universidad regional autÓnoma de los …dspace.uniandes.edu.ec/bitstream/123456789/9345/1/...la...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
¨UNIANDES¨
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
INFORME FINAL DEL ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
“DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ANGINA DE LUDWIG EN EL
HOSPITAL GENERAL AMBATO, A PROPÓSITO DE UN CASO”
AUTORA: ALDAZ VARGAS ANDREA MARICELA
TUTORES: DR. LAICA SAILEMA NELSON RODRIGO
DR. CASTRO SÁNCHEZ FERNANDO DE JESÚS, PHD
AMBATO – ECUADOR
2018
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por el la Srta. ALDAZ VARGAS ANDREA MARICELA ,
estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ANGINA DE LUDWIG EN EL
HOSPITAL GENERAL AMBATO, A PROPÓSITO DE UN CASO ha sido
prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes -
UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.
Ambato, Septiembre del 2018
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, ALDAZ VARGAS ANDREA MARICELA , estudiante de la carrera de
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en
el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MEDICO
CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las
citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Septiembre del 2018
_______________________________
Andrea Maricela Aldaz Vargas
Ci 1803848264
AUTORA
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, ALDAZ VARGAS ANDREA MARICELA , declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de
la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en
la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Septiembre del 2018
_______________________________
Andrea Maricela Aldaz Vargas
Ci 1803848264
DEDICATORIA
A Dios quien me ha dado la fortaleza y sabiduría para aprender cada día de
mis errores para ser mejor, mediante su amparo y protección.
A mi padre, mi amigo que mediante su ejemplo a seguir me ha demostrado
que todo lo que se ha propuesto lo alcanzado, trabajando duro por el porvenir
de su familia.
A mi madre que por medio de su amor, ternura y sacrificio me ha inculcado
valores con los cuales debo desenvolverme en la vida.
A mi hermano con el cual he compartido varios momentos agradables donde
nos respaldamos el uno al otro.
A mi esposo aquella persona leal que ha transcurrido conmigo durante toda
esta etapa siendo mi apoyo incondicional y fortaleza para alcanzar nuevas
metas cada día.
A mi hijo quien es el motor y la fuente de inspiración para alcanzar todos los
objetivos, en el cual quiero reflejarme como su ejemplo a seguir así como mis
padres lo fueron conmigo.
Andrea Maricela Aldaz Vargas
AGRADECIMIENTO
Deseo agradecer de todo corazón a Dios, el cual me ha guiado por el camino
correcto derramando demasiadas bendiciones que me ha permitido alcánzar una
meta más en mi vida mediante su protección y amparo.
Debo agradecer a la Universidad Regional autonoma de los Andes ”UNINADES ”,
a la Facultad de Ciencias Medicas de manera especial a la carrera de Medicina
por permitirme educarme y forjarme dentro de sus aulas donde he compartido
muchas experiencias y han logrado formar de mí un profesional que puede
desenvolverse en el campo ocupacional exitosamente, dejando en alto el nombre
de tan prestigiosa institución.
Quiero expresar también un sincero agradecimiento al Dr. Laica Sailema Nelson
Rodrigo por su apoyo y confianza en el desarrollo de este trabajo y su capacidad
de plasmar mis ideas en este emprendimiento.
Mi sincero agradecimiento a mi familia quienes me han sido el pilar fundamental
para alcanzar esta meta gracias a su apoyo incondicional.
RESUMEN
INTRODUCCION: La Angina de Ludwig reviste importancia medicamente debido a
que es una de las infecciones que compromete la vía aérea ya que avanza
rápidamente y de forma imperceptible, otro de los aspectos relacionados con la
enfermedad es la mayor predisposición de algunas personas en sufrirla, estando
relacionado con las condiciones del sistema inmune.
Objetivo general: Analizar el diagnóstico y tratamiento oportuno de Angina de
Ludwig para establecer estrategias de tratamiento.
Objetivos específicos: Fundamentar científicamente el concepto, diagnóstico y
manejo terapéutico de la Angina de Ludwig; determinar la gravedad clínica de
Angina de Ludwig; conocer las características clínicas y terapéuticas de esta
patología y proponer elementos de estrategias de tratamiento.
METODOS: La investigación según la metodología empleada se define como
cualitativa, porque se realiza un diseño de estrategias que nos permiten dar un
tratamiento oportuno a la Angina De Ludwig en el Hospital General Ambato.
CONCLUSION: La Angina de Ludwing puede resultar poco frecuente por su
inadecuado diagnóstico, que requiere una asistencia precoz para evitar las
complicaciones que generalmente aparecen y que el tratamiento indicado es
comúnmente de carácter médico, basado en la asociación de antibióticos.
Se identificó las debilidades para un diagnóstico adecuado y oportuno de La
Angina de Ludwing como la falta de una adecuada valoración por parte del
personal de salud del primer nivel, demora en realizacion de exámenes
diagnósticos de mayor complejidad y falta de protocolos terapéuticos para manejo
inicial y adecuado de la enfermedad.
Palabras claves: Angina de Ludwig, Absceso, Protocolos Terapéuticos
ABSTRACT
INTRODUCTION: The Ludwig's angina is medically important because it is one of
the infections that compromise the airway since this moves quickly and
imperceptibly, and another aspect related to this disease is the tendency of some
people to suffer it because this is related to the immune system conditions.
General objective: To analyze the diagnosis and timely treatment of Ludwig's
Angina to establish treatment strategies.
Specific objectives: To validate with scientific basis the concept, diagnosis and
therapeutic control of Ludwig's Angina; to determine the clinical severity of
Ludwig's Angina; to know the clinical and therapeutic characteristics of this
pathology and propose elements of treatment strategies.
METHODS: The research was developed according to the methodology used and
is defined as qualitative because of the design of strategies that allow giving an
opportune treatment to Ludwig's Angina in “Hospital General Ambato”.
CONCLUSION: The Ludwig's angina may be rarely found because its
inappropriate diagnosis, which requires early assistance to avoid the complications
that usually appear and that the indicated treatment is primarily, has a medical
prescription, based on the combination of antibiotics.
The weaknesses were identified for an adequate and timely diagnosis of Ludwig's
Angina as the lack of an adequate assessment by the health center workers, also
the delay in carrying out more complex diagnostic exams and lack of therapeutic
protocols for initial and adequate management of the disease.
