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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO EN EL HOSPITAL GENERAL DOCENTE
AMBATO DE ABDOMEN OBSTRUCTIVO MECÁNICO COMO CONSECUENCIA
DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ABDOMINALES PREVIAS
AUTOR: TOVAR ÁLVAREZ EDMUNDO SANTIAGO
TUTORES: Dr. ESCOBAR SUÁREZ CARLOS ANTONIO
Dr. C. VEGA FALCÓN VLADIMIR, PhD
AMBATO – ECUADOR
2018
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por el la Sr. TOVAR ÁLVAREZ EDMUNDO SANTIAGO
estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema
ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO EN EL HOSPITAL GENERAL DOCENTE
AMBATO DE ABDOMEN OBSTRUCTIVO MECÁNICO COMO CONSECUENCIA
DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ABDOMINALES PREVIAS, ha sido
prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes -
UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.
Ambato, julio del 2018
____________________________ ___________________________
Dr. Escobar Suárez Carlos Antonio. Dr. Vega Falcón Vladimir, Phd.
TUTOR TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, TOVAR ALVAREZ EDMUNDO SANTIAGO, estudiante de la carrera de
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título
de MEDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales;
a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, julio del 2018
_______________________________
Tovar Álvarez Edmundo Santiago
CI: 0503148439
AUTOR
DERECHOS DE AUTOR
Yo, TOVAR ALVAREZ EDMUNDO SANTIAGO, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:
El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual
sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y
consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, julio del 2018
_______________________________
Tovar Álvarez Edmundo Santiago
CI: 0503148439
AUTOR º
AGRADECIMIENTO
La perseverancia y la constancia son los más claros ejemplos que mis padres me
pudieron dar, por eso quiero agradecer su sencillez, su esfuerzo por hacer lo
posible y darme la oportunidad de cumplir mis sueños.
Agradezco a Dios por darme la vida y el don para poder ayudar y servir a las
personas que de mí lo necesiten, para nunca desmayar en mis sueños y
cumplirlos con el más grande orgullo.
Agradezco a mis docentes que durante mi paso por el duro pero hermoso camino
de la salud, supieron guiarme y darme el conocimiento para poder estar donde
ahora estoy, así también quiero agradecer al Hospital General Docente Ambato
donde adquirí el conocimiento y carácter que se necesita para ser un gran
profesional de la salud.
Y como olvidarme de mi prestigiosa Uniandes que ha sido estos últimos años mi
segundo hogar, gracias por lo bueno y lo malo, todo estuvo en el momento
adecuado para lograr siempre mis objetivos.
Edmundo Tovar Àlvarez.
DEDICATORIA
Quiero dedicar todo mi esfuerzo plasmado en este trabajo y del que me llevo
muchos años de sacrificios, a quienes en el arduo caminar me dieron su apoyo en
todo momento, son para mí las personas más maravillosas y espectaculares que
pude tener en mi vida, mi familia, quienes con sus palabras nunca dejaron que
decaiga y decline mis ideales.
Gracias padres Edmundo y Lucia por ser mi fortaleza, mis más grande ejemplo y
por nunca dejarme solo, por enseñarme que con sencillez, humildad y
perseverancia se puede llegar lejos, de una manera especial a mi abuelita Victorita
quien desde el principio me dio su apoyo incondicional, sus sabios consejos y su
inagotable cariño siempre estuvieron ahí, a ellos, gracias por enseñarme el valor
de la familia, por confiar en mí, por formarme como ser humano, por eso todos mis
logros se los dedico con todo el respeto que les tengo, les amo con toda mi alma.
Dedico con especial amor a mis hermanos Ma. José, Jorge Luis, Cristina y
Doménica, gracias por tanto y espero nunca defraudar su confianza, de la misma
manera a mis angelitos, Emilio, Ma. Cristina y Ma. Daniela, ustedes son el motivo
porque quiero salir adelante siempre.
A mis abuelos Rodrigo - en el cielo- Guillermo y Anita Lucia, con todo el cariño de
mi corazón, se merecen todo de mí y espero que me guíen por toda la eternidad,
Para Paula, por ser mi compañera, mi mejor amiga y la persona con la que quiero
compartir por siempre y para siempre, te amo.
Con todo mi corazón, muchas gracias.
Edmundo Tovar Àlvarez.
ÍNDICE
APROBACION DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACION
DECLARACION DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
RESUMEN .............................................................................................................. 1
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 2
Objetivo general ................................................................................................. 3
Objetivos específicos ........................................................................................ 3
Metodología a emplear ...................................................................................... 4
Criterios de Inclusión ........................................................................................ 4
Resultados ......................................................................................................... 4
Línea de investigación ...................................................................................... 5
DESARROLLO ........................................................................................................ 5
Fisiopatología .................................................................................................... 6
Clasificación ....................................................................................................... 7
Manifestaciones clínicas: .................................................................................. 9
Diagnóstico: ..................................................................................................... 10
Imagen: ............................................................................................................. 10
Tratamiento. ..................................................................................................... 11
DESARROLLO DEL CASO................................................................................... 12
Análisis del caso: .................................................................................................. 22
Antecedentes de la investigación. ......................................................................... 23
CONCLUSIONES ................................................................................................. 26
RECOMENDACIONES ......................................................................................... 27
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 28
ANEXOS ............................................................................................................... 32
1
RESUMEN
El abdomen obstructivo es un cuadro clínico caracterizado por la oclusión parcial o
total del contenido intestinal en cualquier trayecto del tubo digestivo, es una de las
causas más frecuentes de abdomen agudo.
