UNIVERSIDAD POLITECNICA DE SINALOA

LICENCIATURA EN TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

MEMORÌA DE ESTADÌAS PROFESIONAL

REALIZADO EN: CLINICA SOLUCIONES MEDICAS INTEGRALES

PERIODO:

02 DE SEPTIEMBRE DEL 2019 AL 06 DE DICIEMBRE DEL 2019

ESTUDIANTE:

ACOSTA HERNANDEZ VALERIA GUADALUPE

MATRICULA:

2016030599

ASESOR EXTERNO:

LIC. LILIANA JUAREZ ONTIVEROS

ASESOR:

MC. CATALINA CORREA

LUGAR Y FECHA:

MAZATLÀN SINALOA

INTRODUCCIÓN:

El siguiente documento contiene información acerca de mi estadía profesional, la

cual tuvo lugar en la Clínica Soluciones Médicas Integrales, con un periodo del 2 de

septiembre y finalizando el día 6 de diciembre del 2019. Este incluye una breve historia

acerca de la clínica, además de misión, visión, objetivos e información de las áreas en la

cual realice mis prácticas.

Se incluye además información sobre las patologías más vistas durante los 4

meses de prácticas incluyendo: CIE10, etiología, patogénesis, cambios morfológicos,

manifestaciones clínicas, además del tratamiento que se realizó para cada una de ellas.

1. Presentación de sitio practicas

Mi estadía fue realizada a cabo en la clínica Soluciones Medicas Integrales, esta

se encuentra ubicado en la Ciudad de Mazatlán, Sinaloa. Cuya dirección Calle Dorados

de Villa No. 5 Col. Sánchez Celis.

1.1 Antecedentes de la creación e historia de la institución

Soluciones médicas integrales es una institución médica privada fundada el 12 de

agosto del 2005 en Mazatlán, Sinaloa, México bajo el mando del doctor José Alberto

Gaytán Barrera especialista en reumatología.

Esta institución se fundó bajo los ideales de formar un centro de especialidades

médicos, con el fin de atender las necesidades médicas de la sociedad mazatleca.

Inicialmente en esta institución realizaban solo consultas y sesiones de terapia física y

rehabilitación; sin embargo notaron que también podrían brindar el servicio de

intervenciones quirúrgicas como atención primaria, para posteriormente finalizar con

ellos en terapia física y rehabilitación.

A un año de su fundación, se complementó un médico especialista en

endocrinología, al igual que un médico especialista en neurología.

Actualmente soluciones medicas integrales cuenta con las especialidades de

reumatología, hematología, ortopedia y cirugía articular, traumatología, médico

especialista en terapia física y rehabilitación, endocrinología, nutrición, nefrología,

psicología, un centro de investigaciones, centro de procedimientos y el centro de

diagnóstico integral en osteoporosis y un área de terapia física y rehabilitación; en un

futuro se espera abordar todos los campos de especialidad en medicina.

MISION

Ofrecer a todas las familias de nuestra comunidad, así como a nuestros visitantes

extranjeros, servicios médicos altamente profesionales, con un trato honesto y

personalizado, en la prevención diagnóstico y tratamiento de problemas musculo

esqueléticos y reumáticos.

VISION

Somos un equipo de médicos especializados, unidos para brindar un tratamiento

humano y completo a todos aquellos que necesiten superar cualquier padecimiento

musculo esquelético y reumático.

OBJETIVOS

I. Ofrecer servicios médicos especializados en la prevención, diagnostico y

tratamientos.

II. Atender y ofrecer un servicio personalizado para cada uno de los pacientes en

las diferentes areas.

1.2 Descripción del área del trabajo.

Ginmasio Terapeutico

Durante mis primeros meses de estadías tuve la oportunidad de estar en el area de

gimnasio terapeutico, en el cual se adaptaban los equipos a las necesidades que cada

uno de los pacientes presentan.

El area cuenta con:

Barras paralelas

Bicicletas estaticas

Caminadora

Timón

Escalerrilla para dedos

Tracción cervical de puerta

Estabilizador

Area de Agentes Físicos

En el área de Agentes Físicos, se aplicaban distintos agentes tales como:

Compresas Calientes y Frías

Parafina

Ultrasonido

Combo (electroestimulador más ultrasonido)

Intelec 240 (interferencales, tens, y rusas)

Multiplex (interferenciales exponenciales faradicas)

Estos son usados dependiendo a las patologías que los pacientes presentaban

para poder mejorar en su proceso de rehabilitación.

