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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTOacuteNOMA DE NICARAGUA
UNAN-LEOacuteN
Facultad de Medicina Veterinaria
Tema
Efecto de la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Autor
Pablo Antonio Mendoza Paiz
Tutor
Msc Daniel Morales Arancibia
Asesor
Msc Rubeacuten Carballo
Leoacuten agosto del 2006
DEDICATORIA
A Dios por darme la vida salud y brindarme las fuerzas para culminar la
carrera de Medicina Veterinaria
A mis padres que siempre han estado junto a miacute que me brindaron su
apoyo incondicional en todas mis decisiones y por ofrecerme la oportunidad de
estudiar una carrera universitaria
A mi esposa e hijo por estar hoy conmigo darme alegriacutea y formar parte de
una nueva etapa de mi vida como padre lo que me hace tratar de ser cada diacutea
maacutes responsable
A mis amigos colegas y compantildeeros que participaron y colaboraron en
la realizacioacuten de este trabajo investigativo
AGRADECIMIENTO
Agradezco primeramente a Dios por regalarme la vida diacutea a diacutea darme la
dicha de ser padre guiarme por el camino indicado y siempre estar en los
momentos difiacuteciles
A mis padres por ensentildearme los valores de la vida aconsejarme por
siempre buscar lo mejor para miacute por su apoyo moral y econoacutemico para poder
lograr mis metas
A mi tutor Msc Daniel Morales a quien le agradezco su amistad el tiempo
y esfuerzo que invirtioacute en la elaboracioacuten de este estudio ademaacutes le agradezco por
lo mucho que me ha ensentildeado especialmente en el aacuterea de cirugiacutea
Al Msc Rubeacuten Carballo asesor de este trabajo cuya colaboracioacuten fue
muy importante para su realizacioacuten
A todos los estudiantes que participaron en las cirugiacuteas y el seguimiento
de los pacientes operados y a todos aquellos que de alguna manera me
ayudaron en especial Lic Joseacute Luiacutes Bonilla Silvio Picado Anuar Sotelo
Clemente Treminio
A todos los profesores que me guiaron y me transmitieron sus
conocimientos en mi formacioacuten profesional
IacuteNDICE
Contenido Paacutegina I Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
II Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 2
III Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3 IV Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4 V Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5 VI Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 VII Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
a Objetivo General
b Objetivos Especiacuteficos
VIII Material y Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 71 Anaacutelisis t- Student
72 Material Baacutesico para cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9
73 Protocolo Anesteacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
74 Manta o Almohadilla teacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
- Efectos que produce la Manta Eleacutectrica
- Relajacioacuten muscular
- Vasodilatacioacuten local
- Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
- Efecto analgeacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
- Cirugiacutea
75 Teacutecnica de OvarioHisterectomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
76 La Gentamicinahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
- Farmacocineacutetica
- Absorcioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
- Distribucioacuten
- Eliminacioacuten
- Toxicidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
- Usos
IX Marco Teoacuterico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20 77 Uso del Calor en medicina
81 Anatomiacutea de la Pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
- Epidermis
- Unioacuten dermoepideacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
- Dermis
82 Propiedades de la piel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
- Viscoelasticidad de la piel
- Propiedades tensoras de la piel
- Extensibilidad de la piel
83 Funciones de la pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
84 Vascularizacioacuten cutaacuteneahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
- Introduccioacuten
- Vascularizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
- Vasos cutaacuteneos directos
- Vasos cutaacuteneos indirectoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
- Vascularizacioacuten subcutaacutenea
- Sistema neuromuscularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
- Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
85 La Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
851 Fases del Proceso de Cicatrizacioacuten
8511 Fase Inflamatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
- Coagulacioacuten y Hemostasiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
- Reacciones Inflamatorias
- Fagocitosis y defensa contra la infeccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
- El papel central de los macroacutefagoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
8512 Fase Proliferativa o de Proliferacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
- Reconstitucioacuten Vascular y Vascularizacioacuten
- El Tejido Granular37
- Fibroblastos
- Peculiaridades del Tejido Granular o de Granulacioacuten38
8513 Fase de Diferenciacioacuten y de Reconstitucioacutenhelliphellip39
- La Contraccioacuten de la Herida
- Epitelizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
- Mitosis y Migracioacuten
- Peculiaridades de la Reepitelizacioacutenhelliphelliphellip41
852 Papel de la Coagulacioacuten Sanguiacutenea y de la Fibrinoacutelisis en la
Reparacioacuten Tisularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
853 Tipos de Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
- Cicatrizacioacuten por Primera Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Segunda Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Tercera Intencioacuten
854 Factores que influyen en el proceso de cicatrizacioacutenhelliphellip44
- Factores localeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
- Factores Generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
855 Factores que no favorecen la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip49
856 Patologiacutea de la Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Cicatrices Hipertroacuteficas y queloideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Cicatriz Dolorosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
- Fallo de la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
857 Complicaciones de la heridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
X Resultados53 XI Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57 XII Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58 XIII Recomendacioneshelliphelliphelliphellip59 XIV Bibliografiacuteahelliphellip60
Anexos
RESUMEN
El presente estudio fue realizado en la Universidad Nacional Autoacutenoma de
Nicaragua (UNAN-LEOacuteN) Medicina Veterinaria en el periacuteodo comprendido entre
los meses de marzo-septiembre de 2005 La muestra comprende veintiocho
caninos (hembras) con predominio de razas mestizas se sometieron a una
cirugiacutea llamada ovariohisterectomiacutea (OHT) todas por laparotomiacutea media La
poblacioacuten objeto de estudio son todos los caninos teniendo todos la misma
posibilidad de ser intervenidos e incluidos en dicho trabajo Se tomaron en cuenta
todas las medidas de asepsia y antisepsia establecidas en el quiroacutefano para evitar
la contaminacioacuten de la herida El estudio se dividioacute en 2 grupos diferentes Con
temperatura una sola vez y con temperatura una vez durante cinco diacuteas
consecutivos en ambos grupos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica con el
objetivo de valorar el efecto de la Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten
durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos Una vez concluida la
intervencioacuten quiruacutergica en los pacientes se realizaron las mediciones de grosor y
altura A continuacioacuten se colocoacute una manta teacutermica previamente desinfectada a
una temperatura de 50 ordmC apoyada durante 15 minutos sobre la herida quiruacutergica
una vez suturada la piel y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes De
acuerdo al anaacutelisis estadiacutestico empleado (t- Student) y los resultados obtenidos en
el estudio se concluye que el uso de la temperatura local aplicada una vez al diacutea
durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente el grosor y la altura de la herida postquiruacutergica acelerando el
proceso de la cicatrizacioacuten
INTRODUCCIOacuteN
El presente estudio acerca del efecto de la temperatura local en el proceso
de cicatrizacioacuten de la herida durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos es
un tema muy poco abordado a profundidad en medicina veterinaria y los estudios
que existen relacionados con este trabajo nos sirven como orientacioacuten para el
desarrollo de este tema En la UNAN - Leoacuten Medicina Veterinaria fue elaborado
un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del uso de antibioacuteticos
intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en
caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash Marzo 2005
El objeto de este trabajo es aplicar una manta teacutermica sobre la herida
posquiruacutergica evaluando el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten una vez al diacutea en un grupo y una vez por cinco diacuteas consecutivos en
otro grupo de estudios
El proceso de cicatrizacioacuten se da inmediatamente despueacutes de una lesioacuten en
los tejidos (piel) pero este puede verse interrumpido o retrasado por diferentes
factores que puedan poner en riesgo la cicatrizacioacuten de la herida tales como la
infeccioacuten deshisencia y otras alteraciones Con relacioacuten a este problema nos
planteamos que la temperatura local en caninos puede ejercer un efecto positivo
en el proceso de cicatrizacioacuten acelerando la evolucioacuten de dicho proceso en un
periodo maacutes corto
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
DEDICATORIA
A Dios por darme la vida salud y brindarme las fuerzas para culminar la
carrera de Medicina Veterinaria
A mis padres que siempre han estado junto a miacute que me brindaron su
apoyo incondicional en todas mis decisiones y por ofrecerme la oportunidad de
estudiar una carrera universitaria
A mi esposa e hijo por estar hoy conmigo darme alegriacutea y formar parte de
una nueva etapa de mi vida como padre lo que me hace tratar de ser cada diacutea
maacutes responsable
A mis amigos colegas y compantildeeros que participaron y colaboraron en
la realizacioacuten de este trabajo investigativo
AGRADECIMIENTO
Agradezco primeramente a Dios por regalarme la vida diacutea a diacutea darme la
dicha de ser padre guiarme por el camino indicado y siempre estar en los
momentos difiacuteciles
A mis padres por ensentildearme los valores de la vida aconsejarme por
siempre buscar lo mejor para miacute por su apoyo moral y econoacutemico para poder
lograr mis metas
A mi tutor Msc Daniel Morales a quien le agradezco su amistad el tiempo
y esfuerzo que invirtioacute en la elaboracioacuten de este estudio ademaacutes le agradezco por
lo mucho que me ha ensentildeado especialmente en el aacuterea de cirugiacutea
Al Msc Rubeacuten Carballo asesor de este trabajo cuya colaboracioacuten fue
muy importante para su realizacioacuten
A todos los estudiantes que participaron en las cirugiacuteas y el seguimiento
de los pacientes operados y a todos aquellos que de alguna manera me
ayudaron en especial Lic Joseacute Luiacutes Bonilla Silvio Picado Anuar Sotelo
Clemente Treminio
A todos los profesores que me guiaron y me transmitieron sus
conocimientos en mi formacioacuten profesional
IacuteNDICE
Contenido Paacutegina I Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
II Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 2
III Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3 IV Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4 V Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5 VI Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 VII Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
a Objetivo General
b Objetivos Especiacuteficos
VIII Material y Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 71 Anaacutelisis t- Student
72 Material Baacutesico para cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9
73 Protocolo Anesteacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
74 Manta o Almohadilla teacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
- Efectos que produce la Manta Eleacutectrica
- Relajacioacuten muscular
- Vasodilatacioacuten local
- Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
- Efecto analgeacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
- Cirugiacutea
75 Teacutecnica de OvarioHisterectomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
76 La Gentamicinahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
- Farmacocineacutetica
- Absorcioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
- Distribucioacuten
- Eliminacioacuten
- Toxicidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
- Usos
IX Marco Teoacuterico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20 77 Uso del Calor en medicina
81 Anatomiacutea de la Pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
- Epidermis
- Unioacuten dermoepideacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
- Dermis
82 Propiedades de la piel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
- Viscoelasticidad de la piel
- Propiedades tensoras de la piel
- Extensibilidad de la piel
83 Funciones de la pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
84 Vascularizacioacuten cutaacuteneahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
- Introduccioacuten
- Vascularizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
- Vasos cutaacuteneos directos
- Vasos cutaacuteneos indirectoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
- Vascularizacioacuten subcutaacutenea
- Sistema neuromuscularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
- Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
85 La Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
851 Fases del Proceso de Cicatrizacioacuten
8511 Fase Inflamatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
- Coagulacioacuten y Hemostasiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
- Reacciones Inflamatorias
- Fagocitosis y defensa contra la infeccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
- El papel central de los macroacutefagoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
8512 Fase Proliferativa o de Proliferacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
- Reconstitucioacuten Vascular y Vascularizacioacuten
- El Tejido Granular37
- Fibroblastos
- Peculiaridades del Tejido Granular o de Granulacioacuten38
8513 Fase de Diferenciacioacuten y de Reconstitucioacutenhelliphellip39
- La Contraccioacuten de la Herida
- Epitelizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
- Mitosis y Migracioacuten
- Peculiaridades de la Reepitelizacioacutenhelliphelliphellip41
852 Papel de la Coagulacioacuten Sanguiacutenea y de la Fibrinoacutelisis en la
Reparacioacuten Tisularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
853 Tipos de Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
- Cicatrizacioacuten por Primera Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Segunda Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Tercera Intencioacuten
854 Factores que influyen en el proceso de cicatrizacioacutenhelliphellip44
- Factores localeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
- Factores Generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
855 Factores que no favorecen la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip49
856 Patologiacutea de la Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Cicatrices Hipertroacuteficas y queloideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Cicatriz Dolorosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
- Fallo de la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
857 Complicaciones de la heridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
X Resultados53 XI Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57 XII Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58 XIII Recomendacioneshelliphelliphelliphellip59 XIV Bibliografiacuteahelliphellip60
Anexos
RESUMEN
El presente estudio fue realizado en la Universidad Nacional Autoacutenoma de
Nicaragua (UNAN-LEOacuteN) Medicina Veterinaria en el periacuteodo comprendido entre
los meses de marzo-septiembre de 2005 La muestra comprende veintiocho
caninos (hembras) con predominio de razas mestizas se sometieron a una
cirugiacutea llamada ovariohisterectomiacutea (OHT) todas por laparotomiacutea media La
poblacioacuten objeto de estudio son todos los caninos teniendo todos la misma
posibilidad de ser intervenidos e incluidos en dicho trabajo Se tomaron en cuenta
todas las medidas de asepsia y antisepsia establecidas en el quiroacutefano para evitar
la contaminacioacuten de la herida El estudio se dividioacute en 2 grupos diferentes Con
temperatura una sola vez y con temperatura una vez durante cinco diacuteas
consecutivos en ambos grupos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica con el
objetivo de valorar el efecto de la Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten
durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos Una vez concluida la
intervencioacuten quiruacutergica en los pacientes se realizaron las mediciones de grosor y
altura A continuacioacuten se colocoacute una manta teacutermica previamente desinfectada a
