universidad nacional mayor de san marcos
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
E.A.P. DE ODONTOLOGÍA
“DOLOR MUSCULAR COMO SÍNTOMA PRINCIPAL EN PACIENTES
ADULTOS QUE PRESENTAN TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES”
TESIS
Para optar el Título Profesional de:
CIRUJANO DENTISTA
AUTOR
Jimmy Richard Gamboa Reyes
LIMA – PERÚ
2004
Asesor:
Dr. Carlos Villafana Mori.
La felicidad es el equilibrio de vivir entre una vida de placeres y diversiones, una vida
como ciudadano libre y responsable y una vida como filósofo e investigador.
Aristóteles.
A mis padres por enseñarme
el verdadero significado de la vida y
por el principal legado; la educación
y su cultura.
A mi hermano, por acompañarme y
apoyarme en todos los momentos más
importantes de mi vida.
A mi mejor amigo Rolando por
convertirse en mi segundo
hermano.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Carlos Villafana Mori por su asesoría y apoyo en la elaboración de la
presente investigación.
Al Dr. Gerson Paredes Coz por brindarme su preciado tiempo y sus
recomendaciones en el inicio de la presente investigación.
Al Dr. Sergio Alvarado Menacho por su paciencia y dedicación prestada en
la revisión del presente trabajo de investigación.
A la Dra. Lourdes Benavente Lipa por la atención y la amabilidad prestada
en la revisión del la presente investigación.
Al Dr. Jorge Luis Casaverde Hermoza, jefe del Departamento de
Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por
brindarme las facilidades en la recolección de la muestra en dicho
nosocomio.
Al Dr. Carlos Espinoza profesor del curso de Medicina estomatológica en el
Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por la recomendaciones brindadas en
la recolección de la muestra en la presente investigación.
A la Dra. Carmela Malabert por la asesoría en el área psicológica del
presente trabajo de investigación.
INDICE
Pag.
i. INTRODUCCIÓN 01
II. MARCO TEÓRICO 02
1.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO 02
2.2 BASES TEÓRICAS 14
1.2.1 Trastornos Temporomandibulares 141.2.2 Dolor muscular en los Trastornos Tempormandibulares 201.2.3 Factores oclusales 301.2.4 Factores psicológicos 32
2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS 41
2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 42
2.5 JUSTIFICACION 43
2.6 LIMITACIONES 45
2.7 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 45
2.8 HIPOTESIS 46
2.9 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 47
III. MATERIAL Y METODOS 48
3.1 TIPO DE ESTUDIO 48
3.2 POBLACION Y MUESTRA 48
3.3 MATERIALES 50
3.4 METODOS 51
3.4.1 Procedimientos y técnicas3.4.2 Recolección de datos
IV. RESULTADOS 54
V. DISCUSIÓN 72
VI. CONCLUSIONES 77
VII. RECOMENDACIONES 79
RESUMENREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASANEXOS:Autorización del HNAL.Fichas de evaluación y Fotos
RESUMEN
Se realizó un estudió de tipo transversal, descriptivo y epidemiológico el que
consistió en la evaluación de 120 pacientes de ambos sexos en un rango etáreo
de 18 a 61 años, que acudieron al triaje del servicio de Odontoestomatología del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza con el fin de determinar la frecuencia del
dolor muscular a la palpación en pacientes que presentan trastornos
temporomandibulares (TTM). Esto se realizó para establecer si existía relación
estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la palpación y los TTM. Se
relacionó los TTM con la edad y el sexo así mismo el dolor muscular a la
palpación se relacionó con dichas variables moderadoras. También se determinó
la frecuencia de las interferencias oclusales y el nivel de ansiedad como factores
importantes asociados al dolor muscular a la palpación.
Para tal efecto se aplicó una ficha de examen basada en el índice de
Hélkimo donde también se registraron las interferencias oclusales. Para
determinar el grado de ansiedad se utilizó el test de STAI.
Los resultados mostraron una alta prevalencia de pacientes con TTM
(99.2%) donde se encontró al dolor muscular a la palpación cómo síntoma
frecuente con 90.8%. Se halló relación estadísticamente significativa entre el dolor
muscular a la palpación y los TTM. Se encontró una alta frecuencia de pacientes
que presentaban dolor muscular a la palpación con interferencias oclusales y
ansiedad moderada severa (86.6%), sin embargo no se halló relación
estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la palpación y dichos
factores asociados.
