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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
EVALUACIÓN DE LOS ÍNDICES DE CONFIABILIDAD ANTE LA PRIMERA
PRUEBA DE SANGRE REALIZADA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE
APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO,
PERIODO ENERO - JULIO 2017
AUTORA: SAMANIEGO CAMACHO CRISTINA MONSERRATH
ASESOR: Dr. LEÓN BARYOLO LENIER PABLO
AMBATO-ECUADOR
2017
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la Srta. Cristina Monserrath Samaniego Camacho, estudiante de la
Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema: “EVALUACIÓN DE
LOS ÍNDICES DE CONFIABILIDAD ANTE LA PRIMERA PRUEBA DE SANGRE
REALIZADA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO, PERIODO ENERO - JULIO 2017”, ha
sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-,
por lo que apruebe su presentación.
Ambato, Septiembre 2017.
________________________________
DR. LENIER PABLO LEÓN BARYOLO
ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Cristina Monserrath Samaniego Camacho, estudiante de la Carrera de
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos
en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO
CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de
las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Septiembre del 2017
Cristina Samaniego Camacho
C.I.: 1104888720
AUTORA
DERECHOS DE AUTORA
Yo, Cristina Monserrath Samaniego Camacho, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 65 del estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El patrimonio
de la UNIANDES está constituido por: La propiedad intelectual sobre las
investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría
que se realicen en la universidad o por cuenta de ella.
Ambato, Septiembre del 2017
Cristina Samaniego Camacho
C.I.: 1104888720
AUTORA
DEDICATORIA
Dedico esta tesis a Dios, mi madre, hermana, abuelitos y a mi familia en general. A
Dios porque ha estado conmigo a cada paso que doy, cuidándome y dándome
fortaleza para continuar, a mi madre por ser siempre mi fortaleza, a mi hermana,
abuelitos, tíos y a María Luisa quienes a lo largo de mi vida han velado por mi
bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento. Depositando su entera
confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi
inteligencia y capacidad. Los amo con mi vida. A mis amigas Micaela, Verónica,
Michelle y Johana con quienes forjé esta carrera y con las que viví los mejores y
peores momentos de esta profesión.
AGRADECIMIENTO
La presente Tesis es un esfuerzo en el cual, directa o indirectamente, participaron
varias personas leyendo, opinando, corrigiendo, teniéndome paciencia, dándome
ánimo, acompañando en los momentos de crisis y en los momentos de felicidad.
RESUMEN
Esta investigación sobre “EVALUACIÓN DE LOS ÍNDICES DE CONFIABILIDAD
ANTE LA PRIMERA PRUEBA DE SANGRE REALIZADA EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL GENERAL
DOCENTE AMBATO, PERIODO ENERO - JULIO 2017”, tuvo como objetivo: Evaluar
los índices de confiabilidad de la primera prueba de sangre realizada a los pacientes
con diagnóstico de apendicitis aguda para un adecuado manejo de esta patología.
Se trató de un estudio Exploratorio, Descriptivo y Correlacional; siguiendo la línea de
investigación de UNIANDES salud pública. Se utilizó la historia clínica de cada
paciente diagnosticado de apendicitis aguda durante el período enero – julio 2017.
La muestra estuvo conformada por 360 pacientes con diagnóstico de apendicitis
aguda basado en el análisis de sangre al ingreso del servicio de urgencias quirùrgicas
y utilizando variables epidemiológicas, además fue necesario el uso de Microsoft Excel
para las estadísticas descriptivas en donde se concluyó que el mayor porcentaje de
pacientes que presentaron esta patología fue el sexo masculino con predominio entre
la segunda y tercera década de la vida, además de su presentación clínica que con
mayor frecuencia fue típica y la alteración hematológica habitual de estos pacientes
fue leucocitosis desviado a la izquierda y por ultimo mediante la aplicación del Chi
cuadrado se determinó que los índices de confiabilidad ante la primera prueba de
sangre en pacientes diagnosticados de apendicitis aguda son confiables.
Palabras clave: Índices de confiabilidad, Apendicitis Aguda, Hemograma
ABSTRACT
This research “Evaluation of reliability rates of first blood test carried out in patients
diagnosed with accurate appendicitis at General Docente Ambato Hospital during the
period January – July 2017” aimed to evaluate the reliability rate of first blood test
carried out in patients diagnosed with accurate appendicitis for the appropriate
management of this pathology.
This was an exploratory, descriptive and correlational study following the research line
of investigation established by UNIANDES for public health. The medical history of
each patient diagnosed with appendicitis during the period January – July 2017 was
used.
The sample was of 360 patients diagnosed with acute appendicitis based on the blood
test results at the moment of admission to the surgical emergencies room and using
epidemical variables, the use of Microsoft Excel was also needed to carry out the
descriptive statistics in which the conclusion was that a high percentage of patients that
had this pathology were male patients in their second or third decade of life. Besides,
there was a typical and frequent clinical characteristic and the common hematological
alteration in this type of patients was leukocytosis with a deviation to the left. Finally,
by analyzing the results by means of the Chi Square, it was determined that the
reliability rates of first blood test carried out in patients diagnosed with accurate
appendicitis are reliable.
Key words: Reliability rate, Acute Appendicitis, Blood count.
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ...........................................................2
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD ................................................................................................3
DERECHOS DE AUTORA ................................................................................................................4
DEDICATORIA ...............................................................................................................................5
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................................6
RESUMEN .....................................................................................................................................7
ABSTRACT .....................................................................................................................................8
ÍNDICE GENERAL ..........................................................................................................................9
ÍNDICE DE TABLAS ......................................................................................................................12
ÍNDICE DE GRÁFICOS ..................................................................................................................13
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................1
Antecedentes de la investigación .................................................................................................1
Situación Problémica. ...................................................................................................................2
Problema científico ......................................................................................................................3
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN.......................................................................3
IDENTIFICACIÓN DE LA DE INVESTIGACIÓN..................................................................................4
OBJETIVOS ....................................................................................................................................4
JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................5
RESUMEN DE ESTRUCTURA DE LA TESIS ......................................................................................6
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTIFICA ........................................7
Aporte teórico .........................................................................................................................7
Significación práctica ............................................................................................................7
Novedad científica .................................................................................................................7
CAPÍTULO I. ..................................................................................................................................8
Marco Teórico ..............................................................................................................................8
1.1. Morfo-fisiología del Apéndice Cecal: ................................................................................8
1.1.1. Historia ....................................................................................................................8
1.1.2. Embriología del Apéndice Cecal ........................................................................10
1.1.3. Anatomía de la apéndice cecal ..........................................................................12
1.1.4. Histología de la Apéndice cecal. ........................................................................13
1.1.5. Fisiología de la Apéndice cecal .........................................................................14
1.2. GENERALIDADES DE LA APENDICITIS AGUDA .................................................................15
1.2.1. Concepto de Apendicitis Aguda .........................................................................15
1.2.2. Epidemiología .......................................................................................................15
1.2.3. Causas y Factores de Riesgo ............................................................................16
1.2.4. Fisiopatología .......................................................................................................16
1.2.5. Diagnóstico ...........................................................................................................17
1.2.6. Signos y síntomas ...............................................................................................17
1.2.7. Exámenes complementarios. .............................................................................22
1.3. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE APENDICITIS AGUDA. ................................................25
1.3.1. Clasificación Anatomopatológicos .....................................................................25
1.3.2. Diagnóstico diferencial ........................................................................................27
1.3.3. Tratamiento ...........................................................................................................29
1.3.4. Pronóstico .............................................................................................................30
1.3.5. Complicaciones post operatorias.......................................................................30
1.4. Conclusiones parciales del primer capitulo ....................................................................34
CAPITULO II ................................................................................................................................36
Marco Metodológico ..................................................................................................................36
2.1. Caracterización del Sector de la Investigación: ..............................................................36
2.1.1. Ubicación geográfica: ..........................................................................................36
2.1.2. Reseña histórica: .................................................................................................36
2.1.3. Misión ....................................................................................................................37
2.1.4. Visión .....................................................................................................................37
2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA
INVESTIGACIÓN ..........................................................................................................................38
2.2.1. Modalidad de la Investigación: ...........................................................................38
2.2.2. Tipos ......................................................................................................................38
2.2.3. Métodos ................................................................................................................39
2.2.4. POBLACIÓN Y MUETSRA .................................................................................39
2.2.5. Técnicas De Investigación ..................................................................................43
2.2.6. INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................43
2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................43
2.4. VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS .....................................................................................51
2.5. Conclusiones parciales del capítulo II .............................................................................56
CAPÍTULO III. ..............................................................................................................................57
Marco Propositivo. .....................................................................................................................57
3.1 La Propuesta. ..............................................................................................................57
3.2 Institución Ejecutora...................................................................................................57
3.3 Tipo de Paciente .........................................................................................................57
3.4 Beneficiarios ...............................................................................................................57
3.5 Antecedentes .............................................................................................................57
3.6 Justificación. ...............................................................................................................57
3.7 OBJETIVOS ..................................................................................................................58
3.7.1 Objetivo General ................................................................................................58
3.7.2 Objetivos Específicos ..........................................................................................58
3.8 Factibilidad .................................................................................................................58
3.9 Impacto de la Propuesta .............................................................................................59
3.10 Desarrollo de la Propuesta. Plan de Acción ................................................................60
CONCLUSIONES GENERALES.......................................................................................................61
Recomendaciones. .....................................................................................................................62
Bibliografía. ................................................................................................................................63
ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. ESCALA DE ALVARADO ................................................................................ 25
Tabla 2. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS .................................................. 30
Tabla 3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ..................................................... 42
Tabla 4. FRECUENCIA OBSERVADA .......................................................................... 52
Tabla 5. FRECUENCIA ESPERADA ............................................................................. 53
Tabla 6. CALCULO DEL CHI CUADRADO ................................................................... 54
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. EMBRIOLOGÍA DE LA APÉNDICE ............................................................. 10
Gráfico 2. POSICIÓN DE LA APÉNDICE VERIFORME ............................................... 13
Gráfico 3. HISTOLOGÍA DE LA APÉNDICE CECAL .................................................... 14
Gráfico 4. ECOGRAFÍA DE LA APENDICE VERIFORME ........................................... 23
Gráfico 5. TAC DE ABDOMEN ...................................................................................... 24
Gráfico 6. APENDICITIS AGUDA- FASE CATARRAL .................................................. 26
Gráfico 7. APENDICITIS AGUDA - FASE FLEMONOSA O FIBRINOSA ..................... 26
Gráfico 8. APENDICITIS AGUDA- FASE GANGRENOSA ........................................... 27
Gráfico 9. APENDICITIS AGUDA - FASE GANGRENOSA PERFORADA .................. 27
Gráfico 10. EDAD POR SEXO DE LAS PERSONAS INMERSAS EN LA
INVESTIGACIÓN ........................................................................................................... 44
Gráfico 11. CUADRO CLÍNICO POR GÉNERO DE LAS PERSONAS INMERSAS EN
LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................................... 45
Gráfico 12. MODO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS QUIRÚRGICAS
SEGÚN GÉNERO .......................................................................................................... 46
Gráfico 13. INTERVALO DE TIEMPO ENTRE EL INICICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA
HASTA LA REALIZACIÓN DEL PRIMER EXAMEN ..................................................... 47
Gráfico 14. INTERVALO DE TIEMPO ENTRE EL INICICIO DE LA
SINTOMATOLOGÍA HASTA LA REALIZACIÓN DEL PRIMER EXAMEN ................. 48
Gráfico 15. PORCENTAJE DE NEUTRÓFIOS SEGÚN GÉNERO ............................. 49
Gráfico 16. ANTECEDENTES DE HABER RECIBIDO ANTIBIOTICOTERAPIA
PREVIO AL INGRESO ................................................................................................... 50
Gráfico 17. DEFINICIÓN DE LA ZONA DEL RECHAZO ............................................. 52
Gráfico 18. CHI CUADRADO ......................................................................................... 54
1
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La primera apendicetomía reportada se practicó en 1735, y la descripción
histopatológica de la inflamación del apéndice y posterior evolución hacia peritonitis
fue publicada por Fitz en 1886. (Young, 2014)
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más frecuente que de no ser tratada
adecuadamente puede llevar a la muerte. Historia médica relata que Hipócrates
conocía la existencia de procesos agudos dentro del abdomen; por lo que durante
años, el dolor en la fosa iliaca derecha se consideraba que era causa de tiflitis y las
consecuencias graves eran producto de la misma. Pero en el año 1886, Reginald
Heber Fitz; patólogo y anatomista, expuso durante una convención de la "Sociedad de
Médicos Americanos", y mientras realizaba su conferencia argumentó que la causa
real era la inflamación del apéndice vermicular y no el ciego, por lo que dio a proponer
el nombre de apendicitis aguda para dicha patología y respaldó el tratamiento
quirúrgico. (Ramirez, 2015)
El apéndice vermiforme (así denominado por su similar forma a un gusano o
“vermix”) es un pequeño fragmento de intestino que se localiza entre la unión del
intestino delgado con el intestino grueso a nivel de fosa iliaca derecha del abdomen. A
pesar de que se le atribuye indudable utilidad en el sistema inmune o defensivo en la
niñez, sin embargo en los adultos carece de función. (Ramirez, 2015)
Actualmente la apendicitis aguda se considera como el cuadro quirúrgico de urgencia
más frecuente. Estadísticamente a nivel mundial destaca como la primera causa de
abdomen agudo quirúrgico. Estudios recientes exponen que una de cada 15 personas
tendrá apendicitis aguda en algún momento de su vida. (Aponte, 2016)
En Estados Unidos se lleva a cabo más 250 000 apendicetomías, siendo más
frecuente en mujeres 8,6% que en hombres 6,7%, en especial afecta las personas
que se encuentran entre los 7 y 30 años de edad .Su diagnóstico se dificulta en
pacientes fuera del rango frecuente mencionado anteriormente incluyendo
embarazadas, ancianos e inmunodeprimidos. (Braunwald, 2012)
2
En México existe reportes de pacientes diagnosticados de apendicitis aguda en una
proporción de 26.7% a 60.6%, siendo más frecuente entre los 10 y los 30 años, En
conclusión uno de cada 15 -20 mexicanos presentara apendicitis aguda en algún
momento de su vida, afectando mayoritariamente al grupo poblacional de sexo
masculino que a mujeres en una relación 3:2 (Manuel, 2017)
A nivel nacional se considera a la Apendicitis Aguda como la segunda causa de
morbilidad con una tasa de 22.19 por cada 10.000 habitantes ocasionado
principalmente por la hiperplasia linfoidea seguido de obstrucción originada por un
fecalito, dentro de los egresos hospitalarios en todo el Ecuador se considera que la
mayoría de pacientes diagnosticados de apendicitis aguda son hombres 4.61% en
relación a las mujeres 2,11% (Lugmaña, 2015)
Se ha descrito de manera amplia en un sinnúmero de bibliografía acerca del cuadro
clínico de Apendicitis aguda pero su diagnóstico carece de similitud de criterios por su
presentación variable de signos y síntomas, el cual se ha convertido en un reto para la
medicina actual, de modo que se han ido implementando exámenes complementarios
para alcanzar un diagnóstico oportuno. (Danilo, 2017)
Se describe clínicamente como la aparición de dolor abdominal, anorexia nauseas,
vómitos, seguido de migración del dolor a fosa iliaca derecha acompañado de
febrícula, al examen físico se confirmará algunos de los signos como Blumberg,
Psoas, Obturador, Rovsing etc., que dependerá de su ubicación anatómica, se
considera una tasa de errores en esta patología en torno a un 7-15% por su diversas
patologías que cursan con un cuadro clínico similar. (Carlos, 2014)
Las pruebas clásicas de laboratorio clínico como el recuento de leucocitos y su
fórmula, todavía no están bien entendidas, ya que estas se presentan aumentadas en
un alto porcentaje de casos de apendicitis aguda confirmada, Ésta es considerada
como prueba rutinaria en el servicio de emergencia y de gran ayuda para el
diagnóstico de apendicitis. (Amar-Perales, (2014))
SITUACIÓN PROBLÉMICA.
