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UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD PPEERRUUAANNAA CCAAYYEETTAANNOO HHEERREEDDIIAA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

“PROTOCOLO DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA EN

PACIENTES AUTISTAS”

INVESTIGACION BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

GISSELLA LONGA MONSALVE

LIMA-PERÚ

2006

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JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dra. Lola Sueng

SECRETARIO : Dra. Carlos Matta

ASESOR : Dr. Guido Perona

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 17 DE FEBRERO DEL 2006

CALIFICATIVO : APROBADO

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DEDICATORIA

A mis queridos padres: Nora y Lucho, por se el ejemplo y estímulo más grande que he

tenido durante toda mi vida y carrera. Por su apoyo incondicional, dedicación y

sabios consejos. Les agradezco mucho por todo esto, y sobre todo por haberme dado

la más valiosa herencia de todas: Mi educación.

A mis familiares, maestros y amigos, en especial a Fernando Tapia y mis hermanos,

por todo su apoyo y aliento hacia la culminación de mi carrera profesional

A todos ellos Muchas Gracias, y por mi parte les prometo ser y servirlos mejor cada

día de mi vida.

Gissella

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AGRADECIMIENTOS

Mediante este presente trabajo, deseo expresar mi gratitud a mi asesor, el Dr. Guido

Perona por todo su apoyo y tiempo que me dedicó, y también al Dr. Elmer Flores,

por toda su orientación y colaboración que me supo brindar para la culminación del

presente trabajo.

Al Dr. Oscar Cava y al personal del Centro Especializado Ann Sullivan, por

compartir y confiarnos sus experiencias vividas, que son el sentir y la esencia de los

que se dedican a este tipo de pacientes.

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RESUMEN

La presencia de pacientes autistas, y su falta de cooperación para el tratamiento

odontológico son frecuentes en el consultorio dental. La dificultad y el

desconocimiento en el manejo de estos pacientes continúa siendo uno de los mayores

obstáculos a la hora de brindar un servicio de salud oral.

Por lo general, los pacientes autistas, son derivados a centros especiales, por la escasa

colaboración que demuestran frente al tratamiento odontológico La gran mayoría no

recibe cuidados de salud oral a temprana edad, y al examen clínico podemos encontrar

un estado de salud bucal deteriorado, con alto número de caries dental y presencia de

enfermedad periodontal

El presente trabajo aborda las estrategias de comportamiento que debemos manejar a

la hora de tratar con pacientes autistas, buscando de esta manera usar la anestesia

general como el último recurso para la solución de sus problemas odontológicos.

Un enfoque de cuidadosa introducción al tratamiento dental puede ser exitoso para

muchos pacientes autistas. Las estrategias ayudan a suprimir la anestesia general con

su potencial riesgo. Siendo la edad temprana, el momento más indicado para el éxito

en el manejo estomatológico del paciente.

Palabras claves: autismo, paciente discapacitado, tratamiento dental, protocolo,

trastornos del espectro autista.

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ÍNDICE DE ABREVIATURAS

Pág.

EEG: Electro Encefalograma…………………………………………………05

MMR: Vacuna triple vírica……… …………………………………………....06

TEA: Trastornos del Espectro Autista…………………………………….….06

DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales………..08

CID: Clasificación de Enfermedades Infecciosas……………………………08

APA: Asociación Americana de Psiquiatría………………………………….08

TGD: Trastorno Degenerativo del Desarrollo………………………………...10

TGD-NO: Trastorno Degenerativo del Desarrollo No especificado……………….10

TDI: Trastorno Degenerativo de la Infancia………………………………….12

CDD: Childhood Degenerative Disorder………………………………………12

CI: Coeficiente Intelectual………………………………………………....16

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ÍNDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Criterios Diagnósticos para el Trastorno Autista……………………..........09

Tabla 2. Los Trastornos Generalizados del Desarrollo (Espectro Autista)………….10

Tabla 3. Medicación usada en pacientes Autistas…………………………………...22

Tabla 4 Prevalencia de Patologías Buco-Dentales en Niños Excepcionales……..….23

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

Pág.

Gráfico 1. Protocolo de Atención Estomatológica para Pacientes Autistas……..….28

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. INTRODUCCIÓN……..……………………………….……………..…1

II. MARCO TEÓRICO……..…………………………….……………..….2

II.1 HISTORIA DEL AUTISMO……………………………….….3

II.2 CONCEPTO…………………………………………………...4

II.3 ETIOLOGÍA……………………………………………….….4

II.4 PREVALENCIA……………………………………..………..6

II.5 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO………………...…..7

II.6 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES……….…………........10

II.7 CARACTERÌSTICAS………..……………………...……….14

II.8 DESARROLLO EN LA SOCIEDAD…………………...……15

II.9 TRATAMIENTO DE AUTISMO…………………...……..... 20

II.10 MANIFESTACIONES ORALES……………….………....... 23

II.11 MANEJO ESTOMATOLÓGICO DEL PACIENTE

AUTISTA…………………..…………………………………24

II.12 PROTOCOLO DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA

EN PACIENTES AUTISTAS………………….…...………..28

III. CONCLUSIONES…………..………………………….………...……..29

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………...…………...….31

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I. INTRODUCCIÓN

El autismo es considerado actualmente como uno de los trastornos del desarrollo más

frecuentes y complejos que dura toda la vida. Este trastorno, va comprometer el

lenguaje, la socialización, problemas perceptuales y motores de la persona. Los

autistas se aíslan del medio que los rodea y pasan horas jugando o manipulando un

objeto, además presentan conductas rituales, y rutinas compulsivas, que cuando son

interrumpidas, pueden ocasionar ataques de rabia, también poseen un contacto visual

mínimo o inexistente con otras personas, y se muestran indiferentes a ellas. Aún

cuando adquieren mayor edad, pueden seguir manteniendo muchas conductas

repetitivas no funcionales. Hasta ahora su etiología es incierta, y se especula que

puede deberse a daño cerebral, retardo del desarrollo o diferentes déficits neuro-

fisiológicos, pero ya está descarta la posibilidad de ser inducido por los padres. Su

similitud con otros trastornos de la niñez, pueden hacer el difícil su diagnóstico. En

cuanto a su tratamiento se sabe que no existe droga o tratamiento para la cura del

autismo, por lo que el objetivo principal actualmente para tratarlo se centra en mejorar

el lenguaje y las habilidades de relación social, disminuyendo los problemas de

comportamiento, ofrecer soporte a los padres y familias. Se sabe que el mejor

tratamiento es aquel que comienza con una intervención temprana. El pronóstico de

este trastorno, es reservado; algunos autistas, logran una vida autosuficiente, aunque

aislada, pero la mayoría requiere apoyo durante toda su vida.

La condición de este tipo de pacientes, no los puede excluir de recibir un adecuado

tratamiento odontológico, por el contrario, nos ponen en la obligación de conocer un

poco más acerca de su trastorno, de tal manera que conociendo mejor su

comportamiento y características, podamos, de acuerdo a un plan de trabajo ya

establecido, obtener un mejor resultado en su manejo y tratamiento.

Al no existir actualmente en nuestros medios, un protocolo que nos ayude y sirva de

referencia, para poder obtener estos resultados con este tipo de pacientes, el objetivo

del presente trabajo se centró en elaborar un Protocolo de Atención en Salud Bucal,

específico para el paciente Autista, ya que en la literatura, sólo se habla de un

protocolo general para el manejo estomatológico de pacientes especiales.

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2

Por este motivo hemos tratado de recopilar toda la información referente al autismo. Y

de acuerdo a ella se ha elaborado un protocolo para el manejo estomatológico, que

resume en un cuadro sinóptico, la secuencia de pasos a seguir al presentarse a la

consulta dental, un paciente con este tipo de condición.

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II. MARCO TEÓRICO

II.1 HISTORÍA DEL AUTISMO

La delimitación del término autismo como síndrome, lo realizó Leo Kanner en 1943

con un artículo titulado “Alteraciones autistas del contacto afectivo”, que fue decisivo

para definir el autismo como una patología independiente. El término autismo fue

introducido antes por Bleuler (1911) como una característica más de la esquizofrenia,

para referirse a la tendencia de muchos pacientes esquizofrénicos a encerrarse en

imágenes autoreferidas, centrando en sí mismo todo su mundo imaginativo. (1)

Cuando Kanner aísla este síndrome dentro de la población infantil considerada

esquizofrénica, aún se tendía a asociar ambos términos, pero las diferencias se hacían

evidentes. Hay elevados riesgos de transmisión lineal hereditarios de la esquizofrenia

infantil que no se encuentran en el niño autista, ni en el autismo encontramos factores

psicológicos causales, como la privación afectiva o social, la depresión analítica, ni

coincidencias próximas de esquizofrenia infantil o adulta. (2)

El autismo –que deriva de la palabra griega autos, que significa ser- enfatiza lo que

Kanner considera un síntoma patogmónico para el diagnóstico; “la incapacidad de

relacionarse en la forma corriente con las personas y situaciones desde el comienzo de

la vida”. El otro rasgo principal, es el deseo ansiosamente obsesivo por el

mantenimiento de la identidad. (1)

Para Leo Kanner el niño autista debía presentar un cuadro con las siguientes

características: (1, 2, 3)

- Una profunda falta de contacto afectivo con otras personas.