Se ha demostrado que el síndrome de oclusión intestinal es una emergencia
médica por la que se producen los ingresos a hospitalización en el servicio de
cirugía del Hospital General docente Ambato, siendo el 75% causado por bridas y
adherencias posquirúrgicas.
En el presente trabajo se realiza el análisis de caso clínico de abdomen
obstructivo mecánico como consecuencia de cirugías abdominales previas.
Presentamos el caso clínico de abdomen obstructivo mecánico como
consecuencia de dos intervenciones quirúrgicas previas de nefrectomía unilateral
por accidente de tránsito y una fístula entero cutánea por accidente con arma
blanca.
La causa más frecuente por la que se presenta en los pacientes que se atienden
por abdomen obstructivo mecánico en el Hospital General Docente Ambato, son
las bridas y adherencias posteriores a intervenciones quirúrgicas, teniendo como
tratamiento definitivo la Laparotomía exploratoria.
Se realizó el adecuado manejo clínico y quirúrgico del paciente en estudio a cargo
del especialista en cirugía general con colaboración del autor como interno rotativo
de medicina, dando de alta al paciente sin presentar complicaciones.
ABSTRACT
An obstructive abdomen is a clinical phenomenon characterized by the partial or
total obstruction of the intestinal contents in any of the digestive tract paths, making
it one of the most frequent causes of acute abdomen.
It has been demonstrated that this type of intestinal obstruction is a medical
emergency, which leads to hospitalization under the surgical service of the Ambato
2
General Teaching Hospital. Seventy-five percent of these hospitalized cases are
caused by flanges and postsurgical adhesions.
Currently, work is being performed to analyze clinical cases of mechanical
obstructive abdomen as a consequence of previous abdominal surgeries.
We will be presenting a clinical case of mechanical obstructive abdomen attributed
to two previous surgical interventions of unilateral nephrectomy, due to a traffic
accident and an enterocutaneous fistula due to a knife accident.
The most common cause for obstructive-mechanical abdomens we have observed
in patients at the Ambato General Teaching Hospital, are the flanges and
adhesions that form after surgical interventions, such as a the definitive treatment
of an exploratory laparotomy.
An appropriate clinical and surgical monitoring of the patient under the study was
carried out by general surgery specialist alongside the author's collaboration as an
assistant medical resident, discharging the patient without complications.
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo de investigación, se realiza el análisis basado en el estudio
de caso clínico de abdomen obstructivo, como complicación de actos quirúrgicos
abdominales específicamente laparotomías exploratorias.
El presente caso es tomado como motivo de estudio ya que se presenta un
abdomen obstructivo mecánico como complicación de varias cirugías abdominales
que fue expuesto el paciente, como son una nefrectomía unilateral izquierda
causada por un accidente de tránsito, y una fístula entero cutánea por accidente
con arma blanca, por lo que es de interés para el autor de la presente
investigación analizar los factores que presentan para presentar dicha
complicación.
El caso fue diagnosticado y tratado intrahospitalariamente por especialista en
cirugía general y con acción directa sobre el caso del autor de la presente como
3
interno rotativo de Medicina del Hospital General Docente Ambato, y siguiendo los
protocolos terapéuticos establecidos por la institución.
El abdomen obstructivo se presenta con mucha frecuencia en el servicio de cirugía
como complicación postquirúrgica de cirugías abdominales, por lo que evaluar el
manejo clínico vs el manejo quirúrgico permitirá tomar la conducta terapéutica
apropiada para disminuir la morbi-mortalidad en pacientes que cursen dicho
cuadro.
Se toma información de artículos científicos y de libros relacionados con el tema
para ayuda y fundamentación de los conceptos y protocolos terapéuticos
realizados en este cuadro clínico, para su resolución.
El caso aborda una temática médica de gran actualidad e importancia, pues hoy
en día la obstrucción intestinal se presenta como una de las causas frecuente de
consulta de emergencia e ingreso a hospitalización en el servicio de cirugía, por lo
que representa la quinta parte de todos los ingresos por dolor abdominal agudo,
generalmente se manifiesta como un síndrome caracterizado por la detención
parcial o completa del tránsito intestinal por el lapso mayor a 24 horas.
Se presenta en mayor frecuencia en el intestino delgado, teniendo como la causa
más frecuente, las bridas y adherencias postquirúrgicas representando las tres
cuartas partes de todas sus causas.
Objetivo general
La presente investigación tiene el objetivo general siguiente:
Analizar un caso clínico del Hospital Regional Docente Ambato de abdomen
obstructivo mecánico como consecuencia de intervenciones quirúrgicas
abdominales previas.
Objetivos específicos
Por su parte, los objetivos específicos propuestos son los siguientes:
4
Fundamentar teóricamente los conceptos de abdomen obstructivo
mecánico como consecuencia de intervenciones quirúrgicas abdominales
previas.
Identificar las causas más frecuentes de obstrucción intestinal en el Hospital
Regional Docente Ambato.
Identificar las complicaciones de cirugías abdominales y sus adecuados
manejos terapéuticos en el Hospital Regional Docente Ambato.
Definir la adecuada técnica quirúrgica para la resolución de la obstrucción
intestinal mecánica.
Metodología a emplear
La presente investigación tiene un diseño observacional y cualitativo, como se
detalla a continuación.
Diseño observacional. – En este proyecto por medio de la observación
científica e investigación de artículos de revisión y metaanálisis, así como la
observación de la historia clínica propia del paciente.
Diseño cualitativo. – En esta investigación se utilizará este diseño para el
análisis del manejo de formularios, historias clínicas y aplicación de
protocolos de atención en los casos de obstrucción intestinal.
Criterios de Inclusión
Paciente con abdomen obstructivo mecánico como consecuencia de
intervenciones quirúrgicas abdominales previas.
