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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA
TEMA:
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SANGRADO
DIGESTIVO ALTO EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
GENERAL AMBATO IESS
AUTORA: CARRASCO ORDOÑEZ MIREYA DEL PILAR
TUTORA: LCDA MEDINA NARANJO GLORIA REBECA
AMBATO- ECUADOR
2019
APROBACIÓN DE LA TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la Srta. CARRASCO ORDOÑEZ MIREYA DEL PILAR estudiante
de la carrera de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema
“CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SANGRADO
DIGESTIVO ALTO EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
GENERAL AMBATO IESS, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos
los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes -UNIANDES-por lo que aprobamos su presentación.
Ambato, Octubre 2019
Lcda. Medina Naranjo Gloria Rebeca
TUTORA
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo CARRASCO ORDOÑEZ MIREYA DEL PILAR, estudiante de la Carrera de
Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título
de LICENCIADA EN ENFERMERIA, son absolutamente originales, auténticos
y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva
responsabilidad.
Ambato, Octubre 2019
___ ____________________________
CARRASCO ORDOÑEZ MIREYA DEL PILAR
CI: 1804623435
AUTORA
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, CARRASCO ORDOÑEZ MIREYA DEL PILAR, declaro que conozco y acepto
la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:
El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual
sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales
y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Octubre 2019
______________________________
CARRASCO ORDOÑEZ MIREYA DEL PILAR
CI 1804623435
AUTORA
DEDICATORIA
El presente análisis de caso dedico principalmente a Dios por haberme dado la
vida y a sido mi guía y mi protector en todo momento.
A mi madre Aurora Ordoñez que ha sido el pilar fundamental a lo largo de toda
mi vida, y me a brindado su apoyo incondicional y su cariño.
A mi hermano Jimmy Carrasco quien ha sido un ejemplo a seguir siempre ha
estado apoyándome desde el inicio de la carrera hasta el final enseñándome a
no dejarme vencer por cualquier obstáculo que se presente en la vida.
A mi hermana Cennia quien me ha apoyado en cada decisión que tome para
que este gran sueño se haga realidad.
A mi esposo Israel por su amor y su confianza.
A mi hermoso hijo Nicolás quien ha sido mi impulso y mi inspiración para luchar
por mis estudios y nunca darme por vencida.
MIREYA
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios, por estar junto a mí en cada paso de mi vida por fortalecer
mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en el camino a aquellas
personas que siempre han estado a mi lado durante mi vida estudiantil.
A toda mi familia por el apoyo incondicional en cada instante, fueron mi soporte
valioso para que este trabajo se haga realidad, todos en algún momento y de
alguna manera me ayudaron a culminar mi Carrera exitosamente. Gracias de
todo corazón para cada uno de ellos.
Agradezco a todas las autoridades de la Universidad Regional Autónoma de los
Andes “Uniandes” de manera especial a los Maestros de la Escuela de
Enfermería quienes nos han impartido sus conocimientos con el fin de forjar
buenos profesionales. Debo agradecer de manera especial y sincera a la
licenciada Gloria Rebeca Medina, por brindarme su amistad, y guiarme paso a
paso durante mi profesión.
Al Hospital General Ambato IESS por acogerme y ser parte fundamental en mi
formación académica.
MIREYA
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LA TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE LA AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
OBJETIVOS ....................................................................................................... 3
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN .............................................................................. 3
DESARROLLO................................................................................................... 4
EPÍGRAFE I ....................................................................................................... 4
1. FUNDAMENTACIÓN CONCEPTUAL ......................................................... 4
1.1 Área de Medicina Interna.......................................................................... 4
1.2 Rol de la enfermera en el área de medicina interna. ............................... 4
1.3 Sangrado digestivo alto. ........................................................................... 6
1.4 Manifestaciones clínicas ........................................................................... 7
1.5 Causas del sangrado digestivo alto. ........................................................ 8
1.6 Ulcera péptica ........................................................................................... 8
1.7 Varices Esofágicas ................................................................................... 9
1.8 Erosiones gastroduodenales. ................................................................... 9
1.9 DESGARRO DE MALLORY-WEISS ...................................................... 10
1.10 Angiodisplasia del tracto digestivo alto ................................................. 10
1.11 Factores de riesgo. ............................................................................... 10
1.12 Métodos diagnósticos ........................................................................... 11
1.13 Tratamiento .......................................................................................... 12
1.14 Plan de cuidados -proceso de atención de enfermería......................... 13
1.15 Fases del proceso enfermero ............................................................... 14
EPIGRAFE II .................................................................................................... 16
2. METODOLOGÍA A EMPLEAR .................................................................. 16
2.1 Modalidad o enfoque de la investigación. ............................................... 16
2.2 Tipo de diseño de la investigación .......................................................... 16
2.3 Tipo de investigación por sus alcances .................................................. 16
2.4 Métodos, técnicas e instrumentos de la investigación ............................ 17
2.5 Métodos y técnicas del nivel empírico de conocimiento ......................... 17
2.6 Instrumentos de investigación ............................................................. 17
EPIGRAFE III ................................................................................................... 18
3. ESTUDIO DE CASO ................................................................................. 18
3.1 Datos del paciente: ................................................................................. 18
3.2 Presentación del caso ............................................................................ 18
3.3 Propuesta ............................................................................................... 26
3.3.1 Proceso de atención de enfermería ................................................. 27
EPIGRAFE IV................................................................................................... 37
4. RESULTADO. ........................................................................................... 37
CONCLUCIONES. ........................................................................................... 38
RECOMENDACIONES .................................................................................... 38
BIBLIOGRAFIA
RESUMEN
El sangrado digestivo alto es la perdida sanguínea, generalmente se presenta
en forma de hematemesis o melenas, convirtiéndose en la principal causa
hospitalaria sobre todo en pacientes de edad avanzada. El presente estudio de
caso tiene por objetivo establecer un plan de cuidados de enfermería en
pacientes con sangrado digestivo alto, determinando factores de riesgo para
garantizar una recuperación optima del paciente, siendo así una herramienta
importante para el cuidado del paciente priorizando su recuperación de forma
satisfactoria y culminando el tratamiento de forma positiva, para ello se tomó
como sujeto de investigación a un paciente de sexo masculino de 70 años de
edad. La metodología aplicada es cualitativa, la misma que ayudará a
comprender la importancia del buen manejo en pacientes con sangrado
digestivo, con el fin de determinar una segura recuperación en dichos pacientes
y cuantitativa porque la información para este análisis de caso ha sido obtenida
principalmente de la historia clínica que procede del Hospital General Ambato,
de esta se extrajo información de antecedentes patológicos personales,
sintomatología, fecha de hospitalización, exámenes de laboratorio y evoluciones
propias de la patología permitiendo diagnosticar al paciente y brindarle los
servicios de salud. Se propone redactar un plan de cuidados de enfermería, que
pretende mejorar la atención de pacientes con sangrado digestivo alto en el área
de Medicina Interna del Hospital General Ambato ya que se requiere dar
seguimiento continuo para poder controlar la patología.
PALABRA CLAVE: SANGRADO DIGESTIVO ALTO, ULCERA NO VARICEAL,
ENFERMERIA, PLAN DE CUIDADOS.
ABSTRACT
High digestive bleeding is blood loss, usually occurs in the form of hematemesis
or melena, becoming the main hospital cause especially in elderly patients. The
purpose of this case study is to establish a nursing care plan for patients with
high digestive bleeding, determining risk factors to ensure optimal patient
recovery, thus being an important tool for patient care prioritizing their recovery
satisfactorily and culminating the treatment in a positive way, for this, a 70-year-
old male patient was taken as the research subject. The methodology applied is
qualitative, which will help to understand the importance of good management in
patients with digestive bleeding, in order to determine a safe recovery in said
patients and quantitative because the information for this case analysis has been
obtained mainly from the clinical history that comes from the General Ambato
Hospital, from this information about personal pathological history,
symptomatology, hospitalization date, laboratory tests and the pathology's own
evolution were extracted, allowing to diagnose the patient and provide health
services. It is proposed to write a nursing care plan, which aims to improve the
care of patients with high digestive bleeding in the Internal Medicine area of the
Ambato General Hospital since continuous monitoring is required to control the
pathology.
