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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE AMBATO. PERÍODO JULIO-DICIEMBRE DE 2015
AUTORA: CAICEDO REYES DIANA MARIBEL
ASESOR: DR. VAYAS VALDIVIESO WALTER ALBERTO
AMBATO – ECUADOR
2016
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita Caicedo Reyes Diana Maribel, estudiante de la Carrera de
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “ATENCIÓN AL PACIENTE
CON TRAUMA ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO.
PERÍODO JULIO-DICIEMBRE DE 2015”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con
todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes -UNIANDES-. La investigación fue de gran relevancia, ya que
abordó el estudio de la atención que reciben los pacientes con traumatismos
abdominales en el Hospital Regional Docente Ambato, donde hay una alta incidencia
de esta afección y no constan estudios recientes sobre esta temática.
Por lo anteriormente expuesto, se aprueba su presentación.
Ambato, Julio de 2016
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Caicedo Reyes Diana Maribel, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de
Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el trabajo de
investigación “ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL EN EL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO. PERÍODO JULIO-DICIEMBRE DE
2015” previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente
originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi
exclusiva responsabilidad. De igual forma, autorizo a la Universidad Regional
Autónoma de los Andes, UNIANDES para que le dé a la Tesis, el uso que estime
pertinente.
Ambato, Julio de 2016
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Caicedo Reyes Diana Maribel, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma
de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de Ia
UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en
la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Julio de 2016
RESUMEN EJECUTIVO
Los traumatismos abdominales tienen una elevada morbimortalidad en las sociedades
modernas y constituyen un reto para los responsables de su manejo y tratamiento
definitivo. Se realizó un estudio observacional descriptivo y retrospectivo con 31
pacientes atendidos por traumatismos abdominales en el Hospital Regional Docente
Ambato, durante el período de julio a diciembre de 2015, con la finalidad de determinar
cómo se llevó a cabo la asistencia médica, para realizar adecuaciones al protocolo de
atención a esta afección en dicha institución. Predominaron los hombres entre los 18 y
25 años de edad, con traumatismo abdominales cerrados por caída de alturas. La
atención médica hospitalaria fue inmediata, predominando la decisión de enviar a los
pacientes directamente al quirófano. Casi la totalidad de los pacientes recibieron
tratamiento quirúrgico, encontrándose predominio de las lesiones esplénicas y
hepáticas. La mortalidad de la serie fue de 3,2%. Se realizó una encuesta a internos y
residentes que coincidieron en la necesidad de adecuar y divulgar el protocolo de
atención al paciente con traumatismo abdominal.
Palabras claves: Traumatismo abdominal, politraumatismos
ABSTRACT
Abdominal trauma has a high morbidity and mortality in modern societies and
constitutes a challenge for those responsible for handling and final treatment. A
descriptive and retrospective study was carried out with 31 patients treated by
abdominal trauma at the Hospital Regional Docente Ambato, during the period from
July to December 2015, in order to determine how medical care was conducted, to
make adjustments to the protocol of attention to this condition in the institution.
Predominance of men between 18 and 25 years old was found, with closed abdominal
trauma for falls from heights. Hospital care was immediate, the decision to send
patients directly to the operating room. Almost all patients received surgical treatment,
predominance of spleen and liver lesions was found. The mortality of the series was
3.2%. A survey was carried to the interns and residents who agreed on the need to
adapt and socialize the protocol of care for patients with abdominal trauma.
Keywords: abdominal trauma, polytrauma.
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
1.1 Antecedentes de la investigación .................................................................... 1
1.2 Situación actual de Salud ............................................................................... 2
1.3 Actualidad e importancia de la situación problémica ....................................... 2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO .......................................................... 5
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 6
OBJETO DE ESTUDIO Y CAMPO DE ACCIÓN ........................................................... 6
4.1. El objeto de estudio: ........................................................................................... 6
4.2. Campo de acción ............................................................................................... 6
5. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: .................................................................................... 6
5.1Sublínea: .............................................................................................................. 6
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 6
PREGUNTAS CIENTÍFICAS ........................................................................................ 7
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ........................................................................................ 7
9.1. Aporte teórico ..................................................................................................... 7
9.2. Significación práctica .......................................................................................... 7
9.3. Novedad científica .............................................................................................. 8
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO.................................................................................. 9
1.1. Politraumatismos ................................................................................................ 9
1.1.1. Concepto y clasificación ............................................................................... 9
1.1.2 Sistemas de Rescate a Politraumatizados .................................................. 10
1.1.3. Manejo de politraumatismos según el ATLS .................................................. 11
1.1.4. Anatomía topográfica abdominal ................................................................ 12
1. 1. 5. Traumatismo abdominal ........................................................................... 13
1.1.5.1. Concepto, fisiopatología y diagnóstico .................................................... 13
1.3.3.2. Principios del tratamiento ........................................................................ 24
Conclusiones parciales del capítulo ............................................................................ 28
CAPÍTULO II. .............................................................................................................. 29
MARCO METODOLÓGICO Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ...................... 29
2.1. Contexto institucional y problema identificado para la investigación. ................ 29
2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación ........................................................................................................... 30
2.3. Evaluación de los resultados................................................................................ 31
Conclusiones parciales del capítulo. ........................................................................... 54
CAPÍTULO III. PROPUESTA DE LA INVESTIGACIÓN. .......................................... 55
3.1. Objetivos de la propuesta ............................................................................. 55
3.2. Beneficiarios de la Propuesta ........................................................................... 55
3.4. Presentación de la Propuesta ........................................................................... 55
CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................ 60
RECOMENDACIONES ............................................................................................... 61
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
1
INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes de la investigación
Desde los albores de la humanidad, las lesiones traumáticas conjuntamente con las
enfermedades infecciosas, han sido causas frecuentes de morbimortalidad y lo siguen
siendo. Lamentablemente, la especie humana, con su naturaleza violenta, se ha visto
involucrada en grandes conflictos bélicos, causantes de innumerables lesiones,
muertes y secuelas por traumatismos diversos, lo cual paradójicamente influyó de
forma favorable en el desarrollo y comprensión de la respuesta del organismo al
trauma y en manejo médico de estas complejas lesiones.
Con el paso del tiempo, muchos fueron los científicos que investigaron las reacciones
de los pacientes después de lesiones traumáticas y otras enfermedades críticas. La
"época actual" en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzó con los
estudios de David Patton Cuthbertson quien estudió la secreción urinaria de calcio y
fósforo en individuos que habían sufrido fracturas de huesos largos haciendo
comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados, advirtió
que los individuos lesionados tenían una mayor excreción urinaria de fósforo, así como
grandes pérdidas urinarias de nitrógeno y potasio. También calculó las necesidades de
energía en los sujetos lesionados y advirtió que, junto con el catabolismo de las
proteínas, había un mayor consumo de oxígeno. Cuthbertson describió un incremento
constante en la temperatura corporal en sujetos lesionados, pero sin infección y llamó
a esta respuesta "fiebre postraumática". La gran pérdida de nitrógeno sugirió que la
cantidad de este elemento excretada por la orina provenía de una respuesta
proteolítica generalizada en el músculo estriado, y no de la degradación proteínica en
el sitio de la lesión.
Algunos años después, el profesor Francis D. Moore, evaluó la transcendencia de los
componentes específicos de la respuesta a la lesión como reposo en cama, anestesia,
pérdida de volumen e inanición en las respuestas metabólicas, y describió varias fases
de convalecencia después de la lesión. Todos estos avances permitieron que se
salvaran muchas vidas hasta pasada la primera mitad del siglo XX, sin embargo, el
número de muertes por lesiones traumáticas seguía en aumento aparejado al
desarrollo de la industria automotriz y bélica.
2
En 1976, nació el movimiento llamado "Soporte Vital Avanzado en Trauma" (ATLS por
sus siglas en inglés) (1). En poco tiempo, fue adoptado por el Comité de Trauma de
Estados Unidos y desde entonces, la comprensión fisiopatológica de los traumatismos,
ha sido desarrollada y perfeccionada año tras año, década tras década, dando un
valor extraordinario a la actuación médica inmediata (la hora de oro del
politraumatizado) y a establecer un orden de prioridades terapéuticas a aquellas
lesiones que provocan una más rápida letalidad (ABCDE).
1.2 Situación actual de Salud
Actualmente, las lesiones traumáticas abdominales continúan siendo una de las
principales causas de intervenciones quirúrgicas en los servicios de urgencia y
emergencia a nivel mundial, lo que ha llevado la necesidad de unificar criterios y
adoptar protocolos de atención adecuados a cada contexto institucional.
Las mejoras en los esfuerzos para lograr el control de lesiones por trauma tienen un
impacto importante en los países desarrollados, donde el trauma se mantiene como la
principal causa de muerte en personas entre 1 y 44 años de edad. Dentro de los
aspectos que se tienen en cuenta en los protocolos ATLS de atención al
politraumatizado, está siempre la evaluación clínica y con medios de imágenes de la
región abdominal, cuidando siempre las siguientes premisas:
La evaluación de la circulación durante la revisión primaria, incluye la detección
precoz de una posible hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis de cualquier
paciente que haya sufrido un trauma cerrado.
Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas siguen siendo una causa
de muerte prevenible después de un trauma del tronco.
Puede haber cantidades importantes de sangre en la cavidad abdominal sin
que se adviertan cambios evidentes en el aspecto o las dimensiones del
abdomen y sin signos obvios de irritación peritoneal
1.3 Actualidad e importancia de la situación problémica
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte en las primeras
cuatro décadas de la vida. Según reportes de la OMS y los CDC, más de nueve
personas mueren cada minuto por lesiones o actos de violencia, y 5,8 millones de
personas de todas las edades y grupos económicos mueren cada año por lesiones no
3
intencionales y actos de violencia (2). Las colisiones vehiculares (trauma por
accidentes de tránsito) causan más de un millón de muertes cada año y cerca de 20 a
50 millones de lesiones significativas; esto los convierte en la causa principal de
muerte por trauma, a nivel mundial. Más grave aún, se espera que la mortalidad
derivada del trauma se eleve drásticamente para el año 2020 como consecuencia de
un incremento del 80% en las tasas actuales del número de accidentes vehiculares en
países con ingresos medios y bajos.
Por otra parte, se calcula que cada año los costos derivados del trauma exceden los
500.000 millones de dólares. Estos costos son mucho más altos si se tienen en cuenta
las pérdidas laborales, los gastos médicos, los costos de aseguramiento, los daños en
la propiedad, las pérdidas por incendios y los costos indirectos que generan las
lesiones laborales. Pese a lo impresionante de estas cifras, menos de 4 centavos de
cada dólar que se invierte en investigación se asignan a la investigación en trauma. El
verdadero costo de este problema se puede medir cuando se analiza cómo el trauma
golpea a los miembros más jóvenes y potencialmente más productivos de la sociedad.
El dinero invertido en la investigación de enfermedades transmisibles, como la polio y
la difteria, casi ha logrado eliminar la incidencia de estas enfermedades en los EE.UU.
Desafortunadamente, el trauma, como enfermedad, no ha captado la atención pública
del mismo modo.
En Ecuador, al año 2000, de los más de 30.000 fallecidos entre los 15 y 64 años, casi
8000 lo fueron por causa traumática. Los mecanismos más frecuentes observados
fueron los accidentes del tránsito (alrededor de 50% de los casos), y en menor medida
caídas de altura, heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca y
aplastamientos. La mortalidad por traumatismos es significativamente mayor en el
sexo masculino. Esto se aprecia en todos los países de la Región de las Américas,
con una razón de hombres/mujeres de 5.9 en Colombia, 5.0 en El Salvador, 4.2 en
Ecuador, 2.9 en EE.UU. y Canadá y 2.4 en Cuba (3).
En términos generales, se calcula que la incidencia aproximada de los traumatismos
abdominales (TA) es de 14,93 por 10.000 habitantes con una mortalidad de alrededor
del 50%, especialmente en traumatismos de alta energía, relacionados a vehículos
motorizados, y a traumatismos penetrantes múltiples con la presencia de lesiones
multiviscerales y fractura de huesos largos o pelvis, donde la presentación clínica tiene
como común denominador, la hemorragia exanguinante. Esto es preocupante porque
los TA ocurren con frecuencia cada vez mayor, en diferentes circunstancias, y a
4
cualquier edad. De hecho, se ha indicado que hasta un 10% de las lesiones civiles que
requieran operación son consecuencia de un TA. Se estima además que entre un 20%
y un 25% de los politraumatizados presentan una complicación intraabdominal (4).