Resultados
El resultado que se desea obtener en la presente investigación tenemos en el
siguiente:
A partir del caso de estudio abordado, se busca identificar cuáles son las causas
más frecuentes que provocan un abdomen agudo obstructivo, así como también
investigar por qué se produce una obstrucción intestinal mecánica posterior a un
5
acto quirúrgico abdominal y definir el mejor manejo terapéutico para reducir la
morbi-mortalidad de pacientes que cursen con esta complicación.
Línea de investigación
Salud Pública.
Emergencias médicas.
DESARROLLO
Cuando un médico cirujano es llamado para tomar medidas terapéuticas un caso
de obstrucción intestinal aguda, se afronta con una de las emergencias más
frecuentes, graves y adversas que se puedan presentar dentro de abdomen
agudo. (1)
La oclusión intestinal o abdomen obstructivo, es un cuadro clínico caracterizado
por la detención completa y persistente del contenido intestinal en cualquier parte
del tubo digestivo, provocada por una causa mecánica, lo cual da una modificación
en la cantidad caudal del contenido intestinal causado por una obstrucción de la
luz en un tiempo mayor a 24 horas. (2)
La sintomatología varía en dependencia de la etiología específica, edad,
patologías que se acompañan, entre otras; varían desde un paciente que necesita
únicamente descompresión por sonda nasogástrica, fluidoterapia y observación,
hasta pacientes más complicados que requieren intervención quirúrgica de
emergencia debido al riesgo de presentar isquemia intestinal o peritonitis
secundaria a una perforación intestinal, provocando alta mortalidad si la
intervención quirúrgica es tardía o realizada inadecuadamente. (3)
Aproximadamente se estima que el 50% de los pacientes que presentan
obstrucción intestinal requieren una intervención quirúrgica durante su
permanencia en hospitalización, principalmente por la alta posibilidad de presentar
isquemia intestinal, peritonitis secundaria a una perforación u obstrucción intestinal
persistente luego de un período de observación. (3)
6
Se definen como bridas y adherencias intraperitoneales a cualquiera de las
cicatrices congénitas o postraumáticas, que se presentan entre dos superficies
peritoneales que normalmente están separadas, debido a un trauma peritoneal
postquirúrgico, en el cual se produce una cicatriz anormal, lo que resulta en la
formación de bridas y adherencias definitivas. (4)
Cuando se genera una obstrucción intestinal existe acumulación o estasis de
líquidos y gases por arriba del lugar de la obstrucción, no solo de los elementos
que no se absorben, sino por aumento de material desde el intestino. (5)
Las alteraciones que se producen por la distensión intestinal por encima de la
obstrucción y a proliferación bacteriana, conlleva a que la capacidad de absorción
disminuya, así como también exista aumento de las secreciones y se incremente
la producción de gases. (5)
Fisiopatología
En la obstrucción intestinal se produce cambios importantes en especial en la
secreción y absorción de los líquidos intestinales. Normalmente por el intestino
pasan entre 8 y 12 litros de secreciones de origen biliar, pancreático, gástrico y
propio del intestino, gracias a su gran capacidad de absorción en él se
reabsorben, entre 400 a 500 ml de líquidos llegan a la válvula ileocecal y sólo
entre 150 y 200 ml de agua se excretan por las heces. (5)
Dentro de las primeras 12 horas de ocurrida la obstrucción, debido a las
alteraciones de la absorción se acumulan líquidos y electrolitos en la luz intestinal,
posterior a las 24 horas de ocurrido el cuadro obstructivo, aparte de los líquidos
acumulados, se evidencia la acumulación de una secreción intestinal que se
produce por gradientes osmóticos y por presión hidrostática. (5)
La ingestión de líquidos y aire deglutido provoca la distensión intestinal inicial,
posteriormente ocurre distensión del asa intestinal y disminución de la motilidad.
Al producirse distensión de las asas intestinales se produce el reflejo nauseoso y
posteriormente el vómito, que incrementa la pérdida de líquidos. (5)
7
Se sabe que presiones de 30 mmHg interrumpen el flujo capilar intestinal y que las
presiones mayores de 60 mmHg detienen el flujo de algunos vasos. Esto puede
ocasionar hipoxia en la mucosa, después en la pared y al final en la serosa (con
perforación).
Cuando se produce obstrucción de la luz intestinal, la flora cambia de forma
cuantitativa y cualitativamente, provocando un aumento sobre la obstrucción,
dentro de los gérmenes que se aislaron se encuentran: E. coli, S. faecalis,
Klebsiella, Proteus, Clostridium y bacteroides, la microflora se aumenta en relación
directa con el tiempo y la longitud de la obstrucción. (5)
Clasificación
Se puede clasificar: según la causa en mecánico y funcional; según el grado de
compromiso; según la localización.
Según su causa:
Mecánica:
Extraluminar:
Hernia.
Bridas adhesivas.
Intususcepción.
Torsión.
Vólvulo.
Compresión extrínseca.
Parietal:
Neoplasia.
Diverticulitis.
Hematoma parietal.
Proceso inflamatorio.
Intraluminar:
8
Impactación fecal.
Cuerpo extraño.
Bezoar.
Parasitosis.
Funcional:
Postquirúrgico.
Peritonitis.
Alteraciones metabólicas: uremia, coma diabético, mixedema,
hipocaliemia.
Traumatismos, procesos abdominales inflamatorios (apendicitis,
pancreatitis).
Compromiso medular.
Fármacos.
RAO.
Proceso retroperitoneal (pielonefritis, litiasis ureteral, hematomas).
Enfermedades torácicas (neumonía basal, Fx costales, IAM).
Espástico:
Intoxicación por metales pesados.
Porfirias.
Vascular:
Embolia arterial.
