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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POSTGRADO

“TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA MEDIANTE INSULINA LISPRO EN EL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Para optar el Título de :

ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA

AUTOR

ERICK J. BARRIOS CHÁVEZ

LIMA – PERÚ 2003

AGRADECIMIENTO

Al personal de salud del Servicio de

Endocrinología del Hospital Nacional Dos de

Mayo, en la persona del Dr. Héctor Valdivia

Carpio.

Dr. Héctor Valdivia Carpio

Jefe del Servicio de Endocrinología

A mis Profesores.

DEDICATORIA

A mi hijo Leonardo Gabriel.

INDICE

Introducción

Marco teórico

Materiales y Métodos

Resultados

Discusión

Conclusiones

Bibliografía

Anexo

Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética mediante Insulina Lispro en el Hospital Nacional Dos de Mayo. Barrios Chávez, Erick J.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

I. INTRODUCCIÓN

La Cetoácidosis diabética es una complicación metabólica aguda, que

se produce como consecuencia de un aumento de la producción de ácido

debido a las alteraciones hormonales, se producen ácidoscetoacético y B-

hidroxibutírico con más rapidez de la que pueden ser metabolizados. 1,2

La cetoacidosis diabética se presenta como una complicación de la

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM-1), pero se desarrolla rara, si acaso, en la

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2). Para que ocurra la cetoacidosis diabétic a

(CAD), es necesario la combinación de un déficit de insulina y un aumento

relativo o absoluto de la concentración de Glucagón. Este estado puede

producirse al suspender la insulina o como consecuencia del estrés físico (ej.

Infección, cirugía), o emocional, a pesar de mantener el tratamiento

insulínico. En el primer caso la concentración de Glucagón aumenta de

forma secundaria a la desaparición de la insulina.3

La cetoacidosis diabética se corrige con insulina, donde, hace muchos

decenios se administraron 50 o más unidades de insulina cada hora, hasta la

desaparición de la cetoacidosis; en la actualidad, a la mayoría de los

pacientes se les trata con “dosis bajas” de insulina (inyección intravenosa de

8-10 unidades de insulina cada hora).4,5

En la mayoría de los casos la CAD, responde adecuadamente al

tratamiento con dosis bajas, pero, a veces no ocurre así. Probablemente, la

resistencia insulínica característica de la CAD, es pronunciada en los

pacientes que no responden; lamentablemente, no se puede prever de

antemano, cuáles son los pacientes con resistencia insulínica marcada.4,5




Con el advenimiento de las insulinas análogas, la insulina Lispro es

considerada como el resultado de un sorprendente trabajo de ingeniería

genética y cumple con eficacia el objetivo, para el cual fue diseñada; su

perfil de seguridad parece excelente y no es más inmunogénica que la

insulina humana, es de rápida absorción, mucho más rápida que la insulina

regular y retiene todos los efectos metabólicos de la insulina humana,

aparentemente está libre de las acciones del receptor IGF-símiles no

deseadas. También, logra un rápido control de las glucemias postprandiales,

pero su acción puede resultar muy corta para lograr el control de las

glucemias preprandiales, especialmente, si las comidas están muy

espaciadas. 6,7

Ante este contexto, nosotros estuvimos motivados para realizar un

estudio en el Hospital Dos de Mayo (sede que inicia en el Perú, la indicación

de este producto análogo), perfilado a fundamentar la eficacia de la Insulina

Lispro (vía subcutánea) en el tratamiento de la Cetoacidosis diabética

(CAD).

Formulación del Problema

Se postula que la cetoacidosis diabética se constituye (junto con el

coma diabético), como una complicación de la Diabetes Mellitus en

pacientes de diferente edad, sexo que viene aumentando el riesgo de

morbimortalidad en estos enfermos. Actualmente se puede tratar esta

complicación metabólica con certeza de que se controlarán sus

manifestaciones y evolución mediante la aplicación de terapias insulí nicas,

como una tarea desafiante para cualquier investigación.




Hipótesis

Una terapia adecuada mediante la aplicación de insulina Lispro, se

logra una revisión casi total, lográndose controlar y disminuir las

complicaciones y recidiva en los pacientes con diagnostico de cetoacidosis

diabética.

Objetivos del Estudio

Objetivo Principal

Evaluar la terapéutica, describiendo la respuesta de la insulina Lispro,

en el tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD), de los pacientes

atendidos en el servicio de endocrinología del Hospital Nacional “Dos de

Mayo”, con la finalidad de comprobar su eficacia y excelente alternativa en

la CAD.

Objetivos Específicos

• Señalar las características clínico-demográficas de los pacientes

con CAD.

• Verificar los signos vitales a la admisión.

• Comprobar los resultados del análisis de laboratorio.

• Determinar la dosis de insulina Lispro a las 6 horas; entre las 6 y

12 horas y entre las 12 y 24 horas y la dosis total (UI) durante esos

tiempos analizados.




• Evaluar el descenso de la glicemia durante la administración de la

insulina Lispro.

• Verificar las complicaciones electrolíticas ácido-base presentadas.

Determinar el tiempo de estancia hospitalaria, prescripción y glicemia basal al alta.




I. Marco Teórico

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente. La

verdadera incidencia es difícil de determinar por los diferentes criterios

diagnósticos que se aplican, pero probablemente oscila entre el 1 y el 2% de

la población si la hiperglucemia después del ayuno es el criterio diagnóstico.

Esta enfermedad se caracteriza por anomalías metabólicas y complicaciones

a largo plazo que afectan a los ojos, riñones, sistema nervioso y vasos

sanguíneos. La población de pacientes no es homogénea y se han descrito

diversos síndromes diabéticos.8,9

Prevalencia

Es difícil de calcular la prevalencia de la diabetes, por los diferentes

criterios utilizados en el diagnóstico que ya no se aceptan. La Nacional Data

Group calcula que la prevalencia de la diabetes es del 6.6%, aplicando como

criterio diagnóstico la prueba de sobrecarga oral con 7.5gr. de glucosa;

entonces. En Anecia se ha informado una prevalencia del 1 .5%.

Los cálculos para la diabetes mellitus de tipo 1 son más fiables que

los de la tipo 2, ya que los pacientes de este último grupo, se diagnostican

tras la aparición brusca de los síntomas.

En Inglaterra se ha calculado una prevalencia de DM-l en 0.22% a los

16 años de edad y en EE.UU., una prevalencia de 0.26% a los 20 años de

edad; por consiguiente, si la prevalencia de la diabetes es aproximadamente

del 7%, cerca de una cuarta parte son de DM-1, mientras que las ¾ partes

son de DM-2; pero, estos tipos varían su frecuencia relativa con la edad;

siendo mayor si se estudia población joven y menor si la población es de

edad avanzada.




Diabetes Mellitus 1 12

Patogenia

La mayor parte de las células beta de páncreas se destruyen en el

momento en que se manifiesta la DM-l. Este proceso destructivo es de

naturale za autoinmunitaria, aunque no se conocen bien algunos detalles

como:

• En primer lugar, es necesaria la susceptibilidad genética a la

enfermedad.

• En segundo lugar, se requiere el efecto de un factor ambiental para

iniciar el proceso en los sujetos con susceptibilidad genética (si la

diabetes fuera una enfermedad puramente genética, la tasa de

concordancia debería aproximarse al 100%).

• La tercera etapa, es la respuesta inflamatoria del páncreas denominada

insulinitis.

• La cuarta etapa, consiste en una alteración o transformación de la

superficie de la célula beta, que ya se reconocen como propia,

apareciendo corno célula extraña o ajena para el sistema inmunitario.

• La quinta etapa, consiste en el desarrollo de la respuesta inmunitaria,

con la aparición de anticuerpos citóxicos que actúan en combinación

con los mecanismos de la inmunidad celular, con el resultado final de

la destrucción de la célula beta y la aparición de la diabetes genética.