Keywords: Ludwig's Angina, Abscess, Therapeutic Protocols
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHO DE AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
2. DESARROLLO ................................................................................................. 4
2.1 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES ................................................................ 4
2.1.1 Definición .................................................................................................... 4
2.1.2 Causas ........................................................................................................ 5
2.1.3 Factores de Riesgo ..................................................................................... 6
2.1.4 Agente causal ............................................................................................. 6
2.1.5 Diagnóstico ................................................................................................. 6
2.1.6 Clínica ......................................................................................................... 8
2.1.7 Complicaciones........................................................................................... 9
2.1.8 Tratamiento ............................................................................................... 10
2.1.9 Medidas Generales ................................................................................... 11
2.1.10 Tratamiento Específico ........................................................................... 12
2.1.11 Tratamiento Quirúrgico .......................................................................... 12
2.1.12 Pronóstico ............................................................................................... 13
2.1.13 Prevención .............................................................................................. 13
2.2 METODOLOGÍA ......................................................................................... 14
2.2.1 Paradigma o modalidad de investigación ................................................. 14
2.2.2 Tipo de investigación por su alcance ........................................................ 15
2.2.3 Métodos, técnicas e instrumentos de investigación .................................. 15
2.2.4 Método sistémico estructural funcional ..................................................... 16
2.2.5 Métodos del nivel empírico del conocimiento............................................ 16
2.3 RESULTADOS ............................................................................................ 18
3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................. 25
3.1 CONCLUSIONES............................................................................................ 25
3.2 RECOMENDACIONES ............................................................................... 27
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
1. INTRODUCCIÓN
La Angina de Ludwig es una de las enfermedades infecciosas de mayor
preocupación médica, puesto que compromete la vía aérea del organismo, ya que
avanza rápidamente de forma imperceptible. Además de ello aquellas personas
con mayor predisposición a padecer este tipo de enfermedad son, las que se
encuentran relacionadas con la administración de inmunosupresores, sistema
inmune debilitado o quienes han sido intervenidas para la realización de
trasplantes.
Respecto a ello, en una investigación describen a la angina de Ludwig, como una
sintomatología de carácter séptico de gravedad que ocurre en el tejido flácido de
la parte inferior de la cavidad bucal. Avanza rápidamente desde el suelo de la
boca hacia el cuello, produciendo una inflamación, supuración acompañada de
necrosis de aquellas partes blandas que se encuentran comprometidas. Su
progreso es silencioso y dado su alta velocidad de propagación, compromete la
vía aérea. Por lo que se ha determinado que es un ente patológico, odontogénico
de carácter infeccioso, puesto que ocasiona el cierre de esta vía, dado el avance
de la infección hacia el espacio submandibular, sublinguales y submentonial.
Frente a ello, los autores sostienen que el diagnostico debe estar basado en
criterios clínicos y debe realizarse oportunamente a fin de comenzar el tratamiento
indicado, evitando la aparición de complicaciones que pueden conducir a la
muerte (1).
En relación a lo anterior, para el diagnóstico de la enfermedad, el procedimiento a
seguir, debe ser clínico, y está en manos del cuerpo médico identificarlo para que
el tratamiento sea oportuno ya que este procedimiento es el que garantizará la
vida del paciente. La infección al afectar los tejidos de naturaleza ontogénica se
disemina por planos que tengan menor resistencia, es decir, desde la estructura
de sostén del diente que ha sido afectado, propagándose a espacios contiguos,
pudiendo hasta hacer perforaciones en el hueso, extendiéndose a espacios
2
aponeuróticos profundos. Posteriormente tras a la destrucción ósea, se despega el
periostio y se forma un absceso subperióstico palpable, a nivel del ápice dentario
comprometido (1)
En cuanto a las medidas terapéuticas que deben ser tomadas, en el caso de
encontrarse en cuidados intensivos; los pacientes deben ser vigilados
permanentemente para detectar si requieren intubación. Además de ello es
importante, que el paciente cuente con un aporte nutricional adecuado,
considerando que el lugar de la sepsis no permite una adecuada nutrición, debido
a que también origina un catabolismo incrementado. Respecto al control de los
tratamientos con antibióticos, se aplica en dosis altas de amplio espectro, ya que
en esta enfermedad intervienen organismos aerobios y anaerobios de la cavidad
oral tales como Staphylococcus, Escherichia coli, Pseudomonas, Streptococcus,
Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella spp. Por lo que, los médicos tratantes
deben tener conocimientos sólidos en la administración del tratamiento requerido
(2).
Por último existe el tratamiento quirúrgico, denominado “Técnica quirúrgica”, la
misma que consiste en utilizar drenajes en pacientes con angina de Ludwig, para
permitir la comunicación de los espacios subaponeuróticos comprometidos,
garantizando la transformación del microambiente anaerobio a aerobio, y logrando
que se mantenga la comunicación, con la colocación de drenes pasivos (1).
Referente a lo anterior, antes de la aparición de los antibióticos, el porcentaje de
mortalidad producto de esta enfermedad, era del cincuenta por ciento, en la
actualidad esta cifra se ha reducido notablemente al 8%. Sin embargo la principal
causa de muerte, por el padecimiento de Angina de Ludwig es la afectación en las
vías respiratorias y la etiología es polimicrobiana predominantemente de la flora
oral.
3
Desde este punto, para la detección de esta enfermedad, es importante que el
médico tratante tenga conocimientos sólidos para el diagnóstico, así como un
manejo oportuno de esta patología, que a pesar de no ser frecuente puede
presentarse sobre todo en aquellas zonas, en las que la población, se ubica en
áreas remotas a los centros de salud, poniendo en riesgo la vida de los pacientes.
La presente investigación permitió que a través de un estudio de caso, se pueda
conocer el protocolo de actuación, para atender este tipo de casos oportunamente,
a partir del evento suscitado en un paciente con Angina de Ludwig, el cual fue
atendido en el Hospital General Ambato adscrito al Instituto Ecuatoriano del
Seguro Social, quien permaneció en la unidad de cuidados intensivos
hospitalizado por un largo periodo, ya que sufrió afectación de las vías aéreas.
El paciente provenía de una zona rural, la enfermedad avanzó sin que haya sido
detectada preventivamente. En consecuencia el diagnóstico tardío condujo a que
el paciente se encontrará en riesgo de muerte. La situación descrita ameritó
realizar el presente estudio de caso, con miras a evaluar cada uno de los sucesos
que agravaron el estado del paciente. De tal forma que permitió generar
conclusiones y recomendaciones a seguir en caso de presentarse una situación
con características similares en la que cada segundo cuenta para el diagnóstico
oportuno de esta enfermedad. Por consiguiente, la formulación del problema
derivado de la situación descrita, es que existe desconocimiento del diagnóstico y
tratamiento oportuno de la Angina de Ludwig en el Hospital General Ambato.
Con respecto a la línea de investigación el trabajo se enmarca en el área de
Salud Pública, siendo la sublínea emergencias médicas. La suposición científica o
hipótesis establecida en la presente investigación es: el análisis del diagnóstico y
tratamiento oportuno de Angina de Ludwig permitirá establecer estrategias de
tratamiento.
4
Como objetivos planteados en la presente investigación se tiene que, el objetivo
general consiste en Analizar el diagnóstico y tratamiento oportuno de Angina de
Ludwig para establecer estrategias de tratamiento. Siendo los objetivos
específicos los siguientes; Fundamentar científicamente el concepto, diagnóstico y
manejo terapéutico de la Angina de Ludwig; Determinar la gravedad clínica de la
Angina de Ludwig, conociendo las características clínicas y terapéuticas de esta
patología; por último Proponer estrategias de tratamiento.
OBJETIVOS
Objetivo General
Analizar el diagnóstico y tratamiento oportuno de Angina de Ludwig para
establecer estrategias de tratamiento.