una temperatura de 50 ordmC apoyada durante 15 minutos sobre la herida quiruacutergica
una vez suturada la piel y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes De
acuerdo al anaacutelisis estadiacutestico empleado (t- Student) y los resultados obtenidos en
el estudio se concluye que el uso de la temperatura local aplicada una vez al diacutea
durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente el grosor y la altura de la herida postquiruacutergica acelerando el
proceso de la cicatrizacioacuten
INTRODUCCIOacuteN
El presente estudio acerca del efecto de la temperatura local en el proceso
de cicatrizacioacuten de la herida durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos es
un tema muy poco abordado a profundidad en medicina veterinaria y los estudios
que existen relacionados con este trabajo nos sirven como orientacioacuten para el
desarrollo de este tema En la UNAN - Leoacuten Medicina Veterinaria fue elaborado
un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del uso de antibioacuteticos
intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en
caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash Marzo 2005
El objeto de este trabajo es aplicar una manta teacutermica sobre la herida
posquiruacutergica evaluando el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten una vez al diacutea en un grupo y una vez por cinco diacuteas consecutivos en
otro grupo de estudios
El proceso de cicatrizacioacuten se da inmediatamente despueacutes de una lesioacuten en
los tejidos (piel) pero este puede verse interrumpido o retrasado por diferentes
factores que puedan poner en riesgo la cicatrizacioacuten de la herida tales como la
infeccioacuten deshisencia y otras alteraciones Con relacioacuten a este problema nos
planteamos que la temperatura local en caninos puede ejercer un efecto positivo
en el proceso de cicatrizacioacuten acelerando la evolucioacuten de dicho proceso en un
periodo maacutes corto
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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m
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bull httpwwwulcerasnetcicatrizacionhtm
bull httpwwwfredmeyercomEs-ConcernWound_Healinghtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragocicathtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
AGRADECIMIENTO
Agradezco primeramente a Dios por regalarme la vida diacutea a diacutea darme la
dicha de ser padre guiarme por el camino indicado y siempre estar en los
momentos difiacuteciles
A mis padres por ensentildearme los valores de la vida aconsejarme por
siempre buscar lo mejor para miacute por su apoyo moral y econoacutemico para poder
lograr mis metas
A mi tutor Msc Daniel Morales a quien le agradezco su amistad el tiempo
y esfuerzo que invirtioacute en la elaboracioacuten de este estudio ademaacutes le agradezco por
lo mucho que me ha ensentildeado especialmente en el aacuterea de cirugiacutea
Al Msc Rubeacuten Carballo asesor de este trabajo cuya colaboracioacuten fue
muy importante para su realizacioacuten
A todos los estudiantes que participaron en las cirugiacuteas y el seguimiento
de los pacientes operados y a todos aquellos que de alguna manera me
ayudaron en especial Lic Joseacute Luiacutes Bonilla Silvio Picado Anuar Sotelo
Clemente Treminio
A todos los profesores que me guiaron y me transmitieron sus
conocimientos en mi formacioacuten profesional
IacuteNDICE
Contenido Paacutegina I Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
II Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 2
III Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3 IV Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4 V Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5 VI Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 VII Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
a Objetivo General
b Objetivos Especiacuteficos
VIII Material y Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 71 Anaacutelisis t- Student
72 Material Baacutesico para cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9
73 Protocolo Anesteacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
74 Manta o Almohadilla teacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
- Efectos que produce la Manta Eleacutectrica
- Relajacioacuten muscular
- Vasodilatacioacuten local
- Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
- Efecto analgeacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
- Cirugiacutea
75 Teacutecnica de OvarioHisterectomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
76 La Gentamicinahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
- Farmacocineacutetica
- Absorcioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
- Distribucioacuten
- Eliminacioacuten
- Toxicidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
- Usos
IX Marco Teoacuterico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20 77 Uso del Calor en medicina
81 Anatomiacutea de la Pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
- Epidermis
- Unioacuten dermoepideacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
- Dermis
82 Propiedades de la piel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
- Viscoelasticidad de la piel
- Propiedades tensoras de la piel
- Extensibilidad de la piel
83 Funciones de la pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
84 Vascularizacioacuten cutaacuteneahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
- Introduccioacuten
- Vascularizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
- Vasos cutaacuteneos directos
- Vasos cutaacuteneos indirectoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
- Vascularizacioacuten subcutaacutenea
- Sistema neuromuscularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
- Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
85 La Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
851 Fases del Proceso de Cicatrizacioacuten
8511 Fase Inflamatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
- Coagulacioacuten y Hemostasiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
- Reacciones Inflamatorias
- Fagocitosis y defensa contra la infeccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
- El papel central de los macroacutefagoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
8512 Fase Proliferativa o de Proliferacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
- Reconstitucioacuten Vascular y Vascularizacioacuten
- El Tejido Granular37
- Fibroblastos
- Peculiaridades del Tejido Granular o de Granulacioacuten38
8513 Fase de Diferenciacioacuten y de Reconstitucioacutenhelliphellip39
- La Contraccioacuten de la Herida
- Epitelizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
- Mitosis y Migracioacuten
- Peculiaridades de la Reepitelizacioacutenhelliphelliphellip41
852 Papel de la Coagulacioacuten Sanguiacutenea y de la Fibrinoacutelisis en la
Reparacioacuten Tisularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
853 Tipos de Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
- Cicatrizacioacuten por Primera Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Segunda Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Tercera Intencioacuten
854 Factores que influyen en el proceso de cicatrizacioacutenhelliphellip44
- Factores localeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
- Factores Generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
855 Factores que no favorecen la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip49
856 Patologiacutea de la Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Cicatrices Hipertroacuteficas y queloideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Cicatriz Dolorosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
- Fallo de la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
857 Complicaciones de la heridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
X Resultados53 XI Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57 XII Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58 XIII Recomendacioneshelliphelliphelliphellip59 XIV Bibliografiacuteahelliphellip60
Anexos
RESUMEN
El presente estudio fue realizado en la Universidad Nacional Autoacutenoma de
Nicaragua (UNAN-LEOacuteN) Medicina Veterinaria en el periacuteodo comprendido entre
los meses de marzo-septiembre de 2005 La muestra comprende veintiocho
caninos (hembras) con predominio de razas mestizas se sometieron a una
cirugiacutea llamada ovariohisterectomiacutea (OHT) todas por laparotomiacutea media La
poblacioacuten objeto de estudio son todos los caninos teniendo todos la misma
posibilidad de ser intervenidos e incluidos en dicho trabajo Se tomaron en cuenta
todas las medidas de asepsia y antisepsia establecidas en el quiroacutefano para evitar
la contaminacioacuten de la herida El estudio se dividioacute en 2 grupos diferentes Con
temperatura una sola vez y con temperatura una vez durante cinco diacuteas
consecutivos en ambos grupos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica con el
objetivo de valorar el efecto de la Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten
durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos Una vez concluida la
intervencioacuten quiruacutergica en los pacientes se realizaron las mediciones de grosor y
altura A continuacioacuten se colocoacute una manta teacutermica previamente desinfectada a
una temperatura de 50 ordmC apoyada durante 15 minutos sobre la herida quiruacutergica
una vez suturada la piel y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes De
acuerdo al anaacutelisis estadiacutestico empleado (t- Student) y los resultados obtenidos en
el estudio se concluye que el uso de la temperatura local aplicada una vez al diacutea
durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente el grosor y la altura de la herida postquiruacutergica acelerando el
proceso de la cicatrizacioacuten
INTRODUCCIOacuteN
El presente estudio acerca del efecto de la temperatura local en el proceso
de cicatrizacioacuten de la herida durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos es
un tema muy poco abordado a profundidad en medicina veterinaria y los estudios
que existen relacionados con este trabajo nos sirven como orientacioacuten para el
desarrollo de este tema En la UNAN - Leoacuten Medicina Veterinaria fue elaborado
un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del uso de antibioacuteticos
intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en
caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash Marzo 2005
El objeto de este trabajo es aplicar una manta teacutermica sobre la herida
posquiruacutergica evaluando el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten una vez al diacutea en un grupo y una vez por cinco diacuteas consecutivos en
otro grupo de estudios
El proceso de cicatrizacioacuten se da inmediatamente despueacutes de una lesioacuten en
los tejidos (piel) pero este puede verse interrumpido o retrasado por diferentes
factores que puedan poner en riesgo la cicatrizacioacuten de la herida tales como la
infeccioacuten deshisencia y otras alteraciones Con relacioacuten a este problema nos
planteamos que la temperatura local en caninos puede ejercer un efecto positivo
en el proceso de cicatrizacioacuten acelerando la evolucioacuten de dicho proceso en un
periodo maacutes corto
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
IacuteNDICE
Contenido Paacutegina I Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
II Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 2
III Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3 IV Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4 V Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5 VI Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 VII Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
a Objetivo General
b Objetivos Especiacuteficos
VIII Material y Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 71 Anaacutelisis t- Student
72 Material Baacutesico para cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9
73 Protocolo Anesteacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
74 Manta o Almohadilla teacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
- Efectos que produce la Manta Eleacutectrica
- Relajacioacuten muscular
- Vasodilatacioacuten local
- Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
- Efecto analgeacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
- Cirugiacutea
75 Teacutecnica de OvarioHisterectomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
76 La Gentamicinahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
- Farmacocineacutetica
- Absorcioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
- Distribucioacuten
- Eliminacioacuten
- Toxicidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
- Usos
IX Marco Teoacuterico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20 77 Uso del Calor en medicina
81 Anatomiacutea de la Pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
- Epidermis
- Unioacuten dermoepideacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
- Dermis
82 Propiedades de la piel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
- Viscoelasticidad de la piel
- Propiedades tensoras de la piel
- Extensibilidad de la piel
83 Funciones de la pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
84 Vascularizacioacuten cutaacuteneahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
- Introduccioacuten
- Vascularizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
- Vasos cutaacuteneos directos
- Vasos cutaacuteneos indirectoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
- Vascularizacioacuten subcutaacutenea
- Sistema neuromuscularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
- Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
85 La Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
851 Fases del Proceso de Cicatrizacioacuten
8511 Fase Inflamatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
- Coagulacioacuten y Hemostasiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
- Reacciones Inflamatorias
- Fagocitosis y defensa contra la infeccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
- El papel central de los macroacutefagoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
8512 Fase Proliferativa o de Proliferacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
- Reconstitucioacuten Vascular y Vascularizacioacuten
- El Tejido Granular37
- Fibroblastos
- Peculiaridades del Tejido Granular o de Granulacioacuten38
8513 Fase de Diferenciacioacuten y de Reconstitucioacutenhelliphellip39
- La Contraccioacuten de la Herida
- Epitelizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
- Mitosis y Migracioacuten
- Peculiaridades de la Reepitelizacioacutenhelliphelliphellip41
852 Papel de la Coagulacioacuten Sanguiacutenea y de la Fibrinoacutelisis en la
Reparacioacuten Tisularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
853 Tipos de Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
- Cicatrizacioacuten por Primera Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Segunda Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Tercera Intencioacuten
854 Factores que influyen en el proceso de cicatrizacioacutenhelliphellip44
- Factores localeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
- Factores Generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
855 Factores que no favorecen la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip49
856 Patologiacutea de la Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Cicatrices Hipertroacuteficas y queloideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Cicatriz Dolorosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
- Fallo de la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
857 Complicaciones de la heridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
X Resultados53 XI Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57 XII Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58 XIII Recomendacioneshelliphelliphelliphellip59 XIV Bibliografiacuteahelliphellip60
Anexos
RESUMEN
El presente estudio fue realizado en la Universidad Nacional Autoacutenoma de
Nicaragua (UNAN-LEOacuteN) Medicina Veterinaria en el periacuteodo comprendido entre
los meses de marzo-septiembre de 2005 La muestra comprende veintiocho
caninos (hembras) con predominio de razas mestizas se sometieron a una
cirugiacutea llamada ovariohisterectomiacutea (OHT) todas por laparotomiacutea media La
poblacioacuten objeto de estudio son todos los caninos teniendo todos la misma
posibilidad de ser intervenidos e incluidos en dicho trabajo Se tomaron en cuenta
todas las medidas de asepsia y antisepsia establecidas en el quiroacutefano para evitar
la contaminacioacuten de la herida El estudio se dividioacute en 2 grupos diferentes Con
temperatura una sola vez y con temperatura una vez durante cinco diacuteas
consecutivos en ambos grupos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica con el
objetivo de valorar el efecto de la Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten
durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos Una vez concluida la
intervencioacuten quiruacutergica en los pacientes se realizaron las mediciones de grosor y
altura A continuacioacuten se colocoacute una manta teacutermica previamente desinfectada a
una temperatura de 50 ordmC apoyada durante 15 minutos sobre la herida quiruacutergica
una vez suturada la piel y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes De
acuerdo al anaacutelisis estadiacutestico empleado (t- Student) y los resultados obtenidos en
el estudio se concluye que el uso de la temperatura local aplicada una vez al diacutea
durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente el grosor y la altura de la herida postquiruacutergica acelerando el
proceso de la cicatrizacioacuten
INTRODUCCIOacuteN
El presente estudio acerca del efecto de la temperatura local en el proceso
de cicatrizacioacuten de la herida durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos es
un tema muy poco abordado a profundidad en medicina veterinaria y los estudios
que existen relacionados con este trabajo nos sirven como orientacioacuten para el
desarrollo de este tema En la UNAN - Leoacuten Medicina Veterinaria fue elaborado
un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del uso de antibioacuteticos
intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en
caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash Marzo 2005
El objeto de este trabajo es aplicar una manta teacutermica sobre la herida
posquiruacutergica evaluando el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten una vez al diacutea en un grupo y una vez por cinco diacuteas consecutivos en
otro grupo de estudios
El proceso de cicatrizacioacuten se da inmediatamente despueacutes de una lesioacuten en
los tejidos (piel) pero este puede verse interrumpido o retrasado por diferentes
factores que puedan poner en riesgo la cicatrizacioacuten de la herida tales como la
infeccioacuten deshisencia y otras alteraciones Con relacioacuten a este problema nos
planteamos que la temperatura local en caninos puede ejercer un efecto positivo
en el proceso de cicatrizacioacuten acelerando la evolucioacuten de dicho proceso en un
periodo maacutes corto
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
IX Marco Teoacuterico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20 77 Uso del Calor en medicina
81 Anatomiacutea de la Pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
- Epidermis
- Unioacuten dermoepideacutermicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
- Dermis
82 Propiedades de la piel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
- Viscoelasticidad de la piel
- Propiedades tensoras de la piel
- Extensibilidad de la piel
83 Funciones de la pielhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
84 Vascularizacioacuten cutaacuteneahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
- Introduccioacuten
- Vascularizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
- Vasos cutaacuteneos directos
- Vasos cutaacuteneos indirectoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
- Vascularizacioacuten subcutaacutenea
- Sistema neuromuscularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
- Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
85 La Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
851 Fases del Proceso de Cicatrizacioacuten
8511 Fase Inflamatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
- Coagulacioacuten y Hemostasiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
- Reacciones Inflamatorias
- Fagocitosis y defensa contra la infeccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
- El papel central de los macroacutefagoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
8512 Fase Proliferativa o de Proliferacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
- Reconstitucioacuten Vascular y Vascularizacioacuten
- El Tejido Granular37
- Fibroblastos
- Peculiaridades del Tejido Granular o de Granulacioacuten38
8513 Fase de Diferenciacioacuten y de Reconstitucioacutenhelliphellip39
- La Contraccioacuten de la Herida
- Epitelizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
- Mitosis y Migracioacuten
- Peculiaridades de la Reepitelizacioacutenhelliphelliphellip41
852 Papel de la Coagulacioacuten Sanguiacutenea y de la Fibrinoacutelisis en la
Reparacioacuten Tisularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
853 Tipos de Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
- Cicatrizacioacuten por Primera Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Segunda Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Tercera Intencioacuten
854 Factores que influyen en el proceso de cicatrizacioacutenhelliphellip44
- Factores localeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
- Factores Generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
855 Factores que no favorecen la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip49
856 Patologiacutea de la Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Cicatrices Hipertroacuteficas y queloideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Cicatriz Dolorosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
- Fallo de la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
857 Complicaciones de la heridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
X Resultados53 XI Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57 XII Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58 XIII Recomendacioneshelliphelliphelliphellip59 XIV Bibliografiacuteahelliphellip60
Anexos
RESUMEN
El presente estudio fue realizado en la Universidad Nacional Autoacutenoma de
Nicaragua (UNAN-LEOacuteN) Medicina Veterinaria en el periacuteodo comprendido entre
los meses de marzo-septiembre de 2005 La muestra comprende veintiocho
caninos (hembras) con predominio de razas mestizas se sometieron a una
cirugiacutea llamada ovariohisterectomiacutea (OHT) todas por laparotomiacutea media La
poblacioacuten objeto de estudio son todos los caninos teniendo todos la misma
posibilidad de ser intervenidos e incluidos en dicho trabajo Se tomaron en cuenta
todas las medidas de asepsia y antisepsia establecidas en el quiroacutefano para evitar
la contaminacioacuten de la herida El estudio se dividioacute en 2 grupos diferentes Con
temperatura una sola vez y con temperatura una vez durante cinco diacuteas
consecutivos en ambos grupos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica con el
objetivo de valorar el efecto de la Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten
durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos Una vez concluida la
intervencioacuten quiruacutergica en los pacientes se realizaron las mediciones de grosor y
altura A continuacioacuten se colocoacute una manta teacutermica previamente desinfectada a
una temperatura de 50 ordmC apoyada durante 15 minutos sobre la herida quiruacutergica
una vez suturada la piel y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes De
acuerdo al anaacutelisis estadiacutestico empleado (t- Student) y los resultados obtenidos en
el estudio se concluye que el uso de la temperatura local aplicada una vez al diacutea
durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente el grosor y la altura de la herida postquiruacutergica acelerando el
proceso de la cicatrizacioacuten
INTRODUCCIOacuteN
El presente estudio acerca del efecto de la temperatura local en el proceso
de cicatrizacioacuten de la herida durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos es
un tema muy poco abordado a profundidad en medicina veterinaria y los estudios
que existen relacionados con este trabajo nos sirven como orientacioacuten para el
desarrollo de este tema En la UNAN - Leoacuten Medicina Veterinaria fue elaborado
un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del uso de antibioacuteticos
intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en
caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash Marzo 2005
El objeto de este trabajo es aplicar una manta teacutermica sobre la herida
posquiruacutergica evaluando el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten una vez al diacutea en un grupo y una vez por cinco diacuteas consecutivos en
otro grupo de estudios
El proceso de cicatrizacioacuten se da inmediatamente despueacutes de una lesioacuten en
los tejidos (piel) pero este puede verse interrumpido o retrasado por diferentes
factores que puedan poner en riesgo la cicatrizacioacuten de la herida tales como la
infeccioacuten deshisencia y otras alteraciones Con relacioacuten a este problema nos
planteamos que la temperatura local en caninos puede ejercer un efecto positivo
en el proceso de cicatrizacioacuten acelerando la evolucioacuten de dicho proceso en un
periodo maacutes corto
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
8513 Fase de Diferenciacioacuten y de Reconstitucioacutenhelliphellip39
- La Contraccioacuten de la Herida
- Epitelizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
- Mitosis y Migracioacuten
- Peculiaridades de la Reepitelizacioacutenhelliphelliphellip41
852 Papel de la Coagulacioacuten Sanguiacutenea y de la Fibrinoacutelisis en la
Reparacioacuten Tisularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
853 Tipos de Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
- Cicatrizacioacuten por Primera Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Segunda Intencioacuten
- Cicatrizacioacuten por Tercera Intencioacuten
854 Factores que influyen en el proceso de cicatrizacioacutenhelliphellip44
- Factores localeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
- Factores Generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
855 Factores que no favorecen la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip49
856 Patologiacutea de la Cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Cicatrices Hipertroacuteficas y queloideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Cicatriz Dolorosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
- Fallo de la cicatrizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
857 Complicaciones de la heridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
X Resultados53 XI Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57 XII Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58 XIII Recomendacioneshelliphelliphelliphellip59 XIV Bibliografiacuteahelliphellip60
Anexos
RESUMEN
El presente estudio fue realizado en la Universidad Nacional Autoacutenoma de
Nicaragua (UNAN-LEOacuteN) Medicina Veterinaria en el periacuteodo comprendido entre
los meses de marzo-septiembre de 2005 La muestra comprende veintiocho
caninos (hembras) con predominio de razas mestizas se sometieron a una
cirugiacutea llamada ovariohisterectomiacutea (OHT) todas por laparotomiacutea media La
poblacioacuten objeto de estudio son todos los caninos teniendo todos la misma
posibilidad de ser intervenidos e incluidos en dicho trabajo Se tomaron en cuenta
todas las medidas de asepsia y antisepsia establecidas en el quiroacutefano para evitar
la contaminacioacuten de la herida El estudio se dividioacute en 2 grupos diferentes Con
temperatura una sola vez y con temperatura una vez durante cinco diacuteas
consecutivos en ambos grupos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica con el
objetivo de valorar el efecto de la Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten
durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos Una vez concluida la
intervencioacuten quiruacutergica en los pacientes se realizaron las mediciones de grosor y
altura A continuacioacuten se colocoacute una manta teacutermica previamente desinfectada a
una temperatura de 50 ordmC apoyada durante 15 minutos sobre la herida quiruacutergica
una vez suturada la piel y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes De
acuerdo al anaacutelisis estadiacutestico empleado (t- Student) y los resultados obtenidos en
el estudio se concluye que el uso de la temperatura local aplicada una vez al diacutea
durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente el grosor y la altura de la herida postquiruacutergica acelerando el
proceso de la cicatrizacioacuten
INTRODUCCIOacuteN
El presente estudio acerca del efecto de la temperatura local en el proceso
de cicatrizacioacuten de la herida durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos es
un tema muy poco abordado a profundidad en medicina veterinaria y los estudios
que existen relacionados con este trabajo nos sirven como orientacioacuten para el
desarrollo de este tema En la UNAN - Leoacuten Medicina Veterinaria fue elaborado
un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del uso de antibioacuteticos
intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en
caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash Marzo 2005
El objeto de este trabajo es aplicar una manta teacutermica sobre la herida
posquiruacutergica evaluando el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten una vez al diacutea en un grupo y una vez por cinco diacuteas consecutivos en
otro grupo de estudios
El proceso de cicatrizacioacuten se da inmediatamente despueacutes de una lesioacuten en
los tejidos (piel) pero este puede verse interrumpido o retrasado por diferentes
factores que puedan poner en riesgo la cicatrizacioacuten de la herida tales como la
infeccioacuten deshisencia y otras alteraciones Con relacioacuten a este problema nos
planteamos que la temperatura local en caninos puede ejercer un efecto positivo
en el proceso de cicatrizacioacuten acelerando la evolucioacuten de dicho proceso en un
periodo maacutes corto
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
RESUMEN
El presente estudio fue realizado en la Universidad Nacional Autoacutenoma de
Nicaragua (UNAN-LEOacuteN) Medicina Veterinaria en el periacuteodo comprendido entre
los meses de marzo-septiembre de 2005 La muestra comprende veintiocho
caninos (hembras) con predominio de razas mestizas se sometieron a una
cirugiacutea llamada ovariohisterectomiacutea (OHT) todas por laparotomiacutea media La
poblacioacuten objeto de estudio son todos los caninos teniendo todos la misma
posibilidad de ser intervenidos e incluidos en dicho trabajo Se tomaron en cuenta
todas las medidas de asepsia y antisepsia establecidas en el quiroacutefano para evitar
la contaminacioacuten de la herida El estudio se dividioacute en 2 grupos diferentes Con
temperatura una sola vez y con temperatura una vez durante cinco diacuteas
consecutivos en ambos grupos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica con el
objetivo de valorar el efecto de la Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten
durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos Una vez concluida la
intervencioacuten quiruacutergica en los pacientes se realizaron las mediciones de grosor y
altura A continuacioacuten se colocoacute una manta teacutermica previamente desinfectada a
una temperatura de 50 ordmC apoyada durante 15 minutos sobre la herida quiruacutergica
una vez suturada la piel y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes De
acuerdo al anaacutelisis estadiacutestico empleado (t- Student) y los resultados obtenidos en
el estudio se concluye que el uso de la temperatura local aplicada una vez al diacutea
durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente el grosor y la altura de la herida postquiruacutergica acelerando el
proceso de la cicatrizacioacuten
INTRODUCCIOacuteN
El presente estudio acerca del efecto de la temperatura local en el proceso
de cicatrizacioacuten de la herida durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos es
un tema muy poco abordado a profundidad en medicina veterinaria y los estudios
que existen relacionados con este trabajo nos sirven como orientacioacuten para el
desarrollo de este tema En la UNAN - Leoacuten Medicina Veterinaria fue elaborado
un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del uso de antibioacuteticos
intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en
caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash Marzo 2005
El objeto de este trabajo es aplicar una manta teacutermica sobre la herida
posquiruacutergica evaluando el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten una vez al diacutea en un grupo y una vez por cinco diacuteas consecutivos en
otro grupo de estudios
El proceso de cicatrizacioacuten se da inmediatamente despueacutes de una lesioacuten en
los tejidos (piel) pero este puede verse interrumpido o retrasado por diferentes
factores que puedan poner en riesgo la cicatrizacioacuten de la herida tales como la
infeccioacuten deshisencia y otras alteraciones Con relacioacuten a este problema nos
planteamos que la temperatura local en caninos puede ejercer un efecto positivo
en el proceso de cicatrizacioacuten acelerando la evolucioacuten de dicho proceso en un
periodo maacutes corto
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
INTRODUCCIOacuteN
El presente estudio acerca del efecto de la temperatura local en el proceso
de cicatrizacioacuten de la herida durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos es
un tema muy poco abordado a profundidad en medicina veterinaria y los estudios
que existen relacionados con este trabajo nos sirven como orientacioacuten para el
desarrollo de este tema En la UNAN - Leoacuten Medicina Veterinaria fue elaborado
un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del uso de antibioacuteticos
intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en
caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash Marzo 2005
El objeto de este trabajo es aplicar una manta teacutermica sobre la herida
posquiruacutergica evaluando el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten una vez al diacutea en un grupo y una vez por cinco diacuteas consecutivos en
otro grupo de estudios
El proceso de cicatrizacioacuten se da inmediatamente despueacutes de una lesioacuten en
los tejidos (piel) pero este puede verse interrumpido o retrasado por diferentes
factores que puedan poner en riesgo la cicatrizacioacuten de la herida tales como la
infeccioacuten deshisencia y otras alteraciones Con relacioacuten a este problema nos
planteamos que la temperatura local en caninos puede ejercer un efecto positivo