En Colombia se realizó un estudio prospectivo en 102 pacientes adultos con
diagnóstico prequirúrgico de apendicitis aguda tomando en cuenta la paraclínica al
3
ingreso en el servicio de urgencias, se encontró que el sexo, la leucocitosis y la
presencia del signo de Rovsing son las variables estadísticamente significativas en el
78% de los pacientes inmersos en este estudio. (ALEJANDRO, 23)
Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), en el anuario de Camas y
egresos hospitalarios del 2015, se registraron 38.060 casos de apendicitis aguda que
se han sometido a cirugía, esto significa que existen 23.38 personas que presentan
esta patología por cada 10000 habitantes, convirtiéndose en la primera causa de
morbilidad en el país. (Lugmaña G. , 2015)
Estos datos corroboran a la importancia de la apendicitis aguda como problema
salubrista de la sociedad y enfatizan a considerar a todos los médicos como
protagonistas activos del diagnóstico precoz. Esta enfermedad quirúrgica se inicia
regularmente en la comunidad. La responsabilidad del médico se centra en sospechar
o diagnosticar y no dejar pasar por alto esta dolencia sumamente grave. (Lugmaña G.
, 2015)
El conocimiento de esta patología, su diagnóstico temprano y tratamiento eficaz
conjunto con el índice de confiabilidad otorgada por el personal del hospital
coadyuvará al decrecimiento, en alguna medida de ésta, disminuirá su prevalencia y
aumentará la expectativa de una vida sana de los pacientes.
PROBLEMA CIENTÍFICO
Identificación de los índices de confiabilidad en el primer examen de laboratorio
realizado a los pacientes con cuadro de Apendicitis Aguda para poder realizar un
adecuado manejo de esta patología
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Objeto de investigación
Cirugía
Campo de acción
Apendicitis Aguda
4
IDENTIFICACIÓN DE LA DE INVESTIGACIÓN
Línea de investigación:
Salud pública
Sub línea de investigación:
Emergencias médicas
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Evaluar los índices de confiabilidad de la primera prueba de sangre realizada a los
pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda para un adecuado manejo de esta
patología.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Fundamentar científicamente los conceptos de Apendicit is aguda, su
diagnóstico y tratamiento.
Observar la variabilidad de los resultados según características como
edad, sexo y cuadro clínico de los pacientes diagnosticados de
apendicitis aguda.
Evaluar la relación entre los valores de las pruebas de laboratorio y los
diagnósticos positivos de apendicitis aguda.
Determinar sí los antibióticos influyen en la alteración del hemograma en los
pacientes diagnosticados de apendicitis aguda.
5
Elaborar un protocolo de práctica clínica para lograr un diagnóstico temprano y
oportuno con el fin de disminuir complicaciones en pacientes diagnosticados de
apendicitis aguda.
IDEA A DEFENDER
Los índices de confiabilidad de la primera prueba de sangre realizada a los pacientes
diagnosticados de apendicitis aguda ayudan confirmar el diagnóstico de ésta patología
y logra disminuir su morbimortalidad.
JUSTIFICACIÓN
La Apendicitis Aguda al ser la causa principal de ingresos en los servicios de
emergencia quirúrgica a nivel nacional e internacional, es de vital importancia y
conocimiento por parte de todos los médicos generales y especialistas el poder
realizar un diagnóstico temprano para que disminuyan las complicaciones posteriores
al no dar un tratamiento quirúrgico oportuno, es por tal razón que se considere
necesario la aplicación de diversos métodos paraclínicos, aquellos instrumentos que
nos brinden mayor confianza y determinen un posible criterio médico para evitar el
agravamiento de esta patología o por el contrario intervenciones indebidas.
Para lo que se plantea la importancia de realizar exámenes de laboratorio oportunos
en pacientes con cuadro sugestivo de apendicitis aguda que estadísticamente elevan
la tasa de confirmación diagnóstica en estos pacientes, además se considera de gran
importancia al ser exámenes que se encuentran al alcance de centros básicos de
salud como en hospitales generales y de especialidades y que obligatoriamente se
requieren previo a una intervención quirúrgica.
Asimismo, al desarrollar este trabajo de investigación conseguiremos mejorar la
atención de manera pronta y oportuna de todos los pacientes del servicio de
emergencia que lleguen con dolor abdominal, ya que se les brindaría un diagnóstico
preciso evitar el retraso en el diagnóstico y nos evitaríamos apendicetomías negativas
y mayor Morbi -Mortalidad.
6
RESUMEN DE ESTRUCTURA DE LA TESIS
Capítulo I. Marco Teórico
MORFOFISIOLOGÍA DEL APÉNDICE CECAL:
1.1 Historia
1.2 Embriología del Apéndice Cecal
1.3 Anatomía del Apéndice Cecal
1.4 Histología del Apéndice Cecal
1.5 Fisiología del Apéndice Cecal
GENERALIDADES DE APENDICITIS AGUDA:
2.1. Concepto de Apendicitis Aguda
2.2. Epidemiología
2.3. Causas y Factores de Riesgo
2.4. Fisiopatología
2.5. Signos y Síntomas
2.6. Exámenes Complementarios
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE APENDICITIS AGUDA:
3.1. Clasificación Anatomopatológica
3.2. Diagnóstico Diferencial
3.3. Tratamiento
3.4. Pronóstico
3.5. Complicaciones
El Capítulo II
Contendrá el análisis metodológico de las variables que son objeto de estudio en el
proyecto de investigación. Muestra los cuadros estadísticos y a partir de este análisis
se desarrollarán la propuesta descrita en los objetivos de este trabajo. Finalmente se
presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por
el autor.
7
El Capítulo III
Contendrá la propuesta de este trabajo de investigación. Finalmente se desarrollarán
las conclusiones y las recomendaciones finales del trabajo realizado, mediante ideas
del autor con respecto a los resultados obtenidos. Se detallará la bibliografía empleada
y los anexos necesarios para sustentar el presente proyecto de investigación.
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTIFICA
Aporte teórico
La investigación ayudará a demostrar la importancia de realizar un hemograma al
demostrar la alteración de sus niveles al ingreso del servicio, con el fin de permitir
complementar al diagnóstico presuntivo obtenido mediante recopilación clínica.
Además con este estudio se determinará la necesidad de realizar o no hemogramas
por segunda ocasión en caso de no existir alteración de los niveles de leucocitos
según la recopilación de datos que se realizaran en la muestra ya descrita.
Significación práctica
Al culminar la investigación todo el personal médico de Hospitales y Clínicas en
general podrán considerar como referencia los datos obtenidos para realizar un
diagnóstico, tratamiento de la apendicitis aguda
Novedad científica
La investigación aporta un nuevo conocimiento basado en la síntesis teórica y práctica
favoreciendo a un mejor rendimiento del modelo de salud al realizar un diagnóstico
preciso utilizando exámenes complementarios que se encuentran fácilmente
disponibles. Finalmente es factible investigar científicamente este problema, por
cuanto se cuenta con los conocimientos básicos requeridos, se puede acceder a
bibliografía especializada
8
CAPÍTULO I.
MARCO TEÓRICO
1.1. MORFO-FISIOLOGÍA DEL APÉNDICE CECAL:
1.1.1. Historia
En 1492, ese gran genio de nuestra civilización occidental, Leonardo Da Vinci hizo la
primera descripción e ilustración del apéndice, llamándolo “ORECCHIO” (oreja en
italiano), para señalarlo como apéndice auricular del ciego, aunque esto solo fue
publicado en el siglo XIX. (Rengel, 2015)
La inflamación aguda de la apéndice veriforme es probablemente tan vieja como el
hombre, relata la historia que en momias egipcias en la era Bizantina se observaron
adhesiones en el cuadrante inferior derecho, y se le atribuye a Lorenz Heister en 1711
la descripción de una Apendicitis Aguda con absceso mientras que en el año 1812
James Parkinson descubre una Apendicitis Aguda perforada causada por la
obliteración de un fecalito.
En el primer volumen del libro “Elementos de medicina práctica” publicado en 1839, los
doctores Richard Bright y Thomas Addison del Guy´s Hospital, describieron la
sintomatología de la Apendicitis Aguda y establecieron que esta patología provoca la
mayoría de los procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha. Pero fue en el
congreso de la Asociación Americana de Médicos en Washington en el año 1886 por
el Dr Reginal Fitz quien describe con exactitud el cuadro clínico de esta patología y
asombrosamente propone que el tratamiento sea quirúrgico, la causa de mortalidad se
atribuía a shock después de la peritonitis y el proceso puede extenderse al mesenterio.
(Young, 2014)
La primera vez que se removió el apéndice quirúrgicamente fue en 1735 por el Dr.
