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Resultado funcional a corto plazo de los pacientes osteoartrósicos tratados con prótesis primarias de aumentación autóloga fijada con tornillos. Estudio realizado en la Fundación Guatemalteca

Americana de Cirugía Ortopédica Avanzada (FUNDAORTO) en Guatemala de enero a diciembre del 2012.

CAMPUS CENTRAL

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2013

RODOLFO RODRÍGUEZ RODAS

CARNET12806-05

TESIS DE GRADO

LICENCIATURA EN MEDICINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE

Resultado funcional a corto plazo de los pacientes osteoartrósicos tratados con prótesis primarias de aumentación autóloga fijada con tornillos. Estudio realizado en la Fundación Guatemalteca

Americana de Cirugía Ortopédica Avanzada (FUNDAORTO) en Guatemala de enero a diciembre del 2012.

EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO

PREVIO A CONFERÍRSELE

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2013

CAMPUS CENTRAL

RODOLFO RODRÍGUEZ RODAS

POR

TESIS DE GRADO


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.

DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO

DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.

LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS

LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA

SECRETARIA GENERAL:

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:

VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:

P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.

VICERRECTORA ACADÉMICA:

RECTOR:

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN

DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN

LIC. SERGIO NICOLAS MARTINEZ SIEKAVIZZA

MGTR. ANA VICTORIA ARREAZA MORALES

LIC. DONALDO NEFTALI MANZO HERRERA

LIC. TERESA BEATRIZ MONTUFAR LANDAVERRY

DEDICATORIA

A DIOS Por ser mi luz, mi escudo y mi fortaleza.

A MIS PADRES Raúl Rodríguez Román y Gladys Ileana

Rodas G. de Rodríguez por su inmenso amor y apoyo condicional, por ser los pilares de mi vida.

A MIS ABUELITOS (AS) Raúl (+), Mamita (+), Papito Neque (+), y

Mami Rosy, por su confianza y amor eterno. A MI TÍA Chita (+) por sus consejos y palabras de

aliento, por ser mi ángel que me cuida desde el cielo.

A MI NOVIA Karla M. Gutiérrez Rivas por sus consejos, su

apoyo y su amor incondicional.

AGRADECIMIENTOS

A DIOS Por siempre guiarme y enseñarme el camino

a seguir que a pesar de los obstáculos siempre estuviste a mi lado. Y principalmente por permitirme realizar uno de los sueños más importante de mi vida.

A MIS PADRES Por sus palabras de apoyo, de cariño, por

permitirme desarrollarme y crecer como persona en la vida. Por incentivarme a cumplir mi meta profesional. Los amo inmensamente.

.

A MIS ABUELITOS (AS) Por haber estado en los momentos más

importantes de mi vida y por los consejos que fueron de gran ayuda para la culminación de mi carrera profesional.

A MIS HERMANOS Por ser parte de mi vida.

A MIS SOBRINOS Por llenar mi vida de alegría.


Quien me brindo los conocimientos y valores para mi formación como profesional.

A MIS TUTORES DE INVESTIGACIÓN

Dr. Sergio Martínez S. y Dr. José Luis Chacón, Por sus conocimientos y apoyo en la realización de mi tesis. Al Lic. Jorge Matute y a la Dra. Beatriz Montufar por su contribución y apoyo a mi trabajo de tesis.

A FUNDAORTO A todo el personal por el apoyo brindado en la

realización de este estudio, en especial al Dr. Guillermo Claverie por haberme dado la oportunidad de haber realizado mi tesis en esta prestigiosa y respetable fundación.

Índice

Titulo Resumen

Introducción 1 Marco Teórico 2

Osteoartritis 2

Descripción y definiciones 2

Incidencia y Prevalencia 2

Población en Riesgo 3

Impacto 3

Tendencias en el Tiempo 3

Artritis no inflamatorias 3

Osteoartritis primaria 4

Osteoartritis secundaria 4

La cirugía de reemplazo total de rodilla 4 o Los exámenes preoperatorios y radiografías 4

Objetivos 4 o Restauración del alineamiento mecánico 4

Ubicación del eje anatómico y mecánico 5

Eje anatómico femoral 5

Eje mecánico femoral 5

Corte del ángulo valgo 5

Ejes anatómicos y mecánicos tíbiales 5 o Restauración de la línea articular 6

Técnica usual 6 Técnica modificada 6

o Equilibrio ligamentario 6 Plano coronal 6

Deformidades en varo 6

Deformidades en valgo 7

Deformidades combinadas 7 o Desgaste catastrófico 7

Espesor del polietileno 8 Geometría articular 8 La cinemática del plano articular de la rodilla 9 Esterilización del polietileno 9 Mecanización del polietileno 9

o Amplitud de flexión en la rodilla 10 Cierre de flexión 10 Reemplazo total de rodilla y artrofibrosis 10

Síndrome del chasquido patelar 11 o Técnica invasiva menos quirúrgica 11 o Revisión de reemplazo total de rodilla 12

Objetivos de revisión 12

Exposición quirúrgica 12

Opción de implantes 12 o Prótesis sin restricciones 12 o Prótesis restringidas sin articulación 13 o Implantes de rodilla restringidos articuladas 13

Daño en el hueso metafisiario 14

Reconstrucción de rodilla después de la extracción de componentes 14

Artroplastia total de Rodilla con Deformidad severa en Varo 14 o El paciente típico 14 o Exposición 15 o Equilibrio mediolateral 16 o Liberación medial en la extensión 16 o Técnica de desplazar y resecar 16 o Liberación Formal del Ligamento Colateral medial de la Tibia 17 o Resección del fémur distal 17 o Rotación del componente femoral 18 o Deficiencia de la base del hueso tibial 19 o Opciones para Restauración por Deficiencia de la Base del Hueso

Tibial 20 o Laxitud lateral residual 20 o Corrección de Laxitud Significativa Lateral Residual 20 o Retención del ligamento cruzado posterior en varo severo 21 o Torsión tibial interna en varo severo 22

Artroplastia Total de Rodilla con Deformidad en Valgo Severa 22 o El paciente típico 22 o Características clínicas de rodillas en valgo versus varo 24 o Hipoplasia del Cóndilo Femoral lateral 25 o El ángulo de la resección del fémur distal 26 o Equilibrar la rodilla en valgo en flexión y extensión 27 o Equilibrio del Espacio de Extensión por medio de una Liberación

Lateral 28 o Liberación en Cruz Invertida para Valgo Severo 29 o Ligamento Colateral Lateral, Poplíteo y la Liberación del Tendón

del bíceps 32 o Preservación del ligamento cruzado posterior en comparación a la

sustitución 32

Objetivos 33

Material y métodos 33

Resultados 34

Análisis y discusión de resultados 38

Conclusiones 40

Recomendaciones 41

Bibliografía 42

Anexos 43

Resumen

Antecedentes: La Osteoartritis de la rodilla es una enfermedad que aumenta

progresivamente con la edad evidenciando cambios de artrosis, siendo el

tratamiento definitivo el reemplazo total articular. Muchos pacientes en

Guatemala, no tienen los recursos económicos para ellos siendo necesario

emplear alternativas de bajo costo. Objetivo: Determinar el resultado funcional

a corto plazo del uso de prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con

tornillos. Diseño Metodológico: Estudio descriptivo longitudinal, realizado en

la Fundación Guatemalteca Americana de Cirugía Ortopédica Avanzada

(FUNDAORTO), Guatemala. 32 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente

para corrección de deformidades severas (ángulo mayor de 20° en rodilla)

utilizando prótesis primaria con aumentación autóloga fijada con tornillos. Se

compararon los ángulos pre-operatorios con los post-operatorios y se solicitó

responder el cuestionario de WOMAC antes de su cirugía y 3 meses después.

Resultados: Se obtuvo la diferencia de corrección de los ángulos del eje

anatómico de la rodilla pre-operatorios y post-operatorios, entre 20.43° y 24.9°.

Que equivale a una corrección entre 84.77% y 93.23%. El Test de WOMAC

pre-operatorio y post-operatorio, mostró una corrección entre 34.12 y 43.76

puntos. Equivalente a una mejoría relativa de 65.41% y 78.59%. Limitaciones:

El seguimiento fue únicamente durante los 3 meses después de la cirugía.

Conclusiones: Los pacientes mejoraron a corto plazo su eje anatómico y su

funcionalidad.

Palabras clave: Osteoartrosis, Deformidades severas en rodilla, Prótesis

primarias, Prótesis de apoyo diafisiario primario, WOMAC.

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1. Introducción

La Osteoartritis de la rodilla es una patología muy común en Guatemala como en el resto el mundo. Dicha patología se caracteriza por perdida del cartílago articular en las articulaciones sinoviales, las cuales conllevan posteriormente a una hipertrofia del hueso y al engrosamiento de la capsula articular. Esta patología se caracteriza por presentar dolor en las articulaciones, rigidez y limitación de movimiento. El curso de la enfermedad aumenta progresivamente con la edad y los cambios radiográficos de estos pacientes progresan inexorablemente, evidenciando los cambios de artrosis, en donde el tratamiento definitivo es el reemplazo total articular. Cuando la osteoartrosis se asocia a deformidades severas de rodilla (valgo, varo) la cirugía aumenta su complejidad y eleva su costo. Dentro de la planificación operatoria de estos pacientes, es necesario realizar un buen examen clínico de la rodilla y con la ayuda de las radiografías pre-operatorias se podrá identificar las correcciones necesarias para el restablecimiento del eje normal de la extremidad inferior. Dentro de los implantes de rodilla utilizados para remplazo articular que logran corregir deformidades en varo y valgo se cuentan con prótesis primarias de apoyo metafisiario cuando las deformidades son leves. Cuando las deformidades de varo y valgo son mas severas (por arriba de 20 grados de varo o valgo), se utilizan prótesis con vástagos de apoyo diafisiario y/o cuñas metálicas por debajo de el soporte metálico para poder alinear deformidades más severas. Estas últimas son utilizadas para realizar artroplastias de revisión y sus costo es mucho más elevado que la prótesis de apoyo metafisiario (prótesis primaria). Los pacientes en Guatemala que presentan deformidades severas en varo o valgo en rodilla mayor de 20 grados ameritan el uso de implantes de revisión (apoyo diafisiario y/o cuñas metálicas) para poder preservar la línea articular, sin embargo estos pacientes tienen recursos muy limitados los cuales dificultan no solo la colocación de una prótesis primaria sino que hacen casi imposible que estos pacientes puedan costear implantes más sofisticados y mucho más caros como lo son las prótesis de revisión. Los injertos autólogos con tornillos son una opción mucho más barata a las prótesis de revisión en el contexto de deformidades severas. El uso de tornillos con o sin injerto autóloga es una técnica que fue descrita para su utilización en defectos óseos por osteolisis primaria o secundaria, como soporte de la prótesis ante un defecto óseos pequeño. Para el presente estudio se tomaron en cuenta a todos los pacientes osteoartrósicos mayores de 45 años de edad tratados en la Fundación Guatemalteca Americana de Cirugía Ortopédica Avanzada (FUNDAORTO) en Guatemala del 2012, los cuales presentaban deformidades severas de rodilla que fueron corregidos utilizando prótesis primarias con aumentación autóloga fijadas con tornillos. El estudio pretende comprobar si la opción para corregir deformidades severas en rodilla utilizando prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos proporciona un resultado funcional bueno a corto plazo como alternativa a las prótesis de apoyo diafisiario primario, para ofrecerle al paciente guatemalteco que padece de estas deformidades una opción de bajo costo ante las prótesis de apoyo diafisiario de costo más elevado.