La diabetes mellitus 1 se acumula en ciertas familias, pero su

mecanismo hereditario en términos mendelianos no se conoce bien. Se ha




propuesto una transmisión autosómica dominante, recesiva y mixta pero

ninguna de ellas se ha confirmado, probablemente, la predisposición genética

es de tipo permisivo y no causal.

Diabetes Mellitus 2 (no insulinodependiente)2

Suele iniciarse en edades intermedias o avanzadas. El paciente

muestra de modo típico un exceso de peso. Los síntomas comienzan de forma

más gradual que en la DM 1 y el diagnóstico suele efectuarse al descubrir

una elevación de la glucosa plasmática en un estudio de laboratorio, por

otras causas en una persona asintomática. A diferencia de la DM-l los

niveles plasmáticos de insulina son normales o elevados en términos

absolutos, si bien menores de los que cabría predecir para el nivel de

glucemia; es decir, existe un déficit relativo de insulina. Ello refleja el

defecto secretor de insulina mencionado en la DM-2.

2. COMPLICACIONES METABÓLICAS

Además de la hipoglucemia, los diabéticos son susceptibles a dos

complicaciones diabéticas agudas principales: cetoacidosis diabética y el

coma hiperosmolar no cetósico.

Cetoacidosis diabética

Para que ocurra la cetoacidosis diabética es necesaria la combinación

de un déficit de insulina y un aumento relativo o absoluto de la

concentración de glucagón. La adrenalina, aparte de estimular la secreción

de glucagón, bloquea probablemente la liberación de la pequeña cantidad de

insulina residual de algunos pacientes con DM 1 e inhibe el transporte de

glucosa inducido por la insulina en los tejidos periféricos. Estos cambios




hormonales poseen múltiples efectos, pero hay dos de ellos que resultan

esenciales: 1) La gluconeogénesis se eleva apareciendo una hiperglucemia

grave. El glucagón facilita a la gluconeogénesis, ya que induce un descenso

de fructosa 2,6-difosfato, producto intermedio que estimula la glucólisis por

activación de la fosfofructocinasa y bloquea la gluconeogénesis por

inhibición de la fructosa-difosfatasa El descenso de la concentración de

fructosa-2,6-difosfato inhibe la glucólisis y potencia la gluconeogénesis. La

hiperglucemia resultante origina una diuresis osmótica que produce

reducción de volumen y deshidratación, características de la cetoacidosis. 2)

Se activa el proceso cetógeno y se inicia el desarrollo de la acidosis

metabólica. Para que ocurra la cetosis, es necesario que se produzcan

cambios en el tejido grado y en el hígado.12

Clínicamente, la cetoacidosis se inicia por anorexia, náuseas y

vómitos, junto con aumento de la diuresis. A veces, hay dolor abdominal. Si

no se trata la cetoacidosis, se desarrolla una alteración de la conciencia e

incluso coma. La exploración física inicial suele revelar una respiración de

Kussmaull, con signos de reducción de volumen. En raras ocasiones, la

reducción de volumen produce colapso vascular e insuficiencia renal. La

temperatura corporal es normal disminuye por debajo de la normal en la

cetoacidosis no complicada; por eso, la fiebre sugiere una infección. La

leucocitosis, a menudo muy marcada, representa una características de la

acidosis diabética y no indica necesariamente infección. 11,12

El diagnóstico de cetoacidosis en un paciente con diabetes

insulinodependiente conocida no es difícil. Sin embargo, su aparición en un

paciente sin diabetes previa obliga a efectuar el diagnóstico diferencial con

otras causas frecuentes de acidosis metabólica con anion gap elevado:

acidosis láctica, uremia, cetoacidosis alcohólica y algunas intoxicaciones. En

primer lugar, hay que determinar la glucosuria y la cetonuria. Si la cetonuria




es negativa, lo más probable es que se trate de otra causa de acidosis, pero si

es positiva, es necesario efectuar un estudio del plasma para asegurarse de

que no se trata de una simple cetosis del ayuno.12

Insulina en Cetoacidosis diabética

En la actualidad a la mayoría de los pacientes se les trata con “dosis

bajas” de insulina (de 8 a 10 unidades de insulina cada hora). En la mayoría

de los pacientes, la acidosis diabética responde adecuadamente al tratamiento

con dosis bajas, aunque a veces no ocurre así, probablemente, la resistencia

insulínica característica de la cetoacidosis diabética es más pronunciada en

los pacientes que no responden. El problema más importante es que no se

puede prever de antemano cuáles son los pacientes con resistencia insulínica.

A partir de 1994, De Gronzo, recomienda el uso de 0.5 a 4 ul/hora,

evidenciando que con 2 ul/hora se bloquea el 100% de la cetogénesis.

Para vigilar la respuesta al tratamiento, hay que recordar dos puntos

esenciales: 1) la glucosa plasmática desciende siempre más rápidamente que

los cuerpos cetónicos en el plasma. Por eso, no se debe suspender la insulina

cuando la concentración de glucosa se aproxime a los límites normales, sino

que, como se indicó anteriormente, hay que administrar glucosa y mantener

la insulina hasta que desaparezca la cetosis. 2) La concentración plasmática

de cuerpos cetónicos no es muy útil, ya que los materiales de análisis miden

el acetoacetato y la acetona, pero no el B-hidroxibutirato. Como el B-

hidroxibutirato se oxida hacia acetoacetato antes de su utilización, lo

habitual es que los cuerpos cetónicos plasmáticos determinados con la tira

reactiva se mantengan estables o incluso aumenten al inicio del tratamiento,

aunque la concentración total de cetonas (acetoa cetato más B-

hidroxibutirato) descienda de forma continua).13




Para controlar la evolución del paciente, conviene elaborar un

formulario especial en el que se indiquen las cantidades de insulina y

líquidos administrados, así como el tiempo, y los signos vitales, diuresis y

parámetros analíticos de sangre. Si no se hace así, es fácil que el tratamiento

se convierta en un caos.13 (monitoreo del paciente con CAD).

La mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética se recuperan

con un tratamiento adecuado. La mortalidad de las grandes series es de

aproximadamente un 10%, aunque la mayoría de las muertes ocurren por

complicaciones tardías y no por la propia cetoacidosis. Las principales

causas de muerte son infarto de miocardio e infecciones, sobre todo

neumonía. Entre los signos de pronóstico desfavorable en el ingreso se

encuentran la hipotensión, la hiperazoemia, el coma profundo y las

enfermedades asociadas. El edema cerebral es una causa frecuente de muerte

en los niños (es más rara en el adulto). Se desconoce la causa del edema

cerebral, aunque se han propuesto algunas teorías como el desequilibrio

osmótico entre el cerebro y el plasma cuando se reduce rápidamente el nivel

de glucosa, la disminución de la presión plasmática oncótica por la

administració n de grandes cantidades de suero salino y el flujo iónico a

través de la barrera hematoencefálica inducido por la insulina. Con

independencia del mecanismo, la tasa de mortalidad es muy elevada y el

diagnóstico suele establecerse por tomografía computadorizada (TC). El

tratamiento consiste en la inyección de un bolo de l g. de manitol por

kilogramo de peso (en solución al 20%). Si no se obtiene respuesta, es

necesario practicar la hiperventilación hasta que la P co2 arterial se aproxime

a 28 mmHg; esta maniobra debe realizarse por un anestesiólogo o un

uciólogo. 14

Otras complicaciones agudas de la cetoacidosis comprenden la

trombosis vascular y el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La




primera se debe a la reducción de volumen, a la hiperosmolaridad, al

aumento de la viscosidad de la sangre y a las alteraciones de los factores de

coagulación que favorecen la trombosis. La causa de la lesión pulmonar se

desconoce y no se relaciona con la acidosis metabólica, ya que el síndrome

de dificultad respiratoria también ocurre en el coma hiperosmolar. La

dilatación aguda del estómago es otra complicación rara. La mucormicosis es

una infección rara asociada con la cetoacidosis.14

3. LA INSULINA

El cuerpo de un paciente con diabetes tipo 1 (insulinodependiente), no

produce insulina, y por eso, debe recibir inyecciones. De la misma manera, si

usted tiene diabetes tipo 2, será necesario inyectarse insulina si no logra

controlar la glucemia con dieta, ejercicio y medicamentos orales.