KEY WORD: HIGH DIGESTIVE BLEEDING, NON-VARICEAL ULCERA,
NURSING, CARE PLAN.
1
INTRODUCCIÓN
Uno de los síndromes más frecuentemente atendidos en los servicios de
urgencias de todo el mundo es el sangrado digestivo alto (SDA). Dada la
diversidad de entidades que pueden ocasionar una hemorragia digestiva, su
prevalencia es difícil de precisar; aunque varios estudios coinciden en que la
incidencia va en aumento, principalmente debido al envejecimiento poblacional,
el consumo de medicamentos y sustancias con efecto nocivo sobre la mucosa
gástrica (1).
Muchos pacientes refieren ver sangrado en su primera ocasión, producto a la
lesión de várices esofágicas, que generalmente son sangramientos muy
abundantes, donde predomina la hematemesis, la cuantía de estos sangrados
y la repercusión hemodinámica de los mismo, es mayor en estos pacientes con
respecto a los que sangran debido a la mayoría de las causas de SDA no
variceral (exceptuando algunos pacientes con sangrado por úlcera
gastroduodenal) (2).
El sangrado digestivo alto (SDA) se define como un sangrado proximal al ángulo
de Treitz, alteración con implicaciones negativas en lo económico, en la
mortalidad y como causante de descompensaciones en pacientes con
comorbilidades (3). De acuerdo a diversos autores la causa más frecuente de
cirugía en sangrado digestivo alto es la úlcera gástrica, evidenciándose un alto
porcentaje de éstas a nivel subcardial. La técnica quirúrgica más utilizada es la
sutura del vaso sangrante y a pesar del tratamiento quirúrgico no respectivo, la
mortalidad es elevada (4); del análisis del caso se podrá determinar la causa del
SDA del paciente en estudio.
La hemorragia digestiva alta (HDA), frecuentemente abordada como un
síndrome y referida a toda pérdida hemática de volumen suficiente como para
producir hematemesis, melena o ambas, con origen entre el esfínter esofágico
superior y el ángulo de Treitz. Los niveles de afección y las variantes patológicas
descritas han sido diversos, pero merecen distinción las causas de origen ácido
péptico, localizadas en estómago y duodeno y por fortuna se dispone en la
2
actualidad de medios diagnósticos que nos pueden orientar hacia un curso
desagradablemente fatal luego de que esta se instaura (5).
Los pacientes que padecen la hemorragia de vía digestiva alta se encuentran
entre los 55 y 80 años de edad, con un predominio del sexo masculino, al
presentar un mayor índice de aines gástrica como la producida por la
ingesta de alcohol y la polifarmacia. Las conclusiones más importantes de
causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta encontradas en la
endoscopía son en primer lugar la gastroduodenitis erosiva, seguida de la úlcera
péptica gastroduodenal y las várices esofágicas, con un porcentaje
importante de estudios endoscópicos informados como normales (6). Ante
este tipo de patologías, se evidencia la necesidad de una unidad de atención a
estos pacientes en los hospitales, la disponibilidad de endoscopia digestiva
superior a tiempo completo y de un equipo multidisciplinario para brindar una
terapia integradora, Las várices esofagogástricas, a pesar de considerarse una
causa infrecuente de hemorragia digestiva alta (7).
A nivel mundial, la HDA constituye una de las causas por la que más ingresan
los pacientes en los servicios de urgencia de los hospitales, este predominio de
la HDA en edades avanzadas constituye un factor de riesgo importante en la
evolución y el pronóstico, ya que va asociado a la poca capacidad para soportar
eventos graves como la pérdida brusca de sangre y tener que someterse a
tratamientos intensivos. Considerando estudios en Cuba, el grupo etáreo
predominante es el de 60 años o más (53,96 %), lo que denota el envejecimiento
progresivo de la población de estudio, que se corresponde con lo observado en
los estudios consultados Los factores de riesgo más frecuentes de esta serie
fueron el tabaquismo (36,19 %) y el alcoholismo (31,43 %); lo que comparándolo
con estudios cubanos (8); no obstante los últimos años a nivel mundial se han
producido avances en el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa que
han permitido disminuir la recidiva hemorrágica y la mortalidad (9).
En el Ecuador, el sangrado digestivo es una patología frecuente en la consulta,
constituyendo un problema importante de salud pública. Actualmente, su
epidemiología ha variado en países como Ecuador en el que existen poblaciones
y comunidades en las que los servicios de salud son escasos o de difícil
acceso, (10). Dado el progreso de esta especialidad, se esperaría un descenso
3
de la incidencia y un mejor pronóstico en pacientes con hemorragia digestiva en
los últimos años, pero factores como edad avanzada y la comorbilidad, no
contribuyen a un descenso significativo de esta medida (11).
En el Hospital General Ambato del Instituto Ecuatoriano de Seguridad (IESS) en
la ciudad de Ambato, se determinó la necesidad de atender de esta patología,
analizando las principales complicaciones de un paciente con Sangrado
Digestivo Alto: esto debido a que el HDA se presenta con frecuencia y se ha
convertido en una urgencia médica en especial en adultos mayores.
Es necesario investigar bibliográficamente y estudiar este caso clínico para
proponer plan de cuidados para pacientes que presenten esta patología.
OBJETIVOS
General
Elaborar un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) para mejorar la
atención de pacientes con sangrado digestivo alto en el Área de Medicina
Interna del Hospital General Ambato, mediante el análisis del caso clínico.
Específicos
Definir los fundamentos teóricos más relevantes, para desarrollar el
estudio del paciente con sangrado digestivo alto, sintetizando los
cuidados en enfermería.
Determinar factores de riesgo y cuidados alternativos para garantizar una
recuperación optima del paciente.
Analizar los cuidados de enfermería aplicados a los pacientes con
sangrado digestivo alto en el Área de Medicina Interna del Hospital
General Ambato, determinando fortalezas y debilidades de los mismos.
Describir los componentes de un PAE para mejorar la atención de
pacientes con sangrado digestivo alto en el área de Medicina Interna del
Hospital General Ambato, mediante el análisis del caso clínico.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Proceso de Atención Integral en Enfermería
4
DESARROLLO
EPÍGRAFE I
1. FUNDAMENTACIÓN CONCEPTUAL
1.1 Área de Medicina Interna
El área de Medicina Interna es una especialidad médica que se basa a la
atención completa del adulto enfermo, principalmente a aquellas personas de
edad avanzada encaminada al diagnóstico y al tratamiento no quirúrgico de las
enfermedades que afectan a órganos y sistemas internos, a su prevención, con
el fin de solventar todos los problemas del paciente en principio “ajenos” a una
especialidad concreta.
Las patologías principales que se atienden en el Servicio de Medicina Interna
son: anemias a estudio, Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC), infecciones
respiratorias neumónicas y no neumónicas, síndrome constitucional y pérdida
involuntaria de peso, neoplasias ocultas, metástasis de origen desconocido,
trombosis venosa profunda, insuficiencia cardíaca, arterioesclerosis en sus
diferentes manifestaciones y riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, ,
trastornos del aparato digestivo, alteraciones del ritmo intestinal, atención
integral al paciente pluripatológico y de edad avanzada, fiebre de origen
desconocido, alteraciones del metabolismo óseo, complicaciones diabéticas,
complicaciones de otras enfermedades endocrinológicas, prevención y
tratamiento de las úlceras de decúbito y enfermedades raras. (12)
Es muy importante mencionar las principales técnicas diagnósticas y
terapéuticas que se utiliza en el servicio de Medicina Interna como son: la
gasometría arterial y canalización de vías venosas periféricas, control de
constantes, sondaje digestivo, sondaje vesical, punción lumbar, paracentesis,
toracentesis, valoración de fondo de ojo, artrocentesis, toma de muestras para
estudio microbiológico.