Trombosis venosa.
Según el grado de compromiso:
Simple.- afecta únicamente la luz intestinal provocando obstrucción parcial
o momentánea.
Estrangulada.- afecta a la irrigación por lo que generalmente produce
necrosis del segmento comprometido.
9
De asa cerrada.- se produce cuando un segmento presenta obstrucción por
sus dos extremos, es inevitable la necrosis de este segmento.
Según la localización:
Se clasifica en alta o baja, tomando como referencia el ángulo de Treitz o
también llamado unión duodenoyeyunal.
Manifestaciones clínicas:
Entre los síntomas que se presentan en este cuadro, pueden variar de acuerdo a
su localización, así como el inicio sintomático. Sin embargo, en la mayoría de
referencias bibliográficas, se presentan con más frecuencia: dolor abdominal,
vómitos, ausencia de emisión de gases y heces y distensión abdominal. (6)
El dolor abdominal se presenta progresivamente, de forma difusa, de tipo cólico y
es el primer síntoma que generalmente se observa en la obstrucción intestinal.
En la obstrucción mecánica el dolor se produce por la distención abdominal y de
los movimientos peristálticos de lucha, por lo que se presenta de tipo cólico, si se
presenta de forma continua se puede pensar en perforación o estrangulamiento
del intestino. (7)
Si la obstrucción se produce en el intestino delgado, generalmente el dolor se
localiza en el mesogástrio, y se presenta con mayor frecuencia, si está más cerca
del ángulo de treitz se genera con mayor intensidad. Si la obstrucción se produce
en el colon, el dolor se presenta con menor frecuencia e intensidad. (6)
El vómito se presenta desde el mismo momento en el que se produce la
obstrucción, su contenido nos ayuda a determinar el tiempo y la severidad de la
obstrucción, así puede ser de contenido alimenticio, bilioso o en los casos más
severos fecaloide.
Dependiendo el grado de obstrucción que se presente puede existir la ausencia de
gases o de la deposición, generalmente en la pseudobstrucción puede haber
10
canalización de flatos e incluso el paso de heces, pero en la obstrucción completa,
se evidencia la ausencia y al mismo tiempo la distención abdominal.
Diagnóstico:
Se debe tener en cuenta según el tiempo trascurrido desde el inicio del cuadro el
grado de hidratación del paciente, para eso valoramos la temperatura, tensión
arterial y pulso.
El examen físico debe centrarse en la exploración abdominal basada en los cuatro
tiempos.
La inspección nos ayuda para determinar el grado de distención abdominal y si
existen cicatrices de cirugías previas ya que nos ayudaría para orientarnos en el
diagnostico según sus antecedentes.
La palpación casi siempre es negativa, excepto en síndromes irritativos como en la
peritonitis o en una enfermedad pélvica inflamatoria.
Generalmente en un abdomen obstructivo a la percusión existe timpanismo ya que
cuando existe matidez es significativa de derrame peritoneal.
Para determinar si se trata de una obstrucción parcial o total, la auscultación es
utilizada para valorar los ruidos hidroaéreos y ayudar para el grado y altura del
cuadro.
Imagen:
A parte del diagnóstico basado en los signos y síntomas del paciente, se debe
corroborar con ayuda de exámenes de gabinete, siendo el examen de primera
línea la radiografía simple de abdomen en dos proyecciones (decúbito dorsal)
(bipedestación).
La radiografía simple de abdomen nos sirve para diferenciar a simple vista si la
obstrucción se asienta en el intestino delgado o en el colon, gracias a la
diferenciación de patrones que los mismos se caracterizan.
11
Las imágenes hidroaéreas tienen un patrón en forma de arco que se da por la
distención de un asa, en el intestino delgado se disponen longitudinalmente en
una línea que se dirige del hipocondrio izquierdo hacia la fosa iliaca derecha, son
múltiples, anchas, pequeñas y centrales (pila de moneda). (8)
A nivel del colon las imágenes hidroaéreas tienen la forma de arco o balón, son en
menor número, de mayor dimensión, altas y se dirigen verticalmente, localizadas
en la periferia. (9)
La tomografía axial computarizada es un estudio que nos ayuda en abdomen
obstructivo de causas neoplásicas o debidas a masas intraabdominales que no se
determine el origen o la causa.
Tratamiento.
Médico:
El tratamiento se basa principalmente en la rehidratación inmediata del paciente,
dependiendo de la sintomatología; se debe reponer el volumen hídrico perdido con
soluciones isotónicas, hasta que se logre una adecuada diuresis o al menos una
diuresis de 0.5 ml por kg de peso por hora. (10)
Se debe conservar un adecuado equilibrio hidroelectrolítico, manteniendo los
niveles en sangre de sodio (Na), de potasio (K), y de calcio (Ca) principalmente
dentro de parámetros normales. (10)
La colocación de una sonda de Foley, nos ayuda a monitorizar la diuresis horaria
del paciente, así como también se debe colocar una sonda nasogástrica, ya que
con ayuda de esta sonda se puede disminuir la distensión abdominal y hasta un
75% de los pacientes con obstrucción por adherencias la requieren por un
promedio de 6 días para su recuperación postquirúrgica.
Generalmente el uso de antibioticoterápia se indica para la cobertura contra
bacterias Gram negativas y bacterias anaerobias, ya que por el compromiso
circulatorio se presenta un aumento y translocación bacteriana al sitio de la
12
obstrucción, y si es que en la patología de base existe un proceso infeccioso, éste
deberá ser tratado adecuadamente con estos medicamentos.
Quirúrgico:
En el abdomen agudo obstructivo, está indicado el tratamiento quirúrgico en la
mayoría de los casos, se basa en la laparotomía exploratoria y manejo de la
etiología.
