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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POSTGRADO
“TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 1997 - 2002”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para optar el Título de :
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
AUTOR
CARLOS HOMERO OTINIANO ALVARADO
LIMA – PERÚ 2003
AGRADECIMIENTO
A mis padres: Miguel y Lucia, forjadores de mi existencia.
Mi esposa Doris: apoyo de mis pasos.
Mi hijo Carlos: esperanza que alimenta mis días.
INDICE
1. Resumen
2. Introducción
3. Material y Métodos
4. Resultados
5. Discusión
6. Conclusiones
7. Referencia Bibliografica
8. Anexos
Tratamiento Quirúrgico de la Pancreatitis Aguda en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza 1997 – 2002. Otiniano Alvarado, Carlos Homero.
Derechos reservados conforme a Ley
Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo de los casos de pancreatitis aguda que
requirieron tratamiento quirúrgico en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el
periodo de Enero de 1,997 a Diciembre del 2002. El estudio incluyó a 49 pacientes con
un promedio de edad de 48 años, con predominio del sexo femenino (2.5:1), la etiología
predominante fue la biliar con 59.2% de los casos. De acuerdo a la clasificación de
Ranson y los hallazgos postoperatorios el 57% tuvieron pancreatitis aguda leve y el
43% pancreatitis aguda severa.
Los pacientes se intervinieron tempranamente, en promedio a 6 días de iniciado
el cuadro clínico.
Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en los pacientes con pancreatitis
leve fueron la colecistectomía, coledocotomía y laparatomía más drenaje. En el grupo
de pancreatitis severa se realizaron 9 necrosectomias y 12 laparatomías más drenaje.
La morbilidad de las necrosectomías fue mayor que cuando solo se realizó
laparatomía más drenaje. La mortalidad de las necrosectomías fue 22% (2 pacientes) y
de la laparatomía más drenaje 8% (1 paciente).
Se concluye que la necrosectomía indicada tempranamente tuvo mayor
morbimortalidad, que cuando no se realizó ningún procedimiento quirúrgico al
páncreas, en pacientes laparatomizados.
PALABRAS CLAVE: Pancreatitis aguda, tratamiento quirúrgico.
Tratamiento Quirúrgico de la Pancreatitis Aguda en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza 1997 – 2002. Otiniano Alvarado, Carlos Homero.
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INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda es una inflamación no infecciosa del páncreas. La
presentación clínica varía entre un trastorno leve que se resuelve de manera espontánea
y una enfermedad rapidamente mortal. La gravedad de la inflamación local y las
complicaciones generales se relaciona con la regulación creciente excesiva de las
citoquinas y las funciones de los leucocitos polimorfonucleares, magnitud de la necrosis
del parénquima pancreático y contaminación bacteriana de la necrosis. (1,2 ,3)
En cerca del 66 % de pacientes la enfermedad adopta una evolución leve,
pudiéndose lograr mejoría clínica mediante tratamiento médico, no observándose
complicaciones adicionales. Después de las 72 horas que siguen al inicio de los
síntomas el resto de pacientes ( 30 % ) desarrollan la enfermedad clínica grave, que
puede ser rapidamente mortal. En estos pacientes con pancreatitis aguda grave, la
evolución de la enfermedad después de la primera semana dependerá de la aparición de
complicaciones sépticas causadas por bacterias transferidas del intestino. El aspecto
correlativo morfopatológico de esta etapa es la necrosis pancreática infectada (1, 4, 5).