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2. Marco Teórico 2.1 Osteoartritis 2.1.1 Descripción y definiciones La Osteoartritis se caracteriza por áreas focales de la pérdida del cartílago articular en la articulaciones sinoviales, que se asocian con hipertrofia del hueso (Chinchilla y esclerosis del hueso subcondral) y engrosamiento de la cápsula. Clínicamente, la enfermedad se caracteriza por dolor en las articulaciones, sensibilidad, limitación de movimiento, crepitación, derrame ocasional y grados variables de inflamación local. Puede ocurrir en cualquier articulación pero es más común en la cadera; rodilla; y las articulaciones de la mano, pie y la columna vertebral. La definición preferida para los estudios epidemiológicos incluye tanto los resultados de rayos X como la presencia de dolor en las articulaciones. El curso de la enfermedad varía, pero a menudo es progresivo: los cambios radiográficos de osteoartritis, progresan inexorablemente. Los síntomas pueden aliviarse y las funciones mejorar, especialmente con un remplazo de articulación, pero la progresión no se puede prevenir aún. (4) 2.1.2 Incidencia y Prevalencia

Hay pocos datos disponibles sobre la incidencia de osteoartritis debido a los problemas de su definición y la forma de determinar su inicio. Las estimaciones de Australia indican que la incidencia de la osteoartritis es mayor entre las mujeres que en hombres entre todos los grupos de edad (2.95 por cada 1,000 habitantes frente 1,71 por 1,000). Para las mujeres, la mayor incidencia es para aquellas entre 65-74 años, alcanzando aproximadamente el 13.5 por 1,000 habitantes al año; para los hombres la mayor incidencia se produce entre las personas de ≥ 75 años (aproximadamente 9 por cada 1,000 habitantes por año). (4) La prevalencia de la osteoartritis, aumenta indefinidamente con la edad, porque la condición no es reversible. Los hombres son afectados con más frecuencia que aquellas mujeres menores de 45 años, mientras que las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia entre aquellas mayores de 55 años. (4) Cálculos a nivel mundial indican que el 9.6% de los hombres y el 18.0% de las mujeres de ≥ 60 años padecen de osteoartritis sintomática. Los estudios radiológicos de las poblaciones de EE.UU. y Europa en edades ≥ 45 años muestran tasas más altas para la osteoartritis de la rodilla: 14.1% para los hombres y 22.8% para las mujeres. Las encuestas se centran en la articulación tibiofemoral; la osteoartritis de la articulación patelofemoral tiene un gran impacto, pero es menos estudiada. La osteoartritis sintomática de la rodilla demostrada radiológicamente ha sido encontrada entre el 2.9% de las mujeres entre 45-65 años. La osteoartritis de cadera es menos común, con una prevalencia radiográfica de 1.9% entre los hombres y el 2.3% entre las mujeres con edad superior a los 45 años en un estudio sueco. (4) En general, la osteoartritis es más común en Europa y EE.UU. que en otras partes del mundo. Las mujeres afroamericanas son más propensas que las blancas a osteoartritis de la rodilla pero no de la cadera. La osteoartritis de la cadera es más frecuenten los blancos europeos que en los negros jamaiquinos, los negros africanos o chinos. (4)

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2.1.3 Población en Riesgo La edad es el indicador más fuerte del desarrollo y la progresión radiográfica de la osteoartritis. La obesidad (índice de masa corporal alto) es un factor de riesgo para el desarrollo de la osteoartritis de la mano, la rodilla (odds ratio = 8) y de la cadera y la progresión en la rodilla y cadera. El trauma y algunas actividades u ocupaciones físicamente exigentes, también son factores de riesgo para el desarrollo de la osteoartritis de la rodilla y cadera. La práctica de agricultura representa el mayor riesgo relativo para la osteoartritis: 4.5 para los que han trabajado en agricultura por 1-9 años y 9.3 para los que han sido granjeros por ≥ 10 años. (4) 2.1.4 Impacto

La osteoartritis de la rodilla es la principal causa de deterioro de la movilidad, especialmente entre las mujeres. Se ha estimado que la osteoartritis es la octava principal enfermedad de carga no mortal (Esta clasificación describe las adaptaciones de los individuos a los trastornos de la salud, como el funcionamiento o la discapacidad de un individuo en el contexto de la sociedad. La clasificación es un instrumento valioso para entender y cuantificar el resultado final de los procesos patológicos en los cuales los parámetros que se miden son, deficiencia, discapacidad, y minusvalía) en el mundo en 1990, lo que representa el 2.8% del total de años de vida con discapacidad, alrededor del mismo porcentaje de la esquizofrenia y las anomalías congénitas. Fue la sexta causa principal de años de vivir con la discapacidad a nivel mundial, lo que representa el 3% de total de años de vida global con discapacidad. Su impacto puede ser descrito por las descripciones del estado de salud desarrollada como parte del proyecto de carga mundial de la enfermedad 2000. (4)

2.1.5 Tendencias en el Tiempo

A medida que la incidencia y prevalencia de la osteoartritis aumenta con la edad, la esperanza de vida resultará en un mayor número de personas con la afección. La carga será mayor en los países en vías de desarrollo donde la esperanza de vida va en aumento y el acceso a la artroplastia y reemplazo de la articulación no está fácilmente disponible. (4) 2.1.6 Artritis no inflamatoria El término osteoartritis es un nombre inapropiado, debido a que la inflamación no es el proceso primario patológico que se observa en esta forma de ruptura articular. Mejor descrito como una enfermedad degenerativa articular, esta enfermedad representa un camino el cual conlleva a producir una lesión definitiva al cartílago articular. Sin embargo la verdadera naturaleza y causa de la osteoartritis son inciertas, los hallazgos radiológicos y las características patológicas microscópicas son imparcialmente típicos en muchos de los casos. (5) La clasificación de las formas primaria y secundaria de la osteoartritis, aunque son todavía útiles, son confusas. Una designación de la osteoartritis primaria o idiopática fue hecha cuando no podían ser identificables condiciones predispuestas. La osteoartritis es considerada secundaria cuando una causa subyacente como trauma, deformidad previa o un desorden sistémico existente. (5)

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2.1.7 Osteoartritis primaria La osteoartritis afecta aproximadamente a 40 millones de personas en

los Estados Unidos. Sin embargo en las autopsias en donde se llevan a cabo estudios demuestran cambios degenerativos en las articulaciones en un 90% en personas mayores de 40 años, los síntomas clínicos usualmente no están presentes. La prevalencia y severidad de la osteoartritis aumenta con la edad. (5)

Cuando todas las edades son consideradas, hombres y mujeres son afectados de igual manera. Cuando se da en menores de 45 años, los hombres se ven más afectados que en mujeres ya que en ellas se da cuando son mayores de 55 años. (5)

2.1.8 Osteoartritis secundaria

El término osteoartritis secundaria se utiliza cuando una causa subyacente reconocida ya sea local o sistémica existe. Estos incluyen condiciones que llevan a la deformidad de la articulación o destrucción del cartílago, seguido por signos y síntomas característicos de una osteoartritis primaria. Algunos ejemplos de condiciones preexistentes que conllevan a cambios secundarios osteoartriticos en las articulaciones incluyen traumas agudos y crónicos, artritis reumatoide, acondroplasia, desordenes neuropaticos, múltiples displasias epifisiales. (5)

La osteoartritis secundaria ocasionada por una deformidad previa conlleva a la deformidad de la articulación o destrucción del cartílago provocando una osteoartrosis. La osteoartrosis es una enfermedad caracterizada por una pérdida de cartílago articular asociado a una neo formación marginal de hueso que afecta principalmente a las grandes articulaciones y en especial a la rodilla. (5) El tratamiento de la osteoartrosis con deformidades angulares severas por medio de reemplazo articular es un tratamiento económicamente alto por el tipo de prótesis usualmente los pacientes necesitan (prótesis de revisión). (5) 2.2 La cirugía de reemplazo total de rodilla

2.2.1 Los exámenes preoperatorios y radiografías Entre los planos preoperatorios, un buen examen clínico de la rodilla y las radiografías preoperatorias, son utilizados para identificar correcciones útiles en el alineamiento y los defectos en el hueso que requieren injertos de hueso o aumentación. Los resultados clínicos consistentes son predichos como una planeación muy buena preoperatoria. (6)

i. Objetivos. Los objetivos técnicos de la cirugía de remplazo total de rodilla son:

1. Restauración del alineamiento mecánico.

Restaurar el alineamiento neutral mecánico asegura que las fuerzas a través de la pierna pasa a través del centro de la cadera, rodilla y tobillo. Restaurar este alineamiento en el remplazo total de rodilla permite optimizar una carga compartida a través de los lados lateral y medial de los componentes protésicos. En un remplazo total de rodilla en donde el alineamiento mecánico no se restaura, un momento neto de varus o valgus es creado, depositando estrés excesivo en un lado de la rodilla lo cual conlleva a un desgaste excesivo y a que falle tempranamente. (6)

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a. Ubicación del eje anatómico y mecánico.

Es esencial identificar el eje anatómico y mecánico en las radiografías preoperatorias como en la instrumentación intraoperatoria. (6)

- Eje anatómico femoral.

En el fémur, el eje anatómico se define por el canal medular y frecuentemente finaliza en la muesca de la región intercondílea. El final del eje anatómico en la región distal del fémur define el punto de la entrada medular para el vástago intramedular de las guías femorales utilizadas para preparar el fémur. En algunos casos el eje anatómico puede estar localizado justamente medial o lateral a la muesca intercondílea debido a deformidades inclinadas de la parte distal del fémur. Con un estado preoperatorio, utilizando una radiografía se puede identificar el punto de entrada femoral del eje anatómico. (6)

- Eje mecánico femoral. El eje mecánico femoral empieza desde el centro de la cabeza femoral y termina en el punto de intersección con el eje anatómico femoral en la muesca intercondílea. (6)

- Corte del ángulo valgo La medición del ángulo entre el eje anatómico femoral y el eje mecánico se conoce como el corte del ángulo valgo. Este ángulo puede ser medido en cada caso utilizando una radiografía antero posterior completa de la pierna en donde el paciente se encuentra parado; en la mayoría de los casos mide de 5-7 grados. El objetivo es cortar el fémur distal con un ángulo perpendicular al eje mecánico. Con el corte del fémur distal en relación al corte del ángulo valgo, la prótesis femoral apuntara hacia el centro de la cabeza femoral y se encontrara en una posición mecánica neutral. Casos en donde el corte del ángulo valgo debería ser medido con una radiografía completa se da para pacientes que son muy altos o muy bajos, también en los que presentan deformaciones del fémur post-traumáticas, y en los que presentan deformidades de inclinación femorales congénitas. Pacientes que son muy altos tendrán normalmente un corte del ángulo valgo menos de 5 grados, a diferencia de los que son de talla muy baja tendrán un corte de ángulo valgo más de 7 grados. (6)

- Ejes anatómicos y mecánicos tíbiales El eje anatómico de la tibia es la línea que delimita el canal medular, y en la mayoría de los casos coincide con el eje mecánico. En los casos en donde los ejes mecánicos y anatómicos tíbiales son disparejos son en los casos de deformidades inclinadas post-traumáticas y congénitas. El objetivo en cualquiera de los casos es cortar el platillo tibial perpendicularmente al eje mecánico de modo que los estreses de la pierna sean distribuidos equitativamente a través de los lados lateral y medial del platillo tibial de la prótesis. Cuando los ejes mecánicos y anatómicos tíbiales son coincidentes, un vasto intramedular fácilmente asistirá en determinar el corte adecuado. Sin embargo en una deformidad tibial post traumática el vasto medular puede no pasar. En esta instancia, un dispositivo con una guía extra medular colocada sobre el centro del tobillo hasta el centro de la tibia o centro del tubérculo tibial será necesario. (6)

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2. Restauración de la línea articular El siguiente aspecto técnico en la cirugía de reemplazo total de rodilla es de remover una cantidad suficiente de hueso para que la prótesis, cuando sea colocada, pueda recrear el grosor original del cartílago y del hueso. Esto asegura que la línea articular este re-creada, lo cual es muy importante ya que los ligamentos de la rodilla juegan un papel vital en la cinética de la prótesis de rodilla. La función de la rodilla es optimizada cuando la línea articular es preservada. (6) a. Técnica usual. Actualmente la instrumentación de reemplazo total de rodilla es capaz de proveer cortes de hueso precisos, pero el cirujano no debe sosegar en un estado de complacencia. El cirujano debe siempre chequear doble sus cortes y el alineamiento durante el proceso. Durante el proceso, los defectos del hueso deben de ser identificados y reparados. De no ser así, una desalineación puede ocurrir. Si el defecto del hueso es pequeño (<1 cm de profundidad), estos pueden ser rellenados con cemento. Defectos más grandes pueden requerir de injerto de hueso o, más comúnmente, aumentación metálica, la cual es proporcionada por varios sistemas modulares de reemplazo total de rodilla. (6)

b. Técnica modificada.