El dolor muscular tuvo una ligera preponderancia por el lado derecho, los
músculos masticatorios más frecuentemente afectados fueron los maseteros
(62.5%) y los temporales (50%). Dentro de los músculos cervicales más afectados
fueron el esternocleidomastoideo (60.8%) y el vientre posterior del digástrico
(54.1%).
Palabras clave: Trastornos temporomandibulares, dolor muscular, interferencias oclusales
yansiedad.
I. INTRODUCCION
El estudio del sistema estomatognático es tema de mayor interés para los
odontólogos y médicos en los últimos años, por ser una de los sistemas más
afectados por problemas funcionales y a la vez uno de los más complejos.
Los estudios realizados acerca de los trastornos temporomandibulares (TTM)
demuestran una etiología compleja y multifactorial. La función masticatoria puede
ser afectada por algún tipo de alteración, si esta es importante puede superar la
tolerancia fisiológica del individuo y crear una respuesta en el sistema. Esta
respuesta puede observarse en forma de diversos síntomas clínicos asociados
con los TTM (5,30).
Las alteraciones mayormente se localizan en los músculos, las ATM, el
periodonto y los dientes. Si las estructuras más débiles del sistema (es decir con
menor tolerancia estructural) son los músculos, el individuo experimenta por lo
general dolor a la palpación y durante los movimientos mandibulares. El dolor
puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias extremas (30).
La presente investigación pretendió determinar la frecuencia del dolor muscular
como síntoma principal en pacientes con TTM y determinar la frecuencia de las
interferencias oclusales y niveles de ansiedad como factores asociados al dolor
muscular.
II. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO
2.1.1 ANTECEDENTES GENERALES
SHORE Y SARNAT (41,38). En los años 60 describen a los dolores
musculares y de ATM como trastornos más frecuentes, aceptando a la
desarmonía oclusal y el stress emocional, como principales factores etiológicos.
El interés a estos temas fue en ascenso y se consideran a otros factores
etiológicos.
SOLBERG, GROSFELD, SCHIFFMAN e INGERVALL ; en 1979, 1985,
1989, y 1990 respectivamente (39, 45, 19 y 15) estudiaron la prevalencia de
signos y síntomas de la disfunción de la ATM y concluyeron lo siguiente: El signo
más común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y
desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas frecuentes
incluye dolor facial, dolor de cabeza, ruidos articulares y dificultades para la
función mandibular.
AGERBERG y BERHENHOLOZ (1) determinaron en 1989 en 4 grupos
poblacionales en el Oeste de Bothnia-Suecia alta prevalencia de signos y
síntomas de disfunción hallando algunas diferencias significativas con respecto al
sexo femenino.
NUNES y Col. (29) en 1989: realizaron un estudio epidemiológico aplicando
el índice de Hélkimo en 200 estudiantes entre las edades de 14 a 20 años; 28%
no relataron sintomatología, 34% relataron síntomas leves de disfunción, 38%
relataron sintomatología grave de disfunción. Se registró una prevalencia de 72%
de pacientes que relataron alguna sintomatología de disfunción.
HELM y PETERSON (17) en 1989 realizaron un estudio longitutidinal de 20
años en 176 individuos con el propósito de relacionar las maloclusiones
morfológicas en la infancia como predisponente de disfunción craneomandibular
(TTM) en la adultez. No encontraron asociación estadísticamente significativa
entre varios rasgos morfológicos de maloclusión y disfunción cranomandibular.
Sin embargo encontraron una ligera pero significativa relación entre dolor
muscular y articular a la palpación en individuos con maloclusión clase II de
división 2 de Angle.
Trabajos de GAGE (1989) (13) y DIAZ FERNANDEZ y col. (1990) (6)
plantean que estos síntomas (dolor muscular y en la ATM, chasquido (click) y
posición de primer contacto a posición de máxima intercuspidación) dominan el
patrón de la enfermedad, los cuales conllevan a la impotencia funcional, con
algunas diferencias de frecuencia en la aparición de los mismos.
HERSTEIN y FARREL (18) en 1990 realizaron estudios sobre equilibración
oclusal como tratamiento del síndrome de dolor disfunción miofascial,
concluyendo que los síntomas se alivian al poco tiempo de iniciado el mismo, pero
que se necesita más estudios en esta área para conocer mejor la relación entre
estas dos variables.
Otros investigadores como NIELSEN, MARSEL, CHUN y MILLER (27) en
1990 estudiaron los patrones de movimientos mandibular de los pacientes con
disfunción craneomandibular (TTM) mencionando que los movimientos
mandibulares representan una interacción entre la función muscular y la
morfología craneomandibular; encontraron en su trabajo que los sujetos que sólo
exhibían dolor muscular no presentaban patrones de movimiento mandibular
anormal y que la ATM debe ser afectada para que un sujeto exhiba patrones
anormales.