Claudius Amyand quien logro tener gran impacto por su increíble desempeño como
cirujano al encontrar apendicitis dentro de una hernia inguinal. (Young, 2014)
El cuadro clínico inicial de la apendicitis aguda se presenta por lo general, ordenado y
cronológico, según se describe en la triada sintomática de Murphy. Esta no es
patognomónica de la apendicitis ya que se puede observar en la pancreatitis y la
úlcera perforada. Está constituida por dolor epigástrico o peri umbilical, que es un
9
síntoma capital, casi siempre llamativo y alarmante, seguido de anorexia, náuseas o
vómitos; el dolor se irradia y se localiza en la fosa ilíaca derecha, a esto se le puede
agregar fiebre y leucocitosis, si esto último ocurre, se la llama pentada de Murphy. Se
presenta aproximadamente en 60% de los pacientes. El dolor provocado al
descomprimir bruscamente la fosa ilíaca derecha se denomina signo de Blumberg en
honor a su descubridor Jacob Moritz Blumberg (1873-1955), y si es generalizado se
llama signo de Noël Guéneau de Mussy (1813-1885). (SERRANO, 2016)
En el Ecuador se realizan las primeras apendicectomías a finales del siglo XIX en
manos del Dr. Francisco Xavier Martínez Aguirre; continuó la obra el Dr. Miguel H.
Alcívar Vásquez, el mismo que inicia las apendicectomías preventivas aconsejadas
por Murphy, trabajo que fue publicado por Heinert en el Boletín de Medicina y Cirugía
publicado en 1904 con el título de “Dispepsia apendicular”. Sin embargo, no deja de
llamar la atención en la evolución de nuestra cirugía su artículo publicado por el Dr. J.A
Falconí Villagómez en 1941 donde expone respecto a la apendicectomía. “Fue preciso
llegar al 20 de julio de 1932, para que la Sociedad Médico Quirúrgica del Guayas. En
dicha sesión se debatió en forma animada e interesante el tema de la Apendicitis,
alrededor del conocido aforismo de Dieulafoy: No hay tratamiento médico de la
apendicitis y si existe uno, es el quirúrgico. (VEGA, 2014)
El dolor se presenta de manera aguda, suele ser continuo, aunque a veces puede
presentarse como cólico; puede comenzar en el epigastrio, se acompaña siempre de
dolor a la presión, profunda o superficial, en toda la región de la fosa ilíaca derecha,
pero especialmente en el punto de MacBurney. En este punto, la piel puede estar
hiperestésica, haciendo insoportable el solo contacto con los dedos del explorador. A
esta zona de hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha, debida a distensión del
apéndice, se la ha llamado triángulo apendicular de Sherren. Estas características en
conjunto se las ha llamado tríada de Dieulafoy, compuesta por dolor a la palpación,
hiperestesia cutánea y defensa en fosa ilíaca derecha. En cuanto al dolor, es
importante recordar a los antiguos cirujanos que decían “si aparece primero dolor y
luego el vómito, el cuadro es quirúrgico. (historia, 2014)
10
1.1.2. Embriología del Apéndice Cecal
El intestino primitivo del hombre se forma durante la cuarta semana de gestación y
para poder realizar una mejor descripción y poder entenderlo con mayor claridad los
anatomistas lo han dividido en tres porciones: anterior; medio y el posterior.
Gráfico 1. EMBRIOLOGÍA DE LA APÉNDICE
Órganos que se derivan del Intestino Primitivo
A) Intestino Anterior
Faringe y derivados
Aparato respiratorio distal
Esófago
Estómago
Duodeno hasta la desembocadura del colédoco
Hígado y Páncreas
Vías biliares
B) Intestino Medio
Intestino delgado
Ciego y apéndice
Colon ascendente
Porción proximal del colon transverso
C) Intestino Posterior
11
Porción distal del colon transverso
Colon descendente
Colon sigmoide (Pélvico)
Recto
Porción superior del canal anal
Epitelio de la vejiga urinaria y mayor parte de la uretra.
Desarrollo del Intestino Medio
La característica principal de los órganos derivados del intestino medio es que la
irrigación arterial la reciben en su totalidad de la arteria mesentérica superior. Se da a
partir de la sexta semana cuando el intestino medio se alarga formando un asa en
forma de Ì el mismo que se proyecta en el interior del cordón umbilical a manera de
hernia. En este momento, el intestino medio tiene un extremo llamado cefálico y otro
caudal. El extremo cefálico empieza a crecer con gran velocidad, mientras el extremo
caudal experimentas pocos cambios excepto la formación de una dilatación llamado
divertículo cecal. Dentro del cordón umbilical, en la formada hernia fisiológica, el
intestino medio realiza una primera rotación de 90° en sentido contrario a las agujas
del reloj teniendo como eje fijo a la arteria mesentérica superior. Este movimiento
produce que el extremo cefálico del intestino adopte una posición derecha y el extremo
caudal con su divertículo cecal una situación. Durante esta rotación el intestino medio
derecho se alarga y se curva para conformaras asas del yeyuno y del íleon. (Sabando,
2002)
A partir de la décima semana, los intestinos regresan al abdomen reduciéndose así la
hernia fisiológica. El primero en entrar a la cavidad es el intestino delgado que se
formó a partir del extremo cefálico convertido en derecho pasando de esta manera a
ocupar la parte posterior. Pero a medida que el intestino regresa, se produce una
segunda rotación de 90° y una semana después la tercera rotación de 90° en sentido
contrario a las agujas del reloj, quedando ahora el futuro ciego y apéndice en contacto
con el borde caudal del hígado (subhepático). Luego empieza el alargamiento de la
porción proximal del colon originando el colon ascendente y el ángulo hepático.
(Sabando, 2002)
El primordio del ciego y apéndice (brote cecal), aparece como se dijo en líneas
anteriores a partir de la sexta semana en forma de una evaginación cónica situada en
el borde antimesentérico de la región caudal del intestino primitivo medio. Durante su
desarrollo, el vértice de este saco no crece con la misma rapidez que lo hace el resto
12
conformándose de esta manera el apéndice a medida que se producen las rotaciones
y se alarga la parte proximal del colon, el ciego y apéndice se desplazan hacia la parte
más interna de la fosa ilíaca derecha. Una vez en su situación normal, el apéndice
aumenta rápidamente de longitud de tal forma que al nacer ya se ha convertido en un
órgano largo, tubular, delgado y con una gran luz similar a un gusano. Después del
nacimiento, el ciego crece de manera desigual situando en forma general al apéndice
sobre su lado interno.
1.1.3. Anatomía de la apéndice cecal
El apéndice cecal se ubica normalmente a nivel de fosa iliaca derecha, se debe a una
prolongación del ciego. Mide de entre 6 a 10 cm de largo y de 3 a 5 mm de diámetro.
Su formación en el ciego es invariable y se encuentra a 2 cm del orificio íleo cecal,
donde desembocan las tres tenias del colon. Posee un meso independiente en los
cuales están inmersos los vasos apendiculares. La arteria apendicular proviene de la
rama de la arteria cecal posterior está a su vez viene de la rama
ileocecoapendiculocólica, mientras que sus venas drenan de la vena mesentérica
superior.
Estructuralmente contiene cuatro capas del intestino. A nivel de la submucosa
contiene folículos linfoides que están a partir de la segunda semana de vida. Su tejido
linfoide incrementa hasta los 12 y 20 años de edad sin embargo a partir de los 30 años
disminuye a la mitad. Posterior ocurre atrofia del tejido linfoide además de fibrosis
dando como resultado oclusión parcial o total de la luz en ancianos (CASTAGNETO,
2017)
El extremo distal de la apéndice puede ubicarse en varias posiciones, por lo cual se
han realizado varias clasificaciones para su estudio sin embargo la más utilizada por
varios autores es la siguiente:
Pélvica
Paracecal
Subcecal
Retrocecal
Preileal
Postileal
13
Gráfico 2. POSICIÓN DE LA APÉNDICE VERIFORME
1.1.4. Histología de la Apéndice cecal.
Histológicamente presenta cuatro capas:
Mucosa:
o Se encuentra formada por: epitelio cilíndrico simple con cilios (chapa estriada) con
células caliciformes.
o Su lamina propia contiene tejido conectivo laxo caracterizado por infiltración de
tejido linfoide
o La muscularis mucosae se encuentra deformada por folículos linfoides contenidos
tanto en la mucosa y submucosa
Submucosa
o Presencia de folículos linfoides tejido adiposo y se incluyen también vasos
arteriovenosos, conductos linfáticos y filetes nerviosos.
Muscular
o Capa circular interna
o Capa circular externa longitudinal
Serosa
o Tejido conectivo rodeada de mesotelio que recubre. (Lara, 2012)
14
Gráfico 3. HISTOLOGÍA DE LA APÉNDICE CECAL
1.1.5. Fisiología de la Apéndice cecal
Durante mucho tiempo se le consideró a la apéndice como un vestigio sin función,
pero ahora se reconoce que es un órgano inmunológico , que participa en forma activa
en las secreción de IgA, su función es muy importante como órgano linfoide, pero no
es esencial y su resección no predispone a una sepsis o compromiso inmunitario, el
tejido linfoide aparece en el apéndice unas dos semanas después del nacimiento y
este aumenta durante los 10 años siguientes, y después presenta un declive constante
de su función, cerca de los 60 años ya no queda tejido linfoide y este apéndice puede
llegar a obliterarse completamente. (Brunicardi, 2011)
El apéndice constituye algo así como un conducto capaz de alojar a un poderoso
ejército de leucocitos que combaten contra gérmenes que pueden hallarse en el
intestino.
Otra función interesante del apéndice ha sido puesta en evidencia por un investigador
italiano: Soli. Según este autor el apéndice desempeña un papel excretor similar al de
los riñones, al del intestino, al de la saliva o al de la piel; ya que se encargan de
eliminar substancias extrañas o nocivas al organismo, así como microorganismos
nocivos.
Otra función de gran importancia es de ser una glándula de secreción interna, es decir,
los exámenes histológicos de los investigadores que han hecho observaciones del
apéndice han encontrado elementos muy semejantes a los de dichas glándulas. Las
ondas peristálticas se inician en el apéndice, que trabaja a modo de una válvula
15
reguladora, y se van propagando al ciego, al colon, hasta expulsar el contenido fecal.
(Lezam, 2002)
1.2. GENERALIDADES DE LA APENDICITIS AGUDA
1.2.1. Concepto de Apendicitis Aguda
Es la inflamación aguda del apéndice veriforme. Clásicamente ocurre por obstrucción
de la luz ya sea por fecalito o hipertrofia del tejido linfoide asociado a mucosa. Este
proceso conlleva isquemia, necrosis y consiguiente perforación.
Los agentes bacterianos más comúnmente encontrados son E.Coli, Steptococcus
viridans y bacteroides. (Cedillo, 2016)
1.2.2. Epidemiología
En Estados Unidos se lleva a cabo más 250 000 apendicetomías, siendo más
frecuente en mujeres 8,6% que en hombres 6,7%, en especial afecta las personas
que se encuentran entre los 7 y 30 años de edad .Su diagnóstico se dificulta en
pacientes fuera del rango frecuente mencionado anteriormente incluyendo
embarazadas, ancianos e inmunodeprimidos. (Braunwald, 2012)
En México existe reportes de pacientes diagnosticados de apendicitis aguda en una
proporción de 26.7% a 60.6%, siendo más frecuente entre los 10 y los 30 años, En
conclusión uno de cada 15 -20 mexicanos presentara apendicitis aguda en algún
momento de su vida, afectando mayoritariamente al grupo poblacional de sexo
masculino que a mujeres en una relación 3:2 (Roberto, 2014)
A nivel nacional se considera a la Apendicitis Aguda como la segunda causa de
morbilidad con una tasa de 22.19 por cada 10.000 habitantes ocasionado
principalmente por la hiperplasia linfoidea seguido de obstrucción originada por un
fecalito, dentro de los egresos hospitalarios en todo el ecuador se considera que la
mayoría de pacientes diagnosticados de apendicitis aguda son hombres 4.61% en
relación a mujeres 2,11% (Lugmaña, 2014)
16
1.2.3. Causas y Factores de Riesgo
Este proceso comienza por una obstrucción de la luz apendicular, hiperplasia de los
folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas,
TBC, tumores, factores que condicionan un medio necesario para que ocurra
proliferación bacteriana. (Pujada, 2016)
Parasitosis: Es una inflamación producida por parásitos que se alojan en el aparato
digestivo. Por ello, se recomienda una desparasitación al menos cada seis meses para
evitar complicaciones como la apendicitis.
Residuos de alimentos
o Las semillas son los principales alimentos que se quedan atrapados en el intestino, lo
que obstruye la buena irrigación del apéndice. Cuando se produce la apendicitis, lo
más recomendable es la cirugía para extirparla.