en el proceso de cicatrizacioacuten acelerando la evolucioacuten de dicho proceso en un
periodo maacutes corto
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
ANTECEDENTES
En la Universidad Nacional Autoacutenoma de Nicaragua UNAN - Leoacuten Medicina
Veterinaria fue elaborado un estudio sobre ldquoEl efecto de la temperatura local y del
uso de antibioacuteticos intraoperatorios en el proceso de cicatrizacioacuten durante el
periacuteodo postquiruacutergico en caninosrdquo en el periacuteodo comprendido de Junio 2004 ndash
Marzo 2005 La muestra tomada para este estudio fueron veintiocho caninos
sometidos a cirugiacutea por laparotomiacutea media El estudio se dividioacute en cuatro grupos
diferentes Con Temperatura Con Antibioacutetico Con Temperatura Sin Antibioacutetico Sin
Temperatura Con Antibioacutetico Sin Temperatura Sin Antibioacutetico con el fin de valorar
el efecto de la temperatura local y el uso de antibioacutetico intraoperatorios en el
proceso de cicatrizacioacuten durante el periodo postquiruacutergico en caninos antes de
haber sido intervenido el paciente con previa sedacioacuten se le colocoacute la manta
teacutermica debidamente desinfectada la cual generoacute 50ordmC de temperatura (en escala
uno) durante quince minutos posteriormente se procedioacute a realizar una sedacioacuten
maacutes profunda y se daba inicio a la intervencioacuten quiruacutergica Una vez terminada la
cirugiacutea se realizaban las mediciones correspondientes a grosor altura y longitud
de la herida y asiacute se procedioacute en los cuatro diacuteas siguientes
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis estadiacutestico t-student
demostroacute que el uso de la temperatura local pre intervencioacuten quiruacutergica en la zona
de incisioacuten ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten disminuyendo
el periacuteodo de la fase inflamatoria con respecto al grupo control
Ademaacutes se demostroacute que el uso de antibioacuteticos como profilaacutecticos intraoperatorios
a dosis uacutenica ejerce un efecto positivo previniendo infecciones secundarias que
puedan afectar el proceso de cicatrizacioacuten de las heridas (Bonilla Joseacute Luiacutes Teraacuten Tatiana TESIS Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash 2005)
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
JUSTIFICACIOacuteN
La realizacioacuten del presente estudio sobre el efecto que ejerce la
temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten
postquiruacutergica aplicada una vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos
despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica en caninos es con la finalidad de analizar
las diferencias que puedan existir en la evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de la herida
en los diferentes grupos en estudio para confirmar que el uso de la temperatura
local favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten de la herida quiruacutergica y por
tanto disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica reduciendo los riesgos y
costos postoperatorios ademaacutes del valioso aporte para la medicina en general
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con este estudio experimental pretendemos confirmar el efecto de la
Temperatura Local en el proceso de cicatrizacioacuten de la herida durante la
recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos realizando 28 cirugiacuteas (ovario
histerectomiacuteas) todas por laparotomiacutea media procurando que las incisiones
tengan la misma tensioacuten entre los tejidos las cuales se dividieron en dos grupos
de estudio diferentes para determinar si existe diferencia significativa entre ambos
tratamientos Por ende nuestro intereacutes es realizar este trabajo para valorar la
evolucioacuten de la cicatrizacioacuten de heridas en caninos en el periacuteodo comprendido
entre los meses de Marzo-Septiembre de 2005 en el municipio de Leoacuten
departamento de Leoacuten
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
HIPOacuteTESIS
El empleo de la temperatura local en la herida postquiruacutergica aplicada una
vez por un diacutea o una vez por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de la intervencioacuten
quiruacutergica en caninos favorece y acelera el proceso de cicatrizacioacuten y por tanto
disminuye el tiempo de recuperacioacuten postquiruacutergica
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
OBJETIVOS
General
bull Valorar el efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de
cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Especiacuteficos
bull Evaluar el comportamiento de la cicatrizacioacuten de la herida con el uso
de la temperatura local realizando mediciones perioacutedicas (altura y
grosor en mm)durante cinco diacuteas consecutivos
bull Establecer diferencias entre las mediciones obtenidas en los dos
grupos en estudio
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
MATERIAL Y MEacuteTODO
En el presente trabajo se realizaron 28 ovariohisterectomiacuteas en caninos
(hembras) por laparotomiacutea media tomando en cuenta la tensioacuten similar que
ejercen los tejidos en esta zona las cuales se dividieron en dos grupos a evaluar
En el primer grupo se empleoacute la manta teacutermica por un diacutea una vez durante quince
minutos despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica mientras que en el segundo grupo
se utilizoacute una vez durante quince minutos por cinco diacuteas consecutivos despueacutes de
la intervencioacuten quiruacutergica
Se administroacute el antibioacutetico Sulfato de gentamicina como preventivo dosis
uacutenica viacutea endovenosa a razoacuten de 4 mgkg en el intraoperatorio
Se realizaron mediciones diarias de la herida postquiruacutergica durante los
cinco diacuteas consecutivos a la intervencioacuten Se midioacute el grosor y altura de la herida
en mm la cual se limpioacute solamente con suero salino fisioloacutegico al 09 No se
utilizoacute ninguacuten tipo de antiseacutepticos ni antibioacuteticos sisteacutemicos o locales en el
postoperatorio
Se hicieron tres tomas de muestras sanguiacuteneas con anticoagulante
(EDTA) la primera antes de ser intervenido y las otras dos posterior a la
intervencioacuten cada 48 horas sin el uso de fenotiaziacutenicos como tranquilizante
Tambieacuten se realizaron mediciones perioacutedicas de las triadas bioloacutegicas que se
tomaron hasta el quinto diacutea como referencia para el anaacutelisis de los datos Con
relacioacuten a las triadas bioloacutegicas no se hizo eacutenfasis debido a que fueron tomadas
exclusivamente como valores de seguimiento de los pacientes De la misma
manera los valores obtenidos de Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas
plasmaacuteticas se tomaron uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes
antes de ser intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el
postoperatorio de cada caso
Del quinto al octavo diacutea se le dio seguimiento al paciente hasta la retirada
de los puntos
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes
tratamientos aplicados sobre las variables Grosor en miliacutemetros de la herida
(GHmm) altura de la herida en miliacutemetros (AHmm) en caninos se procedioacute con
un anaacutelisis de t-Student el cual se define como
t = (Y1- Y2 ndash D0) Sp radic (1 n1 + 1 n2) doacutende
t = Es la prueba de t-Student
Y1 = Media de la muestra No 1
Y2 = Media de la muestra No 2
D0 = Dato ideal del muestreo Sp = Desviacioacuten estaacutendar
Siendo Sp Sp = radic (1n1 ndash 1) S12 + (n2 - 1) S2 (n1 + n2 - 2) y gl = (n1 + n2 - 2) n1 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 1 n2 = Nuacutemero de observaciones de la muestra No 2
bull Material baacutesico para cirugiacutea 1 Instrumental baacutesico para cirugiacutea
2 Suero salino fisioloacutegico 09 y guiacuteas de suero
3 Braacutenulas calibre 18-22
4 Hojas de afeitar
5 Antiseacutepticos Iodopovidona al 5 y alcohol al 70
6 Gasas esteacuteriles
7 Campos operatorios esteacuteriles
8 Guantes quiruacutergicos
9 Tubos endotraqueales
10 Hojas de bisturiacute
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
11 Mesa de quiroacutefano
12 Termoacutemetro
13 Endoscopio y laringoscopio
14 Gabachas esterilizadas
15 Hilos de sutura Vicril (0 y 2-0) Nylon 2-0
16 Esparadrapo
17 Manta eleacutectrica que genera 50 ordmC
18 Bisturiacute eleacutectrico 220 V
19 Gel hipoalergeacutenica hidrosoluble
20 Jeringas descartables de 3 5 y 10 cc
21 Gorros y mascarillas
22 Atropina 1
23 Doxopram 20 mgml
24 Ketamina 10
25 Diacepan ampolla 10 mg 2 ml
26 Gentamicina sulfato
27 Acepromacina 1
bull Protocolo anesteacutesico Tranquilizacioacuten del animal con Acepromacina al 1 a dosis de 003 mgkg de
peso vivo intramuscular
Induccioacuten y mantenimiento utilizando una mezcla de
bull Ketamina al 10 a dosis de 5 ndash 10 mg kg
bull Diacepan [10mg 2 ml] a dosis de 05 mg kg
Mezcladas en la misma jeringa viacutea endovenosa a dosis efecto (Garciacutea JR 1995)
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bull Manta o Almohadilla Teacutermica La manta teacutermica es un aparato eleacutectrico que transforma una energiacutea friacutea de
alta frecuencia en temperatura interna consiguieacutendose asiacute que cada ceacutelula del
tejido capte parte de esta energiacutea y la transforme en temperatura
El modelo utilizado en este trabajo es el siguiente Serie 0901 modelo EP V ~
220 ndash 230 W 36
La manta teacutermica tiene las siguientes dimensiones 265 cm de ancho 375
cm de largo y 06 cm de grosor La capa exterior es una laacutemina de PVC de 035
mm de espesor la funda textil es de 50 algodoacuten y 50 polieacutester
El calor es uno de los remedios fiacutesicos maacutes antiguos y naturales que se
conocen Su accioacuten calmante y curativa es conocida por todos los vasos
sanguiacuteneos se dilatan estimula la circulacioacuten sanguiacutenea y se distienden los
muacutesculos Dicho calor conduce a la hipertermia y este aumento de la temperatura
activa los mecanismos de defensa del cuerpo
Efectos bioloacutegicos del calor a nivel local 1 Efecto vasodilatador
2 Aumento de la permeabilidad capilar
3 Aumento de la actividad enzimaacutetica y metaboacutelica
4 Efecto antiflogiacutestico
Efectos que produce la manta eleacutectrica 1 Relajacioacuten muscular
bull Sobre la fibra muscular estriada Efecto relajante o
descontracturante
bull Sobre la fibra muscular lisa Efecto antiespasmoacutedico
2 Vasodilatacioacuten local Produccioacuten de hipertermia con
bull Efecto antinflamatorio
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
3 Aumento de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en los tejidos
bull Efecto troacutefico
4 Efecto analgeacutesico
bull Efecto de relajacioacuten generalizada
5 Cirugiacutea
bull Acelera el proceso de cicatrizacioacuten de heridas y quemaduras
(httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm httpwwwindibacom httpwwwdagacom)
El objeto del empleo de la manta eleacutectrica en este trabajo es valorar los
diferentes cambios que puedan presentarse en la herida postquiruacutergica como
resultado del efecto que ejerce la temperatura local en el proceso de cicatrizacioacuten durante la recuperacioacuten postquiruacutergica en caninos
Con la manta eleacutectrica previamente desinfectada (el lado que tendraacute
contacto con la piel del animal) con yodopovidona al 5 se conecta a la red
eleacutectrica con 220v durante 15 minutos para obtener una temperatura de 50 ordmC
Una vez terminada la intervencioacuten quiruacutergica despueacutes de suturada la piel y
posterior medicioacuten de la herida (grosor y altura en mm) con el animal auacuten relajado
por los efectos de la anestesia general se limpia la herida con suero salino
fisioloacutegico se coloca el animal en decuacutebito dorsal sujetado de las extremidades se
procede a colocar la manta eleacutectrica en el abdomen ventral haciendo contacto con
la herida quiruacutergica durante 15 minutos
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bull Teacutecnica de Ovario Histerectomiacutea (OHT)
El motivo maacutes frecuente para realizar la ovario histerectomiacutea es prevenir el
estro y las camadas no deseadas Otras razones incluyen la prevencioacuten de
tumores mamarios o anomaliacuteas congeacutenitas prevencioacuten y tratamiento de la
piometra metritis neoplasia (ovaacuterica uterina o vaginal) quistes traumatismos
torsioacuten uterina prolapso uterino subinvolucioacuten de sitios placentarios prolapso
vaginal hiperplasia vaginal y el control de algunas anormalidades
endocrinoloacutegicas (diabetes epilepsia) y dermatosis (por ej demodicosis
generalizadas)
En las perras hacer la incisioacuten inmediatamente despueacutes en caudal del ombligo
para permitir la ligadura del pediacuteculo ovaacuterico
Rasurar y hacer la preparacioacuten quiruacutergica del abdomen ventral desde el
xifoides hasta el pubis
Identificar el ombligo y dividir visualmente el abdomen caudal en tercios
En las perras efectuar la incisioacuten casi en caudal del ombligo en el tercio
craneal del abdomen caudal Las incisiones maacutes en caudal dificultan la
exteriorizacioacuten de los ovarios caninos
En las perras de toacuterax profundo o en aquellas con uacutetero agrandado extender la
incisioacuten hacia craneal o caudal para permitir la exteriorizacioacuten visceral sin
traccioacuten excesiva
Hacer una incisioacuten de 4 a 8 cm a traveacutes del tegumento y tejidos subcutaacuteneos
para exponer la liacutenea alba
Tomar la liacutenea alba o vaina del recto ventral levantarla y hacer una
incisopuncioacuten dentro de la cavidad abdominal
Extender la liacutenea de incisioacuten hacia craneal y caudal con tijera Mayo (punta
roma)
Elevar la pared abdominal izquierda asgando la liacutenea o vaina del recto externo
con pinza de diseccioacuten y deslizar el gancho de ovariohisterectomiacutea contra la
pared la pared abdominal 2 a 3 cm en caudal del rintildeoacuten
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Girar el gancho hacia medial para atrapar el cuerpo uterino ligamento redondo
o ligamento ancho y elevarlo con suavidad desde el abdomen
Confirmar anatoacutemicamente la identificacioacuten del cuerpo uterino siguiendo ya
sea la bifurcacioacuten uterina o el ovario
Si el cuerpo uterino no puede ser localizado con el gancho retroflexionar la
vejiga urinaria a traveacutes de la incisioacuten y localizar el cuerpo y cuernos uterinos
entre el coloacuten y aquella
Con traccioacuten caudal y medial sobre el cuerpo uterino identificar el ligamento
suspensorio mediante palpacioacuten como una banda fibrosa tensa en el borde
proximal del pediacuteculo ovaacuterico
Estirar o romper el ligamento suspensorio cerca del rintildeoacuten sin desgarrar los
vasos ovaacutericos para facilitar la exteriorizacioacuten del ovario
Emplear el iacutendice para aplicar traccioacuten caudolateral sobre el ligamento
suspensorio mientras se mantiene la traccioacuten caudomedial sobre el cuerno
uterino
Efectuar un orificio en el ligamento ancho en caudal del pediacuteculo ovaacuterico
Colocar una o dos pinzas de Rochester Carmalt a traveacutes del pediacuteculo ovaacuterico
en proximal del ovario y una a traveacutes del ligamento propio del ovario
Extraer el clamp maacutes proximal y colocar una ligadura en ocho por debajo del
clamp del pediacuteculo ovaacuterico
Seleccionar un material de sutura absorbible para las ligaduras (Vicryl 0 y 2-
0)
Comenzar dirigiendo el extremo romo de la aguja a traveacutes de la mitad del
pediacuteculo curvar la sutura alrededor de un lado del pediacuteculo luego dirigir la
aguja a traveacutes del orificio original desde la misma direccioacuten y curvar la ligadura
alrededor de la otra mitad del pediacuteculo
Asegurar con firmeza la ligadura Extraer un clamp o aflojarlo mientras se
ajusta la ligadura para facilitar la compresioacuten del pediacuteculo
Colocar una segunda ligadura circunferencial por debajo de la primera para
controlar la hemorragia que puede ocurrir por la puncioacuten de un vaso cuando la
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
aguja se pasa a traveacutes del pediacuteculo luego colocar una hemostaacutetica sobre el
ligamento suspensorio cerca del ovario
Transectar el pediacuteculo ovaacuterico entre el Carmalt y el ovario Abrir la bolsa
ovaacuterica y examinar el ovario para asegurar que se lo ha extraiacutedo por completo
Extraer la pinza Carmalt desde el pediacuteculo ovaacuterico y observar por hemorragia
Seguir el cuerno uterino hasta el cuerpo del uacutetero Asgar el otro cuerno uterino
y seguir hasta el ovario opuesto Colocar los clamps y ligaduras como se
describiera con anterioridad
Efectuar una ventana en el ligamento ancho adyacente al cuerpo del uacutetero y
arteria y venas uterinas Colocar una Carmalt a traveacutes del ligamento ancho a
cada lado y transectar
Aplicar una ligadura alrededor del ligamento ancho si la paciente estaacute en estro
gestante o el ligamento ancho estaacute densamente infiltrado con vasos o grasa
Aplicar traccioacuten craneal sobre el uacutetero y ligar el cuerpo uterino en craneal del
cuello Colocar una sutura en ocho a traveacutes del cuerpo empleando el punto de
la aguja y rodeando los vasos uterinos a cada lado
Colocar una ligadura circunferencial alrededor del cuello uterino Colocar una
pinza Carmalt a traveacutes del cuerpo uterino en craneal de las ligaduras
Asgar la pared uterina con foacuterceps o hemostaacutetica mosquito en craneal de las
ligaduras Transectar el cuerpo uterino y observar por hemorragia Religar si
hay hemorragia
Recolocar el muntildeoacuten uterino dentro del abdomen antes de liberar las
