típico de la polineuritis diabética que los síntomas empeoran por las noches y
mejoran al caminar. El dolor es en ocasiones muy intenso y se acompaña de
hiperestesia, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sábanas o
el pijama.
Polineuropatía
Puede presentarse con síntomas motores, como debilidad y atrofia muscular,
afectando sobre todo a los músculos anterolaterales de las piernas y a la
musculatura intrínseca del pie. El término polineuropatía debería reservarse para
55
los casos sintomáticos, ya que el hallazgo aislado de algunos signos (abolición de
los reflejos aquíleos, disminución de la sensibilidad vibratoria) es extremadamente
frecuente.
Cuando la polineuropatía periférica es muy severa da lugar a los “pies de
Charcot”, donde la pérdida de la sensibilidad dolorosa, térmica, táctil y
propioceptiva en ambos pies es prácticamente total, lo que provoca deformidades
en huesos y articulaciones y la aparición de microfracturas indoloras. Estas
fracturas se sueldan de forma irregular ya que al pasar desapercibidas el paciente
no deja de caminar ni modifica el apoyo, lo que causa mayor deformidad en los
pies con el consiguiente aumento del riesgo de úlceras e infecciones en los
puntos de presión. La vascularización no solo no está disminuida, sino que por el
contrario suele estar aumentada.
Mononeuritis diabética
Como su nombre indica se debe a la afectación de un solo nervio, que puede ser
craneal o periférico. Los afectados con mayor frecuencia son los nervios
espinales, pero los de mayor relevancia clínica suelen ser los pares craneales,
especialmente el III. Suele revertir de forma espontánea en pocas semanas.
Radiculopatía
Dolor agudo de tipo radicular que no sobrepasa la línea media, acompañado de
hiperestesias o disestesias en el dermatoma afectado y empeoramiento nocturno.
Amiotrofia diabética:
Es un cuadro clínico poco frecuente debido a la afectación de las raíces motoras
lumbares L2, L3 y L4. Se caracteriza por debilidad proximal de los músculos de
56
pelvis y muslos, que da lugar a un déficit motor asimétrico del psoas y el
cuádriceps, asociado en ocasiones a dolor muy intenso, atrofia muscular y
fasciculaciones. Suele afectar a varones con DM Tipo 2, mayores de 65 años.
La neuropatía, junto con las otras complicaciones crónicas de la diabetes nos
enseña que el médico debe hacer esfuerzos por obtener euglicemia desde el
momento del diagnóstico de la Diabetes, y debe continuar esa lucha por toda la
vida del paciente.
Conclusiones parciales del capítulo
En este capítulo se expusieron todos los referentes teóricos actualizados sobre
los conceptos de pacientes y enfermedades, sobre la atención hospitalaria y
finalmente sobre la Diabetes Mellitus y sus complicaciones agudas y crónicas.
Estos elementos constituyeron la base teórica de la investigación.
57
CAPÍTULO II
Marco metodológico y planteamiento de la propuesta.
2.1. Marco institucional
La presente investigación se llevó a cabo en el servicio de Medicina Interna del
Hospital “José María Velasco Ibarra” del Cantón Tena, Provincia de Napo, el cual
tiene una capacidad instalada de 22 camas distribuidas en cinco habitaciones y,
una estación de enfermería.
En el servicio, los médicos tratantes laboran en la mañana y en la tarde, los
médicos residentes laboran las 24 horas del día, con turnos rotativos, las
Licenciadas en enfermería, una en cada turno, las auxiliares de enfermería que
laboran por turnos correspondientes a la mañana, tarde, noche, los internos
rotativos de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca, UNIANDES,
ESPOCH, UNACH cuyo número es variable, en promedio 8-10. También cuenta
con internas rotativas de Enfermería, cuyo número es variable, en promedio 4 a 6.
Las principales afecciones que son atendidas en este servicio son la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, neumonía, infecciones del tracto urinario, sangrado
digestivo alto, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente
cerebro vascular, insuficiencia renal aguda y crónica y la Diabetes Mellitus, siendo
esta última, motivo de múltiples ingresos por cuadros de descompensación y
complicaciones agudas y crónicas.
Por las características y el sistema de trabajo del hospital, la recepción de los
pacientes diabéticos complicados, así como el diagnóstico y las principales
decisiones terapéuticas, corren a cargo de internos rotatorios y residentes que
brindan servicios las 24 horas y que, por ser personal en formación, no
necesariamente garantizan la calidad y eficiencia requeridas para el manejo de
58
estas peligrosas y complejas afecciones. Estos pacientes, en dependencia del
estado en que sean recibidos, son ingresados en el servicio de Medicina Interna,
transferidos a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) o transferidos a otro
hospital de mayor categoría, donde se puedan brindar cuidados intensivos.
Teniendo en cuenta estos elementos se decidió llevar a cabo esta investigación
que incluyó a la totalidad de pacientes que fueron atendidos por complicaciones
de Diabetes Mellitus en el Servicio de Medicina Interna de dicha Institución, desde
abril del 2014 hasta abril del 2015, con el objetivo de proponer la implementación
de una guía de manejo terapéutico al paciente diabético complicado, que permita
disminuir la morbimortalidad por complicaciones de la DM en este Hospital
2.2. Descripción del procedimiento metodológico
Tipo de estudio: Se realizó un estudio observacional descriptivo, ya que la
principal técnica empleada fue la observación y recolección directa de los datos
que aparecían en la historia clínica de los pacientes. Fue un estudio transversal y
retrospectivo, ya que abarcón un determinado período de tiempo y se analizó un
fenómeno del pasado reciente.
La investigación se correspondió con la línea de investigación de Salud Pública,
sublínea enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas de la
Universidad regional autónoma de los Andes, UNIANDES
El universo de estudio fueron los pacientes con diagnóstico conocido de DM, que
reciben atención médica en el Hospital “José María Velasco Ibarra” del Cantón
Tena, Provincia de Napo.
59
La muestra se conformó con la totalidad de pacientes que fueron atendidos por
complicaciones de DM en el Servicio de Medicina Interna de dicha Institución,
desde abril del 2014 hasta abril del 2015.
Los criterios de exclusión abarcaron a los pacientes menores de 15 años, por no
ser una población que recibe atención médica en el servicio de medicina Interna y
aquellos pacientes cuyas historias clínicas no reunían la información útil para la
investigación. También se excluyeron los residentes e internos que no dieron su
consentimiento a participar en la investigación.
La modalidad paradigmática de este tipo de investigación fue cuanli-cuantitativa,
con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los datos de las
historias clínicas de los pacientes para describirlos y analizarlos en base a la
revisión teórica del tema a investigar.
Dentro de los métodos empleados, estuvo el método histórico-lógico al consultar
la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. En un segundo
momento se recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar
revisando las historias clínicas de los pacientes y aplicando una encuesta a los
residentes e internos. Los datos obtenidos se depositaron en un formulario creado
según la bibliografía consultada y los objetivos de la investigación, el cual fue la
fuente primaria de información. El procesamiento estadístico de los datos se llevó
a cabo empleando estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia
mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel. Para interpretar los resultados
se emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo. Los resultados
observados se mostraron en tablas y gráficos.