Estreñimiento:
o La acumulación de heces debido a un intestino perezoso produce esta infección que si
no se atiende a tiempo puede causar peritonitis.
Inflamación:
o Cuando las paredes linfoides se hinchan provocan la infección debido a bacterias que
provienen del intestino, mismas que llegan al apéndice a través de la sangre.
Tumor:
o En el peor de los casos, la obstrucción del apéndice puede deberse a un tumor
cancerígeno que hay que extirpar inmediatamente para evitar una infección masiva en
el organismo. (Flores, 2013)
1.2.4. Fisiopatología
La oclusión de la luz proximal del apéndice provoca la agregación de secreciones
mucosas del tramo distal. La distención de la apéndice estimula las fibras nerviosas
dolorosas viscerales causante del dolor a nivel periumbilical al comienzo de los
17
síntomas añadiendo la producción de náuseas y vómitos, cuando aumenta la presión
intraluminal ocurre el colapso del sistema venoso causando trombosis con isquemia de
la mucosa e inflamación de todo el apéndice.
Si ese proceso continúa se produce congestión vascular, condiciona hipoxia y
ulceración de la mucosa y propicia la invasión de la pared por patógenos intestinales,
luego el proceso inflamatorio alcanza la serosa que irrita el peritoneo parietal más
cercano dando como resultado clínicamente dolor a nivel de fosa iliaca derecha. Si no
se propicia un tratamiento oportuno dicha inflamación ocasiona infartos venosos
necrosis de la pared y perforación apendicular complicando aún más provocando
peritonitis o abscesos. Según estudios se requiere de 46,2 horas para desarrollar una
apendicitis aguda gangrenosa y 70,9 horas para perforación apendicular. (aguda,
2008)
1.2.5. Diagnóstico
En la mayoría de los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda se realiza en
base a una historia clínica detallada y un examen físico adecuado. El orden típico de
los síntomas comprende epigastralgia de tipo visceral además de náuseas, vómitos y
anorexia con posterior irradiación a fosa iliaca derecha, pero este cuadro clínico se
presenta en el 50% de los casos.
El dolor abdominal aparece en el 100% de los pacientes, mientras que el dolor a nivel
de fosa iliaca derecha aparece en el 75% de los casos, se estima que un 25% de
pacientes tengan sintomatología atípica esto se debe a edades extremas, ubicación de
la apéndice embarazo y el uso previo de antibióticos o corticoides se considera que en
estos pacientes se eleve la tasa de complicaciones Use the "Insert Citation" button to
add citations to this document. (Comas, 2008)
1.2.6. Signos y síntomas
El diagnóstico de apendicitis aguda continúa siendo netamente clínico, realizar una
historia clínica bien desarrollada y un buen examen físico dan el diagnóstico en la
mayoría de los casos por el contrario si no se llega a un diagnóstico oportuno la
morbimortalidad incrementa significativamente, sin embargo existe una sintomatología
atípica de esta patología que puede presentarse en menores de dos o mayores de
18
sesenta años, ubicaciones anatómicas alteradas localización sub-hepática , durante el
embarazo o en situs inversus.
Durante su estado inicial de la apendicitis el dolor incrementa en el lapso de 12 a 24
horas. Este dolor es provocado por fibras viscerales aferentes del dolor. Se
caracteriza por ubicarse al inicio en epigastrio o a nivel periumbilical tipo cólico que no
mejora con las evacuaciones el reposo o con el cambio de posición. En esta etapa en
la mayoría de los pacientes presenta anorexia y en los niños la mitad de ellos y el 60
% de los pacientes presentan nauseas. Las deposiciones diarreicas son más comunes
en niños que en adultos. (Gonzalez, 2013)
De seis a doce horas de iniciada su sintomatología la inflamación del apéndice se
extiende a los órganos que lo rodean y al peritoneo parietal razón por la cual el dolor
es localizado en el punto de Mc Burney. Un porcentaje mínimo de los pacientes
presentan dolor directamente en fosa iliaca derecha sin previa sintomatología visceral.
Murphy fue el primero en recalcar la secuencia del dolor de la apendicitis: Dolor,
anorexia, aumento de la sensibilidad, fiebre, leucocitosis, si se presenta de otra
manera la patología debe ser cuestionada.
Al examen físico el paciente se encuentra en posición antiálgica, comúnmente
presentan febrícula sin embargo en una mínima proporción de pacientes su
temperatura está dentro de rangos normales a la palpación abdominal presentan:
signo de rebote positivo, resistencia abdominal voluntaria e involuntaria. (Ossorio,
2016)
Signo de Blumberg:
Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión
Signo de Mussy:
Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de
apendicitis indica la presencia de peritonitis.
Signo de Rovsing:
Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el
19
desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia
el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor
en la apéndice inflamada.
Signo del Psoas:
Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor
y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin
doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho.
Signo de Aarón
Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto
de McBurney.
Signo de Brittain:
La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del
testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
Signo de Chase:
Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de
izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon
descendente.
Signo de Cope (del obturador):
Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia
adentro.
Signo de Cope (del psoas):
Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera
derecha.
20
Signo de Chutro:
Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
Signo de Donnelly:
Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna
derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)
Signo de Dunphy:
Incremento del dolor en la FID con la tos.
Signo de Dubard:
Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.
Signo de Gravitación:
Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego
se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de
sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.
Signo de Head:
Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
Signo de Holman:
Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
Signo de Horn:
Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
Signo de Jacob:
21
En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de
la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
Signo de Richet y Nette:
Contracción de los músculos aductores del muslo derecho
.
Signo de la Roque:
La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del
testículo.
.
Triadas:
De Murphy: -
dolor abdominal
náuseas
vómitos
fiebre
De Dieulafoy:
Hiperestesia cutánea en FID
Defensa muscular en FID
Dolor provocado en FID
Puntos dolorosos
De Cope:
o Punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca
anterosuperior derecha al ombligo.
De Jalaguier:
o Punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior
derecha a la sínfisis del pubis.
22
De Lanz:
o Punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea
que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
De Lothlissen:
o Punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.
De McBurney:
o Punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca
anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos
dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea.
De Monro:
o Punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca
anterosuperior derecha con el ombligo.
De Morris:
o Punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que
va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
1.2.7. Exámenes complementarios.
Datos de laboratorio.
Su principal indicación del recuento y formula leucocitaria es para poder diferenciar
entre apendicitis aguda y un dolor abdominal inespecífico. En la apendicitis al inicio del
cuadro los valores de hemograma se encuentran dentro del rango normal, se utiliza
como valor de referencia 12000 a 18000 leucocitos/mm3 acompañado de neutrofilia
mayor a 75% y de un PCR superior a 8mcg/ml. (RUIZ, 2016)
Esta prueba es útil para el diagnóstico clínico y diferencial de otras patologías, mas no
realiza una diferenciación ente apendicitis aguda complicada y no complicada También
se debe tomar en cuenta la realización de un uroanálisis para descartar patología
urinaria ya que se considera la proximidad del uréter y la vejiga (Gonzalez J. F., 2012)
Ecografía:
Es un medio diagnóstico que nos ayuda a excluir patologías en el caso de que el
23
cuadro clínico sea dudoso y diferencia patologías quirúrgicas de las que necesitan solo
tratamiento clínico , si reporta como apéndice inflamada se confirma el diagnóstico de
apendicitis aguda, tiene una gran ventaja de ser accesible en todo lugar y bajo costo.
Se realizó un estudio de 114 pacientes con cuadro sugestivo de apendicitis aguda
evaluándose tanto clínica, laboratorio y imagenológico y se demostró que la
sensibilidad de la ecografía con criterio de certeza y sospecha fue 62.7%
En el diagnostico ecográfico se valoró la imagen tubular inmóvil y no compresible
localizada en la fosa iliaca derecha y que al corte transversal presenta aspecto de
diana con diámetro máximo mayor o igual a 6mm o con espesor de su pared mayor a
2mm. (Hawkins, 2010)
Gráfico 4. ECOGRAFÍA DE LA APENDICE VERIFORME
Tomografía Axial Computarizada.
Junto con la ecografía son los métodos diagnósticos más utilizados para confirmar la
patología de apendicitis aguda, los protocolos para la adquisición de imágenes son:
TAC abdominal total: cuadros clínicos poco comunes
TAC focalizado: cuadro clínico compatible
TAC de abdomen con contraste IV únicamente: sensibilidad 100% especificidad 97%
TAC simple de abdomen: aumento del diámetro transverso del apéndice y la alteración
de la grasa periapendicular.
HALLAZGOS:
24
Aumento del diámetro transverso mayor a 6 mm
Engrosamiento de la pared del apéndice mayor a 1mm
Realce anormal y heterogéneo de la pared
El edema submucoso o estratificación lo que configura el signo del
„Target‟ o de la „Diana‟
Los apendicolitos están presentes entre el 20 y el 40 % de los casos (Espejo, 2014)
Gráfico 5. TAC DE ABDOMEN
Escala de Alvarado
En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la
apendicitis aguda por el Dr. Alfredo Alvarado en la que incluyó los síntomas y signos
más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis
aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en inglés, de
aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, éstos son:
migración del dolor (a cuadrante inferior derecho), anorexia y/o cetonuria, náuseas y/o
vómitos, sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del inglés tenderness), rebote,
elevación de la temperatura, leucocitosis, desviación a la izquierda de neutrófilos.
(Velásquez, 2010)
Les asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en
cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que les asignó 2 puntos para cada uno
totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determinó tres conductas médicas
a seguir, éstas son: Si la sumatoria es de 7 o más puntos el paciente requiere cirugía,
ya que se considera cursa con apendicitis aguda, con 5 y 6 puntos el paciente cursa
con una probable apendicitis y se requerirá de valoraciones seriadas tanto clínica
25
como de laboratorio así como de algunos estudios por imágenes (US, TAC). Si el
puntaje es de 1 a 4 existe una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy raros
casos se han presentado con menos de 4 puntos. (Velásquez, 2010)
Aun con base en todos los medios y métodos diagnósticos se considera aceptable una
incidencia de 15 a 20% de apendicectomías negativas en las apendicectomías de
emergencia, lo que se considera compatible con una adecuada agresividad en el
diagnóstico y tratamiento de los cuadros de dolor abdominal agudo. (Velásquez, 2010)
El propósito de este estudio es determinar la utilidad y eficacia de la Escala de
Alvarado en el diagnóstico de
Tabla 1. ESCALA DE ALVARADO
1.3. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE APENDICITIS AGUDA.
1.3.1. Clasificación Anatomopatológicos
Apendicitis simple o catarral:
Obstrucción del apéndice con posterior acumulación de contenido mucoso esto
produce proliferación bacteriana con posterior inflamación. En esta etapa el apéndice
tiene un aspecto normal exterior inflamación microscópica.
26
Gráfico 6. APENDICITIS AGUDA- FASE CATARRAL
Apendicitis flemonosa o fibrinosa.
Al aumentar la presión intraluminal la apéndce se distiende, se acompaña de estasis
vascular, El apéndice tiene aspecto hiperémico, con fibrina en su superficie y
frecuentes adherentes.
Gráfico 7. APENDICITIS AGUDA - FASE FLEMONOSA O FIBRINOSA
Apendicitis gangrenosa.: Hay exudado purulento en la luz apendicular y
microabscesos en su pared.
27
Gráfico 8. APENDICITIS AGUDA- FASE GANGRENOSA
Apendicitis gangrenosa perforada: por la isquemia de la pared aparecen zonas de
necrosis y esfacelo, que pueden dar lugar a perforaciones. (Arias, Ángeles, Arias, &
Itziar, 2000)
Gráfico 9. APENDICITIS AGUDA - FASE GANGRENOSA PERFORADA
1.3.2. Diagnóstico diferencial
Por su amplia variedad de presentación de acuerdo a la clínica se hacen
indistinguibles unos de otros diagnósticos para lo cual resulta de útil importancia la
aplicación de exámenes complementarios en consideración es necesario tener en
cuenta lo siguiente:
Localización del apéndice
Fase de evolución (simple o complicado)
Edad del paciente
28
Sexo
Linfadenitis Mesentérica
Inflamación reactiva de los linfonodos mesentéricos a nivel ileo-cólico. Se caracteriza
por: dolor intenso, difuso, con hipersensibilidad no precisa, puede haber incluso
Blumberg. Antecedente de una infección respiratoria alta previa.
Proceso inflamatorio pélvico
En ocasiones es bilateral, pero la infección puede ser limitada a la trompa derecha,
simulando una apendicitis aguda. El dolor y la hipersensibilidad se presentan
ligeramente más abajo que el punto de Mc Burney, dolor a la movilizacón cervical.