La insulina se mide en unidades. La unidad es una medida del peso: 24

unidades = 1 mg. A la insulina se la llama “U100” porque hay 100 unidades

de insulina por cada centímetro cúbico de solución. Hay 1000 unidades de

insulina en una botella de insulina U100. Debe usarse jeringas Ul00 para

inyectar insulina Ul00. Alternativamente, es el uso de ampollas de 3ml con

300ui que pueden aplicarse con lapiceros para aplicar insulina.

Tipos de Insulina15

La insulina que se usa, puede ser de vacuno, cerdo, vacuno y cerdo

combinado, o huma na. Esto está especificado en la etiqueta de la botella.

La insulina humana se elabora usando técnicas de ingeniería genética

a partir de la bacteria E. Coli o de una levadura. El 60% de la insulina que se

usa es de origen humano. Sólo en países extremadamente pobres se utiliza

insulina de origen animal.




Los tipos de insulina incluyen: Regular, Semi-Lenta, NPH, Lenta,

Ultralenta, y los análogos de insulina: Lispro y glargina. Las distintas

insulinas tienen diferentes características una de la otra, que son:

• Tiempo que tarda desde el momento de la inyección hasta que

comienza el efecto.

• El momento de acción máxima.

• Cuanto tiempo dura el efecto

Muchos factores como ser el tipo de insulina, sitio de la inyección, y

ejercicio, afectan el tiempo del inicio de acción, acción máxima (pico) y

duración del efecto de la insulina.15

La insulina Lispro16, 17, 18

La insulina Lispro, es una insulina sintética muy similar a la natural.

Tiene un comienzo de acción más rápido y una duración corta que la insulina

humana Regular. Debe ser inyectada en un tiempo menor a 15 minutos antes

de ingerir una comida y en combinación con una insulina de efecto más

prolongado. El Diabetes Monitor tiene (en Inglés) información adicional

sobre la insulina Lispro a su disposición en la internet. En la Universidad de

Massachusetts, se ha encontrado que esta insulina es muy útil para personas

que necesitan tomar una insulina de corta duración antes de las comidas,

pero que tienen dificultades o manteniendo un horario regular de comid as, o

que tienen reacciones hipoglucémicas después de comer.




Actividad de las distintas Insulinas

TIPO INICIO DE ACCIÓN

ACTIVIDAD MÁXIMA (PICOS)

DURACIÓN

Regular NPH Lenta Ultralenta Lispro 70/30

15-30 minutos 1-2 horas 1-2 horas 2-3 horas unos pocos minutos 15-30 minutos

2-3 horas 6-10 horas 6-10 horas 12-18 horas 30 minutos 8-12 horas & 2-3 horas

4-6 horas 18-24 horas 18-24 horas 24-36 horas 1 hora 18-24 horas

Copyright 1995, 1996, 1997 Ruth E. Lundstrom, R.N., John P. Mordes,

M.D.,

Aldo A. Rossini, M.D. All rights reserved

This page was last revised on July 3 1, 1999.




II. MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de Estudio

Esta investigación se realizó bajo una metodología de tipo

observacional, transversal, y descriptiva sobre la información, que se obtuvo

del cuadro clínico de cada paciente con diagnóstico de cetoacidosis

diabética, atendido por el servicio de endocrinología del Hospital Nacional

Dos de Mayo.

El estudio mantuvo un diseño de corte retrospectivo, con la revisión

de las historias clínicas y otros protocolos clínicos, así como prospectivo,

con las entrevistas y control para determinar la remisión de alta, las

complicaciones y recidivas por el tratamiento con insulina Lispro.

Muestra del Estudio

Desde el 1ro. de Marzo del 2001 al 28 de febrero del año 2002 de un

total de 23 casos con diagnóstico de cetoacidosis diabética tratados con

insulina, en 11 de ellos, la terapia se realizó con insulina Lispro; entonces,

se procedió a recabar los datos sobre estos 11 pacientes diabéticos

complicados, que en su tratamiento todos fueron atendidos por el autor del

estudio, donde los datos sobre las entrevistas y control insulínico así como la

evolución respectiva, fueron de recaudo por el autor.

Criterios de Inclusión

− Pacientes con antecedente o que debutaron DM1 ó DM2.

− Pacientes con diagnóstico de CAD.

− Pacientes con edad entre: 24 y 67 años de diferente género.

− Pacientes tratados con Insulina Lispro.




Criterios de Exclusión

− Pacientes con CAD que presentaron antecedente de enfermedades

cardíacas, o mentales.

− Pacientes que no reunieron los criterios de inclusión.

− Historia Clínica con información no legible o con omisiones.

Variables del Estudio

Variables Independientes:

− Pacientes con CAD.

− Tratamiento con Insulina Lispro.

Variables dependientes:

− Evolución del paciente.

− Complicaciones presentadas.

− Eficacia de la terapia.

Variables intervinientes

− Edad, sexo.

− Procedencia.

− Antecedentes previos.

Parámetros y su operacionalización

− Glicemia al ingreso, luego c/hora, por 8 horas (mg %).

− Glicemia a las 12 y 24 horas (mg %).

− pH sanguíneo al ingreso y a las 4,8 y 12 horas (continua).

− HCO3 al ingreso, 4,8 y 12 horas (mEq/1).

− Sodio al ingreso, 4,8 y 12 horas ((mEq/l).

− Potasio al ingreso, 4,8 y 12 horas ((mEq/1).




− Dosis total de insulina Lispro en las primeras 6 y 24 horas (U/3).

− Anión GAP al ingreso, a las 4,8 y 12 horas (continua).

− Estancia hospitalaria.

Procedimiento

− Se informará a los familiares directos del paciente que ingrese por

emergencia sobre el tratamiento a realizar con el paciente,

explicándosele los detalles del tratamiento, los familiares directos

firmarán la autorización respectiva.

− Se incluirá al estudio a todos los pacientes que ingresen por

Emergencia del Hospital Dos de Mayo que reúnan los criterios de

inclusión.

− Se procederá según protocolo descrito para el manejo de CAD del

Servicio de Endocrinología del Hospital Dos de Mayo, en relación

a la hidratación, reposición de electrolitos, manejo de causa

desencadenante y monitoreo del paciente.

− En relación al uso de Insulina, se iniciará con la primera dosis de

Insulina Lispro de 02 (dos) UI por vía subcutánea y lue go cada

hora, según control de glicemia, hasta lograr una disminución de

60-80 mg% por hora, y lograr una glicemia de 300 mg%, momento

en el cual se administrará Dextrosa al 5% para mantener un clump

glicémico entre 200 y 250 mg%. La dosis de Insulina Lispro se

modificará en un rango de 0.5 a 4 UI/hora de acuerdo a los

controles de glicemia.




− Una vez que se evidencie la remisión del cuadro de CAD,

(variación del pH, AG, HCO3) se procederá a utilizar Insulina

Lispro cada 2 horas, cada 4 horas y luego cada 6 horas durante las

primeras 24 horas.