Otros estudios señalan que los trastornos disfuncionales son muy
frecuentes en adolescentes (SHIAN Y, CHANGE C. 1991) (40). El sexo femenino
fue el más propenso a padecer la enfermedad (WESTHIN L, MATTRASSON A. y
BAKERKW, CATONIA JA; 1991) (50).
En 1992 MACHADO y col. (22) realizaron un estudio en 72 adolescentes.
Se encontró un alto porcentaje de disfunción (80.6%) con independencia de sexo
y edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM y la posición de
relación céntrica diferente a la posición de máxima intercuspidación; fueron las
afecciones funcionales más frecuentes asociadas con la disfunción
craneomandibular (TTM).
Entre los estudios realizados en nuestro país tenemos el de VALDIVIA (48)
en 1986 utilizando el índice de Hélkimo reportó una prevalencia de 89,4% de TTM
en sujetos desdentados parciales con edades entre 20 a 40 años. Así también
halló diferencias significativas mayores para el sexo femenino.
En 1988 PAREDES (31) en una muestra de 80 individuos de el Hospital
Nacional Hipólito Unanue, entre 18 a 65 años, halló una frecuencia de 86.5% de
TTM según el Índice de Hélkimo. Así mismo encontró diferencias significativas
para el sexo femenino. El grupo estáreo comprendió entre 29-40 años presentó
100% de frecuencia de disfunción clínica.
PASCO en 1988 (34) investigó la frecuencia de la disfunción del sistema
masticatorio en la comunidad rural de Hualis en el departamento de Junín, donde
se encontró una frecuencia de 94.11% en la muestra de 68 individuos mayores de
8 años el grupo más joven fue el que presentó más casos de disfunción
anamnésica severa con 17.65% seguido del grupo de mayor edad (48 a más
años) con 11.76%; el sexo masculino tuvo menor disfunción anamnésica severa
que el femenino.
NUGENT (28) en 1988 determina una prevalencia de 87.17% de TTM en
una muestra de 19 individuos de una comunidad nativa del distrito de San Luis de
Shuaro, provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín.
En 1994 MOLINA (25) determinó una prevalencia de 88% de disfunción
craneomandibular (TTM) aplicando el índice de Hélkimo en 148 cadetes de la
escuela de oficiales de la PNP cuyo rango etáreo estuvo comprendido entre 17 a
20 años.
En 1998 PAREDES (33) realizó otro estudio en 288 personas de ambos
sexos de 17 a 65 años en tres asentamientos humanos del Callao se halló una
prevalencia de 85.9% de disfunción, los síntomas más frecuentes fueron: el dolor
de cabeza 66.7% y sonidos en la ATM (39.9%) los signos más prevalentes fueron:
desviación mandibular en apertura y cierre (64%) y limitación del movimiento
mandibular (55.26%), dolor muscular a la palpación 33.77%, el músculo más
afectado fue el masetero con 31.58%. El grupo etáreo más afectado fue de 31 a
40 años, no se hallaron diferencias significativas de disfunción entre el sexo
femenino y masculino. La prevalencia de ansiedad, manifiesta según el índice de
Zung fué de 41,23%.
ARROYO (3) en 1999 examinó 205 estudiantes de odontología UNMSM
encontrando el 46,8% de TTM además no se halló diferencias significativas entre
dolor de los músculos masetero (11.7%) y temporal (8.8%) según interferencias
oclusales. Pero si se halló diferencias entre síntomas de TTM e interferencia en
no trabajo y mordida cruzada. No se halló diferencia significativa entre TTM y
deslizamiento en céntrica.
2.1.2 ANTECEDENTES ESPECIFICOS
PEREZ (35) en 1986: Estudió 243 pacientes que presentaban pérdida de
dimensión vertical por presencia de una sola arcada dentaria sin prótesis en la
arcada opuesta y por desuso de prótesis en pacientes totalmente desdentados,
con el objetivo de considerar la influencia de estas variantes en el desarrollo del
síndrome de disfunción dolorosa miofascial. El sexo femenino presentó mayor
sintomatología y además el 97.1% resultó negativo al examen físico. Se concluye
que no debe considerarse aisladamente a esta afectación estructural como
responsable de la aparición de estos síntomas, debido a la demostrada capacidad
de adaptación de la ATM y de todo el sistema estomatológico.