hemostaacuteticas o foacuterceps Cerrar la pared abdominal en tres capas (fascialiacutenea
alba tejido subcutaacuteneo y tegumento) (Welch Fossum Theresa 1999)
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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m
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html
bull httpwwwulcerasnetcicatrizacionhtm
bull httpwwwfredmeyercomEs-ConcernWound_Healinghtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragocicathtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bull LA GENTAMICINA
La gentamicina pertenece ala familia de los aminoglucoacutesidos son
aminoazuacutecares policatioacutenicos que tienen gran efectividad contra las bacterias
Gram negativas Este antibioacutetico se produce de la Micromonospera purpurea es
producto de la mezcla de tres fracciones La sal maacutes comuacuten es el sulfato Es
hidrosoluble y relativamente termoestable resiste varios pH aunque su pH es de
8
La gentamicina es un medicamento incompatible con muchas sustancias y
no se debe mezclar in Vitro Es uacutetil contra una gran variedad de bacterias entre
las cuales se destacan E coli especies de Proteus Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus especies de Pseudomonas de Klebsiella y de
Pasteurella A pesar de su eficacia in Vitro no tiene accioacuten importante in vivo
contra especies de Mycoplasmas
Combinada con ampicilina o amoxicilina es de especial utilidad contra
Hemophilus suis Actinobacillus pleuropneumoiae y especies de Pasteurella Se
ha comentado que es mejor reservar el uso de la gentamicina para casos
especiales con el propoacutesito de evitar la proliferacioacuten de cepas resistentes pero
algunos de los estudios realizados no han logrado confirmar el mencionado
desarrollo de resistencia
bull Farmacocineacutetica A pesar de que la gentamicina tiene una distribucioacuten moderada o baja su gran
potencia la ha constituido como opcioacuten para una amplia gama de infecciones
desde las gastroenteritis bacterianas hasta las neumoniacuteas en caballos y auacuten para
las infecciones oculares Se absorbe bien de los sitios de aplicacioacuten y brinda
biodisponibilidades superiores al 90 maacutes auacuten se absorbe del uacutetero para
generar valores seacutericos y tisulares importantes asiacute como residuales en la leche
por un tiempo auacuten no bien determinado que variacutea entre cuatro y trece ordentildeas
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bull Absorcioacuten - No se absorbe del tubo gastrointestinal en condiciones habituales y por tanto
por esta viacutea su eficacia antibacteriana se limita al lumen del tubo digestivo
- De su sitio de aplicacioacuten intramuscular o subcutaacutenea se absorbe de manera
raacutepida y casi completa llegando a valores pico en 30 minutos aproximadamente
- La absorcioacuten a traveacutes de mucosas es raacutepida y la viacutea peritoneal es casi tan veloz
como la intravenosa
- La aplicacioacuten de aminoglucoacutesidos por viacutea toacutepica en heridas permite la absorcioacuten
de estos compuestos y su uso por periacuteodos prolongados puede generar toxicidad
bull Distribucioacuten - Dada a la ionizacioacuten de los aminoglucoacutesidos su difusioacuten fuera del
compartimiento sanguiacuteneo es limitada
- En concentraciones terapeacuteuticas no llegan al liacutequido cefalorraquiacutedeo o a tejidos
respiratorios No pasan la barrera hematoencefaacutelica
- Baja proporcioacuten de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas (aproximadamente 20 )
Penetracioacuten a tejido pulmonar intermedia Por su limitada distribucioacuten se les ha
utilizado con eacutexito en septicemias causadas por Gram negativos aerobios
- Se acumula en corteza renal y oiacutedo interno Atraviesan la placenta No hay
distribucioacuten en grasa corporal
bull Eliminacioacuten - La gentamicina se elimina principalmente por filtracioacuten glomerular (85 ) pero al
igual que todos los aminoglucoacutesidos tiene una eliminacioacuten en tres fases por su
fijacioacuten a rintildeoacuten y una vida media de eliminacioacuten muy prolongada - Por ejemplo En
el cerdo se calculan 139 horas para la vida media y en la vaca de 30 a 53 horas
- Cierto grado de reabsorcioacuten tubular
- Acuacutemulo en corteza renal
- Excrecioacuten biliar no significativa
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bull Toxicidad Nefrotoxicidad Insuficiencia renal nefrotoacutexica glomerulonefritis nefritis
intersticial nefrosis y siacutendrome nefroacutetico Se presenta tiacutepicamente cilindruria
proteinuria y hematuria
Ototoxicidad Sordera inducida por aminoglucoacutesidos es irreversible pero no la
disminucioacuten de la audicioacuten
Hipersensibilidad
Bloqueo neuromuscular agudo y apnea
Induccioacuten de paraacutelisis flaacuteccida por disminucioacuten de la biodisponibilidad de calcio
a nivel de la sarcoacutemera
Disminucioacuten de la actividad fagocitaria Disbacteriosis intestinal Diarreas
bull Usos
- Se utiliza en gran cantidad de procesos infecciosos incluyendo infecciones
de viacuteas urinarias y respiratorias como neumoniacuteas por Rhodococcus equi junto
con penicilina G o ampicilina
- Debe aplicarse por viacutea intravenosa para lograr una gradiente favorable
plasma pulmoacuten pero no se aconseja administrar soluciones concentradas que
puedan originar un bloqueo neuromuscular Una dilucioacuten en glucosa al 5
para obtener concentraciones de 1 mg ml y su aplicacioacuten lenta evitaraacute este
problema
- El tratamiento de gentamicina y ampicilina puede lograr concentraciones
adecuadas en liacutequido sinovial por lo que al inicio de una poliartrititis seacuteptica
puede ser de utilidad en potros y becerros
- Se ha usado la gentamicina en el tratamiento de infecciones peritoneales
aunque a pesar de que la gentamicina se acumula mejor en liacutequido peritoneal
infectado su eficacia se ve disminuida en funcioacuten del alto iacutendice de ionizacioacuten
en pH aacutecido
- Se usa en el tratamiento de las diarreas en varias especies sobretodo en
lechones y becerros
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
- En equinos se ha usado en gran variedad de infecciones bacterianas
incluyendo otitis no croacutenicas conjuntivitis artritis seacutepticas e infecciones de viacuteas
urinarias
- En casos de endometritis en yeguas y vacas se aplica por viacutea intrauterina
- Se usa en mastitis bovina (Sumano Ocampo 1997) (httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp)
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
MARCO TEOacuteRICO USO DEL CALOR EN MEDICINA
Los beneficios terapeacuteuticos del calor son conocidos hace siglos los bantildeos
de agua caliente son muy relajantes el calentar una cierta aacuterea del cuerpo
provoca una aceleracioacuten en el metabolismo produciendo vasodilatacioacuten e
incremento en el flujo sanguiacuteneo lo que resulta beneacutefico para piel dantildeada
Las medidas de la temperatura de las diferentes partes del cuerpo indican
que eacutesta variacutea praacutecticamente de punto a punto dependiendo de muacuteltiples factores
tanto externos al cuerpo como internos el flujo sanguiacuteneo cerca de la piel es el
factor dominante
Fiacutesicamente el calor es transferido por conduccioacuten radiacioacuten y conveccioacuten
En los cuerpos soacutelidos la transmisioacuten se lleva a cabo por conduccioacuten Los buenos
conductores de calor suelen serlo tambieacuten de electricidad En la transmisioacuten por
conduccioacuten dos objetos que se encuentran a diferentes temperaturas deben estar
en contacto el calor pasa del cuerpo caliente al cuerpo friacuteo y el calor total
transferido depende del aacuterea de contacto tiempo de contacto diferencia de
temperatura y conductividad teacutermica de los materiales
La transferencia de calor por conduccioacuten es aplicada en medicina a
superficies en forma local por ejemplo la aplicacioacuten de plasmas de parafina
caliente la circulacioacuten sanguiacutenea distribuye el calor que penetra en la piel en esta
zona y se usa en el tratamiento de neuritis artritis contusiones sinusitis y otras
enfermedades
La radiacioacuten es la transferencia de calor de un cuerpo caliente a sus
alrededores el ejemplo claacutesico es el Sol o una llama de gas El calor de radiacioacuten
se usa para calentamiento superficial del cuerpo por ejemplo con laacutemparas
incandescentes La radiacioacuten infrarroja (radiacioacuten con longitudes de onda entre
800 y 40 000mm) tiene una penetracioacuten en la piel de aproximadamente 3mm e
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
incrementa la temperatura de la superficie generalmente se usa para los mismos
problemas que el calentamiento conductivo pero exposiciones prolongadas
pueden causar lesiones a la piel
Cuando el problema es de inflamacioacuten de un hueso una neuralgia o
bursitis por ejemplo se usa la diatermia que consiste en pasar corriente eleacutectrica
de determinada frecuencia a traveacutes del cuerpo el calor producido de esta manera
aumenta al incrementarse la frecuencia de la radiacioacuten la cual puede ser de onda
corta (longitud de onda del orden de 10m) o bien encontrarse en el intervalo de las
microondas (longitud de onda del orden de 10cm) Hay dos meacutetodos diferentes
para transferir esta energiacutea al cuerpo en uno la parte del cuerpo que va a ser
tratada se coloca entre dos placas metaacutelicas que actuacutean como electrodos Los
diferentes tejidos del cuerpo reaccionan de diversas maneras a las ondas de
modo que debe tratarse de manera diferente cada problema
El segundo meacutetodo de transferencia de energiacutea al cuerpo es por induccioacuten
magneacutetica lo que se logra colocando una bobina que rodee la parte del cuerpo
que se va a tratar (una bobina no es otra cosa que un alambre enrollado por el
cual pasa corriente)
Tambieacuten puede usarse ultrasonido para calentamiento de partes internas
Este produce un efecto de micromasaje ya que se trata de ondas mecaacutenicas y no
electromagneacuteticas
Desde la deacutecada de los setentas se comenzoacute a usar la radiacioacuten
combinada con el calor en el tratamiento de algunos tumores cancerosos
con muy buenos resultados
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
ANATOMIacuteA DE LA PIEL
Estaacute formada por tres capas epidermis dermis y tejido celular subcutaacuteneo
1 Epidermis
Es la porcioacuten maacutes externa de la piel Estaacute constituida por un epitelio escamoso
estratificado que se queratiniza y origina los apeacutendices (untildea pelo glaacutendulas
sebaacuteceas y sudoriacuteparas)Contiene baacutesicamente tres tipos celulares
queratinocitos melanocitos ceacutelulas de Langerhans Ocasionalmente pueden
encontrarse ceacutelulas de Merkel y ceacutelulas indeterminadas La epidermis constituye el
5 del espesor total de la piel
Se divide en varias capas (de maacutes interna a maacutes externa) capa basal capa
espinosa capa granulosa capa luacutecida y capa coacuternea
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Unioacuten dermoepideacutermica
Presenta una gran complejidad de estructura funcioacuten y composicioacuten quiacutemica
Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes las membranas
celulares de las ceacutelulas basales con sus complejos de unioacuten (hemidesmosomas)
un espacio claro la laacutemina basal y los componentes fibrosos asociados a la laacutemina
basal (fibrillas de fijacioacuten microfibrillas deacutermicas y fibras de colaacutegeno) Es
semipermeable y permite el intercambio de ceacutelulas y liacutequidos entre la epidermis y
la dermis Tambieacuten actuacutea como soporte estructural para la epidermis y proporciona
cohesioacuten a la unioacuten entre la epidermis y la dermis
2 Dermis
Es la capa intermedia Constituye el 95 del espesor total de la piel La
dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas
y vasculares y los apeacutendices formados por la epidermis Las ceacutelulas propias son
fibroblastos macroacutefagos mastocitos y linfocitos
Estaacute compuesta principalmente por colaacutegeno que es una proteiacutena fibrosa que
actuacutea como proteiacutena estructural en todo el organismo (70 del peso de la piel en
seco) El fibroblasto sintetiza la moleacutecula de tropocolaacutegeno que se ensambla para
formar fibrillas de colaacutegeno El colaacutegeno es rico en aminoaacutecidos hidroxiprolina
hidroxilisina y glicina Las fibras de colaacutegeno son degradadas continuamente por
enzimas proteoliacuteticas llamadas colagenasas
El fibroblasto tambieacuten sintetiza fibras elaacutesticas y de reticulina y la sustancia
fundamental de la dermis (sosteacuten de las fibras de colaacutegeno elaacutesticas y de las
ceacutelulas) El colaacutegeno es el principal material resistente a la presioacuten Las fibras
elaacutesticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel
La vascularizacioacuten deacutermica consta de un plexo superficial que atraviesa la
dermis paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red de capilares
arteriolas terminales y veacutenulas a las papilas deacutermicas El plexo profundo se
localiza en la porcioacuten inferior de la dermis junto al tejido subcutaacuteneo Estaacute
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
compuesto por vasos de mayor calibre La epidermis es avascular y su nutricioacuten
se produce por simple difusioacuten
Los linfaacuteticos deacutermicos se encuentran asociados al plexo vascular
La dermis es rica en nervios El tacto y la presioacuten estaacuten mediados por los
corpuacutesculos de Meissner y los corpuacutesculos de Pacini (mecanoreceptores) La
temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amieliacutenicas que
terminan en la dermis papilar y alrededor de los foliacuteculos pilosos
Las fibras adreneacutergicas post-ganglionares del sistema nervioso autoacutenomo
regulan la vasoconstriccioacuten la secrecioacuten de las glaacutendulas apocrinas y la
contraccioacuten de los muacutesculos erectores del pelo La secrecioacuten sudoriacutepara exocrina
estaacute mediada por fibras colineacutergicas
3 Tejido celular subcutaacuteneo
Capa maacutes interna de la piel Estaacute compuesta por loacutebulos de adipocitos
separados por tabiques fibrosos formados por colaacutegeno y vasos sanguiacuteneos de
gran calibre
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
PROPIEDADES DE LA PIEL
Viscoelasticidad de la piel se deben tener en cuenta dos aspectos la
capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacioacuten despueacutes de un
estiramiento maacuteximo El primero se presenta cuando tras una peacuterdida de piel los
bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha
tensioacuten En este caso se dan puntos de aproximacioacuten a los bordes de la herida y
se liberan despueacutes Asiacute se consigue un estiramiento adicional Esta propiedad de
la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias La capacidad de recuperacioacuten
despueacutes de un estiramiento maacuteximo se da cuando en el momento intraoperatorio
la piel queda muy tensa y pobre en circulacioacuten Si no se sobrepasa un cierto liacutemite
de tensioacuten al cabo de unas horas la piel se distiende y recupera su color
Propiedades tensoras de la piel normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensioacuten maacutes en los joacutevenes que en los adultos Esta tensioacuten influye negativamente
en el resultado de la cicatriz Las incisiones que siguen las liacuteneas de menor
tensioacuten de la piel cicatrizan mejor y con mayor rapidez Asiacute en zonas donde la
tensioacuten cutaacutenea es grande se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertroacuteficas y
queloideas Cuando la tensioacuten cutaacutenea es maacutes raacutepida que su capacidad de
estiramiento se rompen las fibras colaacutegenas Cuando la tensioacuten sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos y linfaacuteticos Por este mecanismo se producen numerosas uacutelceras y
necrosis de colgajos
Extensibilidad de la piel la elasticidad de la piel es mayor en joacutevenes y en
zonas de piel delgada Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la
laxitud de la piel
La piel que estaacute sobre las articulaciones es maacutes extensible lo que permite los
movimientos Por el contrario en zonas con mayor grosor de la piel con presencia
de pelo y fijacioacuten por trabeacuteculas a planos profundos la extensibilidad seraacute menor
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
FUNCIONES DE LA PIEL
bull Funcioacuten barrera (contra microorganismos y radiacioacuten ultravioleta)
bull Oacutergano de proteccioacuten
bull Mantenimiento del equilibrio hidroelectroliacutetico
bull Produccioacuten de melanina
bull Metabolismo de secreciones internas y externas
bull Regulacioacuten de la temperatura
bull Regulacioacuten del pH cutaacuteneo
bull Funcioacuten de lubricacioacuten
bull Reparacioacuten de las heridas
bull Reacciones inflamatorias
bull Comunicacioacuten con el medio ambiente
bull Funcioacuten inmunoloacutegica (httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html)
VASCULARIZACIOacuteN CUTAacuteNEA
Introduccioacuten
La piel es el mayor oacutergano del cuerpo La regulacioacuten de la temperatura para
mantener la homeostasis es una de sus funciones principales funcioacuten que se
realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren A pesar de la gran extensioacuten
de la circulacioacuten cutaacutenea las demandas metaboacutelicas para los elementos de la piel
son tan escasas que soacutelo una pequentildea fraccioacuten del potencial vascular es
necesaria para la viabilidad cutaacutenea Este hecho es un factor determinante para el