Recolección de Datos

Todo el informe obtenido de las historias clínicas y de otros

protocolos complementarios (exámenes de laboratorio), fueron recuperados

en una “Ficha de Datos”, específicamente confeccionado para este estudio,

en el que se incluyeron todas las variables y parámetros involucrados con la

presente investigación; es decir, con la cetoacidosis diabética y con la

insulina Lispro, que añadió además, el tiempo de enfermedad, síntomas

referidos, tiempo de DM, tratamiento recibido, antecedentes personales y

familiares patológicos.

Procesamiento y Análisis Estadístico

La información de las fichas de datos, fue evacuada en un sistema

computarizado bajo el programa Word-Versión 2000 para lo literal y

estructuración de las tablas estadísticas.

Para la comprobación de diferencias significativas estadísticamente

nos apoyamos en la fórmula del Chi Cuadrado (x2) y en la t de student, para

una en tanto que para establecer los promedios (medias) y DS la realizamos

mediante el sistema matemático de porcentual simple; pero, considerando en

todo instante el perfil descriptivo propuesto.




III. RESULTADOS

Con la finalidad de brindar una mejor comprensión de los diferentes

hallazgos de esta investigación, el comentario lo hemos agrupado en secciones que secuencialmente las iremos comentando (debajo de cada tabla), de acuerdo a las variables o parámetros expuestos en cada tabla interpretada y analizada estadísticamente según la necesidad estudiada.

Tabla N° 01 Características clínico-demográficas de los pacientes con CAD

Variables Intervinientes n % x ± ds (rango) Edad promedio (años) Grupos etáreos (años) 20 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 > 60 Sexo Masculino Femenino Procedencia De Lima Otros departamentos Antecedentes de DM DM – 1 (10 años) DM – 2 ( años) Debutantes Antecedentes familias Si No Causas de CAD Neumonía Itu TBC Ima Estado conciencial Moderada a severa Somnolientos Despiertos

01 04 01 01 04 08 03 09 02 01 03 07 05 06 06 03 01 01 4 4 3

9.10 36.35 9.10 9.10 36.35 72.35 27.75 81.80 18.20 9.10 27.25 63.65 45.45 54.55 54.55 27.25 9.10 9.10 36.35 36.35 20.70

48.1 ± 7.15 (24 – 67) 9.3 ± 2.3 (2 – 16)

CAD = Cetoacidosis diabética DM-1 = Diabetes Melitus tipo 1 DM-2 = Diabetes Melitus tipo 2 Itu = Infección del Tracto Urinario




Aspectos clínico-demográficos

Se estudiaron 11 casos de cetoacidosis diabética durante las cuales, en

su tratamiento se utilizó insulina lispro (análogo de la insulina ) que por su

novedosa aparición para controlar la glicemia es utilizada con buenos

resultados. En el Hospital Nacional 2 de mayo, se inició su aplicación y hoy

es motivo del primer estudio para fundamentar la eficacia de este producto.

El estudio se realizó entre marzo del 2001 a febrero del 2002,

comprobándose que los pacientes con cetoacidosis admitidos en ese período

tuvieron como edad promedio 48.1 ± 7.15 años, con límites entre 24 y 67

años; notándose mayor frecuencia en los rangos entre 31 – 40 años (36.35%)

y en mayores de 60 años (36.35%).

El género predominante fue el sexo masculino (72.25%) con una

relación de 2.66 / 1, el cual es significativo estadísticamente. P=0.035.

En su mayoría procedieron de la misma ciudad de Lima y sólo en dos

casos (18.2%) éstos llegaron para tratamiento de otros departamentos del

Perú.

Sólo el 36.35% de casos tenían antecedentes previos de Diabetes

Mellitus y un 63.65% no diagnosticaron, por lo que, se les ha denominado

como pacientes con Debut de diabetes mellitus; asi mismo, se ha

comprobado que sólo 05 casos (45.45%) tenían antecedentes de por lo menos

un familiar padeciendo de Diabetes Mellitus.




La causa probable de enfermedad destaca la presencia de infección

(90.9%) como el principal factor asociado a CAD, en la que con mayor

frecuencia se presentó la neumonía (54.55%), seguido por la infección del

tracto urinario (27.25%) y con menor frecuencia la TBC (9.1%); se registró

sólo un paciente con IMA, como causa probable de enfermedad.

Apreciamos, que llegaron con un moderado a severo compromiso de

estado de conciencia en 04 casos (36.35%) y otra proporción similar

estuvieron somnolientos (36.35%); sólo tres pacientes estuvieron concientes

o despiertos.

Tabla N° 02

Signos vitales a la admisión

Signos vitales N % x ± ds (rango) Frecuencia Cardiaca (Lat. x minuto) < 100 (88 mg) 100 – 120 (mg) > 120 (mg) Frecuencia Respiratoria (resp. x minuto) < 12 12 – 20 (16) 21 – 29 30 – 39 = > 40 (40) Presión Arterial Sistólica (mm Hg) < 90 (70) 90 – 140 ( ) 141 – 160 (150) > 160 Presión Arterial Diastólica (mm Hg) < 60 60 – 90 91 – 105 > 105

01 08 02

0 01 03 04 03

02 07 02 0

04 07 0 0

9.10 72.70 18.20

--- 9.10

27.25 36.40 27.25

18.20 63.60 18.20

---

36.40 63.60

--- ---

113.3 ± 6.65 (88 – 128) 32.8 ± 4.0 (16 – 40) 99.1 ± 13.3 (90 – 150) 65.4 ± 8.3 (40 – 90)




Signos vitales

Este parámetro se presenta y distribuye las condiciones vitales de los

pacientes al momento de su hospitalización, según sus rangos de normalidad y/o

anormalidad el valor basal; así, en lo relacionado a la frecuencia cardíaca, el

72.7% tenía un valor normal con un promedio 113.5 ± 2.65 lat. x minuto y en

02 casos se comprobó frecuencia cardíaca mayor de 120 lat. x minuto. El

promedio global fue de 113.3 ± 665 latidos por minuto.

La frecuencia respiratoria tuvo en promedio 32.8 ± 40 (16 – 40) respiraciones

por minuto; donde en un solo caso (9.1%) tuvo frecuencia respiratoria normal y la

mayoría osciló entre 21 y 39 respiraciones por minuto (63.65% de los casos) y en 03

pacientes (27.25%) llegaron con taquipnea severa:

La presión arterial sistólica (P.A.S.) de un 63.6% de los casos fue normal, en 02

casos (18.2%) llegaron con hipotensión sistólica y en otros dos casos (18.2%) tuvieron

valores por encima de los 140 mmHg, lográndose normalizar la PA en el transcurso de

su tratamiento.

Una situación casi similar se observó en lo relacionado a presión arterial

diastólica (P.A.D.) por cuanto que todos los pacientes que tuvieron hipotensión

sistólica, también llegaron con hipotensión diastólica. (Tabla 2).