En la actualidad, mas del 80% de las defunciones en pacientes con pancreatitis
aguda se debe a complicaciones sépticas como consecuencia de infección bacteriana de
necrosis pancreática. Ocurre necrosis infectada hasta en el 30 a 70 % de los pacientes
que experimentan pancreatitis necrosante.(6)
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Las observaciones con TAC indican que existe una correlación directa
importante entre la mortalidad y la magnitud de la necrosis tisular pancreática.(5,7, 8)
Actualmente las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con
pancreatitis aguda grave abarcan: Abdomen agudo quirúrgico , necrosis infectada,
absceso pancreático, necrosis estéril que produce síndrome de insuficiencia orgánica
multisistémica que no reaccionan a medidas máximas de cuidados intensivos durante
más de 72 horas, complicaciones locales persistentes y que van en aumento como
hemorragia intraabdominal masiva, íleo persistente, perforación intestinal y trombosis
de la vena porta. (1, 4)
La infección pancreática se acompaña de una incidencia alta de insuficiencia
multiorgánica séptica, y es esencial la necrosectomía quirúrgica para que el tratamiento
tenga buenos resultados. Muchos cirujanos creen que la necrosectomía debe efectuarse
tan pronto como se confirme la presencia de infección bacteriana mediante la coloración
gram positiva de material aspirado con aguja fina.(9, 10, 11)
El fundamento para el debridamiento quirúrgico en caso de pancreatitis
necrosante es que la eliminación del parénquima pancreático necrótico detiene el
progreso de la necrosis y evita la liberación de bacterias y sus compuestos tóxicos a la
circulación.(4,12, 13)
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Aunque la mayoría de médicos concuerda sobre la necesidad de la
necrosectomía, las técnicas de tratamiento subsecuente son aún motivo de controversias.
Uno de los tratamiento preferidos es el tratamiento cerrado con lavado postoperatorio
contínuo del saco epiploico. La necrosectomía y el lavado contínuo son procedimientos
seguros y eficaces con tasa de mortalidad postoperatoria global del 12 %. (12, 13, 14)
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes y a menudo mortales son la
hemorragia intraabdominal, sepsis recurrente y fístulas gastrointestinales y pancreáticas.
Actualmente en el mundo diferentes grupos de prestigiosos investigadores como
los de Beger y Bradley, en estudios muy bien llevados han demostrado la necesidad de
la intervención quirúrgica en pacientes con necrosis pancreática infectada, debido a que
disminuye la morbimortalidad respecto a los pacientes no operados.(12,13,14,15) Sin
embargo el momento de la intervención quirúrgica continua siendo motivo de
controversias. Nordback y col. en 1,985 luego de un largo estudio sobre resección
pancreática en pancreatitis aguda necrosante, recomendó la intervención temprana,
durante las etapas iniciales de la pancreatitis.(16) Lo mismo recomendaron otros grupos
de investigadores en 1,992, sin tomar en cuenta la presencia de necrosis infectada.(17)
Beger y col y otros grupos importantes han demostrado que el mejor momento para la
intervención quirúrgica es a partir de la segunda semana.(12,18,19) El fundamento es
esperar que ocurra la limitación anatómica de la necrosis y las tasas de contaminación
ocurren solo en el 24 % durante la primera semana, el 36 % en la segunda semana y 71
% a las tres semanas.(2)
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En el Perú trabajos realizados en hospitales de la seguridad social han
demostrado que utilizando un protocolo rígido de manejo preoperatorio y punción con
aguja fina, asociado a necrosectomía con lavado postoperatorio contínuo, disminuye
significativamente la morbimortalidad. (20)
Actualmente en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza no está estandarizado el
manejo quirúrgico de los pacientes con pancreatitis aguda, de tal manera que existen
diferencias en cuanto a indicaciones quirúrgicas, momento de la intervención y tipo de
tratamiento quirúrgico ofrecido por los diferentes cirujanos. Al no existir en este
hospital durante los últimos años, una revisión científica sobre los resultados de los
diferentes tipos de tratamiento quirúrgico aplicados nace la inquietud de investigar el
siguiente problema: ¿ Cuales son los resultados de los diferentes tipos de tratamiento
quirúrgico de los pacientes con pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza durante el periodo de 1,997 al 2002 ?.
Los objetivos específicos son: a) Determinar el grado de severidad de la
pancreatitis aguda, b) Identificar el momento de la evolución de la enfermedad en se
indicó el tratamiento quirúrgico, c) Identificar las indicaciones quirúrgicas, d)
Determinar los diferentes tipos de tratamiento quirúrgico que tuvieron estos pacientes, y
e) Determinar la morbilidad y mortalidad de los diferentes tipos de tratamientos
quirúrgicos aplicados.