disentildeo y supervivencia de los colgajos cutaacuteneos
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Las arterias que irrigan la piel proceden en general de grandes troncos
arteriales perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutaacuteneo para
formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad
bull Vascularizacioacuten
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicioacuten de
los vasos deacutermicos que se proyectan a traveacutes de las papilas La vascularizacioacuten
deacutermica puede dividirse de forma esquemaacutetica en dos grandes grupos los vasos
cutaacuteneos directos y los vasos cutaacuteneos indirectos formados a su vez por las
perforantes musculocutaacuteneas y el sistema fasciocutaacuteneo
Vascularizacioacuten cutaacutenea
bull Vasos cutaacuteneos directos
Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacioacuten de una zona
determinada Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de
sus ramas musculares pero indiscutiblemente se dirigen a irrigar la piel
Estas arterias que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido
subcutaacuteneo alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se
anastomosan para formar el plexo subdeacutermico De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
perpendiculares a la superficie cutaacutenea para dar de nuevo entre la dermis papilar
y reticular un plexo superficial o subpapilar del que saldraacuten ramas que van a parar
a las papilas deacutermicas
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina
red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial
Continuacutean despueacutes hacia otra red de vasos de mayor tamantildeo entre la dermis
papilar y reticular - plexo intermedio - y acaban en el plexo profundo entre la
dermis y el tejido subcutaacuteneo
bull Vasos Cutaacuteneos Indirectos
Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel Son vasos
pequentildeos muy numerosos que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos fundamentalmente muacutesculos
Independientemente de su origen estos vasos se uniraacuten y formaraacuten una red uacutenica
con los vasos cutaacuteneos directos A menudo estos vasos cutaacuteneos indirectos son el
mayor suplemento de los colgajos musculocutaacuteneos
Plexos cutaacuteneos
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bull Vascularizacioacuten subcutaacutenea
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular a diferencia de la grasa
perivascular que no pertenece realmente al tejido subcutaacuteneo sino que al tejido u
oacutergano al que van asociados (pej grasa mesenteacuterica)
La grasa estaacute dispuesta en loacutebulos separados por septos fibrosos que se
conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda A traveacutes de estas uniones
de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutaacuteneos Cada loacutebulo estaacute formado
por cientos o miles de ceacutelulas adiposas irrigadas por un simple pediacuteculo que entra
en el centro del loacutebulo y drena a venas de la periferia
Los vasos que nutren este tejido celular subcutaacuteneo proceden de la fascia
profunda y ascienden a traveacutes de la grasa subcutaacutenea Sin embargo en zonas
donde la capa de tejido graso es delgada los loacutebulos estaacuten vascularizados
fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdeacutermico Lo maacutes
frecuente es que en aacutereas de importante paniacuteculo adiposo esteacute irrigado por
ambas arterias tanto ascendentes como descendentes La importancia de este
hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales llevaacutendose el
sistema de irrigacioacuten profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el
plexo subdeacutermico
bull Sistema neurovascular
Existen ademaacutes dos plexos maacutes que contribuyen a la vascularizacioacuten
cutaacutenea Estos son el plexo vascular paraneural que recubre los nervios
sensitivos que se dirigen a la piel y el plexo vascular perivenoso Ambos sistemas
ademaacutes de nutrir la estructura que acompantildean se anastomosan al resto de plexos
cutaacuteneos contribuyendo a la vascularizacioacuten de la piel
La importancia de la microcirculacioacuten cutaacutenea reside para el cirujano en que es
lo que determina la viabilidad de un colgajo cutaacuteneo que no incluya un vaso axial o
un plexo de vasos fasciales
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bull Regulacioacuten del flujo sanguiacuteneo
Varios factores extriacutensecos o intriacutensecos de los vasos regulan el flujo
sanguiacuteneo Los factores intriacutensecos son aquellos que procedentes del mismo
vaso regulan su funcioacuten Los factores extriacutensecos circulan en la sangre y son
capaces de interactuar con las ceacutelulas endoteliales para la regulacioacuten del vaso ya
sean de origen nervioso humoral o metaboacutelico
La ceacutelula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la
hemostasia y en consecuencia en la viabilidad de los colgajos que se disentildean
Tambieacuten el oacutexido niacutetrico (NO) es el mediador final comuacuten para muchas sustancias
que realizan su funcioacuten sobre la pared del vaso Los factores reguladores del flujo
se dividen en aquellos que producen vasodilatacioacuten (estiacutemulo beta-adreneacutergico
colineacutergico bradicinina histamina PGE1 prostaciclina (PGI2) hipoxia acidosis e
hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccioacuten (estiacutemulo alfa-adreneacutergico
serotonina tromboxano A2 hipotermia y la distensioacuten miogeacutenica) Ademaacutes la
serotonina trombina adenosina difosfato (ADP) e histamina producen
vasodilatacioacuten mediante la liberacioacuten de NO Estudios posteriores han demostrado
que la secrecioacuten continua de NO es necesaria para la disminucioacuten de las
resistencias vasculares
El control miogeacutenico tambieacuten forma un importante mecanismo de regulacioacuten en
el muacutesculo liso arteriolar que puede reaccionar para contraerse y producir un
importante aumento de la presioacuten intraluminal Este mecanismo actuacutea
fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un
flujo sanguiacuteneo continuo a pesar de incrementos de presioacuten
El sistema nervioso simpaacutetico provee directamente inervacioacuten a los vasos y es
indirectamente uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal
mediante el control de la funcioacuten de las anastomosis arteriovenosas
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
LA CICATRIZACIOacuteN
FASES DEL PROCESO DE CURACION
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensioacuten que
abarque la peacuterdida de tejido cualquier curacioacuten de herida discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras La subdivisioacuten en
fases estaacute orientada a las modificaciones morfoloacutegicas baacutesicas que se producen
durante el proceso de reparacioacuten sin que refleje la intriacutenseca complejidad de los
procedimientos Por regla general la curacioacuten se divide en tres o cuatro fases a
cuyo efecto para las representaciones que se haraacuten a continuacioacuten se ha optado
por utilizar la sistemaacutetica de tres fases baacutesicas a saber
bull Fase inflamatoria y o exudativa hemostasia y limpieza de la herida
bull Fase de proliferacioacuten reconstruccioacuten de los tejidos granulares
bull Fase de diferenciacioacuten maduracioacuten cicatrizacioacuten y epitelizacioacuten
bull LA FASE INFLAMATORIA EXUDATIVA
La fase inflamatoria exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duracioacuten es aproximadamente de tres diacuteas dependiendo de las
condiciones fisioloacutegicas Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulacioacuten y la hemostasia y concluyen despueacutes de haber transcurrido
aproximadamente 10 minutos
Por medio de la dilatacioacuten vascular y un aumento de la permeabilidad vascular
se consigue intensificar la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio Con
ello se fomenta la migracioacuten de los leucocitos hacia la zona de la herida sobre
todo de granulocitos y macroacutefagos neutroacutefilos cuya funcioacuten prioritaria consiste en
limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a traveacutes de la fagocitosis Al
mismo tiempo liberan mediadores bioquiacutemicamente activos que activan y
estimulan ceacutelulas de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo
de la herida Los macroacutefagos juegan un papel clave en esta fase Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacioacuten de la herida
(Banks W J 1996)
Coagulacioacuten y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia
Al producirse una lesioacuten desde las ceacutelulas dantildeadas se liberan substancias
vasoactivas que provocan una constriccioacuten de los vasos (vasoconstriccioacuten)
evitando una mayor peacuterdida de sangre hasta que la aglomeracioacuten de trombocitos
consiga una primera obliteracioacuten vascular Los trombocitos que circulan en el
plasma sanguiacuteneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesioacuten
formando un tapoacuten el cual en un primer momento cierra los vasos de manera
provisoria (Tizard I R 1998 Banks W J 1996 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
El sistema de coagulacioacuten se activa a traveacutes del complejo proceso de
aglomeracioacuten de trombocitos para de ese modo cerrar de manera permanente el
lugar de la lesioacuten (Tizard I R 1998)
La coagulacioacuten que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacioacuten) y
en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores conduce a la
formacioacuten de una retiacutecula de fibrina compuesta por fibrinoacutegeno Se origina un
coaacutegulo que detiene la hemorragia cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la peacuterdida de humores (Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Al mismo tiempo la aglomeracioacuten de trombocitos y los procesos de coagulacioacuten
sanguiacutenea deben permanecer localizados en el lugar de la lesioacuten para que los
procesos tromboacuteticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo Es por ello que en la sangre en circulacioacuten se controla
continuamente el proceso de coagulacioacuten mediante substancias del sistema
fibrinoliacutetico (disolventes de coaacutegulos) (Tizard I R 1998 Jones T 1997 Garciacutea Sacristaacuten A 1996)
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Reacciones inflamatorias
La inflamacioacuten representa la compleja reaccioacuten de defensa del organismo ante
la accioacuten de diferentes agentes nocivos de procedencia mecaacutenica fiacutesica quiacutemica
o bacteriana El objetivo es la eliminacioacuten de los agentes nocivos o en su defecto
su inactivacioacuten limpiar el tejido y establecer las condiciones oacuteptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas incluso en las
heridas internas con una superficie cutaacutenea intacta Se ven reforzadas en heridas
abiertas y siempre presentan contaminacioacuten bacteriana se deben eliminar los
microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos asiacute como tambieacuten
otros cuerpos extrantildeos (Banks W J 1996)
La inflamacioacuten se caracteriza por presentar cuatro siacutentomas la rubescencia
(rubor) el calor la hinchazoacuten (tumor) y dolor (Jones T 1997 Thomson R G 1984) Las arteriolas que se constrintildeeron brevemente al momento de producirse
la lesioacuten se dilatan por medio de la accioacuten de substancias vasoactivas como la
histamina la serotonina y la quinina Esto conduce a que se produzca una intensa
irrigacioacuten sanguiacutenea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacioacuten de los agentes nocivos Los
siacutentomas cliacutenicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la
zona inflamada (Tizard I R 1998 Banks W J 1996)
La dilatacioacuten vascular (vasodilatacioacuten) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacioacuten de plasma sanguiacuteneo en el intersticio
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos despueacutes de
que se produzca la herida y un segundo despueacutes de transcurridas entre una y dos
horas Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazoacuten a cuya
formacioacuten contribuyen de forma adicional la ralentizacioacuten de la circulacioacuten
sanguiacutenea pero tambieacuten la acidosis local (desplazamiento del equilibrio aacutecido
baacutesico hacia la banda aacutecida) en la regioacuten de la herida Actualmente se ha
constatado que la acidosis local intensifica los procesos cataboacutelicos y el aumento
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
del humor hiacutestico diluyen los productos toacutexicos de descomposicioacuten producidos por
los tejidos y las bacterias (Jones T 1997)
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto por la inflamacioacuten y tambieacuten por algunos
productos inflamatorios como por ejemplo la bradiquinina Un dolor intenso puede
traer como corolario una limitacioacuten funcional (Tizard I R 1998)
Fagocitosis y defensa contra la infeccioacuten
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despueacutes que se
produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la
migracioacuten de leucocitos que como bien los denomina la definicioacuten teacutecnica con el
nombre de fagocitos (ceacutelula devoradora) se encuentran capacitados para
fagocitar detritos ademaacutes de material y geacutermenes exoacutegenos
En la fase inicial de la inflamacioacuten predominan los granulocitos neutroacutefilos los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamacioacuten las llamadas citoacutecinas (TNF-α e interleucinas) fagocitan bacterias
pero tambieacuten liberan enzimas disgregadores de proteiacutenas que se encargan de
eliminar las partes dantildeadas y sin vitalidad de la matriz extracelular Esto
representa una primera limpieza de la herida Transcurridas 24 horas y a
continuacioacuten de los granulocitos se produce la migracioacuten de los monocitos hacia
el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macroacutefagos en la
zona de lesioacuten) continuando la fagocitosis e interviniendo de manera decisiva en
los sucesos a traveacutes de la liberacioacuten de citocinas y de factores de crecimiento
La migracioacuten de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente
3 diacuteas cuando la herida se encuentra ldquolimpiardquo y la fase de inflamacioacuten se acerca a
su final Sin embargo si se produjese una infeccioacuten la migracioacuten de leucocitos se
mantendriacutea y se intensificariacutea la fagocitosis prolongaacutendose la fase inflamatoria y
retrasando la curacioacuten de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus
La destruccioacuten del material bacteriano en el interior de las ceacutelulas solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxiacutegeno por ello es de gran importancia para la
defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxiacutegeno
El papel central de los macroacutefagos
La curacioacuten de una herida no seriacutea posible sin la participacioacuten de los
macroacutefagos Los macroacutefagos tienen su origen en los monocitos cuya
diferenciacioacuten y activacioacuten en macroacutefagos tiene lugar en la zona de la herida
Atraiacutedos mediante estiacutemulos quimiotaacutecticos provocados por toxinas bacterianas y
la activacioacuten adicional a traveacutes de los granulocitos neutroacutefilos las ceacutelulas migran
en densas filas desde la sangre en circulacioacuten hasta llegar a la herida En el marco
de sus funciones fagocitadoras que representan el maacuteximo grado de actividad de
las ceacutelulas los macroacutefagos no limitan sus funciones a la mera accioacuten directa sobre
los microorganismos sino que tambieacuten ayudan en la presentacioacuten de antiacutegenos a
los linfocitos
Los antiacutegenos que son capturados y parcialmente modificados por los
macroacutefagos son puestos a disposicioacuten de los linfocitos en una forma reconocible
Los macroacutefagos liberan ademaacutes citocinas que fomentan las inflamaciones
(interleucina-1 IL-1 factor de necrosis tumoral α TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor baacutesico de crecimiento
fibroblaacutestico EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epideacutermico
PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombociacutetico asiacute
como tambieacuten TGF-α y ndashβ) Estos factores de crecimiento son polipeacuteptidos que
influyen de diversas maneras sobre las ceacutelulas que intervienen en la curacioacuten de la
herida atraen ceacutelulas y fomentan la circulacioacuten en el sector de la herida (quimio-
taxis) estimulan la proliferacioacuten y diferenciacioacuten celular
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bull LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIOacuteN
En la segunda fase de la curacioacuten de la herida predomina la proliferacioacuten
celular con el fin de alcanzar la reconstitucioacuten vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular Esta fase comienza
aproximadamente a partir del cuarto diacutea desde que se produjo la herida las
condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase
inflamatoria-exudativa los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden
migrar al coaacutegulo y a la retiacutecula de fibrina que ha sido formados mediante la
coagulacioacuten sanguiacutenea y utilizarla como matriz provisoria las citocinas y los
factores de crecimiento estimulan y regulan la migracioacuten y proliferacioacuten de las
ceacutelulas encargadas de la reconstitucioacuten de tejidos y vasos (Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Reconstitucioacuten vascular y vascularizacioacuten