Una deformidad angular extra-articular del fémur como resultado de una fractura previa requiere una modificación de la técnica quirúrgica. Específicamente, una deformidad extra-articular en la región supracondilea requiere de una osteotomía femoral distal simultánea y un reemplazo total de rodilla cuando la deformidad es mayor de 10 grados en el plano coronal o 20 grados en el plano sagital. El sitio de la osteotomía usualmente es estabilizado con un platillo supracondíleo colocado lateralmente y tornillos. (6)

3. Equilibrio ligamentario.

Mantener el equilibrio ligamentario de la rodilla es otro aspecto importante para un reemplazo total de rodilla exitoso. En el proceso degenerativo, los ligamentos pueden contraerse, cicatrizarse, o pueden estirarse debido a deformidades excesivas. Los ligamentos deben ser equilibrados para proveer una función óptima para la prótesis. El equilibrio debe ser llevado a cabo tanto para el plano coronal como para el sagital. (6)

a. Plano coronal.

En el plano coronal, las dos deformidades son varo y valgo. El principio básico en el equilibrio del plano coronal es la libera ración en el lado cóncavo de la deformidad y rellenar el lado convexo hasta que el ligamento se encuentre tenso. (6)

- Deformidades en varo.

Típicamente para las deformidades en varo, la liberación profunda del ligamento colateral medial y los osteofitos es todo lo que se requiere para que los compartimentos medial y lateral sean simétricos. Otras deformidades significativas requieren la liberación del ángulo posteromedial junto con la fijación del

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musculo semimembranoso. Para deformidades más significativas es requerida una elevación secuencial del sub-periostio superficial del ligamento colateral medio superficial (en la región de la pata de ganso). El ligamento no puede ser liberado completamente ya que de lo contrario será incompetente. En raras ocasiones, el ligamento cruzado posterior puede ser un factor en la deformación en deformidades en varo significativas, en donde debe uno considerar la liberación del ligamento cruzado posterior si otras liberaciones fallan para lograr propiamente el equilibrio. (6)

- Deformidades en valgo.

Para las deformidades en valgo, debería de haber una liberación inicial de los osteofitos y de la cápsula lateral de la tibia. Si el compartimiento lateral se mantiene cerrado en extensión, una liberación de la banda iliotibial (ya sea una liberación de tipo-Z del tendón o una liberación del tubérculo de Gerdy) es recomendada. Si el compartimento lateral se encuentra cerrado en flexión, se recomienda la liberación del tendón poplíteo. En muchas de las situaciones en donde la deformidad en valgo es grande (>15 grados), la banda iliotibial y el tendón poplíteo, ambos necesitan ser liberados. Para deformidades severas en valgo, el equilibrio puede requerir de la liberación del ligamento colateral lateral. Si esto es llevado a cabo, entonces uno debe considerar el uso de un diseño de prótesis de tipo constreñido. La importancia en la corrección de deformidades en valgo pone el nervio del peroné en extensión. (6) - Deformidades combinadas.

La deformidad más común asociada a la parálisis del nervio peroneo es una combinación de deformidad en valgo con contractura en flexión. La corrección de ambas deformidades coloca al nervio en extensión significante. Si se identifica una parálisis del nervio peroneo postoperatorio, un tratamiento inicial debería de ser la liberación de todos los apósitos compresivos y de la flexión de la rodilla. Si la función del nervio peroneo no se recupera después de 3 meses, se recomienda una exploración del nervio en donde la incisión en la rodilla es vía posterolateral. Con poca frecuencia, se puede observar una constricción fascial del nervio. La liberación de las constricciones permitirá frecuentemente la recuperación de la función del nervio. (6)

4. Desgaste catastrófico.

El desgaste catastrófico en la cirugía de reemplazo total de rodilla se refiere al fallo prematuro de de los implantes protésicos debido a una sobrecarga excesiva, fallo macroscópico del polietileno, y el aflojamiento mecánico subsecuente. El desgaste catastrófico no se refiere al efecto de larga duración de la generación de un submicrón o a pequeños desechos de partículas, asociadas a osteolisis ósea. Es un problema a gran escala, el fallo del polietileno resultante debido a una combinación de varios factores involucrados en el diseño del implante y su biomecánica. El problema es visto primordialmente en el reemplazo total de rodilla, pero dependiendo

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de la situación y condiciones también se puede ver en la prótesis de cadera y en el reemplazo de hombro. Los principales problemas involucrados en el fenómeno del desgaste catastrófico son (1) el espesor del polietileno, (2) geometría articular, (3) la cinemática del plano sagital de la rodilla, (4) esterilización del polietileno, (5) mecánica del polietileno. El problema en el desgaste catastrófico es multidimensional. La eliminación de uno de todos los problemas no resolverá la situación. Solo servirá temporalmente para mitigar o retardar el resultado eventualmente. Solo con el conocimiento de todos los factores involucrados puede haber un cambio efectivo en el diseño del componente y su fabricación para prevenir que este problema ocurra de nuevo. (6)

a. Espesor del polietileno.

El espesor del polietileno es de suma importancia en el proceso de desgaste catastrófico. Para mantener el contacto de estrés de las articulaciones por debajo del rendimiento de la fuerza de la fibra de polietileno UHMWPE, el espesor del polietileno debe ser de almenos 8 mm. Secciones más delgadas trasmiten los estreses de la articulación hacia una única área localizada, resultando en un fallo de polietileno microscópico y macroscópico. Es de suma importancia entender que cuando se coloca el polietileno tibial en el platillo de metal, el espesor del polietileno reportado representa el espesor total del platillo de metal (usualmente 2-3 mm) más el polietileno. Por consiguiente en varias instancias en donde insertos de polietileno de 8-10 mm son utilizados con un platillo de base metal, el espesor de polietileno actual se da en el punto más bajo de la concavidad de la superficie articular la cual puede ser delgada, de 4-5 mm. Consecuentemente, en muchos de los casos en donde insertos delgados de polietileno son utilizados, el rendimiento de la fuerza de la fibra de polietileno UHMWPE es excedido. Este resultado se observa frecuentemente cuando son utilizadas las resecciones delgadas de corte de hueso en pacientes jóvenes para preservar el almacenamiento de hueso para futuras revisiones. En este escenario, el joven, y activo paciente ciclara la articulación protésica a un rango mucho más alto, conduciendo a un fallo abrupto (4-5 años en algunos casos). (6)

b. Geometría articular. Otro factor importante que conduce al fallo catastrófico es la geometría articular. La mayoría de los implantes de prótesis de rodilla asociadas a desgaste catastrófico tiene una superficie articular de polietileno relativamente plana. Un diseño articular plano es desventajoso en términos de la carga biomecánica. Con tal diseño, las áreas de contacto protésicas entre el fémur y la tibia son bajas, y las cargas de contacto son altas. Sin embargo, el objetivo en el diseño de la prótesis de rodilla es minimizar las cargas de contacto, el cual se logra maximizando el área de contacto de la superficie. Las nuevas generaciones de los diseños protésicos de rodilla han mejorado las áreas de contacto ya que incrementan la congruencia articular, esto se logra incrementando la congruencia en los planos sagital y coronal. Como resultado, en lugar de utilizar un inserto de polietileno plano, los

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componentes nuevos tienden a ser más cóncavos en ambos planos sagital y coronal. (6)

c. La cinemática del plano sagital de la rodilla.

La cinemática del plano sagital tenía un rol importante en la elección del diseño de los insertos planos de polietileno. En un esfuerzo para mejorar el movimiento de flexión en la rodilla, los diseños protésicos utilizaban el ligamento cruzado posterior para brindar reversión femoral, la cual es la reducción posterior del contacto femoral-tibial conforme la rodilla flexiona. El rodamiento femoral permite al fémur despejar la tibia posterior y además doblar un poco más. En una rodilla normal, el rodamiento femoral es controlado por los ligamentos cruzados anterior y posterior. Todavía puede ocurrir sin el ligamento cruzado anterior, pero estudios fluoroscópicos que observan rodamiento en un reemplazo total de rodilla en el cual retienen el ligamento cruzado posterior demuestra que la reducción posterior es cinéticamente desconcertante. En lugar de un blando, rollo gradual, existe una combinación de un deslizamiento hacia adelante, un deslizamiento hacia atrás, y un rodamiento posterior. Además, para permitir que la rodilla se mueva hacia atrás, un inserto plano de polietileno es requerido. La discinética de los movimientos del plano sagital observados con implantes que retienen el ligamento cruzado posterior que presentan insertos planos de polietileno contribuyen al proceso de desgaste catastrófico. Estudios de laboratorio demuestran que los movimientos de deslizamiento (componente femoral de traducción en la tibia) dan como resultado en la superficie y en el subsuelo un agrietamiento y desgaste significativo. En contraste, movimientos puros rodantes generaban un agrietamiento y desgaste mínimo. Por lo tanto, nuevos diseños de prótesis de rodilla incorporan menos rodamiento femoral y proporcionan una superficie articular de polietileno más congruente. La flexión de la rodilla se logra con otras técnicas de diseños, tales como utilizando un centro de rotación posterior, utilizando una inclinación posterior, o utilizando un diseño de rodilla que sustituye al ligamento cruzado posterior. (6)

d. Esterilización del polietileno.

El siguiente factor mayor en el desgaste catastrófico involucra la esterilización del polietileno. Los componentes de polietileno irradiados al medio ambiente de oxígeno sufren de oxidación de polietileno. El polietileno oxidado es mecánicamente débil, y el umbral para el desgaste catastrófico se reduce. Una carga excesiva de polietileno oxidado puede resultar en una falla abrupta de polietileno. (6)

e. Mecanización del polietileno. Estudios más recientes han implicado el proceso de maquinización de polietileno como un factor que provoca la fractura del polietileno. Durante la maquinización de polietileno, las herramientas de corte (herramientas de torneado o taladro) pueden crear fuerzas de cizallamiento en la cara interna del corte que estiran microscópicamente las cadenas de Polietileno. Este

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efecto es más pronunciado en la región subálvea de 1-2 mm. En la región subálvea “sensibilizada”, las cadenas moleculares de Polietileno (específicamente aquellas en la región amorfa) se estiran microscópicamente y se encuentran en un estado elevado de energía. Por lo tanto, cualquier oxidación será más apta para afectar esta región. Como resultado, los cambios oxidativos en el componente tibial mecanizado de Polietileno mostrarán una clásica banda blanca de oxidación en la región subálvea. Esto también explica por qué los patrones de desgaste en los soportes tibiales de rodilla completa consisten en delaminación subálvea y los patrones asociados de picaduras y rajaduras por fatiga. La falta de esta región sensibilizada en componentes moldeados por compresión directos puede ser la razón por la que la delaminación y oxidación subálvea son raramente observadas en este proceso. (6)

5. Amplitud de flexión en la rodilla.

El factor más importante que determina el máximo rango de flexión después de un reemplazo total de rodilla es el rango de flexión preoperatoria. Como regla general, el rango de flexión postoperatoria es igual al rango de flexión preoperatoria ± 10 grados. Las contracturas de flexión preoperatoria deben ser corregidas al momento de la cirugía debido a que las contracturas fijas por lo general no se extienden. Por otro lado, la flexión de contractura vista postoperatoriamente después de una corrección intraoperatoria de una contractura de rodilla suele deberse a rigidez en los músculos isquiotibiales y espasmos. Después de una artrotomía anterior, la musculatura de los cuadriceps no funciona vigorosamente, así que hay un sobre-tracción relativo en el complejo del músculo isquiotibial. A medida que la inflamación de la rodilla disminuye, el cuadriceps se vuelve más activo y contrarrestará la sobre tracción del músculo isquiotibial. Casi todas las contracturas de flexión de rodilla, debido a la sobre tracción del músculo isquiotibial se extenderán por seis meses. Las pocas que existen después de este tiempo, pueden todavía extenderse por 1 año. Es importante para los pacientes ser aplicados con los ejercicios de rango de extensiones y flexiones por hasta 3 meses después de la operación. (6) a. Cierre de flexión.