1.2 Rol de la enfermera en el área de medicina interna.
Enfermería en el Área de Medicina Interna tiene por objetivo brindar una atención
a todos aquellos pacientes ingresados, con el fin de satisfacer sus necesidades
5
y expectativas mediante cuidados especializados, a través de acciones de apoyo
en la enfermedad y la muerte, de protección, fomento de la salud y ayuda en la
reincorporación del individuo a la sociedad.
Dar asistencia de enfermería para lograr el bienestar del paciente.
Valorar las necesidades físicas del paciente a partir de los datos clínicos,
registros de enfermería, e información recibida (cambios de turno).
Planificar la asistencia de enfermería estableciendo prioridades.
Establecer el plan de cuidados puntualmente.
Realizar todos los cuidados de enfermería encaminados a satisfacer las
necesidades físicas del paciente.
Realizar terapéutica medicamentosa según prescripción facultativa
(tópica, enteral, parenteral).
Procedimiento de reparto de la medicación.
Procedimiento de administración de la medicación por las vías:
intradérmica, intramuscular, intravenosa, subcutánea, oral y rectal.
Cumplir las normas de funcionamiento de la unidosis.
Ejecutar aquellas técnicas de diagnóstico y tratamiento.
Procedimiento de implantación de venoclisis (catéteres cortos).
Procedimiento de cateterización de vías venosas centrales.
Procedimiento de cuidados de los catéteres venosos.
Procedimiento de transfusión sanguínea y hemoderivados según
hematología.
Cuidados de las escaras y sondajes.
Procedimiento y cuidados del sondaje nasogástrico.
Procedimiento y cuidados del sondaje rectal.
Control de alimentación y dietas de los pacientes.
Procedimiento de nutrición enteral.
Procedimiento de nutrición parenteral.
Procedimiento de higiene diaria del paciente encamado.
Identificar signos y síntomas de alteración de las funciones biológicas.
Controlar, registrar e interpretar los signos vitales.
Cambios posturales.
Ayudar al enfermo en sus necesidades de oxigenación.
6
Procedimiento de aspiración endotraqueal.
Facilitar y procurar el descanso y el sueño a los pacientes.
Actuar en situaciones de urgencia, como reanimación cardio respiratoria.
Procedimiento de convulsión.
Extracción de muestras y tramitar su envío al laboratorio correspondiente.
Procedimiento de hemocultivos procedimiento de toma de muestras de
sangre arterial o venosa.
Procedimiento de toma de muestras de exudados (faríngeos, óticos,
uretrales, vaginales, etc.
Participar activamente en la visita médica a los pacientes, informando al
facultativo responsable, de las incidencias habidas en los pacientes como
posibles alergias, dificultades para la administración de medicamentos.
Recibir al paciente a su ingreso.
Entrevistarse con el paciente a fin de favorecer el diálogo y la
comunicación con él.
Informar al paciente de todo lo relacionado con el medio hospitalario
horario de visitas, entorno de la habitación, etc.
Colaborar en la información del paciente y su familia sobre exploraciones,
intervenciones, situación del paciente, expectativas futuras.
Mantener y vigilar el secreto profesional.
Ayudar a bien morir, creando alrededor del paciente, la atmósfera
necesaria para su tranquilidad y mantenimiento de su dignidad.
1.3 Sangrado digestivo alto
Definición
Es la pérdida sanguínea situada por encima del ligamento de Treitz. El
ligamento de Treitz se usa comúnmente como el punto para diferenciar el
sangrado digestivo alto y bajo. Las hemorragias proximales al ligamento son
hemorragias gastrointestinales superiores, y las hemorragias distales son
hemorragias gastrointestinales inferiores, clínicamente se presenta en forma
de hematemesis y melenas o, con menor frecuencia, como hematoquezia (13).
El sangrado digestivo alto es una enfermedad muy común en los servicios de
emergencia y tiene una alta morbilidad y mortalidad principalmente en edad
7
avanzada. Es una causa común de hospitalización por lo general significa un
egreso elevado de recursos porque su manejo puede involucrar
gastroenterólogos, endoscopías, cirujanos, transfusiones y medicamentos (14).
1.4 Manifestaciones clínicas
HDA leve
Paciente asintomático, constantes normales, piel normo coloreada,
templada y seca.
Indica una pérdida de hasta un 10% de la volemia circulante
HDA moderada
TA sistólica > 100 mmHg, FC < 100 ppm, discreta vasoconstricción
periférica (palidez, frialdad), signos posturales positivos.
Pérdida de un 10-25% de la volemia (15)
HDA grave
TA sistólica < 100 mmHg, FC 100-120 ppm, taquipnea, intensa
vasoconstricción periférica palidez intensa, frialdad, sudoración inquietud
o agitación, oliguria, signos posturales positivos.
Pérdida del 25-35% de la volemia (15).
HDA masiva
Shock hipovolémico, intensa vasoconstricción periférica y colapso
venoso, agitación, estupor o coma, anuria
Pérdida superior al 35% de la volemia (15).
Las manifestaciones clínicas más comunes en el Sangrado Digestivo alto son
las siguientes:
Melena: Se define como la deposición de heces negras, “pegajosas” y
malolientes que hasta un 95,0% constituyen un sangrado digestivo alto (SDA)
que indica una extravasación de sangre procedente de tramos del tubo digestivo
proximales al ángulo de Treitz.
Hematemesis.- Se refiere a vómitos de sangre que puede ser de color rojizo si
es reciente y negro o en poso de café cuando es sangre digerida lo que nos
indica que la hemorragia es proximal o anterior al ligamento de Treitz (13).
8
Hematoquezia.- Presencia de sangre roja o marrón en las heces se presenta en
sangrado digestivo bajo. Pero, puede presentarse en sangrado digestivo alto,
asociada a una hipotensión ortostática debido a la cantidad de sangre que puede
eliminar se estima que es superior 1000ml de volumen y se produce en menos
de 1 hora (16).
Shock hipovolémico.- Estado de colapso físico y postración provocado por
pérdida masiva de sangre, alteración circulatoria y perfusión inadecuada de los
tejidos.
1.5 Causas del sangrado digestivo alto.
Las causas más habituales de sangrado digestivo alto en orden de presentación
son las siguientes:
Ulcera péptica (30-50%).
Varices esofágicas
Erosiones gastroduodenales (10-15%).
Esofagitis (10-15%)
Desgarro de Mallory-Weiss
Angiodisplasia del tracto digestivo alto (17).
1.6 Ulcera péptica
Las úlceras pépticas son lesiones abiertas que se presentan en el revestimiento
interno del estómago y en la parte superior del intestino delgado. El síntoma más
habitual de una úlcera péptica es el dolor de estómago.
Las causas más comunes de úlceras pépticas son infecciones con la bacteria
Helicobacter pylori (H. pylori) y el uso extenso de aspirina y medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El estrés y los alimentos picantes no
causan úlceras pépticas. Sin embargo, pueden empeorar los síntomas (17).
Los Inhibidores de la Bomba de Protones IBP (omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) son los fármacos supresores de ácido
más usados en los tratamientos erradicadores para H pylori. El tratamiento de
primera línea contra la infección por helicobacter Pylori es (IBP, claritromicina,
amoxicilina y metronidazol) (18).