60
Variables de la investigación
Las variables a investigar se operacionalizan en el siguiente cuadro:
Variable Definición
Operacional Dimensiones
Tipo de
variable Indicador Escala
Fuente de
verificación
Edad
Años cumplidos
hasta la fecha
actual
-
Cuantitativa
agrupada
Continua
Proporción
1. De 18 a 25 años____
2. De 26 a 35 años____
3. De 36 a 45 años____
4. De 46 a 55 años____
5. De 56 a 65 años____
6. > 65 años____
Historia
Clínica
Sexo Género
biológico -
Cualitativa
individual Nominal
dicotómica
Razón 1. Masculino
2. Femenino
Historia
Clínica
61
Comorbilidades
Enfermedades
crónicas
con diagnóstico
conocido
*Transmisibles
*No
transmisibles
Cualitativa
individual Nominal
politómica
Porcentaje
. HTA
2. Cardiopatía isquémica
3. Dislipidemias
4. Insuficiencia arterial o
venosa
5. Artrosis
6. Hiperplasia prostática
7. Cáncer
8. Insuficiencia renal crónica
9. Otras (Especificar)
Historia
Clínica
Estado
nutricional
Valoración
nutricional
según IMC
*Desnutrido
por exceso
*Desnutrido
por defecto
Cualitativa
individual Nominal
politómica
Proporción
1. Desnutrido___
2. Bajo peso___
3. Normopeso_____
4. Sobrepeso____
5. Obeso____
Historia
Clínica
62
Hábitos tóxicos
Consumo
habitual de
sustancias y
productos
nocivos
-
Cualitativa
Nominal
politómica
Porcentaje
1. Tabaco____
2. Alcohol____
3. Café___
4. Drogas___
5. Ninguno___
Historia
Clínica
Tipo de Diabetes
Mellitus
Según la
clasificación
vigente
-
Cualitativa
Nominal
politómica
Proporción
1. Tipo 1___
2. Tipo 2___
3. Gestacional___
4. Otras (Eespecificar)___
Historia
Clínica
Tiempo de
evolución de la
DM
Período
trascurrido
desde que se
estableció el
diagnóstico
-
Cuantitativa
agrupada
Continua
Proporción
1. < 1año_____
2. De 1 a 10 años_____
3. > 10 años____
Historia Clínica
Medio de control
de la glucemia
Método que
emplea el
paciente para
medir su
glucemia
- Cualitativa nominal
politómica Porcentaje
1. Ninguno___
2. Cualitativo de orina___
3. Glucómetro en casa__
4. Laboratorio
especializado___
Historia Clínica
63
Tratamiento
actual
El tratamiento
antidiabético
que usa el
paciente en el
momento de la
investigación
- Cualitativa nominal
politómica Porcentaje
1. Insulina__
2. Antidiabéticos orales__
3. Insulina y antidiabéticos
orales__
4. Solo dieta
5. Ninguno___
Historia Clínica
Seguimiento de
la enfermedad
Facultativo que
controla su
enfermedad
. Cualitativa nominal
politómica Porcentaje
1. No lo realiza_____
2. Con médico general
_____
3. Con médico
internista_____
4. Con endocrinólogo_____
5. Con diabetólogo_____
Historia
Clínica
No. de ingresos
por
complicaciones
en el último año
. Cuantitativa Proporción 1. De 1 a 3_____
2..>3______
Historia
Clínica
64
Tipo de
complicación
*Aguda
*Crónica
Cualitativa nominal
politómica Proporción
1. Hipoglucemía____
2. Cetoacidosis____
3. Coma hiperosmolar no
cetósico
4. Neuropatía____
5. Macroangiopatía____
6. Microangiopatía____
7. Nefropatía___
8. Retinopatía____
9.Síndrome metabólico___
10.Otra (Especificar)____
Historia
Clínica
Sala de ingreso Cualitativa nominal
politómica Porcentaje
1. Medicina Interna
2. UCIM
3. Transferencia
Historia Clínica
Egreso
Estado en que
egresó el
paciente
*Vivo
*Fallecido
Cualitativa nominal
dicotómica Proporción
Vivo
Fallecido Historia Clínica
65
2.3. Propuesta de la investigación
La propuesta concreta de la presente investigación fue la elaboración de una guía
de manejo terapéutico de los pacientes con complicaciones agudas y crónicas de
la Diabetes Mellitus, para ser implementada en el servicio de Medicina Interna del
Hospital “José María Velasco Ibarra” del Tena (Ver anexos).
Objetivo de la propuesta
El objetivo principal de esta propuesta es facilitar un documento que estandarice
las acciones de salud y decisiones terapéuticas que se deben llevar a cabo,
fundamentalmente por parte de los internos y residentes, con los pacientes que se
presentan con complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes Mellitus en el
Hospital “José María Velasco Ibarra” y así lograr disminuir la morbimortalidad por
esta enfermedad.
Beneficiarios de la propuesta
Los beneficiarios directos de esta propuesta, son todos los pacientes diabéticos
que se presentan en el servicio de Medicina Interna del ya citado Hospital, al estar
provistos los médicos del servicio de urgencia, de una herramienta terapéutica de
gran efectividad.
También resulta beneficiada la propia institución de salud, ya que, al disminuirse
la hospitalización por complicaciones de la DM, se disminuyen los gastos y las
posibles demandas.
66
Desarrollo de la propuesta
Para el desarrollo de la propuesta, se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica
de artículos nacionales y extranjeros actualizados, los que sirvieron de referentes
teóricos y posteriormente se aplicó la encuesta a los internos y residentes del
hospital, cuyos resultados, que se discute en el siguiente capítulo, validaron la
necesidad de proponer una guía práctica del manejo de las complicaciones de la
Diabetes Mellitus en el hospital.
Después de elaborada la guía (Ver anexos), se presentará a las autoridades del
Hospital y se propondrá un programa de presentación, divulgación y discusión de
la misma entre todo el personal sanitario del centro para de esta manera,
garantizar que esté disponible tanto en los servicios de urgencia, como en las
salas de ingreso que receptan pacientes diabéticos complicados.
Conclusiones parciales del capítulo
En este capítulo se describió el contexto institucional donde fue llevada a cabo la
investigación y explicó detalladamente la metodología investigativa empleada. De
igual forma se describió en consistió la propuesta de respuesta a la problemática
investigada, la cual se puede resumir de la siguiente forma:
En el servicio de Medicina Interna del Hospital “Jose María Velasco Ibarra”
de Tena, se reciben un gran número de pacientes con complicaciones
agudas y crónicas de la DM, que son valorados por internos rotativos y
residentes, los que según la interpretación que hagan de cada caso, toman
decisiones terapéuticas, o solicitan la valoración de un especialista.
Se realizó una investigación observacional descriptiva con el objetivo de
disminuir la morbimortalidad por complicaciones de la DM.
67
Se propone la implementación de una guía de manejo terapéutico de los
pacientes con complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes Mellitus.
68
CAPÍTULO III
Evaluación de los resultados
Al final de la investigación se observó predominio de complicaciones de la
Diabetes mellitus en pacientes adultos mayores (mayores de 65 años) y
acumulativamente, más de la mitad de las complicaciones se presentaron en
pacientes menores de esta edad (Tabla 1).
Tabla 1
Distribución de pacientes con complicaciones de la Diabetes Mellitus según
grupos de edades.
Grupos de
Edades Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulativo
25-35 años 3 3,06% 3,06%
36-45 años 17 17,35% 20,41%
46-55 años 19 19,39% 39,80%
56-65 años 21 21,43% 61,22%
> 65 años 38 38,78% 100,00%
Total 98 100,00% 100,00%
Fuente: Formulario
Un estudio publicado en Panamá señaló que tanto la obesidad, como la Diabetes
Mellitus tipo 2, han mostrado un aumento paralelo de 70% en los últimos 10 años
en la población menor de 40 años. Por lo general, la diabetes tipo 2 aparece en la
edad madura, pasados los 45 años de edad, a diferencia de la diabetes tipo 1,
69
conocida también por diabetes juvenil. Cabe preguntarse si las personas en
quienes se establece el diagnóstico de diabetes tipo 2 a edad temprana difieren
clínicamente de aquellas en quienes la enfermedad se diagnostica más tarde. Un
grupo de investigadores ha intentado contestar esta pregunta partiendo de la
hipótesis de que las personas en quienes la diabetes tipo 2 se diagnostica más
temprano representan un fenotipo diferente en el cual la enfermedad se
acompaña de más complicaciones (20).