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Los resultados del presente trabajo servirán para protocolizar el tratamiento
quirúrgico de la pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en
concordancia con lo reportado por las referencias bibliográficas e iniciar un trabajo de
investigación prospectivo.
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MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisó el libro de reportes
operatorios del Servicio de Emergencia y luego las historias clínicas correspondientes a
pacientes que tuvieron intervención quirúrgica con diagnóstico postoperatorio de
pancreatitis aguda, en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo
Loayza, de enero de 1,997 a diciembre del 2,002.
Se obtuvieron datos de edad, sexo, etiología de la pancreatitis, criterios de
Ranson, criterios de Baltasar, Score de Apache II, indicaciones quirúrgicas, momento
de la intervención quirúrgica, procedimientos quirúrgicos, hallazgos operatorios,
complicaciones postoperatorias y mortalidad.
Durante el periodo establecido 51 pacientes tuvieron intervención quirúrgica
por pancreatitis aguda según el libro de reportes operatorios, de estos fueron excluidos 2
pacientes, de uno no se encontró la historia clínica y el otro tuvo datos incompletos.
Finalmente se consideró una muestra de 49 pacientes.
De acuerdo a la clasificación de Ranson y los hallazgos operatorios de necrosis,
se dividió a los 49 pacientes en dos grupos: uno conformado por pacientes con
pancreatitis aguda leve y el segundo por casos de pancreatitis aguda severa.
Los datos obtenidos fueron analizados utilizando el programa EPI INFO versión
2000.
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RESULTADOS
Se revisaron 49 casos que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de
emergencia del Hospital Arzobispo Loayza, con diagnóstico postoperatorio de
pancreatitis aguda en algunas de sus formas, durante el periodo de Enero de 1,997 a
Diciembre al 2,002. La edad promedio fue 48 años, la mayoría se encontró entre los 30
y 50 años, hubo predominio del sexo femenino con 35 pacientes y 14 pacientes varones,
la relación mujeres/hombres fue: 2.5.
La etiología de la pancreatitis más frecuente fue de origen biliar con 29
pacientes (59.2 %), de los cuales en 5 (17.2 %) se encontró cálculos en el colédoco. De
los otros 20 pacientes, en 6 (12.2%) la etiología estuvo asociada a alcoholismo, 2
posquirúrgicas, 2 postraumáticas y en 10 fue desconocida (Tabla 1).
Según los criterios de Ranson y los hallazgos operatorios de necrosis 28
pacientes (57.1 %) tuvieron pancreatitis aguda leve y 21 pacientes (42.9 %) la forma
severa (tabla 2).
La indicación quirúrgica más frecuente, sobre todo en los tres primeros años fue
la pancreatitis aguda asociada a colecistitis aguda complicada o colangitis, y en los dos
últimos años se empezaron a considerar los criterios de severidad de pancreatitis, de tal
manera que estuvo relacionada principalmente a pancreatitis aguda severa asociada a
abdomen agudo quirúrgico (Tabla 3).
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De los 21 pacientes con pancreatitis aguda severa, corroborado por el hallazgo
de necrosis pancreática en el reporte operatorio, en 9 ( 42.9%) se realizó necrosectomía
y en 12 (57.1%) solo se realizó laparatomía más drenaje, además de otros
procedimientos como colecistectomía o exploración de vías biliares. Se consideró como
laparatomía más drenaje cuando en el acto operatorio no se realizó ningún tratamiento
quirúrgico específico al páncreas, colocándose solo un dren convencional (Tabla 4).
El número de intervenciones quirúrgicas en el grupo de necrosectomías fluctuó
de 1 a 5 por paciente. Los otros pacientes tuvieron un solo procedimiento.
Para el grupo de pacientes con pancreatitis aguda severa el día de la intervención
fué entre el primero y el doceavo día de iniciado el cuadro clínico, siendo en promedio
al sexto día. Los días de hospitalización variaron desde 24 hasta 92 días con un
promedio de 41 días.