- Un deseo angustioso de que todo permanezca igual, un ambiente sin cambios

- Fascinación por ciertos objetos, capaces de ser manipulados.

- Alteración profunda de las facultades comprensivas y expresivas del lenguaje.

- Ausencia de retraso mental (buen potencial cognitivo) que explique las alteraciones,

presentándose ciertas habilidades especiales (memoria mecánica).

- Desarrollo del síndrome en la primera infancia, con incidencia clave de dos a cinco

años.

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II.2 CONCEPTO DE AUTISMO

Se define “Autismo” como un desorden del desarrollo de los niños que los afecta

desde el momento de su nacimiento o desde los primeros meses de vida. Es el

resultado de un retraso y una desviación de sus patrones normales de desarrollo;

afectando su comunicación, compresión del lenguaje y su relación con los demás. (4)

Hoy en día se piensa que el Autismo es un desorden del desarrollo producido por

múltiples causas. Debido a que no existen todavía valoraciones específicas del

autismo, el diagnóstico de este desorden se basa normalmente en las características

que muestran los individuos. (5)

El autismo presenta una gran variación en su severidad. Los casos más severos son

caracterizados por un comportamiento extremadamente repetitivo, no usual,

autodañino y agresivo. Este comportamiento puede persistir por mucho tiempo y

puede ser muy difícil de cambiar, siendo un reto enorme para aquellos que deben

convivir, tratar y educar a estos individuos. (1)

Aunque no hay cura, el cuidado apropiado puede promover un desarrollo

relativamente normal y reducir los comportamientos no deseables en este tipo de

pacientes. (5)

II.3 ETIOLOGÍA

Hay diversos puntos de vista, cada uno referente a una teoría, en la actualidad se

considera el autismo como un trastorno multicausal, pero de indudable

fundamentación orgánica. (6)

Existen diversas teorías que han, y siguen tratando de explicar su posible causalidad,

por ejemplo:

II.3.1 Teorías biológicas. Buscan las causas en lo orgánico y establecen tres bloques:

II.3.1 Genéticos: Señala que el autismo es un mecanismo de transmisión autosómica

recesiva (por análisis de segregación familiar y por hallazgos en gemelos

monocigóticos), actualmente se piensa que existen menos de 10 genes que

actúan de manera multiplicativa, por tal razón se habla de herencia

multiplicativa. También se ha llamado síndrome del Cromosoma X frágil, es

decir, falta de sustancia en el extremo distal del brazo largo del cromosoma

como causa del síndrome autista. (6)

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Se cree que los padres con hijos autistas, tienen el 5% de posibilidad de tener

otro hijo autista; también se sabe que el 2% de los hermanos de autistas sufren

el mismo trastorno. El 15% de los hermanos de autistas sufren trastornos de

lenguaje, problemas de aprendizaje o retraso mental. La concordancia entre

gemelos monocigóticos es del 36% por 0% de los dicigóticos. Todo sugiere

que un importante componente genético predispone, cuando menos, a los

trastornos del lenguaje y cognitivos de los que forma parte el autismo. (2)

II.3.2 Postnatales: Frecuentemente se citan estas condiciones no tratadas y las

asocian al autismo: espasmo infantil, herpes simples, rubéola, fenilcetonuria,

alimentación, drogas, traumatismos, etc. (7)

II.3.3 Perinatales: Se ha señalado dificultades como la prematurez, que ocurren más

frecuentemente en niños autistas, pero no se ha establecido una relación

causal. (6)

II.3.4 Afectación cerebral: En el autismo se pone de manifiesto la aparición de crisis

epilépticas en un 25% de pacientes al alcanzar la adolescencia, especialmente

en los casos que van acompañados de retraso mental grave. Asimismo las

pruebas de disfunción vegetativa y algunos estudios vestibulares apuntan a una

disfunción del tronco cerebral en muchos autistas. (3)

Otros estudios neurofisiológicos de la corteza, apoyarían también un estado de

sobre despertar. Aproximadamente dos tercios de los niños autistas tienen

EEG (electro encefalograma) anormales y recientemente, estudios de

neumoencefalogramas han mostrado agrandamiento del cuerno temporal y del

ventrículo izquierdo en este trastorno. (8)

No hay hallazgos médicos específicos que parezcan ser especialmente

comunes en niños autistas, excepto un número significativo de ellos, que

eventualmente desarrollan un trastorno convulsivo. (5)

Parece improbable que el autismo sea causado por una lesión específica del

sistema nervioso, pero, como el retardo mental, el autismo puede surgir de una

cantidad de estados anormales. (9)

II.3.5 Teorías Ambientalistas o Psicosociales: Defienden la normalidad en el

nacimiento y la perturbación por trastornos socioafectivos como: estrés o

hiperansiedad de madres jóvenes, personalidad anómala de los padres,

indiferencia de los padres, divorcio, alteraciones en los primeros estadios del

desarrollo, etc. (8)

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Kanner señaló que los padres de sus pacientes parecían ser mecánicos en la

crianza de sus hijos, esto llevó a la conclusión que el niño autista era

consecuencia de la patología de los padres, especialmente de la madre. Luego se

realizaron estudios controlados más recientes donde no encontraron diferencias

significativas en la sociabilidad, calidez, o incidencia de diversos trastornos

psiquiátricos en los padres de niños autistas. (5)

De manera similar; si bien niños criados en ambientes carenciados y fríos, como

instituciones, pueden tener dificultades emocionales, no se convierten

desmedidamente en autistas. Por lo tanto no hay relación causal entre esas

variables y la incidencia de autismo en la niñez, pero la calidad del medio

ambiente del niño, ciertamente, modifica la evolución del trastorno. (5)

II.3.6 Vacuna Triple Vírica (MMR): Algunos padres y familiares de niños con

autismo piensan que es la vacuna triple vírica (papera, sarampión y rubéola) la

causa del autismo de sus hijos. Estos padres han declarado que sus hijos eran

“normales” hasta que recibieron la vacuna triple vírica. Después de recibir la

vacuna, comenzaron a mostrar síntomas del autismo. Ya que los síntomas del

autismo empiezan a manifestarse alrededor del mismo tiempo en que

recibieron la vacuna triple vírica, los padres y familiares ven a la vacuna como

la causa del autismo. No obstante, solamente porque ambos eventos ocurren

alrededor del mismo tiempo no significa que uno provoca al otro. Aunque los

niños reciben muchas vacunas además de la triple vírica, éstas no han sido

identificadas como posibles causas del autismo. (10)

II.4 PREVALENCIA

Los trastornos del espectro autista (TEA), no son trastornos raros, por el contrario son

más prevalentes en la población pediátrica que el Cáncer, la Diabetes, la Espina

Bífida, e incluso el Síndrome de Down. Los primeros estudios epidemiológicos

comunicaron un prevalencia del Autismo Infantil de 4-5 por 10.000, lo que equivale

aproximadamente a 1 de cada 2.000 personas (1966). Con el fenotipo clínico más

amplio y la mejora de su conocimiento clínico, la prevalencia estimada se ha

incrementado hasta 10-20 por 10.000, o una de cada 500 a 1.000 personas. Análisis

estadísticos recientes del Departamento de Salud Pública del Estado de Massachusetts

indican una prevalencia en el “Programa de Intervención Temprana de Cero a Tres

Años” de 1 por 500 niños (1999). Estos altos índices de prevalencia implicarían que

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habría entre 60.000 y 115.000 niños de menos de 15 años de edad en los Estados

Unidos que cumplirían los criterios diagnósticos para el autismo (1997). Más

recientemente, Baird et al. (1999) encontraron un índice de prevalencia de 30,8 casos

por cada 10 mil del Trastorno Autista (1 de cada 333 niños), con 27,1 casos

adicionales para los trastornos del espectro autista. Estos índices de prevalencia son

significativamente más altos que las que se comunicaron en informes previos y

requieren reconfirmación en un futuro estudio. Sin embargo, la existencia de estas

prevalencias marcadamente creciente, reafirma la necesidad de incrementar la

detección precoz y diagnóstico. (11)

La proporción entre niños y niñas con autismo se ha fijado tradicionalmente en

aproximadamente 3:1 a 4:1 Sin embargo, la proporción parece variar con el CI

(coeficiente intelectual), yendo desde 2:1 a 4:1. Y en general, la tasa de prevalencia

del autismo ha sido reportada para variar entre 4 y 13 personas por cada 10 000, y hoy

en día la prevalencia general de autismo aceptada es de 1 en 1000 personas. (10)