La alta incidencia del TA está favorecida por los accidentes en el tránsito automotor,
los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades,
exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades,
cada vez más competitivos, violentos y extremos, la mecanización del agro y de las
industrias, las inequidades sociales, las confrontaciones políticas, la convulsión, las
transgresiones a la ley y la violencia. En Ecuador hay ciudades como Guayaquil, que,
al ser la más densamente poblada, con grandes franjas de pobrezas, uno de los
parques automotores más grandes del país y la tasa de violencia, robos y asaltos más
elevadas, reportan un gran número accidentes de transporte terrestre y de homicidios,
estimándose un aproximado de 455 casos de lesiones abdominales cada año.
El trauma abdominal ocupa gran parte del quehacer quirúrgico en los servicios de
urgencia. El trauma de las vísceras abdominales está presente en un 13% a 15% de
todos los accidentes fatales contribuyendo en una forma significativa a las muertes
tardías por sepsis. Los signos peritoneales en estos pacientes pueden ser sutiles y
frecuentemente no valorables, debido a la presencia de dolor en otros sitios por
traumatismos asociados o por alteración del sensorio causado por el consumo de
alcohol y tóxicos o por traumatismo encefálico y raquimedular. El desafío para todos
los sistemas responsables del manejo de pacientes con trauma abdominal es disminuir
el porcentaje de muertes prevenibles. Esto demanda el esfuerzo de un equipo
integrado, multidisciplinario que comienza en la escena del accidente y continúa hasta
la rehabilitación del paciente, pero además de los muchos factores que conlleva el
paciente antes y después del manejo hospitalario.
Alrededor de 35% de los pacientes heridos por arma corto punzante, requieren de una
intervención quirúrgica. Toda herida penetrante de abdomen es sinónimo de sospecha
de perforación visceral y debe ser manejada como tal en la mayoría de los casos. En
las últimas décadas se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a
seleccionar pacientes que, sin demora, necesitan la realización de una laparotomía y
aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento
conservador. Con ello, se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y
tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debido a lesiones
intraabdominales, ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar
5
sin tratar lesiones intraabdominales subsidiarias de reparación quirúrgica. El conseguir
un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la
intervención quirúrgica es de vital importancia.
Actualmente, en Ecuador no se cuenta con un sistema integrado de emergencias que
conecte todos los subsistemas regionales, provinciales e interinstitucionales, por lo
que resulta vital la normatización, reglamentación y protocolización de un sistema de
atención de emergencias a todos sus niveles.
En el Hospital Regional Docente Ambato se practican entre 21 y 40 intervenciones
quirúrgicas diarias entre partos, cesáreas, neurocirugías de abdomen, próstata, entre
otros. Debido a que es uno de los más importantes de la zona, a él acuden
principalmente los pobladores de Tungurahua, Bolívar, Cotopaxi, Pastaza, Chimborazo
y de Morona Santiago. Esta alta demanda, genera la presencia de un gran volumen de
pacientes en los servicios de urgencia, donde prestan servicios médicos generalmente
residentes e internos, que son los encargados de recibir los pacientes y, en los casos
de politraumatizados, tomar las decisiones iniciales de triage y soporte vital, definir la
ruta crítica de cada paciente y si se requiere la valoración de médicos tratantes
especialistas de las vertientes quirúrgicas que definan la necesidad de una cirugía de
urgencia. En este contexto, muchas veces se retarda el diagnóstico de lesiones
intraabdominales, sobre todo las producidas por traumas cerrados, ya que, de manera
general, se da prioridad a los casos con hemorragias externas, injurias neurológicas y
emergencias cardiovasculares.
Por otra parte, el inadecuado manejo y/o desconocimiento del protocolo de atención al
politraumatizado en general, y al paciente con traumatismo abdominal en particular, en
el servicio de emergencias por parte del personal médico no especializado que labora
en esta área, dificulta el proceso de toma de decisiones y da lugar a demoras y errores
lamentables en los diagnósticos y las conductas a seguir.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO
Las deficiencias en el manejo pacientes con traumatismos abdominales, eleva la
morbimortalidad en el Hospital Regional Docente Ambato.
6
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
La investigación se realizó en los servicios de emergencias y de cirugía general del
Hospital Regional Docente Ambato y abarcó los casos atendidos desde julio a
diciembre de 2015.
OBJETO DE ESTUDIO Y CAMPO DE ACCIÓN
4.1. El objeto de estudio: Traumatismos abdominales.
4.2. Campo de acción: Atención y manejo quirúrgico.
5. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: Salud Pública
5.1Sublínea: Emergencias médicas
OBJETIVO GENERAL
Proponer adecuaciones al protocolo de atención al paciente con traumatismo
abdominal que se emplea en servicio de emergencias del Hospital Regional Docente
Ambato.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes de la muestra y
detallar en cada caso los pasos de la atención médica recibida desde la llegada
al hospital.
2. Determinar el porcentaje de casos intervenidos quirúrgicamente, para estimar
la morbimortalidad por traumatismo abdominal durante el período de estudio.
3. Evaluar el nivel de conocimiento sobre el protocolo de manejo del trauma
abdominal que tienen los internos y residentes del Hospital para seleccionar los
aspectos de la investigación que validen la necesidad de mejorar el manejo del
protocolo de atención al paciente con trauma abdominal en el servicio de
emergencias del Hospital General Docente Ambato
7
PREGUNTAS CIENTÍFICAS
¿Está adecuadamente protocolizado el manejo del paciente politraumatizado
en general y con traumatismo abdominal en particular en el Hospital Regional
Docente Ambato?
¿Cómo puede mejorarse la atención médica y la sobrevida de los pacientes
con traumatismo abdominal en dicha institución?
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Esta investigación se justifica y resultó conveniente ya que permitió evaluar con
sentido crítico el manejo que se realiza al paciente politraumatizado, en sentido
general y de manera particularizada al paciente con traumatismo abdominal en el
Hospital Regional Docente Ambato. Presenta gran relevancia social e implicación
práctica ya que la morbimortalidad por traumatismo abdominal sigue afectando de
manera significativa a la población, sobre todo los sectores laborables de la esta, lo
cual incide de manera directa en el desarrollo social de determinada región. Al no
encontrarse investigaciones referentes al problema de investigación, esta servirá de
punto de partida para trazar estrategias de mejoramiento de la calidad de los servicios
médicos prestados al paciente con traumatismos abdominales tanto abiertos, como
cerrados. De igual forma, el nuevo conocimiento generado, podrá ser empleado para
actualizar y adecuar los protocolos de manejo al trauma en el contexto del Hospital y
de otros centros asistenciales de Ambato.
9.1. Aporte teórico
El presente estudio aportó referentes teóricos actualizados sobre los politraumatismos
en general y el trauma de abdomen en particular, los que sirvieron de base para
adecuar y proponer un protocolo de atención a este tipo de pacientes en el Hospital
Regional Docente Ambato, donde no existe esta valiosa herramienta.
9.2. Significación práctica
Desde el punto de vista práctico, la investigación fue de gran utilidad ya que dotará a
los internos y residentes del Hospital Regional Docente Ambato de un instrumento de
probado valor para establecer las prioridades en el manejo terapéutico de pacientes
politraumatizados, con trauma abdominal, elevando así las probabilidades de
sobrevida y así disminuir la morbimortalidad en este grupo de pacientes. Por otra
parte, sirvió de medio de actualización y adecuación del protocolo de atención al
8
trauma abdominal del MSP vigente en el Hospital Regional Docente Ambato, el cual,
en la práctica, no es aplicado adecuadamente.
9.3. Novedad científica
Lo novedoso de la investigación fue el hecho de haberla realizarla en un hospital que,
a pesar de recibir un importante flujo de pacientes, no tiene establecido un protocolo
de atención al paciente con trauma abdominal, ni publicaciones recientes sobre el
tema.
9
TRAUMATISMOS
(Cráneo, cuello, abdomen, tórax, pelvis, periné y extremidades)
ABIERTOS
(Heridas)
CERRADOS
(Contusiones)
Por armas de fuego
Por armas blancas
Con objetos romos
Caídas, aplastamientos
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
1.1. Politraumatismos
1.1.1. Concepto y clasificación
Se considera un paciente politraumatizado a aquel que ha sufrido un traumatismo
violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia
de ello tiene riesgo de vida. Esta definición que implica violencia, graves lesiones y
especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del
polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida (5).
En un sentido amplio, los traumatismos pueden clasificarse en abiertos (heridas) y
cerrados (contusiones). Las heridas pueden ser producidas por armas blancas y
objetos corto-punzantes, o por armas de fuego de carga única o múltiple. Las
contusiones pueden ser por objetos romos, caídas o por aplastamiento.
La clasificación clínica de los traumatismos se basa en la combinación de la
clasificación anterior, con la región topográfica afectada. De esta manera, pueden
observarse traumatismos abiertos o cerrados de cráneo, cuello, abdomen, tórax,
pelvis, periné y extremidades.
El siguiente esquema resume la clasificación de los traumatismos:
Figura 1. Clasificación general de los traumatismos. Autora: Diana Maribel
Caicedo Reyes
10
1.1.2 Sistemas de Rescate a Politraumatizados
La cobertura de los servicios de emergencia involucra múltiples actividades que deben
complementarse apropiadamente para lograr salvaguardar la integridad física de los
lesionados como de los elementos del servicio de emergencia que acuden a
socorrerlos, por lo tanto, es indispensable que exista una capacitación apropiada en
todas las áreas que componen el auxilio a víctimas accidentadas.
Se denomina rescate a los diversos procedimientos, técnicas y maniobras a realizar
para recuperar personas en sitios de difícil acceso, en términos estrictos es recuperar
a una víctima muerta.
Se denomina salvamento a las maniobras encaminadas a recuperar a una víctima viva
en sitios de difícil acceso.
Se denomina extricación a la liberación de víctimas prensadas bajo cualquier
circunstancia y por cualquier material, herramienta, maquinaria, vehículo automotor u
objeto.
Normas de actuación: Son el conjunto de procedimientos encaminados a salvaguardar
la integridad física del lesionado, del personal de rescate, de los equipos y materiales
a utilizar. Estas incluyen:
• Hacer una evaluación clara y precisa de la situación
• Requerir toda la información necesaria para realizar una adecuada planeación del
rescate, objetiva y particular para el evento suscitado
• Mantener el control de la situación en todo momento
• Mantener la calma aun en las situaciones más desesperadas
• Aplicar las medidas de seguridad pertinentes para la labor de Rescate Urbano
• Asistir a la(s) víctima(s) de manera inmediata de acuerdo a las posibilidades que
brinde el evento
• Realizar plena y adecuadamente la labor final del rescate
• Recuperar en su totalidad los equipos y materiales utilizados durante el evento
• Y ante todo mantener el más alto índice de seguridad durante las maniobras a
realizar.
El sistema prehospitalario debe estar organizado de tal forma que el hospital sea
notificado del traslado del paciente antes de que este sea evacuado del sitio del
evento. Esto permite que en el hospital se hagan los ajustes necesarios para que los
miembros del equipo de trauma estén preparados, de tal manera que todo el personal
y los recursos que puedan necesitarse estén presentes en el departamento de
urgencias en el momento que llega el paciente. Durante la fase prehospitalaria, se
11
debe hacer énfasis en el mantenimiento de la vía aérea, en el control de hemorragias
externas y shock, y en la inmovilización adecuada del paciente y en el traslado
inmediato al sitio más cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado
en trauma. Se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para minimizar el tiempo
en la escena.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria y la posibilidad de acceder a la
dirección médica en línea (control médico directo) pueden facilitar y mejorar la
atención inicial en la escena. La revisión periódica multidisciplinaria de la atención
brindada a través de actividades de mejora de la calidad es esencial.
1.1.3. Manejo de politraumatismos según el ATLS
Tres de los conceptos fundamentales del Programa ATLS (1) fueron inicialmente
difíciles de aceptar:
1. Tratar primero la mayor amenaza para la vida.
2. La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación del tratamiento
indicado.
3. No es indispensable tener una historia clínica detallada para iniciar la evaluación del
paciente con lesiones agudas.