9
1.7 Varices Esofágicas
Las varices esofágicas aparecen cuando se obstruye la irrigación sanguínea al
hígado se presenta principalmente en pacientes con enfermedades hepáticas
avanzadas la aparición de várices esofágicas está íntimamente relacionada con
el aumento del gradiente de presión venoso hepático (19).
Síntomas:
No específicos, anorexia, disminución de peso, debilidad generalizada, Fatiga.
En caso de pacientes con cirrosis hepática descompensada, se puede presentar
con ictericia, prurito, hematemesis, melena, hematoquezia, distención abdominal
por ascitis, edema de miembros inferiores, confusión por encefalopatía hepática,
trastornos del sueño; en mujeres pueden presentar anovulación crónica que se
manifiesta como sangrado menstrual irregular, amenorrea. En varones aparece
hipogonadismo con atrofia testicular e inversión del vello púbico, perdida del
deseo sexual (20).
Es muy importante su detección y tratamiento antes que se produzca su ruptura,
para ello se utiliza la endoscopia digestiva alta como método diagnostico-
terapéutico, y el uso de beta-bloqueadores no selectivos, lo cual reduce el riesgo
de sangrado (20).
Antes de realizarle una endoscopia al paciente existen otras alternativas como
un hemograma y una ecografía abdominal con el fin de conocer el recuento
plaquetario y el diámetro esplénico. De acuerdo a los resultados conseguidos
podríamos aproximar el grado de varices esofágicas del paciente, catalogarlo en
el grupo de riesgo y así adelantarnos al hecho, con una endoscopia diagnostico-
terapéutica (20).
1.8 Erosiones gastroduodenales
La gastritis, duodenitis y las erosiones gastroduodenales se relacionan
frecuentemente con el consumo de AINES o infección por Helicobacter pylori, y
en la mayoría de los pacientes la interrupción de estos medicamentos o la
erradicación del H. pylori tienen resultados favorables (17).
10
1.9 Desgarro de Mallory-Weiss
Un desgarro de Mallory-Weiss es una laceración de la mucosa en la unión
gastroesofágica, o en el esófago distal, y se presenta como consecuencia de
vómitos que ocasionan arcadas de manera prolongada; la causa más común es
el alcohol, pero otras causas de vómitos como la quimioterapia y la insuficiencia
renal pueden causarlo (17).
1.10 Angiodisplasia del tracto digestivo alto
También se le conoce como malformación arterio vascular su origen es
desconocido. Los pacientes que sangran por esta alteración tienen historia de
anemia crónica o de sangramientos de baja intensidad, con endoscopías
normales que obligan a transfusiones múltiples. Estas lesiones suelen
presentarse también en otras localizaciones, particularmente en intestino
delgado. El principal tratamiento es la escleroterapia o la aplicación local de
calor.
1.11 Factores de riesgo
Tabaquismo
Ingesta de alcohol y café. El café, cuyo principio activo es la cafeína hace
que aumente notablemente la secreción de ácido clorhídrico del jugo
gástrico y de esta manera contribuye a lesionar la mucosa. El alcohol, se
conoce que su principio activo (etanol) puede llegar a producir gastritis por
su acción tóxica e irritante directa.
Ingesta de AINES incluyendo la aspirina en bajas dosis, son una causa
frecuente de úlceras gastrointestinales y se asocian con aumento del
riesgo de sangrado digestivo alto el riesgo aumenta con el antecedente
de HDAA, tiempo de empleo más prolongado y tratamiento concomitante
con clopidogrel y anticoagulantes orales.
Helicobacter pylori constituye una causa reconocida de enfermedad
ulcerosa péptica.
Edad principalmente mayor a 65 años debido a la presencia de
comorbilidades y del empleo de antiagregantes plaquetarios y
anticoagulante (21).
11
Sexo (varones) (22)
Agentes antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. En los
ancianos suele indicarse terapia anticoagulante con heparina o
warfarina para reducir el riesgo de trombosis asociado con fibrilación
auricular, tromboembolismo venoso y válvulas cardíacas mecánicas.
Estos fármacos anticoagulantes aumentan significativamente el riesgo
de HDA, especialmente cuando se emplean AINE y aspirina (21).
1.12 Métodos diagnósticos
Se basa en las manifestaciones clínicas de sangrado, iniciando con el examen
físico en el cual es de suma importancia la realización del tacto rectal, analítica
de labora-torio y pruebas alteradas, historia clínica detallada. Al inicio el
hematocrito suele estar normal si se trata de una hemorragia muy aguda. Entre
los métodos diagnósticos tenemos:
Gastroscopia
Debe realizarse luego de la estabilización hemodinámica del paciente en las
primeras 24 horas salvo contraindicación. Esto reduce la necesidad de
transfusiones, estancia hospitalaria y la necesidad de cirugía. Además, es
importante para determinar los pacientes con riesgo de sangrado y para ello el
factor pronóstico más importante para predecir el resangrado de una úlcera
péptica es su aspecto endoscópico en el momento del diagnóstico, la endoscopia
además permite realizar terapéutica (13).
Arteriografía
Se encuentra limitada a aquellos pacientes con sangrado digestivo alto
persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y
que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión.
Detecta una cantidad mínima de extravasación de sangre de 0.5 ml/min.
También puede tener utilidad terapéutica actuando sobre la lesión sangrante.
Entre las complicaciones de la embolización la más grave es la isquemia
intestinal (13).
Cápsula Endoscópica
Tiene un mayor rendimiento diagnóstico como técnica alternativa en el san-
grado digestivo de origen oscuro. En el sangrado digestivo agudo está indicada
12
cuando la gastroscopia y la colonoscopia son normales, juntamente con la
arteriografía o la angiotomografia, y previa estereoscopía (13).
Enteroscopía
Se realizará cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por
gastroscopia y del colon por colonoscopia. Es una técnica delicada, requiere
sedar al paciente y nos permitirá visualizar el intestino delgado más allá del
ángulo de Treitz. Y en caso de hallar una lesión sangrante realizar un tratamiento
endoscópico (13).
Gammagrafía marcada con tec-necio 99
Utiliza hematíes marcados con tecnecio 99; la acumulación del radioisótopo
en el lugar de la hemorragia puede ser detectada con el contador gamma. Es
capaz de detectar sangrados con extravasación baja 0.1 ml/min, con una
capacidad de diagnóstico que varía del 50,0-70,0%. Se utilizará en aquellos
casos de sangrado digestivo de origen no aclarado (13).
1.13 Tratamiento
Se basa en restaurar la volemia administración de soluciones cristaloides,
transfundir concentrados de hematíes y mantener Hemoglobina en 8 mg/dl,
colocar vía central y sonda vesical fija, mantener monitoreo de constantes
vitales presión arterial, frecuencia cardíaca, función respiratoria y saturación
de oxígeno. Solicitar: Hematocrito, Glóbulos blancos, Plaquetas, Hemoglobina,
urea, ionograma, transaminasas, fosfatasa alcalina, Bilirrubina, tiempos de
coagulación, grupo sanguíneo y factor RH (13).
Para reducir el riesgo de sangrado y muerte en pacientes con alto riesgo que
han sido sometidos a terapia endoscópica exitosa, estos pacientes de alto riesgo
deben ser hospitalizados durante al menos 72 horas, los pacientes que son
dados de alta deben consumir una dosis diaria de inhibidores de la bomba de
protones, que debe iniciarse 72 horas posteriores de la hemostasia endoscópica
(17).
Tratamiento farmacológico
Se usarán inhibidores de la bomba de protones omeprazol. Patología esofágica:
20mg vía oral cada12 horas.
13
Patología gastroduodenal: IV 80 mg en bolo, seguidos de perfusión a 8 mg/hora
durante 3 días. Oral: 40 mg cada 12 horas durante 3 días.
Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori
Omeprazol cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas + claritromicina 500
mg cada 12 horas. El tratamiento debe mantenerse durante 7 días. En caso de
alergia a penicilina, se sustituirá la amoxicilina por metronidazol 500 mg cada 12
horas. El omeprazol puede ser sustituido por la combinación de ranitidina +
citrato de bismuto.
Tratamiento quirúrgico
Es poco común realizar una cirugía en aquellos pacientes que presentan
sangrado digestivo alto, sin embargo cuando la terapia endoscópica y
farmacológica no funciona se realiza una cirugía de emergencia (17).
El sangrado por úlceras duodenales, son tratadas con piloroplastias, las úlceras
gástricas con gastrectomía parcial o escisión simple. El tratamiento
laparoscópico de perforaciones gástricas y duodenales es una opción
terapéutica mínimamente invasiva para el tratamiento definitivo de esta
enfermedad potencialmente mortal. La indicación para un abordaje
laparoscópico debe ser considerada de forma individual y depende de manera
determinante en la experiencia del cirujano laparoscópico (17).
1.14 Proceso de atención de enfermería (PAE)
El proceso de atención de enfermería consiste en la aplicación del método
científico en la asistencia, con el fin de prestar al paciente los cuidados que
necesita de una forma estructurada, lógica y siguiendo un determinado sistema.
Actualmente se basan en determinados protocolos muy estructurados y en
planes, para tener una homogeneidad.
Objetivos
Objetivos del PAE:
14
Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.
Imprimir a la profesión un carácter científico.
Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera
dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
Traza objetivos y actividades evaluables.
Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una
autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.
Características
Sistemático: Método que se basa en la solución de problemas, consta
de cinco fases que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación en los que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas
para obtener los resultados esperados.
Dinámico: A medida que adquiera más experiencia, podrá moverse hacia
atrás y hacia delante entre las distintas fases del proceso, combinando en
ocasiones distintas actividades para conseguir el mismo resultado final.
Humanístico: Porque los cuidados se planifican y se ejecutan teniendo
en cuenta las necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la
persona, familia o comunidad. Las fases del proceso enfermero están
diseñados para centrar la atención en si la persona que demanda los
cuidados de salud obtiene los mejores resultados de la manera más
eficiente.
1.15 Fases del proceso enfermero
1.-Valoración: Consiste en la recogida y organización de los datos que
conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y
actuaciones posteriores que pueden generar problemas de salud.
2.-Diagnóstico: Se basa en la identificación de los problemas. Analizar los datos
e identificar los problemas reales y potenciales, que constituyen la base del plan
de cuidados. También hay que identificar los recursos, que son esenciales para
desarrollar un plan de cuidados eficiente.
15
3.- Planificación: Es la organización del plan de cuidados, se deben establecer
prioridades, plantear unos objetivos según la taxonomía NOC, elaborar las
intervenciones y actividades de enfermería según la taxonomía NIC, y proceder
a su documentación y registro. Los registros documentales de todo plan de
cuidados son: diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes, unos
criterios de resultados, las actividades enfermeras y un informe de evolución.
4.- Ejecución: Es llevar a la práctica el plan de cuidados. Se realizarán todas las
intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada.
5.-Evaluación: En la fase de evaluación, una vez aplicados los cuidados al
paciente, se determina si el estado del paciente se corresponde con los
resultados que se esperaban. En esta fase del proceso se valora si la evolución
es correcta o se deben introducir cambios en las decisiones tomadas. La
evaluación requiere el examen de varios aspectos como: el examen físico del
paciente, el análisis del historial clínico y la entrevista con el paciente, entre
otros.
16
EPIGRAFE II
2. METODOLOGÍA A EMPLEAR
2.1 Modalidad o enfoque de la investigación
El presente proyecto de investigación se define según su metodología como una
investigación “Cuali-Cuantitativa” por las siguientes razones:
Cualitativa: ayudará a comprender la importancia de un buen manejo en
pacientes con sangrado digestivo, para determinar una segura
recuperación en dichos pacientes.
Cuantitativa: la observación permitirá obtener datos de manera
científica, que serán analizados estadísticamente para obtener
conclusiones que permitan elaboración del plan de enfermería.
2.2 Tipo de diseño de la investigación
No experimental: Este estudio será realizado sin necesidad de utilizar
algún tipo de experimentación, por el contrario a través de la atención
directa e individualizada a cada uno de los pacientes en la sala de
medicina interna contando con el consentimiento informado del paciente.
Estudio de campo: El estudio se apoya en un diagnóstico integral a base
del historial del paciente y procesos de observación científica y procesos
de encuestas y entrevistas a especialistas.
Con diagnóstico situacional de carácter transversal: La aplicación de
encuestas y entrevistas se realizarán por una sola vez durante el proceso
de investigación.
Con elementos de investigación – acción: El estudio se desarrollará en
el contexto institucional donde se ha detectado el problema, con la
participación activa del autor y orientado a una propuesta de mejora para
la atención en pacientes con sangrado digestivo alto.
2.3 Tipo de investigación por sus alcances
Descriptiva: Para investigar e indagar todos los beneficios de una buena
atención en pacientes con sangrado digestivo alto en el área de medicina
17
interna. Se constata con un diagnóstico situacional que abarca a
familiares de pacientes, enfermeros y médicos especialistas.
Explicativa: Se determinará la eficacia de una buena técnica de atención
a los pacientes de sangrado digestivo en el área de Medicina Interna y se
documentará las actividades para realizar.
2.4 Métodos, técnicas e instrumentos de la investigación
Métodos de nivel teórico del conocimiento
Histórico – Lógico: Permite conocer el proceso de desarrollo del
procedimiento, definiendo los beneficios de una buena técnica de manejo a
pacientes de sangrado digestivo alto en el área de medicina interna.
Inductivo – deductivo: Establece las características generales sobre la
importancia de realizar un buen plan de enfermería, con el fin de informar a
los estudiantes sobre los principales aspectos que se debe aplicar dentro del
manejo de casos a pacientes de sangrado digestivo alto
Analítico – sintético: Para la precisión de aspectos en los conceptos, así
como en el procedimiento empleado, presentando la propuesta como una
síntesis documental de lo empleado en el cuidado al paciente
Enfoque sistémico: Como vía de organizar la información obtenida,
permitirá realizar conclusiones y recomendaciones del estudio utilizando el
diagnóstico situacional y propuesta con carácter sistémico.
2.5 Métodos y técnicas del nivel empírico de conocimiento
Observación científica: Se interpretan los procedimientos realizados y se
observará directamente al grupo investigado, en particular al paciente
seleccionado. Se registra la información para su posterior interpretación
obteniendo resultados del estudio que se está realizando
Análisis documental: Se reúne, interpretar y organizar la información para
analizar el tema, además de evaluar y reportar datos de forma clara y concisa.
2.6 Instrumentos de investigación.
Historia clínica: Documento médico legal que recoge la disposición consciente
del paciente y sus familiares a ser incluidos en el estudio.
18
EPIGRAFE III
3. ESTUDIO DE CASO
3.1 Datos del paciente:
Paciente: Mazón Medina Edgar Eduardo
Numero de cedula: 1800787648
Historia clínica: 99503079
Género: masculino
Fecha de nacimiento: 1974/07/23
Edad: 70 años 1mes.