KERSTEIN y WRIGHT (20) en 1991 estudiaron electromiográficamente y
con análisis computarizado los movimientos mandibulares en pacientes con TTM
antes y después de cambiar completamente la guía anterior, afirmando que la
etiología del síndrome de dolor-disfunción miofascial crónico puede estar ligado a
prolongados tiempos de desoclusión, lo que incrementa la contracción muscular,
estas excesivas contracciones pueden acumularse progresivamente por años y
puede fatigar los músculos.
VELASQUEZ (49)) en 1991; hizo un estudio en 100 estudiantes de
odontología con edad promedio de 22 años con el fin de evaluar la incidencia de
algunos factores etiológicos relacionados con el síndrome de disfunción dolorosa
miofascial, entre los cuales se estudió la función muscular, el aspecto psicológico
de la personalidad, test, anmnésico y examen clínico detallado. El 81% de los
estudiantes presentaron algún grado de disfunción aunque los signos y síntomas
fueron siempre mayores en mujeres, los signos clínicos más frecuentes fueron:
dolor a la palpación de ATM (58%), salto final uni o bilateral (58%), dolor a la
palpación muscular (49%). El 82% presentaron parafunción. A mayor índice de
neuroticismo, mayor grado de disfunción. La oclusión dinámica tuvo alta
incidencia en el grado de disfunción. Los individuos que presentaban alto
neuroticismo y desarmonías en la oclusión funcional tenían disfunción alta.
En 1993, DIAZ y Col. (8), hicieron un estudio longitudinal de 328 pacientes
con síndrome de disfunción miofascial doloroso en un período de 5 años, con la
finalidad de evaluar las principales características clínicas de la afección. En la
investigación se encontró que 9 de cada 10 de estos enfermos son mujeres; la
tercera década de vida es la de mayor prevalencia diagnóstica; las desarmonías
oclusales consecutivas al tratamiento estomatológico, fundamentalmente
protéstico, pueden ser la causa del síndrome en alrededor del 15% de los
afectados, no hubo una correlación directa.
DOMINGUEZ y col. (9) en 1993 estudiaron a 200 pacientes con diagnóstico
de síndrome de disfunción miofascial de cabeza y cuello de origen de la ATM, con
edad promedio de 26.5 años. El tiempo de evolución promedio era de 1 año, la
localización del dolor tuvo un predominio temporocervical, de intensidad en escala
normal análoga mayor de 8 en 96% de los casos; en 76% de los pacientes
manifestaron trastornos del sueño y bruxismo; con presencia de espasmo
muscular en los maseteros 96%, temporales 88% y músculos cervicales 72%.
KLAUS y col. (21) en 1994, se realizaron un estudio donde la prevalencia
de síntomas de desórdenes craneomandibulares (TTM) fueron evaluados usando
un cuestionario en una población aleatoria de 76 a 86 años de edad. Los
síntomas fueron reportados con una baja prevalencia con incremento de la edad.
Del grupo total (364), 34% reportaron conciencia de uno a más síntomas de TTM,
pero sólo el 2% presentaron síntomas extremadamente severos. 30% reportaron
dolor en la cabeza y región del cuello y 4% tuvo dolor de cabeza diariamente.
HAGBERG y col. (16) en 1994 evaluaron los síntomas
músculoesqueléticos generales, situaciones de stress emocional en condiciones
psicosociales estresantes en el trabajo y disturbios del sueño; fueron comparadas
entre pacientes con desórdenes cranoemandibulares (TTM) (56 mujeres, 24
varones) y otra población control aleatoria simple (88 varones y 86 mujeres). Se
utilizó un cuestionario de elección múltiple. Las mujeres tuvieron un aumento
considerable de apretamiento dentario y dolor muscular facial en comparación con
los varones. Las mujeres con TTM mostraron incremento del riesgo para dolor
músculo esquelético en varias partes del cuerpo como cuello, hombro, espalda,
muñeca, mano y rodilla en comparación con mujeres de la población control. En la
comparación entre varones con TTM y varones de la población control no se
encontró ninguna clara diferencia en prevalencia de síntomas músculo
esquelético generales. Sin embargo los varones con TTM se diferenciaron en
reportar altos resultados por demandas psicológicas en el trabajo y además
tuvieron más disturbios del sueño.