El resultado de esto fue el desarrollo del enfoque ABCDE para la evaluación y el
tratamiento del paciente traumatizado. Estos conceptos también son coherentes con el
hecho de que, en muchas circunstancias, el cuidado de los pacientes traumatizados es
un esfuerzo de equipo, permitiendo que el personal médico con experiencia y
habilidades especiales brinde cuidados simultáneamente bajo el liderazgo del cirujano.
La nemotecnia "ABCDE", por sus siglas en inglés, define específicamente el orden de
prioridades que deben seguirse en la evaluación e intervención en todos los pacientes
lesionados:
A: Vía Aérea con protección de la columna cervical
B: Respiración (Breathing en inglés)
C: Circulación, detenga el sangrado
D: Déficit neurológico o estado neurológico
E: Exposición (desvestir) y Medio Ambiente (control de la temperatura)
12
El paciente politraumatizado debe ser atendido por un equipo multidisciplinario que
garantice una evaluación rápida de las lesiones y la instauración de terapia para
preservar la vida. Debido a que el tiempo es crucial, un enfoque sistemático aplicado
rápido y preciso es esencial. Este enfoque se denomina "evaluación inicial" e incluye
los siguientes elementos:
• Recepción y triage
• Revisión primaria (ABCDE)
• Reanimación enérgica
• Considerar la necesidad intervenir quirúrgicamente o de trasladar al paciente
Si el paciente se mantiene hemodinámicamente estable después de la revisión
primaria y no requirió de intervención quirúrgica o referencia, se debe proceder con: La
revisión secundaria: Esta fase incluye el examen físico minucioso del paciente desde
la cabeza hasta los pies por delante y por detrás, y la historia clínica exhaustiva, con la
finalidad de detectar y atender lesiones específicas inadvertidas o problemas por
enfermedad previa del paciente. Lo ideal es obtener información directamente del
paciente si este tuviera buen estado de conciencia, caso contrario, se debe interrogar
a familiares, testigos o a quien reportó la emergencia. De igual forma se procederá al
monitoreo continuo posterior a la reanimación y la reevaluación sistemática.
1.1.4. Anatomía topográfica abdominal
Para la mejor comprensión de la fisiopatología de las lesiones abdominales, es preciso
tener claridad sobre la anatomía de esta región del cuerpo, teniendo en cuenta que el
abdomen está parcialmente incluido en el tórax inferior y abarca el área entre los
rebordes costales por arriba, los ligamentos inguinales y la sínfisis pubiana por debajo
y las líneas axilares anteriores por fuera.
La mayoría de las vísceras huecas pueden estar involucradas cuando se presentan
lesiones del abdomen anterior. La región toracoabdominal es el área delimitada
anteriormente por el área inferior a la línea transmamilar, por detrás por el borde
inferior de las escápulas, y abajo por la línea inferior que pasa por los rebordes
costales. Esta región se encuentra protegida, en parte, por los huesos del tórax e
incluye el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago. Dado que el diafragma se eleva
hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiración completa, las fracturas de las
costillas inferiores o las heridas penetrantes por debajo de la línea transmamilar
pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales.
El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto
espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. La gruesa musculatura de la pared abdominal
13
de esta zona, en comparación con la de la pared anterior, mucho más delgada, actúa
como una barrera parcial a las lesiones penetrantes, en particular las heridas por arma
blanca.
El dorso es el área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de
las escápulas hasta las crestas ilíacas. Al igual que en los flancos, la gruesa
musculatura del dorso y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial
a las heridas penetrantes. Los flancos y el dorso contienen los órganos
retroperitoneales. Este espacio potencial corresponde al área posterior al
recubrimiento peritoneal del abdomen y contiene la aorta abdominal, la vena cava
inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones y uréteres, las paredes
posteriores del colon ascendente y del descendente y los componentes
retroperitoneales de la cavidad pélvica. Las lesiones de las estructuras viscerales
retroperitoneales son difíciles de reconocer porque el área es poco accesible al
examen físico y porque estas lesiones inicialmente pueden no presentar signos o
síntomas de peritonitis. Además, este espacio no es evaluado por el Lavado Peritoneal
Diagnóstico (LPD) ni tampoco bien visualizado con la Evaluación por Ecografía
Focalizada en Trauma (FAST). La cavidad pélvica, rodeada por los huesos pélvicos,
es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal e intraperitoneal.
Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y, en las mujeres, los órganos
reproductivos. Los órganos pélvicos o los propios huesos pelvianos pueden originar
pérdidas importantes de sangre.
1. 1. 5. Traumatismo abdominal
1.1.5.1. Concepto, fisiopatología y diagnóstico
Se considera traumatismo abdominal a toda lesión violenta recibida en los contornos
anatómicos del abdomen, ya sea causada por objetos cortopunzantes; armas de fuego
de carga única o múltiple; contusiones con objetos romos o golpes por caídas o
aplastamiento (6).
Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas siguen siendo una causa de
muerte prevenible después de un trauma del tronco. La ruptura de una víscera hueca,
el sangrado de un órgano sólido o el sangrado de una fractura pélvica, pueden no ser
fácilmente reconocidos, en especial cuando la evaluación del paciente está alterada
por intoxicación alcohólica, uso de drogas, lesiones cerebrales o de la médula espinal,
o lesiones de estructuras adyacentes como las costillas o la columna. Puede haber
cantidades importantes de sangre en la cavidad abdominal sin que se adviertan
cambios evidentes en el aspecto o las dimensiones del abdomen y sin signos obvios
14
de irritación peritoneal. En todo paciente que haya sufrido un trauma cerrado
importante en el torso por golpe directo, por desaceleración o que tenga una herida
penetrante en el torso, debe sospecharse una lesión visceral o vascular, abdominal o
pelviana hasta que se pruebe lo contrario.
El examen del abdomen y la pelvis es un componente que constituye un desafío de la
evaluación inicial del paciente traumatizado. La evaluación de la circulación durante la
revisión primaria incluye la detección precoz de una posible hemorragia oculta en el
abdomen y la pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado. Las
heridas penetrantes del torso entre el nivel de las mamas y el periné también deben
considerarse como causas potenciales de lesiones intraabdominales. El mecanismo
de lesión, la intensidad de la energía recibida, la localización de la herida y el estado
hemodinámico del paciente determinan la prioridad y el mejor método de evaluación
del abdomen y la pelvis.
La demora en el reconocimiento de las lesiones intraabdominales o pélvicas puede
ocasionar la muerte temprana por hemorragia o la muerte tardía por lesión visceral. La
comprensión del mecanismo de lesión facilita la identificación temprana de potenciales
lesiones. Esta información orienta sobre qué estudios pueden ser necesarios para la
evaluación y sobre la potencial necesidad de traslado del paciente.
Trauma cerrado
Un impacto directo, como un golpe contra el borde inferior del volante o una puerta
que se deforma por el impacto y golpea fuertemente en una colisión vehicular lateral,
puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales y la
pelvis. La energía cinética de tales fuerzas, deforman órganos sólidos y vísceras
huecas y pueden causar ruptura, hemorragia secundaria, contaminación por contenido
visceral y peritonitis. Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por
aplastamiento que puede ocurrir cuando un dispositivo de sujeción es mal utilizado.
Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares también pueden sufrir lesiones
por desaceleración, en las que ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas y
móviles del cuerpo. Ejemplo de ello son las laceraciones del hígado y del bazo, ambos
órganos móviles, a nivel de sus ligamentos de fijación. Las lesiones del intestino
delgado en asa de balde son otros ejemplos de lesiones por desaceleración. Los
órganos lesionados con mayor frecuencia en pacientes que sufren un trauma cerrado
incluyen el bazo (40%-55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado (5%-10%).
Además, hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que
se someten a una laparotomía por trauma cerrado (7). Aunque los dispositivos de
15
seguridad previenen un número mayor de lesiones graves, pueden producir patrones
específicos de lesiones. El despliegue del airbag no excluye la presencia de lesiones
abdominales.
Trauma penetrante
Las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles de baja velocidad
causan daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos. las heridas por proyectiles de
alta velocidad transfieren más energía cinética a las vísceras abdominales. Estas
lesiones pueden causar mayor daño a los tejidos vecinos debido a la cavitación
temporaria que se produce alrededor del trayecto del proyectil. Las lesiones por arma
blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más comúnmente el
hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%) (8). Las
heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales adicionales
debidas a la trayectoria, el efecto de cavitación y la posibilidad de fragmentación del
proyectil. Los órganos lesionados con mayor frecuencia en las heridas por arma de
fuego son: el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras
vasculares abdominales (25%). Las explosiones pueden causar lesiones a través de
varios mecanismos, incluyendo heridas penetrantes por fragmentos y lesiones
contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o golpeado (9).
La falla en la comprensión del mecanismo de lesión puede derivar en un bajo índice de
sospecha y en lesiones inadvertidas tales como:
• Subestimación de la energía transferida al abdomen en el trauma cerrado
• Lesiones viscerales y vasculares causadas por heridas externas pequeñas de baja
velocidad, sobre todo de arma blanca y por fragmentos metálicos
• Subestimación de la cantidad de energía transferida en heridas de alta velocidad,
que lleva a no advertir lesiones tangenciales a la trayectoria del proyectil.
Se debe considerar la posibilidad de mecanismos tanto penetrantes como cerrados en
estos casos. Los pacientes cercanos a la fuente de la explosión pueden tener lesiones
adicionales pulmonares o de vísceras huecas, debidas al aumento de presión que
causa la onda expansiva de la explosión, que pueden manifestarse en forma tardía. la
posibilidad de lesiones por el aumento de la presión no debe distraer al médico de la
realización de una revisión sistemática ABC para identificar y manejar las lesiones
cerradas y penetrantes más comunes.
16
Algunos de los ejemplos de lesiones más comunes producidas por dispositivos de
seguridad automotriz son:
Cinturón de cadera (de dos puntos): Produce lesiones por compresión y por
hiperflexión (Desgarro o avulsión del mesenterio (" Asa de balde"), ruptura de
intestino delgado o colon, trombosis de la arteria ilíaca o de la aorta abdominal,
fractura de Chance de vértebra lumbar, lesión pancreática o duodenal).
Arnés de hombro: Produce lesiones por deslizamiento por debajo del cinturón y
compresión (Desgarro o trombosis de las arterias innominadas, carótidas,
subclavia o vertebrales, fractura o luxación de la columna cervical, fracturas
costales, contusión pulmonar, ruptura de víscera abdominal superior.
Airbag: produce lesiones por flexión e hiperextensión (sin cinturón), contacto y
contacto/desaceleración (Úlceras de córnea, abrasiones de cara, cuello y tórax,
ruptura cardíaca, lesión de columna cervical, fractura de vértebras torácicas).
En pacientes con hipotensión, el objetivo es determinar rápidamente si hay una lesión
abdominal o pélvica y si esta es la causa de su hipotensión. La presencia de lesiones
abdominales y pélvicas que requieran el control urgente de la hemorragia pueden
sospecharse por la historia del hecho y confirmarse por el examen físico, junto con
herramientas diagnósticas disponibles rápidamente. Los pacientes
hemodinámicamente normales que no presentan signos de peritonitis pueden
someterse a una evaluación más detallada para determinar la presencia de lesiones
específicas que puedan causar morbilidad y mortalidad tardía. Esta valoración puede
incluir exámenes repetidos para determinar si, con el paso del tiempo, aparecen
signos de sangrado o peritonitis.
En la evaluación de un paciente lesionado en una colisión vehicular, la información
pertinente a obtener incluye: la velocidad del vehículo, el tipo de colisión (impacto
frontal, impacto lateral, roce lateral, impacto trasero o vuelco), la deformación departes
del vehículo dentro de la cabina de pasajeros, los dispositivos de seguridad utilizados,
el despliegue de los airbags, la posición del paciente en el vehículo y el estado de los
otros pasajeros si hubiese habido más víctimas involucradas. Para pacientes con
lesiones por caída, es importante saber la altura de la caída para determinar el
potencial de lesión por desaceleración.
Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un traumatismo penetrante, la
información a recaba incluye: el tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo del arma
(cuchillo, pistola, rifle o escopeta), la distancia del atacante (en particular en las
heridas causadas por escopeta, ya que la probabilidad de lesiones viscerales mayores
17
disminuye cuando la distancia es mayor a los 3 metros), el número de heridas de arma
blanca o de proyectiles de arma de fuego recibidos y la cantidad de sangre en el lugar
del incidente. Si es posible, es importante conseguir información sobre la magnitud y la
localización del dolor abdominal. Cuando el mecanismo es por una explosión, la
probabilidad de lesiones viscerales por la onda expansiva aumenta si el estallido
ocurre en un espacio cerrado y con la cercanía del paciente a la explosión.