Las complicaciones mas frecuentemente encontradas durante o por efecto de la
cirugía de los 9 pacientes con necrosectomía fueron shock séptico 33.3%, hemorragia
digestiva 22.2%, eviceración 22.2%, hemorragia intraabdominal masiva 11.1 %, fístula
pancreática 11.1 % e infección de herida operatoria en el 22.2 %. La morbilidad de los
pacientes en quienes solo se realizó laparatomía mas drenaje fué: sepsis de punto de
partida abdominal 16.7, neumonía intrahospitalaria 8.3%, absceso pancreático 8.3% e
infección de herida operatoria 8.3% (Tabla 7 y 8).
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De los 9 pacientes a quienes se les realizó necrosectomía fallecieron 2, con una
mortalidad de 22.2% y del grupo de los 12 pacientes a quienes solo se les realizó
laparatomía mas drenaje falleció un paciente, con una mortalidad del 8.3%. La edad
promedio de los pacientes que fallecieron en el primer grupo fue de 50 años y el
paciente fallecido del segundo grupo tuvo 86 años. Las causas de la mortalidad fueron
en dos casos la falla multiorgánica desencadenada por sepsis de punto de partida
abdominal, y el otro fallecimiento fue debido a una hemorragia intraabdominal masiva
(Tablas 9 y 10).
Los procedimientos quirúrgicos mas frecuentemente realizados en el grupo de
los 28 pacientes con pancreatitis aguda leve fueron principalmente colecistectomía,
exploración de vías biliares y drenaje. Las intervenciones quirúrgicas en estos pacientes
fueron realizadas con mas frecuencia durante los tres primeros años del estudio
(Tabla 4).
En este último grupo el momento de la intervención quirúrgica osciló entre el
primero y décimo día del inicio de los síntomas, siendo en promedio al quinto día. Los
días de hospitalización variaron de 9 a 18 días, con un promedio de 12 días.
La morbilidad posoperatoria de los procedimientos quirúrgicos realizados en los
pacientes con pancreatitis aguda leve fue: sepsis en 10.7 %, infección de herida
operatoria 7 % y absceso pancreático 3.57%. Ningún paciente fue reintervenido durante
su hospitalización; los abscesos se presentaron después. La mortalidad de este grupo fue
cero (Tabla 6 y 9).
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Tabla Nº 1 : Etiología de la pancreatitis aguda de los pacientes que tuvieron
tratamiento quirúrgico durante el periodo de Enero de 1997 a Diciembre del 2002,
Hospital Arzobispo Loayza.
Etiología Nº % Biliar 29 59.2 Alcohólica 6 12.2 Post quirúrgica 2 4.1 Traumática 1 2.0 Otros 11 22.5 TOTAL 49 100.0
Tabla Nº 2 : Clasificación según los criterios de Ranson. Casos de pancreatitis aguda
que recibieron tratamiento quirúrgico en el Hospital Arzobispo Loayza de Enero de
1997 a Diciembre del 2002.
Tipo de pancreatitis Puntaje Nº casos Leve < 3 28 Severa 3 a más 21
Tabla Nº 3 : Indicaciones quirúrgicas de los pacientes operados por pancreatitis aguda
en el Hospital Arzobispo Loayza durante el periodo de Enero de 1997 a Diciembre del
2002.
Diagnóstico pre operatorio principal Nº % Colecistitis aguda calculosa complicada mas pancreatitis aguda 21 42.9 Colecistitis aguda alitiásica complicada mas pancreatitis aguda 2 4.08 Sepsis por pancreatitis aguda severa 9 18.38 Abdomen agudo quirúrgico sin precisar bién la etiología 8 16.32 Colangitis 5 10.20 Obstrucción intestinal 1 2.04 Sepsis abdominal, post operado de gastrectomía 1 2.04 Shock hipovolémico, hemoperitoneo, biliperitoneo, PO: derivación coledocoduodenal.
1 2.04
Traumatismo abdominal abierto 1 2.04 TOTAL 49 100.00
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Tabla Nº 4 : Tipos de procedimientos quirúrgicos realizados a los pacientes con
pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el periodo de
Enero de 1997 a Diciembre del 2002.