La curacioacuten de la herida no puede progresar sin nuevos vasos ya que eacutestos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre oxiacutegeno y substancias nutritivas
La reconstitucioacuten vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida Gracias a la estimulacioacuten de los factores de crecimiento las
ceacutelulas de la capa epitelial que revisten las paredes vasculares (endotelio) estaacuten
capacitadas para degradar su membrana basal para movilizarse y proceder a
migrar a la zona lesionada y al coaacutegulo sanguiacuteneo colindante A traveacutes de
sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada la
cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botoacuten Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas
vasculares que a su vez se seguiraacuten ramificando hasta que se topen con un vaso
auacuten mayor en el que pueden finalmente desembocar Sin embargo recientemente
se han descubierto en la sangre ceacutelulas germinales endoteliales las cuales ponen
en entredicho la doctrina vigente hasta el momento (Jones T 1997)
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada Incluso
la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho maacutes alta
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
que la de los capilares normales con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecaacutenica es
por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos
Con la posterior maduracioacuten del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial tambieacuten se vuelven a reducir nuevamente los vasos (Banks W J 1996)
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucioacuten vascular a partir del cuarto
diacutea de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante
nuevo tejido Se desarrolla el denominado tejido granular cuya formacioacuten es
iniciada preponderantemente por los fibroblastos Eacutestos producen por una parte
colaacutegeno que madura fuera de las ceacutelulas hasta transformarse en una fibra y le
otorga su resistencia al tejido y por otra parte tambieacuten proteoglicanos que
constituyen la substancia baacutesica de tipo gelatinoso del espacio extracelular
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulacioacuten sanguiacutenea sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraiacutedos por quimiotaxis Los aminoaacutecidos actuacutean como substrato
nutritivo y se forman durante la degradacioacuten del coaacutegulo sanguiacuteneo De forma
simultaacutenea los fibroblastos utilizan la retiacutecula de fibrina que se formoacute durante la
coagulacioacuten sanguiacutenea como matriz para la formacioacuten de colaacutegenos La estrecha
relacioacuten que existe entre los fibroblastos y la retiacutecula de fibrina condujo en el
pasado a la hipoacutetesis de que la fibrina se transformaba en colaacutegeno Lo cierto sin
embargo es que con la progresiva constitucioacuten del colaacutegeno se va degradando la
retiacutecula de fibrina los vasos cerrados son nuevamente recanalizados Este
proceso que es controlado por la enzima plasmina se denomina fibrinoacutelisis
(Jones T 1997 Thomson R G 1984)
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Asiacute pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan
disponibles los aminoaacutecidos de los coaacutegulos disueltos y se halla despejado el
tejido necroacutetico de la herida Si por el contrario existiesen todaviacutea hematomas
tejido necroacutetico cuerpos extrantildeos y bacterias se retrasaraacuten tanto la reconstitucioacuten
vascular como tambieacuten la migracioacuten de fibroblastos El alcance de la granulacioacuten
se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulacioacuten sanguiacutenea
y la dimensioacuten del incidente inflamatorio incluido el desbridamiento endoacutegeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis (Banks W J 1996)
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un ldquotipo celular
uniformerdquo cobra especial importancia para la curacioacuten de la herida el que difieran
desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones En una herida se
pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades los cuales se diferencian unos
de otros tanto en sus funciones de secrecioacuten asiacute como tambieacuten en el tipo de
reaccioacuten que tienen frente a los factores de crecimiento Durante el decurso de la
curacioacuten de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos los cuales a su vez ocasionan la contraccioacuten de la herida
Peculiaridades del tejido granular o de granulacioacuten
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad
hiacutestica que cierra ldquodefinitivamenterdquo la herida y hace las veces de ldquolechordquo para la
sucesiva epitelizacioacuten Tras haber cumplido con su cometido se va transformando
paso a paso en tejido cicatricial
La denominacioacuten granulacioacuten fue introducida por Billroth en el antildeo 1865 y tal
definicioacuten obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la
superficie pequentildeos graacutenulos rosados y viacutetreotransparentes A cada uno de esto
pequentildeos graacutenulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos
capilares como los que se originan durante la reconstitucioacuten vascular Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido Al producirse una oacuteptima granulacioacuten los
graacutenulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan tambieacuten su
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
nuacutemero de tal modo que finalmente se forma una superficie huacutemeda brillante y de
color rojo asalmonado
Este tipo de granulacioacuten es siacutentoma de una curacioacuten bien encaminada En los
casos de procesos de curacioacuten alterados o estancados cuando la granulacioacuten se
encuentra recubierta con costras pegajosas presenta un aspecto paacutelido fofo y
poco consistente o tiene una coloracioacuten azulada (Tizard I R 1998)
bull LA FASE DE DIFERENCIACIOacuteN Y DE RECONSTITUCIOacuteN
Aproximadamente entre el 6ordm y el 10ordm diacutea comienza la maduracioacuten de las fibras
de colaacutegeno La herida se contrae se reduce cada vez maacutes la presencia vascular
y de agua en el tejido granular que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial La epitelizacioacuten cierra el proceso de curacioacuten de
la herida Este proceso incluye la reconstitucioacuten de las ceacutelulas epidermales a
traveacutes de la mitosis y la migracioacuten celular principalmente desde los bordes de la
herida (Jones T 1997)
La contraccioacuten de la herida
La contraccioacuten de la herida conduce por medio de las substancias tisulares no
destruidas a que la zona de ldquoreparacioacuten incompletardquo se mantenga lo maacutes reducida
posible y las heridas cierren de forma espontaacutenea La contraccioacuten de la herida
repercute tanto maacutes cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho
En contraposicioacuten con el antiguo concepto de que la contraccioacuten de la herida
se produciacutea mediante la retraccioacuten de las fibras colaacutegenas hoy en diacutea se sabe que
eacutesta soacutelo desempentildea un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular
tienen una intervencioacuten mucho maacutes decisiva en la contraccioacuten ya que una vez
finalizan sus actividades de secrecioacuten se transforman parcialmente en fibrocitos
(estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos Los
miofibroblastos se asemejan a las ceacutelulas de los muacutesculos involuntarios y al igual
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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m
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bull httpwwwulcerasnetcicatrizacionhtm
bull httpwwwfredmeyercomEs-ConcernWound_Healinghtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragocicathtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
que eacutestos contienen actomiosina una proteiacutena muscular que hace posible las
contracciones Al contraerse los miofibroblastos provocan que se tensen al mismo
tiempo las fibras colaacutegenas El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se
astringe el tejido epitelial desde los bordes de la herida (Banks W J 1996)
Epitelizacioacuten
La epitelizacioacuten de la herida cierra el ciclo de curacioacuten de la herida con lo cuaacutel
los procesos de la epitelizacioacuten se hallan iacutentimamente relacionados con la
formacioacuten de la granulacioacuten de la herida Por una parte es del tejido granular que
parten las sentildeales quimiotaacutecticas para que se inicie la migracioacuten de los epitelios
desde los bordes de la herida y por otra parte las ceacutelulas epiteliales necesitan
una superficie huacutemeda deslizante para poder llevar a cabo su migracioacuten (Jones T 1997)
Mitosis y migracioacuten
Las ceacutelulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaz de llevar a
cabo la reaccioacuten curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitoacutetico el cual se encuentra normalmente restringido por el represor especiacutefico
del tejido las calonas Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesioacuten Al producirse una lesioacuten de la epidermis
desciende pues el nivel extracelular de calonas de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitoacutetica de las ceacutelulas del estrato basal y se
da comienzo a la requerida multiplicacioacuten celular para llevar a cabo el relleno de
la zona defectuosa
Tambieacuten la migracioacuten celular presenta sus peculiaridades En tanto que
durante la maduracioacuten fisioloacutegica de la epidermis las ceacutelulas migran desde la capa
basal hacia la superficie de la piel el reemplazo reparativo de ceacutelulas se realiza
mediante el avance de las ceacutelulas en liacutenea recta hacia los contrapuestos bordes
de la herida La epitelizacioacuten desde el borde de la herida comienza ya con la rotura
de la continuidad de la epidermis Las ceacutelulas epiteliales desgarradas se deslizan
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a
otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura Este proceder sin embargo
soacutelo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte
longitudinal En todas las demaacutes lesiones de la piel la migracioacuten del epitelio de los
bordes de la herida depende del tejido granular ya que los epitelios no
descienden sino que necesitan una superficie deslizante lisa y huacutemeda (Jones T 1997)
La migracioacuten de las ceacutelulas perifeacutericas de la epidermis no se produce de
manera uniforme e incesante sino maacutes bien paso a paso dependiendo del
eventual estado en que se encuentra la granulacioacuten de la herida A la primera
preformacioacuten del epitelio perifeacuterico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial que al principio es de una sola capa y que se lleva a cabo a traveacutes de la
superposicioacuten de las ceacutelulas Por lo demaacutes las capas epiteliales que en breve
estaraacuten formadas por muacuteltiples estratos volveraacuten a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia
Peculiaridades de la reepitelizacioacuten
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan seguacuten el patroacuten
de regeneracioacuten fisioloacutegica en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme
Todas las demaacutes heridas reemplazan la peacuterdida de tejido resultante como ya
se especificoacute mediante la migracioacuten celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel El resultado de esta
reepitelizacioacuten no representa un reemplazo de la piel en toda regla sino que es un
tejido sustitutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esenciales de
la epidermis como son las glaacutendulas y los pigmentoacuteforos e importantes atributos
de la piel como por ejemplo una aceptable inervacioacuten (Jones T 1997)
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Papel de la coagulacioacuten sanguiacutenea y de la fibrinoacutelisis en la reparacioacuten tisular
Lesioacuten tisular y muerte celular
Liberacioacuten de componentes celulares (activadores)
Tromboplastina tisular Activador del plasminoacutegeno tisular
Protrombina1 Plasminoacutegeno1
Trombina Plasmina
Fibrinoacutegeno 1
(formacioacuten) (resolucioacuten)
Fibrina
Hemostasia exudado fibrinoso
Fibroblastos capilares
reparacioacuten tisular
Tejido cicatrizal
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
TIPOS DE CICATRIZACIOacuteN
1 Cicatrizacioacuten primaria o por primera intencioacuten
Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden
penetrar cuerpos extrantildeos y geacutermenes (contaminacioacuten) y salir liacutequidos orgaacutenicos
su cierre es una urgente necesidad En las heridas muy superficiales que no
traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaacuteneo por la toma de
contacto de sus bordes mientras que en las que existe una clara separacioacuten de
eacutestos solamente la accioacuten quiruacutergica (sutura de la herida) puede conseguir este
cierre primario En uno y otro caso la curacioacuten va a realizarse bajo los bordes
cerrados de la herida y se denomina primaria por primera intencioacuten que es raacutepida
y deja pocas secuelas
2 Cicatrizacioacuten secundaria o por segunda intencioacuten
Cuando la curacioacuten tiene lugar con los bordes separados aunque
progresivamente aproximados por la contraccioacuten del tejido de granulacioacuten que
rellenaraacute el defecto todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que maacutes tarde
el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la peacuterdida de sustancia a este modo
de curacioacuten se le denomina secundaria o por segunda intencioacuten Es maacutes lenta y
deja maacutes secuelas Este tejido de granulacioacuten es rojo sangrante y estaacute
constituido por tejido vascular y conjuntivo
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
3 Cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten
Es la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos diacuteas y
despueacutes se sutura es la cicatrizacioacuten por tercera intencioacuten ideacutentica a la
cicatrizacioacuten por primera intencioacuten pero que discurre a un ritmo acelerado por lo
que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal (Banks W J 1996)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION
En el proceso de cicatrizacioacuten influyen una serie de factores tanto locales
como generales que de manera esquemaacutetica podemos resumir asiacute
A) FACTORES LOCALES 1 Desvitalizacioacuten de tejidos en el foco traumaacutetico
2 Contaminacioacuten bacteriana
3 Colecciones liacutequidas
4 Cuerpos extrantildeos
5 Tensioacuten de O2 en la herida
B) FACTORES GENERALES 1 Edad
2 Estado nutricional
3 Enfermedades asociadas
4 Administracioacuten de faacutermacos
5 Estados carenciales de vitaminas C y E
La secuencia normal de los fenoacutemenos que se producen en el proceso
bioloacutegico de la curacioacuten de una herida puede verse alterada por hechos
relacionados con lo que sucede en el propio foco traumaacutetico (factores locales) o
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
bien con las condiciones generales del organismo (factores generales) En todo
caso la respuesta local a la agresioacuten induce una respuesta general que a su vez
puede estar condicionada por otras agresiones locales simultaacuteneas (sujeto
politraumatizado) y por afecciones sisteacutemicas previas
A FACTORES LOCALES
1 Desvitalizacioacuten de los tejidos en el foco traumaacutetico Una destruccioacuten
excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la
respuesta inflamatoria al tiempo que facilita el paso de la contaminacioacuten a la
infeccioacuten con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente
reparativa
2 Contaminacioacuten bacteriana Es el problema maacutes frecuente y temido pues
interfiere el desarrollo del tejido de granulacioacuten por la accioacuten de toxinas
bacterianas y retrasa la cicatrizacioacuten Las heridas accidentales (producidas en
ambientes sin asepsia quiruacutergica) han de considerarse como contaminadas La
infeccioacuten ocurre cuando el nuacutemero de microorganismos de la contaminacioacuten
excede a la capacidad defensiva local Para la mayoriacutea de los geacutermenes
patoacutegenos este nuacutemero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo
de tejido La infeccioacuten produce inflamacioacuten exudativa o purulenta El mejor meacutetodo
para prevenir la infeccioacuten de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el
proceso natural de su curacioacuten De acuerdo con el grado presumible de
contaminacioacuten bacteriana las heridas pueden clasificarse en
a) Limpias Como tales pueden considerarse a las heridas quiruacutergicas que no
penetran en el tubo digestivo ni en las viacuteas respiratorias y que se realizan sin fallos
en la teacutecnica aseacuteptica
b) Probablemente contaminadas Heridas quiruacutergicas con penetracioacuten en el tubo
digestivo o en las viacuteas respiratorias y sin contaminacioacuten excesiva Heridas con
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
apertura de viacuteas biliares y urinarias
c) Contaminadas Todas las heridas traumaacuteticas o accidentales y las heridas
quiruacutergicas con signos de inflamacioacuten aunque sin exudado purulento
d) Muy contaminadas o sucias Son las heridas con exudado purulento las
accidentales con intensa desvitalizacioacuten y cuerpos extrantildeos y las quiruacutergicas
puestas en contacto con el contenido de una viacutescera hueca perforada
3 Colecciones en el seno de la herida La presencia de una coleccioacuten de