II.5 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

Todos los profesionales implicados en la atención temprana del niño autista (pediatras,

neurólogos, psiquiatras, psicólogos, audiólogos, foniatras, terapeutas ocupacionales y

fisioterapeutas) deberían estar suficientemente familiarizados con los signos y

síntomas de autismo como para reconocer los posibles indicadores (sociales, de la

comunicación y de la conducta) que hacen necesaria una evaluación diagnóstica más

amplia. Es importante ser conscientes que los niños con autismo son derivados a

menudo por múltiples sospechas, tales como retrasos en el lenguaje, problemas de

regulación de la conducta en la infancia, problemas motrices o sensoriales, problemas

sociales y de conducta, trastornos emocionales, y problemas en el aprendizaje.(1)

El diagnóstico del autismo se diferencia del de otras alteraciones del desarrollo en que

requiere una colaboración y consulta multidisciplinaria. La evaluación debe incluir los

datos del informe de los padres, de la observación del niño, de la interacción con él, y

del juicio clínico, como también los datos diagnósticos, cognitivos, y de la conducta

adaptativa. Por lo tanto, podrá establecerse después de una detallada examinación

médica, psicológica y neurológica. (11)

Según O´Gorman, existen componentes esenciales para establecer un acertado criterio

diagnostico: (2)

- Grave retraso intelectual.

- Respuesta anormal ante estímulos externos.

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- Presencia de conductas estereotipadas.

- Dificultad en la adquisición y desarrollo de la comunicación.

- Dificultad de establecer vinculación con las personas.

- Resistencia al cambio (terror a lo nuevo, preocupación excesiva por detalles,

necesidad patológica a lo conocido).

Por otro lado, Ángel Riviére (1982) expone una alternativa muy atrayente,

considerando al autismo como una dimensión de la personalidad humana. Desde esta

perspectiva, se considera un continuo, cuyas características se pueden presentar más o

menos aisladas y más o menos incidentes en otras muchas personas que no padecen el

síndrome de Kanner. Según el trabajo basado en Wing y Gould (1979) y Wing (1988),

se puede definir el continuo basándose en cuatro dimensiones básicas: (3)

Las deficiencias de las competencias de reconocimiento social. Irían desde las

conductas de aislamiento hasta las de poco interés vital hacia los demás.

•

•

•

•

Las deficiencias de las competencias de comunicación social: desde la

ausencia de motivación comunicativa hasta el empleo de un lenguaje sin

pautas de comunicación recíproca.

Las deficiencias de las competencias de imaginación y comprensión social:

desde la ausencia de conductas imitativas hasta la inhabilidad para empatizar.

Formas repetitivas de actividad: desde el predominio de conductas

estereotipadas hasta la preocupación obsesiva por ciertos contenidos

intelectuales.

Se debe considerar para el diagnóstico del autismo, los diversos factores, como la

severidad, el nivel cognoscitivo, particularidades clínicas y condiciones médicas

asociadas. A mayor compromiso, mayor severidad del cuadro. (2)

Hasta el momento no existe ningún cuestionario, o Test sencillo de laboratorio para la

diagnosis del autismo y enfermedades relacionadas. De acuerdo con esto, los clínicos

se deben fijar de su juicio clínico, ayudados de manuales diagnósticos como el DSM-

IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y la CID-10,

(Clasificación de enfermedades infecciosas) así como por los resultados de varios

instrumentos de evaluación, escalas, o cuestionarios. Los instrumentos más novedosos

no sustituyen al diagnóstico de un clínico experimentado. Los criterios del DSM-IV

para el trastorno autista se presentan en la Tabla 1, y se describe cada aspecto

conductual más abajo. Los síntomas y signos representan un conjunto de rasgos

clínicos que se discuten con gran detalle en el DSM-IV (APA, 1994. (11) (ver tabla 1)

8

9

Tabla 1. Criterios Diagnósticos para el Trastorno Autista (Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales; 4ª Edición, pp. 70-71 Washington, DC:

Asociación Americana de Psiquiatría, 1994 )

A. Un total de seis (o más) ítems de los apartados (1), (2) y (3), con al menos dos ítems de (1) y al menos uno de (2) y

de (3)

(1) Deterioro cualitativo en la interacción social, manifestado por al menos dos de los siguientes:

a) Marcado deterioro en el uso de múltiples conductas no–verbales que regulan la interacción social, tales

como el contacto ocular, la expresión facial, las posturas corporales, y los gestos, que regulan las

interacciones sociales.

b) Fallo en el desarrollo de relaciones entre pares, adecuadas a su nivel evolutivo.

c) Ausencia de intentos espontáneos de compartir diversiones, intereses, o aproximaciones a otras personas

( Ej.: no mostrar, acercar o señalar objetos de interés.)

d) Ausencia de reciprocidad social o emocional.

(2) Deterioro cualitativo en la comunicación, puesto de manifiesto por, al menos, una de las siguientes:

a) Retraso evolutivo, o ausencia total de lenguaje hablado (no acompañado de intentos compensatorios a

través de modalidades alternativas de comunicación, como gestos o mímica).

b) En individuos con lenguaje apropiado, marcado deterioro en la capacidad de iniciar o mantener una

conversación con otros.

c) Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, o lenguaje idiosincrásico.

d) Ausencia de juego variado, espontáneo, creativo o social, apropiado a su nivel de desarrollo.

(3) Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, puesto de manifiesto

por, al menos, una de las siguientes:

a) Preocupación que abarca a uno o más patrones de interés estereotipado y restringido, que es anormal o

en intensidad o en el foco de interés en sí.

b) Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales.

c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (Ej.: aleteos de manos o dedos, o movimientos

complejos que implican a todo el cuerpo).

d) Preocupación persistente por partes de objetos.

B. Retraso o funcionamiento anormal en al menos una de las siguientes áreas, con inicio antes de los 3 años:

(1) Interacción social.

(2) Uso social y comunicativo del lenguaje.

(3) Juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se puede encuadrar mejor como Síndrome de Rett o Trastorno Desintegrativo de la Infancia.

9

10

II.6 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Dentro de los posibles diagnósticos diferénciale, vamos a tener a todos aquellos que se

encuentran dentro de Los Trastornos Generalizados del Desarrollo (Espectro Autista),

como los que podemos apreciar en la siguiente tabla:

Tabla 2. Los Trastornos Generalizados del Desarrollo (Espectro Autista)

(Tomada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª

Edición, pp 70-71 Washington, DC: Asociación Americana de Psiquiatría, 1994)

Diagnóstico en el DSM-IV (APA, 1994) Diagnóstico en la ICD-10 (WHO, 1992, 1993)

Trastorno Autista Autismo Infantil

Trastorno de Asperger Síndrome de Asperger

Trastorno Desintegrativo de la Infancia Otros Trastornos Desintegrativos de la Infancia

Trastorno de Rett Síndrome de Rett

TGD-NO* Autismo Atípico

Autismo Atípico Otros TGD; TGD No Especificado

(No se corresponde con ningún diagnóstico

de la DSM-IV)

Trastorno Hiperactivo con Retraso Mental con

Movimientos Estereotipados

• TGD-NO = Trastorno generalizado del Desarrollo- No especificado.

II.6.1 Trastorno Autista:

Es un término que se reservó exclusivamente para aquellos que presentaran los

signos clásicos antes de los 30 meses de edad. Durante los últimos diez años, sin

embargo, ha ido creciendo lentamente un consenso clínico sobre que el paraguas

de "trastorno generalizado del desarrollo", representa en realidad un "espectro

autista" (Wing, 1997). Al mismo tiempo, en los criterios del DSM-IV se incluyó

el término "cualitativo" para describir los deterioros dentro de los criterios

mayores, definiendo un continuo de deterioros más que la presencia o ausencia,

en términos absolutos, de una determinada conducta, como suficiente para

cumplir con los criterios diagnósticos. (11,7)

10

11

II.6.2 Síndrome de Asperger:

Sin que ninguno de los dos lo supiese, un año después de la primera descripción

del autismo de Kanner (1943), un pediatra llamado Asperger (1991/1944)

también describió a cuatro niños con "psicopatía autista", que presumiblemente

tenían conductas autistas poco severas y un CI normal. Este informe escrito en

alemán no fue ampliamente conocido hasta la década de los 80 (Wing, 1981). El

término diagnóstico fue incluido por primera vez en el DSM-IV (APA, 1994), y

los criterios para los deterioros cualitativos en la interacción social, los patrones

de conducta y actividades restrictivos y repetitivos, son idénticos que los del

Trastorno Autista. Esta categoría diagnóstica está claramente en evolución, y no

está claro si permanecerá como un síndrome separado del autismo. (11)