Objetivos Específicos
Fundamentar científicamente el concepto, diagnóstico y manejo terapéutico
de la Angina de Ludwig.
Determinar la gravedad clínica de Angina de Ludwig.
Conocer las características clínicas y terapéuticas de esta patología.
Proponer elementos de estrategias de tratamiento.
IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN
Línea: Salud publica
Sublinea: Emergencias medicas
2. DESARROLLO
2.1 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES
2.1.1 Definición
La angina de Ludwig, se trata de una infección grave, que puede ocasionar la
muerte del individuo, puesto que es capaz de expandirse de forma rápida,
progresando desde el piso de la boca en dirección al cuello; durante este proceso
5
se desarrolla desde inflamación hasta necrosis de partes blandas que se
encuentren comprometidas(2).
Desde esta perspectiva, se ha indicado que es una patología poco frecuente, cuyo
diagnóstico tardío permite que se desarrollen complicaciones tempranas, tiene
como origen una infección odontológica, constituyéndose en una emergencia que
compromete la vida del afectado por la progresión de la obstrucción de la vía
aérea, puesto que cuando avanza la infección hacia las zonas submandibular,
sublingual y submentoniana, colapsa la misma (1).
Se menciona que dicho padecimiento se caracteriza por una rápida diseminación y
por la continuidad en la mayoría de los casos por la vía linfática, provocando la
muerte del individuo por la obstrucción de la vía área o por sepsis. Además de ello
indican que esta enfermedad, ha sido descrita principalmente en pacientes
jóvenes y gracias a la aparición de nuevos antibióticos, este padecimiento
disminuyó notablemente su incidencia en las últimas décadas, trayendo esto como
consecuencia que muchos médicos no se encuentren familiarizados con las
características clínicas de la misma, provocando retraso en el diagnóstico,
adicionalmente, este factor es el principal responsable de la aparición de las
complicaciones potencialmente mortales, por lo tanto, se requiere un equipo
multidisciplinario que conozca las bases del diagnóstico oportuno para su mejor
manejo (3)
2.1.2 Causas
En un alto porcentaje de los casos, aproximadamente el 70%, se origina por
procesos de infecciones en caries molares, específicamente abscesos entre el
segundo y tercer molar, otro origen frecuente son los procesos infecciosos en
amígdala o faringe (3)
6
Otras causas incluyen sialoadenitis de la glándula submaxilar, heridas en tejidos
blandos en la región oral y piso de la boca, así como fracturas abiertas en la
mandíbula; puede presentarse en pacientes con anemia aplástica y algunas
condiciones especiales como pacientes desnutridos, con alcoholismo y posterior a
trasplante de órganos (1).
2.1.3 Factores de Riesgo
Ciertos factores de riesgo que pueden asociarse a la angina de Ludwig, son, la
presencia de caries dentales, insuficiencia anémica de células falciformes,
Diabetes Mellitus, traumatismos, estados carenciales como la desnutrición,
condición de alcoholismo, e inmunosupresión (3, 4).
Se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos como pacientes con
diagnóstico de lupus, SIDA, neutropénicos, diabetes mal controlada, carcinoma de
boca o lengua (2).
2.1.4 Agente causal
La angina de Ludwig es de origen polimicrobiano, característico de las infecciones
de origen odontológico, favoreciendo las simbiosis entre bacterias; los patógenos
mayormente involucrados incluyen a anaerobios grampositivos y gramnegativos
como Peptoestreptococos, Prevotella, Porphyromona, Fusarium, así como
aerobios grampositivos y gramnegativos; la infección progresa rápidamente con la
producción y combinación de endotoxinas, hialuronidas y proteasas cuando están
involucrados gérmenes como estafilococos, estreptococos (1).
2.1.5 Diagnóstico
7
El diagnóstico se ejecuta tomando en consideración criterios clínicos, al relacionar
los hallazgos físicos y síntomas del paciente con la enfermedad de forma
oportuna, es posible instaurar el tratamiento más apropiado de tal forma que
realice una prevención oportuna ante las posibles complicaciones, salvando la
vida del paciente (1).
El diagnóstico se hace con la revisión de cabeza y cuello, a través de la cual se
logrará evidenciar el edema y eritema del cuello, así como la zona submaxilar
inferior que se extiende hasta el piso de la boca, adicionalmente se aprecia la
lengua inflamada y fuera de la boca; es posible que el diagnóstico se apoye, con
cultivos de líquidos de los tejidos donde se evidencia la presencia de las bacterias
involucradas y la Tomografía de cuello evidenciará la presencia de gas en las
partes blandas y el edema de las mismas (5)
Respecto a la tomografía de cuello, está catalogado como el estudio
imagenológico de elección para apoyar el diagnóstico, en virtud de que el examen
clínico no logra valorar la verdadera extensión en por lo menos el 70% de los
casos, las TAC permite la observación de la extensión de la inflamación en el
cuello, principalmente cuando hay más de un espacio comprometido, permite
evaluar de forma temprana el compromiso de la vía aérea y dirigir el tratamiento
quirúrgico si ese fuera el caso; otro estudio útil es la Rx de tórax, a través de la
cual es posible evidenciar la presencia de derrame pleural y mediastinitis como
complicaciones extracervicales (3).
En el área del cuello puede ser de gran utilidad solicitar una radiografía en
posición lateral con la que es posible observar el desplazamiento de la pared de la
parte ulterior de la faringe, así también se puede observar que este estudio,
permite ver la presencia de gas libre en el área; otro estudio de imagen que puede
emplearse es el ultrasonido de tejidos blandos, ideal para lograr diferenciar la
presencia de infecciones superficiales respecto a la ubicación más profunda y
severa (6).
8
2.1.6 Clínica
Entre las manifestaciones clínicas principales está el compromiso bilateral de los
espacios submandibular, sublingual y submentoniana, concomitantemente se
presenta trismus, odinofagia, disfagia, prominencia de la lengua, posteriormente
con el compromiso de la vía aérea, el paciente puede presentar disfonía, posición
de olfateo, estridor laríngeo y uso de los músculos accesorios de la respiración;
entre los signos y síntomas sistémicos se encuentran taquipnea, taquicardia y
fiebre(1).