Procedimiento quirúrgico Nº %
PANCREATITIS AGUDA LEVE
28
57.14
Colecistectomía + coledocotomía + dren kehr (DK) 10 20.41
Colecistectomía 6 12.24
Colecistectomía + ileostomía + drenaje 1 2.04
LE + drenaje 10 20.41
LE + rafía de duodeno + drenaje 1 2.04 PANCREATITIS AGUDA SEVERA 21 42.86
- LE + otros procedimientos sin necrosectomía 12 24.49
LE + drenaje 7 14.29
Colecistectomía + coledocotomía + DK 2 4.08
Colecistectomía + drenaje transcístico 1 2.04
Colecistectomía 1 2.04
Resección de colon + colostomía + drenaje 1 2.04
- Necrosectomías 9 18.37
Necrosectomía + drenaje 6 12.25
Necrosectomía + colecistectomía + coledocotomía + DK 1 2.04
Necrosectomía + colecistectomía 1 2.04
Necrosectomía + hemostasia + Bolsa de Bogotá 1 2.04
TOTAL 49 100.00 LE: Laparatomia exploratoria
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Tabla Nº 5 : Hallazgos operatorios de los pacientes operados por pancreatitis
aguda en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el periodo de Enero de
1997 a Diciembre del 2002.
Hallazgos Nº %
Páncreas edematoso 28 57.14
Necrosis pancreática 21 42.86
Colecistitis aguda calculosa 21 42.86
Colelitiasis 6 12.24
Colecistitis aguda alitiásica 2 4.08
Vesícula escleroatrófica 2 4.08
Coledocolitiasis 5 10.20
Colangitis 5 10.20
Ascitis hemorrágica 6 12.24
Ileo 2 4.08
Hemoperitoneo 2 4.08
Dehiscencia de anastomosis coledocoduodenal, biliperitoneo y
hemobilia
1 2.04
Dehiscencia de anastomosis gastroentérica 1 2.04
Necrosis segmentaria de colon 1 2.04
Hematoma retroperitoneal 1 2.04
Fístula colecisto duodenal 1 2.04
Úlcera duodenal perforada 1 2.04
Trauma pancreático grado III 1 2.04
Desgarro de la raíz del mesenterio 1 2.04
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Tabla Nº 6 : Complicaciones postoperatorias de los pacientes operados por
pancreatitis aguda leve, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el
periodo de Enero del 1997 a Diciembre del 2002.
Complicación Nº % Sepsis de punto de partida abdominal 3 10.71 Infección de herida operatoria 2 7.14 Absceso pancreático 1 3.57
Tabla Nº 7 : Complicaciones postoperatorias de las necrosectomias realizadas a
los pacientes con pancreatitis aguda severa, en el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza, durante el periodo de Enero de 1997 a Diciembre del 2002.
Complicación Nº % Shock séptico 3 33.3 Hemorragia digestiva 2 22.2 Eviceración 2 22.2 Infección de herida operatoria 2 22.2 Hemorragia intra abdominal 1 11.1 Fístula pancreática 1 11.1
Tabla Nº 8 : Complicaciones de los pacientes que tuvieron laparatomía
exploratoria más drenaje como tratamiento de la pancreatitis aguda severa, en el
Hospital nacional Arzobispo Loayza, durante el periodo de Enero del 1997 a
Diciembre del 2002.
Complicación Nº % Sepsis de punto de partida abdominal 2 16.7 Neumonía intrahospitalaria 1 8.3 Absceso pancreático 1 8.3 Infección de herida operatoria 1 8.3
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Tabla Nº 9 : Comparación de la mortalidad de los diferentes procedimientos
quirúrgicos de los pacientes con pancreatitis aguda, en el Hospital Nacional
Arzobispo Loayza, durante el periodo de Enero de 1997 a Diciembre del 2002.
Tipo pancreatitis Procedimiento quirúrgico principal Nº %
Leve Cirugía de vesícula y vias biliares sin ningún
tratamiento específico al páncreas.
0 0
Severa L.E. más drenaje
1 8.3
Necrosectomía 2 22.2
Tabla Nº 10 : Causas de muerte de los pacientes operados por pancreatitis aguda
severa, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el periodo de Enero de
1997 a Diciembre del 2002.