Tabla N° 03

Análisis de Laboratorio a la A dmisión

Pruebas y resultados n % x ± ds (rango) Recuento de Leucocitos (%) < 6000 6000 – 9000 9001 – 19999 20000 – 29999 = > 30,000 n / Informado Recuento de abastonados %

0 – 5 6 - 10 11 – 15 16 – 20 > 20 n / I Hemoglobina (gr%) < 12 12 – 16 > 16 n / I Creatinina (mg/Di) < 1.00 – – 1.30 1.31 – 1.50 1.51 – 2.00 2.01 – 4.00 > 4.00 n / I P.H. 6.00 – 6.89 6.90 – 6.99 7.00 – 7.09 7.10 – 7.19 7.20 – 7.29

0 1 4 3 0 3 3 3 0 1 1 3 0 7 1 3 1 2 3 1 2 0 2 0 1 2 3 5

--- 9.10

36.40 27.25

--- 27.25

27.25 27.25

--- 9.10 9.10

27.25

--- 63.65 9.10

27.25

9.10 18.20 27.25 9.10

18.20 ---

18.20

--- 9.10

18.20 17.25 45.45

16,375 ± 2750 (8000 – 24,500) 2.58 ± 3.3 (1 – 21) 14.65 ± 0.66 (12.6 – 16.6) 14.40 ± 0.43 (12.6 – 15.2) 1.50 ± 0.21 (0.79 – 2.05) 7.16 ± 0.06 (6.9 – 7.3)




Tabla N° 3A

Análisis de Laboratorio a la admisión

Pruebas y resultados

n % x ± ds (rango)

Bicarbonato

< 3.00 3.01 – 4.99 5.00 – 8.99 9.00 – 15.00 PCO2 (mmHg) < 10.00 10.00 – 14.99 15.00 – 19.99 20.00 – 24.99 > 25.00 n / I PO2 (mmHg) < 60 60 – 100 101 – 140 > 140 n / I Sodio (mq / 1) < 135 135 – 145 146 – 160 (149) > 160 n / I Potasio (mq / 1) > 2.5 2.5 – 3.4 3.5 – 5.0 > 5.0 Osmolaridad (mosm/L) < 300 300 – 319 = > 320

2 4 2 3 3 3 2 2 0 1 0 3 4 2 2 2 5 1 2 1 0 2 6 3 0 5 6

18.20 36.35 18.20 27.25

27.25 27.25 18.20 18.20

-- 9.10

-- 27.25 36.35 18.20 18.20

18.20 54.50 9.10

18.20 9.10

18.20 54.55 27.25

-- 45.45 54.55

6.45 ± 2.15 (2.1 – 15) 14.9 ± 3.9 (5.5 – 28.8) 117.75 ± 13.8 (79.9 – 162.6) 145 ± 9.6 (124 – 182) 4.11 ± 0.5 (2.96 – 6.2) 304.5 ± 8.6 (302.3 – 354)




Pruebas y hallazgos de Laboratorio

Se apreció que en mayor proporción los pacientes presentaban

leucocitosis en rangos leucomoides, con un promedio de 16,375 ± 2.750

(8000 – 24,5000) por mm3. Asimismo, la mayoría de los enfermos con CAD

llegaron con un hematocrito mayor de 40% en ambos géneros.

Función renal

Sólo fue evaluada mediante la determinación de la creatinina,

observándose que en 06 casos (54.55%) los valores estuvieron normales

(0.7–1.5) mg/100 mL y en cinco pacientes se notó valores elevados, tanto en

varones como en mujeres con un valor promedio de 2 ± 0.03 (1.87 – 2.05)

mg/100mL, respectivamente.

Gases arteriales

Todos los pacientes llegaron con un pH menor de 7.35, con un

promedio de 7.16 – 0.06 (6.2 – 7.3).

En lo que respecta al Bicarbonato (HCO3) y PCO2 debemos referir de

que en 08 casos (72.75%) acudieron con un HCO3 menor de 9 mEq/L,

observándose 02 pacientes con niveles menores de 3 mEq/L. El promedio

global fue 6.45 ± 2.1 (2.1-15) meq/1, encontrándose correlación con el Ph,

con el PCO2<0.05, con la osmolaridad y la glicemia basal (p<0.01); con lo

cual se fundamenta que los pacientes que tuvieron mayor glicemia y mayor




osmolaridad, llegaron con el bicarbonato más alto; características, que se

asocian a los síndromes mixtos (hiperosmolares – cetoacidóticos). Los

valores de PCO2 lo representamos en esta tabla, con apreciaciones similares

a las del bicarbonato.

En lo que respecta al PO2, observamos que en 08 casos (72.70)

tuvieron un PO2 mayor de 100 mEq/Hg con un promedio global de 117.75

± 13.8 (79–16.2) mEq/Hg; existiendo una correlación inversamente

proporcional (negativa), con la glicemia basal (p < 0.05), con la creatinina (p

= 0.05), con el bicarbonato (p < 0.05) y con el PCO2 (p=0.01).

Electrolitos

Apreciamos que en 05 pacientes tuvieron valores normales de sodio,

predominando la hipernatremia en 03 casos (27.3%) y 02 pacientes (18.2%)

llegaron con rangos de hiponatremia. El promedio de sodio fue de 145 ± 9.6

(124 – 182) mEq/1; el nivel de sodio se correlacionó con la glicemia basal

(p<0.01) y con el hematocrito (p < 0.05).

El promedio del potasio fue de 4.11 ± 054 (2.96 – 6.2) mEq/1. En 02

casos (18.2%) llegaron con hipokalemia y 03 (27.25%) con hiperkalemia; los

niveles de potasio se correlacionaron con los niveles de sodio (p = 0.01).




Todos los pacientes superaron el valor normal de osmolaridad (280–295)

mosm/kg, con un valor promedio de 304.5 ± 8.6 (302-354) mosm/kg,

mostrando significancia estadística con la glicemia basal (p<0.01),

con el sodio (p<0.01) y con la presión arterial diastólica (p<0.01).

Tratamiento con Insulina Lispro

En esta tabla representamos la distribución de frecuencias de la

insulina Lispro, considerando dos parámetros: número de dosis aplicadas y la

dosis total utilizadas en las 06 primeras horas, en las siguientes 06 horas y

en el período entre 12 a 24 horas respectivamente.

Para esos tiempos el promedio de insulina Lispro fue de 5 ± 05 (3 – 6)

UI entre las 06 primeras horas; 4 ± 06 (2 – 6) UI entre las – 12 horas y

de 3.2 + 0.5 (2 – 5) UI en el período entre 12 a 24 horas; mientras que

la dosis total utilizada fue 17.45 ± 4.1; 10.2 ± 2 y 12.2 ± 1.8 de U/mL

(Ul) de este tipo de insulina Lispro para esos promedios de períodos

(06; 6-12; 12-24 horas) respectivamente; lo que significa que durante

las 06 primeras horas de tratamiento la cantidad de insulina sintética

administrada por hora, fue mayor tanto en lo relacionado al número de

dosis así como a la dosis total.




Tabla N° 04

Dosis de Insulina Lispro Insulina Lispro n % x ± ds (rango) A las 06 horas

Número de dosis de 0 – 6 h = < 2 3 4 5 6 Dosis total (UI) < 15 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 = > 35

Entre las 6 – 12 horas = < 2 3 4 5 6

Dosis total < 15 15 – 19 (18) 20 – 24 25 – 29 30 – 34 = > 35 n / I

Entre las 12 – 24 horas = < 2 3 4 5 6

Dosis total < 15 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 = > 35

0 2 2 1 6 3 5 2 0 1 0 5 2 2 0 1 9 1 0 0 0 0 1 3 4 3 1 0 7 4 0 0 0 0

18.20 18.20 18.20 9.10

54.50

27.25 45.45 18.20

-- 9.10

--

54.50 18.20 18.20

-- 9.10

81.00 9.10

-- -- -- --

9.10

27.25 36.40 27.25 9.10

--

63.65 36.35

-- -- -- --

8 ± 0.5 (3 – 6) 17.45 ± 4.1 (9 – 34) 4 ± 0.66 (2 -) 10.2 ± 2 (6 – 18) 3.2 ± 0.5 (2 – 5) 12.2 ± 1.8 (6 – 17)




Tabla N° 05

Evaluación de la glicemia

Evaluación n % x ± ds (rango)