Estudios recientes también han examinado la flexión de cierre en heridas de rodilla completa como un medio para obviar la necesidad de aparatos de movimiento pasivo continuo. Las rodillas cerradas en flexión tienden a recuperarse más rápido en el periodo peri operatorio y no necesitan el uso concomitante de máquinas de movimiento pasivo continuo. (6)

b. Reemplazo total de rodilla y artrofibrosis.

La manipulación del reemplazo total de rodilla por artrofibrosis debe llevarse a cabo en el intervalo de 4-6 semanas después de la operación. El riesgo de esperar mucho tiempo para la manipulación es que puede incrementarse el riesgo de una fractura supracondílea del fémur. Las adhesiones en el

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margen de las áreas media y lateral de la rodilla, son la causa principal en la limitación del rango de la rodilla cuando una artrofibrosis ocurre. Por otra parte, se debe estar pendiente de alguna escotadura femoral. La escotadura femoral es una pequeña violación de la corteza femoral anterior cuando se hace el corte en el femoral anterior durante el reemplazo total de rodilla. Una escotadura femoral tiene un ligero efecto perjudicial sobre la fuerza de torsión del fémur. Sin embargo, una escotadura anterior reduce significativamente la fuerza al flexionar. En presencia de una escotadura femoral, una manipulación de rodilla es más probable que cause una fractura supracondílea. Debe de evitarse, en la medida de lo posible, una manipulación de rodilla en el caso de una escotadura cortical significativa. (6)

6. Síndrome del chasquido patelar.

El síndrome del chasquido patelar se observa en implantes posteriores estabilizados de rodilla completa. Una masa fibrosa de tejido se forma en la superficie posterior del tendón de los cuádriceps justo arriba del polo superior de la rótula. Este nódulo de los tejidos causa síntomas cuando se queda atrapado en la caja de los componentes femorales posteriores estabilizados mientras la rodilla se flexiona en extensión, lo que usualmente ocurre cuando la rodilla alcanza el rango de 30-45 grados de flexión. A medida que la rodilla se extiende aún más, se aplica presión al nódulo atrapado, el cual posteriormente se sale de la caja con un chasquido palpable y con frecuencia auditivo. La razón de la formación de la cicatriz no está clara. Puede ocurrir como respuesta a una curación estimulada al cortar la rótula y la abrasión de los tejidos adyacentes de los cuádriceps. Otra razón propuesta es el uso de un pequeño componente patelar que no logra levantar el tendón de los cuádriceps lejos del borde anterior de la escotadura intercondilar. El tratamiento recomendado es el desbridamiento artroscópico o abierto del nódulo. (6)

a. Técnica invasiva menos quirúrgica Se ha destacado recientemente una técnica quirúrgica menos invasiva para el reemplazo total de rodilla. El principal beneficio de esta técnica es tiempo de hospitalización más corto y una rehabilitación temprana más rápida. Esta técnica menos invasiva se logra por medio del uso de plantillas más pequeñas para cortar la rodilla y de plantillas de preparación. El tamaño de los componentes femorales generalmente determina la longitud mínima de la incisión requerida. La tasa de complicación es más alta que aquellas en un procedimiento normal, abierto y completo. La dificultad en la exposición a menudo causa trauma del tejido y desgarre. Si el tendón patelar se desprende de la tuberosidad tibial o si ocurriera algún desgarre de otro tejido blando, la incisión deberá extenderse completamente. En el caso de que el tendón patelar se desprenda de la tuberosidad tibial, se permite usualmente que se desprendan dos tercios del tendón patelar antes de que se requiera una reconstrucción formal de extensores. (6)

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b. Revisión de Reemplazo total de rodilla

El fracaso aséptico de un reemplazo total de rodilla es causado por varios factores, que incluyen componentes que puedan aflojarse, desgaste del polietileno (desgaste catastrófico y osteolisis), inestabilidad de ligamentos, y un mal encarrilamiento patelofemoral. El aflojamiento de los componentes tíbiales es más común que el aflojamiento de los componentes femorales. (6)

7. Objetivos de revisión

Los mayores objetivos de una revisión en una cirugía de rodilla son: (6)

- Extracción de los componentes de la rodilla, con la menor

destrucción de hueso y tejido blando

- Restauración de cavidades y defectos óseos segmentarios

- Restauración de la línea original de la articulación, lo más

eficazmente posible

- Ligamentos de rodilla balanceados

- Componentes de rodilla estables

8. Exposición quirúrgica

La exposición quirúrgica para la revisión del reemplazo total de rodilla debe ser extensible. En el caso que se presente rigidez de rodilla y artrofibrosis, un recto femoral puede ser necesario para exponer la articulación de la rodilla y voltear la rótula. En un recto femoral se hace un corte transversal oblicuo a través de la parte superior del tendón de los cuadriceps de medial a lateral. La complicación más común en esta técnica es una diastasis en la reparación, causando un retraso en el extensor. (6)

9. Opción de implantes:

a. Prótesis sin restricciones

Si el ligamento cruzado posterior se atenúa y/o la línea de la articulación permanece significativamente alterada, se recomienda un implante estabilizado posterior (implante substituto de ligamento cruzado posterior). Un implante estabilizado posterior no es un diseño restringido y no ayuda en absoluto en la estabilidad varo/valgo de la rodilla. Si en vez de eso se utiliza un sistema de retención de ligamento cruzado posterior, la opción de un implante estabilizado posterior debe estar disponible al momento de la cirugía. La integridad del ligamento cruzado posterior al momento de la revisión es a menudo impredecible. (6)

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b. Prótesis restringidas sin articulación

La siguiente opción en la revisión de los implantes de ligamento cruzado posterior son las prótesis restringidas sin articulación, el cual es un implante que tiene un poste central largo que sustituye al ligamento colateral medial o la función del ligamento colateral lateral. El poste central es más ancho y más alto que el diseño estabilizado posterior. El poste central alto restringe la apertura de la rodilla a la tensión varo/valgo y limita la rotación. Las indicaciones para el uso de prótesis restringidas sin articulación en el reemplazo total de rodilla son la atenuación del ligamento colateral medial, la deficiencia o atenuación del ligamento colateral lateral y la laxitud del espacio en flexión. Una rodilla con un espacio de flexión flojo, puede estabilizarse con un poste alto. El uso de una prótesis restringida sin articulación en un reemplazo total de rodilla por una deficiencia del ligamento colateral medial es controversial. Con una deficiencia total del ligamento colateral medial, todas las fuerzas varo de carga se recargan en el poste de polietileno. Consecuentemente, una rotura posterior del polietileno puede ocurrir aún con una actividad (no-excesiva) normal. (6)

c. Implantes de rodilla restringidos articuladas

La revisión del implante en reemplazo total de rodilla más restringido actualmente en uso, es una rodilla articulada con una plataforma giratoria. En este diseño el fémur y la tibia están unidos mecánicamente con una barra de conexión y apoyo. El componente lineal puede girar dentro de un balancín, el cual permite una rotación interna y externa durante el paso. La plataforma giratoria es necesaria para reducir las fuerzas rotacionales que de otro modo, se colocarían sobre la interface ósea de la prótesis. Históricamente, los diseños de rodillas articuladas que no tenían una plataforma giratoria tienden mucho a aflojarse. Una rodilla rotulada restringida con una plataforma giratoria debe usarse solo cuando es absolutamente necesario. Las indicaciones de uso para este aparato son deficiencia global de ligamento (usualmente post-trauma o el múltiple revisado reemplazo total de rodilla), la inestabilidad hiperextensión vista en polio, y la resección de rodilla debido a un tumor o infección. Indicaciones relativas incluyen artropatía de Charcot y una deficiencia completa de ligamento colateral medial (controversial). Cuando se elige un aparato restringido para revisión de reemplazo total de rodilla (ya sea articulado o no articulado), siempre deben usarse tallos medulares en el fémur y la tibia. Con el uso de implantes restringidos, las fuerzas en la interface ósea de la prótesis aumentan. Este aumento en las fuerzas en el interface puede ser mejorado parcialmente con el uso de tallos diafisiarios que pueden compartir la carga en la revisión de la construcción. (6)

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10. Daño en el hueso metafisiario.

En muchas circunstancias, el hueso metafisiario en la rodilla se daña por abrasión mecánica, osteolisis, o una técnica de extracción. Cuando se encuentran estas deficiencias, las áreas afectadas deben ser apoyadas con extensiones de tallos medulares, las cuales ayudarán con la repartición de la carga. Los defectos en las cavidades pueden ser rellenados ya sea con partículas de injerto óseo o cemento. Generalmente, los defectos contenidos de 1 cm de profundidad, o menos, pueden ser rellenados con cemento. Las deficiencias segmentarias pueden ser reconstruidas con dispositivos de aumento de metal (cuñas o bloques) y/o injertos estructurales de hueso. Las deficiencias segmentarias grandes pueden necesitar apoyo para cargas masivas en los aloinjertos o dispositivos modulares endoprostéticos. Casi todas las revisiones de reemplazo total de rodilla son cementadas en las interfaces metafísicas. En la mayoría de los casos, las extensiones del tallo femoral no son cementadas y se insertan con una técnica de ajuste a presión. La cementación de los tallos medulares es aceptable. (6)

11. Reconstrucción de rodilla después de la

extracción de componentes.

Para la reconstrucción de rodilla después de la extracción de componentes, se debe proceder primero con el lado tibial, el cual permite que la línea de articulación se establezca. Una guía útil para determinar la línea normal de la articulación es identificar la punta proximal de la cabeza del peroné. La línea de unión está por lo general a 1. 5-2 cm. Por encima de la cabeza del peroné. Si la rodilla contralateral no es reemplazada, una radiografía de la rodilla original puede ser utilizada para determinar con más precisión la distancia desde la cabeza del peroné a la línea de la articulación. Una vez que se ha establecido la línea de la articulación, se reconstruye el fémur para que coincida con la tibia. Se realiza entonces el equilibrio para igualar diferencias de flexión y extensión y equilibrar espacios medial y lateral. Si se procede con la reconstrucción de esta forma, la articulación patelofemoral generalmente se encuentra en la posición adecuada. (6)

b. Artroplastia total de Rodilla con Deformidad severa en Varo

2.3.1 El paciente típico. La deformación severa en varo no parece tener predilección por pacientes de sexo masculino o femenino. Típicamente, los pacientes informan que han tenido alguna alineación en varo de la rodilla desde la infancia. Puede haber un historial de una meniscectomia medial. La deformidad progresa gradualmente, y el paciente puede padecer de una deformidad severa en cualquier momento después de los 50 años. Una subluxación lateral de la tibia sobre el fémur no es rara. El origen de la deformidad en varo es el lado tibial de la articulación, en contraste con la rodilla en valgo, por lo que el lado femoral de la articulación es el responsable. (7)

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Imagen 1. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.

2.3.2 Exposición.

La rodilla es expuesta a través de una artrotomía pararrotuliana mediana estándar. La exposición rutinaria procede con la escisión del cuerno anterior del menisco medial. Esto proporciona el acceso al plano entre la meseta tibial proximal y el ligamento colateral medial profundo. En este plano, un osteótomo curvo de 1 cm se hace pasar posteriormente al nivel de la bolsa semimembranosa. Esto logra una liberación inicial del ligamento colateral medial profundo. Si está presente, el ligamento cruzado anterior se reseca. La tibia se manipula en rotación externa y es colocada frente al fémur (Imagen 2). Los osteofitos periféricos femoral y tibial se eliminan para liberar aún más las estructuras mediales que se colocaron sobre ellos. (Imagen 3). (7) Imagen 2.

Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.

Imagen 3.


La deformidad en varo es por lo general debido a la deficiencia de la meseta tibial medial, y a menudo hay subluxación lateral de la tibia.