70
Con respecto al sexo, en la muestra poblacional estudiada se observó ligero
predominio del sexo femenino, con un 53% (Gráfico 1)
Gráfico 1
Distribución de pacientes con complicaciones de la Diabetes Mellitus según
el sexo.
Fuente: Formulario.
Este resultado coincide con el de varios estudios que han reportado el hecho de
que el sexo más afectado por la Diabetes Mellitus y sus complicaciones es el
femenino, y la incidencia de la misma aumenta proporcional a la edad y a los años
de evolución de la enfermedad (5, 9, 11).
71
La DM Tipo 2 se relaciona a un incremento de la prevalencia de otros factores de
riesgo independientes, como la HTA, la obesidad, la hipertrigliceridemia, la
disminución de las HDL-colesterol, el aumento de las LDL-colesterol pequeñas y
densas, de lipoproteína (a), y de factores trombogénicos, presencia de
microalbuminuria, de resistencia a la insulina, hiperglucemia posprandial y
sedentarismo (14). En el presente estudio se analizó el estado nutricional de los
pacientes que se presentaron con complicaciones de la DM, observándose que
acumulativamente, casi dos tercios de los pacientes de la muestra presentaban
problemas de sobrepeso u obesidad (Tabla y Gráfico 2).
Tabla 2
Distribución de pacientes con complicaciones de la Diabetes Mellitus según
el estado nutricional por el IMC.
Estado
Nutricional Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulativo
Obeso 31 31,63% 31,63%
Sobre peso 40 40,82% 72,45%
Normo peso 6 6,12% 78,57%
Bajo peso 16 16,33% 94,90%
Desnutrido 5 5,10% 100,00%
Total 98 100,00% 100,00%
Fuente: Formulario
72
Grafico 2
Distribución de pacientes con complicaciones de la Diabetes Mellitus según
el estado nutricional por el IMC.
Fuente: Formulario.
Estos resultados coinciden con reportes de diferentes latitudes, que han descrito
una relación muy estrecha entre la prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 y sus
complicaciones, con los estilos de vida sedentarios, el sobrepeso y la obesidad (17-
22).
73
Quienes viven con DM y reciben un tratamiento multidisciplinario en el cual no
sólo se atiende el control de los niveles de glucosa en sangre, sino también el de
aquellas comorbilidades que acompañan a dicho trastorno como la obesidad, la
HTA, las dislipidemias, etc., reducen un 20% las probabilidades de muerte, un
41% las enfermedades cardiovasculares, al tiempo que tienen un riesgo muy bajo
de sufrir complicaciones microvasculares (23-25).
En la muestra estudiada, el 87% de los pacientes presentaban una o más
comorbilidades, encabezando la lista la HTA y las dislipidemias con un 58,2% y
23,5% respectivamente (Gráfico 3). Hubo un 13,3% de pacientes que no
presentaban ninguna enfermedad asociada conocida.
Gráfico 3
Distribución de las comorbilidades en los individuos de la serie
Fuente: Formulario
Estos resultados coinciden con los de varias publicaciones donde también la HTA,
las dislipidemias y el síndrome metabólico se asocian con frecuencia a la
Diabetes Mellitus (26-28).
74
Como un dato relevante en la muestra poblacional estudiada, se observó que la
totalidad de los pacientes tenía uno o más hábitos tóxicos, con predominio del
consumo de café y tabaco (Grafico 4). Aunque la relación entre el consumo de
café y el riesgo de presentar diabetes mellitus está lejos de ser establecidas
definitivamente, la asociación de este con el consumo de cigarrillos y sus efectos
nocivos, ha sido demostrada en varios estudios (30-32).
Gráfico 4
Distribución de los hábitos tóxicos en los individuos de la muestra
Fuente: Formulario.
En este estudio casi la mitad de los pacientes con complicaciones de la DM
(42,8%) consumían café y tabaco.
75
De los 98 pacientes atendidos por complicaciones agudas o crónicas de la DM
durante el período de estudio, el 98,98% tenía diagnóstico de Diabetes Mellitus
Tipo 2 (Gráfico 5).
Gráfico 5
Distribución de pacientes según el tipo de Diabetes Mellitus
Fuente: Formulario
Este hecho coincidió con los reportes sobre Diabetes Mellitus nacionales y
extranjeros, que señalan que los casos de DM tipo 2 ocupan más del 90% de los
casos en todas las series, lo cual se ha asociado al incremento de la obesidad,
que comenzó su aumento en los años 60 y en el siglo XXI muestra tasas de
prevalencia que van en franco aumento. Muchos especialistas suelen utilizar para
esta asociación de patologías el término Diabesidad (2, 9-12).
76
Con respecto al tiempo de evolución, en los pacientes estudiados se observó un
marcado predominio de los casos con más de 10 años con diagnóstico de DM,
con un 65,3% (Tabla 3 y Gráfico 6).
Tabla 3
Distribución de pacientes según los años de evolución de la enfermedad
Tiempo de evolución Frecuencia Porcentaje
< 1 año 5 5,10%
1-10 años 29 29,59%
> 10 años 64 65,31%
Total 98 100,00%
Fuente: Formulario
Grafico 6
Fuente: Formulario
77
Los informes sobre la prevalencia de las complicaciones por el efecto crónico de
la hiperglucemia ofrecen cifras muy variadas, por ejemplo: las cifras para
retinopatía oscilan entre 14% para pacientes con menos de siete años de
evolución de la enfermedad y 70% cuando la duración supera los 15 años. La
neuropatía es una complicación silenciosa, pero cuando se presentan síntomas
éstos suelen ser incapacitantes porque traducen daño extenso y avanzado, si
bien algunas series indican que desde el primer año de evolución ya existen
ciertos cambios neuropáticos en el nervio periférico (19, 20).
78
En la Tabla 4 se muestra uno de los resultados más llamativos de la presente
investigación y es el hecho de que la totalidad de los pacientes de la serie por
diversos motivos, no llevan un control regular de sus niveles de glucemia,
realizándose solo la medición de los niveles de glucosa en sangre cada tres
meses en un laboratorio clínico según indicación del médico que sigue su
enfermedad.
Tabla 4
Distribución de pacientes según el método de control de la glucemia
Método de control
de la glucemia Frecuencia Porcentaje
Laboratorio clínico 98 100,00%
Cualitativo de orina 0 0,00%
Glucómetro en casa 0 0,00%
Total 98 100,00%
Fuente: Formulario
Múltiples estudios han hecho referencia a la importancia del control de la glucemia
para la prevención de las complicaciones agudas crónicas. Este resultado
evidencia la necesidad de intervenciones educativas en la población estudiada.
79
De igual forma fue relevante el hecho de que la totalidad de los pacientes
estudiados, incluidos los que llevaban más de 10 años de evolución de la
enfermedad, se hacían los controles y el seguimiento con un médico internista
con una frecuencia aproximadamente trimestral (Tabla 5).
Tabla 5
Distribución de pacientes según el seguimiento de su enfermedad
Seguimiento de la enfermedad Frecuencia Porcentaje
Con médico internista 98 100,00%
Con médico general 0 0,00%
Con endocrinólogo 0 0,00%
Con diabetólogo 0 0,00%
Total 98 100,00%
Fuente: Formulario
Según lo reflejado en varias publicaciones (33-36), Las consultas de seguimiento del
paciente diabético deben ser programadas de acuerdo con la evaluación realizada
al paciente, independientemente del tipo de diabetes, y teniendo en cuenta el
estado de la enfermedad, su control metabólico, la presencia de factores de
riesgo, complicaciones o daños iniciales de órganos o sistemas blanco de esta
enfermedad. Por tanto, el seguimiento de un paciente con DM, requiere una
programación por un equipo multidisciplinario (enfermera, podólogo, nutricionista,
endocrino, neurólogo, diabetólogo, etc.) para su evaluación integral y específica,
según su evolución clínica y metabólica. La frecuencia de las consultas de
seguimiento no debe estar sujeta a un esquema rígido, sino ajustada al enfoque
de riesgo individualizado en cada paciente en particular. No obstante, se
considera que cualquier paciente debe evaluarse como mínimo cada 6 meses,
80
aunque la realización de un control cada 3 meses parece ser la frecuencia más
adecuada en nuestro medio. Pero, como se ha planteado antes, las consultas
pueden efectuarse más frecuentemente según el estado de cada paciente en
particular (36).