Lugar de Nacimiento: Pelileo
Reside habitualmente: Ambato
Estado civil: casado
Instrucción: secundaria
Lateralidad: diestro
Religión: católico
Grupo sanguíneo: ORH +
Ocupación: jubilado
Tipo de seguro: jubilado
Referencia familiar: Alexander Mazón 0992919381
3.2 Presentación del caso
Emergencia
2019/02/25 1:30 am
Paciente acude al servicio de Emergencia por presentar desde hace 24 horas
cuadro de dolor abdominal tipo cólico que se acompaña de nauseas que no
19
llegan al vómito, además deposiciones diarreicas de consistencia liquida y
coloración negruzca, teniendo como causa aparente ingesta de alimentos, no
se auto médica y acude para valoración, con signos vitales Tensión Arterial (TA)
100/71 mmHg, Pulso (P) 118 pulsaciones por minuto, 20 r/m, Saturación Oxigeno
95%, Temperatura (T) 36.0 °C.
Antecedentes personales
APP No refiere
AQX: Prótesis de Cadera de Cadera izquierda hace 5 años.
ALERGIAS: No refiere
Antecedentes familiares
No refiere
HABITOS:
Alimentario: 3 veces por día
Miccional: 4 veces al día.
Defecatorio: 3 vez al día.
Alcohol: no
Tabaco: desde los 20 años dos a tres tabaco diarios
Drogas: no
Exposición a biomasa: no refiere
Actividad física: no refiere
Examen Físico
Cabeza: Normo cefálico cabello de implantación normal acorde a la edad y
género.
Ojos: Escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, movimientos oculares,
preservados, Pupilas isocóricas, reactivas a la luz y acomodación.
Mucosas: orales húmedas.
Orofaringe: Normal
Cuello: No adenomegalias
Tórax no retracciones
Corazón taquicárdico, no soplos.
20
Pulmones murmullo conservado, no ruidos sobreañadidos.
Abdomen: ruidos hidroaereos aumentados en número e intensidad, marco
colónico y epigastrio doloroso, no signos apendiculares.
Extremidades: no edema.
Región anal: Restos de melenas.
Examen neurológico elemental: Paciente consciente orientado, en tiempo,
espacio y persona, Glasgow de 15/15.
Diagnóstico de ingreso
Sangrado digestivo
25/02/19 3:00am
Nota de egreso de emergencia
Notas médicas Paciente que hace 24 presenta dolor abdominal tipo cólico que
se acompaña de nauseas que no llegan al vómito, además deposiciones
diarreicas de consistencia liquida y coloración negruzca, se decide realizar un
tacto rectal que se evidencia guante manchado con heces negras.
Diagnóstico de ingreso
Sangrado digestivo
Indicaciones
Ingreso a medicina interna (gastroenterología)
1. Control de signos vitales
2. Solución salina 0,9 % 1000 ml iv a 100 ml / hora
3. Paracetamol 1 gramo iv en este momento (stat) y después cada 8 horas
4. Omeprazol 80 mg iv stat (impregnación)
5. Omeprazol 200 mg diluido en 200 ml de solución salina 0,9 % en bomba a 8
ml /Hora.
6. Metoclopramida 10 mg iv stat y después por razones necesarias (prn)
7. Coproparasitario.
8. Pasar un paquete globular si el hematocrito es menor a 25%.
9. Endoscopia digestiva alta.
10. Biometría STAT
21
Resultado de los exámenes: Biometría hemática 7.51 g/dl, hematocrito:
26.0%. Coprológico: sangre oculta positivo+++; Coproparasitario, hematíes:
++++, moco:+.
25/02/19 8:00am
Evolución de la mañana
Paciente con diagnóstico de sangrado digestivo alto refiere que presenta
deposiciones liquidas melenicas por 4 ocasiones en moderada cantidad además
de dolor abdominal tipo cólico en epigastrio de moderada intensidad y nausea
que no llega al vomito al momento con nausea signos vitales: tensión arterial
110/60, pulso 75 p/m, frecuencia respiratoria 17 r/m, saturación de oxigeno 92%
al examen físico paciente despierto , consciente, orientado, afebril ojos pupilas
isocoricas reactivas a la luz, Escleras ligero tinte ictérico, mucosas orales
húmedas tórax simétrico expansibilidad conservada corazón ruidos rítmicos no
soplos pulmones ventilados abdomen suave, deprecible, doloroso en epigastrio,
ruidos hidroaereos presentes extremidades superiores e inferiores simétricas
no edemas (hematocrito 7,5).
Indicaciones:
1. NPO
2. Control de signos vitales
3. Vigilar signos de sangrado
4. Transfundir si hematocrito es menor 25%
5. Dextrosa al 5% en solución salina 0.9% 1000ml pasar iv a 100ml/hora
6. Omeprazol 200 mg diluido en 200 ml de solución salina 0,9 % en bomba a 8
ml /hora
7. Metoclopramida 10 mg iv stat y por razones necesarias.
8. Paracetamol PRN
25/02/19 20:00pm
Evolución de la noche
Paciente masculino de 70 años, con diagnóstico de sangrado digestivo alto,
paciente no refiere molestias descansa tranquilo, FC 80, FR 22, T/a 110/70,
SatO2 95%.Se realiza una revisión actual órganos y sistemas órganos de los
sentidos: sin patología aparente
22
Ojos: sin patología aparente, respiratorio: sin patología aparente, cardiovascular:
sin patología aparente, digestivo: lo mencionado en la enfermedad actual,
genital: sin patología aparente urinario: sin patología aparente renal: sin
patología aparente musculo esquelético: sin patología aparente.
Endocrino: sin patología aparente
Hemolinfatico: Sin patología aparente, nervioso: sin patología aparente.
Indicaciones:
1. Nada por vía oral
2. Control de signos vitales
3. Vigilar signos de sangrado
4. Transfundir si hcto es menor 27%
5. Dextrosa al 5% en solución salina 0.9% 1000ml pasar iv a 100ml/hora.
6. Omeprazol 200 mg diluido en 200 ml de solución salina 0,9 % en bomba 8ml
/hora.
7. Metoclopramida 10 mg iv por razones necesarias
8. Biometría hemática cada día
10. Endoscopia digestiva alta
Biometría hemática: hemoglobina: 8.7 g/dl cuando el valor normal es de 12-16
y el hematocrito 28.4% cuando el valor normal es 37-48
26/02/19 8:00am
Evolución de la mañana
Paciente con diagnóstico de sangrado digestivo alto, no ha presentado
sangrados refiere dolor abdominal de leve intensidad a nivel de epigastrio
consiente, orientado, mucosas orales húmedas, afebril, pulmones MV sus signos
vitales: tensión arterial 110/70, pulso 86, frecuencia respiratoria 22, temperatura
36, saturación de oxigeno 91%.
Indicaciones:
1.- NPO
2.- Control de signos vitales.
3. Vigilar signos de sangrado.
5. Dextrosa al 5% en solución salina 0.9% 1000ml pasar iv a 100ml/hora.
6. Omeprazol 200 mg diluido en 200 ml de solución salina 0,9 % en bomba a 8
ml /hora.
7. Metoclopramida 10 mg iv por razones necesarias.
23
8. Paracetamol 1g cada 12h.
10. Endoscopia digestiva alta.
Anestesiología 10:16 am
Se realiza chequeo de máquina de anestesia, evaluación pre anestésica y
obtención de consentimiento informado, paciente, ingresa a sala de endoscopias
con TA 120/70, FC 85 y SAT 95% se administra fentanil 75 ug, propofol 50 mg
en dosis fraccionadas con lo cual mantiene ventilación espontánea y tolera
adecuadamente el procedimiento.
A la endoscopia intestinal se observa esófago: sin patología. Estomago: en la
curvatura menor del tercio superior del cuerpo se observa una ulcera irregular
cubierta de fibrina de aproximadamente 20mm y en su porción central un
coagulo de color café de aproximadamente 5 mm, se inyecta adrenalina 1/10.000
en los bordes y polidocanol 0.3ml bajo el coagulo en el antro eritema moderado,
pliegues congestivos duodeno: sin patología hasta la segunda porción.