La tibia se coloca frente al fémur para la resección tibial inicial.

La corrección inicial se obtiene mediante la eliminación de osteofitos periféricos del fémur y la tibia puestos sobre el ligamento colateral medial.

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2.3.3 Equilibrio mediolateral A diferencia de la rodilla en valgo, el equilibrio del ligamento en la flexión y extensión están interrelacionados. El valgo de la rodilla puede equilibrarse en flexión antes de cualquier liberación por la alineación correcta de rotación del componente. En la rodilla varo, sin embargo, la rodilla debe estar equilibrada en extensión antes de que se equilibre en flexión a través de la rotación apropiada del componente femoral. (7) 2.3.4 Liberación Medial en la Extensión Como se ha señalado, la exposición de rutina de la rodilla y la eliminación de osteofitos femoral y tibial, llevan a cabo una liberación medial inicial. Para muchas rodillas en varo, esto es suficiente para lograr el equilibrio medio-lateral en extensión. Para rodillas en varo graves, sin embargo, es necesaria una liberación adicional, lograndose de una manera más exitosa y segura por medio de la técnica de “desplazar y resecar”. (7) 2.3.5 Técnica de Desplazar y Resecar Después que la tibia ha sido colocada en frente del fémur, se realiza una conservadora resección inicial tibial. El nivel de la resección se basa en el lado lateral intacto. El largo de la resección lateral es de aproximadamente 10 mm que incluye cartílago residual (Imagen 4). (7) Imagen 4.


El ángulo de la resección es perpendicular al largo del eje de la tibia y tiene de 3 a 5 grados de inclinación posterior. Después se mide la tibia por el tamaño de la bandeja. Una talla menor se escoge y se desplaza lateralmente hasta el borde de la superficie de corte de la meseta lateral. La rotación tibial preliminar de la bandeja se basa en la alineación con el tercio medial de la tuberosidad tibial. Se utiliza un marcador para delinear la porción destapada de la meseta tibial medial (Imagen 5). Este hueso se elimina con un ángulo de resección perpendicular a la resección tibial (Imagen 6). El ligamento colateral medial ha sido liberado de su unión a este hueso extirpado antes de su eliminación, el ligamento debe ser cuidadosamente protegido durante la resección. La resección se puede lograr con una gubia, sierra o un osteótomo. A veces es útil definir la resección con múltiples agujeros pequeños que perforen el hueso medial esclerótico. (7)

La resección tibial inicial consiste en la extracción de 10 mm incluyendo el cartílago de la parte lateral intacta.

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2.3.6 Liberación Formal del Ligamento Colateral medial de la Tibia

Según la experiencia del autor es muy raro realizar una liberación formal de ligamento colateral medial distal. En caso de ser necesario, se debe llevar a cabo una disección subperióstica del aditamento tibial, progresando distalmente en etapas hasta obtener la liberación adecuada evitando de ser posible este tipo de liberación, ya que conlleva el peligro de pérdida catastrófica de soporte medial al momento de la liberación quirúrgica o en el futuro, traumatismo secundario o menor. (7) 2.3.7 Resección del fémur distal La resección del fémur distal se planea de manera rutinaria. Una radiografía preoperatoria de largo antero-posterior, que incluya cadera y rodilla puede ser útil para la planificación de la resección. Algunas rodillas en varo severo están asociados con un ángulo de varo en el eje femoral de proximidad en el ángulo de cuello-eje. Estas rodillas, por lo tanto, pueden requerir que la resección femoral distal se haga en un poco más valgo de lo habitual. Debido a que la deformidad generalmente está en la tibia, de cualquier modo, se indica un ángulo de resección femoral distal estándar de 5 a 7 grados. La resección debe ser dibujada en la radiografía preoperatoria de manera que la cantidad relativa de hueso del cóndilo medial versus lateral que será eliminado pueda ser calculado (Imagen 7). A pesar de la alineación del miembro varo, la

El hueso de la tibia descubierto es trazado y resecado para liberar el ligamento colateral medial.

Técnica de desplazar y resecar (por Dixon MC, Parsch D, Brown RR, Scott RD: Corrección de una Deformidad severa en varo en una artroplastia total de rodilla por medio de la reducción del componente tibial y la resección del hueso medial proximal descubierto.

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resección por lo general requiere de una eliminación de 1 milímetro o más de cóndilo medial distal frente al cóndilo lateral distal. En general, la guía de resección del fémur distal descansará sobre el hueso medial endurecido y el cartílago intacto lateralmente (Imagen 8). La cantidad de la resección del fémur distal está correlacionada con el espesor del componente femoral metálico. En presencia de una contractura en flexión de más de 15 grados, la resección distal se incrementa. (7) Imagen 7. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.


2.3.8 Rotación del componente femoral

Una rotación adecuada del componente femoral se basa en establecer un espacio en flexión simétrico y balanceado, para maximizar la estabilidad de la flexión. En la rodilla en varo, esta rotación debe realizarse después que la rodilla es equilibrada en extensión. Los parámetros de referencia para la rotación correcta del componente femoral, pueden ser establecidos marcando el ángulo de la trans-surco (Línea Whiteside), el eje transepicondular, y una línea que se encuentra en 3 grados de rotación externa fuera de los cóndilos femorales posteriores. La rodilla se flexiona entonces a 90 grados, y los compartimientos

Dibujar la resección del fémur con el fin de establecer un eje

mecánico neutro.

La guía del corte femoral distal, usualmente suele tocar fondo en el hueso medial endurecido y el cartílago intacto lateralmente.

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medial y lateral se tensan con separadores laminares. En rodillas en varo severo, la línea Whiteside y los ejes transepicondulares a menudo producen simetría en el espacio en flexión. Tres grados de rotación externa fuera del cóndilo posterior es usualmente una rotación externa inadecuada para proporcionar simetría. La mayoría de sistemas de rodilla completa tienen guías de tamaño femorales que pueden orientar los agujeros de la plantilla de corte ante posterior en 3 grados de rotación externa. Estos agujeros se deberán ajustar para que proporcionen la adecuada rotación externa en aumento al componente femoral. Pacientes con deformidad en varo severo, a menudo tienen hiperplasia de cóndilo femoral medial, que acentúa la necesidad de aumento en la rotación externa (Imagen 9). Cuando se ajustan los agujeros para la guía de corte ante posterior, el agujero lateral se mantiene en una posición “anatómica”. El aumento de la rotación externa se logra al elevar el agujero medial hasta que los dos agujeros estén paralelos con la resección tibial propuesta. Elevar el agujero medial sirve para aumentar el espacio de flexión en el lado medial y para aliviar la presión en el compartimiento medial. (7) Imagen 9. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.


2.3.9 Deficiencia de la base del hueso tibial

En deformidades severas de varo, la meseta tibial medial es siempre deficiente. Extirpar un hueso hasta el nivel de la deficiencia medial puede requerir una cantidad inaceptable de resección lateral. En este caso alguna forma de aumento medial es necesaria. La necesidad de métodos de aumento se puede predecir preoperatoriamente. El cirujano simplemente reconstruye la articulación tibial basada en el lado normal lateral. Al nivel de la articulación lateral se dibuja una línea perpendicular al eje largo de la tibia (Imagen 10). Después se mide la distancia perpendicular de esta línea al fondo de la deficiencia medial. Si la distancia medida es de 10 mm, no se necesita aumento con una resección lateral aceptable de 10 mm. Si la distancia mide

Rodillas graves en varo a menudo tienen hiperplasia cóndilos medial y necesitan mucho más que 3 grados de rotación externa para la simetría del

espacio en flexión.

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15 mm o más, definitivamente es necesario un aumento. Las deficiencias entre los 10 y 15 mm son tratadas caso por caso. (7) Imagen 10. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.

2.3.10 Opciones para Restauración por Deficiencia de la Base del Hueso Tibial

Básicamente, las opciones son utilizar cemento solamente, cemento con aumento de tornillo, injerto de hueso, trozos de metal modulares, o componentes a la medida. La mejor opción varía con el grado de la deficiencia, la calidad del hueso, y la edad del paciente. (7) 2.3.11 Laxitud lateral residual

En algunas deformidades severas, aún después de una liberación medial relativa todavía puede haber laxitud lateral residual en la extensión. La pregunta es cuanta laxitud es aceptable. Según la experiencia del autor, no es un problema clínico cuando se presentan dos criterios diferentes. El primero es que la alineación estática de la rodilla según lo determinado por el ángulo de la resecciones del hueso femoral y tibial ya no se hace mecánicamente en alineaciones en varo. Si el varo residual mecánico existe, la aplicación de fuerzas de soporte de peso a través de la rodilla promoverá la recurrencia de varo y un aumento progresivo de la laxitud lateral residual. Esto en última instancia conduce al fracaso de la artroplastia. (7) El segundo criterio es la observación de que el lado lateral no abra espacio con la rodilla descansando de forma pasiva en posición supina. Si esto pasa, significa que el desequilibrio entre las partes medial y lateral favorecen abrumadoramente el lado medial apretado y es probable el varo recurrente. (7) Si estos dos criterios se cumplen, habitualmente se ha visto estabilidad dinámica restaurada en la rodilla a través de la banda iliotibial. Al año de seguimiento, la laxitud lateral residual puede ser documentada cuando una tensión en varo se aplica a la rodilla del paciente, cuando el paciente está en reposo en posición supina. Cuando los músculos se tensan por medio de una maniobra elevando su pierna extendida, la laxitud no puede ser demostrada. (7)

Para predecir la necesidad de aumento, se mide la distancia desde la parte inferior o el defecto hacia la

articulación medial reconstruida.

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2.3.12 Corrección de Laxitud Significativa Lateral Residual El autor enfatiza que el eje mecánico de la rodilla, impartida por el ángulo de las resecciones óseas del fémur y la tibia no debe estar en varo. existen entonces dos opciones para disminuir la laxitud lateral residual. El primero es aumentar la cantidad de liberación medial y utilizar un injerto más grueso para apretar el lado lateral. La segunda es apretar el lado lateral adelantando el ligamento colateral lateral. (7) Una técnica se describe en la literatura que adelanta la cabeza del peroné distalmente para disminuir la laxitud lateral residual. Según el autor, su preferencia es la técnica de liberación medial con un injerto más grueso (Imagen 11). Una de las preocupaciones acerca de esta técnica podría ser su efecto sobre la estabilidad de la brecha de flexión si éste no está asociado con el desequilibrio de la brecha de extensión. (7) Afortunadamente, las estructuras laterales más manejables pueden acomodar el injerto más grueso, y aún no he visto problemas con esta técnica. (7) Finalmente, si la laxitud lateral se desarrolla secundariamente en una rodilla dejada en una alienación mecánica en varo, podría considerarse la posibilidad de corregir esta mala alineación utilizando un injerto tibial angular a la medida en el momento del reequilibrio del ligamento (Imagen 12). (7) Imagen 11. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.


La laxitud lateral residual puede ser tratada con la liberación del ligamento colateral medial y un injerto tibial más grueso.

Uso de un soporte en ángulo a la medida para corregir la mala alineación en varo durante un

intercambio de inserción.