En contraste con los criterios del Trastorno Autista, que incluyen déficit en

comunicación verbal, no verbal, y en el juego, los actuales criterios del

Síndrome de Asperger establece que no haya "evidencia significativa" de retraso

en el desarrollo, de forma que el niño usa palabras simples a los 2 años, y frases

comunicativas a los 3. Los individuos con Síndrome de Asperger normalmente

tienen un habla pedante y pobremente modulada, una pragmática no verbal o

habilidades de conversación pobres, e intensa preocupación sobre temas muy

concretos tales como el tiempo atmosférico o los horarios de ferrocarriles. Su

habla es a menudo concreta y literal, y sus respuestas normalmente son

inadecuadas. Algunos clínicos han encontrado individuos con este patrón

verbal que han sido etiquetados equivocadamente de Trastorno del Lenguaje

Semántico–Pragmático, en lugar de Asperger o autismo. Sin embargo, este

diagnóstico de trastorno en el lenguaje no es una sustitución adecuada del

diagnóstico de autismo, ya que no cubre el déficit social y los intereses

restrictivos y repetitivos. Socialmente, los individuos con Síndrome de Asperger

son normalmente incapaces de hacer amigos. A causa de sus interacciones

sociales ingenuas, inapropiadas y unívocas, son también ridiculizados a menudos

por sus compañeros de edad. A menudo dejan de intentarlo por el ridículo cruel

al que son sometidos por los otros niños, y permanecen en un aislamiento social

extremo. Sin embargo, desean honestamente el éxito en las relaciones

interpersonales, y a menudo se quedan aturrullados cuando no lo alcanzan.

Suelen presentan déficit en la motricidad gruesa y fina, incluyendo movimientos

torpes y descoordinados, y posturas raras. (5)

11

12

En este sentido, la DMS-IV claramente distingue entre el diagnóstico de

Síndrome de Asperger y el de Autismo (que está caracterizado por más marcado

retraso en éstas áreas antes de los tres años de edad). Dado que los parámetros

para el diagnóstico están recientemente formulados, se puede esbozar una

definición consensuada para la investigación, ahora bien poco es conocido en la

actualidad sobre el Síndrome de Asperger. (7,5)

II.6.3 Trastorno Desintegrativo de la Infancia

El Trastorno Desintegrativo de la Infancia (TDI; CDD en inglés) se refiere a la

rara aparición de un desarrollo temprano normal hasta la edad de 24 meses,

seguido de una rápida regresión neurológica, que acaba la mayoría de las veces,

en una sintomatología autista. El TDI, antes llamado Síndrome de Heller,

demencia infantil o psicosis desintegrativa, normalmente aparece entre los 36 y

los 48 meses de edad, pero puede ocurrir hasta los 10 años de edad. Ha habido

sólo alrededor de un centenar de informes de casos de TDI en la literatura. (5)

Los sellos distintivos de este trastorno incluyen la pérdida de lenguaje,

habilidades sociales, de juego, o motrices, previamente normales, y

frecuentemente incluye la aparición de conductas repetitivas restrictivas, todas

típicas del autismo. El TDI se asocia frecuentemente con los síntomas autistas

más severos que los del autismo de aparición temprana, incluyendo pérdida

profunda de habilidades cognitivas, dando como resultado retraso mental. Una

revisión reciente del TDI observó una predominancia masculina de 4 a 1, una

edad de aparición media de 29 ± 16 meses, con alrededor de un 95% que

muestra síntomas de pérdida del lenguaje, resistencia a los cambios, ansiedad y

deterioro de las habilidades de autoayuda. (11)

En niños con autismo está bien establecido que una regresión clínica puede

ocurrir y a menudo ocurre, como muy pronto a los 15 meses de edad, con una

media de en los 21 meses. La relación entre autismo con un curso involutivo

temprano (antes de los 36 meses), TDI (después de los 36 meses), Síndrome de

Landau-Kleffner, y crisis epilépticas durante la ondas lentas en el sueño (ESES)

se comprende mal en la actualidad, así como la etiología y psicopatología

subyacentes. La estimación de las índices de regresión en autismo va desde el 10

hasta el 50%, con una pérdida total del lenguaje expresivo en entre un 20 y un

40% de ellos. Entre el 36 y el 55% de los padres de niños con autismo observan

problemas en el primer año de vida, pero a menudo sólo retrospectivamente.

12

13

Algunos niños tienen síntomas autistas bastante pronto, pero no reciben un

diagnóstico o informe médico hasta los 2 o 3 años de edad. O los padres fallan a

la hora de reconocer esos síntomas insidiosos o el médico u otro profesional

descartan las preocupaciones parentales. Una pérdida aguda o sub-aguda del

lenguaje es lo que probablemente más motiva a los padres a buscar ayuda

médica, más que la aparición de anormalidades sociales. Uno de los más

difíciles problemas que entorpecen la mejor comprensión de la regresión autista

y el TDI implica diferenciar la "edad de aparición" de la "edad de

reconocimiento". La evaluación retrospectiva de grabaciones domésticas en

vídeo está ahora bien aceptada como una estrategia de investigación para

identificar síntomas autistas tan pronto como a los 12 meses de edad. (7,11)

II.6.4 Autismo Atípico/ TGD No Especificado (TGD-NO)

Este diagnóstico se usa cuando está presente una sintomatología autista

significativa desde el punto de vista clínico, incluyendo déficit en la interacción

social recíproca, en comunicación verbal, no verbal, conducta, intereses y

actividades estereotipadas, pero no se cumplen todos los criterios para el

diagnóstico de espectro autista o TGD; por ejemplo, un niño que no cumple al

menos 6 de los 12 posibles criterios para el diagnóstico de Trastorno Autista, o

cuya aparición de la sintomatología es posterior a los 36 meses. De la misma

forma, se incluiría a niños cuyos síntomas son atípicos o no son tan severos

como para codificarlos bajo este diagnóstico. (5)

El Autismo Atípico/TGD-NO no es una entidad clínica diferente con una

definición específica, aunque tradicionalmente se ha pensado que los individuos

a los que se les ha dado este diagnóstico tienen síntomas menos severos. TGD-

NO es un diagnóstico por exclusión de los otros trastornos del espectro autista.

A menudo es usado como un diagnóstico "por defecto” cuando o hay

información insuficiente o poco fiable o cuando el médico vacila a la hora de

aplicar el término "autista". Los procedimientos de detección y diagnóstico, así

como el tratamiento para el autismo atípico/TGD-NO son los mismos que para

los otros trastornos del espectro autista. (5)

II.6.5 Síndrome de Rett

Es un trastorno neurodegenerativo esencialmente limitado a niñas, se hace

manifiesto después de un periodo de funcionamiento normal después del

nacimiento. Aunque fue descrito por primera vez por Rett en 1966, el

13

14

conocimiento clínico del síndrome no ocurrió hasta que Hagberg et al. (1983)

informaron de 35 casos adicionales. Las niñas con síndrome de Rett presentan

síntomas tan pronto como a la edad de 6 a 8 meses, (después de un nacimiento

normal, un perímetro cefálico normal al nacer, y avances evolutivos tempranos

normales) con una ratio de perímetro cefálico decreciente. Esto, a veces se sigue

de microcefalia y la pérdida de habilidades manuales intencionales.

Posteriormente aparecen estereotipias y movimientos con las manos tales como

retorcer las manos, movimientos de lavado de manos, chupárselas, palmotear, y

pobre desarrollo en la coordinación del tronco o al andar, con pérdida de

implicación social y desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo severamente

deficitario Casi todas las niñas tienen EEG con actividad lenta de fondo y

espigas, pero las crisis clínicas ocurren solamente en alrededor de un tercio de

los casos. (7)

Hay acuerdo general sobre que el Síndrome de Rett es un trastorno del

desarrollo, aunque su clasificación en el DSM-IV y la CID-10 como un TGD

siguen siendo controvertidos. Sin embargo, aunque fue incluido dentro del

paraguas de los TGD, no se puede dar un diagnóstico incorrecto de autismo en

lugar del correcto de Síndrome de Rett. (12)0

II.7 CARACTERÍSTICAS

Dentro de las características más resaltantes del autismo, dependiendo de la severidad

del trastorno, podemos encontrar: (1)

Problemas de la comunicación, sobre todo en el uso y compresión del

lenguaje.

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Dificultad para relacionarse con las personas, objetos y eventos.

Evitan las caricias y mantener el contacto visual.

Puede pasar horas jugando con objetos o juguetes, muchas veces de manera

inusual.

Movimientos corporales o comportamientos repetitivos.

Dificultad con los cambios de rutina o alrededores familiares.

Se suelen autodañar, o tornar agresivos, o no tienen miedo al peligro.

Son introvertidos y en su mayoría presentan ecolalias

No suelen responder a voces ni a otros sonidos.