Rotura del folículo de Graaf:
Es el caso de una ovulación que produce un derrame mayor a lo regular, en este caso
del ovario derecho.
Gastroenteritis aguda:
El dolor tipo cólico y difuso se asocia a diarrea en gran cantidad, náuseas y vómitos.
Al examen físico, el abdomen se encuentra blando y depresible entre cólicos.
Diverticulitis de Meckel:
En algunos casos es indistinguible, en tanto progresa presenta igual complicaciones, y
su tratamiento quirúrgicamente es el mismo, por lo que el diagnóstico diferencial no se
logra realizar en el pre-operatorio, encontrándose el divertículo de Meckel a 60 cm
proximal a la válvula ileocecal e inflamado.
Intususcepción Ileocólica:
De mayor frecuencia en niños. El dolor es de inicio brusco, tipo cólico intenso,
intercurrente, con ausencia de dolor entre los episodios.
Ulcera Péptica Perforada:
El inicio del dolor se presenta de igual manera en epigastrio con posterior migración
FID si los jugos gástricos secretados a través de la perforación descienden por el
parieto-cólico derecho. Pacientes con antecedente de un Síndrome Ulceroso previo.
Otras Enfermedades: Infección Urinaria, Nefrolitiasis derecha, Torsión testicular,
Colecistitis aguda, Pancreatitis aguda, Infarto agudo del miocardio de pared inferior,
29
Ileítis aguda, Peritonitis espontanea, Pleuritis inferior derecha, Purpura Schonlein-
Henoch, Perforación intestinal por cuerpo extraño, Infarto mesentérico, Vólvulo de
ciego, Enfermedad de Crohn, etc. (Muñoz, 2015)
1.3.3. Tratamiento
Tradicionalmente su manejo es quirúrgico, el procedimiento más realizado a nivel
mundial por los cirujanos generales. Se ha observado una notable evolución en
relación a estos pasando de una laparotomía hasta la realización de laparoscopía
convencional, inclusive endoscópico llegando a realizar estudios relacionando los
múltiples abordajes pero los resultados son diversos.
Intervención laparoscópica:
Es una herramienta de gran utilidad para el manejo de apendicitis disminuyendo los
riesgos perioperatorios para el paciente. De entre sus ventajas destacamos:
disminución de la tasa de infección de la herida quirúrgica, menor estadía
intrahospitalaria, por el contrario, su desventaja radica en que incrementa la frecuencia
de abscesos intraabdominales. Sin embargo, todo lo anteriormente mencionado
dependerá tanto del hospital como de la experiencia del cirujano.
Existe un estudio realizado por Sauderland quien recomienda que solo se debe
realizar esta intervención en pacientes con apendicitis no complicada, si ocurre lo
contario se deberá realizar laparotomía.
Técnica endoscópica:
Descrita por Bin- Roung se trata de canulación de lumen apendicular seguido de la
resolución de la obstrucción apendicular con posterior colocación de endoprótesis para
evitar recidivas.
Presenta un menor porcentaje de complicaciones con una adecuada efectividad sin
embargo amerita de una reparación especial del endoscopistas y el uso de
instrumentos. (Souza-Gallardo, 2015)
30
1.3.4. Pronóstico
Depende del oportuno y eficaz diagnóstico de la patología y de la fase en la que se
halla al comenzar el tratamiento. Por el contrario, si aparecen complicaciones el
pronóstico cambia. La mayor parte de los pacientes se recupera completamente de
una apendicitis aguda. (Redelgo, 2016)
1.3.5. Complicaciones post operatorias
Tabla 2. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
a) Infección de la Herida Operatoria
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida
operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen
en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli, clínicamente
Hemorragia
Evisceración por mala técnica,
ileo adinámico.
Dehiscencia del muñón
apendicular
Neumonía
Atelectasia
Infección de vías urinarias
Fístula estercorácea
4o o 5o Día Postoperatorio: Infección de la herida
operatoria
7o Día Postoperatorio: Absceso intraabdominal.
10o Día Postoperatorio: Adherencias.
15o Día o Más: Bridas.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
1er Día Postoperatorio:
2 o 3er Día Postoperatorio.
31
presenta; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son
dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección local.
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos.
No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa necrosada
aparece pus. (Honorio, 2017)
b) Abscesos Intraabdominales
Los abscesos intraperitoneales son el resultado de una contaminación local del
peritoneo o de una infección peritoneal generalizada que ha logrado localizarse.
La causa de tal infección nace de un proceso inflamatorio previamente instalado en
otro sitio del abdomen (absceso subfrénico complicando una apendicitis operada) o de
la contaminación peritoneal por cirugía gastro-bilio-intestinal.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su
diagnóstico.
Todos los abscesos deben ser drenados. (Honorio, 2017)
c) Fístula Cecal
Puede deberse a:
Retención de Cuerpo Extraño como grasa.
Puntos muy apretados.
Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse invertido –
Erosión de la pared del ciego por un dren.
Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta.
Retención de una porción apendicular.
Enteritis Regional.
La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el
trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.
Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice,
cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del
32
intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula
requiere operación. (Honorio, 2017)
d) Piliflebitis
Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se
debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos
múltiples.
La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en
el pre o postoperatorio. El germen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el
uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara. (Honorio,
2017)
e) Íleo Paralítico o Adinámico
En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo
producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin
embargo, puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una
apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico:
Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos
específicos.
Se debe realizar una observación cuidadosa del paciente para detectar una
obstrucción mecánica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que
sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia. (Honorio, 2017)
f) Dehiscencia del Muñón Apendicular
Se puede presentar desde el 2do o 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada
del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el
intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar
enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento inmediato es laparotomía
exploradora y cecostomía con antibióticos específicos. (Honorio, 2017)
g) Hemorragia
Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras
72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el
deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se
origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida
33
en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la
cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja
un buen drenaje. (Honorio, 2017)
Complicaciones Tardías
I. Hernia incisional.
A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección
prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
II. Obstrucción mecánica.
Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis
complicadas.
III. Infertilidad.
Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las
trompas hasta en un 31% (Honorio, 2017)
34
1.4. CONCLUSIONES PARCIALES DEL PRIMER CAPITULO
La Apendicitis es la inflamación aguda del apéndice veriforme. Ocasionado por
obstrucción de la luz ya sea por fecalito o hipertrofia del tejido linfoide asociado a
mucosa.
A nivel nacional se considera a la Apendicitis Aguda como la segunda causa de
morbilidad con una tasa de 22.19 por cada 10.000 habitantes
La oclusión intraluminal del apéndice provoca la agregación de secreciones
mucosas del tramo distal esto aumenta la presión dentro de la luz ocurriendo el
colapso del sistema venoso luego congestión vascular, condicionando hipoxia y
ulceración de la mucosa lo que propicia la invasión de la pared por patógenos
intestinales con posterior perforación.
En la mayoría de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda se realiza en
base a una historia clínica detallada y un examen físico adecuado, su
presentación clínica inicia seguido de epigastralgia con posterior dolor en FID, se
estima que un 25% de pacientes tengan sintomatología atípica estos cuadros se
presentan generalmente en edades extremas.
La principal indicación del recuento y formula leucocitaria es diferenciar entre
apendicitis aguda y un dolor abdominal inespecífico, pues no realiza una
diferenciación ente apendicitis aguda complicada y no complicada
Los exámenes complementarios como la Ecografía y la TAC son un medio
diagnóstico que nos ayuda a excluir patologías en el caso de que el cuadro
clínico sea dudoso y diferencia patologías quirúrgicas pero su uso se limita por su
coste y el exceso de radiación al que es expuesto el paciente.
Según su clasificación anatomopatológica las fases de la apendicitis son: catarral,
flemonosa, gangrenosa y perforada, estas van desde la menos sintomática hasta
la más complicada.
El pronóstico depende del oportuno y eficaz diagnóstico y de la fase en la que se
halla al comenzar el tratamiento.
35
En las apendicitis agudas no perforadas solo en el 5% de casos se presentan
complicaciones. A diferencia de las apendicitis agudas con perforación donde las
complicaciones se presentan en un 30% de casos.
36
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN:
La investigación se realizará en el Hospital General Docente Ambato de la ciudad de
Ambato.
2.1.1. Ubicación geográfica:
El Hospital se encuentra en la ciudad de Ambato parroquia urbana en la Avenida
Pasteur y Unidad Nacional a pocos metros del colegio Nacional Ambato.
2.1.2. Reseña histórica:
Según datos históricos recopilados, ocurrieron varios hechos antes de que exista lo
que hoy es el Hospital General Docente Ambato, en los libros de Actas de la primera
Junta Pro Hospital de Ambato, en 1879 se constituye la Junta de Asistencia Social de
Ambato para la administración e inversión de los fondos dejados en su testamento por
el Sr. Mariano Altamirano para la creación del Hospital de la Asistencia Pública de la
ciudad de Ambato. En 1882 la Curia hace una donación para el hospital y se resuelve
la reparación y terminación de un edificio inconcluso en San Francisco (actual sector
Medalla Milagrosa).
En 1883 se habla de enfermos que asistían a recibir atención en el mismo; en 1884 se
aprueba el tercer estatuto y se eleva para la aprobación legal, a partir de esa fecha
entra en funcionamiento el Hospital San Juan de Dios. Posteriormente mediante
Decreto en 1910 el presidente de la República comienza a dotar de fondos del
Presupuesto Nacional para apoyar al Hospital, que se encontraba regentado por las
Hermanas de la Caridad y funcionaba en lo que es actualmente el Distrito de Salud
18D01 de Ambato.
La Junta de Asistencia Pública, obtiene en 1940 los terrenos de la antigua Quinta de
Agricultura en el norte de la ciudad (ubicación actual del Hospital) se inicia la
construcción de la nueva edificación y cuando estaba concluyéndose en 1949, el
terremoto que asoló Ambato la destruye y no permitió que entrara en operación.
Posteriormente en 1965 el Hospital fue declarado Docente por la Facultad de Medicina
de la Universidad Central, en este mismo año, por las condiciones y requisitos que
37
cumplía. Disponía de 232 camas en sus 4 servicios básicos: Clínica, Pediatría, Cirugía
y Maternidad, con salas generales, pensiones y semipensiones; dos quirófanos bien
equipados y sala de esterilización.
En 1970 se construyó el tercer piso para Traumatología y Pediatría; se duplicó las
Salas de Operaciones; se incrementó el número de camas para hospitalización. Se
implementó y construyó un mejor Laboratorio Clínico; se adquirieron 2 equipos de
Rayos X y uno de ecosonografía.
En el año 2013, el gobierno central dispone se realice la repotenciación del Hospital,
en vista de que su infraestructura había cumplido su vida útil, evidenciándose que el
establecimiento se encontraba funcionando aproximadamente 50 años, tiempo durante
el cual, producto del incremento de la demanda social se habían realizado únicamente
ampliaciones, adecuaciones en su infraestructura física y funcional con el fin de
solventar las necesidades de los servicios de salud de la población de la provincia y de
su zona de influencia.
Durante el año 2017 se inauguró el nuevo edificio que corresponde a la consulta
externa y emergencia, el Hospital General Docente Ambato en la actualidad se
constituye un referente en la atención de salud de la provincia y del centro del país.
2.1.3. Misión
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia
especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad
de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e
investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en
red, en el marco de la justicia y equidad social.
2.1.4. Visión
Ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que prestan una
atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo
principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los
recursos públicos de forma eficiente y transparente.
Hospital de segundo nivel, con capacidad actualmente tiene de 152 camas,
distribuidas en 4 especialidades: Medicina Interna, Cirugía, Pediatría/Neonatología,
Ginecología y Obstetricia. Abarca la atención de salud en tres áreas principales:
38
Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización. Su biografía data de 139 años de
historia y al momento está en marcha la construcción del nuevo Hospital que se
intervendrá en 54 áreas diferente
2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN
2.2.1. Modalidad de la Investigación:
El enfoque de la investigación es cuali-cuantitativo, debido a que permite asumir
puntos de vista de uno y otro paradigma, con predominio de alguno de estos sin
perder su dialéctica ya que estas mantienen independencia y particularidades a la vez
que se generalizan, presuponen e influyen en la manera de interpretar y explicar el
objeto de estudio, porque la unión de estos dos modelos potencia el desarrollar el
conocimiento de la Apendicitis aguda, la construcción de idea a defender y la
resolución de problemas. Ambos modelos recogen datos basados en el fenómeno de
esta patología. Para ser aplicadas necesitan de la recolección, tabulación e
interpretación de estos datos.