1.3 Inspección de las condiciones ergonómicas del área laboral:

En el área de gimnasio terapéutico se cuenta con: 1 caminadora, 3 bicicletas

estáticas, 1 barra paralela, 1 timón, 1 escalerilla para dedos, 1 tracción cervical de

puerta, además de haber estabilizadores y bandas theraband. Cada uno de los

materiales mencionados anteriormente es adaptado para la rehabilitación de los

pacientes que llegan con diversas patologías.

En el área de agentes físicos se cuenta con: 30 compresas calientes y frías, 1

parafina, 1 ultrasonido, 3 combos, 1 intelec, 1 multiplex. Cada uno de los materiales

mencionados es adaptado para el objetivo de tratamiento que se emplea

individualmente a cada uno de los pacientes. El traslado de los pacientes es

independiente, ya que ellos mismos pueden ingresar al área por si solos.

En cada una de las áreas se encuentran factores de riesgos que pueden afectar

la integridad de los pacientes y terapeutas.

Un factor de riesgo que se puede identificar en el área de agentes físicos, es que

los bancos de dos peldaños que son utilizados para subir a la camilla no tienen las 4

gomas que hacen que estén estables, y esto puede ocasionar una caída debido a

que los pacientes no pisan con seguridad por miedo.

Los factores de riesgos biomecánicos son muy comunes en ambas áreas, ya que

después de un tiempo de jornada laborar tanto el terapeuta como los pacientes suelen

adaptar posturas inadecuadas ocasionando lesiones músculos esqueléticas.

Otro factor presente son los factores de riesgo eléctrico, ya que en algunos de los

equipos tales como: “los combos”, los cables se encuentran dañados siendo

expuestos sin estar con un material aislante y esto puede ocasionar electrocución y

en otros casos quemaduras, tanto en los pacientes como en los terapeutas.

2.- Presentación de la casuística:

LUMBALGIA

CIE10: M54.4

Se le conoce como lumbalgia a aquel dolor que se encuentra localizado entre las

vértebras dorsales y sacras.

Esta es una de las patologías más comunes que existe, se calcula que entre un

80-90% de los adultos lo han padecido en alguna etapa de su vida. Una forma de

clasificar las lumbalgias es de acuerdo al tipo de dolor que presenta el paciente, si

presenta dolor en región determinada sin irradiarse a otras partes del cuerpo se

denomina dolor no radicular, y si esta se irradia al miembro inferior se denomina

lumbociatalgia.

Etiología:

Aparece por un mecanismo neurológico que implica la activación de los nervios que

transmiten el dolor y el desencadenamiento de la contractura muscular y la inflamación.

Las causas más frecuentes son las de origen mecánico que es:

Alteración de la estática vertebral (escoliosis)

Contracturas musculares (por sobrecarga mecánica o tensional)

Problemas degenerativos del disco intervertebral o de las articulaciones

posteriores vertebrales

Fracturas por osteoporosis o traumatismos violentos.

Otras causas menos frecuentes son las enfermedades inflamatorias de las

estructuras vertebrales (como la espondilitis anquilosante); las infecciones o

los tumores.

Patogénesis:

Se origina por distintas formas, siendo las más comunes el estrés, el sobre

esfuerzo físico y las malas posturas. En el caso de las mujeres, se puede desencadenar

o agravar con el ciclo menstrual. Personas que han nacido con espina bífida son muy

vulnerables a poseer una lumbalgia resistente en alguna etapa de su vida.

La evolución según el tipo es:

Lumbalgia aguda menos de 6 semanas

Lumbalgia subaguda de 6 a 12 semanas

Lumbalgia crónica mayor de 12 semanas

Lumbalgia recurrente: se repite, con periodos libres de 3 meses

El 50% remiten a los 7 días

Cambios morfológicos:

Hernia discal

Disminución del espacio intervertebral

Compresión radicular

Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones más comunes de la lumbalgia son:

Dolor local o irradiado

Inflamación

Presencia de contracturas musculares.

Por otra parte, según el grado de afectación y compresión radicular se pueden producir:

Alteraciones de la sensibilidad (anestesia, hipo anestesia, hiperestesia,

hormigueo, etc.)