El edema de los tejidos blandos se desarrolla de forma insidiosa, rápida y
progresiva obstruyendo la vía respiratoria y dificultando la deglución hasta de
saliva, los otros síntomas dependen del avance de la enfermedad e incluyen:
Fiebre
Cervicalgia
Disfagia
Sialorrea
Otalgia
Disfonía
Edema e inflamación cervical
Disnea
Debilidad, cansancio, fatiga y alteraciones de la esfera mental (5)
Esta enfermedad se caracteriza por iniciar con celulitis de rápido avance la
cual se encuentra a nivel del espacio submandibular, afectando
seguidamente las estructuras blandas de las áreas sublingual,
submentoniana y piso de la boca, sin afectación de los ganglios linfáticos,
esta celulitis sigue un proceso gangrenoso acompañada de un exudado
9
serosanguinolento, comprometiendo los espacios mencionados de forma
bilateral, desarrollando una clínica que incluye trismus mandibular con una
importante limitación para la apertura bucal, la lengua se protruye con
elevación del piso de la boca, se puede palpar una induración blanda dolor
cervical anterior; se origina un cuadro inflamatorio sistémico con fiebre,
taquicardia y taquipnea; si el paciente presenta posición de olfateo al
intentar aumentar la entrada de aire a los pulmones, se infiere que existe
compromiso del espacio submandibular y de la vía aérea, adicionalmente
utiliza los músculos accesorios y se evidencia mal manejo de las
secreciones bronquiales (6,13,14)
En Lima, Perú, describen un caso clínico de Angina de Ludwig en un paciente
masculino de 36 años, cuya clínica principal era edema y dolor en región
submaxilar, ameritó limpieza quirúrgica y terapia combina de antibióticos de amplio
espectro, ameritó dos semanas de hospitalización (2).
Otro estudio similar describe el caso de una paciente femenina de 66 años, con
una sintomatología inicial de aumento de volumen en cuello, alza térmica,
progresa con eritema en cuello y dolor, disfagia, el diagnóstico definitivo es
realizado a través de la TAC de cuello Calderón, Rodríguez, señor y García,
(2016). (1)
2.1.7 Complicaciones
Las complicaciones pueden ser variadas, entre las más comunes se cuenta:
Sepsis
Neumonía
Mediastinitis
Asfixia
Pericarditis
10
Empiema
Neumotórax (2).
Las complicaciones más importantes son la fascitis necrotizante, el edema de
glotis y con mayor índice de mortalidad, la mediastinitis descendente necrotizante
(1, 24, 25).
La infección puede extenderse rápidamente en dirección al espacio sublingual y
submandibular, hacia la región posterior logra diseminarse al espacio parafaríngeo
y hacia la parte anterior al mediastino, el edema de la glotis obstruye las vías
aéreas superiores y se puede presentar asfixia; la infección desencadena sepsis y
shock séptico; en casos en los que la infección, logra alcanzar el mediastino el
paciente presenta clínica con dolor retroesternal, adicionalmente desarrolla disnea
severa y tos seca no productiva, se le suma edema y se evidencia crepitación en
el tórax superior, progresa con una gran alteración del estado general con fiebre
elevada, escalofríos y postración extrema, la mediastinitis presenta una importante
tasa de mortalidad cercana al 67 %, disminuyendo estas cifras cuando se realiza
tratamiento quirúrgico (6).
La angina de Ludwig se presenta en la población adulta en el 75% de los casos y
el 25% restante en pacientes pediátricos, siendo ésta mucho más vulnerable a
presentar complicaciones letales y desarrollando en estos pacientes secuelas
graves, debido a lo severo de la infección y las complicaciones adicionales que se
generan por la permanencia hospitalaria en infantes (4,15,16).
2.1.8 Tratamiento
El tratamiento debe ser implementado de forma inmediata, se debe tener
presente, como elemento vital, la preservación de la vía aérea, manejo quirúrgico
y la administración de antibióticos, que actúan en bacterias grampositivas, tales
como estreptococos betahemotlíticos y estafilococos; enterobacterias como la
11
Escherichia coli; y en organismos anaerobios , tales como bacteroides y
peptostreptococcus, tomado en cuenta adicionalmente el tratamiento de las
comorbilidades (2)
2.1.9 Medidas Generales
Estas medidas están destinadas a la resolución de los problemas generales del
paciente, incluyen:
a) Mantener al paciente hidratado sin balances positivos que aumenten el
edema local y edema pulmonar intersticial que contribuyan al compromiso
mecánico de la vía respiratoria.
b) Control del dolor, principalmente en los casos pediátricos, en quienes la
irritabilidad y el llanto empeoran la obstrucción de la vía aérea
c) Adecuado aporte nutricional, debido a la dificultad para la ingesta, aunado
al catabolismo elevado típico de los procesos infecciosos
d) Preservación y vigilancia de la vía área, manteniendo inicialmente al
paciente sentado, en una posición cómoda, calmarlo si es un niño para que
el llanto no desarrolle una vía área fallida, por lo que el abordaje debe ser
realizado por un especialista idóneo que emplee técnicas de intubación por
vía nasofibrolaringoscopia sin uso de relajación y con paciente despierto
para evitar el riesgo de deterioro
e) En algunos casos es posible realizar la intubación con una sedación leve,
se emplea etomidato a dosis de 0.1 a 0.15 mcg/kg y como alternativa
ketamina 1 a 2 mg/kg, con uso previo de atropina o glicopirrolato dado el
incremento de secreciones bronquiales y faríngeas que promueve el
medicamento.
f) Es posible que se presenten fallas al momento de asegurar una vía aérea
definitiva, y se utilicen procedimientos quirúrgicos urgentes que
generalmente no se encuentran disponibles
12
g) La intubación retrograda se considera una alternativa, aunque está
asociada a complicaciones como sangrado o diseminación del absceso,
aumentando la morbilidad (3).
2.1.10 Tratamiento Específico
Cuando se determina en el diagnóstico angina de Ludwig es necesario: Terapia
con antibióticos por vía parenteral a dosis altas, tomando en cuenta que se debe
cubrir un amplio espectro de patógenos, en virtud de que en la mayoría de los
casos son infecciones polimicrobianas donde convergen varios agentes juntos,
constituyendo una mezcla de aerobios y anaerobios, es decir con más de una
bacteria involucrada; el fármaco recomendado es la penicilina combinada con
metronidazol o clindamicina que permitan actuar sobre los agentes anaerobios.
Entre las alternativas pueden usarse la ampicilina sulbactam, carbapenems,
piperacilina y amoxacilina clavulonato
El uso de dexametasona por vía endovenosa en bolos de 10 mg, con dosis
seguidas de 4 mg cada 6 horas por las 48 horas siguientes y las
nebulizaciones con adrenalina nebulizada son medidas sin evidencia
científica suficiente.
Traslado inmediato a cuidados intensivos (3)
Otros autores señalan como posibles alternativas de antibioticoterapia los
aminoglucósidos como la gentamicina, estreptomicina, cloranfenicol, la oxacilina y
la cefazolina (1,17).
2.1.11 Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en las siguientes condiciones:
Presencia de celulitis en más de dos zonas entre cuello y cabeza
Signos de infección severa
13
Desarrollo del proceso infeccioso en áreas donde se produce compromiso
de la vía aérea con alta posibilidad de complicaciones
Abscesos de tamaño considerable
Antibioticoterapia instalada por más de 24 a 48 horas por vía parenterales
sin presentar una respuesta favorable
Los abscesos pequeños pueden tratarse a través de aspiración con aguja
Debe tratarse el foco de la infección, generalmente una pieza dentaria
cariada y cavitada, por lo tanto su extracción temprana puede disminuir el
tiempo de recuperación, así como la incisión y drenaje
El drenaje debe ser realizado bajo anestesia general en quirófano y con
intubación endotraqueal (6,17)
La técnica quirúrgica debe realizarse para garantizar el acceso y la posterior
comunicación de los espacios involucrados en el proceso infeccioso, de esta
manera es posible asegurar el cambio de microambiente anaerobio a aerobio, una
forma de apoyar la efectividad del mismo se realiza con la colocación de drenes
pasivos (1,20,21).