El examen abdominal debe ser realizado en forma sistemática y meticulosa, con la
secuencia habitual: inspección, auscultación, percusión y palpación. Esto es seguido
por la evaluación de la estabilidad pélvica, y por el examen uretral, perineal, rectal,
vaginal y de los glúteos. Los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deberán
documentarse cuidadosamente en la historia clínica del paciente.
Inspección
En la mayoría de las circunstancias, el paciente debe ser totalmente desvestido para
permitir un examen detallado. El abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax
bajo y el periné, deben ser inspeccionados en busca de abrasiones, contusiones
producidas por los sistemas de seguridad, laceraciones, heridas penetrantes,
empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de epiplón o intestino delgado y
signos de embarazo. El paciente debe ser rotado con cuidado para facilitar un examen
completo. Hay que inspeccionar los flancos, el escroto y la región perineal, y buscar
sangre en el meato uretral, laceraciones, contusiones o hematomas en periné, vagina,
recto o región glútea, que sugieren fractura pélvica abierta. Al finalizar el examen
físico rápido, el paciente debe ser cubierto con mantas térmicas para ayudar a prevenir
la hipotermia, pues esta contribuye a la coagulopatía y al sangrado.
Auscultación
La auscultación del abdomen puede ser difícil en un departamento de urgencias
ruidoso, pero sirve para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La
sangre o el contenido gastrointestinal intraperitoneal libre pueden producir íleo,
resultando en la pérdida de ruidos intestinales; sin embargo, este hallazgo no es
específico, ya que el íleo también puede ser causado por lesiones extraabdominales.
Estos hallazgos resultan más útiles cuando son normales al principio y luego cambian
durante la evolución del cuadro.
Percusión y Palpación
La percusión causa movimientos leves del peritoneo y puede poner de manifiesto
signos de irritación peritoneal. Estando presente, no se requiere la evidencia del
18
"signo de rebote", ya que puede causar más dolor innecesario. La contracción
muscular voluntaria que ejerce el paciente puede hacer que el examen abdominal no
sea confiable. En contrapartida, la defensa muscular involuntaria es un signo confiable
de irritación peritoneal. La palpación también puede diferenciar el dolor superficial (de
la pared abdominal) del profundo. También puede determinarse a través de la
palpación la presencia de un útero grávido, así como la estimación de la edad fetal.
Evaluación de la Estabilidad Pélvica
Las hemorragias pelvianas graves ocurren velozmente; por ello, el diagnóstico debe
hacerse cuanto antes para iniciar la reanimación. Una hipotensión inexplicada puede
ser la única manifestación inicial de una fractura pelviana importante con inestabilidad
del complejo ligamentario posterior. Hay que sospechar inestabilidad del anillo
pelviano en los pacientes con fracturas de pelvis que presentan hipotensión y que no
tienen otra fuente de sangrado. Los hallazgos del examen físico sugestivos de fractura
de pelvis incluyen: evidencia de ruptura de uretra (próstata alta, hematoma escrotal,
sangre en el meato uretral), diferencia en el largo de los miembros inferiores o rotación
del miembro en ausencia de fracturas. En estos pacientes, la manipulación de la pelvis
puede ser perjudicial, ya que puede desplazar los coágulos que se hayan formado
provocando mayor hemorragia.
Cuando sea necesario, se puede comprobar la inestabilidad mecánica de la pelvis
manualmente. Esta maniobra debe hacerse una sola vez durante el examen físico, ya
que puede provocar aumento del sangrado. No debe hacerse en los pacientes que
presentan shock y una fractura de pelvis evidente. La hemipelvis inestable se desplaza
en sentido cefálico debido a las fuerzas musculares, y se rota hacia afuera por acción
de la gravedad. Debido a esta rotación externa, es posible cerrar el anillo pelviano
empujando las crestas ilíacas hacia adentro a nivel de las espinas ilíacas
anterosuperiores. Se puede sentir movimiento si se toman las crestas ilíacas y se las
empuja y rota hacia adentro (medialmente) y luego hacia afuera (lateralmente), lo que
se conoce como maniobra de compresión/elongación. Con la ruptura de los
ligamentos posteriores, la hemipelvis afectada puede ser empujada en sentido
cefálico, así como traccionada en sentido caudal. Este movimiento puede sentirse
palpando la espina ilíaca posterior y la tuberosidad isquiática mientras se tracciona y
empuja de la hemipelvis inestable. La identificación de alteraciones neurológicas o de
heridas abiertas en los flancos, el periné o el recto pueden ser indicadores de
inestabilidad del anillo pelviano. Cuando sea apropiado, una radiografía
19
anteroposterior (AP) de la pelvis confirmará el examen clínico. La manipulación
repetida de una pelvis fracturada puede agravar la hemorragia.
Examen Uretral, Perineal y Rectal
La presencia de sangre en el meato uretral es un fuerte indicio de lesión uretral. Debe
inspeccionarse el escroto y el periné en busca de equimosis o hematomas, que
también hacen sospechar lesión uretral. En los pacientes que han sufrido trauma
cerrado, los objetivos del examen rectal son evaluar el tono del esfínter anal y la
integridad de la mucosa rectal, determinar la posición de la próstata (una próstata alta
hace sospechar lesión uretral) e identificar fragmentos óseos. En los pacientes con
heridas penetrantes, el examen rectal se hace para evaluar el tono del esfínter y
buscar la presencia de sangre, que sugiere una perforación intestinal. No se debe
colocar una sonda vesical en los pacientes con hematoma perineal o próstata alta.
Examen Vaginal
Las heridas de la vagina pueden ser producidas por fragmentos óseos de una fractura
de pelvis o por heridas penetrantes. Se debe efectuar examen vaginal cuando se
sospechen estas lesiones; por ejemplo, si existen laceraciones importantes del periné,
fracturas de pelvis o heridas que atraviesan la pelvis.
Examen Glúteo
La región glútea se extiende desde las crestas ilíacas hasta los pliegues glúteos. Las
heridas penetrantes en esta zona se asocian con una incidencia alta, hasta un 50%,
de lesiones intraabdominales, incluyendo compromiso del recto por debajo de la
reflexión peritoneal. Las heridas por escopeta y por arma blanca se asocian con
lesiones intraabdominales, por eso requieren de un examen cuidadoso para
descartarlas.
Anexos al examen físico
Con frecuencia se colocan sondas vesical y gástrica como parte de la fase de
reanimación, una vez que los problemas de vía aérea, respiración y circulación se han
diagnosticado y tratado.
Sonda Gástrica: Los objetivos terapéuticos de colocar una sonda gástrica temprano
durante el proceso de reanimación son: aliviar una dilatación gástrica aguda,
descomprimir el estómago antes de efectuar un LPD y extraer contenido gástrico. La
colocación de sonda gástrica puede disminuir el riesgo de broncoaspiración; sin
embargo, en el paciente despierto, con reflejo nauseoso presente, puede provocar
20
vómitos. La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere lesión esofágica o
del tracto digestivo alto si se excluyó sangrado de la naso/orofaringe. Si existen
fracturas faciales importantes o se sospecha fractura de la base del cráneo, la sonda
gástrica debe colocarse por la boca para evitar el paso de esta al encéfalo a través de
la lámina cribiforme.
Sonda Vesical: Los objetivos de colocar una sonda vesical temprano durante la
reanimación son: aliviar la retención urinaria, descomprimir la vejiga antes de un LPD y
permitir el control del débito urinario como un indicador de la perfusión tisular. La
hematuria macroscópica es un signo de trauma del tracto genitourinario y de los
órganos intraabdominales no renales. Sin embargo, la ausencia de hematuria no
descarta lesiones de la vía urinaria. La imposibilidad de orinar, las fracturas inestables
de pelvis, la presencia de sangre en el meato urinario, de hematoma escrotal o
equimosis perineal, o una próstata alta en el tacto rectal, son indicaciones de
uretrografía retrógrada para confirmar indemnidad de la uretra antes de colocar una
sonda vesical. Si durante la revisión primaria o secundaria se descubre una lesión
uretral, se requiere la colocación de un catéter suprapúbico por un médico
experimentado. Un solo examen físico o estudio complementario no deben disipar la
sospecha basada en el mecanismo de lesión. Pueden ser necesarias evaluaciones
repetidas u otros estudios diagnósticos.
Con preparación y un trabajo en equipo bien organizado, el examen físico puede
hacerse en muy poco tiempo. Los pacientes con un estado hemodinámico alterado
requieren una evaluación rápida. Esto puede hacerse tanto con una evaluación FAST
o LPD. La única contraindicación para hacer estos estudios es la existencia de una
indicación de laparotomfa. Los pacientes hemodinámicamente normales que
presenten cualquiera de estos signos requieren estudios adicionales:
• Alteraciones de la conciencia (posible trauma de cráneo, intoxicación alcohólica, uso
de drogas)
• Alteraciones de la sensibilidad (sospecha de lesión medular)
• Lesiones de estructuras adyacentes, como costillas bajas, pelvis, columna lumbar
• Examen físico dudoso
• Pérdida de contacto prolongada con el paciente; por ejemplo, anestesias por lesiones
extraabdominales o estudios radiológicos largos
21
• Signo del cinturón de seguridad (contusión de la pared abdominal) con sospecha de
lesión intestinal
Cuando se sospechan lesiones intraabdominales, varios estudios pueden brindar
información útil; no obstante, estos estudios no deben demorar el traslado del paciente
para su tratamiento definitivo.
Radiografías en trauma abdominal: Se recomienda una radiografía AP de tórax en la
evaluación de los pacientes con trauma cerrado multisistémico. Los pacientes con
alteraciones hemodinámicas y heridas penetrante de abdomen no requieren
radiografías de tamizaje en el departamento de urgencias. Si el paciente se encuentra
hemodinámicamente compensado y presenta traumatismo penetrante supraumbilical o
existe sospecha de lesión toracoabdominal, es útil realizar una radiografía de tórax de
pie para excluir un neumotórax o hemotórax asociado y para demostrar la presencia
de aire intraperitoneal. En las heridas por arma de fuego, en pacientes
hemodinámicamente compensados, una radiografía del abdomen en posición supina
con marcas metálicas en todos los orificios de entrada y salida puede ayudar a inferir
la trayectoria del proyectil o mostrar aire retroperitoneal. Una radio grafía
anteroposterior de la pelvis puede ayudar a detectar el sitio de sangrado en pacientes
con alteraciones hemodinámicas y en pacientes con dolor espontáneo o a la palpación
de la pelvis. En el paciente consciente, despierto, sin dolor espontáneo o a la
palpación de la pelvis, no es necesaria la radiografía de pelvis.
La Evaluación con Ultrasonido Focalizado en Trauma (FAST) es uno de los dos
estudios rápidos para identificar hemorragia. Debe ser hecho por médicos con
entrenamiento apropiado para detectar hemoperitoneo. Con equipamiento adecuado y
en manos experimentadas, el estudio tiene una sensibilidad, especificidad y precisión
comparable al LPD para detectar líquido intraabdominal. Es un método rápido, no
invasivo, preciso, económico y que puede repetirse con frecuencia, para diagnosticar
hemoperitoneo. El FAST puede hacerse en la sala de reanimación, mientras se
realizan otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Las indicaciones son las
mismas que para el LPD. Además, puede
detectar una de las causas de hipotensión no hipovolémica, el taponamiento cardíaco.
Se obtienen imágenes del pericardio (1), fosa hepatorrenal (2), fosa esplenorenal (3), y
pelvis (4) o fondo de saco de Douglas. Luego de completar el estudio inicial, se puede
repetir a los 30 minutos y así detectar hemoperitoneo progresivo. Los factores que
comprometen la utilidad de la ecografía son la obesidad, la presencia de aire
subcutáneo y las cirugías abdominales previas.
22
Lavado peritoneal diagnóstico: El LPD es otro estudio rápido para detectar hemorragia.
Aunque es invasivo, también permite investigar una posible lesión de víscera hueca.
Puede alterar significativamente las evaluaciones ulteriores y tiene 98% de
sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal. Debe ser realizado por el equipo
quirúrgico a cargo de un paciente hemodinámicamente descompensado y con
múltiples lesiones por trauma cerrado; también puede utilizarse en trauma penetrante.