81
Cuando el paciente diabético no se controla adecuadamente con fármacos orales,
la adición de una dosis de insulina nocturna es para numerosos autores el
siguiente escalón, independientemente del fármaco oral utilizado.
En la Tabla 6 se muestran los resultados referentes al tratamiento actual que
llevaba cada paciente, llamando la atención que no había pacientes con terapia
combinada de antidiabéticos orales e insulina.
Tabla 6
Distribución de pacientes según el tratamiento actual
Tratamiento actual Frecuencia Porcentaje
Antidiabéticos orales 31 31,63%
Insulina 67 68,37%
Ambos 0 0,00%
Total 98 100,00%
Fuente: Formulario
Se observó que más de la mitad de los pacientes (68,37%) ya tenían la insulina
como monterapia, lo cual es una indicación médica asociada a control metabólico
deficiente y mantenido, a pesar del tratamiento con dosis plenas de antidiabéticos
orales (solos o en asociación) y a persistencia de cetonuria o pérdida de peso (35-
38).
82
Al investigar el número de ingresos hospitalarios relacionados con complicaciones
de la DM en el último año, se observó que la gran mayoría de los pacientes
(94,9%) había tenido de 1 a 3 hospitalizaciones, incluso cinco de los pacientes
habían tenido más de 3 (Tabla 7).
Tabla 7
Distribución de pacientes según el número de ingresos por complicaciones
de la Diabetes Mellitus en el último año.
No. de ingresos por complicaciones
en el último año Frecuencia Porcentaje
1-3 ingresos 93 94,90%
> 3 ingresos 5 5,10%
Total 98 100,00%
Fuente: Formulario
Estas estadísticas apuntan a que existen factores que influyen en el correcto
tratamiento y seguimiento de la enfermedad, con la consiguiente persistencia de
complicaciones y el incremento de los costos hospitalarios (12, 20).
83
Durante el período de estudio se atendieron un total de 427 pacientes con
diagnóstico conocido de Diabetes Mellitus, de los cuales se hospitalizaron 98 con
complicaciones agudas o crónicas, para una prevalencia de 22,9% de
complicaciones durante el período de estudio (Tabla 8 y Gráfico 7).
Tabla 8
Distribución de pacientes según el tipo de complicación de la Diabetes
Mellitus presentada
Tipo de complicaciones Frecuencia Porcentaje
Cetoacidosis diabética 49 50,00%
Nefropatía diabética 23 23,47%
Macrovascular (IMA) 12 12,24%
Pie diabético 9 9,18%
Hipoglicemia 5 5,10%
Total 98 100,00%
Fuente: Formulario
Grafico 7
Fuente: Formulario
84
Dentro de las complicaciones agudas predominó la cetoacidosis diabética, con el
50% de los casos, mientras que en las crónicas predominaron las complicaciones
microvasculares representadas por la nefropatía diabética, con el 23,47% de las
complicaciones. Le siguieron en orden de frecuencia las complicaciones
macrovasculares representadas por el infarto agudo del miocardio (IMA) y el pie
diabético con un 12,24% y un 9,18% respectivamente.
Otros estudios (8) reportan a la hipoglucemia como la complicación aguda más
frecuente de la DM. En la muestra estudiada se observó la hipoglicemia en un
5,10% de los pacientes.
85
Gráfico 8
Distribución de pacientes según la sala de Ingreso
Fuente: Formulario
Como fue señalado en el Capítulo II, en el Hospital “José María Velasco Ibarra”,
no existe una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), por lo cual los pacientes
recibidos con complicaciones de la DM, son habitualmente ingresados en el
servicio de medicina Interna, o en la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM),
según la gravedad del caso. Sin embargo, alrededor de un 20% de estos
pacientes son transferidos a centro asistenciales de mayor nivel resolutivo, con
servicios de UCI, lo que constituye una limitación en la calidad de los servicios
que se brindan en la institución (Gráfico 8).
86
La mortalidad global de la serie fue de 8,16%, siendo las principales causas la
nefropatía diabética y la cetoacidosis diabética (Tabla 9).
Tabla 9
Distribución de los pacientes según el tipo de egreso
Tipo de egreso Frecuencia Porcentaje
Vivo 90 91,84%
Fallecido 8 8,16%
Total 98 100,00%
Fuente: Formulario
Estos datos coincidieron con los reportados por Gutiérrez en un hospital de
segundo nivel en México (39), mientras que Ruiz en España informó una mayor
mortalidad por complicaciones macrovasculares de la DM, especialmente el
infarto agudo de miocardio.
87
Teniendo en cuenta todos estos resultados, se diseñó una encuesta destinada a
los 50 internos y residentes del Hospital “José María Velasco Iabarra”, que son el
personal médico encargado de recibir y tratar a los pacientes que se presentan
con complicaciones de la DM y de tomar las decisiones respecto a la
hospitalización o la transferencia de los mismos.
La encuesta contenía 6 preguntas con respuestas dirigidas de tres posibles
respuestas (ver anexos).
En las tres primeras preguntas, referentes a si se conocían la clasificación y
complicaciones de la Diabetes Mellitus, la totalidad de los encuestados respondió
que las conocía perfectamente. Sin embargo, al preguntar si se sentían
capacitados para tratar las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes
Mellitus, en ambos casos el 60% de los encuestados respondió “más o menos”.
Gráfico 9
Distribución de encuestados según la respuesta a la pregunta ¿Se siente
capacitado para tratar las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes
Mellitus?
Fuente: Encuesta
88
Finalmente, se le preguntó a los internos y residentes si habían recibido en el
Hospital algún tipo de entrenamiento o capacitación para el tratamiento de las
complicaciones de la Diabetes Mellitus. En esta pregunta el 90% de los
encuestados respondió que no (Gráfico 10).
Gráfico 10
Distribución de encuestados según la respuesta a la pregunta ¿Ha recibido
en su hospital algún entrenamiento o capacitación para el manejo de las
complicaciones de la Diabetes Mellitus?
Fuente: Encuesta
Estos resultados, conjuntamente con los de la investigación validaron la
necesidad de diseñar una guía para el tratamiento de las complicaciones de la
Diabetes Mellitus, de fácil comprensión y que esté disponible para todos los
internos y residentes que prestan sus servicios en el Hospital “José María Velasco
Ibarra”
89
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
1. Hubo predominio de pacientes adultos mayores con un 38,78% y del sexo
femenino con 53%.
2. Más de dos tercios de los pacientes de la muestra presentaban sobre peso
u obesidad.
3. El 87% de los pacientes presentaban una o más comorbilidades,
predominando la HTA y las dislipidemias con un 58,2% y 23,5%
respectivamente.
4. La totalidad de los pacientes tenía uno o más hábitos tóxicos, con
predominio del consumo de café y tabaco.
5. La gran mayoría de los pacientes (98,98%) tenía diagnóstico de Diabetes
Mellitus tipo 2, de los cuales el 65,31% tenía más de 10 años de evolución
de la enfermedad
6. Ninguno de los pacientes llevaba control regular de la glucemia en su
domicilio y todos hacía el seguimiento de su enfermedad con un médico
internista cada tres meses.
7. Más de dos tercios de los pacientes llevaba tratamiento con insulina como
monoterapia.
8. La gran mayoría de los pacientes había tenido entre uno y tres ingresos por
complicaciones de la Diabetes Mellitus en el último año.