Nota médica
Paciente que se realiza endoscopia en la cual reporta ulcera Forest IIB,
culminado el procedimiento se le traslada a sala de recuperación, sin
complicaciones en donde permanece en buenas condiciones generales signos
vitales estables TA 120/70, FC 60 FR. 20r/m, Saturación Oxigeno 96% al
ambiente, despierta no presenta molestias con una escala de aldrette 10/10.
Indicaciones:
1. Transfundir 4 plasmas frescos congelados stat
2. Ácido tranexamico 500 mg iv cada 8 horas.
3. Dextrosa al 5% en solución salina 0.9% 1000ml pasar iv a 100ml/hora.
4. Omeprazol 200 mg diluido en 200 ml de solución salina 0,9 % en bomba a 8
ml /hora
5. Metoclopramida 10 mg iv por razones necesarias
26/02/19 20:00am
Evolución de la noche
Paciente al momento no ha presentado sangrados refiere un leve dolor a nivel
de epigástrico
27/02/19 8:00am
Evolución de la mañana
24
Paciente se encuentra en regulares condiciones generales no ha presentado
vomito ni deposiciones melenicas, murmullo vesicular audible sin agregados
ruidos cardiacos rítmicos no soplos abdomen blando depresible no doloroso,
con signos vitales TA 110/80, FC 76p/m, FR, 20 r/m, saturación de oxigeno 93 al
ambiente.
Se inicia el tratamiento para helicobacter pylori.
Indicaciones:
1. Dieta líquida a tolerancia
2. Claritromicina 500 mg Vía Oral 2 veces al día.
3. Amoxicilina 500 mg vía oral 3 veces al día.
4. Omeprazol 20 mg vía oral 2 veces al día.
Biometría hemática: hemoglobina: 9.4 g/dl, hematocrito: 29.9 %
27/ 02/19 20:00
Evolución de la mañana
Paciente de 70 años de edad con diagnóstico de sangrado digestivo no variceal
durante la noche no se ha reportado ninguna novedad a descansado tranquilo
con signos vitales TA 110/70, FC 70p/m, FR, 22 r/m, saturación de oxigeno 92 al
ambiente
Indicaciones
1. Dieta líquida amplia
2. Control de signos vitales
3. Vigilar signos de sangrado
4. transfundir si hematocrito es menor 27%
5. Dextrosa al 5% en solución salina 0.9% 1000ml pasar iv a 100ml/hora
6. Omeprazol 200 mg diluido en 200 ml de solución salina 0,9 % en bomba
ml /hora terminar y retirar
7. Omeprazol 40 mg iv cada día
8. Metoclopramida 10 mg iv por razones necesarias
9. Magaldrato massimeticona 1 tapa 3 veces al día.
10. Claritromicina 500 mg Vía Oral 2 veces al día.
28/02/19 20:00pm
Evolución de la noche
Paciente que refiere 1 evacuación semisólida melenita, no refiere dolor
25
Abdominal, descansa tranquilo, se realiza biometría hemática de control lo cual
presenta de hemoglobina de 9.3 y hematocrito de 27.1 por lo que se transfundirá
2 paquetes de glóbulos rojos.
Indicaciones
1. Transfundir 2 paquetes de glóbulos rojos stat .
2. Dieta líquida amplia
3. Control de signos vitales
4. Vigilar signos de sangrado
5. Dextrosa al 5% en solución salina 0.9% 1000ml pasar iv a 100 ml/hora
6. Omeprazol 40 mg iv cada 12 horas
7. Metoclopramida 10 mg iv por razones necesarias
8. Magaldrato massimeticona 1 tp tid
9. Biometría hemática 6horas pos transfusión y cada día
10. Fitomenendiona 1 ampolla iv cada día
11. Ácido tranexamico 1 ampolla iv cada 8 horas.
12. Claritromicina 500 mg Vía Oral 2 veces al día.
01/03/19 8:00am.
Evolución de la mañana
Impresión diagnostica: sangrado digestivo no variceral por ulcera Forrest II B
escala rockall 2 más anemia secundaria a sangrado.
Paciente asintomático al momento ha mejorado los niveles hemáticos el día de
ayer se transfundió dos paquetes globulares. Con signos vitales normales. TA
100/70, FC 80, FR 22 r/m, saturación oxigeno: 92 % aire ambiente paciente
despierto, consciente, orientado, afebril.
Análisis:
Paciente que continuación deposiciones melenicas en poca cantidad y en mejor
apariencia habido un descenso de la hemoglobina y hematocrito,
hemodinamicamente estable por lo que se le transfunde dos paquetes
globulares y se realizara una biometría de control.
Plan:
Biometría de control
Inhibidores de bomba de protones
26
Plan educativo:
Se informa a paciente y familiares sobre su patología y sus posibles
complicaciones.
Epicrisis
01/03/19 12:00am
Resumen de evolución y complicaciones.
Paciente que ingreso por cuadro de dolor abdominal localizada en epigastrio más
deposiciones melenicas en moderada cantidad se realizó endoscopia digestiva
alta que reporto ulcera forest IIB más gastropatía de antro además presento
anemia secundaria a hemorragia gastrointestinal en la paraclínica reporto
hematocrito y hemoglobina baja por lo que se le transfunde 4 paquetes
globulares con mejoría de niveles hemáticos al momento paciente no a
presentado deposiciones melenicas con signos vitales dentro de parámetros
normales TA 110/70 FC 80 p/m, FR 22 r/m, Saturación de Oxigeno 93% al
ambiente paraclínica biometría normal por lo que se decide el alta.
Indicaciones de egreso
1. Alta más indicaciones
2. Magaldrato massimeticona 1 tp tid por 15 días
3. Omeprazol 20 mg vo cada día por un 15 días
4. Próximo control por consulta externa en 15 días con biometría.
3.3 Propuesta
Establecer los principales cuidados de enfermería para mejorar la atención en
pacientes con sangrado digestivo alto en el área de Medicina Interna del Hospital
General Ambato.
27
3.3.1 Proceso de atención de enfermería
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA MANDA: 00132 Dolor Agudo relacionado con agentes lesivos biológicos manifestador por
cambios en parámetros fisiológicos.
RESULTADO NOC: 1605 Control del dolor PUNTUACION DIANA
INDICADORES:
16052 Reconoce el comienzo del dolor
160505 Utiliza los analgésicos de forma
apropiada
160511 Refiere dolor controlado.
PUNTAJE GLOBAL
1.- Nunca demostrado.
2.- Raramente demostrado.
3.- A veces demostrado.
4.-Frecuentemente
demostrado.
5.- Siempre demostrado.
INICIO META
2
2
2
4
4
4
28
INTERVENCIONES NIC: 1400 Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
140001 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluye la localización, características aparición/duración, frecuencia,
calidad, intención o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
140003 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
140013 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
un plan de seguimiento.
140014 Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durara y las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos.
140032 Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.
140035 Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
140042 Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible.
29
DOMINIOS COMPROMETIDOS
Dominio 2
Nutrición
Clase 5
Hidratación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA MANDA: 00027 Déficit del volumen de líquidos relacionado con pérdida activa del volumen
sanguíneo m/p hematemesis, melenas, taquicardia, disminución del llenado venoso.
RESULTADO NOC: 0602 Hidratación PUNTUACION DIANA
OBJETIVO DE ENFERMERÍA:
Favorecer la estabilidad hemodinámica
mediante la administración de cristaloides.
INDICADORES:
060217 Perfusión tisular
060221 Pulso rápido
060201 Turgencia cutánea
60226 Diarrea.
PUNTAJE GLOBAL
1. Grave
2. sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. No comprometido.
INICIO META
2
2
2
4
4
4
30
INTERVENCIONES NIC: 4258 Manejo del shock
ACTIVIDADES:
425809 Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente.