La cirugía laparoscópica está indicada en los casos de abdomen agudo con
diagnóstico incierto, el personal calificado y el equipo para el abordaje de las
intervenciones quirúrgicas que necesitan exploración de emergencia, incluso las
de origen traumático siempre y cuando la estabilidad hemodinámica del paciente
lo permita. (11)
En el caso de la obstrucción por bridas y adherencias la intervención quirúrgica va
dirigida a la liberación total, mediante disección roma y cortante (enterolisis),
tratando de ocasionar lesión de la serosa intestinal.
DESARROLLO DEL CASO
Paciente masculino de 36 años de edad, mestizo, religión católico, nacido y
residente en la ciudad de Ambato, casado, instrucción secundaria completa,
ocupación chofer.
APP: Sin antecedentes
AQX: Laparotomía hace 7 años por nefrectomía izquierda (accidente de tránsito),
exéresis de granuloma de pared hace 4 años + fistula entero cutánea.
APF: sin antecedentes
Motivo de Consulta:
Dolor abdominal.
Enfermedad Actual:
13
Acude a servicio de emergencias del Hospital General Docente Ambato por
presentar dolor abdominal de más o menos 3 días de evolución, de tipo cólico, de
moderada intensidad, diseminado en todo el abdomen, se acompaña de nauseas
que llegan al vomito por varias ocasiones de contenido bilioso en moderada
cantidad, adicionalmente paciente refiere no realizar deposición, ni la expulsión de
gases desde hace aproximadamente 72 horas previas al inicio del cuadro, por lo
que acude para su valoración.
Examen físico al ingreso:
TA: 110/70mmhg FC: 115 lpm FR: 24 rpm SPO2: 93%
Paciente consiente, orientado en tiempo, lugar y persona, Glasgow 15/15, álgico,
afebril, mucosas orales semi húmedas.
Piel y faneras: se evidencia cicatriz de más o menos 15cm a nivel de abdomen.
Abdomen: distendido doloroso a la palpación de forma difusa, ausencia de ruidos
hidroaéreos, timpanismo generalizado.
Indicaciones:
1. Nada por vía oral.(NPO)
2. Control de signos vitales.
3. Colocar sonda nasogástrica.
4. Control de ingesta y excreta.
5. Lactato ringer 1000ml IV a 110ml/h.
6. Reponer ml x ml perdidas por sonda nasogástrica.
7. Rx simple de abdomen en dos posiciones.
8. Bh, Qs, electrolitos. (tablas 1, 2, 3)
Nota: Se coloca sonda nasogástrica con producción de líquido bilioso de más o
menos 200cc, con lo que disminuye el dolor abdominal, se realiza Rx simple de
abdomen en dos posiciones en donde se observa imágenes hidroaéreas en
ambas tomas, distensión de asas de intestino, por lo que se decide su ingreso al
14
servicio de cirugía con el diagnóstico de abdomen obstructivo parcial, para toma
de conducta terapéutica.
HOSPITALIZACIÓN.
Primer día de hospitalización. (24/04/2018)
Paciente que no descansa, permanece álgico, refiere náuseas que llegan al
vomito por 2 ocasiones de contenido verdoso, de poca cantidad, permanece con
sonda nasogástrica con poca producción, no se evidencia mejoría de cuadro
clínico.
Al examen físico se evidencia ligera distención abdominal, dolor a la palpación
difusa a nivel abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos en meso e hipogastrio.
Rx: se evidencia patrón obstructivo inicial. (Imagen 1)
Indicaciones:
1. NPO.
2. Control de signos vitales.
3. Lactato ringer 1000ml IV a 110ml / h.
4. Reponer pérdidas por sonda nasogástrica.
5. Sonda nasogástrica permanente.
6. Anotar perdidas por SNG.
Segundo día de hospitalización. (25/04/2018)
Paciente refiere náuseas que no llegan al vómito, no se evidencia defecación, no
canaliza flatos, por lo que no existe mejoría de cuadro clínico.
Al examen físico se evidencia sonda nasogástrica con poca producción, distención
abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos.
15
Se realiza succión por sonda nasogástrica de contenido gástrico donde se obtiene
liquido de aspecto verdoso de más o menos 700cc, por lo que se decide
resolución quirúrgica de cuadro abdominal mediante laparotomía exploratoria de
emergencia.
Indicaciones:
1. Parte operatorio.
2. Consentimiento informado.
3. Ampicilina + sulbactam 1.5 gr IV c 6/h.
4. Ordenes de anestesiología.
5. Cambio de sonda nasogástrica.
6. Pase a quirófano según programación.
Nota postquirúrgica: (25/04/2018)
Diagnóstico pre quirúrgico:
Abdomen agudo obstructivo parcial.
Diagnóstico post quirúrgico:
IDEM + síndrome adherencial.
Cirugía emergencia:
Laparotomía exploratoria.
Cirugía realizada:
Laparotomía exploratoria + adhesiolisis + apendicetomía incidental.
Hallazgos:
1. Brida adherencial a 1 metro del ángulo de treitz de tipo zuhlke IV.
2. Bridas adherenciales de asas intestinales e interasas zuhlke III y IV.
16
3. Asas intestinales sin signo de hipoperfusión, con líquido intestinal en su
interior, no sufrimiento de asa.
4. Apéndice cecal con signos inflamatorios de 12 x 0.5 cm aproximadamente.
5. Base apendicular de buena calidad.
6. Líquido inflamatorio escaso.
Complicaciones:
Ninguna.
Indicaciones
1) NPO.
2) Control de signos vitales.