El LPD está indicado asimismo en pacientes con trauma cerrado compensados
hemodinámicamente cuando no se dispone de ecografía o tomografía computada.
Estando disponibles estos estudios, rara vez se utiliza LPD, ya que es invasivo y
requiere de cierta destreza quirúrgica.
Las contraindicaciones relativas para el LPD incluyen cirugías abdominales previas,
obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía previa. Tanto la técnica abierta
como la cerrada (Seldinger) infraumbilical son aceptables en manos de médicos
entrenados. En pacientes con fractura de pelvis o embarazo avanzado, es preferible el
abordaje abierto supraumbilical para evitar entrar en el hematoma pelviano o lesionar
el útero. En pacientes con alteraciones hemodinámicas, la aspiración libre de sangre a
través del catéter o de contenido intestinal, fibras vegetales o bilis, es indicación de
laparotomía. Si no se aspira sangre libre (>10 ml) ni contenido intestinal, se hace el
lavado con 1000 ml de solución cristaloide isotónica tibia (10 ml/kg en niños). Para
asegurarse una mezcla adecuada del líquido de lavado con el contenido peritoneal,
hay que comprimir el abdomen y mover al paciente rotándolo o inclinándolo cabeza
arriba y cabeza abajo. Luego se recupera el líquido infundido y, si no se observa
líquido intestinal, fibras vegetales o bilis, se envía al laboratorio para un análisis
cuantitativo. La prueba se considera positiva si se obtienen > 100.000 glóbulos
rojos/mm3, >500 leucocitos/mm3 , o una tinción positiva de Gram para bacterias.
La Tomografía axial computarizada (TAC) es un procedimiento diagnóstico que
requiere el traslado del paciente hasta el tomógrafo, la administración de contraste, el
estudio del abdomen superior e inferior, así como la parte inferior del tórax y la pelvis.
Este procedimiento requiere tiempo y debe usarse sólo en pacientes
hemodinámicamente compensados en los que no hay indicación aparente de
laparotomía de emergencia. La TAC proporciona información sobre lesiones de
órganos específicos y su extensión, y puede diagnosticar lesiones de órganos
retroperitoneales y pelvianos que son difíciles de evaluar con el examen físico, el
FAST y el lavado peritoneal. Las contraindicaciones relativas de la TAC incluyen
demora del tomógrafo por falta de disponibilidad, pacientes que no cooperan y que no
es seguro sedarlos, y alergia al contraste iodado. Algunas lesiones gastrointestinales,
23
diafragmáticas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas en la TAC. Si no existe lesión
hepática ni esplénica, la presencia de líquido libre en la cavidad sugiere lesión del tubo
digestivo o del mesenterio, y muchos cirujanos de trauma consideran este hallazgo
como indicación de laparotomía temprana. Varios estudios con contraste pueden
ayudar en el diagnóstico de lesiones específicas sospechadas, pero estos nunca
deben demorar el tratamiento de los pacientes que se encuentran
hemodinámicamente descompensados. Estos incluyen:
• Uretrografía
• Cistografía
• Pielografía intravenosa
• Estudios gastrointestinales con contraste
La uretrografía debe hacerse antes de colocar una sonda vesical cuando se sospecha
lesión uretral. Se realiza colocando una sonda vesical 8 French fijada a la fosa del
meato uretral e inflando el balón con 1,5 a 2 ml. Se instilan 30 a 35 ml de contraste no
diluido a baja presión. En los hombres se toma una radiografía en proyección
anteroposterior, estirando levemente el pene hacia uno de los hombros el paciente. Un
estudio normal debe mostrar reflujo de contraste hacia la vejiga. La ruptura intra o
extraperitoneal de la vejiga se diagnostica mejor con una cistografía o una cistografía
por TAC. Se conecta el tubo de una jeringa a la sonda vesical, manteniéndolo a 40 cm
por encima del paciente y dejando fluir 350 ml de contraste hidrosoluble dentro de la
vejiga hasta que (1) el flujo se detiene, (2) el paciente orina espontáneamente o (3) el
paciente refiere molestias. A continuación, se instilan 50 ml adicionales para asegurar
la distensión de la vejiga. Para descartar una lesión son necesarias radiografía
anteroposterior y posmiccional.
La evaluación de la vejiga por TAC es una alternativa particularmente útil, ya que
proporciona información adicional de los riñones y de los huesos de la pelvis.
Las lesiones del aparato urinario se estudian mejor a través de una TAC con contraste.
Si no se dispone de TAC, una alternativa es lapielografía intravenosa (PN). Hay que
aplicar una inyección rápida con una dosis alta (200 mg de iodo/kg de peso) de
contraste urográfico. Esto significa la inyección en bolo de 100 ml (1,5 ml/kg para un
paciente de 70 kg) de una solución iodada al 60%, en dos jeringas de 50 ml, en 30 a
60 segundos. Si solo se dispone solución al 30%, la dosis debe ser de 3 ml/kg. Los
cálices renales deben verse en una radiografía de abdomen a los dos minutos de
completada la inyección. La falta de visualización de un riñón indica: ausencia del
24
riñón, trombosis o avulsión de la arteria renal, o destrucción masiva del parénquima. Si
no se ve ninguno de los riñones, hay que hacer evaluación con TAC con contraste o
angiografía, o exploración quirúrgica, dependiendo del mecanismo de lesión y de los
recursos disponibles.
Las lesiones aisladas de las estructuras gastrointestinales retroperitoneales (duodeno,
colon ascendente y descendente, recto, conductos biliares y páncreas) pueden no
causar signos peritoneales y no ser detectadas por LPD. Cuando se sospecha lesión
de una de estas estructuras, pueden ser útiles la TAC con contraste, estudios
contrastados específicos del tubo digestivo alto y bajo y otros, como estudios
radiológicos del sistema pancreático biliar. Estos estudios deben ser indicados por el
cirujano que se hará cargo del paciente.
1.3.3.2. Principios del tratamiento
Si existe evidencia temprana u obvia de que el paciente será traslado a otra institución,
no se deben realizar estudios que consuman tiempo, incluyendo la TAC abdominal. La
evaluación del trauma penetrante involucra consideraciones especiales para detectar
lesiones penetrantes del abdomen y de la región toracoabdominal. Las opciones de
evaluación incluyen el examen físico seriado o LPD para lesiones por instrumento
punzocortante en abdomen anterior o región toracoabdominal. La TAC con doble o
triple contraste es útil en lesiones del flanco o de la región lumbar. Puede ser
necesaria la cirugía para hacer el diagnóstico y tratamiento inmediato. Las
evaluaciones no deben demorar el traslado del paciente a centros más complejos
decidido por lesiones graves ya identificadas.
En la mayoría de las lesiones abdominales por arma de fuego está indicada la
laparotomía exploradora, ya que, cuando existe penetración del peritoneo, la
incidencia de una lesión intraperitoneal importante se acerca al 98%. Las heridas
abdominales por arma blanca pueden ser manejadas con un criterio más selectivo,
pero alrededor del 30% tienen una lesión intraperitoneal. Así, las indicaciones para
laparotomía en pacientes con lesiones penetrantes del abdomen incluyen:
• Pacientes con alteración hemodinámica
• Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria transperitoneal
• Signos de irritación peritoneal
• Signos de penetración de la fascia
25
En heridas por arma de fuego, las trayectorias supuestamente tangenciales pueden no
serlo. Las explosiones pueden causar lesión intraperitoneal sin que exista penetración
peritoneal. En heridas toracoabdominales las opciones diagnósticas en pacientes
asintomáticos con posibles lesiones del diafragma y de las estructuras abdominales
superiores incluyen exámenes físicos seriados, radiografías de tórax seriados,
toracoscopia, laparoscopia y TAC (para heridas toracoabdominales en el lado
derecho).
Aproximadamente 55 a 60% de los pacientes con heridas por arma blanca que
penetran el peritoneo anterior tienen hipotensión, peritonitis o evisceración del epiplón
o intestino delgado. Estos pacientes requieren una laparotomía de urgencia. En el
resto de los pacientes, en los que se puede confirmar o sospechar fuertemente la
penetración peritoneal por la exploración local de la herida, cerca del 50% requiere
una operación (10). La laparotomía sigue siendo una opción razonable para todos
estos pacientes. Las opciones diagnósticas menos invasivas para pacientes
relativamente asintomáticos (que pueden tener dolor en el sitio de la herida) incluyen
exámenes físicos seriados durante un período de 24 horas, LPD o laparoscopia
diagnóstica.
Aunque un examen FAST positivo podría ser útil en esta situación, uno negativo no
excluye la posibilidad de una lesión intraabdominal significativa que produzca
volúmenes pequeños de líquido. Los exámenes físicos seriados son laboriosos, pero
tienen un índice de certeza del 94% (11). Un LPD puede permitir un diagnóstico
temprano en pacientes relativamente asintomáticos y tiene un índice de certeza mayor
al 96% cuando se utilizan parámetros de recuentos celulares específicos, en lugar de
la simple inspección del aspecto del líquido obtenido (7). La laparoscopia diagnóstica
puede confirmar o excluir la penetración peritoneal, pero es menos útil en la
identificación de lesiones específicas.
El espesor de los músculos del flanco y de la región lumbar protegen las vísceras
subyacentes de muchas lesiones punzocortantes y de algunas heridas por arma de
fuego en esas áreas. Aunque la laparotomía puede ser una alternativa razonable para
todos estos pacientes, las opciones diagnósticas menos agresivas, en aquellos
pacientes que inicialmente están asintomáticos, incluyen los exámenes físicos
seriados, la TAC con doble o triple contraste y el LPD.
El examen físico seriado en pacientes que están inicialmente asintomáticos y que
luego se vuelven sintomáticos es muy preciso para detectar lesiones intraperitoneales
o retroperitoneales con heridas posteriores a la línea axilar anterior.
26
La TAC con contraste doble (oral e intravenoso) o triple (oral, intravenoso y rectal)
requiere cierto tiempo para ser realizada, pero puede evaluar mejor el segmento
retroperitoneal del colon del lado de la herida. La exactitud del método es comparable
con la del examen físico seriado, pero en pacientes asintomáticos puede brindar un
diagnóstico más temprano cuando la TAC se hace de modo apropiado.
En raras ocasiones, estas lesiones retroperitoneales pueden no ser detectadas por los
exámenes físicos seriados o en la TAC contrastada. Debido a la sutil presentación de
ciertas lesiones de colon, es indispensable hacer un seguimiento cercano en los
pacientes a quienes se ha dado de alta luego de un periodo de observación
intrahospitalario de 24 horas.
En las lesiones de estas zonas también se puede usar el LPD como prueba de
evaluación temprana. Un LPD positivo es indicación de la realización de una
laparotomía de urgencia.
Estas evaluaciones sirven para demostrar que no hay lesiones en los pacientes
hemodinámicamente compensados. No deben demorar la laparotomía en pacientes
hemodinámicamente alterados de probable origen abdominal o con signos evidentes
de peritonitis.
En cada paciente en particular se requiere criterio quirúrgico para determinar la
necesidad y el momento de una laparotomía. Las siguientes indicaciones se usan
comúnmente para facilitar la toma de decisiones.
Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST positivo o evidencia clínica
de sangrado intraperitoneal
Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
Hipotensión con herida abdominal penetrante
Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o
el retroperitoneo visceral/vascular
Evisceración
Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
Peritonitis
Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo, lesión
intraperitoneal de la vejiga, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa
visceral grave, después de trauma abdominal cerrado o penetrante
27
En resumen, el tratamiento de los traumatismos cerrados y penetrantes de abdomen y
pelvis incluye restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenación y perfusión
tisular, el rápido reconocimiento de la fuente de hemorragia con maniobras para
controlarla (laparotomía, estabilización pélvica, embolización angiográfica, delinear el
mecanismo de lesión, examen físico inicial meticuloso y repetido con intervalos
regulares, seleccionar las medidas diagnósticas especiales necesarias y hacerlas con
la menor pérdida de tiempo, mantener un alto índice de sospecha en relación a
lesiones ocultas vasculares y retroperitoneales).
28
Conclusiones parciales del capítulo
En este capítulo se expusieron referentes teóricos actualizados, con alto nivel de
evidencia científica, sobre los principales aspectos clínicos y epidemiológicos de los
politraumatismos en general y del trauma abdominal en particular.