2.1.12 Pronóstico
Respecto al pronóstico, la angina de Ludwig puede ser mortal, principalmente en
los casos donde no se asegura a tiempo la vía área y se instala la
antibioticoterapia adecuada de manera oportuna (5, 21,23).
2.1.13 Prevención
Es posible prevenir la aparición de esta enfermedad con el control regular por
odontología, a través del cual se puede implementar el tratamiento inmediato de
los procesos infecciosos dentales, disminuyendo el riesgo del desarrollo de la
infección, la extensión de la misma y sus complicaciones (5)
14
Una forma de prevención es la difusión de las características de la enfermedad,
haciendo énfasis en la gravedad de sus complicaciones para que se acuda al
especialista al inicio de los síntomas antes de la diseminación de las bacterias por
la vía aérea; el control odontológico sigue siendo la mediada principal. Por ello se
recomienda una visita bianual para las revisiones de rutina y de manera inmediata
ante la presencia de molestias en esta zona; esta patología es tratable con el uso
de antibióticos y la protección de las vías respiratorias, por lo tanto la intervención
de manera inmediata ante la presencia de infecciones dentales disminuye el
riesgo del progreso de esta enfermedad (7, 24,25).
2.2 METODOLOGÍA
2.2.1 Paradigma o modalidad de investigación
La investigación tiene un enfoque cualitativo ya que: “El alcance final de los
estudios cualitativos muchas veces consiste en comprender un fenómeno social
complejo. El acento no está en medir las variables involucradas en dicho
fenómeno, sino en entenderlo” (8).
Además la investigación se realiza bajo un estudio de caso de corte longitudinal en
el que:
Los diseños longitudinales se fundamentan en hipótesis de diferencia de
grupos, correlacionales y causales. Estos diseños recolectan datos sobre
categorías, sucesos, comunidades, contextos, variables, o sus relaciones,
en dos o más momentos, para evaluar el cambio en éstas, en este caso
los informantes ofrecerán información durante el desarrollo de la fase de
campo (8).
Desde la historia clínica del paciente se organiza la información y se detecta cada
una de las fases involucradas en la atención del paciente y la evolución del cuadro
clínico detallándolo y a partir de este identificar las practicas efectuadas para que
15
finalmente se generen las estrategias de actuación que deben ser seguidas para
atender una patología como lo es la Angina de Ludwig.
2.2.2 Tipo de investigación por su alcance
El alcance de este estudio es descriptivo, propositivo, y documental ya que el
análisis se orienta a caracterizar un fenómeno y comprender su comportamiento.
Respecto a las fuentes de información utilizadas; son primarias y secundarias
teniendo acceso a la historia clínica del paciente en cuestión y la existencia de
documentos referenciales mediante los cuales se desarrolla el proceso de
interpretación y se establece la interpretación, desarrollando el proceso de
comparación e identificación de hallazgos (8).
De esta forma la información del paciente será extraída del sistema AS400 del
Hospital, siendo comparada con estudios de carácter científico similar
relacionados con esta patología, de tal forma que se pueda establecer
recomendaciones que deben seguirse para el diagnóstico de la enfermedad.
2.2.3 Métodos, técnicas e instrumentos de investigación
Métodos del nivel teórico del conocimiento
Método Analítico – Sintético: en este método interactúan dos procesos
intelectuales contrarios los cuales interactúan en unidad. De este modo el método
analítico se define como un proceso lógico en el que se descompone el todo en
sus partes, y las cualidades, dentro de las múltiples relaciones, propiedades y
componentes, a partir de esta es posible estudiar el comportamiento de cada
parte. Mientras que el método sintético, combina las partes que previamente se
han analizado, mediante el cual se descubren relaciones y características entre los
elementos que son analizados, en este se generaliza sobre la base de lo
necesario para entender el análisis efectuado. Al funcionar como unidad dialéctica
el método es denominado analítico-sintético. A lo largo del proceso investigativo
16
puede predominar un procedimiento sobre el otro, este análisis en
simultáneamente único y múltiple (9).
2.2.4 Método sistémico estructural funcional
Siendo que la realidad es única y compuesta, parte de la idea de Aristóteles de
que el todo es mucho más que la suma de sus partes, existiendo interdependencia
entre estas. En investigación este método se orienta a realizar un modelaje del
objeto de investigación, identificando los componentes, las relaciones y su nivel de
jerarquía, y las relaciones de funcionamiento, a partir de los cuales se construye el
conocimiento (9).
En el caso específico de la investigación se establece un proceso de análisis a
partir de la historia clínica del paciente, para posteriormente realizar un análisis
sintético en el que se recoge la propuesta del procedimiento clínico a seguir al
presentarse una enfermedad de esta naturaleza.
2.2.5 Métodos del nivel empírico del conocimiento
Observación científica
Es la aplicación de procedimientos estándar, para recolectar la información de la
realidad a través de las observaciones y otras técnicas de registro de datos (10).
Se utilizó este método para la revisión de la historia clínica y la generación del
estudio de caso y de esta forma generar las conclusiones y recomendaciones para
el tratamiento de la enfermedad.
Técnicas de investigación
Documental: identificación de información del paciente disponibles en el sistema
AS400 y disponibles en la historia clínica física.
17
Instrumentos de investigación
Observación directa: a partir de la observación directa fue posible obtener
información del proceso en el que interviene tanto los recursos humanos como
físicos para la realización del diagnóstico y tratamiento en pacientes con Angina
De Ludwig.
Estudio de casos clínicos
El presentar casos clínicos ha sido una de las estrategias utilizadas por los
médicos para comunicar su experiencia, aprender sobre la evolución de
enfermedades y los tratamientos requeridos. Una de sus funciones es presentar
con inmediatez nuevos posibles hallazgos, describir un evento escasamente visto,
dar a conocer a la comunidad científica un caso de gran relevancia dentro de la
comunidad científica, también se constituye en una guía de acción, puede
promover el aprendizaje, además de presentarse como una herramienta de
actualización de conocimientos. En esta herramienta debe ser abordada la historia
clínica individual del paciente lo más completa posible, aclarando explícitamente
cual es el objetivo fundamental por el cual se ha decidido publicar el estudio
Dentro de los estudios de casos pueden considerarse elementos mediante los
cuales puedan incluirse de las Historia de Salud Familiar, respondiendo de esta
forma a conceptos actuales sobre el individuo como ser biopsicosocial; influencia
de los determinantes sociales de la salud y producción social de la salud. Es
posible además generarse publicaciones a partir de los casos clínicos como vía
para comunicar la actuación administrativa ante un evento (11).
El estudio de un caso clínico es considerado un método que puede aplicarse a
diferentes problemas, pudiendo utilizarse para casos raros o comunes, es usado
para describir evidencia científica de enfermedades novedosas o poco comunes,
estos casos pueden ser categorizados con base al contenido, el diagnóstico del
caso clínico o describir el tratamiento de una situación clínica (12,18).