Tipo de procedimiento Causa de muerte Nº %
L.E. + drenaje FMO por sepsis abdominal 1 8.3
Necrosectomía FMO por sepsis abdominal 1 11.1
Hemorragia intra abdominal masiva 1 11.1
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DISCUSIÓN
La edad promedio de los pacientes con pancreatitis aguda que recibieron
tratamiento quirúrgico fue 48 años, con una incidencia mayor en la tercera década, y
una presencia importante de la colelitiasis y sus complicaciones en adolescentes y
jóvenes, tendencia observada en países como Chile con alta incidencia de colelitiasis en
estos grupos. Esto es diferente de lo que se observaba anteriormente y de lo que aún se
presenta en otros trabajos realizados recientemente en nuestro país, en donde la mayor
incidencia se encuentra en el grupo de 40 a 60 años.(20,21,22) La relación
mujeres/hombres fue de 2.5 diferente a varios trabajos realizados tanto dentro como
fuera del país, en donde generalmente predomina el sexo masculino, probablemente
debido a que el Hospital Arzobispo Loayza atiende predominantemente pacientes
mujeres.(20, 21,22,23)
La etiología más frecuente fue la biliar con un 59 %, similar a varios trabajos
realizados dentro del país y diferente a investigaciones del exterior como los de Ranson,
quién encontró al alcoholismo crónico como factor etiológico en 70 % y solo un 16 %
tenían Colelitiasis.( 20,21,22,23)
Según la clasificación de Ranson de todos los pacientes que fueron intervenidos
quirugicamente, el 57.1% tuvo pancreatitis aguda leve y el 42.9% pancreatitis aguda
severa, lo que refleja un gran porcentaje de indicaciones quirúrgicas incorrectas, si
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consideramos que actualmente a pesar que las controversias continuan, existe poco
desacuerdo respecto a que la pancreatitis aguda leve se resuelve con tratamiento médico
y solo se debe operar la pancreatitis necrotizante infectada.( 4, 5, 12, 15)
Las intervenciones quirúrgicas de los pacientes con pancreatitis aguda leve se
realizaron sobre todo en los tres primeros años del estudio, y las indicaciones fueron
principalmente por pancreatitis aguda asociada a colecistitis aguda o colangitis, y en un
menor porcentaje por abdomen agudo quirúrgico. En todos estos casos se llegó al
diagnóstico basados principalmente en datos clínicos, amilasemia elevada y presencia
de litiasis vesicular por ecografía. El hecho de que durante los dos últimos años del
estudio disminuyó las intervenciones quirúrgicas en los pacientes con pancreatitis aguda
leve refleja un cambio de enfoque de estos pacientes, aumentando la tendencia al
tratamiento médico conservador.
Las indicaciones en el grupo de pacientes con pancreatitis aguda severa fueron
similares al del grupo de pancreatitis aguda leve, sin embargo durante los dos últimos
años del estudio estas se realizaron sobre todo en pacientes con mas criterios de
severidad de pancreatitis y de sepsis, sin embargo sin un protocolo definido. Los
criterios de severidad utilizados fueron principalmente los de Ranson, Apache II y TAC
en menor porcentaje. Actualmente en muchos trabajos a nivel mundial y algunos a nivel
nacional realizan la indicación quirúrgica con protocolos rígidos, usando la punción
percutánea con aguja fina (PAF) con guía ecográfica o TAC para demostrar la
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infección y operar solo a los pacientes con necrosis infectada; de esta manera lograron
disminuir la mortalidad respecto a los pacientes no operados.(4,12,13,14,15) Existen reportes
que advierten el mayor riesgo de infectar la necrosis pancreática debido a las punciones
contínuas.(4)
Todos los pacientes fueron intervenidos tempranamente, con un promedio de 5
días de iniciado el cuadro clínico para los casos con pancreatitis aguda leve y de 6 días
para la forma severa. A pesar de que el momento de la intervención es aún motivo de
controversias, un gran número de autores recomiendan la intervención quirúrgica a
partir de la segunda a tercera semana en pacientes que no responden a un régimen de
sostén.(4,12,15,19) El fundamento de este concepto es esperar hasta que haya ocurrido la
limitación anatómica de la necrosis. Un trabajo de investigación demostró que la tasa de
infección de la necrosis es dependiente del tiempo, siendo esta de 24% la primera
semana, 36% a las dos semanas y de 71% a las tres semanas. Las bacterias pueden ser
demostradas en promedio a partir del sexto día de iniciada la pancreatitis.(2,4 )
El tipo de tratamiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia en los
pacientes con pancreatitis aguda leve fue la colecistectomía, la exploración de vías
biliares y en un menor porcentaje solo se realizó laparatomía y drenaje, en ningún caso
se realizó necrosectomía, esto refleja la idea de los cirujanos de no tocar el páncreas, a
pesar de la indicación incorrecta, la mortalidad en este grupo fue cero. Sin embargo el
apertura la cavidad condicionó infecciones lo cual se reflejó en las complicaciones
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postoperatorias con 3 casos de sepsis de punto de partida abdominal, 2 neumonías
intrahospitalarias y 2 abscesos pancreáticos entre otras.