Alteraciones del movimiento (parecía, parálisis, entre otras).

TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR

CIE10: M75

El manguito rotador, está constituido por un grupo de cuatro músculos que se originan

en la escapula y rodean a la articulación glenohumeral, los cuatro músculos que lo

componen son: Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y porción larga del bíceps.

Se le conoce como tendinitis del manguito rotador a la inflamación de los tejidos

(tendones) que conectan los músculos y los huesos en el hombro.

Etiología:

También se denomina síndrome de pinzamiento. Las causas de esta afección incluyen:

Mantener el brazo en la misma posición durante períodos de tiempo largos, como

al realizar trabajo de computadora o arreglo de cabello.

Dormir sobre el mismo brazo todas las noches.

Practicar deportes que requieren movimiento repetitivo del brazo por encima de la

cabeza como el tenis, el béisbol (particularmente el lanzamiento), la natación y el

levantamiento de pesas por encima de la cabeza.

Trabajar con el brazo por encima de la cabeza durante muchas horas o días, como

los pintores y los carpinteros.

Mala postura durante muchos años.

Envejecimiento.

Desgarro en el manguito de los rotadores.

Patogénesis:

El origen puede ser por la edad ya que sus tendones se vuelven menos

flexibles, lo que los hace más vulnerables a las lesiones.

Profesionalmente por los movimientos repetitivos, posiciones incomodas,

alcanzar lugares por encima de la cabeza con frecuencia, vibraciones, gran

esfuerzo físico.

En deportes es más probables por los movimientos repetitivos que son el

béisbol, basquetbol, golf, atletismo, natación, tenis, etc.

Habitualmente un proceso evolutivo, iniciándose como una tendinopatía

reactiva que evoluciona hacia una tendinosis o tendinopatía degenerativa. Al

progresar, aparecen pequeñas roturas tendinosas parciales de origen

degenerativo, que pueden progresar pasando a ser de espesor completo.

Cambios morfológicos:

Capsulitis adhesiva del hombro

Pinzamiento de hombro

Manifestaciones clínicas:

Dolor y sensibilidad en la movilización del tendón. Estos dos se agudizan en

las zonas cercanas a las articulaciones.

Intensificación e incremento del malestar

Dolor con el movimiento o la realización de alguna actividad.

Dolor durante la noche.

En las fases iniciales las tendinitis solo molestan después de la actividad física. En el

grado 2 también duelen durante el ejercicio; en el grado 3 molestan durante la práctica

de deporte, pero no obligan a parar. Finalmente, se habla de grado 4

cuando incapacitan para hacer ejercicio.

ARTROSIS DE RODILLA

CIE10: Artrosis (M15 a M19)

La artrosis es una patología reumática que lesiona el cartílago articular.

Etiología:

La artrosis de rodilla se caracteriza por el deterioro paulatino de este cartílago y

conduce a la aparición de dolor con la actividad física, incapacidad variable para

caminar y permanecer de pie, así como a deformidad progresiva de la rodilla.

Patogénesis:

No se sabe la causa de la artrosis de rodilla igual que el resto de tipos de artrosis,

se cree que es la consecuencia de una suma de factores genéticos y ambientales. Entre

los factores ambientales que aumentan el riesgo de padecer artrosis destacan la edad,

determinadas ocupaciones o actividades laborales y el excesivo ejercicio físico. Otras

veces la artrosis de rodilla se produce como resultado de una lesión o anomalía previa

de la articulación tales como lesiones de los meniscos, de los ligamentos o del hueso

articular, tras fracturas óseas intraarticulares.

Es importante conocer esto y conocer también que factores de riesgo como la

obesidad, la falta de ejercicio físico o las alteraciones en la postura influyen en el

desarrollo de la enfermedad y modificarlos está al alcance del propio paciente tanto para

prevenir o retrasar los síntomas como para favorecer al tratamiento.