425803 Evitar la pérdida de volumen sanguíneo
425811 Controlar el descenso de presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en pacientes
hipertensos.
425813 Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico (aumento de la sed, de la frecuencia cardíaca o de las
resistencias vasculares sistémicas, oliguria disminución de los ruidos intestinales o de la perfusión periférica y alteración
del estado mental o de la respiración).
425814 Colocar al paciente en posición adecuada para una perfusión óptima.
425815 Insertar y mantener dos vías de acceso I.V. de gran calibre.
425816 Administrar líquidos I.V. como cristaloides y coloides isotónicos, según corresponda.
425806 Administrar hemoderivados (concentrados de hematíes, plaquetas o plasma fresco congelado) según
corresponda.
425805 Monitorizar el nivel de hemoglobina/hematocrito.
.
31
DOMINIOS COMPROMETIDOS
Dominio 12
Confort
Clase 1
Confort Físico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA: 00134 Náuseas relacionado con irritación gastrointestinal manifestado
por aumento de la salivación
RESULTADO NOC: 1618 Control de las náuseas y vómitos
OBJETIVO DE ENFERMERÍA:
Mitigar el reflejo nauseoso y vómitos mediante la administración de
Antieméticos.
PUNTUACION DIANA
INDICADORES:
161801 Reconoce el inicio de náuseas
161812 Informa de náuseas, esfuerzos
para vomitar y vómitos controlados.
161808 Utiliza medicación antiemética
según las recomendaciones.
.
PUNTAJE GLOBAL
1. Grave
2. sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. No comprometido.
INICIO META
3
3
3
5
5
5
32
INTERVENCIONES NIC: 1450 Manejo de las nauseas
ACTIVIDADES:
145003 Realizar una valoración completa de las náuseas incluyendo la frecuencia, la duración la intensidad y
los factores desencadenantes utilizando herramientas como un diario de autocuidado una escala visual
analógica la escala descriptiva de Duke y el índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
145006 Obtener los antecedentes pre terapéuticos completos.
145009 Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.
145010 Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que
haya sido posible.
145020 Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
145027 Proporcionar información acerca de las náuseas ( causas y su duración)
145029 Monitorizar los efectos del tratamiento de las náuseas.
.
33
DOMINIOS COMPROMETIDOS
Dominio 4
Actividad /reposo
Clase 4
Respuestas cardiovascular/ pulmonar
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA MANDA 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c disminución de la
hemoglobina m/p náuseas, hematemesis, melenas, dolor abdominal, taquicardia.
RESULTADO NOC: (0416) Perfusión tisular: celular. PUNTUACION DIANA
OBJETIVOS
Mejorar la perfusión tisular celular por
medio de la administración de unidades
de glóbulos rojos concentrados.
INDICADORES:
041606 Frecuencia cardíaca
041609 Relleno capilar
041614 Náuseas
041615 Vómitos
PUNTAJE GLOBAL
1. Grave
2. sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. No comprometido.
INICIO META
2
2
2
2
4
4
4
4
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INTERVENCIONES NIC: (4030) Administración de Hemoderivados.
ACTIVIDADES:
Verificar las órdenes del médico.
Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han
realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de
caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea y dolor
torácico).
Realizar una venopunción con la técnica apropiada.
Monitorizar el sitio de punción i.v. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
Monitorizar los signos vitales (antes, durante y después de la transfusión).
Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión.
No administrar medicamentos o líquidos por vía I.V. (salvo solución salino isotónica) en las vías de
administración de sangre o del hemoderivado.
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA MANDA 00146 Ansiedad relacionado con amenaza para el estado
actual manifestado por el incremento de la preocupación
RESULTADO NOC: 1211 Nivel de ansiedad PUNTUACION DIANA
OBJETIVO DE ENFERMERÍA:
Orientar sobre técnica que ayuden
al paciente a disminuir los
episodios de ansiedad.
INDICADORES:
121101 Desasosiego
121102 Impaciencia
121105 Inquietud
PUNTAJE GLOBAL
1. Grave
2. sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. No comprometido.
INICIO META
3
3
3
5
5
5
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INTERVENCIONES NIC: 5820 Disminución de la ansiedad
ACTIVIDADES:
582003 Explicar todos los procedimientos incluidas las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
582004 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
582005 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
582006 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
582007 Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
582012 Escuchar con atención.
582014 Crear un ambiente que facilite la confianza.
582023 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
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EPIGRAFE IV
4. RESULTADO
Se realiza los principales cuidados de enfermería enfocado en la atención
de pacientes con sangrado digestivo alto, abarcando las necesidades que
se debe atender para así garantizar la recuperación de dichos pacientes.
En la necesidad de manejo de dolor (tabla 1) se observó una mejoría de
2 a 4 puntos, ya que se pudo controlar el dolor a través del manejo
adecuado de la administración de medicación y así también de medidas
confortables en la unidad del paciente.
En la necesidad de déficit del volumen de líquidos (tabla 2) se observó
una mejoría de 2 a 4 con el objetivo de favorecer la estabilidad
hemodinámica mediante la administración de cristaloides.
En la (tabla 3) con respecto a las náuseas que presento el paciente tuvo
una mejoría de 3 a 5 basándose en los objetivos de enfermería que fue
mitigar el reflejo nauseoso y vómitos mediante la administración de
Antieméticos.
En la necesidad de Perfusión tisular periférica ineficaz (tabla 4) se observó
una mejoría de 2 a 4 con el objetivo de mejorar la perfusión tisular celular
por medio de la administración de unidades de glóbulos rojos
concentrados.
En la necesidad de ansiedad (tabla 5) el objetivo principal es orientar
sobre técnica que ayuden al paciente a disminuir los episodios de
ansiedad.
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CONCLUCIONES
Se elaboró un Proceso de Atención de Enfermería para mejorar la
atención de pacientes con sangrado digestivo alto en el Área de Medicina
Interna del Hospital General Ambato, mediante el análisis del caso clínico.
Se definieron los fundamentos teóricos más relevantes, para desarrollar
el estudio del paciente con sangrado digestivo alto, sintetizando los
cuidados en enfermería.
Se determinó factores de riesgo y cuidados alternativos para garantizar
una recuperación optima del paciente.
Se analizó los cuidados de enfermería aplicados a los pacientes con
sangrado digestivo alto en el Área de Medicina Interna del Hospital
General Ambato, determinando fortalezas y debilidades de los mismos.
Se describieron los componentes de un Proceso de Atención de
Enfermería para mejorar la atención de pacientes con sangrado digestivo
alto en el área de Medicina Interna del Hospital General Ambato, mediante
el análisis del caso clínico.
RECOMENDACIONES
Al culminar el análisis de caso se recomienda que:
Al Hospital General Ambato debe promover al personal de salud charlas
educativas al paciente y a la familia dándole a conocer sobre la
enfermedad los signos de alarma y tratamiento oportuno para así evitar
posibles complicaciones.
Al personal médico del Área de Medicina Interna del Hospital General
Ambato IESS se recomienda brindar la información necesaria a los
pacientes y familiares tanto como su diagnóstico y tratamiento, y
mantener el secreto profesional.
Al personal de enfermería del Área de Medicina Interna del Hospital
General Ambato se sugiere efectuar intervenciones específicas durante el
manejo de pacientes con Sangrado Digestivo Alto teniendo en cuenta
que se debe actuar bajo normas y protocolos estandarizados. Además, el
personal de enfermería debe encaminar sus actividades brindando los
principales cuidados de enfermería y fomento el autocuidado del paciente
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A los estudiantes de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
Uniandes se recomienda hacer seguimiento de las investigaciones a
pacientes que presenten sangrado digestivo alto con el fin de identificar
las principales complicaciones que se presenten.
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