14

15

Suelen reaccionar de manera insólita frente a la información sensorial (ruidos,

luces, y ciertas contexturas de las comidas o tejidos)

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

La edad de comienzo es antes de los 30 meses de edad.

El trastorno es crónico y extraordinariamente discapacitante.

Algunos casos severos pueden presentar crisis convulsivas en la adolescencia.

También se sabe que el pronóstico de este trastorno es negativo, y está vinculado a su

nivel de lenguaje y C.I. Sólo uno de cada seis llega a una adaptación social adecuada,

con vida casi independiente y trabajo productivo, otros se adaptan moderadamente y

dos tercios no podrán vivir independientemente. (1)

II.8 DESARROLLO EN LA SOCIEDAD DEL AUTISTA

Para poder hablar de los comportamientos más definitorios de los pacientes autistas a

determinadas edades, es importante tener en cuenta que un individuo autista, es un

caso totalmente independiente del resto que padecen el mismo trastorno, por lo que no

se le debe incluir en un mismo patrón de comportamientos a todos ellos. A

continuación se mencionarán las principales características de su desarrollo en las

distintas etapas de la vida (10):

II.8.1 De los 0 a los 30 meses:

Llanto constante o ausencia total del mismo.

Problemas en la alimentación (dificultad para succionar).

Dificultad para establecer contacto afectivo: no desea mimos, no alza los

brazos en petición de cobijo.

Dificultad para controlar esfínteres.

Hábitos extraños en la alimentación (rechazo o fijación en algunas comidas).

Demora o mutismo en el desarrollo del habla.

Comienzan a aparecer las conductas proto-imperativas (pedir algo) y proto-

declarativas (compartir una experiencia)

A los seis meses se observa gran pasividad, falta de afectividad y de pautas de

anticipación.

Falta de respuesta y orientación frente a un estímulo social y no social.(12)

15

16

II.8.2 De los 30 meses a los 5 años:

En relación a la conducta emocional: (3)

Retraimiento social. •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Resistencia al cambio más elemental.

Carencia para imaginar: ni imagina ni le gustan las historietas, etc.

Temores específicos: miedo ante algo inofensivo y normalidad ante un

peligro real.

Conducta social anormal: ni comprende las reglas sociales, ni los

sentimientos de los demás.

Incapaz de jugar con otros.

Habilidades específicas:

Puede armar o desarmar aparatos mecánicos.

Le gusta la música, manejar objetos y pueden tener excelente memoria

fotográfica.

En relación a sus Sentidos: (3)

Audición: se muestran sordos para unos sonidos y sensibles a otros.

Visión: tienen dificultades para reconocer visualmente.

Tacto: son insensibles al dolor o todo lo contrario, hipersensible.

Gusto-olfato: se dan los extremos, desde la indiferencia a la aversión.

Motricidad: normalmente les cuesta imitar ejercicios motores.

II.8.3 A partir de los 5 años:

Desde estos momentos se inicia una recuperación, sobretodo en lo emocional-

social, se vuelven más sociables y afectivos, con menos resistencia al cambio y

poseen un conocimiento más real de los peligros. Es menor la evolución en las

áreas motrices y del lenguaje. (2)

Todas estas mejoras pueden producir confusiones y dificultades en el

diagnóstico. Muchas veces la detección de la sintomatología autista no se

realiza normalmente antes del año, quizás porque los padres asocian tales

conductas patológicas a un déficit auditivo (por ello existen pocos

diagnósticos) y porque son poco conocidas las pautas de desarrollo en los dos

primeros años de vida del niño autista. (3)

16

17

II.8.4 Trastornos de la Socialización

Los autistas están disminuidos en su capacidad para relacionarse con la gente.

Hay un pobre contacto visual y el niño puede resistir ser sostenido o puede

permanecer pasivamente. Si los niños autistas buscan contacto, es para

gratificar una necesidad. No suelen jugar con otros niños, pero pueden buscar a

otros para que los balanceen o hamaquen. A medida que crecen, se puede

esperar una mejoría, pero es muy inusual que un niño autista establezca

relaciones con otros, física o emocionalmente. Aunque pueden formar fuertes

lazos, lealtades y alcanzar cierta independencia social y financiera, les sigue

faltando conocimiento social. Sin embargo conservan cierta honestidad e

ingenuidad que pueden ser atractivas. Es raro que una persona autista se case o

forme relaciones físicas estrechas. (6)

Varios problemas conductuales complican las interacciones de los niños

autistas con otros y son frustrantes para manejar. Por ejemplo, pueden tener

berrinches con gritos, a menudo sin razón aparente, durante los cuales son

destructivos y pueden lastimarse, pero no es común que la agresión sea

dirigida hacia otros. (13,6)

Puede haber temores excesivos e inusuales que hacen difícil el manejo o, en el

otro extremo, un niño puede no tener sensación del peligro y ser una

preocupación constante para los padres. Como los niños autistas tienen tan

poco concepto de las convenciones sociales, pueden ser una fuente continua de

embarazo para otros. Puede pensarse que tengan problemas emocionales o que

sean sicóticos, pero en la actualidad, pocas personas considerarían a los niños

autistas como esquizofrénicos, como una vez se pensó. Este cambio se produjo

en parte por la búsqueda de los factores causales de la enfermedad. Los padres

habían sido culpados por no satisfacer las necesidades de estos niños,

haciéndoles actuar en una manera perturbada. (6)

II.8.5 Trastornos Cognitivos

En el autismo precoz infantil, como forma más grave de alteración de la

personalidad, es difícil saber si la falta de desarrollo comunicativo es causa o

efecto de un retraso cognitivo. (2)

17

18

Todos los grados de deterioro intelectual se encuentran en el autismo (la

mayoría de los autistas funcionan en la escala de los mentalmente retardados).

Kanner comentando sobre su grupo original, manifestó que a pesar de sus

problemas tenían “buen potencial cognitivo”. Los niños autistas, pueden, en

verdad, poseer a veces gran destreza o habilidades inusuales, como memorizar

largas listas o trozos musicales. Pero esos “islotes de habilidad” que se ven,

por ejemplo, en sabios idiotas, en ningún momento sugieren que esos

individuos se encontrarían excluidos de este tipo de trastorno. (6)

En la mayor parte de los niños autistas se encuentra retraso mental: uno de

cada seis presenta una inteligencia normal, aunque con sus problemas

específicos. Pero en general encontramos estrecha relación entre C.I. la

capacidad lingüística y la vida emocional del niño. (2)

Cuando el autista presenta un retraso mental severo o profundo se observan

graves problemas para la formación de conceptos y se producen: alteraciones

en el procesamiento de la información visual y auditiva o su interrelación; una

atención súper selectiva y fugaz; falta de interacción; ausencia o pobreza de

lenguaje interiorizado, etc. Otras veces el lenguaje y el desarrollo cognitivo,

serán causas de una enfermedad más global, en las que el autismo y el retraso

mental son sólo manifestaciones parciales. Su principal problemas encuentra

en los conceptos que dependen del uso de la capacidad para manejar símbolos

lingüísticos. (3)

En muchas ocasiones nos encontramos con niños autistas de niveles superiores

con una gran capacidad de memoria literal, visual y auditiva, en ocasiones

superdetallistas y obsesivos, que generalmente puntúan alto en las pruebas

viso-espaciales y que también presentan un alto nivel de memoria verbal y

musical. En general, sabemos que los niños autistas con la escolarización

adecuada y las ayudas óptimas durante su desarrollo, desde los cinco años

hasta la adolescencia, mejoran su desarrollo cognitivo. El grado de desarrollo

estará delimitado por dos factores principalmente: Su C.I. (mientras mayor sea,

mejor su recuperación) y su capacidad simbólica y lingüística. (2)

18

19

II.8.6 Trastornos Emocionales.

El autismo, predispone a una serie de síntomas que se darán en mayor o menor

medida según la gravedad del cuadro. Leo Kanner, tituló su artículo,

“Alteraciones autistas del contacto afectivo”, resaltando así una de sus

características generales. (2)

En el niño autista las conductas de apego tardan más en desarrollarse,

presentan indiferencia o aversión al contacto físico, una resistencia increíble a

los pequeños cambios y una vinculación extraordinaria a determinados objetos.