9. Dentro de las complicaciones agudas predominó la cetoacidosis diabética,
con el 50% de los casos, mientras que en las crónicas predominaron las
complicaciones microvasculares representadas por la nefropatía diabética,
con el 23,47%.
10. El 18,37% de los pacientes fueron transferidos a otros centros
asistenciales para recibir cuidados intensivos.
90
11.
CONCLUSIONES GENERALES
1. Se fundamentaron los principales referentes teóricos actualizados sobre la
Diabetes Mellitus y sus complicaciones.
2. Se caracterizaron a los individuos de la muestra, observándose predominio
de las mujeres mayor de 65 años, con sobrepeso, Diabetes Mellitus tipo 2,
con más de 10 años de evolución.
3. Se pudo determinar que en el Hospital “José María Velasco Ibarra” los
pacientes con complicaciones agudas y crónicas son recibidos en el
servicio de urgencia por internos y residentes que reconocen no estar
totalmente capacitados para brindar asistencia de calidad y tomar
decisiones terapéuticas adecuadas. Por otra parte, este Hospital no cuenta
con una Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que gran parte de los
pacientes con complicaciones de la Diabetes Mellitus deben ser
transferidos.
4. La prevalencia de complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Hospital
“José María Velasco Ibarra” durante el período de estudio fue de 22,9%.
5. El índice de mortalidad por complicaciones de la Diabetes Mellitus en dicho
Hospital fue de 8,16%.
6. Un 60% de los internos y residentes que asisten a los casos con
complicaciones de la Diabetes Mellitus reconocieron que, a pesar de tener
conocimientos teóricos sobre las mismas, no se sentían plenamente
capacitados para brindar una asistencia médica de calidad a dichos
pacientes y el 90% manifestó que nunca habían recibido entrenamiento o
capacitación sobre el tratamiento de las complicaciones de la Diabetes
mellitus en la institución.
91
7. Se logró elaborar una guía de manejo terapéutico de las complicaciones de
la Diabetes Mellitus para su implementación en el Hospital “José María
Velasco Ibarra”.
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda discutir, aprobar e implementar la guía de tratamiento de
las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes Mellitus propuesta en
esta investigación, en el Hospital “José María Velasco Ibarra”.
2. Realizar investigaciones similares en todos los hospitales de Ambato y
elaborar guías de tratamiento a los pacientes con complicaciones de la
Diabetes Mellitus adecuadas a las condiciones de cada centro asistencial.
3. Desarrollar campañas educativas sobre la prevención de las
complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes Mellitus, que involucren a
los estudiantes de medicina.
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ANEXOS
Anexo 1
Guía de manejo terapéutico de las complicaciones agudas y crónicas de la
diabetes mellitus
Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metabólicas
hiperglicémicas graves (cetoacidosis y el síndrome hiperosmolar no cetoacidótico)
y la hipoglicemia, que son emergencias médicas. Las dos primeras derivan de un
déficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias, por un exceso de
insulina.
Las complicaciones crónicas de la DM pueden dividirse en macrovasculares y
microvasculares, las que están invariablemente asociadas a la hiperglicemia, por
varios mecanismos fisiopatológicos. Las complicaciones microvasculares crónicas
de la DM son tres: retinopatía, nefropatía y neuropatía. La gran culpable: la
hiperglucemia.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD):
Es una complicación aguda y grave en la que una deficiencia absoluta o relativa
de insulina junto con un incremento de glucagón y otras hormonas
contrarreguladoras, conduce a la aparición de hiperglucemia (produciendo
diuresis osmótica, deshidratación e hipovolemia) y cetosis originando una acidosis
metabólica. Su mortalidad se estima en menos del 5%.
Los factores desancadenantes de la CAD por orden de frecuencia son:
Infecciones (30-35%)
Dosificación incorrecta de la insulina (15-30%)
Inicio de diabetes mellitus (20-25%)
Enfermedades intercurrentes (10-20%, sobre todo abuso alcohol, IAM,
ACV, traumatismos graves, abdomen agudo, cirugía mayor, enfermedades
endocrinas, fármacos (sobre todo glucocorticoides y tiazidas)
Sin causa aparente (2-10%).
Cuadro clínico: poliuria, polidipsia, astenia, anorexia, vómitos, dolor abdominal,
disminución del estado de conciencia (coma < 10 %). Deshidratación cutáneo-
mucosa, hipotensión arterial, taquicardia, piel caliente, respiración de Kussmaul y
aliento cetónico. El examen debe ir dirigido no sólo al diagnóstico de la CAD sino
a la causa desencadenante. Se debe considerar el diagnóstico de CAD en todo
paciente con disminución del nivel de conciencia o con hiperventilación.
Las pruebas de laboratorio a realizar de forma inmediata son
Glucemia
Glucosuria
Cetonuria con tiras reactivas
De forma diferida se realizarán: glucemia, gasometría arterial, urea y creatinina
plasmática, iones (Na, K, CI), hemograma completo, osmolalidad plasmática,
anión GAP, anormales en orina y sedimento, ECG, Rx de tórax, Rx de abdomen
simple y test de embarazo (si se consideran adecuadas).
Criterios diagnósticos:
Glucemia: > 250 mg/dL
pH arterial < 7,30
Bicarbonato sérico (HCO3) < 15 mEq/L
Cetonemia positiva > 5 mmol/L, ó en su defecto cetonuria ≥ ++
Anión GAP casi siempre elevado y glucosuria > +++.
Clasificación de la CAD según su severidad
Fuente: (6)
Criterios de ingreso en UCI (Decidir si el paciente se puede ingresar en UCIM o si
debe ser transferido)
CAD moderada o severa
CAD leve que se asocie con:
- acidosis mixta
- inestabilidad hemodinámica
- insuficiencia cardíaca
- arritmias
- hipocaliemia
- obnubilación o coma
- necesidad de proteger la vía aérea
- insuficiencia renal aguda
Medidas generales del tratamiento.
Son preferibles dos accesos venosos para la infusión de la fluidoterapia y la
insulina por separado.
Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento adecuado.
Antibioterapia tras toma de cultivos si se sospecha infección.
Heparinización profiláctica si coma o estado muy hiperosmolar.
Control de la PVC en situaciones donde es necesario control estricto de
balances hídricos (cardiopatía inestable, edad avanzada o mala perfusión
periférica).
Sondaje nasogástrico si alteración del nivel de conciencia, vómitos severos
o íleo paralítico.
Sondaje urinario si se prevé dificultad de recogida exacta (retención
urinaria, disminución del nivel de conciencia) o diuresis < 20 ml en la
primera hora.
Los controles que se han de realizar durante el tratamiento son los
siguientes:
- Horarios: glucemia capilar, TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, PVC
si fuera necesario), diuresis.
- Cada 2, 4, 6, 12 y 24 horas: balances hídricos, controles de bioquímica
sérica básica (urea, creatinina, sodio, potasio y glucosa) y gasometría
venosa.
Fluidoterapia:
El tipo de fluido a utilizar, en principio, será siempre fisiológico (NaCl 0.9 %). Se
utiliza hipotónico (NaCl 0,45 %) en caso de hipernatremia severa (Na >150
mEq/L) y de manera temporal hasta descender la natremia a <145 mEq/L. Si la
glucemia desciende por debajo 250 mg/dl se debe asociar glucosado al 5 % a un
ritmo de 100 ml/h.
En cuanto a la velocidad de infusión del fluido será la siguiente: en la primera hora
1000 ml, 500 ml/hora en las tres horas siguientes, 250 ml/hora hora desde la 5ª a
la 8ª hora y después 500 ml cada 4 horas. Se recomienda no superar los 5-6 litros
al día.
La insulinoterapia
Es parte primordial del tratamiento ya que detiene la cetogénesis y desciende la
glucemia.
El tipo de insulina que se debe administrar es regular. La vía de administración de
elección es intravenosa con bomba de infusión continua.