De igual forma, se hizo una breve alusión a la relevancia de empleo de los protocolos
terapéuticos, lo que cobra especial valor en el paciente con trauma abdominal.
29
CAPÍTULO II.
MARCO METODOLÓGICO Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
2.1. Contexto institucional y problema identificado para la investigación.
El Hospital Regional Docente Ambato que data de más 49 años, se encuentra ubicado
en el sector de Cashapamba, parroquia La Merced, en las avenidas Luis Pasteur y De
la Unidad Nacional (nororiente) en la ciudad de Ambato.
En este centro hospitalario se realizan un promedio de 40 intervenciones quirúrgicas
diarias entre las diferentes especialidades de las vertientes quirúrgicas. Debido a que
es uno de los más importantes de la zona, a él acuden los pobladores de Tungurahua,
Bolívar, Cotopaxi, Pastaza, Chimborazo y de Morona Santiago.
Esta gran demanda de pacientes, incrementa exponencialmente la atención en el
Hospital Regional Ambato cada año, es así que, en el 2013, se atendieron 6.919
cirugías, 101.894 consultas externas, 80.935 emergencias, generando cerca de 15 mil
egresos de pacientes. Mientras que, en el 2014, se reportó una atención de 7.371
cirugías, 72.319 consultas externas, 62.749 emergencias y se obtuvo 16.050 egresos,
dando un aumento de mil pacientes atendidos y que fueron dados de alta.
Esta alta demanda, genera la presencia de un gran volumen de pacientes en los
servicios de urgencia, muchos de los cuales han sufrido politraumatismos con
participación de traumas abdominales. La mayor parte del tiempo, los servicios de
emergencias son atendidos por médicos residentes e internos, los que no solo reciben
a los pacientes, sino que toman las decisiones iniciales de triage y soporte vital, la de
llamar o no a un médico tratante y luego definir la ruta crítica de cada paciente, lo cual
puede incluir la necesidad de una cirugía de urgencia. En este contexto, muchas veces
se retarda el diagnóstico de lesiones intraabdominales, sobre todo las producidas por
traumas cerrados, ya que, de manera general, se da prioridad a los pacientes con
hemorragias externas, injurias neurológicas y emergencias cardiovasculares. De igual
forma, el personal médico no especializado que labora en esta área, no conoce y/o
hace un inadecuado uso del protocolo de atención al politraumatizado en general, y al
paciente con traumatismo abdominal en particular, lo que dificulta el proceso de toma
de decisiones, da lugar a demoras y a errores lamentables en los diagnósticos y las
conductas terapéuticas a seguir, lo que incrementa injustificadamente la
morbimortalidad por traumatismo abdominal.
30
2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación
Modalidad: La investigación se enmarcó en el paradigma cuali-cuantitativo, con
predominio cualitativo narrativo en relación al traumatismo abdominal en el Hospital
Regional Docente Ambato.
Tipo de investigación: Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo y
transversal, perteneciente a la línea de investigación “Salud Pública”, Sublínea
“Emergencias Médicas”, con la finalidad de proponer un adecuado manejo del
protocolo de atención al paciente con traumatismo abdominal que se emplea en
servicio de emergencias del Hospital Regional Docente Ambato.
Universo: Lo constituyeron los 506 pacientes politraumatizados atendidos en el
servicio de emergencias del Hospital General Docente Ambato, durante el período de
julio a diciembre de 2015.
Muestra: Se conformó de forma aleatoria según los criterios de inclusión, los que
abarcaron a todos los pacientes que fueron atendidos por traumatismo abdominal solo,
o asociado a otras lesiones, durante el período de estudio (n=31).
Criterios de exclusión: Se excluyeron 3 pacientes que solicitaron el alta
voluntariamente y 2 pacientes que fallecieron en la ambulancia antes de llegar al
hospital.
Métodos de investigación: En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico
al consultar la bibliografía disponible sobre el traumatismo abdominal. Posteriormente,
se recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar contenidos en
las historias clínicas de los pacientes y en encuesta realizada a los internos y
residentes que brindan servicios en la emergencia del hospital. Los datos se
depositaron en un formulario creado según la bibliografía consultada y los objetivos de
la investigación, el cual se convirtió en la fuente primaria de información. Finalmente
se realizó el procesamiento estadístico de los datos, aplicando de estadísticas
descriptivas y distribuciones de frecuencia, empleando medidas de resumen como
promedios y sus desviaciones estándar usando las fórmulas estadísticas de un libro de
Microsoft Excel. Para interpretar los resultados se emplearon los métodos analítico-
sintético e inductivo-deductivo.
31
2.3. Evaluación de los Resultados
Durante el período de estudio se recibieron un total de 506 pacientes
politraumatizados en la emergencia del Hospital Regional Docente Ambato, de los
cuales 36 habían sufrido traumatismo abdominal, para una incidencia de 6,1%. Se
excluyeron de la muestra 3 pacientes que se negaron a recibir tratamiento médico
solicitando el alta voluntariamente y 2 pacientes que fallecieron en la ambulancia antes
de llegar al hospital, quedando la muestra conformada por 31 pacientes.
Al analizar las edades de los pacientes, se observó predominio del grupo entre 18 y 25
años de edad, con un 45,2% (Tabla y Gráfico 1).
Tabla 1
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según grupos de edades
en el Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015
Grupos de Edad Frecuencia Porcentaje
De 18-25 años 14 45,2%
De 26 a 35 años 7 22,6%
De 36 a 40 años 5 16,1%
De 41 a 50 años 1 3,2%
De 51 a 65 años 4 12,9%
> 65 años 0 0,0%
Total 31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
El resto de los pacientes oscilaban entre los 26 y 65 años de edad, sin que se
presentara ningún paciente mayor de 65 años.
32
14
7
5
1
4
0
45,2%
22,6%
16,1%
3,2%
12,9%
0,0% 0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
De 18-25años
De 26 a 35años
De 36 a 40años
De 41 a 50años
De 51 a 65años
> 65 años
Frecuencia Porcentaje
Grafico 1
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según grupos de edades
en el Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Aunque las lesiones traumáticas pueden ser hechos fortuitos sin preferencias por
determinado grupo de edad o sexo, varios estudios señalan que los politraumatismos
en general y los traumas abdominales en particular, afectan con mayor frecuencia a la
población joven y laboralmente activa, lo que puede llegar a repercutir en el desarrollo
socioeconómico de las familias y de la sociedad (12,13).
33
En cuanto al género, en la muestra estudiada se observó que la gran mayoría de los
pacientes con traumatismo abdominal, eran hombres (83,9%) (Tabla y Gráfico 2).
Tabla 2
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según género en el
Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 26 83,9%
Femenino 5 16,1%
Total 31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
34
Gráfico 2
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según género en el
Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Varias series reportan, en concordancia con el presente estudio, un marcado
predominio del género masculino en la presencia de traumatismo abdominal y lo
asocian a que los hombres son mayoritarios con respecto a las mujeres en actos de
riesgo como manejar, deportes extremos, conflictos bélicos y actos de violencia (6,9).
(83,9%)
(16,1%)
Masculino Femenino
35
Al clasificar los tipos de traumatismo observados en los individuos de la muestra, se
observó que más de dos tercios de los mismos se correspondieron con traumas
cerrados de abdomen, con un 71%, los que se produjeron por golpes con objetos
romos, caídas y contusiones (Tabla y Gráfico 3).
Tabla 3
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según el tipo de trauma
abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de
2015
Tipo de trauma abdominal Frecuencia Porcentaje
Cerrado 22 71,0%
Abierto 9 29,0%
Total 31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
36
(71%)
(29%)
Cerrado Abierto
Gráfico 3
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según el tipo de trauma
abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de
2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
El desarrollo de la industria automotriz ha venido aparejado al incremento de
accidentes de tránsito, donde el trauma abdominal cerrado es una de las principales
consecuencias (4). Sin embargo, hay contextos sociales donde la violencia social y las
guerras, aportan una mayor incidencia de traumas abdominales abiertos por armas
blancas y armas de fuego, como apuntan varias publicaciones (6,9,12).
37
Dentro de las principales causas y mecanismos lesionales de los traumatismos
abdominales de la serie, se encontró que todos los traumas abiertos fueron
provocados por heridas con arma blanca (29%) y dentro de los traumas cerrados
predominaron las caídas de altura, los accidentes de automóvil y los atropellamientos,
con 38,7%; 9,7% y 9,7% respectivamente (Tabla y Gráfico 4).
Tabla 4
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según el mecanismo
lesional en el Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de
2015
Mecanismo lesional Frecuencia Porcentaje
Herida por arma blanca 9 29,0%
Caída de una altura 12 38,7%
Accidente de automóvil 3 9,7%
Atropellamiento 3 9,7%
Golpe o contusión roma 2 6,5%
Cornada de toro 2 6,5%
Total 31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
El resto de los casos presentó traumas cerrados por contusiones romas y por
cornadas de toro, con un 6,5% respectivamente.
38
(32,3%)
(38,7%)
(9,7%)
(6,5%)
(6,5%)
2 (6,5%)
Herida por arma blanca
Caída de una altura
Accidente de automóvil
Atropellamiento
Golpe o contusión roma
Cornada de toro
Gráfico 4
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según el mecanismo
lesional en el Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de
2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Como se señaló con anterioridad, la relación de causalidad de los traumatismos
abdominales dependerá del contexto social y del momento histórico donde se
desarrolle el individuo afectado. Por ejemplo, en la presente serie, los traumatismos
abdominales abiertos fueron causados por heridas con arma blanca, sin embargo,
autores como Mnguni en Sudáfrica (25) y Miles en Estados Unidos de América (30),
reportaron una mayor incidencia de heridas por armas de fuego.
39
Un elemento a tener en cuenta en el presente estudio, fue la elevada incidencia de
lesiones abdominales cerradas por caídas de alturas, cuya cinemática siempre lleva
aparejada múltiples lesiones por desaceleración que agravan y complejizan el cuadro
clínico y ensombrecen el pronóstico del politraumatizado, como se observa en la Tabla
y Gráfico 5.
Tabla 5
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según la presencia de
lesiones concomitantes en el Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-
diciembre de 2015
Lesiones concomitantes Frecuencia Porcentaje
Si 19 61,3%
No 12 38,7%
Total
31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
40
(61,3%)
[VALOR] (38,7%)
Si No
Gráfico 5
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según la presencia de
lesiones concomitantes en el Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-
diciembre de 2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Los traumatismos abdominales puros, sin presencia de otras lesiones, suelen ser
consecuencia de contusiones accidentales o intencionales con objetos romos, o por
heridas producidas con arma blanca o armas de fuego en determinadas situaciones.
Sin embargo, cuando suceden accidentes de tránsito, caídas de alturas,
atropellamientos, o en contingencias bélicas, el traumatismo abdominal puede ser
parte de un cuadro mucho más complejo y con peligro para la vida (28-32).
Un elemento crítico en el pronóstico del paciente politraumatizado es el comienzo del
tratamiento de soporte vital en el menor tiempo posible, lo que se ha dado en conocer
“la hora dorada del politraumatizado” y más recientemente, “la media hora dorada”, ya
que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención
rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o
epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o
lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva (14,15).
41
En la Tabla y el Gráfico 6 se observa como más de las tres cuartas partes de los
individuos de la serie (77,4%) fueron llevados al Hospital y comenzaron a recibir
asistencia médica en menos de 30 minutos después de ocurrida la lesión, lo cual
probablemente influyó en la baja mortalidad de la serie.
Tabla 6
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según el tiempo desde
que sufrió el trauma hasta la llegada Hospital Regional Docente Ambato.
Período julio-diciembre de 2015
Tiempo desde que sufrió el trauma hasta la llegada al hospital
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulativo
> 6 horas 1 3,2% 3,2%
De 1 a 6 horas 2 6,5% 9,7%
De 30 minutos a 1 hora 4 12,9% 22,6%
< 30 minutos 24 77,4% 100,0%
Total 31 100,0% 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
42
1 2
4
24
3,2% 6,5%
12,9%
77,4%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
0
5
10
15
20
25
30
> 6 horas De 1 a 6 horas De 30 minutos a 1hora
< 30 minutos
Frecuencia Porcentaje
Gráfico 6
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según el tiempo desde
que sufrió el trauma hasta la llegada Hospital Regional Docente Ambato.