Su comportamiento está formado por rituales, suelen manifestar formas más o

menos graves de conductas obsesivas. (3)

Todas estas características de su desarrollo emocional, más las anteriores

vistas en los apartados precedentes, nos muestran una fuerte desestructuración

de la personalidad que no se acompañan por lo común con alucinaciones como

en otras formas de psicosis más tardías. (2)

II.8.7 Desarrollo de la comunicación

Se ha mencionado la existencia de pobreza del lenguaje interior, lo que se

puede ver en el seguimiento a través del juego, usando los objetos como si

tuvieran una propiedad única y permanente. Les es difícil secuenciar imágenes,

por lo cual se dificulta su habilidad para seguir un código. (3)

Según Sibón (1997) una tercera parte de los niños con autismo no aprenden a

hablar o su habla carece de funcionalidad. En cuanto a los que hablan, tienen

ciertas ecolalias durante algún tiempo de su vida y si no se trata será para

siempre. Quienes presentan lenguaje espontáneo, tienen confusiones en la

gramática, usando frases estereotipadas y rígidas. Además presentan un control

débil de sus órganos de la fonación, presentando ciertas vocalizaciones

iniciales idiosincrásicas. Manifiestan incapacidad en la etapa pre-verbal,

incapacidad de expresarse y comprender gestos, donde es recomendable

acompañar el lenguaje oral de abundante información paralela a lo verbal.

Con respecto a las ecolalias, se ha visto que presentan dificultad en adecuarlos

a nuevas situaciones. Presentan además inversión de los pronombres "yo" y

"tú" sin manejar comprensión de ellos, sólo en los niños que logran cierta

capacidad comprensiva, son utilizados adecuadamente. Cuando los niños

19

20

logran comprender ciertos aspectos del lenguaje, suelen poseer una mejor

expresión en temas concretos, pero no en abstractos. (2)

II.9. TRATAMIENTO DEL AUTISMO

No existe droga o tratamiento que cure el autismo, y son muchos los pacientes que no

requieren medicación. Por lo que nuestro objetivo del tratamiento para un paciente

autista, es el de mejorar el lenguaje y las habilidades de relación social, disminuir los

problemas de comportamiento, ofrecer soporte a los padres y familias en lo que a la

educación del niño autista y fomentar su independencia. Porque un niño autista, que

empieza un tratamiento a una edad temprana, tiene resultados significativamente

mejores, debido a esto se le considera a la intervención temprana muy

importante.(14)

Los padres o familiares necesitan instrucciones específicas, como por ejemplo saber

cómo tratar con una rabieta, comportamientos destructivos y técnicas útiles para

mantenerlos organizados y ocupados, de tal modo que se minimicen los efectos

perjudiciales en su familia. Los padres requieren apoyo psicológico y soporte, ya que

deben entender que no son responsables de la condición de sus hijos. Algunos padres

desesperados pueden necesitar explícito apoyo psicológico acerca de la atención

médica, dietética y otro tipo de terapia que a pesar de no tener una eficacia

comprobada, pueda ser de utilidad. También se les debe informar de colegios

apropiados, facilidades respectivas, grupos de padres y otras comunidades basadas en

estos soportes de sistemas. Los casos de adolescentes y adultos a menudo requieren

asistencia significativa y vivir en casas con alguien o en grupos, cuando sus familias

no están dispuestas a proveerles refugio. Sin embargo las drogas psicotrópicas que

apuntan a síntomas específicos pueden ayudar sustancialmente. (13)

II.9.1 Tratamiento Neurofarmacológico:

Los cuidados físicos primarios, son comunmente utilizados para guiar los

comportamientos estereotípicos o disruptivos del paciente autista. Mientras

numerosos medicamentos han sido usados para el tratamiento de los síntomas

del autismo, no existe un medicamento que haya demostrado ser universalmente

efectivo. Históricamente, los medicamentos psicotrópicos, han sido reservados,

20

21

para su uso en situaciones donde las tentativas de manejo del comportamiento

han fallado, pero se consideraban útiles para los pacientes. (14)

Mientras el uso de Programas de modificación de conductas es a menudo el

principal método para el manejo desafiante de conductas en el niño autista, se ha

encontrado que la medicación de soporte usada, ha ayudado a reducir los

problemas de conducta. (13)

Antes de empezar una intervención farmacológica, es importante obtener un

correcto diagnóstico y el uso de medicación sedativa puede ser necesario por

periodos cortos, mientras todavía se tienten intervenciones menos invasivas. Los

hipnóticos sedativos y neurolépticos, tales como Buspirona (Buscar), en una

dosis de 5 a 20 mg. dos o tres veces al día, o Risperidona (Risperdal), en dosis

de 0.5 a 2 mg. dos veces al día, son comúnmente usadas para este propósito. Las

Benzodiazepinas deberían ser usadas con mucha precaución porque ellas pueden

desinhibición, ocasionando un comportamiento más excitable. (15)

Los antidepresivos “serotonérgicos”, son a menudo prescritos para controlar

estereotipos, perseveración y cambios bruscos de humor. Pero se necesita tener

un control juicioso en el uso de esa drogas en el autismo y usarlas sólo cuando

es necesario. (14). ( ver tabla 3)

En vista al potencial que tienen estas drogas para controlar la agresión, los

medicamentos no deberían tener efectos sedativos o producir efectos

irreversibles como la Dísquinesia Tardía. (14)

21

22

Tabla 3. Medicación usada en pacientes Autistas (New England Journal of

Medicine, July 1997)

TIPO DE DROGA EJEMPLOS INDICACIONES PRINCIPALES EFECTOS

INDESEABLES

Estimulantes Metilfenidina,

Pemolina Déficit de atención, hiperactividad

Irritabilidad, agresividad,

estereotipos, tics, insomnio, en

casos raros, hepatotoxicidad de

la Pemolina.

Agentes

Noradrenalérgicos

(beta bloqueadores

y alfa

antagonistas)

Propanolol,

Clonidina

Comportamientos explosivos,

agresividad

Depresión, pesadillas, insomnio,

hipotensión, boca seca.

Serotonina,

antidepresivos

Fluoxetina,

Clomipramina,

Sertralina,

Fluvoxamina

Perseveración, obsesión, rigidez,

agresión, depresión Boca seca, disturbios del sueño,

Bloqueadores de

receptor

Dopaminérgico

Haloperidol,

Tioridazina,

Pimozida.

Agresividad, destructividad,

autoinjurias

Sedación, distonia,

parkinsonismo, disquinesia

tardía

Ansiolíticos Buspirona Ansiedad Sedación, síntomas

gastrointestinales

Antagonistas de

Opioides Naltrexona Autoinjuria, estereotipos

Efectos desconocidos a largo

plazo

Estabilizadores del

humor

Litio, Valproate,

Carbamazepina Inestabilidad humoral, agresividad

Temores, debilidad, necesidad

de monitorizar los niveles de

sangre

Anticonvulsivantes

Valproate,

Carbamazepina,

Lamotrigina,

Vigabatrin

Epilepsia, posible regresión autista

con EEG epileptiforme, sin

convulsiones.

Somnolencia, ataxia, picazón,

temblores con el Valproate

Hormonas Melatonina Trastornos del sueño Efectos a largo plazo

desconocidos,

Glucocorticoides

para el sueño

Corticotropina,

Prednisona

Posible regresión autista con EEG

epileptiforme, sin convulsiones

Obesidad, hipertensión,

infecciones, psicosis

22

23

II.10 MANIFESTACIONES ORALES

Las manifestaciones orales en los pacientes autistas, no son específicas de su

trastorno, Dentro de las manifestaciones orales más comunes encontradas en pacientes

autistas, en un estudio realizado por el Departamento de Post-Grado en Periodoncia,

de la Universidad Central de Venezuela, tenemos a : la caries dental, enfermedad

periodontal, bruxismo, fracturas coronarias, lesiones Periodontales, lesiones

ulcerativas, auto-extracciones de dientes residuos y gérmenes de dientes permanentes,

úlceras orales no específicas con reacción inflamatoria.(11) (ver tabla 4)

En otro estudio realizado en un total de 23 pacientes Autistas, junto con otros

pacientes con otro tipo de discapacidad, que oscilaban entre los 3 y 14 años,

integrando el grupo etario 7 a 10 años, el 42.10% de la muestra, se observó la

presencia de distintos tipos de patologías, encontrando los siguientes resultados. (14)

Tabla 4: Prevalencia de Patologías Buco-Dentales en Niños Excepcionales (Acta

Odontológica Venezolana; volumen 37, nº 3; Caracas dic 1999)

ALTERACIÓN

PATOLOGÍA

Síndrome

Down Sordomudo Ciego Autista

Parálisis

Cerebral

Caries 64.62 76.92 85.71 78.26 75

Alt. Color Encía 41.54 26.92 42.88 30.44 25

Alt. Tamaño Encía 60 56.15 42.86 39.13 41.87

Consistencia Blanda Encía 36.92 19.23 42.82 34.78 25

Exudado Sanguinolento 12.78 11.54 14.29 8.7 18.67

Laceraciones 7.69 11.54 … 4.35 …

Úlceras Traumáticas 7.69 ... … 4.35 16.66

Queilitis 66.15 11.54 42.86 21.74 41.66

Hipodoncia 18.46 3.85 … 4.35 …

Morfología Dental

Alterada 96.77 3.23 … … …

Hipoplasia Esmalte 21.54 30.46 28.58 30.44 41.67

Maloclusión 100 88.46 71.43 78.26 75

Traumatismo 24.62 11.54 14.29 39.13 58.33

23

24

Las alteraciones en las características de la oclusión en esta tabla, fundamentalmente

fueron: las Clases III división 1 y Clase III división 2, las alteraciones de la oclusión,

éstas, parecen coadyuvar a la aparición de patologías como la queilitis, porque del

total de individuos examinados que presentaban maloclusión, el 40% presentó esta

condición. También se encontró dentro de los casos con traumatismos dental, que la

generalidad de estas lesiones traumáticas, afectaron el esmalte y la dentina. Y hábitos

perjudiciales en un 25% del total de pacientes autistas, como es el caso de la succión

digital y bruxismo, teniendo mayor prevalencia en el grupo etario de 7 a 10 años. (14).