Cambios morfológicos:

Desgaste articular

Reblandecimiento y adelgazamiento de la superficie articular

Disminución del tamaño del cartílago

Pérdida de fuerza y rigidez muscular

Manifestaciones clínicas:

Retroversión de rodilla

Deformidad

Osteofitos (cuando se forma huesitos)

Presencia de genu varo o valgo

Derrame articular o quiste poplíteo

Dolor a la presión

Dolor mecánico a nivel femoro-tibial y desaparece tras inactividad

Crujido e inestabilidad de la rodilla

Rigidez con contra duración tras inactividad

Disminución de la movilidad

ARTRITIS REUMATOIDE DE MANO

CIE10: M05 - M06

Inflamación de una o más articulaciones que provoca dolor y rigidez, y puede

empeorar con la edad.

Etiología:

La artritis reumatoide se produce cuando el sistema inmunitario ataca el

sinovial, el revestimiento de las membranas que rodean las articulaciones.

La inflamación resultante engrosa el sinovial, que finalmente puede destruir el

cartílago y el hueso dentro de la articulación.

Los tendones y ligamentos que mantienen unida la articulación se debilitan y

se estiran. Gradualmente, la articulación pierde su forma y su alineación.

Patogénesis:

Es desconocida la causa

Entre los factores desencadenantes son:

Los factores genéticos: se ha estimado que la región del CMH denominada Human

Leukocyte Antigen (HLA) cuenta con un tercio del componente genético general de

riesgo para desarrollar la AR. El HLA contiene datos que se involucran en la función

inmune. Gran parte del riesgo de presentar AR es atribuido a los alelos de genotipo:

HLA-DRPB1

PADI4

PTPN22

TNFAIP3

STAT4

CCR6

LOS ALELOS DRB1* 0401 Y DRB1*0404 se asocian a enfermedad de inicio

temprano y fenotipo grave, con complicaciones CV.

Factores ambientales:

Tabaquismo

Alcoholismo

Infecciones: Mycoplasma, Virus Epstein-barr, CMV, Rubeola, Parvovirus y

Sífilis.

Obesidad

Baja ingesta de vitamina D

Baja ingesta de omega 3

Periodontitis

Cambios morfológicos:

Los cambios tempranos incluyen una reacción inflamatoria aguda con edema

y un infiltrado inflamatorio, a partir de neutrófilos, y seguido por linfocitos y

células plasmáticas.

Hiperplasia e hipertrofia de las células de revestimiento sinovias, en forma de

varias líneas o vellosidades.

Tejido de granulación (pannus) se extiende sobre el cartílago articular; la

extensión de pannus al hueso subcondral resulta en erosión y formación de

quistes, seguido de deformidades del hueso o cartílago.

Hay cicatrización, contractura y deformidad resultado de inflamación

destructiva de los ligamentos, tendones y bursas.

Nódulos reumatoides subcutáneos: se desarrollan aproximadamente en 1/3 de

los pacientes con AR.

Formación de tejido conjuntivo muy vascularizado, de carácter inflamatorio-

reactivo.

Manifestaciones clínicas:

Dolor articular

Inflamación articular

Atrofia muscular

Disminución de la capacidad para mover la articulación

Enrojecimiento y calor de la piel alrededor de una articulación

Rigidez articular, especialmente en la mañana

FRACTURA DE CADERA

CIE10: T14.2

Es la ruptura del hueso de la articulación de la cadera (fémur)-(acetábulo).

Fracturas que ocurren en la extremidad proximal del fémur.

Etiología:

Un impacto grave (accidente en auto)

En los adultos mayores, la mayoría de los casos es consecuencia de una caída

estando de pie.

Personas con huesos muy débiles, una fractura de cadera se puede producir

simplemente al girar estando de pie.

Patogénesis:

Casi todas las fracturas se deben a un traumatismo sobre un hueso.

Edad que la densidad ósea y la masa muscula tienden a disminuir con la edad.

El 70% se producen más en mujeres

La falta de actividad física

Tabaquismo y alcohol

Cambios Morfológicos:

Elongación del tejido (ligamentos)

Necrosis vascular en la cabeza femoral

Cambios degenerativos en la articulación

Mala unión del segmento óseo

Hematomas

Manifestaciones clínicas:

Dolor fuerte en la cadera o en la ingle.

Incapacidad para moverse inmediatamente después de una caída.

Acortamiento de la extremidad.

Reposicionamiento de la pierna en rotación externa.

Rigidez, hematomas e inflamación en la zona de la cadera y alrededor de ella.

incapacidad para cargar peso sobre la pierna del lado de la cadera lesionada.