- La dosis a administrar es de 10 U en bolo I.V. seguido de 0,1 U/Kg./hora en
infusión I.V. continua (50 U en 500 cc de S F 0,9 %. Ej. 60 kg x 0, 1 = 6 U/h
a 60 ml/h).
- Si la glucemia no disminuye >100 mg/dl en las 2-3 primeras horas, doblar la
dosis, previa evaluación del ritmo de hidratación.
- Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl, y persista acidosis, asociar
glucosado al 5% a 100 ml/h y ajustar la dosis a 1-4 UI/hora de insulina
regular para mantener glucemia entre 150-200 mg/dl.
- En caso de no estar disponible un sistema de perfusión, se recomienda la
vía intramuscular en bolos horarios.
Los suplementos de potasio
Se administrarán en forma de cloruro potásico en función de sus niveles
plasmáticos:
- Si es > 5,5 mEq/l no administrar y medir a la hora y si está:
- Entre 4,5-5,5 mEq/l, administrar 20 mEq/l
- Entre 3,5-4,5 mEq/l, administrar 30 mEq/l
- < 3,5 mEq/l, administrar 40 mEq/l.
La hipocaliemia es la principal causa metabólica de muerte evitable en la CAD.
No superar los 30 mEq/500 ml si vía periférica, ni los 60 mEq/hora. En caso de
anuria, no administrar K. Si el K es menor de 3 comentar con UCI.
El bicarbonato
Se administrará en el caso de presentar respiración de Kussmaul manifiesta y si
el pH es menor de 7.0 y/o el bicarbonato es menor de 5 mmol/l.
Las dosis a administrar dependen de los niveles del pH:
- Si está entre 6.9 y 7.0, administrar 41 mmol de bicarbonato sódico (250 ml
de bicarbonato 1/6 M) a pasar en una hora (1/6 M=0,1666 mEq/ml) junto
con 10 mEq de CLK adicionales
- Si el pH es < 6,9, administrar 83 mmol de bicarbonato sódico (500 ml de
bicarbonato sódico 1/6 M) a pasar en dos horas y 20 mEq de CIK. No
adicionar CLK a la solución de bicarbonato, sobre todo si es 1 Molar, por el
riesgo de precipitación.
- Detener la perfusión cuando el pH sea mayor de 7,2.
Suspensión de la perfusión de insulina.
Se puede considerar la suspensión de la perfusión de insulina cuando el pH > 7,3
y el bicarbonato >15, aunque es imprescindible administrar la primera dosis de
insulina subcutánea 60 minutos antes de suspender la perfusión de insulina.
Si el paciente puede comer, se prescribe dieta con calorías ajustadas al peso y
repartidas en 6 tomas, aporte de líquidos según el estado de hidratación y
electrolitos, controles pre- y postprandiales de glucemia capilar e insulina pautada:
Si CAD en DM de inicio: Insulina 0.5-0.7 UI/kg/día fraccionada en tres dosis:
Desayuno 25 % de insulina rápida s.c., comida 35 % de insulina rápida s.c. y cena
10 % de insulina rápida s.c. y 30 % de insulina NPH s.c.
Si CAD en DM conocido: dosis de insulina previa. Perfil glucémico.
Si la tolerancia oral es inadecuada, es preferible mantener una perfusión de
insulina regular endovenosa (1-4 UI/hora) junto con glucosado al 5% un ritmo
aproximado de 100 ml/hora, ajustando la dosis de insulina para mantener una
glucemia entre 100-200 mgr/dl, o lo que es equivalente, usar una perfusión G.I.P.:
glucosado al 5% 500ml/6 horas con 10 mEq de KCl y 5 UI de insulina regular si la
glucemia se mantiene entre 100-150, con controles de glucemia capilar cada 6
horas aumentando 2-3 UI/6 horas de insulina regular unidades por cada fracción
de 50 mgr/dl por encima de 150 mgr.
COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (CHNC):
Se define el síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico como un
síndrome clínico-bioquímico caracterizado por el desarrollo insidioso de
hiperglucemia grave (> 600 mg/dL), hiperosmolalidad plasmática (> 340 mOsm/L)
sin cetosis significativa, deshidratación con insuficiencia renal prerrenal y
disminución del nivel de conciencia y/o signos neurológicos. Típicamente, hasta
en un 30% de los casos la diabetes mellitus no estaba diagnosticada.
El cuadro clínico se caracteriza por sed intensa y poliuria, con progresiva
deshidratación e hipotensión, alteración gradual del nivel de conciencia, posible
focalidad neurológica reversible y coma. Al igual que ocurría en la cetoacidosis
diabética hay que intentar descubrir el factor precipitante, que puede ser alguno
de los siguientes:
- Infecciones hasta en el 60% de los casos, sobre todo neumonía - 40-60%-
o ITU - 5-16%
- Enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente
vascular cerebral)
- Abandono del tratamiento
- Pancreatitis
- Embolismo pulmonar
- Intervenciones quirúrgicas
- Traumatismos, quemaduras
- Inadecuada ingesta de agua
- Fármacos (diuréticos tiazídicos, corticoides, difenilhidantoina, antagonistas
del calcio y beta-bloqueantes)
- Procedimientos terapéuticos (diálisis o nutrición artificial).
Criterios diagnósticos:
- Glucemia > 600 mg/dl
- Osmolalidad en plasma > 340 mOsm/L (calculándose la osmolalidad
efectiva con la fórmula 2 x [Na][mEq/l] + glucosa [mgr/dl]/18.
Medidas generales del tratamiento.
Las medidas generales del tratamiento de estos pacientes son similares a las de
la CAD, pero suele ser más frecuente la necesidad de catéter para determinar
presión venosa central y sonda vesical. Los controles analíticos son similares a
los descritos en la cetoacidosis diabética.
Rehidratación.
Para la rehidratación puede ser útil el cálculo del déficit de agua libre mediante la
siguiente fórmula:
Litros a reponer = [(Na actual - Na deseado) x agua total] - agua total.
Siendo el agua total = 0,6 x peso corporal.
Se recomienda tratamiento con suero salino (0,9 %) si la natremia es menor de
150 mEq/l, siguiendo la pauta descrita anteriormente en la CAD. Si la natremia es
mayor de 150 mEq/l se realizará tratamiento con suero salino hipotónico (0,45 %)
hasta que la natremia sea interior a 150, incorporándonos en ese momento a la
pauta anterior. Se recomienda no administrar más del 10% del peso corporal en
las primeras 24 horas.
Una vez que el nivel de glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl se
comienza infusión de glucosado al 5 % a un ritmo de 100 ml/h restando este
volumen al salino.
Insulinoterapia.
En cuanto a la insulinoterapia se utilizará la pauta descrita en la CAD, aunque hay
que tener en cuenta que la rehidratación por si misma puede reducir la glucemia
entre 20-80% en 12 horas, por lo que las dosis de insulina utilizadas pueden ser
menores.
Suplementos de potasio.
No es aconsejable iniciar tratamiento con suplementos de potasio hasta conocer
sus cifras en suero. El déficit total de este ion puede ser aún mayor que en la
CAD. Los suplementos de potasio se administraran en forma de cloruro potásico
en función de sus niveles plasmáticos: si es > 5,5 mEq/l no administrar pero medir
a la hora, entre 4,5-5,5 mEq/l 20 mEq/l, entre 3,5-4,5 mEq/l 30 mEq/l y < 3,5 mEq/l
40 mEq/l.
Profilaxis tromboembólica
En este grupo de pacientes está indicada la profilaxis tromboembólica con
heparina de bajo peso molecular según protocolo establecido.
Transición al tratamiento definitivo.