II.11 MANEJO ESTOMATOLÓGICO DEL PACIENTE AUTISTA

Desde el simple hecho de que los autistas se encuentran incluidos dentro del rango de

pacientes especiales, se les considera “pacientes de alto riesgo estomatológico”. Esto

nos lleva a tener que planificar e innovar muchas veces distintas maniobras, técnicas,

y procedimientos que permitan, realizar un tratamiento que cubra con todas sus

necesidades. (16)

Estos pacientes a menudo tienen poco contacto afectivo y experimentan profundas

dificultades para relacionarse con otras personas, objetos y sucesos. Por lo tanto

debemos buscar establecer receptividad con ellos, de tal manera que, con el pasar de

las citas vayan ganándose la confianza del odontólogo, tratando siempre de mantener

una conducta adecuada del paciente, que facilite nuestro trabajo y nos ayude a evitar

el uso alternativas de tratamiento más invasivas ( sedación y anestesia general).(17)

Lo que vamos a buscar conseguir en este tipo de pacientes, no es sólo mantener en

buen estado todo el sistema buco-dental, sino también crear el hábito de concurrencia

a la consulta odontológica, para realizar las debidas indicaciones y correcciones

necesarias a los defectos de higiene u otros. Por lo tanto, en un niño autista, las visitas

al dentista, deben ser más frecuentes. Esto debido al alto riesgo estomatológico que

representan; se entiende que los pacientes que presenten alguna enfermedad en boca,

estos tienen que ser tratados en el inmediato plazo posible y se recomienda una

consulta cada 2 meses en pacientes saneados. También es fundamental que los padres

o encargados lo lleven al consultorio cuando éste atraviese por un nuevo periodo

terapéutico o cuando le realicen un cambio de sus medicamentos, porque este factor

puede ser el inicio de una serie de disturbios en la boca del niño. De la misma manera,

tenemos la tarea de motivar a la familia del paciente, de la cual va a depender

fundamentalmente, convirtiéndolos en colaboradores activos. (11, 12,15)

24

25

Es muy importante contar con una historia médica y odontológica completa y los

padres o tutores deben ser entrevistados antes de iniciar cualquier tratamiento. Sólo

mediante esa comunicación personal pueden obtenerse datos muy valiosos acerca de

las características físicas y de conducta particulares del paciente. (5)

También resulta muy ventajoso el consultar con su médico para así poder conocer si

es que el paciente se encuentra controlado o no, y si es que se encuentra recibiendo

algún tipo de medicación, ya que muchas veces el paciente se encuentra en

tratamiento con medicamentos anticonvulsivantes o antidepresivos, los cuales pueden

influenciar en varias ocasiones en su estado general y su salud oral, pudiendo producir

por ejemplo xerostomía (antidepresivos), o también hemorragias y/o agrandamientos

gingivales (anticonvulsivantes). Es de este modo, que gracias a la interconsulta con su

médico, podremos determinar los factores de riesgo que puedan modificar nuestro

plan de tratamiento. (14)

El odontólogo nunca debe suponer el grado de afección mental o física de un paciente

sin asegurarse primero en los hechos, porque su manejo y tratamiento, van a depender

mucho de éste, como también del grado de desarrollo del lenguaje que posea el

paciente. (18)

Dentro de las consideraciones estomatológicas que debemos tener para con estos

pacientes, se debe partir desde una adecuada y completa elaboración de la Historia

Clínica, ya que está se convertirá en la clave del éxito de nuestro manejo y

tratamiento. (16)

Cuando llega un paciente autista al consultorio, es de esperarse que llegue

acompañado de algún familiar o persona encargada de su cuidado, la cuál será de

nuestra ayuda para el completo llenado de la Historia Clínica y para conocer datos de

su personalidad y comportamiento que nos pueden ser beneficiosos a la hora de

atenderlos.(19)

II.11.1 Anamnesis: (20)

II.11.1.a: Motivo de Consulta: debemos conocer cuál es la razón por la cual

el paciente demanda atención estomatológica. Luego habrá que clasificar el

motivo de la consulta en alguno de los siguientes grupos:

Emergencia: cuando el paciente presenta sintomatología o

patología aguda que debe ser resuelta con un tratamiento

inmediato. Por ejemplo: odontalgias, traumatismos,

infecciones, hemorragias, etc. Éste tratamiento, dependerá del

grado de colaboración del paciente, de ser colaborador, se

•

25

26

realizará el tratamiento convencional, y de no serlo, se

procederá a tomar una de las 3 opciones posibles: Restricción

física, sedación o anestesia general.

No Emergencia: cuando el paciente acude a la consulta para

una evaluación y tratamiento estomatológico específico o

integral, ejemplo: una aplicación tópica de flúor, una

restauración, etc.

•

II.11.1.b: Funciones Biológicas: Sólo será necesario registrar estos datos, si

contribuye para el diagnóstico o alguna sospecha de algún riesgo sistémico.

II.11.1.c: Antecedentes Personales y Familiares:

- Fisiológicos: determinar el retardo del desarrollo.

- Conductuales: establecer asimilación de nuevos conocimientos.

- Patológicos: enfermedades anteriores (fecha de diagnóstico de

autismo, etc.)

- Estomatológicos: importante, determinar si recibió tratamiento dental

* Si: Se procederá a emplear cualquiera de estas 3 técnicas:

Tratamiento Convencional, Manejo de Conducta y Conductas

Aprendidas

* No: Se continuará con el plan de tratamiento (elaborado por el

profesional de carácter individual para cada paciente).

- Familiares: establecer si algún familiar presenta un caso similar.

II.11.2 Examen Clínico General: en este examen físico, exploraremos algunos

aspectos sobre la salud general del paciente. Consta de 4 puntos:

ectoscopía, peso, talla, piel y anexos, y las funciones vitales.

II.11.3 Examen clínico Regional:

II.11.3.a. Examen Extraoral: Se registraran las características de las

estructuras o funciones principales del paciente, como: forma de

cráneo, forma de cara, musculatura, Perfil A-P, Perfil vertical,

Fonación, Deglución, Respiración, otros hábitos, ATM, Ganglios

submaxilares.

II.11.3.b. Examen Intraoral:

Tejidos Blandos: Se describirán brevemente las anomalías de los

tejidos blandos, si es que las hubiese, describiremos: labios,

vestíbulo, frenillos, paladar duro, paladar blando, orofaringe,

lengua, piso de boca, periodonto, pulpa.

•

26

27

Tejidos Duros: se evaluará: la dentición, la oclusión (Relaciones

intermaxilares), IHO, Odontograma.

•

II.11.4 Diagnóstico Presuntivo: Los datos obtenidos hasta el momento, nos

llevarán a pensar que el paciente presenta uno o más problemas

específicos, debiendo elaborar una hipótesis de su posible diagnóstico.

II.11.5 Plan de Trabajo para el Diagnóstico: Nos ayudará en algunos casos a

descartar o confirmar los diagnósticos presuntivos con la ayuda de cierta

información adicional, como: exámenes radiográficos, análisis de modelos

de estudio, interconsultas, exámenes de laboratorio, etc. En este tipo de

pacientes, la interconsulta será de carácter obligatorio, y los exámenes

auxiliares deberán ser requeridos en caso sean contributorios para el plan

de tratamiento, o si el paciente se encuentra recibiendo alguna medicación.

II.11.6 Diagnóstico Definitivo: Lo podremos elaborar después de haber obtenido

los resultados de los exámenes complementarios, ya que contaremos con

un conjunto de datos clínicos pertinentes a la salud general y

estomatológica del paciente. El análisis crítico y la valoración de estos

datos, nos elaborarlo.

II.11.7 Plan de Tratamiento: Constará de 2 fases, la Primera Fase empezará por

entrevistar a los padres del paciente, para conocer su comportamiento y

características antes de tratarlo, luego los debemos concientizar acerca de

la gran responsabilidad que tienen para ayudar a mantener la salud bucal de

su hijo, y finalmente procederemos a elaborar nuestro plan de manejo para

el paciente, el cual debe incluir :la interconsulta con su médico de

cabecera, interconsulta con su médico terapéutico o profesor. Con estos

dos puntos realizados, vamos a realizar un manejo del entorno, para así

determinar la programación de las citas, así como la frecuencia del mismo.