2.2 Bioestadística de las patologías tratadas

A continuación se mostraran graficas sobre las patologías que se trataron y

diferentes formas de clasificarlas, por ejemplo: por edad, sexo, si es la primera

vez que acude a terapia o si ya era recurrente, ocupación y la región anatómica

afectada.

En la gráfica se muestra el porcentaje de las patologías más recurrentes en la clínica, además

del grupo de edad en la cual eran presentes las patologías. Notándose que la más común es

Artrosis y las edades están entre los 25 y 80 años.

En la gráfica se muestra la cantidad de personas atendidas de acuerdo al sexo, en el cual se

puede apreciar que es un porcentaje igual tanto hombres como mujeres.

Lumbalgía20%

Tendinitis12%

Artritis 32 %

Artrosis28%

Fx de Cadera8%

Patologías y Edad

Lumbalgía 35-40 años

Tendinitis 25-50 años

Artristis 50-70 años

Artrosis 55-65 años

Fractura de cader 60-80años

50%50%

SEXOMUJER HOMBRE

En la gráfica se puede observar la cantidad de personas afectadas de acuerdo a la región

anatómica que estaba afectada, mostrándose una mayor afectación en mano.

Se muestra la ocupación de las personas atendidas, en el cual se observa que la mayoría son

trabajadores de oficina.

20%

12%

32%

28%

8%

Región anatomica afectada

Lumbosacra Hombro Mano Rodilla Cadera

15%

25%

40%

15%5%

Ocupación

Plomero Mecanico Secretaria Carnicero/Cargador Atletas

Se muestra la cantidad de pacientes atendidos por primera vez y aquellos que son recurrentes,

siendo mayor cantidad los pacientes nuevos.

3. TRATAMIENTOS APLICADOS

LUMBALGIA:

Ultrasonido 5 minutos

Electroterapia:

Corrientes interferenciales cuadripolar 20 minutos

Compresa húmedo-caliente 20 minutos

Programa de Williams (a tolerancia)

Ejercicios de Rittenberg (a tolerancia)

Higiene de columna (enseñanza)

Reeducación de la marcha en barras paralelas

Justificación:

El ultrasonido, compresas y corrientes interferenciales se aplican con la finalidad

de un efecto analgésico.

Los ejercicios de Williams y Rittenberg son para elongar los músculos

paravertebrales logrando un efecto físico.

Enseñar a la paciente posturas correctas e incorrectas con el fin de cuidar y

mejorar el estado físico de la columna.

Pacientes Nuevos y Recurrentes

Nuevos Recurrentes

Reeducar los músculos para evitar una alteración en la deambulación.

Pronóstico y resultados:

Los pronósticos para pacientes con lumbalgia son muy buenos ya que en la

mayoría de los casos se alivia el dolor, y después de una semana se empiezan a

ver los resultados.

MANGUITO ROTADOR

Ultrasonido 5 minutos

Electroterapia:

Interferenciales cuadripolares 20 minutos

Compresa húmedo-caliente

Movilidad pasiva

Ejercicios de Codman

Ejercicios de bastón (miembros superior)

Timón (20 repeticiones de frente y 20 repeticiones de lado)

Escalerillas (20 repeticiones de frente y 20 de lado)

Justificación:

Ultrasonido, la compresa y las corrientes interferenciales se aplican con la

finalidad de un efecto analgésico.

La movilidad pasiva es para recuperar la amplitud articular del hombro, logrando

así evitar contracturas o espasmos musculares.

Los ejercicios de Codman están enfocados exclusivamente en la recuperación de

la capacidad articular del hombro (incrementando el espacio articular dando mayor

libertad de movimiento al descomprimir el atrapamiento del tendón)

Realizar y completar grados de movimientos de manera activa con la intensión del

que el paciente los pueda realizar en casa, realizando así la elongación y fuerza

muscular.

Amplitud articular de manera pasiva aprovechando el impulso que le genera el

mecanismo de movimiento del hombro.

La escalerilla se utiliza para trabajar la amplitud de todo el hombro, utilizando el

apoyo de los dedos como un impulsor de fuerza para provocar la elevación del

hombro (por lo que el paciente se enfoca en el movimiento de la mano y no en el

movimiento del hombro).