3) Control de ingesta y excreta
4) Semifowler
5) Lactato ringer 1000 ml IV a 125ml / H
6) Ampicilina + sulbactam 1.5gr IV C 6H (0)
7) Tramadol 100mg IV diluido en 100ml de solución salina pasar lento C 8H
8) Omeprazol 40 mg IV QD
9) Metoclopramida 10 mg IV C 8H
10) Sonda nasogástrica a caída libre permanente
11) Reponer perdidas por sonda nasogástrica con lactato ringer
12) Fisioterapia respiratoria
13) Diuresis horaria mantener a 50ml / H
Nota de evolución. (26/04/2018)
TA: 110/70mmhg FC: 80 lpm FR: 19 rpm Spo2: 90%
Paciente en su primer día postquirúrgico, presenta dolor a nivel de sitio
quirúrgico, de moderada intensidad, al examen físico abdominal herida
17
quirúrgica en buenas condiciones, no signos inflamatorios, ruidos
hidroaéreos disminuidos, ausencia de flatos y de deposición.
No se evidencia salida de líquido por sonda nasogástrica.
Indicaciones:
1. NPO.
2. Control de signos vitales.
3. Control de ingesta y excreta.
4. Semifowler.
5. Dextrosa en agua 5% 1000ml + 20ml de cl NA + 10ml de cl K pasar IV a
110ml / H.
6. Ampicilina + sulbactam 1.5 gr IV c 6H (1d).
7. Tramadol 100mg + 100ml de solución salina pasar lento IV c 8H.
8. Omeprazol 40mg IV QD.
9. Metoclopramida 10mg IV c 8H.
10. Furosemida 20mmg IV c 12H.
11. Mantener sonda nasogástrica a caída libre.
12. Reponer con lactato ringer perdidas por sonda.
13. Fisioterapia respiratoria.
14. Mantener diuresis a 50ml/h.
15. Biometría hemática + electrolitos + química sanguínea. (Tablas 4, 5, 6)
16. Rx de tórax. (imagen 2)
Nota de evolución. (27/04/2018)
TA: 105/70mmhg FC: 68 lpm FR: 20 rpm Spo2: 93%
Paciente se mantiene estable hemodinamicamente, refiere dolor en
epigastrio de moderada intensidad, en abdomen a nivel de herida quirúrgica
no se evidencia signos inflamatorios, ruidos hidroaéreos presentes, canaliza
flatos, deposición ausente.
18
Indicaciones:
1. NPO.
2. Control de signos vitales y perímetro abdominal.
3. Control de ingesta y excreta estricto.
4. Dextrosa en agua 5% 1000ml + 20ml de cl NA + 10 ml cl K IV pasar a
110ml /h.
5. Ampicilina + sulbactam 1.5gr IV c 6H (2d).
6. Tramadol 100mg + 100ml de solución salina pasar lento IV c 8H.
7. Omeprazol 40mg IV QD.
8. Retirar sonda nasogástrica.
9. Retiro de sonda vesical.
Nota de evolución. (27/04/2018)
TA: 100/70mmhg FC: 70 lpm FR: 20 rpm Spo2: 95%
Paciente que evoluciona favorablemente, permanece con ligero dolor en
sitio quirúrgico, no se evidencian signos inflamatorios en herida quirúrgica,
paciente canaliza flatos, no realiza la deposición.
Se decide le inicio de dieta blanda a tolerancia para evaluar evolución de
cuadro abdominal, se continua antibioticoterápia en su tercer día de
tratamiento, y se mantienen indicaciones de hidratación.
Se recomienda movilización del paciente con ayuda, cuidado de herida
quirúrgica.
Nota de evolución. (28/04/2018)
TA: 105/70mmhg FC: 68 lpm FR: 20 rpm Spo2: 93%
Paciente que permanece en favorable evolución, presenta buena tolerancia
a dieta líquida, refiere leve dolor abdominal de leve intensidad a nivel de
19
sitio quirúrgico, no se evidencia signos inflamatorios en herida, ruidos
hidroaéreos presentes.
Paciente canaliza flatos, no realiza a deposición, se decide quitar
hidratación y se considera analgesia por vía oral.
Indicaciones:
1. Dieta blanda.
2. Control de signos vitales.
3. Dish + cuidados.
4. Ampicilina + sulbactam 1.5gr IV c 6H (4d).
5. Paracetmol 1gr VO c 8H.
Nota de evolución. (29/04/2018)
TA: 120/72mmhg FC: 62 lpm FR: 20 rpm Spo2: 92%
Paciente en su quinto día postquirúrgico, refiere leve dolor abdominal a
nivel de sitio quirúrgico a la movilización, también refiere dolor tipo urente a
nivel de epigastrio, se mantiene estable hemodinámicamente, no presenta
signos inflamatorios en sitio quirúrgico se evidencia buen proceso de
cicatrización, paciente canaliza flatos, deposición por una ocasión, no mal
olor.
Refiere buena tolerancia oral, no presenta nauseas ni vómitos, se continua
con dieta banda a tolerancia y analgesia por vía oral, se mantiene
antibioticoterapia.
Indicaciones:
1. Dieta blanda.
2. Dish + cuidados.
3. Ampicilina + sulbactam 1.5gr IV c 6h (5d).
4. Paracetamol 1gr VO c 8H.
20
5. Ranitidina 50mg IV c 12H.
Nota de evolución. (30/04/2018)
Paciente que se encuentra en su sexto día postquirúrgico, refiere que
presenta favorable evolución de cuadro abdominal, se mantiene
hemodinamicamente estable, en abdomen suave deprecible no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, herida quirúrgica en buenas condiciones, no
se observa distención abdominal, presencia de deposición.
Se mantienen indicaciones por no haber complicaciones ni signos de
alarma de cuadro clínico.