Glicemia basal (mg/dI) < 300 300 – 599 = > 600 Tiempo requerido para alcanzar

glicemia de 250 mg/dI (horas) 1 – 5 6 - 9 10 - 14 15 – 19 Velocidad de descenso de la glicemia en la primera hora = < 30 30.01 – 49.99 50.00 – 79.99 80.00 – 99.99 = > 100 Velocidad de descenso de la glicemia en las primeras 06 horas = < 30 30.01 – 49.99 50.00 – 79.99 80.00 – 99.99 > = 100 Velocidad de descenso de la glicemia hasta alcanzar 250 mg/dI/h < = 30 30.01 – 49.99 50.00 – 79.99 80.00 – 99.99 > = 100

0 4 7

5 4 2 --

1 2 1 2 5

4 3 2 1 1

2 2 4 2 1

-- 36.35 63.65

45.45 36.35 18.20

--

9.10 18.20 9.10

18.20 45.40

36.35 27.25 18.20 9.10 9.10

18.20 18.20 36.30 18.20 9.10

585.3 ± 88 (317 – 894) 359 ± 19.8 (317 – 436) 7.14 ± 53.3 (621 – 941) 6.8 ± 2.16 (1 – 14) 3.2 ± 0.5 (1 – 4) 93.5 ± 11.9 (27.2 – 99) 40.25 ± 2.75 (32 – 48.5) 96 ± 1.0 (93 – 96) 151.2 ± 14.3 (100 – 186) 49.2 ± 15.1 (14 – 104.8) 19.6 ± 2.2 (14.03 – 27.2) 46 ± 1.9 (48 – 44.1) 62.1 ± 1.3 (58.2 – 66) 66.3 ± 15.5 (27.7 – 121) 28.2 ± 0.15 (27.7 – 28.6) 39.7 ± 2.25 (33 – 46.5) 63.5 ± 2.9 (56.6 – 7.42) 92.7 ± 2.1 (86.3 – 99)




Evaluación de la glicemia

A la admisión la glicemia basal promedio en estos pacientes con CAD,

fue de 585.3 ± 88 mg/dL, con rangos que fueron desde 317 hasta 844 mg/dI;

notándose, que en 04 casos (36.35%) obtuvieron en promedio 359 ± 19.8

mg y los otros 07 pacientes, que estuvieron comprendidos en el rango igual o

mayor de 600 mg/dI, tuvieron en promedio un nivel de 714 ± 53.3 mg/dI

respectivamente.

Incluimos la distribución de frecuencias de la periodicidad en que fue

administrada la insulina Lispr o hasta alcanzar una glicemia de 250 mg/dL

(Fins 250).

El tiempo requerido para alcanzar glicemia de 250 mg/dL (Fins 250)

fue de 3.2 ± 05 (1 - 4) horas.

Se observa que una gran proporción de pacientes (45.45%), recibió

este tipo de insulina con una frecuencia corta (3.2 ± 05) horas; este resultado

es considerado como un impacto positivo de selección de casos para analizar

el impacto con otras variables en la evolución de los pacientes; es decir, sólo

se incluyeron para el análisis de evolución los casos que hayan recibido por

lo menos, una dosis de insulina lispro cada 02 horas.




La velocidad de descenso promedio de la glicemia en la primera hora

fue de 93.5 ± 11.9; en las primeras 06 horas, 49.2 ± 15.1 (14 – 104.8) y la

velocidad de descenso de la glicemia hasta alcanzar 250 mg/dl/h fue de

66.3 ± 15.5 (27.7 – 121), respectivamente.

Tabla N° 06

Complicaciones presentadas durante

las 24 horas de la admisión

Complicaciones n % x ± ds (rango)

Hipoglicemia

Hipernatremia

Hiponatremia (128.6)

Hipokalemia

Sin complicaciones

Tiempo de hospitalización

0

0

1

3

7

--

--

9.10

27.25

63.65

2.78 ± 0.1 (2.35 – 3.10)

17.05 ± 6.4 (4 – 40)

Complicaciones

En la tabla 06 resumimos las principales complicaciones halladas en

las primeras 24 horas de tratamiento.

Observamos que fueron frecuentes la presencia de hipokalemia en 03

casos (27.25%) e hiponatremia en un solo paciente (9.1%).




Tabla N° 07

Hospitalización, prescripción y glicemia basal al alta

Variables n % x ± ds (rango) Hospitalización (días) = < 09 10 – 20

Prescripción al alta Insulina Lispro sola o asociada a tabletas Sólo dieta o con tabletas

Glicemia basal al alta 140 – 180 181 – 200

04 07

07 04

08 03

63.65 36.35

72.75 27.25

17.5 ± 5.5 (9 – 19) 180.5 ± 30 (140 – 200)

Hospitalización y Alta

En esta tabla se aprecia que la mayoría de los pacientes (63.65%)

estuvieron hospitalizados entre 10 y 20 días, con un promedio de

hospitalización de 17.5 ± 5.5 días.

En lo relacionado al tratamiento al alta, la mayoría salió recibiendo

insulina lispro, ya sea sola o asociada a tabletas (63.65%), mientras que el

36.35%, salió con solo dieta o con tabletas y en muchos de ellos

correspondió a los pacientes con debut.

La glicemia al alta de los pacientes con remisión fue en promedio de

180.5 ± 30 mg/dl, con valores entre 140 y 200 mg/dl, respectivamente.




IV. DISCUSIÓN

Los enfermos con diabetes mellitus que se complican con cetoacidosis

o aquellos con diagnóstico de cetoacidosis diabética que por consiguiente

debutan con diabetes, la hipoglucemia (reacción a la insulina) representada

por el muy bajo nivel de glucosa en la sangre, es una de las reacciones

adversas más frecuentes en estas personas diabéticas que se inyectan insulina

o en aquellas que iniciaran su aplicación, como los debutantes de diabetes

mellitus.

Bajo este fundamento, este estudio lo hemos realizado utilizando la

Insulina Lispro en pacientes con cetoacidosis diabética (CAD), como un

producto novedoso en nuestro medio, que por primera vez fue aplicado por el

servicio de endocrinología del Hospital Dos de Mayo desde marzo del año

2001, al considerarse que este análogo de insulina humana cumple con

eficacia los objetivos por lo cual fue diseñada.

Desde marzo del 2001 a febrero del 2002, fueron admitidos en este

hospital de referencia, 23 casos con diagnóstico de CAD; pero fue en 11

pacientes a los que les inyectó Insulina Lispro para descender la

hiperglicemia a un nivel mínimo de 250 mg/dL como uno de los aspectos

condicionantes en el tratamiento de la cetoacidosis diabética, a la cual hay

que añadirse otros como son la hidratación, reposic ión de electrolitos y

soluciones alcalinizantes.

La prevalencia de nuestro grupo de pacientes con CAD es casi similar

a lo reportado por Arbañil1 8 quien reportó la presencia de 20 casos en 02

años de estudio; por otro lado, se notó una predominancia masculina

(72.75%), lo cual es concordante con otros reportes de nuestro medio;

aunque se ha informado predominancia femenina.




Notamos una ausencia de pacientes menores de 20 años, lo cual es un

reflejo de que en el Hospital 2 de Mayo no es un nosocomio referencial de

población pediátrica, como lo es el ISN o el hospital de emergencias

pediátricas; por lo tanto, las conclusiones que se obtienen, corresponden a

una población adulta.

El edad promedio de nuestros pacientes fue de 48.1 ± 7.15 años, el

cual es meno r a la población general de individuos con diabetes mellitus;

este resultado origina la posibilidad de que la edad temprana sea un factor de

riesgo para la presentación de cetoacidosis diabética, lo cual podría

contrastarse si este estudio se hubiera estructurado con otro perfil y. diseño

de investigación; pero debemos admitir que nuestro resultado, es muy similar

a lo reportado por otros autores3, 18, 19 y ligeramente superior a lo reportado

por Ayquipa2 0 quien mencionó 42.75 años como edad promedio de sus

pacientes con cetoacidosis.