2.2.2. Tipos
Los tipos de investigación que serán considerados son: Exploratorio, Descriptivo y
Correlacional
Exploratorio
Se realiza cuando el objetivo consiste en examinar un tema poco estudiado, permite
familiarizarse con fenómenos desconocidos, investigar nuevos problemas, identificar
conceptos, prioridades para investigaciones futuras.
Descriptivo
Busca especificar propiedades, características y rasgos importantes para cualquier
fenómeno que se analice, describe tendencias de personas, grupos, comunidades o
cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis.
Correlacional
Asocia variables mediante un patrón predecible para un grupo o población, tiene como
finalidad conocer la relación entre 2 o m;as variables, sustentando una hipótesis
sometida a prueba.
39
2.2.3. Métodos
Método histórico – lógico
Con este método, podremos medir el objeto investigado por etapas y a la cronología
de la patología a investigar, lo que nos permitirá conocer su evolución y pronóstico.
Método analítico – sintético
Mediante éste método se podrá realizar una comparación entre los fenómenos, revisar
cada uno de ellos durante el estudio y establecer un análisis específico de los mismos.
Método bibliográfico documental
Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico basándose en los datos bibliográficos
hasta la elaboración de una propuesta sobre la información recolectada.
2.2.4. POBLACIÓN Y MUETSRA
Población
Existe un total de 540 pacientes diagnosticados de apendicitis aguda durante el
periodo enero – julio 2017
Muestra
Para calcular el tamaño de la muestra suele utilizarse la siguiente fórmula:
Dónde:
n = el tamaño de la muestra.
N = tamaño de la población.
Ծ = Desviación estándar de la población que, generalmente cuando no se tiene su
valor, suele utilizarse un valor constante de 0,5.
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. Es un valor constante que, si no se
tiene su valor, se lo toma en relación al 95% de confianza equivale a 1,96 (como más
usual) o en relación al 99% de confianza equivale 2,58, valor que queda a criterio del
investigador.
40
e = Límite aceptable de error muestral que, generalmente cuando no se tiene su valor,
suele utilizarse un valor que varía entre el 1% (0,01) y 9% (0,09), valor que queda a
criterio del encuestador.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes de ambos géneros con diagnóstico de Apendicitis Aguda
Pacientes mayores de 15 años
De cualquier tiempo de evolución
Pacientes menores de 60 años
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes embarazadas diagnosticadas de apendicitis aguda.
Pacientes con enfermedades crónicas descompensadas
500 x (0,5)² x (2,58)²
(500-1) (0,05)² + (0,5)² x (2,58)²
540 x (0,5)² x (1,96)²
(540-1) (0,05)² + (0,5)² x (1,96)²
540 x 0,25 x 3,8416
539 x 0,0025 + 0,25 x 3,8416
518,616
1,3475 + 0,9604
832,05
2,3079
n= 360,52
n= 360
n=
n=
n=
n=
n=
41
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE TIPO OPERACIONALIZACIÓN INDICADOR
ESCALA DECRIPCIÓN
EDAD Cuantitativa
Continua
De 15 - 30 años
De 31 - 45 años
De 46 - 60 años
Según los años cumplidos
al momento del ingreso en
el servicio de cirugía
Número y
porcentaje según
grupos de edad
SEXO Cualitativa,
Nominal,
Dicotómica
Masculino
Femenino
Según sexo biológico de
pertenencia
Número y
porcentaje según
categoría de
pertenencia
CUADRO CLÍNICO Cualitativa,
Nominal,
Dicotómica
Específico: epigastralgia con
posterior irradiacion dolor a nivel
de FID,Rebote y Mc burney (+)
blumberg (+) fiebre >37,5 °C
No Específico
Según sintomatología y
evolucion del paciente
Número y
porcentaje según
presentación
clínica
MODO DE INGRESO AL
SERVICIO
Cualitativa,
Nominal,
Dicotómica
Concurre directo a emergencia
Acude con referencia
Según la forma de ingreso
al servicio de cirugía
Número y
porcentaje según
categoría de
pertenencia
42
INTERVALO DE TIEMPO
ENTRE EL INICICIO DE LA
SINTOMATOLOGÍA
HASTA LA REALIZACIÓN
DEL PRIMER EXAMEN
Cuantitativa
Continua
< 24 horas
24 - 48 horas
>48 horas
Periodo que trascurre
desde el ingreso hasta el
diagnóstico de apendicitis
aguda
Número y
porcentaje según
grupos de edad
ALTERACIÓN DEL
HEMGRAMA
Cuantitativa
Continua
Leucocitos: < 11000
Leucocitos: 12000 - 18000
Leucocitosis > 18000 mUl
Alteración de los niveles
de leucocitos y neutrófilos
Número y
porcentaje según
categoría de
pertenencia Neutrófilos > 65
Neutrófilos <65
ANTECEDENTES DE
RECIBIR
ANTIBIOTICOTERAPIA
PREVIO AL INGRESO
Cualitativa,
Dicotómica
SI
NO
Administración de
antibióticos antes del
ingreso al servicio de
cirugía
Número y
porcentaje según
categoría de
pertenencia
Tabla 3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
43
2.2.5. Técnicas De Investigación
Observación directa
Es un instrumento de recolección de información muy importante y “consiste en el
registro sistemático, válido y confiable de comportamientos o conducta manifiesta.
Puede utilizarse como instrumento de medición en muy diversas circunstancias, puede
servir para determinar la aceptación de un grupo respecto al maestro, analizar
conflictos dentro del aula, relaciones entre pares, etc. Existen dos tipos diferentes de
observación; participante o no participante. En la primera, el observador interactúa con
los sujetos observados y en la segunda no ocurre esta interacción.
2.2.6. INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN
Son los recursos de que puede valerse el investigador para acercarse a los problemas
y fenómenos, y extraer de ellos la información: las historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de Apendicitis aguda, que ingresaron al servicio de cirugía general en el
periodo enero – julio 2017
Ficha de recolección de datos
Son los instrumentos que permiten el registro e identificación de las fuentes de
información, así como el acopio de datos o evidencias.
Plan de recolección de datos
La información será recogida de los registros existentes en el Hospital General
Docente Ambato de la ciudad de Ambato provincia de Tungurahua a través de una
ficha de compilación resumen de Historias Clínicas, mismos que se almacenarán en
una base de datos en Excel y posteriormente se procesará en SPSS.
2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN
El análisis e interpretación de resultados de la investigación es el proceso a través del
cual ordenamos, clasificamos y presentamos los resultados de la investigación en
cuadros estadísticos, en graficas elaboradas y sistematizadas a base de técnicas
estadísticas con el propósito de hacerlos comprensibles
44
1. Edad por Sexo de las personas inmersas en la investigación
Gráfico 10. EDAD POR SEXO DE LAS PERSONAS INMERSAS EN LA INVESTIGACIÓN Fuente: Historias Clínicas del Hospital General Docente Ambato Elaborado por: Cristina Samaniego
Análisis e Interpretación
En el presente gráfico se observa a 360 (100%) pacientes con diagnóstico de
apendicitis aguda, con predominio etario de 15 a 30 años, que corresponde a 168
pacientes (46,67%), de los cuales 93 fueron hombres (25,83%), mientras que 75
pacientes (20,83%) fueron mujeres. Estos resultados coinciden con una publicación
realizada en el hospital Juárez de México donde demostraron que el pico mayor de
incidencia es durante la segunda y tercera década de la vida. Se presenta con mayor
frecuencia en pacientes de sexo masculino que en el femenino. (RUIZ, 2016)
En la ciudad de Guayaquil en el año 2015 se realizó un estudio con 566 pacientes en
el que se demostró que un 47% de los pacientes oscilan entre la etapa de
adolescencia y adultez y en mínima cantidad a pacientes mayores de 50 años que
representaron un 6% (Briones, 2015)
Se puede observar en el análisis que existe un total de con 63 pacientes (17,5%) en
un rango de edad de 46 a 60 años de los cuales 45 fueron hombres (12,5%) y 18
75
20,8
3
93
25,8
3
168
46,6
6
51
14,1
7
78
21,6
7
129
35,8
4
18
5,00
45
12,5
0
63
17,5
0
144
40,0
0
216
60,0
0
360
100,
00
F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A %
M U J E R E S H O M B R E S
S E X O T O T A L
EDAD POR SEXO DE LAS PERSONAS INMERSAS EN LA INVESTIGACIÓN
De 15 - 30 años De 31 - 45 años de 46 - 60 años TOTAL
45
mujeres (5,01%) estudio que concuerda con publicaciones anteriormente
mencionados.
2. Cuadro Clínico por género de las personas inmersas en la investigación
Gráfico 11. CUADRO CLÍNICO POR GÉNERO DE LAS PERSONAS INMERSAS EN LA
INVESTIGACIÓN Fuente: Historias Clínicas del Hospital General Docente Ambato Elaborado por: Cristina Samaniego
Análisis e interpretación:
Del gráfico precedente se concluyó que de un total de 360 pacientes (100%) inmersos
en el estudio, 261 pacientes (72,5%) presentaron el mismo cuadro clínico:
epigastralgia con posterior irradiación, dolor a nivel de fosa iliaca derecha, Rebote y
Mc burney (+) blumberg (+) fiebre >37,5 °C; de ellos 102 pacientes (28,33%) fueron
mujeres y 159 hombres (44,17%): esta información concuerda con un estudio
realizado en la ciudad de Juárez - México sobre 107 casos de apendicitis aguda en
los que se hallaron como síntomas predominantes el dolor abdominal, presente en un
97,2%, seguido por náuseas y vómitos en un 66,4%. El dolor abdominal se presentó
en epigastrio con posterior irradiación en fosa iliaca derecha en 82 pacientes (76,6%).