Período julio-diciembre de 2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
De igual forma se comprobó que el 100% de los pacientes recibió la asistencia médica
inmediatamente a su llegada al servicio de emergencias.
43
Uno de los elementos que determina el pronóstico de un paciente con traumatismo
abdominal, es la presencia de shock hipovolémico y la velocidad con que este estado
sea identificado y corregido.
En los individuos de la muestra, hubo un 38,7% que llegaron a la emergencia del
Hospital en estado de shock hipovolémico (Tabla y Gráfico 7).
Tabla 7
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según la presencia de
shock a su llegada al Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-
diciembre de 2015
Llegó en shock Frecuencia Porcentaje
Si 12 38,7%
No 19 61,3%
Total 31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
44
(38,7%)
(61,3%)
Si No
Gráfico 7
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según la presencia de
shock a su llegada al Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-
diciembre de 2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Autores como Arumugam (22) han destacado la importancia de una conducta enérgica
y ágil en el manejo de shock hipovolémico, incluso, como prioridad antes de arribar a
un diagnóstico etiológico definitivo. En los casos con traumas cerrados de abdomen,
con mala respuesta a la terapéutica resucitadora, se debe sospechar alguna lesión
intraabdominal como fuente de la hemorragia (25).
45
La experiencia acumulada a partir de los cursos ATLS ha demostrado que seguir un
orden de prioridades terapéuticas enfocadas en tratar ágil y enérgicamente el
descalabro hemodinámico y cardiorespiratorio de un paciente politraumatizado,
inclusive antes de arribar a un diagnóstico etiológico de certeza, es una de las claves
del éxito en este tipo de pacientes (1).
La Tabla y el Gráfico 8 muestran cuales fueron las conductas médicas tomadas con
los pacientes de la serie, una vez que llegaban al servicio de emergencia.
Tabla 8
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según la conducta médica
tomada. Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015.
Conducta médica tomada Frecuencia Porcentaje
Directo a quirófano 24 77,4%
Directo a sutura, Rx, US o TAC 4 12,9%
Revisión primaria-reanimación-revisión secundaria 2 6,5%
Directo a sala de ingreso 1 3,2%
Total 31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
46
Gráfico 8
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según la conducta médica
tomada. Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015.
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Se observó que en más de las tres cuartas partes de los pacientes (77,4%), la
conducta médica tomada en emergencias fue enviar a los pacientes con traumatismos
abdominales directamente al quirófano, sin realizar la revisión primaria y comenzar la
reanimación cardiorespiratoria, conducta que se tomó solo en dos pacientes (6,5%).
De igual forma, llamó la atención que en el 12,9% de los casos la decisión médica fue
priorizar la sutura de heridas o la realización de pruebas diagnósticas como USG, Rx o
TAC.
Aunque autores como Fleming (7) y Botelho (16) han resaltado la utilidad y precisión
de la ultrasonografía FAST en los casos de traumatismo abdominales, esto no debe
ser interpretado como que las pruebas diagnósticas tienen prioridad sobre una
correcta evaluación inicial y el comienzo inmediato del tratamiento de soporte vital. En
muchas ocasiones, la vida del paciente dependerá de la conducta médica más
acertada.
(77,4%)
(12,9%)
(6,5%)
(3,2%)
0 5 10 15 20 25 30
Directo a quirófano
Directo a sutura, Rx, US o TAC
Revisión primaria-reanimación-revisiónsecundaria
Directo a sala de ingreso
47
En la Tabla y Gráfico 9 se puede apreciar como el 96,8% de los pacientes recibieron
tratamiento quirúrgico debido a lesiones intraabdominales, pudiendo mantenerse
manejo conservador en solo un caso que sufrió un trauma cerrado.
Tabla 9
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según si recibió
tratamiento quirúrgico. Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-
diciembre de 2015
Tratamiento quirúrgico Frecuencia Porcentaje
Si 30 96,8%
No 1 3,2%
Total 31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
48
Gráfico 9
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según si recibió
tratamiento quirúrgico. Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-
diciembre de 2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Mehta (4) y Slotta (16) en sus respectivos estudios, reportaron un mayor número de
pacientes manejados con tratamiento conservador en casos de trauma abdominal
cerrado. En todo caso, se requiere de un alto índice de sospecha y un estricto
seguimiento clínico e imagenológico para determinar en qué pacientes y en qué
momento es necesaria una intervención quirúrgica salvadora.
Recientemente, autores como Lim (17), han promovido el uso de la cirugía
laparoscópica en pacientes bien seleccionados con traumatismo abdominal.
(96,8%)
(3,2%)
Si No
49
Al analizar cuáles fueron los órganos más afectados en los pacientes de la serie, se
observó que acumulativamente en más de la mitad de los casos, se produjo lesión de
vísceras macizas (hígado y bazo), con un 54,8% de los casos, llamando la atención un
25,8% de lesiones de colon (Tabla y Gráfico 10).
Tabla 10
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según los órganos
lesionados. Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015
Órgano afectado Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulativo
Bazo 9 29,0% 29,0%
Hígado 8 25,8% 54,8%
Colon 8 25,8% 80,6%
Riñón 3 9,7% 90,3%
Estomago 3 9,7% 100,0%
Total 31 100,0% 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
50
9
8 8
3 3
29,0%
25,8% 25,8%
9,7% 9,7%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bazo Hígado Colon Riñón Estomago
Frecuencia Porcentaje
Gráfico 10
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según los órganos
lesionados. Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Estos resultados coincidieron con los de varias publicaciones (17,18), donde se
observaron mayor incidencia de lesiones hepatoesplénicas en traumas cerrados y
lesiones intestinales y vasculares en heridas por armas blancas y armas de fuego. Sin
embargo, Pikoulis (13) reportó una serie de 10 pacientes con lesiones gástricas en
traumatismos abdominales cerrados, aspecto a tener en cuenta cuando es realizada la
laparotomía exploradora.
51
La mortalidad de la serie fue de 3,2%, aportada por un paciente que sufrió una caída
de una altura en una localidad rural alejada, el cual llegó en estado de shock
irreversible varias horas después del accidente, falleciendo en la emergencia sin haber
recibido tratamiento quirúrgico (Tabla y Gráfico 11).
Tabla 11
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según el tipo de egreso.
Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015.
Tipo de Egreso Frecuencia Porcentaje
Vivo 30 96,8%
Fallecido 1 3,2%
Total 31 100,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
52
Gráfico 11
Distribución de pacientes con traumatismo abdominal según el tipo de egreso.
Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015.
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Otros estudios ubican la mortalidad asociada a traumatismos abdominales en cifras
que alcanzan hasta un 50% (15,19). En un estudio realizado en la ciudad de
Guayaquil, Bucheli (20) reportó una mortalidad de un 20% en 100 pacientes atendidos
por traumatismo abdominales en el Hospital “Luis Vernaza”.
Teniendo en cuenta los resultados observados, se decidió aplicar una encuesta a los
14 internos y 4 residentes que se encontraban en el servicio de Cirugía General
durante el período de estudio, para estimar su autopercepción sobre el nivel de
conocimientos acerca de un protocolo o guía de manejo terapéutico del traumatismo
abdominal; conocer si había recibido entrenamiento para enfrentar a este tipo de
pacientes y si consideraban importante tener disponible una guía práctica sobre este
tipo de afecciones. Los resultados se muestran en la Tabla 12.
(96,8%)
(3,2%)
Vivo Fallecido
53
Tabla 12
Resultados de la encuesta a internos y residentes del servicio de Cirugía.
Hospital Regional Docente Ambato. Período julio-diciembre de 2015.
1. ¿Conoce usted el protocolo de atención al paciente con trauma abdominal vigente en el
hospital? Frecuencia Porcentaje
Perfectamente 5 27,8%
Poco más o menos 7 38,9%
No lo conozco 6 33,3%
2. ¿Cuenta en el servicio de emergencia con un algoritmo del manejo del paciente con
trauma abdominal? Frecuencia Porcentaje
Si 5 27,8%
No 4 22,2%
Desconozco 9 50,0%
3. ¿Se siente capacitado o entrenado para recibir en emergencias a pacientes con
traumatismo abdominal? Frecuencia Porcentaje
Perfectamente 2 11,1%
Poco más o menos 14 77,8%
No 2 11,1%
4. Cuándo ha recibido a pacientes con traumatismo abdominal ¿aplica el protocolo
vigente en el hospital? Frecuencia Porcentaje
Siempre 5 27,8%
A veces 4 22,2%
Nunca 9 50,0%
5. ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para atender a pacientes con
trauma abdominal en el Hospital? Frecuencia Porcentaje
Frecuentemente 2 11,1%
Una vez 9 50,0%
Nunca 7 38,9%
6. ¿Considera importante adecuar el protocolo de atención al paciente con trauma
abdominal a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible en
emergencias el algoritmo o flujograma de atención a estos pacientes?
Frecuencia Porcentaje
Totalmente 18 100,0%
Poco 0 0,0%
Sin importancia 0 0,0%
Fuente: Formulario. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes
54
Como puede apreciarse, en las dos primeras preguntas, acumulativamente más de la
mitad de los encuestados manifestó no conocer el protocolo de atención al paciente
con traumatismo abdominal en el Hospital, ni algún algoritmo disponible en el servicio
de emergencias.
Respecto a la autopercepción de sentirse capacitado para atender a pacientes con
traumatismo abdominales, el 77,8% de los encuestados respondió que se sentía “poco
más o menos” capacitado, mientras que un 11,1% respondió con sinceridad que no se
sentían preparados.
En correspondencia con las respuestas anteriores, el 72,2% acumulativo de los
encuestados, respondió que aplicaba “a veces” o no aplicaba el protocolo de atención
a pacientes con traumatismos abdominales en el Hospital.
De igual forma, solo el 11,1% de los encuestados manifestó haber recibido
frecuentemente entrenamiento o capacitación sobre la atención médica a pacientes
con traumatismos abdominales, mientras que el resto de los encuestados manifestó
haberlos recibido solo una vez, nunca.
Por último, el 100% de los internos y residentes encuestados consideraron de gran
importancia adecuar el protocolo de atención al paciente con trauma abdominal a las
condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible en emergencias el
algoritmo o flujograma de atención a estos pacientes.
Estos resultados demostraron la necesidad de llevar a cabo la propuesta de la
investigación.
Conclusiones parciales del capítulo.
En este capítulo se describió el contexto institucional donde se identificó el problema
de la investigación, se expuso detalladamente la metodología investigativa empleada y
se mostraron los resultados obtenidos en la investigación, los cuales se reflejaron en
tablas y gráficos.
55
CAPÍTULO III.
PROPUESTA DE LA INVESTIGACIÓN.
Teniendo en cuenta los resultados observados en el estudio y las condiciones y
recursos existentes en el Hospital Regional Docente Ambato, la propuesta concreta de
la investigación es la adecuación y divulgación del protocolo de atención al
traumatismo abdominal que existe, en dicha casa de salud.
3.1. Objetivos de la propuesta
El principal objetivo de la propuesta es poner a disposición de los internos y residentes
que brindan servicios en la emergencia del Hospital Regional Docente Ambato, una
guía práctica que protocolice de manera sencilla y didáctica la atención al paciente con
traumatismo abdominal.
3.2. Beneficiarios de la Propuesta
Los beneficiarios directos de la propuesta serán los internos y residentes que contarán
con un material actualizado y estructurado de manera tal que oriente, facilite y agilice
la atención a pacientes que sean atendidos por traumatismo abdominal en el Hospital
General Docente Ambato, lo cual paralelamente, beneficiará a los pacientes con esta
afección, ya que recibirán una atención más diligente y eficiente, lo que redundará en
una disminución de la morbimortalidad, con la consiguiente disminución de los gastos
hospitalarios.
3.4. Presentación de la Propuesta
Guía práctica de atención hospitalaria al paciente con traumatismo abdominal en
el Hospital Regional Docente Ambato.
El objetivo prioritario en todo paciente politraumatizado es preservar la vida con
acciones y procederes ágiles y bien estructurados. En este sentido, la prioridad es
determinar si existe lesión abdominal, si la inestabilidad hemodinámica es debida a
sangrado abdominal y si se requiere tratamiento conservador o quirúrgico. El
diagnóstico exacto de la lesión no es prioritario en esta fase.