La transición al tratamiento definitivo se realiza de forma similar a la CAD, aunque
en este caso, tras la recuperación, los pacientes son transferidos a insulina
subcutánea, habitualmente 0.5 UI/kg de insulina NPH, 60% en desayuno y 40%
en cena, manteniendo este tratamiento 2-3 meses hasta evaluar
ambulatoriamente el tratamiento con hipoglucemiantes orales.
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS:
Los pacientes con Diabetes Mellitus desarrollan complicaciones a largo plazo,
debido no solo a la intensidad y duración de la hiperglucemia, sino también a
otros factores de riesgo, como son la hipertensión arterial, la dislipidemia y el
tabaquismo.
Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en:
a) macrovasculares (equivalente a arteriosclerosis), que son las que afectan a las
arterias en general produciendo enfermedad cardíaca coronaria, cerebrovascular
y vascular periférica
b) microvasculares, que incluyen la retinopatía, la nefropatía y neuropatía
c) el pie diabético, que aparece como consecuencia de la neuropatía y/o de la
afección vascular de origen macroangiopático.
Las repercusiones de las complicaciones macrovasculares provocan un
incremento de 3 a 4 veces en la morbimortalidad cardiovascular, constituyendo la
principal causa de muerte en los diabéticos. Por otra parte, las repercusiones de
las complicaciones microvasculares y del pie diabético, afectan notablemente a la
calidad de vida de estos pacientes a la vez que comportan un elevado coste para
el sistema sanitario.
Como el manejo médico de estas complicaciones se debe llevar a cabo en
hospitales de segundo y tercer nivel, por parte de personal especializado, la
presente guía hará hincapié en las medidas preventivas y cuidados generales de
estas peligrosas afecciones.
NEFROPATÍA DIABÉTICA (ND):
La clave de la prevención de la nefropatía diabética radica en el control de
factores de riesgo tradicionales como glicemia, hipertensión arterial,
microalbuminuria, tabaquismo, dislipidemia y obesidad. Estos factores de riesgo
están relacionados con ciertos estilos de vida y son modificables tanto por
cambios en el estilo de vida, como por intervenciones farmacológicas.
Desde el punto de vista de la prevención las medidas específicas mejor
respaldadas por información científica son el control de la glicemia, la
normalización de la presión arterial y la administración de bloqueadores del eje
renina-angiotensina-aldosterona. La presencia de microalbuminuria es reversible,
por lo tanto, el objetivo en estos pacientes es reducir la eliminación de albúmina al
rango normal. Junto al control de la glicemia, la principal medida es el bloqueo del
sistema renina-angiotensina-aldosterona. El control de los diversos factores
(duración de la microalbuminuria, los niveles de hemoglobina glicosilada, la
presión arterial sistólica y los niveles de lípidos) permite reducir en un 50% la
excreción de albúmina y retornar a normoalbuminuria en sobre el 60% de los
pacientes.
Recomendaciones:
Detección temprana de la nefropatía diabética: La presencia de
microalbuminuria en los pacientes diabéticos es indicativa de nefropatía.
Como no se puede predecir qué paciente desarrollará la nefropatía, se
recomienda hacer un tamizaje generalizado anual midiendo la albuminuria
según la relación albúmina/creatinina en la muestra de la primera orina de
la mañana, a todos los pacientes diabéticos, comenzando inmediatamente
en los diabéticos tipo 2 y después de 3 años del diagnóstico en diabéticos
tipo 1. Considerando la importancia del tratamiento temprano y agresivo, se
debe hacer un control estricto de la glucemia y de la presión arterial,
empleando en todos los pacientes con microalbuminuria anormal
persistente un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina II
(IECA), o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA).
Control de la glucemia: El objetivo del tratamiento de todos los pacientes
diabéticos (tipos 1 y 2), es mantener la hemoglobina glicosilada <7% para
reducir el riesgo de desarrollar o acelerar la nefropatía diabética.
Control de la tensión arterial (TA): El objetivo del tratamiento es llevar la TA
<130/80 mmHg. Con este fin se debe recomendar:
- Ingestión de < 6 g/día (sodio < 2,4 g/día ó < 100 mmol/día)
- Índice de masa corporal (IMC) ≤ 25 kg/m2
- Ejercicio y actividad física
- Ingestión moderada de alcohol (< 30 g/día)
- Suspender el tabaco
- Evitar las sales con potasio salvo otra indicación médica
- Todo paciente con ND, con HTA o no, debe recibir tratamiento con
un IECA o un ARA, combinándolos entre ellos, o con otros
antihipertensivos si fuera necesario, optando por los diuréticos como
primera opción.
Control de la proteinuria: La disminución de la proteinuria a < 1 g/día, y mejor aún,
su reducción a valores normales, ha demostrado reducir la progresión de la
enfermedad renal. Para lograr este fin, es crítico reducir la TA ≤ 130/80 mmHg
RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD):
La diabetes mellitus está considerada como la causa más frecuente de ceguera
en la población activa en los países industrializados, siendo el edema macular
diabético la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual en los
diabéticos y la retinopatía diabética proliferante la responsable de los déficits
visuales más severos.
Prevención Primaria: Evitar la retinopatía en paciente diabético.
El control estricto de la glicemia, del nivel de presión sanguínea y lípidos ha
mostrado retrasar la aparición de una Retinopatía Diabética. En la diabetes tipo 2
el control estricto de la glucosa también reduce el riesgo de maculopatía.
Prevención secundaria: Detectar y tratar una retinopatía diabética en forma
precoz para evitar que comprometa la visión y con ello reducir costos. Se debe
mejorar la cobertura del tamizaje a todo paciente diabético registrado. Hay que
considerar la telemedicina. Se debe asegurar el tratamiento precoz con láser al
detectar una RD severa o de cualquier etapa proliferativa.
Prevención terciaria: Considera restaurar visión perdida o la rehabilitación
posterior. Incluye:
1. Manejo del edema macular clínicamente significativo, ya sea con láser (focal),
inyección Intravítreas (en edema difuso sin tracción) o Vitrectomía (difuso con
tracción macular).
2. Manejo de hemorragia Vítrea con Vitrectomía oportuna y precoz, por ser una de
las acciones más efectivas para rehabilitación una ceguera.
3. Considerarla ayuda de visión subnormal en caso necesario como apoyo.
Con respecto a las campañas educativas, lo esencial que debe difundirse es:
La diabetes conlleva un riesgo real de ceguera.
La RD es asintomática en sus etapas iniciales, y se detecta por un fondo de
ojo.
El examen anual de la retina, por oftalmólogo capacitado o fotografía es
esencial, para todos los pacientes diabéticos.
El tratamiento ayuda a mantener visión útil, si se realiza antes de que se
produzca una pérdida visual.
El oftalmólogo debe saber evaluar, clasificar y tratar una RD.
La Fotocoagulación debe formar parte de los programas de Residencia en
Oftalmología
Recomendaciones:
Debe haber un Servicio de Retina por cada 500,000 habitantes
Debe formarse alianzas con los diabetólogos y otros profesionales de la
salud con la finalidad de educar y prevenir la ceguera en RD.
POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (PND):
Resulta la complicación más frecuente de la DM, estimándose que alrededor del
40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropática en el
momento del diagnóstico. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de
la diabetes y con la edad del paciente. Se calcula que a los 25 años del
diagnóstico de diabetes el 50% de los diabéticos tienen neuropatía.
Por lo anteriormente mencionado, sin duda la prevención es la mejor modalidad
terapéutica para la PND. El llevar los niveles de glucemia a valores lo más
cercano posible a lo normal (incluyendo los picos posprandiales), el tratamiento
de las comorbilidades (dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, etc.),
aunado a un plan alimentario balanceado y a una actividad física aeróbica regular,
deberán fundamentarse como una parte primordial del tratamiento, cuyo objetivo
final será: eliminar o reducir los síntomas y los signos previniendo, retrasando o
impidiendo la progresión de la PND. La mejor forma de prevenir la aparición de la
PND es el control glucémico estricto (HbA1c < 7%). El control intensivo de la
hiperglucemia y de otros factores de riesgo cardiovasculares puede reducir en un
60% la progresión de la neuropatía autonómica.