18
2.3 RESULTADOS
2.3.1Historia clínica
Datos de Afiliación
Paciente masculino de 42 años de edad, natural y residente de Ambato, casado,
nivel de instrucción primaria, religión católica, diestro, empleado privado.
Antecedentes
Antecedentes patológicos personales: no refiere
Antecedentes patológicos quirúrgicos: no refiere
Antecedentes familiares: no refiere
Alergias: no refiere
Hábitos
Alimentario: 3 veces al día
Miccional: 3-4 veces al día
Defecatorio: 1 vez al día
Alcohol: niega
Tabaco: niega
Drogas: niega
Tóxicos: niega
Motivo de consulta
Odontalgia y masa a nivel de región submaxilar derecha
Enfermedad actual
Se trata de paciente masculino, de 42 años de edad, natural y residente de
Ambato que refiere presentar 8 días de evolución con odontalgia de moderada
intensidad, posterior a lo cual refiere presencia de masa a nivel de región
submaxilar derecha de crecimiento progresivo, acude a dispensario campesino
donde en servicio de odontología diagnostican absceso periapical sin fístula y
prescriben dicloxacilina+amoxicilina+IBL, sin presentar mejoría. Se agrega a la
clínica alzas térmicas y odinofagia por lo que acude al Hospital General de Ambato
IESS, siendo valorado por el servicio de Emergencia donde en base a la clínica y
19
resultados de Tomografía diagnostican Absceso parafaríngeo, le indican
piperacilina+tazobactam e ingresan al servicio de Otorrinolaringología.
Examen físico
Signos vitales
Temperatura:
Tensión Arterial: 130/70
Pulso: 75
Frecuencia respiratoria: 18
SATO: 90% Aire Ambiente
Examen físico el paciente al ingreso se presenta consciente, orientado, afebril,
hidratado, con presencia de trismus que dificulta visualización de faringe, se
evidencia masa de aproximadamente 8 centímetros de diámetro, con calor, rubor,
fluctuante, dolorosa a la palpación, que se extiende desde región submentoniana
hasta región submaxilar izquierda. En piel, se evidencia área de descamación y
zonas equimóticas, drenaje espontáneo de líquido de aspecto purulento.
Tórax simétrico sin tiraje intercostal, corazón rítmico sin soplos, pulmones con
murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos; abdomen suave,
depresible, no doloroso, con RHA presentes; extremidades simétricas, sin edema,
pulsos distales presentes, llenado capilar menor de 2 segundos.
Exámenes complementarios
PCR elevado, Leucocitosis+neutrofilia,
TAC: edema importante de área submaxilar derecha, no se observa
desplazamiento de vía área
20
Diagnósticos presuntivos
Absceso Submaxilar + Parafaríngeo, a descartar Angina de Ludwig
Indicaciones al ingreso
Dieta líquida a tolerancia
Nada por vía oral desde las 22:00pm
Control de signos vitales
Aplicar gasas calientes permanentes
Curva térmica
Semifowler
Lactato ringer 1000 mililitros intravenoso cada 12 horas
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada 12 horas
Piperacilina + tazobactam 4,5 gramos intravenoso cada 6 horas
Tramal 100 miligramos diluido en 100 mililitros de cloruro de sodio 0.9% diluido
lento cada 8 horas
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 8 horas
Ácido ascórbico 1 gramo intravenoso cada día
Dexametasona 8 miligramos intravenoso cada 8 horas
Ketorolaco 60 miligramos intravenoso cada 8 horas (0/3)
Pruebas virales
TAC de cuello contrastado urgente
Cultivo y secreción de herida de región submaxilar
Drenaje de herida mañana (tener bisturí)
Electrocardiograma
Rx de tórax
Interconsulta a medicina interna para chequeo prequirúrgico
21
2.3.2 Evolución
Paciente que ingresan al servicio de Otorrinolaringología el día 21/01/2018 con
diagnóstico de Angina de Ludwig. Se realiza drenaje y limpieza quirúrgica con
obtención de líquido purulento 50 ml a nivel del espacio submandibular izquierdo,
colocación de 2 drenes en el espacio submandibular izquierdo y espacio
parafaríngeo izquierdo respectivamente, no se realiza estudio histopatológico, no
se presentaron complicaciones, se añade Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas,
se ingresa a terapia intensiva el día 22/01 para cuidados postoperatorios, donde
se mantiene con acoplado a tubo endotraqueal, examen positivo: piezas dentales
en mal estado. Permanece sin alzas térmicas, tolerando dieta, apósitos limpios y
secos, se indica egreso de UCI e ingreso en habitación, extracción de raíces
dentales.
Se realizan limpiezas quirúrgicas diarias durante 5 días consecutivos, evoluciona
con dolor leve en herida posquirúrgica de cuello, sin alzas térmicas, vestigios
hemáticos a nivel de sitio de extracción de piezas dentales (premolares superiores
izquierdos), orofaringe normal, apósitos limpios y secos, cuello móvil, cumple
ejercicios de apertura y cierre bucal.
Durante sexta limpieza quirúrgica se realiza drenaje de hematoma de
aproximadamente 200 ml, presentando sangrado importante de sitio quirúrgico
que ameritó colocación de drenaje aspirativo, posteriormente presentó edema de
gran tamaño que comprometía la región anterolateral izquierda con extensión
hasta la región retroauricular, hemifacial izquierda y con áreas equimóticas, el
drenaje produjo125 ml desde su colocación, con aparente obstrucción del mismo,
motivo por lo cual se indica tratamiento quirúrgico urgente, anestesiólogos indican
imposibilidad para uso de fibrolaringoscopio, sin embargo el paciente no lo amerita
y pudo solventarse en ese centro sin necesidad de referir.
El día 13 de hospitalización se realiza cierre de herida quirúrgica, presentando:
herida con tejido fibrinoide, sin evidencia de secreciones, presentando sangrado
22
activo posterior a disección de colgajos cutáneos que ameritaron ingreso a
quirófano nuevamente para drenaje de líquido hemático, el paciente no presenta
alteración de hemodinámica ni de signos vitales, permanece sin alteraciones, con
disminución de edema, mayor posibilidad de apertura bucal y sin dolor, por lo que
se procede a retirar vía central sin complicaciones, posteriormente se retira
drenaje con colocación de punto de sutura, se mantiene sin novedad y se decide
alta por ORL con tratamiento ambulatorio.
Egreso: paciente egresa en buenas condiciones generales, se dan indicaciones,
se le comunican signos de alarma para por los cuales acudir a la emergencia
Indicaciones de egreso: Dieta blanda, adecuada higiene bucal, omeprazol vía
oral diario por 4 días, ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas por 3 días,
complejo B una tableta diaria por 30 días, ácido ascórbico 1 gramo vía oral por 30
días, control por odontología. Tiempo de hospitalización: 16 días
Diagnóstico de Egreso: Enfermedades de las vías respiratorias superiores CIE-
10 J390
Controles posteriores:
Siete días después del alta el paciente refiere dolor y parestesias a nivel
hemifacial izquierda, afebril, herida con adecuado proceso de cicatrización, sin
signos de infección, sin secreciones, cuello con movilidad conservada. Se indica
amitriptilina 25 mg vía oral QD por 3 meses.