Primera Evaluación-Reanimación
El tratamiento general inicial es común a todos los traumatismos (ABCDE) con
especial énfasis en la evaluación circulatoria por la posible presencia de shock debido
a hemorragia abdominal. Si existen signos de shock se canalizará una o dos venas
con agujas de calibre 18, 16 o 14 Fr. y se administrará Lactato Ringer o Solución
Salina normal 2.000 cc en un adulto y 10 a 20 cc/kg de peso en los pacientes
56
pediátricos. Se aprovechará para tomar muestra sanguínea para analítica:
hematocrito, coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica con amilasa/lipasa y
transaminasas (valores de transaminasas 10 veces superiores a los normales se
consideran marcadores de lesión hepática. Los niveles iniciales de hemoglobina no
reflejan la cantidad del sangrado intraabdominal. Una caída progresiva del hematocrito
puede significar sangrado continuo). Una vez iniciados los líquidos endovenosos, se
debe evaluar la respuesta con base en los signos vitales, el estado de consciencia y la
diuresis. La respuesta a esta infusión puede ser:
a) Los signos vitales y en particular la tensión arterial sistólica, continúan alteradas o
hay una respuesta mínima. Este comportamiento indica que existe un choque severo
por una pérdida hemática importante, muy probable por encima del 40% de la volemia;
o bien existen factores asociados que impiden una recuperación adecuada, por
ejemplo, herida cardíaca asociada. En el primer caso la presión venosa está baja y en
el segundo elevada. Es de capital importancia determinar en este momento el origen
de la hemorragia, a efecto de evitar una pérdida de tiempo preciso realizando
maniobras, procedimientos o cirugías que no resuelven el problema, por ejemplo,
realizar una laparotomía, mientras el paciente se desangra por una herida torácica.
b) La respuesta es transitoria, es decir, con mejoría parcial y luego un deterioro. En
estos casos las pérdidas se estiman entre 20% y 40% de la volemia, o bien existe una
hemorragia oculta no controlada. En tal caso se debe investigar rápidamente el origen
de esta hemorragia y proceder a su tratamiento. Cuando es de origen abdominal, la
laparotomía es urgente, pues es el único medio para obtener un buen resultado.
También se puede realizar el lavado peritoneal o la sonografía abdominal, pero la
tomografía axial computarizada está contraindicada, quedando solo para pacientes
con estabilidad hemodinámica.
Esta primera evaluación puede resumirse en el siguiente flujograma de la Figura 2.
57
Figura 2. Propuesta de flujograma de evaluación primaria al paciente con trauma
abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato. Autora: Diana Maribel Caicedo
Reyes.
Segunda evaluación
La evaluación de las posibles lesiones abdominales se realizará durante el segundo
examen físico y se completará con la fase de estudios y el tratamiento definitivo. El
examen clínico repetido es la clave para el diagnóstico precoz de la lesión
intraabdominal.
Inspección: Se deben examinar heridas y marcas de la piel. Las marcas en abdomen,
flancos y/o espalda asociadas a dolor a la palpación y defensa muscular son
indicativas de lesión intraabdominal. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) en
lesiones pancreáticas o en el flanco (signo de Turner) en hemorragias
retroperitoneales son signos tardíos. En niños es muy frecuente la dilatación refleja de
la cámara gástrica, simulando un abdomen agudo. El sondaje gástrico disminuye el
riesgo de aspiración, mejora la ventilación y facilita la exploración abdominal. La
distensión abdominal progresiva es signo de sangrado intraabdominal. Si ocurre en la
primera hora tras el trauma sugiere un sangrado masivo, habitualmente ruptura
hepática y es indicación de laparotomía inmediata. Hasta un 30% de la volemia puede
estar en el abdomen sin apreciarse distensión abdominal.
Cualquier paciente con traumatismo importante en el tórax (caída, lesión penetrante)
obliga a descartar un TA asociado. La lesión esplénica está presente en un 20% de
58
pacientes con fracturas costales bajas izquierdas y la lesión hepática en un 10% de las
fracturas costales bajas derechas.
Palpación: El signo capital de trauma abdominal es el dolor a la palpación. El dolor
debe ser analizado en todos sus aspectos: localización, tipo, irradiación, relación con
respiración, intensidad, etc. La ausencia de dolor en exploraciones repetidas
probablemente descarte la presencia de lesión abdominal. El dolor sin shock puede
atribuirse a contusión de pared, fracturas costales bajas una vez descartadas lesiones
intraabdominales. Si el dolor se acompaña de shock se sospechará rotura esplénica o
hepática. Puede aparecer contractura de la pared abdominal, incluso “vientre en tabla”,
debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresión peritoneal. El dolor a la
palpación, la defensa involuntaria y la distensión pueden ser signos de peritonitis. En
trauma abdominal abiertos se pueden encontrar evisceraciones, con la consiguiente
pérdida de líquido y riesgo de isquemia. Las asas deben ser cubiertas con compresas
empapadas con suero salino para mantener la humedad. No se deben intentar
reintroducir por riesgo de una lesión mayor.
Percusión: El timpanismo en el hipocondrio izquierdo y epigastrio es signo de
dilatación gástrica. Si es difuso puede indicar neumoperitoneo. La matidez en flancos,
desplazable con la movilización del paciente orienta a la existencia de líquido libre
intraperitoneal. El signo de Jöbert consiste en timpanismo a la percusión en el
hipocondrio derecho por interposición de aire en el espacio hepatofrénico. Es
indicativo de rotura de vísceras huecas (perforación de estómago o duodeno).
Auscultación: La ausencia de ruidos hidroaéreos indica íleo paralítico, que puede ser
secundario a la presencia de líquido libre. La exploración física continuará a nivel
pélvico y perineal. La hematuria debe hacer pensar en una lesión del sistema urinario.
La presencia de sangre en el tacto rectal orienta a una lesión intestinal baja.
La realización de exámenes imagenológicos y otras pruebas diagnósticas, dependerá
del estado del paciente y de su respuesta a las medidas de reanimación. En el hospital
se dispondrá de ecosonografía y TAC según el estado del paciente. El lavado
peritoneal diagnóstico se realizará solo en traumatismos graves inestables que
requieran cirugía extraabdominal urgente (p.ej., neurocirugía) sin posibilidad de
descartar previamente un trauma abdominal con pruebas de imágenes. Este se
realizará por un residente entrenado o un especialista.
El siguiente flujograma resume la propuesta de manejo del paciente politraumatizado
con sospecha de traumatismo abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato:
59
Figura 3. Propuesta de manejo al paciente politraumatizado con traumatismo
abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato. Autora: Diana Maribel Caicedo
Reyes.
60
CONCLUSIONES GENERALES
1. Predominaron los hombres entre los 18 y 25 años de edad, con traumatismos
abdominales cerrados.
2. Dentro de los mecanismos de lesiones, predominaron las caídas de alturas con
un 38.7%, seguidos de las heridas por arma blanca con 29%.
3. El 61,3% de los pacientes sufrieron lesiones asociadas al traumatismo
abdominal.
4. Más de las tres cuartas partes de los pacientes (77,4%) fueron rescatados y
llevados al hospital en los 30 minutos siguientes al traumatismo y el 100%
recibió asistencia médica inmediata.
5. Casi dos tercios de los pacientes (61,3%) llegó al servicio de emergencia en
estado de shock.
6. La principal conducta médica tomada a la llegada de los pacientes, fue
enviarlos directamente a quirófano, realizándose la revisión primaria y
reanimación de emergencia, en el 6,5% de los casos.
7. La gran mayoría de los pacientes (96,8%) recibió tratamiento quirúrgico,
encontrándose predominio de lesiones esplénicas y hepáticas, con 29% y
25,8% respectivamente.
8. La mortalidad de la serie fue de 3,2%.
9. La mayoría de los internos y residentes encuestados manifestaron estar poco
preparados para atender a pacientes con traumatismos abdominales; haber
recibido poco entrenamiento en el hospital y no conocer el protocolo de
atención a estos pacientes.
61
RECOMENDACIONES
Al término de la presente investigación, se recomienda publicar sus resultados para
que sirva de referente a otras instituciones de la provincia y el país.
De igual forma, se recomienda la presentación, aprobación y divulgación de la
propuesta, así como programar cursos recurrentes de capacitación sobre
traumatismos abdominales en el Hospital Regional Docente Ambato para mejorar la
calidad de atención a pacientes con traumatismos abdominales en dicha institución.
Otra recomendación sería presentar este trabajo en la jornada científica estudiantil de
la Universidad Regional Autónoma de los Andes, para despertar en los estudiantes la
motivación a investigar sobre esta importante temática.
También se recomienda llevar a cabo una campaña educativa sobre la importancia de
reforzar las medidas de seguridad en los trabajos que se realizan en alturas, así como
la importancia del cinturón de seguridad y airbag en los vehículos.
62
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66
ANEXOS
Anexo 1.
Ficha de recolección de datos
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Título de la investigación: Atención al paciente con trauma abdominal en el Hospital
Regional Docente Ambato en el Periodo Julio – Diciembre del 2015.
Investigadora: Diana Maribel Caicedo Reyes
Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Regional Docente Ambato
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los
Andes. Uniandes.
No. Consecutivo: ________ Historia clínica: ______________________
I. Edad:
1. De 18-25 años _____
2. De 26 a 35 años____
3. De 36 a 40 años____
4. De 41 a 50 años____
5. De 51 a 65 años____
6. > 65 años_____
III. Tipo de trauma abdominal
1. Abierto___
2. Cerrado____
V. Lesiones concomitantes
1. Si____
2. No___
VI. Llegó en estado de shock
1. Si___
2. No___
VIII. Tiempo desde que sufrió el trauma
II. Sexo
1. Masculino: ____
2. Femenino: ____
IV. Mecanismo lesional
1. Caída de una altura ____
2. Accidente de automóvil__
3. Atropellamiento___
4. Accidente de motocicletas__
5. Exposición a onda expansiva___
6. Herida por arma blanca___
7. Herida por arma de fuego____
8. Golpe o contusión roma____
9. Otro (Explicar)____
67
hasta la llegada al hospital
1. < 30 minutos
2. De 30 minutos a 1 hora
3. De 1 a 6 horas
4. > 6 horas
IX. Tiempo de comienzo de la atención
hospitalaria
1. Inmediatamente___
2.< 30 minutos___
3. De 30 minutos a 1 hora___
4. De 1 a 6 horas___
5. > 6 horas____
XII. Tipo de egreso
1. Vivo___
2. Fallecido___
VII. Conducta médica tomada
1. Revisión primaria-reanimación-
revisión secundaria___
2.Directo a sutura, Rx, US o TAC___
3. Directo a quirófano___
4. Directo a sala de ingreso___
5. Directo a referencia___
X. Tratamiento quirúrgico
1. Si___
2. No___
XI. Órgano Afectado
1. Hígado____
2. Riñón____
3. Estomago____
4. Colon_____
5. Bazo____
XIII. Momento de la muerte
1. Prequirúrgica__
2 Transoperatoria__
3. Postoperatoria <48 horas___
4. Postoperatorio > 48 horas___
68
ANEXO 2
Encuesta a internos y residentes
Estimado usuario, esta es una encuesta anónima para determinar su autopercepción
sobre nivel de conocimientos acerca del protocolo de atención al paciente con trauma
abdominal vigente en el hospital. Se agradece que proporcione la respuesta que
considere más adecuada a su realidad con la mayor sinceridad.
1. ¿Conoce usted el protocolo de atención al paciente con trauma abdominal
vigente en el hospital?
a. Perfectamente___ b. Poco más o menos____ c. No lo conozco
2. ¿Cuenta en el servicio de emergencia con un algoritmo del manejo del paciente
con trauma abdominal?
a. Si_____ b. No_____ c. Desconozco____
3. ¿Se siente capacitado o entrenado para recibir en emergencias a pacientes
con traumatismo abdominal?
a. Perfectamente_____ b. Poco más o menos_____ c. No _____
4. ¿Cuándo ha recibido a pacientes con traumatismo abdominal aplica el
protocolo vigente en el hospital?
a. Siempre_____ b. A veces_____ c. Nunca____
5. ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para atender a
pacientes con trauma abdominal en el Hospital?
a. Frecuentemente_____ b. Una vez_____ c. Nunca_____
6. ¿Considera importante adecuar el protocolo de atención al paciente con trauma
abdominal a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible
en emergencias el algoritmo o flujograma de atención a estos pacientes?
a. Totalmente_____ Poco_____ Sin importancia______