DIAZ F. y Col. (7) realizaron un estudio longitudinal entre 1989 a 1991 con el
propósito de evaluar las características clínicas de 148 pacientes con dolor en la
región de la cabeza y cuello. En más de la mitad se confirmó el diagnóstico
primario del síndrome del dolor miofascial, y entre las afecciones asociadas más
frecuentes se hallaron las disfunciones de ATM y la cefalea vascular. Se
identificaron factores modificadores de los síntomas del síndrome de dolor
miofascial, así como los trastornos psicológicos, de conducta y posturales que lo
acompañan.
GIL y Col. (14) en 1998 en un estudio analizaron comparativamente la
ocurrencia de sintomatología dolorosa en áreas asociadas (cabeza, pecho,
hombros y costillas) entre pacientes portadores de PPR. Con esta finalidad 60
pacientes sintomáticos fueron evaluados con una anamnesis y un examen clínico,
encontrándose una prevalencia de sensibilidad dolorosa en áreas asociadas en
pacientes portadores de PPR con arcos parcialmente desdentados
unilateralmente, así también se encontró una asociación positiva entre ciertos
hábitos parafuncionales y dolor en regiones asociadas.
SIQUEIRA, TURBINO y NASRI (44) en 1998 discutieron 3 casos, cuyas
quejas iniciales eran semejantes pero los diagnósticos finales fueron diferentes
llegando a la conclusión de la coexistencia de varios factores locales o sistémicos
los cuales pueden aumentar el riesgo para un desencadenamiento o
mantenimiento del dolor en el sistema masticatorio. Esto debe ser comprendido
para aplicación de un tratamiento correcto y algunas veces específico.
ZIELINSKI (51) en 1998, plantea la necesidad de priorizar el dolor en los
desórdenes temporomandibulares (TTM) en especial cuando deviene en
cronicidad. Recomendando uso de los enfoques más modernos en la mejora del
conocimiento, la llamada: modelo y “diatesis orgánica-psicosomática” que utiliza la
llamada clasificación biaxial, interrelacionado las afecciones orgánicas de los TTM
(eje 1) y los factores que actúan en el stress emocional (eje 2), ya que ambos
tipos de causas interactúan, el tratamiento debe realizarse en ambas áreas.
SIQUEIRA (43) en 1999 en un estudio retrospectivo de 80 pacientes
desdentados totales, provenientes de una muestra general de 397 con queja de
dolor craneofacial y supeditada a disfunción temporomandibular (TTM) dolorosa,
75 mujeres y 5 varones con edad media de 52 años, los pacientes fueron
evaluados concluyendo que 46 pacientes eran portadores de TTM doloroso
primario, 20 tenían TTM secundaria o asociada, 5 tenían dolor por otra naturaleza
y 7 tenían lesiones traumáticas por las prótesis.
SILVA (42) en el 2001 afirma que la disfunción temporomandibula (TTM)
así como los dolores de origen muscular son causas más frecuentes en las
regiones craneo-cervico-maxilofaciales. Los dolores miofasciales son
provenientes de estructuras musculares, tendinosas y fascias que sufren
estiramientos, esfuerzos excesivos en la contractura, isquémia e hiperemia, así
como los procesos traumáticos de naturaleza inflamatoria.
En el 2002 ZIELINSKI (52) encuentra que el dolor crónico orofacial no
guarda una relación causal demostrable con el bruxismo pero, sin embargo,
puede coexistir o no. La llamada vinculación del stress emocional con el dolor es
parte de un fenómeno más complejo con las que se llama fenómenos vivenciales.
Manifiesta que el dolor crónico no es curable y el tratamiento debe ser más
rehabilitativo que curativo.
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Denominación
Es importante que el odontólogo general y en especial el que realiza
rehabilitación oral deba comprender los orígenes de las alteraciones
articulares y musculares y la forma de diagnosticarla e interpretar el
significado para evaluar las consecuencias que estas puedan tener sobre el
resultado final de cualquier tratamiento y a tomar muy en cuenta en un
tratamiento protésico, la patología del sistema estomatognático se clasifica
desde un punto de vista genérico en trastornos orgánicos o estructurales y
trastornos funcionales, constituyendo los primeros un 10% de todos los
trastornos, frente a un 90% que representan los segundos. Así pues dada la
elevada frecuencia y la importancia que representan los trastornos
funcionales, se debería prestar más atención a ellos (2,4).
Desde que Costen en 1939 describía el síndrome que lleva su nombre,
el cual sostenía que el desplazamiento distal del cóndilo producía tensión
después de perder premolares y molares por la comprensión del nervio
aurículo temporal o presión directa sobre las estructuras del conducto de