II.11.8 Tratamiento Estomatológico: Va a corresponder a la 2da fase del Plan de

tratamiento. Aquí debemos evaluar la efectividad que se tuvo o no. Si el

Plan funcionó, se podrá realizar el tratamiento de manera convencional; y

si no funcionó, nos vamos a ver obligados a utilizar la sedación o anestesia

general como última opción.

II.11.9 Control y Seguimiento: Se realizará cada 2 meses como mínimo en todos

los pacientes, debido a su alto riesgo estomatológico que poseen por su

condición de autismo. (20)

27

II.12 PROTOCOLO DE ATENCIÓN ESTOM

MOTIVO DE CONSULTA

SEDACIÓNRESTRICCIÓN FÍSICA

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

NO COLABORA

COLABORA

TRATAMIENTO INMEDIATO

SINO *

EMERGENCIA FISIOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIA

CONDUCTALES

ENFERMANTER

MOTOR LENGUA JE

EXAMEN CLÍNICO

FUNCIONES VITALES

EXAMEESTOM

EXAMEN INTRAORAL

FB

ANAMNESIS

ANESTESIA GENERAL

* Se continuará con la Historia Clínica

ATO

RES

PATO

EDAD IOR

N CLÍNATOLO

LÓGICA PARA PA

LÓGICOS ESTOMATO

SIDX. DE AUTISMO

ICO GIC

EXAMEN EXTRAORAL

DX. PRESUNTIVO

INTERCOTA CON

MEDI

INTERCOPSIQUI

N

C

A

28

CIENTES AUTISTAS

HISTORIA CLÍNICA

LÓGICOS FAMILIARES

NO *

SUL- SU O

PLAN DE TRABAJO PARA

EL DX.

ELABORAR PLAN DE MANEJO

CONCIENTIZAR PADRES

EXAMENESAUXILIARES

ENTREVISTA CON PADRES

NSULTA TRICA

INTERCONSULTA CON TERAPEUTA /

PROFESOR

MANEJO DE CONDUCTA

PLAN DE TRATAMIENT

2da FASE *

1ra. FASE

DX. DEFINITIVO

SEDACIÓN

NOSI

ANESTESIA GENERAL

COLABORACIÓN

TRATAMIENTO

CADA 2

MESES

CONTROL Y SEGUIMIENTO

FRECUENCIA DE CITAS

28

29

III. CONCLUSIONES

1. El Autismo es un desorden del desarrollo que da como resultado un conjunto

de comportamientos anormales. Las evidencias muestran que una intervención

temprana va a producir una mejora a largo plazo en el niño, la cuál será de

gran ayuda y apoyo para los padres en el cuidado de su hijo.

2. Según varios expertos en el tema, cada vez es más tardía la detección del

Autismo. Médicos neonatólogos, pediatras y enfermeras que están

especializados en salud infantil están en una posición clave para observar en

niños aquellas características que podrían sugerir Autismo.

3. El autismo no es algo que una persona padece o tiene, o una "jaula" en la cual

se está preso, ya que no existe ningún niño normal escondido detrás del

autismo. El autismo es una forma de ser, es invasivo y generalizado; colorea

cualquier experiencia, cualquier sensación, percepción, pensamiento, emoción

y encuentro, es decir todos los aspectos de la existencia

4. El tratamiento odontológico de pacientes autistas requiere de algunas

modificaciones en el ambiente clínico convencional, pero sobre todo de

conocimiento del dentista para comprometerse en la atención de este tipo de

pacientes.

5. Para estos pacientes los ambientes diferentes suelen ser atemorizantes y resulta

ventajoso disponer de una consulta donde exista el mínimo de distractores, con

accesos adecuados y áreas expeditas de circulación.

6. Muchos estudios comparan individuos autistas con individuos de desarrollo

normal, y nos muestran que existe una pobre higiene oral, alta prevalencia de

caries dental e incremento de la enfermedad periodontal en el grupo de los

autistas. Mantener una buena higiene oral en un paciente con autismo es una

tarea significativa para los padres o encargados del niño como para el personal

dental.

7. La pedagogía visual se proyecta como la técnica más efectiva para enseñar a

niños con autismo, la manera en la que serán tratados en su consulta y entender

las distintas partes del tratamiento.

29

30

8. Las lesiones de las estructuras orales, pueden ser diagnosticadas

frecuentemente por el dentista. La severidad de las lesiones, van a depender

del origen y asociación con las ya conocidas patologías, tales como el retardo

mental y autismo. El tratamiento exitoso es interdisciplinario y requiere de la

colaboración del paciente, de los padres, y del equipo médico.

9. Es necesario que el odontólogo se parte del equipo y esté en la mejor posición

para dirigir la salud bucal del paciente autista. Lleva tiempo y esfuerzo tratar

con éxito a este tipo de pacientes, pero es una tarea que se justifica, a fin de

evitar la infortunada necesidad de realizar tratamiento integral bajo

procedimientos más invasivos (sedación, anestesia general).

10. Es recomendable para el éxito del tratamiento, que el profesional se integre al

mundo del paciente, para así ser parte de su entorno más cercano y establecer

lazos fuertes con él y con sus familiares.

30

31

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Riviere, Ángel. Evaluación y alteraciones de las funciones psicológicas en

autismo.CIDE (MEC), Madrid, 1988.

2. Lorna Wing, Lorna y Potter, David. “Apuntes sobre la prevalencia del espectro

autista” [en línea] 1999; [Fecha de acceso: 18-01-2006]; URL disponible en:

http://www.autismo.com/scripts/articulo/smuestra.idc?n=wingpotter

3. Riviere, Ángel. El Autismo y los Trastornos Generalizados del Desarrollo, en

Palacios et al, Desarrollo Psicológico y Educación. Trastornos del Desarrollo y

Necesidades Educativas Especiales; Vol 3, Ed. 2002; Madrid, España.

4. Humphries, Jennifer .Autismo: reconocer las señales en niños pequeños.2004.

[Fecha de acceso: 15 enero del 2006]; URL disponible en:

http://www.autismo.com.

5. Ralph E. Mc Donald, David R. Avery. Odontología Pediátrica y del adolescente.5ta

edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A.; 1990.

6. Batshaw, Mark, and Yvonne Perret. Children with Disabilities: A Medical Primer,

3rd edition. Baltimore: Brookes, 1992.

7. Mandell, D. S., Novak, M. M., Zubritsky, C. D.Factors Associated With Age of

Diagnosis Among Children With Autism Spectrum Disorders. Pediatrics 2005;

116: 1480-1486.

8. Small, J.: EEG and neurophysiological studies of early infantile autism. Biol.

Psychiatry 1975; vol.10:385, pp.355-397.

9. Knobloch, H., and Pasamanick, B.: Some etiologic and prognostic factors in early

infantile autism and psychosis, Pediatrics 1975; 55: 182,191.

10. Gillberg C, Coleman M. The biology of the autistic syndromes. In: Clinics in

Developmental Medicine. 3rd ed. London, United Kingdom: Mac Keith Press;

2000.

11. Baron-Cohen S. Debate and argument on modularity and development in autism: a

reply to Burack. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1992; 33(3): 623-62.

12. Narbona J. El síndrome de Rett como patología de la Hodogénesis. Rev Neurol

1999; 28 (161): 97-101.

13. Kanner, L. and Eisenberg L.: Early Infantile Autism. American Journal of

Orthopsychiatry, 1956, 26: 55-65.

31

32

14. Rapin M.D., Isabelle. Autism. The New England Journal of Medicine, 1997;

37(2). 97-103.

15. C.Pilebro & B. Backman. Teaching oral hygiene to children with autism. Int.

J.Paed. Dent. 2005: 15: 1-9.

16. M. Altagracia Pirela de Manzano, Carmen Rosa Salazar V., Moisés A. Manzano

F.; Patología Bucal Prevalente en Niños Excepcionales; Acta odontol. (Venez)

1999; v.37 n.3.

17. Di Nasso, Patricia. Cuidado dental del niño con discapacidad. Boletín de la

Asociación Argentina de Odontología para niños. (B.A)Dic 2001-Mar 2002; Vol

30(6).

18. Hernández J.M., Artiagas-Pallares J., Martos-Pérez J., Palacios-Antón S., Fuentes-

Biggi J. et al. Guía de la buena práctica para la detección temprana de los

trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2005; 41(4): 237-245.

19. Pool, D. Dental Care for the handicapped. Brit. Dent. J. Oct.1981; 151:267-70.

20. Heredia Azerrad, Carlos. Historia Clínica Pediátrica.1ª Edición .Lima.2001.

32