Un resultado importante y contradictorio en el presente estudio es la

proporción de pacientes que no tuvieron diagnóstico previo de Diabetes

Mellitus (63.65%), el cual contrasta con lo informado por otros estudios que

no superan el 40%;12 aunque debemos citar a Ayaipoma2 0 , que reportó un

65.15% de debutantes; este alto porcentaje, podría considerarse como una

característica de la denominada Cetoacidosis Atípica que ocurre en pacientes

con Diabetes Mellitus del tipo 2 o que podr ía explicarse por la presencia de

una mayor concientización de los pacientes diabéticos previos que no llegan

a casos extremos de severidad, disminuyendo así la presentación de CAD, o

porque los pacientes debutantes de DM, esperan demasiado tiempo para

acudir a un centro especializado a resolver sus dolencias y cuando se

deciden, llegan en extrema severidad; sin embargo, se consideraría

pertinente la posibilidad de que el comportamiento de la Diabetes, se esté

modificando por cambios en el estilo de vida de nuestra población, asociado




a trastornos metabólicos (obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial), que

se presentan en edades más tempranas.

El corolario de un frecuente número de pacientes con antecedente

familiar de Diabetes Mellitus (45.45%) y cons iderando que más del 60% de

los pacientes que acudieron por consultorio externo estuvieron tratados con

tabletas o sólo con dieta, hace suponer que la mayoría de estos pacientes

corresponden a Diabetes Mellitus tipo 2.

Esta distinción del tipo de diabetes (etiología), no nos fue posible

realizarla de manera categórica, porque ninguno de estos pacientes tuvo

estudio de anticuerpos y sólo en algunos se realizó dosaje de péptido C; los

que son, de gran utilidad para tipificar la Diabetes Mellitus de tipo 1, aunque

no son 100% específicos y sensibles, especialmente el péptido C el cual,

también puede encontrarse bajo en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2

durante la Cetoacidosis diabética.5

El tiempo de enfermedad promedio de 3.6 ± 2.5 semanas, mantiene un

rango muy amplio de hasta 11 semanas. Estos tiempos prolongados

corresponden a los pacientes con síndrome diabético y necesariamente al

período de descompensación severa, que en la mayoría de nuestros casos fue

de sólo 21 semanas; este resultado concuerda con lo reportado por

Ayquipa.2 0

En lo relacionado a los aspectos clínicos, de nuestro grupo, notamos

que una gran proporción haya llegado con compromiso moderado a severo

del estado de conciencia (72.70%), lo que no es característico en la

cetoacidosis diabética, a no ser que esté asociada a hiperosmolaridad o

sepsis; condición que se formó parte del espectro clínico de nuestros casos

de estudio; el cual también corroborado por otros autores.19, 20




Nosotros encontramos que la infección fue la principal causa

desencadenante de la CAD (90.9)%; lo que es concordante con lo reportado

por otras series2 0 , pero el haber hallado una mayor proporción en relación a

éstas, nos obliga a pensar que la condición de estar en un país en vías de

desarrollo es lo que determina este hallazgo. Sólo hallamos un caso de CAD

por IMA.

Las funciones vitales encontradas son la expresión de la severidad de

los casos que caracterizó a pacientes taquicárdicos, taquipnéicos y con

tendencia a la hipotensión; características que se manifestaron en algunos

pacientes, en el transcurso del tratamiento.

En cuanto a los hallazgos de laboratorio, son concordantes también

con la severidad de los casos; es decir, comprobamos que estos enfermos con

CAD, estuvieron hemoconcentrados, con severa deshidratación que condujo

a retención nitrogenada, añadida a severo disturbio de los electrolitos, los

mismos que mostraron diferentes patrones tanto en exceso como en defecto.

Así, es muy llamativo el haber hallado hipokalemia inicial en un porcentaje

importante (18.20%), situación que indica severidad en la pérdida de

electrolitos presente en estos casos, alertando el riesgo de desenlaces no

deseadas como el que podría desarrollarse al utilizar insulina, que como se

sabe, disminuye los niveles de potasio.2 1

También es muy llamativo los niveles bajos de bicarbonato, que en

algunos de nuestros casos fue menor de 3mEq/1, al igual que el pH, que en

muchos pacientes fue menor de 6.9 unidades (63.65%).

Esta severidad de la acidosis, es la que motiva siempre la controversia

clínica de usar o no bicarbonato. En algunos de nuestros pacientes usaron

bicarbonato y otros no lo utilizaron, por lo que no podemos evaluar




adecuadamente el efecto del aporte de bicarbonato, puesto que los estudios

que demostraron efecto cont raproducente de su uso, consideraron aspectos

bioquímicos que no se realizan rutinariamente; sin embargo, vale mencionar

que en la mayoría de las últimas revisiones se recomienda el uso de

bicarbonato cuando el pH es menor de 7.0 unidades.2 2

En lo que respecta al patrón ácido-base de nuestro grupo de estudio,

comprobamos que la mayoría tenía acidosis metabólica pura; aunque,

también se observaron patrones mixtos, principalmente al asociado a

Alcalosis respiratoria; la cual indica la complejidad de los pacientes, quienes

llegaron no sólo con la acidosis metabólica diabética pura, pues, también

mantenían asociado procesos sépticos, respiratorios o compromiso renal.22, 24

Centrando el estudio en el tratamiento, hemos acumulado información

adecuada sobre el uso de Insulina Lispro, en lo relacionado a la hidratación

parenteral y del potasio administrado, aunque es parte del tratamiento no lo

hemos tomado en consideración avocándonos a cumplir con los objetivos de

esta investigación; por lo tanto, el estudio ha quedado limitado al uso de la

Insulina Lispro en la cetoacidosis diabética.

La insulina lispro es un producto análogo de la insulina humana que

puede usarse en el tratamiento del control glicémico, los eventos

hipoglicémicos y calidad de vida en los pacientes con CAD, pudiendo

aplicarse mediante infusión subcutánea continua (CSII) o mediante inyección

de insulina Lispro múltiple administrada diariamente (MDI).25, 27

Los regímenes de insulina Lispro por vía subcutánea ha probado ser

efectiva en conseguir y mantener la euglicemia.2 8 , 2 9




Poco menos del 5% de los pacientes con tratamiento de insulina

regular mantienen niveles de glicemia normal para la duración del

tratamiento;2 8 parte de la razón de que los regímenes de tratamiento con

insulina humana no logran obtener una euglicemia sostenida se debe a la

farmacocinética menos que satisfactoria de la insulina regular administrada.

Para vencer este problema, los análogos de insulina de rápida acción fueron

diseñados para imitar de un modo más estrecho el perfil fisiológico normal

de la liberación de insulina en respuesta a las comidas.3 0

La frecuencia de administración de la insulina en cualquiera de los

tipos (humanas o análogas), es perfecto en minidosis (una dosis cada hora o

dos horas) pero lo ideal es que el descenso de la glicemia sea aceptable y

permita un control progresivo de la cetoacidosis y no se asocie a

hipoglicemia, como sucede en muchos casos frecuentemente; este manejo

requiere de un monitoreo estricto con glicemias horarios y disponibilidad

inmediata de recursos en los que se incluye soluciones glucosadas de

distintas concentraciones.3 1 Sin embargo, los pacientes quienes son

resistentes a bajas dosis de insulina, éstos no pueden ser identificados

prospectivamente por cualquier parámetro clínico de laboratorio;

consecuentemente, el uso de bajas dosis de insulina aún requiere monitoreo

en intervalos apropiados, para aquellos pacientes para ser detectados en el

momento más temprano posible. Dosis de insulina mayores, tales como 50

UI/hr, no logran disminuir la concentración de glucosa sanguínea más

rápidamente que dosis de 5 a 10 unidades/hora.