El tratamiento farmacológico de la neuropatía es recomendable, pues contribuye a
mejorar la calidad de vida. No es posible revertir el daño neural en la gran
mayoría de las formas de neuropatía diabética por lo que el tratamiento suele ser
paliativo. La afección motora suele mejorar de forma espontánea, aunque no hay
que descuidar la fisioterapia para mantener un buen tropismo muscular. El dolor
neuropático nocturno suele ser bastante difícil de controlar. El dolor superficial,
percibido generalmente como una quemadura, suele responder bien a la
aplicación tópica de crema de capsaicina.
PIE DIABÉTICO:
Las úlceras y amputaciones de las extremidades constituyen un gran problema de
salud pública que genera un alto costo para el paciente, sus familiares y los
sistemas de salud pública. La prevención efectiva del pie diabético requiere el
conocimiento detallado de la patogenia y la correlación con esta complicación. El
pie diabético es un síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos
(angiopatía, neuropatía e infección) y ambientales (estilo de vida, higiene,
calzado, etc.), que pueden interactuar para favorecer la aparición, evolución o
perpetuación de las lesiones del pie en este tipo de pacientes. Todos estos
factores dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo de lesión. En el estudio The
Seatle Diabetic Foot se observó que la úlcera del pie en pacientes con diabetes
mellitus resulta de múltiples mecanismos fisiopatológicos:
1. Disfunción neuropática sensitiva, motora y autonómica.
2. Macro y microangiopatía.
3. Artropatía diabética con la consecuente limitación en la movilidad articular,
deformidades, o pie de Charcot, con la aparición de sitios de presión anormal que,
asociados con factores extrínsecos y visuales, inmunitarios o traumáticos,
culminarán en la aparición de pie diabético complicado. La neuropatía periférica
coexistirá en 45 a 60% de los pacientes con úlcera de pie diabético, mientras que
en 15 a 20% tendrán un componente mixto (neuropático y vascular). La
neuropatía autonómica puede afectar la vasorregulación como respuesta a los
cambios de temperatura y la hiperemia cutánea en respuesta a los mecanismos
de lesión en la piel, lo que aunado a la resequedad de la piel por disminución en
la producción de sudor, incrementa el riesgo de grietas en la piel que podrían ser
el inicio de una infección o úlcera. Por otra parte, el desarrollo de un proceso
infeccioso sobre un pie con compromiso tanto neuropático como arterial
constituye un elemento fundamental para el desarrollo del pie diabético, por tanto,
el control de cada factor de riesgo es un blanco terapéutico en el intento de
prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad y su resultado final que es la
amputación. En presencia de una úlcera o herida abierta con infección asociada
se recomienda mantener un ambiente húmedo para prevenir la pérdida de
vitalidad celular además que facilita la migración celular a través del lecho de la
herida y promueve la angiogénesis y la síntesis de tejido conjuntivo.
Un enfoque preventivo adecuado y exitoso implica: identificar los factores de
riesgo; realizar anamnesis, examen físico, pruebas para PND con el filamento de
Semmens Weinstein de 10 g y el diapasón de 128 Hz y de EAP con palpación
simétrica de pulsos; clasificar el riesgo de los pies; evaluar el calzado e indicar el
calzado protector; educar sobre el control de dislipidemia, hiperglucemia,
hipertensión arterial sistémica, sobrepeso y tabaquismo; además, de autocuidado
de los pies y entregar guías para el autocuidado.
Anexo 2
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS
ANDES. UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Formulario de recolección de datos de los pacientes
Título de la investigación: Complicaciones de la diabetes mellitus en pacientes
atendidos en el servicio de medicina interna del hospital “José María Velasco
Ibarra”. Abril 2014-abril 2015”
Investigadora: Ana Proaño
Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital “José María Velasco Ibarra”
del Tena.
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los
Andes. UNIANDES.
No. Consecutivo: ________
Historia clínica: ______________________
I. Edad:
1. De 18 a 25 años____
2. De 26 a 35 años____
3. De 36 a 45 años____
4. De 46 a 55 años____
5. De 56 a 65 años____
6. > 65 años____
II. Sexo
1. Masculino: ____
2. Femenino: ____
III. Comorbilidades
1. HTA
2. Cardiopatía isquémica
3. Dislipidemias
4. Insuficiencia arterial o venosa
5. Artrosis
6. Hiperplasia prostática
7. Cáncer
8. Insuficiencia renal crónica
9. Otras (Especificar)
10.Ninguna
IV. Estado nutricional
1. Desnutrido____
2. Bajo peso____
3. Normopeso____
4. Sobrepeso____
5. Obeso____
VI. Tipo de Diabetes Mellitus
1. Tipo 1____
2. Tipo 2____
3. Gestacional____
4. Otras (Especificar)____
V. Hábitos tóxicos
1. Tabaco____
2. Alcohol____
3. Café____
4. Drogas____
5. Ninguno____
VIII. Medio de control de la glucemia
1. Ninguno____
2. Cualitativo de orina____
3. Glucómetro en casa____
4. Laboratorio especializado____
VII. Tiempo de evolución de la DM
1. < 1año_____
2. 1 a 10 años____
3. > 10 años____
X. Seguimiento de la enfermedad
1. No lo realiza_____
2. Con médico general _____
3. Con médico internista_____
4. Con endocrinólogo_____
5. Con diabetólogo_____
IX. Tratamiento actual
1. Insulina__
2. Antidiabéticos orales__
3. Insulina y antidiabéticos orales__
4. Solo dieta__
5. Ninguno___
XI. No. de ingresos por complicaciones
en el último año
1. De 1 a 3_____
2. De 4 a 6____
3. > 6 ____
XIII. Sala de ingreso
1. Madicina Interna___
2. UCIM___
3. Transferecia___
XII. Tipo de complicación
1. Hipoglucemía____
2. Cetoacidosis____
3. Coma hiperosmolar no cetósico____
4. Neuropatía____
5. Macroangiopatía____
6. Pie Diabetico____
7. Nefropatía___
8. Retinopatía____
9.Síndrome metabólico___
10.Otra (Especificar)____
XIV. Egreso
1. Vivo____
2. Fallecido____
Anexo 3
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS
ANDES. UNIANDES.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Encuesta a los internos y residentes
Título de la investigación: Complicaciones de la diabetes mellitus en pacientes
atendidos en el servicio de medicina interna del hospital “José María Velasco
Ibarra”. Abril 2014-abril 2015”
Investigadora: Ana Proaño
Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital “José María Velasco Ibarra”
del Tena.
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los
Andes. UNIANDES.
Estimado interno y/o residente. Lo siguiente es una encuesta anónima para
estimar el grado de conocimiento y preparación sobre las complicaciones de la
Diabetes mellitus, basada en la propia percepción individual del entrevistado. Le
agradecemos la más estricta sinceridad marcando con una X la respuesta que
usted considere que se ajuste a su realidad.
1. ¿Conoce la clasificación de la Diabetes Mellitus?
Perfectamente_____ Más o menos______ No la conozco_____
2. ¿Conoce las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus?
Perfectamente_____ Más o menos______ No las conozco_____
3. ¿Conoce las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus?
Perfectamente_____ Más o menos______ No las conozco_____
4. ¿Se siente capacitado para tratar las complicaciones agudas de la
Diabetes Mellitus?
Perfectamente_____ Más o menos______ No lo creo _____
5. ¿Se siente capacitado para tratar las complicaciones crónicas de la
Diabetes Mellitus?
Perfectamente_____ Más o menos______ No lo creo _____
6. ¿Ha recibido en su hospital algún entrenamiento o capacitación para el
manejo de las complicaciones de la Diabetes Mellitus?
Si________ No ________
Anexo 4