Tres meses después del alta paciente refiere mejorías de síntomas, leve limitación
a la movilidad del cuello hacia el lado derecho, amortiguamiento leve, se evidencia
cicatriz en región submaxilar izquierda en buen estado, se indica interconsulta con
odontología para tratamiento de pieza en mal estado y acudir ante cualquier
novedad.
23
2.3.3 Análisis del caso clínico
Análisis semiológico
Por los antecedentes generales y datos obtenidos de las condiciones del paciente
al momento del ingreso el cuadro clínico presentado y los resultados del examen
físico realizado, se pueden plantear los síndromes que presentó el mismo al
ingreso y durante su evolución:
Síndrome Febril
Síndrome Edematoso
Síndrome infeccioso
Inicialmente el paciente presenta una sintomatología relacionada a problemas en
el área bucal, por lo tanto es necesario analizar las posibles patologías que cursan
con odontalgia, entre estas:
Odontalgia es posible relacionarlo con Caries dental
Odontalgia, masa en región submaxilar derecha y alza térmica se relacionó
con absceso submaxilar
En base a esta sintomatología se indica antibioticoterapia y en virtud de persistir la
sintomatología posterior al cambio de tratamiento, el paciente es valorado por el
servicio de emergencia del hospital, se realizan exámenes paraclínicos como
laboratorio y TAC donde se evidencia imágenes sugestivas de absceso
submaxilar+ absceso parafaríngeo a descartar Angina de Ludwig
Odontalgia, masa en región submaxilar derecha, alza térmica, odinofagia,
TAC con evidencia de edema en área submaxilar, PCR elevado,
leucocitosis con neutrofilia, se relaciona con Angina de Ludwig
Se logra acertar el diagnóstico y se ingresa al paciente para administrar el
tratamiento con antibioticoterapia vía EV, sin embargo progresa el edema y
24
amerita drenaje quirúrgico. El paciente ingresa a UCI y durante curas
postquirúrgicas se complica con hematoma que requiere nuevamente drenaje
quirúrgico, posterior a lo cual progresa de manera satisfactoria y es dado de alta al
estar estable, se mantienen controles posteriores por consulta externa.
2.3.4 Discusión
Luego de analizar el caso clínico y realizar la agrupación sindrómica, es posible
realizar las siguientes consideraciones:
El paciente presenta piezas dentales en muy mal estado, por lo tanto, no se
realizaba control periódico por servicio de odontología aunque disponía del mismo
en el dispensario campesino.
Al inicio de la odontalgia se administra antinflamatorio sin mejoría, por lo que
acude al dispensario campesino trascurridos varios días, indican antinflamatorio y
antibioticoterapia que no mejora el cuadro por no ser adecuada para la patología
que presentaba el paciente, el retardo en acudir al hospital donde se le realiza el
diagnóstico y tratamiento adecuado es lo que provoca que la infección progrese y
se extienda, ameritando por lo tanto drenaje quirúrgico, combinación de múltiples
antibióticos y mayor tiempo de hospitalización, un caso similar cuyos síntomas
principales inician con edema y dolor, ameritando terapia combinada
farmacológica y quirúrgica (2).
La enfermedad diagnosticada al paciente se relaciona principalmente con la
procedencia de una zona rural del paciente, debiendo considerar que en muchas
ocasiones los habitantes tienen escaso acceso a centros asistenciales por lo
remoto de la ubicación de sus áreas de habitación por lo que no frecuentan desde
una práctica preventiva los centros médicos, en especial los servicios de
odontología.
Al acudir al centro de atención primaria-dispensario campesino- es tratado con
antibiótico dicloxacilina+amoxicilina+IB, sin embargo, la concentración del mismo
no es la adecuada ya que se asume odontalgia de moderada intensidad, lo que
25
permite deducir que no existe un protocolo que considere la Angina de Ludwig
como una posible patología en los médicos tratantes en estos servicios de salud y
los pasos para su diagnóstico preliminar.
El diagnóstico definitivo ameritó la realización de TAC de cuello en el hospital, lo
que permitió la decisión de ingreso y la implementación del tratamiento combinado
farmacológico y quirúrgico (1)
En cuanto al agente causal, aproximadamente 70% de los casos son originados
por infecciones en caries molares, abscesos entre el segundo y tercer molar, y
procesos infecciosos en amígdala o faringe (2,19)
Los patógenos mayormente involucrados incluyen a anaerobios y aerobios tanto
grampositivos como gramnegativos, es de progreso rápido y en múltiples
ocasiones se encuentra una infección polimicrobiana, por lo que se requiere la
administración combinada de antibióticos (1).
El caso de este paciente permite reflexionar sobre las patologías poco frecuentes
en la actualidad, que fueron controladas gracias al advenimiento de antibióticos,
sin embargo y precisamente por lo poco común es posible que muchos médicos
en formación no logreen ver casos como este de manera frecuente y por lo tanto
se retarde el diagnóstico preciso y oportuno, condición que propicia el progreso y
extensión de la enfermedad, se resalta adicionalmente la implementación de
antibioticoterapia adecuada para cubrir el amplio espectro microbiano involucrado,
así como la combinación de tratamiento farmacológico con el quirúrgico.
3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
3.1 CONCLUSIONES
El caso clínico presentado se trataba de un paciente masculino de 42 años
natural y residente de Ambato, que acude de manera tardía al dispensario
26
campesino más cercano por presentar odontalgia, en este centro indican
dicloxacilina+amoxicilina+IBL, tratamiento que no mejora al paciente, por el
contrario se agrega a la clínica alza térmica y odinofagia.
El paciente acude al hospital con una infección más avanzada y adicional al
examen físico se le realizan exámenes paraclínicos entre estos laboratorio
e imagen con TAC que permite establecer como diagnóstico probable la
Angina de Ludwig.
El estado avanzado de la enfermedad es criterio para ingresar al paciente y
poder administrar una combinación de antibióticos pertinentes que permitan
combatir un proceso infeccioso relacionado a varios agentes etiológicos
juntos. Es sometido a drenaje quirúrgico y como elemento fundamental,
como lo requiere el caso, se mantiene vigilancia de vía aérea.
El paciente evoluciona con una complicación postquirúrgica, presentando
hematoma que requiere nuevamente su ingreso a quirófano para realizar un
nuevo drenaje.
Posterior a este evento su evolución es más positiva y favorable, con buena
cicatrización evidenciada en cada día de cura hospitalaria.
El paciente es egresado por evolución satisfactoria luego de 16 días de
hospitalización y es dado de alta con controles sucesivos para realizar
curas de la herida.
El tratamiento con antibióticos continuó vía oral y durante su estadía
extrahospitalaria solo presentó molestia para la movilización del cuello,
síntoma que mejoró con tratamiento farmacológico y con la disminución del
edema pericicatricial.