En el examen físico se destaca el dolor en la fosa iliaca derecha en un 71% y la
presencia del signo de Bloomberg en el 66,4%, dos tercios de los pacientes
presentaba temperatura axilar mayor a 37,5°C. (Samaniego, 2012)
Sin embargo, en el presente estudio investigativo se encontró a 99 (27,5%) pacientes
que presentaron sintomatología variable (no específica), siendo 42 pacientes de sexo
femenino (11,67%) y 57 (15,83%) pacientes de sexo masculino,
102
28,3
3
159
44,1
7
261
72,5
0
42
11,6
7 57
15,8
3
99
27,5
0
144
40,0
0
216
60,0
0
360
100,
00
F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A %
F E M E N I N O M A S C U L I N O
G É N E R O T O T A L
CUADRO CLÍNICO POR GÉNERO DE LAS PERSONAS INMERSAS EN LA
INVESTIGACIÓN
Específico No Específico TOTAL
46
En la ciudad de Guayaquil, en el año 2015 se realizó un estudio en 566 pacientes con
apendicitis aguda, donde se demostró en menor porcentaje (33%) cuadros clínicos de
forma atípica el cual puede enmascarar y retrasar el diagnóstico (Briones, 2015)
1. Modo de ingreso al servicio según género de las personas inmersas en la
investigación
Gráfico 12. MODO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS QUIRÚRGICAS SEGÚN
GÉNERO Fuente: Historias Clínicas del Hospital General Docente Ambato Elaborado por: Cristina Samaniego
Análisis e interpretación
En el presente gráfico se pudo concluir que de un total de 360 pacientes (100%)
inmersos en la muestra, 273 pacientes (75,83%) concurrieron directamente al servicio
de emergencia o médico particular, de ellos 177 pacientes (49,2%) fueron hombres y
96 mujeres (26,7%), este análisis concuerda con un estudio realizado en la ciudad de
Guayaquil en donde demostraron que el mayor porcentaje de pacientes (66,38%)
acudieron directamente al Hospital, (29,33%) fueron referidos por unidades de salud y
(12,93%) atendidos en un consultorio privado. (Gómez, 2015)
Nuestro estudio determinó que 87 (24,17%) pacientes acudieron con referencia
centros de salud, siendo 48 pacientes de sexo femenino (13,3%) y 39 (10,8%)
pacientes masculinos. Lo que evidencia que la mayoría de los usuarios buscan
atención hospitalaria sin utilizar los servicios de atención primaria, debido a que la
población no está educada en la utilización del sistema de referencia y
96
26,7
177
49,2
273
75,8
3
48
13,3
39
10
,8
87
24,1
7
144
40,0
216
60,0
360
100,
00
F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A %
F E M E N I N O M A S C U L I N O
G E N E R O T O T A L
MODO DE INGRESO AL SERVICIO DE
URGENCIAS QUIRÚRGICAS SEGÚN GÉNERO
Concurre directo a emergencia Acude con referencia TOTAL
47
contrarreferencia, lo que hace que el servicio de emergencia del hospital siempre esté
sobresaturado, y que muchas ocasiones se retrase la atención. (Gómez, 2015)
4. Intervalo de Tiempo entre el inicio de la Sintomatología y la realización del
Primer Examen según el género de las personas inmersas en la investigación
Gráfico 13. INTERVALO DE TIEMPO ENTRE EL INICICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA
HASTA LA REALIZACIÓN DEL PRIMER EXAMEN Fuente: Historias Clínicas del Hospital General Docente Ambato Elaborado por: Cristina Samaniego
Análisis e interpretación:
En el gráfico precedente analizamos el intervalo de tiempo entre el inicio de la
sintomatología y la realización del primer examen de laboratorio tomando como
muestra 360 (100%) pacientes en donde a 243 pacientes el hemograma se realizó
dentro de las primeras 24 horas con una frecuencia en relación a su género de 147
hombres (40,83%) y 96 (26,67%) mujeres, análisis que concuerda con un estudio
realizado en Lima-Perú en el año 2004 en donde se demostró que de 700 pacientes
estudiados el 63 % se realizó el primer análisis de sangre en las primeras 24 horas de
iniciada su sintomatología. (Manani, 2004)
En la ciudad de Riobamba en el realizó un estudio acerca del tiempo transcurrido
desde el inicio de la sintomatología hasta la realización del primer examen de sangre,
con una muestra de 242 pacientes, donde demostraron que el tiempo fue menor a 24
horas con el 81.82%, seguido del rango de 49 a 72 horas con un 9.9% (Marcial, 2010)
De la presente investigación realizada utilizando una muestra de 360 pacientes, se
determinó que a 66 pacientes se les realizó el primer análisis de sangre dentro de las
24 a 48 horas, siendo 39 (10,83%) hombres y 27 mujeres (7,50%). Sin embargo existe
un porcentaje de 14,16% que corresponden a 51 pacientes en los que el intervalo de
tiempo fue mayor a 48 horas, presentándose 30 casos (8,33%) en hombres y 21
96
26,6
7
147
40,8
243
67,5
27
7,50
39
10,8
66
18,3
21
5,83
30
8,3
51
14,2
14
4
40,0
0
216
60,0
360
100
F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A %
F E M E N I N O M A S C U L I N O
G E N E R O T O T A L
I NTERV ALO D E TI EMPO ENTRE EL I NI CI CI O D E LA S I NTOMATOLOGÍ A HASTA LA REALI ZACI ÓN D EL
PRI MER EXAMEN
< 24 horas 24 - 48 horas >48 horas TOTAL
48
mujeres (5,83%). Análisis que tiene relación con el estudio realizado en la ciudad de
Riobamba en donde se menciona que el tiempo mayor a 73 horas se lo observó en
un porcentaje mínimo (1,24%) de los pacientes estudiados en total. (Marcial, 2010)
5. Hemograma realizado al ingreso del servicio: Niveles de Leucocitos según
género de las personas inmersas en la investigación
Gráfico 14. INTERVALO DE TIEMPO ENTRE EL INICICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA
HASTA LA REALIZACIÓN DEL PRIMER EXAMEN Fuente: Historias Clínicas del Hospital General Docente Ambato Elaborado por: Cristina Samaniego
Análisis e interpretación:
La presente tabla nos muestra los niveles de leucocitos realizados en la primera toma
de sangre obtenida en los 360 pacientes estudiados de los cuales 276 (76,60%)
presentan leucocitosis en un rango de 12000 – 18000 k/ul siendo 165 (45,80%)
hombres y 111 (30,80%) mujeres.
En un estudio realizado en Lima – Perú en el año 2011, señala que un 75% de los
pacientes cursó con leucocitosis mayor a 12.000 leucocitos por mililitro, resultados que
coinciden con nuestra investigación. (Rodriguez, 2011)
En la ciudad de Guayaquil en el año 2015 se realizó un estudio en donde se
demostró que el recuento de leucocitos reporta en mayor porcentaje como
leucocitosis con 58%, manifestando que en la mayoría de casos este dato de
laboratorio ayuda a confirmar el diagnóstico. (Briones, 2015)
En un artículo de Pol Herrera señaló que el leucograma dentro del hemograma es
mandatorio ante la sospecha de AA y es el examen más utilizado con una positividad
en su reporte de 69, 2 % (Burón, 2016)
En el precedente gráfico de nuestro estudio se observó que un porcentaje de
(16,70%) 60 pacientes presentaron un leucograma normal con una frecuencia en
relación a su género de 33 (9,20%) mujeres y 27(7,50%) hombres, similar a los
estudios mencionados en los párrafos anteriores, en el que se demostró que el 17%
de los pacientes estudiados presentaron un hemograma normal. (Rodriguez, 2011)
Sin embargo 24 (6,70%) pacientes presentaron leucocitosis >18000, siendo18 (5%)
hombres y 6 pacientes (1,70%) mujeres, nuestro estudio se correlaciona con una
27
7,5
33
9,2 60
16,7
111
30,8
165
45,8
276
76,7
6 1,7 18
5,0 24
6,7
144
40,0
216
60,0
360
100,
0
F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A %
F E M E N I N O M A S C U L I N O
G E N E R O T O T A L
HEMOGRAMA: NIVELES DE LEUCOCITOS
leucocitos: < 11000 k/ul leucocitos: 12000 - 18000 k/ul
Leucocitosis > 18000 k/ ul TOTAL
49
investigación realizada en la ciudad del Puyo en el año 2010 quien menciona que un
porcentaje bajo 10% de los pacientes diagnosticados de apendicitis aguda presentan
un leucograma >18000 leucocitos e indicaron que las principales causas se deben a
las complicaciones de esta patología (Marcial, 2010)
6. Hemograma: Niveles de Neutrófilos según género de las personas inmersas
en la investigación
Gráfico 15. PORCENTAJE DE NEUTRÓFIOS SEGÚN GÉNERO Fuente: Historias Clínicas del Hospital General Docente Ambato Elaborado por: Cristina Samaniego
Análisis e interpretación:
En el presente gráfico se pudo concluir que de un total de 360 pacientes (100%)
tomados como muestra para el estudio, 300 pacientes (83,30%) presentaron
neutrófilos >65%, de ellos 183 pacientes (50,80%) fueron hombres y 117 mujeres
(32,5%), esta información concuerda con un artículo realizado por Burón Oliverio,
donde refiere que se reafirma el concepto, el valor diagnóstico y predictivo en
apendicitis aguda y su relación con exámenes complementarios dando mayor
importancia a la desviación izquierda a predominio de leucocitos neutrófilos o
segmentados (Burón, 2016)
117
32,5
183
50,8
300
83,3
27
7,5
33
9,2
60
16,7
144
40
216
60,0
360
100,
0
F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A %
F E M E N I N O M A S C U L I N O
G E N E R O T O T A L
HEMOGRAMA: NIVELES DE NEUTROFILOS
Neutrófilos > 65 Neutrófilos <65 TOTAL
50
Además es notable en nuestro estudio el menor porcentaje de pacientes 16,7%, en
los que se presentó niveles normales de segmentados.
7. Antecedentes de haber recibido antibiótico previo al ingreso en el servicio de
Urgencias Quirúrgicas.
Gráfico 16. ANTECEDENTES DE HABER RECIBIDO ANTIBIOTICOTERAPIA PREVIO AL
INGRESO Fuente: Historias Clínicas del Hospital General Docente Ambato Elaborado por: Cristina Samaniego
Análisis e interpretación:
En el grafico podemos observar que de la muestra de 360 (100%) pacientes
estudiados, 102 (28,30%) de ellos recibió antibiótico previo al ingreso al servicio de
urgencias quirúrgicas siendo 63 hombres (17,50%) y 39 mujeres (10,80%); por el
contrario 258 pacientes restantes no recibieron medicación previa siendo 153 (42,5)
pacientes hombres y 105 (29,20%) femenino mujeres.
Esta información tiene relación con un estudio de 56 pacientes realizado en
Salamanca en el año 2009, la que se dividió en dos grupos, 33 pacientes (41.1%) en
el grupo de no medicados y 23 (58.9%) en el grupo de medicados y se concluyó que
la medicación previa con analgésicos y antibióticos en pacientes con apendicitis aguda
39
10,8
63
17,5
102
28,3
105
29,2
153
42,5
258
71
,7
144
40,0
216
60
360
100,
0
F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A % F R E C U E N C I A %
F E M E N I N O M A S C U L I N O
G E N E R O T O T A L
ANTECEDENTES DE RECIBIR ANTIBIOTICOTERAPIA PREVIO AL INGRESO
SI NO TOTAL
51
sí está asociada a la alteración de exámenes de laboratorio por consiguiente retraso
en la toma de la decisión quirúrgica, con incremento de las complicaciones, como es la
perforación apendicular, incremento de los días de estancia hospitalaria e incapacidad
laboral. (Mendoza, 2009)
2.4. VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS
Para la comprobación de la Hipótesis se ha partido de los resultados del análisis de
Historias Clínicas de 360 pacientes y sus diversas variables.
Formulación de la Hipótesis
Hi = Los índices de confiabilidad ante la primera prueba de sangre en pacientes
diagnosticados de apendicitis aguda ES CONFIABLE
Ho = Los índices de confiabilidad ante la primera prueba de sangre en pacientes
diagnosticados de apendicitis aguda NO ES CONFIABLE
Nivel de Significancia.
Nivel de significancia α 0,05 Chi cuadrado de tabla 21,026
Distribución Muestral
G.L. = k-1
G.L. = (F-1) (C-1)
G.L. = (10-1) (2-1)
G.L. = (9) (1)
G.L. = 9
Determinado el grado de libertad por la tabla estadística = 19,9190
52
Definición de la zona de rechazo
Gráfico 17. DEFINICIÓN DE LA ZONA DEL RECHAZO
Cálculo Matemático
Frecuencia observada
Tabla 4. FRECUENCIA OBSERVADA
PREGUNTAS FEMENINO MASCULINO TOTAL
96 147
27 39
21 30
27 33
111 165
6 18
117 183
27 33
39 63
105 153
TOTAL 576 864 1440
360
360
360
360
PREGUNTA 4
PREGUNTA 5
PREGUNTA 6
PREGUNTA 7
53
Frecuencia Esperada
Tabla 5. FRECUENCIA ESPERADA
PREGUNTAS FEMENINO MASCULINO TOTAL
144 216
144 216
144 216
144 216
144 216
144 216
144 216
144 216
144 216
144 216
TOTAL 1440 2160 1440
360
360
360
360
PREGUNTA 4
PREGUNTA 5
PREGUNTA 6
PREGUNTA 7
54
Cálculo del Chi Cuadrado
Tabla 6. CALCULO DEL CHI CUADRADO
Gráfico de Chi Cuadrado
Gráfico 18. CHI CUADRADO
F.O. F.E (F.O. - F.E.) ^2(F.O. - F.E.) ^2 /
F.E.
96 144 0,0 0,0
27 144 13689,0 95,1
21 144 15129,0 105,1
27 144 13689,0 95,1
111 144 1089,0 7,6
6 144 19044,0 132,3
117 144 729,0 5,1
27 144 13689,0 95,1
39 144 11025,0 76,6
105 144 1521,0 10,6
147 216 4761,0 22,0
39 216 31329,0 145,0
30 216 34596,0 160,2
33 216 33489,0 155,0
165 216 2601,0 12,0
18 216 39204,0 181,5
183 216 1089,0 5,0
33 216 33489,0 155,0
63 216 23409,0 108,4
153 216 3969,0 18,4
TOTAL 3600 297540,0 1584,9
55
Decisión
Como el valor calculado es mayor que el establecido por la tabla estadística, es decir
que, 1584,9 es mayor a 19,9190 se acepta la hipótesis alterna que en su texto dice:
LOS ÍNDICES DE CONFIABILIDAD ANTE LA PRIMERA PRUEBA DE SANGRE EN
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE APENDICITIS AGUDA ES CONFIABLE
56
2.5. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO II
La Apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo
masculino, con promedio de edad de 15 a 45 años.
Del total de los pacientes estudiados, el mayor porcentaje de ellos presentó un cuadro
clínico similar es decir, epigastralgia con posterior irradiación dolor a nivel de FID,
Rebote y Mc burney (+) blumberg (+) fiebre >37,5 °C
De acuerdo al modo de ingreso se estima que la mayoría de los pacientes acuden
directamente al servicio de emergencia ya sea por su falta de conocimiento de los
niveles de salud establecidos a nivel del ministerio, provocando mayor afluencia de
pacientes en el hospital.