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2.3.13 Retención del ligamento cruzado posterior en varo severo Generalmente se estima que el ligamento cruzado posterior debe sustituirse al encontrarse con deformidad severa en varo. El autor menciona que no ha sido de su experiencia personal. Al comenzar una cirugía de rodilla en varo severo, el autor trata de preservar y equilibrar pero no sustituir el ligamento cruzado posterior a menos que exista una necesidad obvia durante la operación. Calcula ser capaz de evitar una técnica de substitución en un 90% de rodillas en varo con deformidad angular de más de 20 grados. El ligamento cruzado posterior casi siempre está “intacto” en estas rodillas pero sin duda no es “normal”. No tiene que ser normal. Siempre y cuando la brecha en flexión esté equilibrada y tensada adecuadamente, no pareciera necesario recurrir a un poste estabilizador. (7) El ligamento cruzado posterior por lo general termina muy apretado después de que la cara medial se libera para equilibrar la parte lateral laxa. El equilibrio y liberación del ligamento cruzado posterior se llevan a cabo mediante el test de Cajón. (7) 2.3.14 Torsión tibial interna en varo severo La torsión tibial interna a menudo es asociada con deformidades en varo severas. No puede ser corregida sin el uso de componentes rotacionalmente restringidos o la combinación de una artroplastia de rodilla completa más una osteotomía des-rotacional. Por lo general es mejor aceptar esta deformidad y advertirle al paciente que esto persistirá después de la operación. (7) 2.4 Artroplastia Total de Rodilla con Deformidad en Valgo Severa 2.4.1 El paciente típico El paciente típico con una deformidad en valgo severa es una mujer mayor (Imagen 13). Por lo general se encuentra entre los setenta u ochenta años de edad y reporta que ha tenido “piernas en equis” toda su vida. También puede presentar un historial de problemas patelo-femorales durante su adolescencia y el principio de la edad adulta. Estos problemas pueden ser síntomas de condromalacia o episodios recurrentes de subluxaciones recurrentes. A medida que la deformidad en valgo progresa, hay perdida de espacio del compartimiento lateral de la articulación y la atenuación gradual del ligamento colateral medial (Imagen 14). Una vista panorámica de la rótula a menudo muestra participación patelo femoral y posiblemente displasia patelar, con una rótula muy delgada que está parcialmente dislocada lateralmente, desarrollando una forma cóncava de la cara lateral que se acopla con la forma convexa del cóndilo femoral lateral (Imagen 15 ). La rótula alta está casi siempre presente y se puede apreciar tanto en las radiografías de frente y lateral. La condrocalcinosis es un hallazgo frecuente con la calcificación de los meniscos o cartílago articular. Una película larga de la tibia por lo general muestra una inclinación en valgo. Esta deformidad en valgo tibial es problemática si el cirujano utiliza dispositivos de alineación intramedular de tibia (Imagen 16). La película larga es necesaria para la colocación de la plantilla y mostrar donde entrar en la tibia para el dispositivo intramedular en incluso puede mostrar que su uso está contraindicado. (7) El diagnóstico clínico generalmente es osteoartritis, aunque también puede verse valgo severo en pacientes reumatoides. El paciente osteoartrítico generalmente tiene híper movilidad en la rodilla y posible hiperextensión. El paciente reumatoide puede compartir este cuadro clínico o puede tener una rigidez de la rodilla y una contractura en flexión. (7)

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El paciente típico es una mujer mayor que se encuentra

entre los setenta u ochenta años de edad.

Nótese la pérdida de espacio lateral en la articulación y atenuación del ligamento

colateral medial.

Es común el envolvimiento patelofemoral.

Un arco tibial valgo hace que el uso de dispositivos de alineación intramedulares tíbiales sean problemáticos.

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2.4.2 Características clínicas de rodillas en valgo versus varo Las rodillas en valgo tienen varias características clínicas distintas de las rodillas en varo. Según la experiencia del autor, los pacientes con deformidad en valgo y enfermedad de compartimiento lateral a menudo pueden tolerar un daño estructural significativo mejor que aquellos con las rodillas en varo de gravedad comparable. El autor menciona que ha visto pacientes con 20 grados de deformidad en valgo que se quejan más sobre bursitis secundaria que sobre el dolor y la discapacidad de la misma rodilla. Si un paciente tiene “rodillas de ráfaga de viento” (deformidad en valgo en una rodilla y deformidad en varo en la otra), la rodilla en varo es casi siempre más sintomática que la rodilla en valgo y debe ser operada primero a menos que se contemplen procedimientos bilaterales. (7) Otra distinción entre la rodilla varo y valgo es el origen de la deformidad. En las rodillas en varo la meseta tibial medial es deficiente y la línea articular tibial está en varo severo. (7) La línea de articulación femoral, sin embargo, todavía conserva valgo de entre 5 y 9 grados. En las rodillas en valgo, sin embargo, la deformidad en valgo viene del fémur. La línea articular tibial está generalmente neutra o en los clásicos 2 o 3 grados de varo, mientras que la línea articular femoral está en un marcado valgo (Imagen 17). Esta enfermedad se debe a la hipoplasia del cóndilo femoral lateral, la cual se ve tanto distal como posteriormente (Imagen 18). Ocasionalmente puede haber también un arco metafisario valgo. A medida que avanza en valgo, el ligamento colateral medial se atenúa, lo que permite que aumente la deformidad, y en ocasiones el cóndilo femoral lateral erosiona la meseta tibial lateral en su parte central (Imagen 19). El aspecto periférico de la meseta lateral permanece intacto por lo que el defecto resultante es contenido. En la rodilla en varo, la erosión progresiva de la meseta tibial medial envuelve la periferia de la meseta por lo que el defecto no está contenido y es estructuralmente más significativo. (7) Imagen 17. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.


La deformidad en valgo viene del fémur en lugar de la tibia.

El cóndilo femoral lateral es hipoplásico,

tanto distal como posteriormente.

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2.4.3 Hipoplasia del Cóndilo Femoral lateral Como se señaló anteriormente, la típica rodilla en valgo severa muestra hipoplasia del cóndilo femoral externo. Esta hipoplasia existe tanto distal como posterior. Cuando se realiza la resección femoral distal en una rodilla en valgo, el cirujano debe resistir la tentación de volver a resecar a el nivel de esta deficiencia (Imagen 20). En su lugar, el lado lateral deficiente debe ser aumentado. La consecuencia de una resección femoral distal excesiva en una rodilla en valgo tiene dos aspectos: El primero, el espacio de extensión puede terminar siendo muy grande debido a la resección distal medial extra, junto con una resección normal de la meseta tibial y de un ligamento colateral medial atenuado. Segundo, la línea articular es elevada, lo que distorsiona la cinemática de los ligamentos colaterales, y a menudo resulta en laxitud a media flexión. Ambas resecciones femorales distales y proximales de tibia en una rodilla en valgo severa deben ser conservadoras inicialmente. No es inusual para la resección lateral distal estar a cero o incluso menos. Los métodos de aumento incluyen solo cemento, cemento y aumentos con tornillos, o aumentos modulares con cuñas de metal (Imagen 21). (7) El aumento en el lado de la tibia en rodillas en valgo severo rara vez es necesario si el valgo se debe a una fractura hundida de la meseta lateral o hay erosión del cóndilo femoral en la parte central de la meseta tibial. También puede ser necesario si el valgo se debe a una hipercorrección tras una osteotomía tibial. Cualquier deficiencia en la meseta central lateral puede ser llenada con cemento con o sin un tornillo de soporte, dependiendo de la discreción del cirujano. Debido a que la superficie del hueso es muy esclerótica, no recomiendo injertos de hueso para estos defectos. (7) El patrón de desgaste en el compartimiento lateral generalmente es posterior. El nivel apropiado para una resección tibial generalmente es lo suficientemente distal para eliminar esta deficiencia. (7)

Algunas veces el cóndilo femoral erosiona la parte central de la meseta lateral tibial.

26



2.4.4 El ángulo de la resección del fémur distal Según la experiencia del autor, el prefiere una resección con un ángulo de 5 grados en valgo para rodillas tanto en varo como en valgo. En valgo severo, es tentador cortar el fémur distal hasta 7 grados en valgo porque después es más fácil equilibrar el lado medial laxo. Sin embargo refiere no ser partidario de esto por dos razones. (7) La primera razón para escoger 5 grados o menos en valgo es para tratar de híper-corregir un poco la deformidad de manera que el ligamento colateral medial patológicamente estirado y anormal y la cápsula sean sometidos a menos tensión en la carga de peso. A menor valgo en general, menor tensión en el lado medial. Algunos cirujanos inclusive prefieren disminuir el ángulo en valgo hasta 2 o 3 grados. El resultado, sin embargo, es la necesidad de más liberación lateral para equilibrar el lado medial laxo. (7) La segunda razón para escoger 5 grados o menos de valgo para una resección distal es el hecho de que algunas de estas rodillas tienen un arco distal metafisiario en valgo (Imagen 22). Si el cirujano sigue el centro del eje de su punto medio a la línea de la articulación es evidente que la alineación del eje central sale en medial hacia el verdadero centro de la marca intercondílea. A menos que el cirujano entre el canal medular en esta posición medial, el ángulo en valgo elegido en la planilla de corte en realidad se traducirá en unos pocos grados más de valgo impartidos a la resección. (7)

Evitar la resección al nivel

de la deficiencia del cóndilo

La resección debe basarse en el lado medial normal con aumento lateral usando cemento

y tornillos o cuñas.

27


2.4.5 Equilibrar la rodilla en valgo en flexión y extensión

El equilibrio de ligamento implica crear espacios de extensión y flexión simétricos (rectangulares). A diferencia de la rodilla en varo, la rodilla en valgo puede ser equilibrada en flexión independiente del equilibrio en extensión. El espacio en flexión se equilibra con la alineación rotacional adecuada del componente femoral. Según la experiencia del autor, los tejidos laterales en rodillas en valgo severo no están muy ajustados, y tampoco los tejidos mediales que están tan laxos en flexión como en extensión (Imagen 23). (7) Después que se realiza una conservadora resección distal femoral, la rodilla se flexiona 90 grados, y se colocan los separadores laminares medial y lateral para tensar los tejidos. Según la experiencia del autor, el traza una línea Whiteside y eje transepicondíleo como puntos de referencia. Al usar la técnica del espacio en flexión tenso, el componente femoral es casi siempre rotado externamente para establecer una simetría. En casos extremadamente raros, el ligamento colateral lateral debe ser separado parcialmente del fémur para poder abrir el lado lateral del espacio en flexión. Este tipo de situación siempre estará presente en la rodilla en valgo severo como resultado de la hipercorrección de la osteotomía tibial. En estos casos, el autor admite el hecho que la rotación interna del componente femoral es necesaria para establecer simetría, y evito la liberación del ligamento colateral lateral para abrir el lado lateral en flexión. Esta rotación interna del componente femoral (en muchos casos hasta de 5 grados) no ha llevado a un mal encarrilamiento de la rótula. (7) Para rodillas en valgo severo en extensión, el problema que necesita resolverse es una laxitud medial patológica combinada con una contractura lateral patológica. La laxitud medial en extensión puede resolverse ya sea por el avance de las estructuras mediales o por la liberación lateral de estructuras ajustadas, o la combinación de ambas técnicas. Healy y sus colegas han publicado una técnica de avance medial que me es atractiva porque la ubicación de la inserción femoral del ligamento colateral medial no está distorsionada. El origen del ligamento es liberado del fémur adherido a un

El punto de entrada para una varilla de alineación intramedular femoral debe ser desplazado medialmente en presencia de un arco metafisiario en valgo.

28

bloque de hueso. Este bloque de hueso junto con el ligamento adherido se hace avanzar entonces a la metáfisis del fémur en la tensión apropiada y se fija con suturas de anclaje que pasan a través y son atadas sobre el epicóndilo lateral (Imagen 24). Según el autor no ha tenido una experiencia personal con esta técnica, pero sería su primera opción si eligiera realizar un avance medial. (7) El desequilibrio medial lateral y extensión pueden resolverse en casi todos los casos al realizar una liberación lateral para equilibrar el lado laxo medial. A través de los años el autor ha desarrollado una liberación sencilla en cruz invertida de las estructuras laterales la cual ha funcionado incluso en deformidades extremas. Las ventajas de la técnica son su simplicidad y efectividad. La desventaja de cualquier liberación lateral es la resultante ligera prolongación de la extremidad y una incidencia muy pequeña de parálisis peroneal transitoria. (7) Imagen 23. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.

Imagen 24.


2.4.6 Equilibrio del Espacio de Extensión por medio de una Liberación Lateral La liberación lateral se realiza después que las resecciones óseas estén completas. La alineación estática de la rodilla, por supuesto, está determinada por los cortes de hueso. La liberación lateral para equilibrar el lado medial proporciona estabilidad a la rodilla en su alineación correcta. Como se señaló anteriormente, la resección femoral y tibial inicial debe ser conservadora. Después de que se haya completado, la rodilla se coloca en extensión y la tibia es alineada debajo y contra el fémur. Esta colocación mostrará la alineación estática de la extremidad. Después una tensión en valgo se aplica en la rodilla, y se evalua el ancho del espacio en extensión en el lado medial (Imagen 25). Debe ser lo suficientemente grande para recibir el espesor de un componente femoral y tibial. Por ejemplo, si el componente femoral es de 9mm de espesor y el componente tibial es de 8mm de espesor, se requiere un ancho mínimo de

La tensión lateral y laxitud medial no suelen ser un problema en la flexión.