Nota de evolución. (2/05/2018)
Paciente en su octavo día postquirúrgico, refiere mejoría clínica, se
mantiene asintomático, al examen físico abdominal se evidencia herida
quirúrgica en excelentes condiciones, ruidos hidroaéreos presentes,
paciente mantiene buena diuresis, deposición presente.
Se solicitan exámenes de valoración renal y electrolitos como control.
Indicaciones:
1. Dieta blanda.
2. Ambulatorio.
3. Dish + cuidados.
4. Ampicilina + sulbactam 1.5gr IV c 6H (8d).
5. Paracetamol 1gr VO c8h
6. Electrolitos, creatinina, urea. (Tablas 7, 8)
7. Prealta.
21
Nota de evolución. (3/05/2018)
Paciente que se mantiene en favorable evolución, no presenta
complicaciones postquirúrgicas, abdomen suave depresible, no doloroso,
herida quirúrgica en buen estado no signos inflamatorios, se decide alta del
paciente por presentar mejora clínica.
Los resultados de laboratorio solicitados se encuentran dentro de
parámetros normales por lo que se da alta al paciente con analgésicos y
antibióticos por vía oral para completar esquema.
Indicaciones:
1. Alta por cirugía.
2. Amoxicilina + ácido clavulanico 625 mg VO c 8H por 5 días.
3. Paracetamol 500 mg VO c 8H por 3 días.
4. Recomendación nutricional.
5. Control por consulta externa para retiro de puntos en 5 días.
22
Análisis del caso:
Dentro del abdomen agudo, la principal causa para que se presente un abdomen
obstructivo mecánico son las bridas y adherencias, que generalmente se produce
como complicación de una intervención quirúrgica abdominal, siendo las tres
cuartas partes de atención de abdomen agudo.
En el Hospital General Docente Ambato, los casos de abdomen agudo obstructivo,
son la segunda causa de ingreso a hospitalización para la resolución quirúrgica
definitiva mediante una laparotomía de emergencia.
En el caso clínico que se analizó, el cuadro obstructivo se produjo a nivel de las
asas intestinales, aproximadamente a 1 metro del ángulo de Treitz, se clasifica
como un abdomen obstructivo mecánico ya que se causó por la presencia de
bridas y adherencias, como complicaciones de las intervenciones quirúrgicas
abdominales que el paciente presento por accidentes anteriores.
La sintomatología que presentó el paciente, guío a un diagnostico que se
corroboró con los estudios de laboratorio e imagen, obteniendo un patrón clásico
para poder llegar al diagnóstico certero de abdomen obstructivo.
Se pudo evidenciar que el manejo terapéutico clínico y quirúrgico fue basado en la
evidencia científica, casos publicados y protocolos de atención que nos ayudó a
evitar complicaciones propias del abdomen agudo y para disminuir la
morbimortalidad del paciente.
El manejo clínico y quirúrgico se realizó dentro de la ventana terapéutica que nos
permite mejorar la estabilidad hemodinámica y el estado general del paciente, por
23
lo que no hubo ningún tipo de reacciones indeseables posteriores al tratamiento y
el paciente pudo ser dado de alta.
Antecedentes de la investigación.
A continuación, se citan trabajos de casos similares para comparación del manejo
clínico y quirúrgico del que se realizó en el presente caso de estudio.
En el servicio de Gastrocirugía de la unidad Médica de alta especialidad de
México, en el año 2015 se realiza el reporte de un caso de ílio biliar como causa
infrecuente de obstrucción intestinal, en el cual se define que puede presentarse
desde el estómago hasta el recto, siendo el más común es el intestino delgado,
por lo que se toma de referencia para el estudio del caso, se considera una
complicación rara de la colelitiasis, que representa el 1-4% de las causas de
obstrucción intestinal mecánica, el caso analizado se resolvió mediante
intervención quirúrgica (laparotomía exploratoria), al igual se manejó clínicamente
con reanimación hidroelectrolítica, se diferencia del presente análisis porque se
presenta el ílio biliar con más frecuencia en pacientes de la tercera edad, y la
obstrucción por bridas y adherencias generalmente se presenta en pacientes
adultos y que hayan sido intervenidos quirúrgicamente. (12)
En el Hospital General "Comandante Pinares". Artemisa, Cuba en el año 2016 se
realizó la presentación de un caso clínico de una obstrucción intestinal ocasionada
por una hernia de Littré, que se define como la presencia de un divertículo de
Meckel dentro de cualquier orificio herniario, se presenta como caso de referencia
ya que es un caso de obstrucción intestinal mecánica y que para su resolución se
basó en la intervención quirúrgica definitiva, a la vez diferenciándose del caso
analizado en el presente trabajo porque se presenta en un paciente de la tercera
24
edad siendo el grupo etario que presenta con más frecuencia dicha obstrucción.
(13)
En la Universidad Nacional de San Martín, en Tarapoto, Perú, en el año 2018, se
realizó un estudio para determinar la asociación entre la obstrucción intestinal y la
cirugía de urgencia en pacientes adultos mayores atendidos en el hospital II de
Tarapoto entre el 2015 - 2016. (14)
En este caso, se realizó un estudio retrospectivo, transversal, analítico relacional.
De 439 pacientes ≥ 60 años atendidos en el servicio de cirugía general por
patologías abdominales, se revisó 183 historias clínicas y reportes operatorios de
pacientes sometidos a cirugía abdominal de urgencia y de ellos 49
presentaron obstrucción intestinal. (14)
Además, se determinó la asociación y frecuencia de los variables clínicos
epidemiológicos: sexo, edad, antecedentes quirúrgicos, comorbilidades; hallazgos
operatorios y tipo de procedimiento quirúrgico.