A los pacientes de nuestro estudio se inició la aplicación de insulina

lispro con la primera dosis de 02 unidades internacionales, por vía

subcutánea y lue go cada hora, según el control de descenso de la glicemia,

para obtener una disminución de 60-80% hora, hasta lograr una glicemia de

250 mg/I. Esta frecuencia de dosis también es reportada por otros autores.7 ,

27, 32




Las únicas variables que nos permiten predecir que pacientes tendrán

un descenso más rápido o más lento es la glicemia basal, la velocidad de

caída observada en la primera hora y en las 06 primeras horas, así como la

osmolaridad, el número de dosis de insulina y la dosis total administrada; es

decir, los pacientes que evolucionan lentamente tienen baja velocidad de

caída de la glicemia en la primera hora y durante las 6 primeras horas, mayor

osmolaridad y presumiblemente recibieron menor dosis, en comparación a

los pacientes de buena evolución. 33, 34

La glicemia basal tiene dos interpretaciones; si ésta es alta, el

descenso en cantidad (mg/dl/h) será mayor, pero en términos porcentuales

(%/h) será menor, esto, en relación a lo que se observaría si la glicemia basal

fuese más baja.

En esta serie comprobamos que a las 06 horas el número promedio de

dosis fue de 8 ± 5 y la dosis total promedio fue de 17.45 ± 4.1 UI, llegando

entre las 12-24 horas a un número de dosis promedio de 3.2 ± 05 con una

dosis total promedio de 12.2 ± 1.8 unidades y conforme avanzaba las horas

de tratamiento insulínico análogo, el número de dosis y el total de ellas, fue

menor; con lo cual, la glicemia, mostró una significativa disminución a partir

de la línea de base (585 ± 88 mg/dI), con un tiempo promedio (para alcanzar

glicemia de 250 mg/dl/horas) de 6.8 ± 2.1 horas a una velocidad de descenso

promedio de 66.3 ± 15.5, (V250), o el valor porcentual de la misma (p25O).

La insulina Lispro ha sido estudiado en más de 3000 pacientes en todo

el mundo. Durante los ensayos clín icos controlados, existieron un total de 82

episodios de cetoacidosis diabética (CAD) que necesitaron hospitalización.

Treinta y ocho episodios fueron observados en pacientes que recibían

insulina humana regular y 44 en pacientes tratados con insulina Lispro. Las

diferencias encontradas entre ambos grupos de tratamiento no fueron




estadísticamente diferentes a excepción de la rápida acción y la más corta

duración de la insulina Lispro.35, 36

Rujkin5 y Attia7 , refieren que el tratamiento exitoso de la cetoac idosis

diabética requiere de una meticulosa supervisión y cuidado del paciente, el

uso de dosis efectiva de insulina lispro, corrección de déficits en volumen y

un apropiado reemplazo de electrolitos. La adherencia a estos lineamientos

ha resultado en una significativa reducción en la mortalidad derivada de la

cetoacidosis diabética; en nuestro estudio no comprobamos óbitos por esta

complicación metabólica de la diabetes.3 7




CONCLUSIONES

1. Se notó una gran frecuencia de cetoacidosis diabética en pacientes que

correspondieron a casos de reciente diagnóstico (63.65%).

2. La edad promedio fue de 48.1 años, con predominancia del sexo

masculino (72.70%).

3. Un gran porcentaje de pacientes con CAD, llegaron con alteración del

estado de conciencia (72.70%).

4. La principal etiología para cetoacidosis diabética fue la infección

(90.90%).

5. Algunos de los pacientes llegaron con taquipnea severa (27.25%) y

con hipotensión sistólica (18.2%) o hipertensión sistólica (18.2%).

6. La mayoría de los pacientes tuvieron criterios severos en el examen de

laboratorio, destacando la extrema acidosis, alto porcentaje de

hiperosmolaridad y un compromiso reversible renal.

7. Las complicaciones má s frecuentes fueron hipokalemia (27.25%) e

hiponatremia (9.1%).

8. La estancia hospitalaria fue en promedio de 7.5 días observándose,

que en una gran proporción la estancia fue larga y dosis de insulina al

alta (63.65%).

9. En el control por consultorio externo, la mayoría de los casos pasaron

hipoglucemiantes orales o sólo dieta y su control glicémico fue

aceptable.




10. Los pacientes con Debut, tuvieron una evolución más lenta en relación

a los pacientes diagnosticados previamente de Diabetes.

11. Los factores que determinaron una adecuada evolución fueron la

glicemia basal, la velocidad de descenso de la glicemia a la primera

hora, la osmolaridad, el número y cantidad de dosis total de la

insulina Lispro administrada.




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HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

FICHA DE DATOS

INSULINA LISPRO EN CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Nombres y Apellidos.................................................................................

HC............... Edad............ años Sexo M ( ); F( )

Procedencia: Lima ( ) Provincia dc Lima ( )

Otro departamento ( ) Indicar................................................

Antecedentes de Diabetes Mellitus:

DM1( ); DM2 ( ) Años:................................................

Antecedente Familiar:

SI( ) ; NO( )

Causas de Cetoacidosis Diabética:

Neumonía ( ); ITU ( ); TBC ( )

IMA ( ); Otros ( ), especificar...................................

Estado de conciencia:

Moderada a severa ( ); Somnoliento ( )

Despierto ( )

Signos vitales:

Frecuencia cardiaca (Lat x min) ..............................................

Frecuencia Respiratoria (resp. x min) ..............................................

Presión Arterial Sistólica (mmHg) ..............................................

Presión Arterial Diastólica (mmHg) ..............................................




Análisis de laboratorio:

Recuento de leucocitos (%) ........................................................

Recuento de abastonados (%) ........................................................

Hemoglobina (gr%) ........................................................

Creatinina (mg/dL) ........................................................

Ph ...................................................................................... .

Bicarbonato

PCO2 (mmHg ..........................................................................

PO2 (mmHg) ...........................................................................

Sodio (mq/L) ...........................................................................

Potasio (mq/L) ...........................................................................

Osmolaridad (osmol/L) .....................................................................

Dosis de Insulina Lispro

Número de dosis 0 < 6 hr: ...........................................................

Dosis total Entre 6 y 12 horas........................................................

Dosis total Entre 12 y 24 horas .........................................................

Glicemia (mg/dL)

<300 ( ); 300 – 599 ( ); =>600 ( )

Tiempo requerido para alcanzar glicemia de 250 mg/dL/Ii

1-5 ( ); 6-9 ( ); 10-14 ( ); 15- l9 ( )

Velocidad de descenso de la glicemia en la primera hora

= < 30 ( ); 30.01 - 49.9 ( ); 50 - 79.99 ( )

80 - 99.99 ( ); = >100 ( )

Velocidad de descenso de la glicemia en las primeras 06 horas

= < 30 ( ); 30 - 49.99 ( ); 50 - 79.99 ( )




Velocidad de descenso de la glicemia hasta alcanzar 250 mg/dL/Ii

= < 30( ); 30.01 - 49.99 ( ); 50 - 79.99( )

80 - 99.99 ( );=>100 ( )

Complicaciones

Hipoglicemia ( ); Hipernatremia; Hiponatremia ( )

Hipokalemia ( ); sin complicaciones ( )

Tie mpo de hospitalización................................................................

Descripción del alta

Insulina Lispro sola ( ) asociada a

Tabletas ( ) ; sólo dieta ( ); sólo tabletas ( )

Glicemia basal al alta........................................................

------------------------------------------------------------------------------------

Observaciones: .................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................

Fecha ...........................

_________________ Responsable

universidad nacional mayor de san...

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