El origen del ligamento colateral medial puede ser avanzado por medio de la recesión en el hueso metafisiario del fémur.

29

17mm. Debido a lo estirado sin un ligamento colateral medial en una rodilla en valgo severo, esta anchura mínima se consigue fácilmente. (7) Después, se aplica tensión en valgo a la rodilla y se mide el espacio en extensión lateral (Imagen 26). El autor menciona que lo más probable es que será mucho menor que el espacio medial, confirmando la necesidad de liberación lateral para equilibrar la rodilla. (7) Imagen25. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.


2.4.7 Liberación en Cruz Invertida para Valgo Severo

Esta liberación se inicia de forma similar a la versión recomendada para el seguimiento patelar. Es más fácil realizar la liberación sin componentes prostéticos en el lugar debido a que la laxitud resultante mejora la exposición. (7) Antes de comenzar la liberación, los vasos laterales superiores geniculares están aislados (Imagen 27). Esto será preservado para el suministro de sangre a la rótula y el colgajo de piel excesivo. Una liberación vertical comienza justo debajo de los vasos aproximadamente a un tercio del camino desde el borde lateral del fémur hasta el borde de la rótula. Se hace un corte vertical en el retináculo hasta que la grasa subcutánea sea visualizada (Imagen 28). Una de las cuchillas de un par de tijeras se puede colocar entonces en este corte y se hace avanzar distalmente al nivel de la resección del hueso tibial (Imagen 29). Una pinza hemostática se puede utilizar para sujetar el borde de corte del retináculo en el nivel de la línea de la articulación o aproximadamente 1 cm por encima de la superficie de corte de la tibia. Una ligera tensión en varo se aplica a la rodilla para poner el borde cortado en tensión, y un corte horizontal se hace posteriormente con un escalpelo o tijeras de aproximadamente 2 cm. El borde anterior del retináculo entonces se agarra al mismo nivel y un corte horizontal se hace anteriormente hacia el tendón patelar, de nuevo de 2 cm. (Imagen 30). De nuevo el resultado es una liberación del retináculo lateral en cruz invertida

La tensión en valgo demuestra que el lado medial se abre

lo suficiente.

La tensión en varo muestra que el lado lateral es mucho más apretado que el lado medial.

30

(Imagen 31). Si una tensión en varo es aplicada, esta liberación se abrirá en forma de una estrella de cuatro puntas. (7) Esta liberación inicial puede todavía no ser la adecuada. Para determinar una suficiencia, se implantan componentes de prueba con el espesor de la inserción en el lado tibial que estabiliza la rodilla en extensión en sentido medial (Imagen 32). Después se lleva la rodilla de flexión a extensión. Si la liberación es la adecuada, se consigue la extensión completa. Si es insuficiente, existe una falta de extensión. Siempre y cuando el cirujano haya elegido el espesor adecuado para estabilizar el lado medial, la falta de extensión no indica la necesidad de re seccionar más el fémur distal para incrementar el espacio en extensión, sino más bien indica la necesidad de aumentar la liberación lateral. Esto se hace evidente si los tejidos blandos laterales se palpan con la rodilla en posición extendida. Para propagar la liberación al nivel apropiado, se manipula la rodilla ligeramente a extensión. El autor refiere menudo escuchar cuando se produce la liberación de los tejidos blandos en el momento que se logra la extensión completa. Una preocupación obvia con esta técnica es la potencial parálisis del nervio peroneo. Según la experiencia del autor, al haber utilizado esta técnica en más de 50 casos consecutivos, solo una vez ha visto la parálisis detectada en la sala de recuperación la cual resolvió aflojando el vendaje operatorio y flexionando la rodilla a 45 grados. Esta rodilla tenía valgo preoperatorio de 30 grados. La parálisis recurrió cada vez que la rodilla se extendía completamente durante las siguientes 24 horas y se resolvía cada vez que la rodilla se flexionaba. Después de 48 horas, la rodilla podía flexionarse completamente sin recurrencia de parálisis. Un segundo paciente tuvo la aparición de parálisis peroneal 3 días después de la operación. Esta parálisis no se resolvió completamente sino hasta 6 meses después de la operación. (7) Imagen 27. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.

Imagen 28.


Aislamiento de los vasos geniculares superiores

laterales.

Un corte vertical se hace en el retináculo.

31


Imagen 30.




Liberación vertical desde justo debajo de los vasos al nivel de la resección tibial.

Liberación horizontal posterior y anterior al nivel de la línea de la articulación.

El resultado de las dos incisiones en el retináculo es una liberación invertida en forma de cruz.

Los Componentes de prueba son probados para elegir el espesor de la inserción que estabiliza el

lado medial.

32

2.4.8 Ligamento Colateral Lateral, Poplíteo y la Liberación del Tendón del bíceps

Según el autor es muy raro liberar el poplíteo y el ligamento colateral lateral de sus orígenes femorales para corregir una deformidad en valgo severa. El retináculo lateral y de la cápsula es todo lo que necesita ser liberado por rigidez en la extensión, mientras que el ligamento colateral lateral sería liberado principalmente por rigidez en flexión. Debido a que la rigidez lateral en flexión no es común, es igualmente raro que se necesite realizar esta liberación. (7) La liberación del bíceps parece ser apropiada en la rodilla en valgo severo combinada con una deformidad en flexión. El autor prefiere nunca liberar el tendón del bíceps ya que cree que protege el nervio peroneal de excesiva tensión longitudinal. Las contracturas en tensión deben resolverse por otros medios. (7) 2.4.9 Preservación del ligamento cruzado posterior en comparación a la sustitución Ya sea la retención o sustitución del ligamento cruzado posterior son aceptables en el tratamiento para la rodilla en valgo severo. El autor prefiere la preservación del ligamento cruzado posterior debido a su fuerza de estabilización medial (Imagen 33). Sin embargo, si el lado medial está patológicamente laxo y el lado lateral es liberado quirúrgicamente, el ligamento cruzado posterior seguramente estará muy ajustado y deberá ser liberado también. Las fibras más ajustadas generalmente son aquellas que son más laterales y anteriores. (7) Imagen 33. Fuente: Scott, R. Total Knee Arthroplasty. 2006.


Retención del ligamento cruzado posterior en valgo severo es posible.

A. Pre-Operatorio

B. Pos-Operatorio

Apariencia seguida de corrección de deformidad severa en valgo. (Cortesía de William H. Thomas, MD).

33

3. Objetivos 3.1 Objetivo general

Determinar el resultado funcional a corto plazo de los pacientes que utilizan prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos.

3.2 Objetivos específicos

Medir la funcionalidad con el índice osteoartrítico de Western Ontario and McMaster (WOMAC) de los pacientes con deformidades severas corregidos con prótesis primarias de aumentación autóloga fijada con tornillos.

4. Material y métodos Diseño de investigación: Descriptivo Longitudinal.

Unidad de análisis: Resultados obtenidos a partir de la medición de eje

anatómico de la rodilla antes y después de la cirugía, y del test de WOMAC de los pacientes intervenidos en FUNDAORTO durante 2012 para corrección de deformidades severas en rodilla utilizando prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos. Población: 32 pacientes que fueron intervenidos en FUNDAORTO durante

2012 para corrección de deformidades severas en rodilla utilizando prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos.

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5. Resultados En este estudio se evaluaron 32 pacientes los cuales fueron sometidos a una cirugía de reemplazo total de rodilla con implante primario de apoyo metafisiario y uso de tornillos con o sin injerto autólogo. En esta población se observó un 56% de hombres (n=18) y un 44% de mujeres (n=14). A 22 de ellos se les realizó artroplastia unilateral y a 10 de ellos se les realizó artroplastia bilateral, presentando un total de 42 rodillas operadas con ángulos de varo o valgo iguales o mayores a 20 grados, de las cuales 36 rodillas fueron varas y 6 fueron rodillas valgas. Se obtuvo una media de 24.88° y una desviación estándar de 5.51° para el ángulo pre-operatorio, una media de 2.52° y una desviación estándar de 3.07 para el ángulo post-operatorio. (P≤0.05)

Utilizando un intervalo de confianza de 95% se obtuvo la diferencia de corrección de los ángulos del eje anatómico de la rodilla pre-operatorios y post-operatorios que se esperaba en la población, mostrando una corrección entre -20.43° y -24.9°, lo cual en términos de porcentaje de mejoría relativa significa que los pacientes pueden corregir entre un 84.77% y un 93.23%. Se obtuvo una media de 52.5 y una desviación estándar de 10.52 para el test de WOMAC Pre-operatorio, una media de 13.56 y una desviación estándar de 6.14 para el test de WOMAC Post-operatorio. (P≤0.05). Utilizando un intervalo de confianza de 95% se obtuvo la diferencia de corrección del Test de WOMAC pre-operatorio y post-operatorio que se esperaba en la población, mostrando una corrección entre 34.12 puntos y 43.76 puntos, lo cual en términos de porcentaje de mejoría relativa significa que los pacientes pueden corregir entre un 65.41% y un 78.59%. El 100 % de los pacientes respondieron que estaban satisfechos con su cirugía. Todos los pacientes recuperaron su movilidad, continuaron con su vida diaria y aliviaron el dolor. A cada paciente se le brindó información y sus respectivas instrucciones sobre los cuidados que debían tener en el futuro. Cada paciente debía conocer sus limitaciones. Se les explicó la importancia de no faltar a sus seguimientos para poder llevar un monitoreo y control estricto de la evolución del paciente y la eficacia de la prótesis.

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Grafica.1 Porcentaje de la mejoría relativa del test de WOMAC y de los ángulos del eje anatómico de la rodilla de los pacientes con deformidades severas en

varo y valgo antes y después de su cirugía. FUNDAORTO, Guatemala. 2012

Fuente: datos obtenidos de la recolección de datos.

En la grafica 1 se observa el porcentaje de mejoría de los ángulos pre-operatorios y post-operatorios como también del test de WOMAC antes y después de su cirugía de los pacientes con deformidades severas en varo y valgo antes y después de su cirugía. Con respecto al porcentaje de la mejoría relativa de la corrección de los ángulos del eje anatómico de la rodilla de los pacientes se observó que el 50% de los pacientes tuvieron una mejoría del 100% y el 25% de los pacientes tuvieron una mejoría entre el 80-100% y el 25% de los pacientes tuvieron una mejoría entre el 60-80%. El porcentaje de mejoría relativa de los ángulos es satisfactorio ya que al utilizar prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos para la corrección de deformidades severas de rodilla se obtuvo una excelente corrección de los ángulos del eje anatómico de la rodilla, brindándole al paciente una mejoría funcional corrigiendo ángulos mayores de 20 grados reduciéndolos prácticamente a 0 grados. Con respecto al porcentaje de mejoría relativa utilizando el test de WOMAC antes y después de la cirugía de estos pacientes se observó en que el 25% de los pacientes mejoró al menos un 80%, el 10% mejoró al menos un 92%, el 50% de los pacientes mejoró entre un 68-80%. Por otro lado el 25% de los pacientes no superó la mejoría del 68%. El porcentaje de mejoría relativa es satisfactorio ya que al utilizar prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos para la corrección de deformidades severas de rodilla se obtuvo un excelente resultado funcional 3 meses después de su operación, sin embargo el resultado funcional de los pacientes mejora aun mas con el tiempo y es por eso que los pacientes deben tener un seguimiento estricto para observar que con el tiempo los pacientes adquieren más movilidad, esperando que los resultados sean aun más satisfactorios para el paciente, para los médicos y para el personal de rehabilitación que juegan un papel importante en la recuperación de estos pacientes.