Pronóstico y resultados:

El pronóstico para estos pacientes es muy favorable ya que se logra quitar el dolor

de manera permanente siempre y cuando el paciente no vuelva a caer en los

hábitos que le provocaron la lesión.

ARTROSIS DE RODILLA:

Ultrasonido 5 minutos

Electroterapia:

Corrientes cuadripolar 20 minutos

Compresa 20 minutos

Movilidad pasiva

Ejercicios Isométricos

Reeducación de la marcha

Justificación:

Ultrasonido, compresa y corriente se aplican con la finalidad de un efecto

analgésico.

La movilidad pasiva se aplica para recuperar rangos de movimiento y fuerza

muscular en la rodilla.

Los ejercicios isométricos son para recuperar la fuerza muscular sin un impacto

articular.

La reeducación de la marcha, es para reeducar los músculos para evitar una

alteración en la deambulación.

Pronóstico y resultados:

Controlar la sintomatología, además de mantener la función articular y reducir al

máximo la progresión de la artrosis.

ARTRITIS DE MANO:

Ultrasonido 5 minutos

Electroterapia:

Corrientes bipolar 20 minutos

Compresa húmedo-caliente 20 minutos

Parafina 7 inversiones por 15 minutos de tratamiento

Movilidad pasiva

Justificación:

Ultrasonido, compresa, y corriente se aplica con la finalidad de un efecto

analgésico.

La parafina es un analgésico relajante y desinflamatorio muscular

La movilidad pasiva se aplica para recuperar rangos de movimientos y fuerza,

para evitar contracturas y rigidez articular.

Pronóstico y resultados:

La evolución es muy variable y difícil de predecir, la mayoría mantiene una

actividad de carácter fluctuante con grado variable de deformidad.

FRACTURA DE CADERA

Electroterapia

Corrientes interferenciales Cuadripolar 20 minutos

Fortalecimiento de cuádriceps (Rusas o VMS) 20 minutos

Compresa húmedo-caliente 20 minutos

Movilidad pasiva isométricos (para miembros pélvicos)

Reeducación de la marcha

Control y equilibrio en bipedestación.

Justificación:

Las corrientes interferenciales sirven para brindar un efecto analgésico sobre el

dolor local

Rusas o VMS sirven para aumentar la fuerza muscular y atrofia.

Recuperar el rango de movimiento y amplitud articular

Reeducar los músculos para evitar una alteración en la deambulación.

Recuperar la estabilidad y coordinación a la hora de la bipedestación.

Pronóstico y resultados:

Fomentar el progreso a las actividades recreativas, además de disminuir el dolor

de manera permanente mediante un programa terapéutico.

CONCLUSIÒN:

Para concluir con mi tesina, puedo decir que está fue una experiencia muy grata

la cual cambio por completo mi expectativa sobre la carrera, además de brindarme

conocimiento amplio sobre todo lo que se puede aplicar como tratamiento a las diversas

patologías vistas durante el tiempo de estadías.

El ambiente laboral fue algo muy especial, debido a que todos los trabajadores me

bridaron conocimiento e información que desconocía antes de realizar mis prácticas,

además de comportarse de una manera muy amable, me ayudo a desenvolverme y

enseñarme como tratar a los pacientes de una manera adecuada.

El reglamento interno es muy justo, no es tan estricto ya que nos dejaban ir con

el uniforme que tuviéramos o con ropa cómoda de acuerdo para la terapia. El reglamento

da un tiempo tolerable de retardo y para pedir permiso de entrar tarde en caso de alguna

emergencia.

El abordaje de los pacientes es excelente ya que se les brinda un servicio de

rehabilitación muy completo en las diferentes áreas que este necesite. Después de las

sesiones que se les da, al terminar pasan con el doctor para ver si se les da de lata o

vuelven a otras dos o tres secciones más.

En esta área esta una fisioterapeuta que está al tanto de las dos áreas lo cual

tiene un amplio conocimiento de las áreas y que esto brinda un grado de confianza el

saber que te puede solucionar cualquier duda que tenga y en caso de que sea necesario

corregir lo hará de la mejor manera posible.

Por ultimo yo si le recomendaría esta clínica a futuras generaciones ya que es una

clínica que se encuentra totalmente equipada, además de que permiten que sus

practicantes sean parte del tratamiento de los usuarios, como lo fue en mi caso.

BIBLIOGRAFIA:

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