El promedio de tiempo para realizar un primer hemograma es dentro de las primeras
24 horas
Los pacientes con cuadro sugestivo de apendicitis aguda ya sea típico o inespecífico y
la realización de un hemograma que reporte leucocitosis con desviación a la izquierda
ayuda a fortalecer el diagnóstico presuntivo.
La administración de antibióticos sin prescripción médica hace que la clínica y el
diagnóstico sea más difícil de confirmar por lo que puede tardar su terapéutica y
presentar complicaciones.
57
CAPÍTULO III.
MARCO PROPOSITIVO.
3.1 La Propuesta.
Se propone un protocolo de práctica clínica como herramienta básica para el
diagnóstico de apendicitis aguda dirigida a los médicos generales del Hospital
General Docente Ambato, para un adecuado manejo de esta patología.
3.2 Institución Ejecutora
La presente propuesta será ejecutada en el Hospital General Docente Ambato,
Provincia de Tungurahua.
3.3 Tipo de Paciente
Pacientes con dolor abdominal o con signos sugestivos de apendicitis aguda
atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente Ambato.
3.4 Beneficiarios
Pacientes con dolor abdominal atendidos por el Servicio de Emergencia
del Hospital General Docente Ambato
El Servicio de Cirugía General del Hospital General Docente Ambato.
El Hospital General Docente Ambato.
3.5 Antecedentes
Durante el período enero a julio del 2017 se procedió a revisar las historias
clínicas de 360 pacientes quienes estuvieron inmersos en la muestra para la
realización de este estudio acerca de la confiabilidad ante la primera prueba de
sangre realizada en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, donde se
determinó mediante análisis estadístico que esta prueba es confiable.
3.6 Justificación.
El sistema propuesto en este estudio puede ser una herramienta económica y
de necesaria aplicación para el diagnóstico oportuno de apendicitis aguda.
58
Para ello se realizará un protocolo de práctica clínica enfocada a los pacientes
con cuadro sugestivo de esta patología.
Su aplicación mejora la precisión diagnóstica y en consecuencia reducirá las
apendicectomías negativas que corresponden a los falsos negativos, es decir
pacientes intervenidos quirúrgicamente sin tener un diagnóstico de apendicitis y
además disminuirá la presencia de complicaciones como por ejemplo
perforación, peritonitis, sepsis y muerte, ya que permitirá una reducción en los
gastos por hospitalización prolongada, estudios diagnósticos costosos y
ausencia laboral por un mayor número de días de recuperación; permitiendo de
esta manera que la población joven en la que predomina dicha patología vuelva
a su actividad laboral en corto tiempo.
3.7 OBJETIVOS
3.7.1 Objetivo General
Implementar el uso del protocolo de práctica clínica como herramienta
diagnóstica en pacientes con cuadro de dolor abdominal o signos
apendiculares valorados por el Servicio de Emergencia y Cirugía General del
Hospital General Docente Ambato.
3.7.2 Objetivos Específicos
Considerar el uso de este protocolo de práctica clínica por su fácil
aplicación, seguimiento y bajo costo.
Difundir el uso del protocolo al Servicio de Emergencia del Hospital
General Docente Ambato.
Proponer a futuro un estudio de comparación de falla diagnóstica y
tardía de Apendicitis Aguda entre los niveles de salud de atención
primaria y secundaria.
3.8 Factibilidad
La propuesta es factible porque le permitirá al Servicio de Emergencia y Cirugía
General del Hospital General Docente Ambato contar con un protocolo de
59
práctica clínica dirigido al correcto abordaje de pacientes con dolor abdominal
súbito e intenso o sospecha clínica de apendicitis aguda, lo que se verá
reflejado en la disminución de intervenciones innecesarias y hospitalizaciones
prolongadas.
3.9 Impacto de la Propuesta
El impacto de la propuesta será establecido por:
Detección oportuna de pacientes con clínica sugestiva de apendicitis
aguda.
Difundir el protocolo diagnóstico como una herramienta de fácil
aplicación en los Servicios de Emergencia Hospitalaria o de un Servicio
de primer nivel de atención.
60
3.10 Desarrollo de la Propuesta. Plan de Acción
Meta Actividades Beneficiarios Responsable
Ejecutar la aplicación
de un protocolo de
práctica clínica en
pacientes que lleguen
con dolor abdominal o
signos sugestivos de
apendicitis aguda por
parte del servicio de
emergencia y cirugía
general del Hospital
General Docente
Ambato.
Interrogatorio
Examen físico
completo y minucioso
en busca de los
síntomas y signos del
cuadro de apendicitis
Aguda.
Exámenes de
Laboratorio.
Exámenes
imagenológicos
Pacientes con dolor
abdominal.
Pacientes con cuadro
sugestivo de
apendicitis aguda.
Médicos generales del
Hospital General
Docente Ambato de
los Servicios de
Emergencia y Cirugía
General.
Elaborado por: Samaniego Camacho Cristina.
61
CONCLUSIONES GENERALES
Se determinó mediante análisis estadísticos la confiabilidad en la primera muestra de
sangre realizada en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.
Se estudiaron a hombres y mujeres donde la edad de presentación más habitual fue
entre 15 a 45 años de edad siendo más frecuente en el género masculino
Se realizó el planteamiento de las variables en relación a su sintomatología en donde
una mayor parte de pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda presentó un
cuadro clínico típico.
Un alto porcentaje de pacientes acude directo al servicio de emergen cia y
que de acuerdo a los exámenes de laboratorio se demostró que la mayor
parte de los pacientes presentó leucocitosis con desviación a la izquierda
Un considerable grupo de pacientes diagnosticados de apendicitis aguda
tuvo como antecedente haber recibido antibiótico previo al ingreso en el
servicio de urgencias quirúrgicas lo que alteró los resultados el
hemograma.
62
RECOMENDACIONES.
Se recomienda a los médicos del servicio de urgencias quirúrgicas del Hospital
General Docente Ambato, que a todo paciente con cuadro sugestivo de apendicitis
aguda de más de varias horas de evolución se decida realizar una correspondiente
biometría hemática ya que demostró ser útil herramienta considerada por su fácil
aplicación, seguimiento y bajo costo.
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ANEXOS
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE
TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
EVALUACIÓN DE LOS ÍNDICES DE CONFIABILIDAD ANTE LA
PRIMERA PRUEBA DE SANGRE REALIZADA EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL
GENERAL DOCENTE AMBATO, PERIODO ENERO - JULIO 2017
AUTORA: SAMANIEGO CAMACHO CRISTINA MONSERRATH ASESOR: Dr. LEÓN BARYOLO LENIER PABLO
AMBATO-ECUADOR
2017
PROTOCOLO DE PRÁCTICA CLÍNICA
Población Objetivo.
Pacientes con dolor abdominal o con signos sugestivos de
apendicitis aguda atendidos en el Servicio de Emergencia del
Hospital General Docente Ambato
Usuarios de la guía
Médicos generales del Hospital General Docente Ambato de
los Servicios de Emergencia y Cirugía General.
Objetivos del protocolo
Objetivo General
Implementar el uso del protocolo de práctica clínica como
herramienta diagnóstica en pacientes con cuadro de dolor
abdominal o signos apendiculares valorados por el Servicio de
Emergencia y Cirugía General del Hospital General Docente
Ambato.
Objetivos Específicos
Considerar el uso de este protocolo de práctica clínica por su fácil
aplicación, seguimiento y bajo costo.
Realizar el manejo oportuno de la apendicitis aguda
Minimizar las complicaciones en los pacientes con esta afección
Definición
Apendicitis aguda:
Proceso patológico evolutivo y grave de la cavidad y pared
abdominal, con repercusión sistémica, exige diagnóstico rápido y
tratamiento quirúrgico de emergencia y/o urgencia. Debido a la
probabilidad de que el apéndice se perfore y cause una infección
grave que ponga en peligro la vida. La recomendación generalizada
es que el apéndice se extirpe lo antes posible para evitar
complicaciones graves o la muerte.
Causa:
Inflamatorio-infeccioso, traumático, perforación, obstrucción,
hemorrágico, vascular, torsión, mixto.
Diagnóstico
Es la causa más frecuente de abdomen agudo. El cuadro clínico
tiene tres características:
síntomas digestivos, cuadro séptico y peritonitis localizada,
generalmente en la fosa ilíaca derecha.
Diagnóstico positivo:
Datos personales
Antecedentes mediatos: Episodios similares, operaciones
previas
Antecedentes inmediatos: tolerancia alimentaría,
analgésicos y antibióticos administrados
Cuadro clínico
Signos y síntomas:
Dolor:
Evaluar: inicio, localización, progresión, duración, intensidad,
irradiación, migración, condiciones que alivian o exacerban,
asociación.
- Puede comenzar en el área alrededor del ombligo y desplazarse al
lado inferior derecho del abdomen, pero también puede comenzar
en la parte inferior derecha del abdomen.
- Generalmente aumenta en intensidad a medida que pasa el tiempo
- Puede empeorar con los movimientos, al respirar profundamente,
al tocarse y al toser o estornudar
- Puede diseminarse a través del abdomen si el apéndice se rompe
Tipos de dolor:
- Cólico (calambre)
Producido por contractura del músculo liso, mal localizado,
corresponde a víscera hueca.
- Gravativo
De presión, pesadez por “distensión progresiva del órgano”
corresponde a órganos sólidos.
- Ardor urente (quema)
Es por “irritación de mucosa” corresponde a esófago, estómago o
duodeno.
- Penetrante hincada (como sable)
Corresponde a dolor de víscera hueca con compromiso peritoneo
por “penetración de mucosa a serosa”.
- Referido.
Distante al sitio de origen del proceso original
- Náuseas y vómitos:
Comúnmente acompaña al dolor, casi siempre relacionado a:
Irritación de Nervios Peritoneo-Mesenterio. Ej. Apendicitis, torsión
quiste ovario). En apendicitis el vómito se presenta 3-4 horas
después de iniciado el dolor. En obstrucción intestinal alta el vómito
es temprano. En la obstrucción intestinal baja el vómito es tardío.
- No eliminación de flatos.
- Fiebre o hipotermia.
- Defensa y contractura de pared abdominal.
- Distensión abdominal, por falta de pasaje del tubo digestivo
Examen físico
General:
Observar facies, sudoraciones, posiciones, etc.
Examen del abdomen:
Inspección
Palpación: acompañada de las maniobras de Rovsing, Blumberg y
del músculo psoas (Rovsing-Meltzer). Defensa por contractura
muscular. Signos clásicos de sensibilidad: Murphy, Mac Burney,
Blumberg, Rovsing
Auscultación.
Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer).
Temperatura axilar y rectal, dándole valor a la diferencia mayor de
1 grado.
Exámenes de diagnóstico
Laboratorio:
Hemograma, Urea, Glucosa, Creatinina, Bilirrubinas Fosfatasa
Alcalina, Electrolitos, Proteína C reactiva, Amilasa, AGA, Examen
Completo de Orina, Perfil de Coagulación, Grupo sanguíneo y RH,
otros según necesidad.
Leucocitosis elevada significa proceso inflamatorio o infección activa
se utiliza como valor de referencia 12000 a 18000 leucocitos/mm3
acompañado de neutrofilia mayor a 75% y de un PCR superior a
8mcg/ml
Amilasa sérica aumentada: pancreatitis aguda, úlcera péptica
perforada, oclusión intestinal, colecistitis”.
Imagenología:
Ultrasonido abdominal: reporta como apéndice inflamada
se confirma el diagnóstico de apendicitis aguda
Tomografía axial computarizada. HALLAZGOS
Aumento del diámetro transverso mayor a 6 mm
Engrosamiento de la pared del apéndice mayor a 1mm
Realce anormal y heterogéneo de la pared
El edema submucoso o estratificación lo que configura el signo
del
„Target‟ o de la „Diana‟
Laparoscopia; constituye hoy día el mejor método
diagnóstico, además de ser terapéutico.
Diagnóstico temprano:
Reglas de oro. “Hacer el diagnóstico oportuno, decidir conducta
quirúrgica antes de administrar analgésicos.
“Ante duda diagnóstica, más vale una laparotomía en blanco, antes
que una familia de negro”
Tratamiento:
Apendicectomía:
Extirpación del apéndice
Tipos de cirugía
Apendicectomía laparoscópica,
Apendicectomía abierta