Po

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36

Tabla.1 Evaluación del dolor según el test de WOMAC en pacientes con

deformidades severas antes y después de artroplastia total de rodilla. FUNDARTO, Guatemala. 2012


En la tabla. 1 se evalúo el dolor según el test de WOMAC antes de la cirugía y 3 meses después. Antes de la cirugía los pacientes referían diferentes grados de dolor, demostrando que estos pacientes no podían realizar sus actividades diarias. Tres meses después de la cirugía estos pacientes mejoran el grado de dolor demostrando resultados satisfactorios. Al corregir deformidades severas de rodilla (ángulo mayor de 20 grados) utilizando prótesis primarias de aumentación autóloga fijada con tornillos so logra mejorar la escala del dolor del paciente.

Tabla. 2 Evaluación de la rigidez según el test de WOMAC en pacientes con

deformidades severas antes y después de artroplastia total de rodilla. FUNDARTO, Guatemala. 2012


En la tabla. 2 se evalúo la rigidez según el test de WOMAC antes de la cirugía y tres meses después. Antes de la cirugía los pacientes referían algunas molestias, sin embargo las molestias por la mañana y en el transcurso del día fueron para 10 personas, y las 22 personas restantes refirieron tener ninguna o poco molestia. Tres meses después de la cirugía estos pacientes mejoran el grado de rigidez demostrando resultados satisfactorios.

n = 32

n = 32

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Tabla. 3 Evaluación de la capacidad funcional según el test de WOMAC en

pacientes con deformidades severas antes y después de artroplastia total de rodilla. FUNDARTO, Guatemala. 2012


En la tabla. 3 se evalúo la capacidad funcional según el test de WOMAC antes de la cirugía y tres meses después. En esta tabla se evaluó la capacidad del paciente para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. Antes de la cirugía los pacientes refirieron dificultad para realizar este tipo de actividades, el 100% de los pacientes tenían muchísima dificultad para sentarse en el piso, con respecto a realizar labores domésticos pesados el 91% refirió mucha dificultad y el 9% refirió muchísima dificultad para realizar este tipo de actividad. Tres meses después de la cirugía estos pacientes mejoran el grado de dificultad para realizar este tipo de actividades demostrando resultados satisfactorios en el test de WOMAC. Sin embargo solo el 9%de los pacientes mejoraron el poder sentarse en el piso y solo el 22% refirió no tener ninguna molestia para realizar labores domésticos pesados; esto se debe a que en esta tabla se observan actividades que requieren de mucho mayor esfuerzo, pero con los seguimientos estrictos y la fisioterapia adecuada el paciente podrá realizarlos exitosamente.

n = 32

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6. Análisis y discusión de resultados

La prevalencia de osteoartrosis sigue aumentando en todo el mundo y en Guatemala no es la excepción, esta es una enfermedad multifactorial, cuyo costo es elevado para cualquier sistema de salud, debido a la cronicidad y la discapacidad resultante para el paciente y por ende el impacto que tiene para la población. Estudios previos en Guatemala han demostrado que en poblaciones guatemaltecas de capacidad económica baja, el procedimiento de artroplastia total de rodilla en pacientes con osteoartritis ha demostrado resultados funcionales comparables a poblaciones de otras partes del mundo y por lo tanto el nivel de evidencia que este procedimiento tiene para pacientes con osteoartrosis genera un grado de recomendación alto. (8) Sin embargo esto es válido para pacientes que se presentan con deformidades leves o moderadas. En pacientes con deformidades severas la dificultad técnica en artroplastia de estos pacientes eleva los costos debido a la necesidad de utilizar implantes especiales para corregir estas deformidades, como por ejemplo los vástagos de apoyo diafisiario o de revisión. En este estudio se tomó la población que consultó a FUNDAORTO debido a que ésta es una institución que recibe pacientes de todo el país y de todos los sistemas de salud en Guatemala, lo cual es representativo de la población. Se tomaron 54 pacientes que presentaban deformidades en varo y valgo, sin embargo al momento de realizar la medición radiológica del eje anatómico se descartaron 22 pacientes ya que su medición radiológica era menor de 20 grados en varo y/o valgo, esta discrepancia entre lo reportado clínicamente y lo medido clínicamente se dio debido a que todas las radiografías preoperatorias fueron tomadas en decúbito supino sin apoyo lo cual no representa lo que sucede clínicamente. La alta incidencia de varo se correlaciona con lo reportado en la literatura, en donde en diversas series el varo es la deformidad predominante y aunque el valgo es una deformidad más frecuente en mujeres, en nuestra serie se observan menos mujeres que hombres. Los pacientes a los que se les pudo corregir su deformidad severa de rodilla con un implante 2 a 3 veces más barato que una prótesis de revisión, respondieron bien a este procedimiento utilizando prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos, como alternativa a la prótesis de apoyo diafisiario primaria y cada uno de ellos respondió estar muy satisfecho con el resultado a los 3 meses de operación. Al utilizar prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos para la corrección de deformidades severas de rodilla se obtuvo un excelente corrección de los ángulos del eje anatómico de la rodilla, brindándole al paciente una mejoría funcional corrigiendo ángulos mayores de 20 grados reduciéndolos prácticamente a 0 grados. Los pacientes presentaron un excelente resultado funcional 3 meses después de la cirugía evidenciando una mejoría de 38.9 puntos en la escala de WOMAC, sin embargo el resultado funcional de los pacientes mejora aun mas con el tiempo y es por eso que deben tener un seguimiento estricto para que

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adquieran más movilidad con el tiempo, esperando que los resultados sean aun más satisfactorios para el paciente. Los pacientes después de ser operados deben conocer sus limitaciones y saber que después de la operación presentaran inflamación la cual disminuirá. Con una fisioterapia adecuada mejoraran su movilidad y podrán realizar movimientos que requerirán de mas esfuerzo esperando ver una mejoría aun más satisfactoria en la escala WOMAC en cada visita que el paciente realice en sus debidos controles (6 meses, 1 año, 2 años). El beneficio económico al ahorrar con una técnica de bajo costo en donde hay que tomar en cuenta el hecho de que el paciente deja de gastar dinero en medicamentos es sumamente importante para el paciente. Aunque solamente 5 de los 32 pacientes quisieron responder esta pregunta, se observó que al mejorar el resultado funcional y la calidad de vida de cada paciente disminuye el consumo de medicamentos antiinflamatorios, esto se logra al tener un paciente móvil y funcional. Los resultados a 3 meses muestran que estos pacientes tienen un buen resultado funcional y anatómico, sin embargo al igual que todos los implantes utilizados en artroplastia estos deben probar su funcionalidad en el tiempo. El seguimiento de estos pacientes es necesario para saber si estas aumentaciones con tornillos y/o injertos autólogos presentan osteolisis en los primeros 5 años posterior al implante, también es importante saber si con la carga cíclica estos implantes conservan el eje angular al menos por 5 años. Es necesario determinar si el punteo funcional (WOMAC) mejora en el primer año, mejora o se deteriora en los primeros dos años. La aumentación autóloga para deformidades severas de rodilla es un método experimental que nace de la necesidad de ofrecerle al paciente un implante de costo accesible y por lo tanto se requiere de un monitoreo y seguimiento estricto para poder determinar si este es un método eficiente para este tipo de pacientes debido a que múltiples factores pueden tener un efecto adverso en este tipo de técnicas como por ejemplo el índice de masa corporal, la demanda biomecánica del paciente, su ocupación, la edad, etc.

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7. Conclusiones 7.1 Los resultados a corto plazo (3 meses) muestran que los pacientes mejoran su eje anatómico y su funcionalidad utilizando prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos para la corrección de deformidades severas en rodilla. 7.2 Para la corrección de deformidades severas en rodilla utilizando prótesis

primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos a corto plazo todos los pacientes que fueron sometidos a este procedimiento se encontraron satisfechos con el resultado de la cirugía, respondieron que luego de su cirugía redujeron sus gastos en medicamentos.

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8. Recomendaciones 8.1 Es recomendable que los pacientes con deformidades severas al momento de ser evaluado por el médico especialista presente una radiografía mono podálica o con bipedestación para evitar una medición angular que no representa la realidad clínica del paciente. Esto es de suma importancia el contexto de deformidades severas para poder llevar a cabo una medición exacta y así poder determinar el ángulo que presenta la persona. 8.2 Es importante poder llevar un monitoreo y control estricto sobre estos

pacientes para poder darle seguimiento a estos implantes en busca de osteolisis. Puede ser frecuente desarrollar osteolisis después de una artroplastia de rodilla, debido a una respuesta inflamatoria frente a las partículas de desgaste del polietileno evidenciando un aflojamiento aséptico de la prótesis total pudiendo afectar la interfase hueso-implante. 8.3 Comparar las complicaciones a largo plazo de las prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos, con las prótesis de apoyo diafisiario primaria para determinar si estas prótesis pueden ser utilizadas como una excelente opción para la corrección de deformidades severas en rodilla utilizando un método de bajo costo. 8.4 Llevar un monitoreo estricto del seguimiento del paciente después de su

cirugía a largo plazo para tener un control adecuado del resultado funcional y así poder determinar el valor de la prótesis como alternativa a la prótesis de apoyo diafisiario primaria. 8.5 Se sugiere que para un mejor seguimiento del resultado funcional de cada paciente se realizaran evaluaciones periódicas especificas no solo a los 3 meses después de su cirugía, sino a los seis meses, al año y a los dos años después de la artroplastia para determinar si la funcionalidad del test de WOMAC como la prótesis mejora o se deteriora con el tiempo.

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Landívar, Facultad de Ciencias de la Salud. 2011.

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Anexos Instrumento

Corrección de deformidades severas en rodilla utilizando prótesis primarias con aumentación autóloga fijada con tornillos, como alternativa a la prótesis de apoyo

diafisiario primaria.

1. Datos Generales.

Nombre: Edad:

Procedencia: Ocupación:

Peso: Talla: IMC:

Tiempo de tener prótesis:

2. Escala Funcional WOMAC. (pre-operatoria) / (post-operatoria) Las preguntas de los apartados A, B y C se plantearan de la forma que se muestra a continuación (por favor marque sus respuestas con una x). Si usted rodea la x que esta más a la izquierda indica que no tiene dolor y si rodea la que está más a la derecha indica que tiene muchísimo dolor:

Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo

Tenga en cuenta que cuanto más a la derecha rodee la X, mas dolor siente y cuanto más a la izquierda rodee la X menos dolor siente. Se le pedirá que indique en una escala de este tipo cuánto dolor, rigidez o incapacidad siente usted en su cadera y/o rodilla.

Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud

Departamento de Medicina

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Apartado A Las siguientes preguntas tratan sobre cuánto dolor siente usted en las caderas y/o rodillas como consecuencia de su artrosis. Para cada situación rodee una X en cada línea según cuánto dolor ha notado últimamente.

Pregunta: ¿Cuánto dolor tiene?

1. Dolor al caminar.

2. Dolor al subir o bajar escaleras

3. Dolor nocturno.

4. Dolor al descansar.

5. Dolor al ponerse de pie






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Apartado B Pregunta: ¿Cuánta rigidez nota?

1. Molestia por las mañanas.

2. Molestia durante el transcurso del día.

Apartado C Las siguientes preguntas sirven para conocer su capacidad funcional. Es decir, su capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. Indique cuanta dificultad nota actualmente al realizar cada una de las siguientes actividades, como consecuencia de su artrosis de rodilla. Rodee una X en cada línea. Pregunta: ¿Qué grado de dificultad tiene al...?

1. Bajar escaleras.

2. Subir escaleras.

3. Levantarse de una silla.






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4. Ponerse de pie.

5. Sentarse en el piso.

6. Caminar en terreno plano.

7. Subir o bajar del auto o autobús.

8. Ir de compras.

9. Levantarse de una cama.

10. Ponerse las medias o los calcetines.








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11. Quitarse las medias o los calcetines.

12. Acostarse.

13. Bañarse.

14. Sentarse.

15. Utilizar el excusado.

16. Hacer labores domésticas pesadas.

17. Hacer labores domésticas leves.

¿Se siente usted satisfecho?








Si No

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