Un aspecto importante es que adicional al tratamiento farmacológico y las
curas de la herida quirúrgica, el paciente fue evaluado y tratado por el
servicio de odontología donde le realizaron extracción de las piezas
dentales que tenía en mal estado.
27
3.2 RECOMENDACIONES
La Angina de Ludwig es una enfermedad infecciosa que compromete la vía aérea,
es de evolución progresiva y rápida sin el tratamiento adecuado; el diagnóstico de
la Angina de Ludwig inicia con base a la clínica del paciente y se verifica con
exámenes paraclínicos, principalmente TAC; en su etiología se involucran
patógenos anaerobios y aerobios, en ambos casos pueden ser grampositivos o
gramnegativos, sin embargo es muy común la combinación polimicrobiana, por lo
que el tratamiento consiste en la administración de combinación de antibióticos
que contemplen este amplio espectro (1,2).
La clínica inicia desde el área bucal y es particularmente frecuente en pacientes
con piezas dentales en mal estado, el retardo en acudir al médico y luego el
retardo en el diagnóstico por no sospechar esta patología, propician el progreso de
la enfermedad, lo que permite que se presenten complicaciones del caso, entre
estas, la extensión hacia tejidos blandos, con necrosis de los mismos, compromiso
de la vía aérea, destrucción ósea e invasión posterior hacia el tórax; el tratamiento
debe ser inmediato, combinando fármacos con drenaje quirúrgico, vigilando
constantemente la vía aérea (2, 4).
La exploración minuciosa del paciente debe iniciar con un cuidado interrogatorio y
un examen físico que siempre incluya el área bucal, para referir al paciente a
control odontológico de manera oportuna cuando presente caries dentales. Ante la
sospecha de un paciente con Angina de Ludwig es preciso realizar TAC de cuello
para corroborar el diagnostico e implementar terapia antimicrobiana combinada
para cubrir amplio espectro (3, 5,19).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Calderón Peñalver, P., Miranda, R., Castañeda, S., & Céspedes, G. (Ene-
Feb de 2016). Angina de Ludwig. Presentación de un caso. Rev Méd
Electrón [Internet], 38(1), 87-96. Obtenido de
http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v38n1/rme090116.pdf
(2) Bisso, A., & Mendoza, F. (2013). Angina de Ludwig. Revista de la Sociedad
Peruana de Medicina Interna, 25(4). Obtenido de
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/spmi/v25n4/pdf/a09v25n4.pdf
(3) Jiménez, S., Murillo, M., & Britto, M. (2008). Angina de Ludwing. Presentación
de caso clínico. Revista Cubana de Mediina Intensiva y Emergencias, 7(3).
Obtenido de http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol7_3_08/mie03308.htm
(4) Vargas, J., Mora, V., Aguilar, H., Bustos Giseth, González, A., Villabona, S., . . .
Barajas, J. (2017). Angina de Ludwig pediátrica complicada con fascitis
necrotizante, anticipándonos a la complicación: reporte de caso y revisión
de la literatura. Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva,
23(1). Obtenido de
https://www.ciplastica.com/ojs/index.php/rccp/article/viewFile/41/pdf
(5) Vorvick, L., Schwartz, S., & Zieve, D. (2011). Qué es la Angina de Ludwig.
Obtenido de https://www.clinicadam.com/salud/5/001047.html
(6) García, E., Ruíz, E., Caldas, V., Sánchez, J., Tenorio, J., Barreda, O., . . .
Chumpitaz, V. (2011). Actualización de Criterios Diagnósticos y Tratamiento
de la Angina de Ludwig. Revista Odontolgía Sanmarquina, 14(2), 32-35.
Obtenido de
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2011_n2/pdf/a10v14n2.p
df
(7) Loranca, G. (2012). Angina de Ludwig, infección bucal que puede ser mortal.
Boletín de la UNAM DGCS(112). Obtenido de
http://www.dgcs.unam.mx/boletin/bdboletin/2012_112.html
(8) Hernández, R., Fernández, C., & Baptista, P. (2014). Metodologia de la
Investigacion. Mexico: McGraw-Hill Interamericana, S.A.
(9) Rodríguez Jiménez, A., & Pérez Jacinto, A. O. (2017). Métodos científicos de
indagación y de construcción del conocimiento. Revista Escuela de
Administración de Negocios( 82), 1-26.
(10) Sandin, E. M. (2006). Investigacion Cualitativa en educacion: Fundamentos y
Tradicciones . Merida; Venezuela : Educere.
(11) Martínez Abreu, J. (2017). Estilos de presentación de casos clínicos y otros
casos interesantes. Revista Médica Electrónica, 39(2), 381-383.
(12) Martínez, G., Noreña, A., & Martínez, J. (2015). Revisión metodológica para
escribir y publicar casos clínicos: aplicaciones en el campo de la nutrición.
Nutrición Hospitalaria, 32(5), 1894-1908.
(13) Chambi Mamani, W. (2010). Angina de Ludwig. Revista de Actualizacion
Clinica, 120.
(14) Corrales Segura . (2010). Angina de Ludwig. Revista Medica de Costa Rica y
Centroamerica , 195-196.
(15) Gagliardi Lugo, A. F., Contreras Ravago, M. G., Gudiño Martinez , R. A., &
Zeballos Peltrini, R. J. (2014). Angina de Ludwig. Revista española de
cirugia oral y maxilofacial, 178.
(16) Garcia Rozano, Piulachs Clapera, & Monner Dieguez . (2010). Resumen de
Angina de Ludwig: Estado actual de la entidad y propuesta de un protocolo
de manejo terapeutico. Revista española de Cirugia Oral y Maxilofacial .
(17) Jimenez Murillo , L. (2015). Guia diagnostica y protocolos de actuacion. En
Medicina de Urgencias y Emergencias .
(18) Medina Rodriguez , R. (2013). Angina de Ludwig. A porposito de un caso
clinico . Revista Medica Electrónica , 521.
(19) Rodriguez Leal , Tinoco Racero, & Sifuentes Diaz. (2014). Protocolo de
tratamiento empirico de infecciones bucodentales y cervicales . España .
(20) Navarro Vila, C. (2008). Cirugia Oral. Madrid: Arán Ediciones.
(21) Santos Gorjón, P., Blanco Pérez, P., Morales Martín, A., & Estévez Alonso, S.
(2011). Infecciones cervicales profundas. Revisión de 286 casos. Acta
Otorrinolaringologica Española.
(23) Taboada, R., Volquinda, D., Haygert, O., Gustavo, M., & Egger, O. (2014).
Manejo de la via aérea en Angina de Ludwig. Revista Brasileira de
Anestesiologia, 638.
(24) Moreno Suáreza, Moreno Moreno, Martinez Irazustac, & Troyano Rivasc .
(2016). Angina de Ludwig. Semergen.
(25) Ríos Deidán, C., Pacheco Ojeda, L., Narváez Black, M., & Quisiguiña
Sánchez, K. (2013). Angina de Luswig. Experiencia en 29 pacientes . Acta
de Otorrinolaringología y Cirugia de cabeza y cuello , 20, 21.