De los pacientes que presentaron pancreatitis aguda severa con el hallazgo
operatorio de necrosis, en la mayoría (57.1%) se realizó solo laparatomía mas drenaje
además de otros tratamientos para otras patologías asociadas. En el 42.9% se realizó
necrosectomía. La morbilidad posoperatoria de la necrosectomía fue mayor que cuando
solo se realizó drenaje. A pesar de que no existen datos precisos de la extensión e
infección de la necrosis, estos resultados son debidos probablemente a la mayor
agresión de una necrosectomía en pacientes que fueron intervenidos tempranamente
cuando la necrosis tiene alta probabilidad de ser estéril.(2, 4,)
La mortalidad de las necrosectomias fue 22.2% mayor que la de los pacientes
que solo tuvieron drenaje (8.3%). En forma similar a la morbilidad, la explicación está
dada probablemente por la necrosectomía realizada tempranamente, cuando la necrosis
es aún estéril. Cuando una necrosis pancreática estéril se infecta tiene frecuentemente
una evolución fatal, aún con tratamiento quirúrgico, con una mortalidad reportada del
25% hasta el 80%.(24,25,26) En el presente estudio la mayor agresividad de la
necrosectomía probablemente contribuyó a las causa de la mortalidad que fue
básicamente la falla multiorgánica desencadenada por sepsis abdominal.
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CONCLUSIONES
1. El 57% de casos de pancreatitis aguda que requirieron tratamiento quirúrgico
fueron leves y el 43% severas.
2. Las indicaciones quirúrgicas en los tres primeros años del estudio fueron
principalmente por diagnóstico clínico de pancreatitis aguda asociada a
colecistitis aguda litiásica y en menor porcentaje por abdomen agudo quirúrgico.
En los dos últimos años se agregaron criterios de severidad de pancreatitis.
3. Las intervenciones quirúrgicas se realizaron tempranamente, con un promedio
de 6 días de iniciado el cuadro clínico.
4. En los pacientes con pancreatitis aguda leve los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes fueron la colecistectomía, exploración de vías biliares y laparatomía
más drenaje, sin ningún tratamiento específico al páncreas.
5. Las complicaciones de las operaciones efectuadas en los casos de pancreatitis
aguda leve fueron la sepsis y el absceso pancreático. La mortalidad fue cero.
6. En el 57% de casos de pancreatitis aguda severa se realizó solamente
laparatomía más drenaje y en el 43% necrosectomía.
7. La morbilidad de las necrosectomias fue mayor que cuando se realizó
laparatomía sin ningún tratamiento específico al páncreas.
8. La mortalidad de la necrosectomía fue de 22.2 %, laparatomía más drenaje
8.3%, en pacientes con pancreatitis aguda severa.
9. La necrosectomía tuvo mayor morbimortalidad que la laparatomía más drenaje
en pacientes con pancreatitis aguda severa operados tempranamente.
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ANEXOS