Teniendo como resultado que el 26.78% presento obstrucción intestinal
considerando un riesgo quirúrgico para los pacientes de dicha edad; el trabajo
citado se relaciona con el presente caso ya que las obstrucciones intestinales que
presentaron los pacientes fueron manejadas según su causa mediante
intervención quirúrgica de emergencia, a la vez diferenciándose con el mismo
porque se realiza el estudio en pacientes adultos mayores y el caso en estudio se
da en un paciente adulto sin comorbilidades. (14)
En la Universidad Ricardo Palma, de Lima, Perú, en el año 2017, se publicó un
estudio para la obtención de título de médico cirujano sobre determinar la
asociación entre obstrucción intestinal y la cirugía de urgencia en el adulto mayor
en el Hospital de Santa Rosa de Lima Perú en el año 2014 – 2015. (15)
En este caso se realizó un estudio retrospectivo, transversal, analítico relacional.
De 784 pacientes ≥ 60 años atendidos en el servicio de cirugía general por
patologías abdominales, se revisó 156 historias clínicas y reportes operatorios de
25
pacientes sometidos a cirugía abdominal de urgencia y de ellos 57 presentaron
obstrucción intestinal. (15)
Se obtuvo como resultado que el 36.54% de los pacientes presento obstrucción
intestinal como factor de riesgo, asociado a comorbilidades como la hipertensión
arterial, diabetes mellitus y antecedentes quirúrgicos previos.
Se obtuvo que el 73.7% de los pacientes que presentaron obstrucción intestinal la
causa fue bridas y adherencias postquirúrgicas, presentando así como tratamiento
definitivo la laparotomía abdominal.
Se relaciona con el caso de estudio porque se presenta con frecuencia las
adherencias y bridas adherenciales como principal causa de obstrucción intestinal,
pero se diferencia al igual que los estudios anteriormente citados porque se realiza
en pacientes adultos mayores como grupo de edad en donde más se presentan
este tipo de obstrucción.
26
CONCLUSIONES
Se analizó un caso clínico del Hospital Regional Docente Ambato de
abdomen obstructivo mecánico como consecuencia de intervenciones
quirúrgicas abdominales previas, resaltándose en el mismo la peculiaridad
de que el caso estudiado se produjo por una fístula entero cutáneo,
causado por arma blanca, la cual se resolvió mediante laparotomía
exploratoria sin complicaciones.
Se identificaron las causas más frecuentes de obstrucción intestinal, en los
casos atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Regional Docente
Ambato, siendo las bridas y las adherencias postoperatorias las principales
causas de abdomen obstructivo.
Se identificaron las complicaciones de cirugías abdominales y sus
adecuados manejos terapéuticos en el Hospital Regional Docente Ambato,
predominando en ellas el correcto y oportuno diagnóstico e intervención en
los casos de emergencia, para posteriormente evitar las complicaciones
establecidas en la investigación.
Se definió la adecuada técnica quirúrgica para la resolución de la
obstrucción intestinal mecánica, consistiendo la misma en laparotomía
exploratoria, ya que es la técnica más utilizada en estos casos de
emergencia por los profesionales de la salud.
27
RECOMENDACIONES
Capacitar sistemáticamente al personal de salud del primer nivel de
atención en los centros de salud de la ciudad de Ambato, en temas
relacionados con las complicaciones de cirugías abdominales y sus
adecuados manejos terapéuticos, para el correcto diagnóstico y la oportuna
derivación al nivel superior de atención, y así evitar complicaciones del
tratamiento inoportuno.
Implementar la laparoscopía para el tratamiento quirúrgico definitivo en el
Hospital General Docente Ambato, ya que se disminuye el riesgo de
dehiscencias e infección de la herida quirúrgica por el inadecuado aseo
intrahospitalario y domiciliario, además que en la institución solo se realiza
laparotomía exploratoria, y se corre el riesgo de complicaciones
postquirúrgicas.
Incrementar, dentro de la malla curricular de la carrera de Medicina en
UNIANDES, más aprendizaje sobre el abordaje del paciente, el
interrogatorio y el correcto manejo de diagnósticos diferenciales para
disminuir los errores que se cometen en la práctica preprofesonal y
profesional, en relación a los temas relacionados con las complicaciones de
cirugías abdominales y sus adecuados manejos terapéuticos.
28
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30
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32
ANEXOS
Tabla 1 Tabla 2
Tabla 3
Electrolitos
Na 134
K 3.86
Cl 79
Tabla 4
Tabla 5
Biometría Hemática
Leucocitos. 21.000
HGB 12.9
HTO 38.3
Plaquetas 389.000
Neu % 85.5
Lym % 15.4
Tabla 6
Biometría Hemática
Leucocitos. 11.240
HGB 18.10
HTO 51.8
Plaquetas 418.000
Neu % 66.0
Lym % 21.0
Mono % 12.0
Bioquímica Glucosa b 102.3
Urea 154.8
Creatinina 2.50
BT 0.88
BD 0.35
TGO 32
TGP 30
Gamma GT 28.0
F. Alcalina 94
Amilasa 204
PCR 6.2
Bioquímica
Glucosa 21.000
Urea 12.9
Creatinina 38.3
33
Electrolitos
Na 139
K 3.25
Cl 92
Tabla 7
Tabla 8
Imagen 1
En bipedestación En decúbito supino
Imagen 2
Electrolitos
Na 139
K 4.09
Cl 99
Bioquímica
Urea 93
Creatinina 1.70
34
Rx de tórax normal.
Imagen 3
Visualización de brida
adherencial.
Imagen 4
Dilatación de asa
intestinal.
35
Imagen 5
Liberación de brida
adherencial (adhesiolisis).