exudado linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la
curacioacuten porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacioacuten a infeccioacuten
tiende a separar si es voluminosa los bordes de la herida y por uacuteltimo la
presencia del ioacuten feacuterrico interfiere la capacidad defensiva local
4 Cuerpos extrantildeos Suturas y ligaduras Ante cuerpos extrantildeos resistentes a la
disolucioacuten se desarrolla una reaccioacuten inflamatoria croacutenica granulomatosa que
interfiere si es excesiva el proceso de la curacioacuten dificultando la infiltracioacuten
fibrovascular
Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambieacuten como cuerpos
extrantildeos en el seno de la herida induciendo una reaccioacuten inflamatoria que de
acuerdo con las caracteriacutesticas del hilo de sutura puede terminar en la absorcioacuten
o la eliminacioacuten al exterior Si el nuacutemero de estos cuerpos extrantildeos es excesivo la
reaccioacuten inflamatoria puede afectar a la curacioacuten de la herida propiciando la
infeccioacuten
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos a) Suturas absorbibles Constituiacutedas por colaacutegeno animal especialmente tratado
(catgut) o por material sinteacutetico como el aacutecido poliglicoacutelico
b) Suturas no absorbibles Entre ellas estaacuten la seda el algodoacuten el nailon el
polieacutester (dacron) el polipropilene (prolene) y el acero La reaccioacuten inflamatoria
ante una sutura no absorbible es en general menos intensa que ante las
absorbiles siendo el orden decreciente de intensidad para la seda algodoacuten
polieacutester nailon polipropilene y acero
En uacuteltimo teacutermino todas las suturas y ligaduras son cuerpos extrantildeos y
como tales tienden a potenciar la infeccioacuten de la herida por lo que su nuacutemero
deberaacute disminuirse en cuanto sea posible Si producen tensioacuten de la herida
disminuyen la microcirculacioacuten y el aporte de O2
5 Tensioacuten de O2 en la herida Todo lo que interfiere el aporte oacuteptimo de O2 al
foco traumaacutetico retrasa el proceso curativo El oxiacutegeno es esencial para la
curacioacuten de una herida
Desde el punto de vista de la reparacioacuten en virtud de las necesidades de
O2 la velocidad seguacuten la cual progresa el borde del tejido de granulacioacuten estaacute
limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados
Desde el punto de vista praacutectico esto quiere decir que es preciso mantener
una funcioacuten cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general
y a nivel local evitar las suturas a tensioacuten que interfieren la circulacioacuten sanguiacutenea
en los bordes de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
B FACTORES GENERALES O SISTEMICOS
1 Edad del paciente La disminucioacuten de las posibilidades reparativas en
pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en siacute
aunque suele existir menor riesgo sanguiacuteneo y la capacidad fibroblaacutestica puede
estar reducida
Igualmente suelen padecer mayor acumulacioacuten de afecciones que interfieren el
proceso curativo como la diabetes la arteriosclerosis la hipoproteinemia y la
hipovitaminosis C que reducen la microcirculacioacuten el O2 y facilitan la infeccioacuten
que hace fracasar la reparacioacuten
2 Desnutricioacuten e hipoproteinemia Un estado de desnutricioacuten grave y dentro de
este deacuteficit energeacutetico global una hipoproteinemia retrasa el proceso reparativo
alargaacutendose la fase de acumulacioacuten de materiales con deacutebil resistencia a la
separacioacuten de los bordes de la herida que dura maacutes de lo normal En
consecuencia y desde el punto de vista cliacutenico es muy importante el control de la
proteinemia en los pacientes quiruacutergicos Cuando la albuacutemina es lt 3g existe alto
riesgo de dehiscencias de heridas suturadas pues disminuye la fibroplasia y la
neonangiogeacutenesis (metionina cisteiacutena)
3 Enfermedades asociadas Aparentemente la bilirrubina posee un efecto
inhibitorio sobre la proliferacioacuten de fibroblastos y la neoformacioacuten endotelial
4 Administracioacuten de faacutermacos (hormonas) Cualquier faacutermaco que interfiera las
viacuteas que conducen a la reaccioacuten inflamatoria que termina en la produccioacuten de
colaacutegeno puede afectar a la curacioacuten de la herida Entre otras cabe citar la
administracioacuten de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotoacutexicas
empleadas en el tratamiento de pacientes neoplaacutesicos Inhiben la inflamacioacuten
neoangiogeacutenesis y produccioacuten de colaacutegeno
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
5 Estados carenciales de vitaminas A C y E En pacientes con hipovitaminosis
C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida por fallo en
la siacutentesis de colaacutegeno es 8 veces mayor que en un individuo normal La vitamina
A estimula la epitelizacioacuten La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora
de las cicatrices
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Para que una herida cicatrice bien sus bordes han de coaptar con exactitud
(piel muacutesculo intestino) y sin que se interfiera la microcirculacioacuten tisular por la
excesiva tensioacuten de las suturas
Es difiacutecil definir exactamente cuaacuteles son los liacutemites de una cicatrizacioacuten
normal pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es
indeseable De forma convencional pero uacutetil podemos definir como cicatriz
normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre
la siacutentesis y la lisis del colaacutegeno aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o
depresiones condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado
De forma resumida incluimos como cicatrices patoloacutegicas las que tienen un
tamantildeo excesivo (cicatrices hipertroacuteficas y queloides) las que originan un dolor
persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que por un fallo
de la cicatrizacioacuten no se consigue la unioacuten duradera de la herida (dehiscencias
herniaciones uacutelceras croacutenicas)
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
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Manual Moderno Meacutexico (Distrito Federal) 1996 pp 427 ndash 430
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bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
A) CICATRICES HIPERTROacuteFICAS Y QUELOIDES
Con estos teacuterminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa
excesiva de tejido cicatricial pero que por otra parte este tejido es de
caracteriacutesticas normales
Los liacutemites que separan una cicatriz hipertroacutefica de una queloidea no se han
podido definir probablemente soacutelo existen diferencias de iacutendole cualitativa de
cantidad de tejido cicatricial Cuando una cicatriz tiene un tamantildeo aumentado
pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente decimos que se trata
de una cicatriz hipertroacutefica Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de
tamantildeo con un comportamiento agresivo y seudotumoral se define como
queloide
Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertroacutefica o un queloide pero
las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con
mayor frecuencia
La cicatriz queloide es maacutes exuberante y antiesteacutetica recidivan maacutes tras la
extirpacioacuten y son maacutes frecuentes en mujeres joacutevenes
La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida quizaacute
existan fenoacutemenos inmunitarios locales Existen determinadas razas
especialmente vulnerables son aquellas con piel pigmentada de forma que la
incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacioacuten de la piel El
queloide empieza por una induracioacuten de la piel que aumenta se hace exuberante
y se extiende alrededor
Sea cual fuere la causa el caso es que se rompe el balance entre siacutentesis y
lisis del colaacutegeno en la cicatriz con predominio de la actividad formadora por lo
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
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Local y del uso de Antibioacuteticos Intraoperatorios en el proceso de
cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en caninos Facultad de
Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash Nicaragua2005
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bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
que la cicatriz aumenta de tamantildeo
Habitualmente identificamos que se estaacute desarrollando una cicatriz
hipertroacutefica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de
una cicatrizacioacuten hasta entonces normal Algunas cicatrices hipertroacuteficas soacutelo
producen deformidades esteacuteticas otras incluso pueden originar un deacuteficit
funcional cuando por ser retraacutectil limita la movilidad articular y duele La piel que
cubre las cicatrices hipertroacuteficas y queloideas suele ser maacutes pigmentada de lo
normal el epitelio es fraacutegil y muy susceptible para traumatismos diversos y
cuando se rompe la epitelizacioacuten se realiza con dificultad A veces retraen
paacuterpados (ectropion) labios o estenosan (ano)
Evitar la tensioacuten en las heridas ha sido el tratamiento maacutes popular ya que ha
proporcionado los resultados maacutes regulares tanto a tiacutetulo preventivo como para
erradicar la lesioacuten hipertroacutefica
B) CICATRIZ DOLOROSA
El dolor inicial en las heridas en viacuteas de cicatrizacioacuten es bastante comuacuten y
loacutegico si se emplean algunos tipos determinados de suturas Este dolor cede
espontaacuteneamente en poco tiempo
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna
complicacioacuten Las maacutes comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura existencia de herniacioacuten que se hace evidente pasado cierto tiempo o
desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la
herida
Asociado con el dolor y otras veces aisladamente suelen aparecer alteraciones de
la sensibilidad del tipo de hiperestesia La causa es siempre la lesioacuten nerviosa
cuando son los pequentildeos nervios los causantes La sensibilidad vuelve a ser
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
normal pasado cierto tiempo pero si persiste generalmente depende de la lesioacuten
de troncos nerviosos
C) FALLO DE LA CICATRIZACION
El fallo de la cicatrizacioacuten se puede expresar cliacutenicamente de tres formas
principales la herida cicatriza en la periferia habitualmente de forma toacuterpida y en
el centro queda un defecto persistente son las uacutelceras croacutenicas El epitelio es
fraacutegil o incompleto se cierra y se abre generalmente debido a una
microcirculacioacuten defectuosa (secuela quemadura diabetes arterioesclerosis
tumor) En otras ocasiones la herida se abre espontaacuteneamente entre el quinto y el
octavo diacuteas es la dehiscencia que adquiere una especial importancia y gravedad
en las heridas del abdomen del toacuterax y de las articulaciones La tercera forma es
un fallo de los planos profundos de la herida esto determina la produccioacuten de una
hernia
COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION 1 Hemorragia Dentro de las 24 hrs
2 Hemostasia Es la interrupcioacuten de una hemorragia del vaso sanguiacuteneo
lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una
disminucioacuten de la fibrina
3 Infeccioacuten Incorporacioacuten de los geacutermenes intra-hospitalarios
4 Deshicencia Separacioacuten de los bordes de una herida
Ruptura de los puntos NO tiene salida de los oacuterganos al exterior
Anastomosis de los oacuterganos con apertura de la herida En cirugiacuteas laparoscoacutepicas
se producen dehiscencia
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
5 Eventracioacuten Produccioacuten de oacuterganos al exterior sin ruptura de la herida
Se da en cirugiacuteas abdominales
6 Evisceracioacuten Se produce dehiscencia y salida de los oacuterganos al exterior
7 Sutura defectuosa No se acercan los planos ideacutenticos
bull FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACIOacuteN
middot Enfermedad de la piel dermatitis
middot Alteracioacuten del PH
middot Paciente con traumatismos vasculares
middot Pacientes expuestos a la irradiacioacuten por radioterapia
middot Pacientes con hematomas
middot Trastornos metaboacutelicos
middot Deficiencia de tiroides
middot Estado infeccioso sisteacutemico
middot Hipoproteinemia
middot Edad avanzada
middot Estreacutes
middot Hipovolemia alteracioacuten aacutecido-base
middot Anemia
(httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm)
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
bull Banks Williams J HISTOLOGIA VETERINARIA APLICADA 2ordf ed Editorial
Manual Moderno Meacutexico (Distrito Federal) 1996 pp 427 ndash 430
bull Bonilla E Joseacute Luiacutes Teraacuten A Tatiana TESIS Efecto de la Temperatura
Local y del uso de Antibioacuteticos Intraoperatorios en el proceso de
cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en caninos Facultad de
Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash Nicaragua2005
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223
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wwwdagacom comercialeedagaes)
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cicatrizacionhtm Julio Gill Miguel Gimeno Jesuacutes Laborda Javier Nuviala
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Interamericana Meacutexico 1998 pp 47 ndash 54
bull Welch Fossum Theresa CIRUGIacuteA EN PEQUENtildeOS ANIMALES Editoriall
INTER-Meacutedica Buenos Aires (Argentina) 1999 pp 565-568
Investigacioacuten en Internet
bull httpwwwenfermeria21comlistametasapuntes_2003_2004Apuntes_Fisio
patologiaQuirurgica_Cristinadoc
bull httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm
bull httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp
bull httpwwwllanorealclhtmtermoterapiahtm
bull httpomegailceedumx3000sitescienciavolumen1ciencia237htmsec_
15htm
bull httpwwwscheringesvariospublicacionesmini_atlas_la_pielhtmlmainht
m
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html
bull httpwwwulcerasnetcicatrizacionhtm
bull httpwwwfredmeyercomEs-ConcernWound_Healinghtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragocicathtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
RESULTADOS
Se ejecutoacute un anaacutelisis de t - Student para determinar si existiacutea diferencia
significativa entre los datos de las variables Grosor y Altura de la herida post ndash
operatoria en dos grupos de caninos escogidos al azar bajo dos tratamientos de
calor post- quiruacutergico sobre la herida a traveacutes de una manta teacutermica puesta sobre
la herida durante 15 minutos por 1 diacutea en perros de un grupo y 15 minutos durante
5 diacuteas consecutivos en perros del otro grupo
Los resultados del anaacutelisis acusan que hubo diferencia significativa (p lt
005) entre tratamientos como lo demuestran las tablas y graacuteficas siguientes
Tabla Nordm 2 Medias comparadas con relacioacuten al Grosor de la Herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
408 393
Para una tc = 4125 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por 5
diacuteas disminuyoacute considerablemente el grosor de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 1 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la
variable Grosor en miliacutemetros (Gmm) siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
del grosor de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
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Local y del uso de Antibioacuteticos Intraoperatorios en el proceso de
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Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash Nicaragua2005
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223
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INTER-Meacutedica Buenos Aires (Argentina) 1999 pp 565-568
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patologiaQuirurgica_Cristinadoc
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bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
408
393
385
390
395
400
405
410
Gro
sor d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteasTiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm1 Comportamiento del Grosor de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 1 la manta teacutermica aplicada
durante cinco diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente el
grosor de la herida
Tabla Nordm 4 Medias comparadas con relacioacuten a la altura de la herida
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
253 225
Para una tc = 1226 y t005 26 = 2056 siendo asiacute que se rechazoacute la hipoacutetesis
nula y concluyendo que la aplicacioacuten de la manta teacutermica durante 15 minutos por
cinco diacuteas disminuyoacute considerablemente la altura de la herida post ndash operatoria
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
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bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
La graacutefica Nordm 2 presenta el comportamiento de los datos con relacioacuten a la variable
Altura en miliacutemetros (AHmm) de la herida siendo que la aplicacioacuten de temperatura
durante cinco diacuteas consecutivos en el postquiruacutergico presentoacute el menor aumento
en la altura de la herida
253
225
210215220225230235240245250255
Altu
ra d
e la
her
ida
(mm
)
Manta 1 diacutea Manta 5 diacuteas
Tiempo de Temperatura
Graacutefica Nordm2 Comportamiento de la altura de la herida con relacioacuten a diferentes periacuteodos de temperatura
Como puede apreciarse en la graacutefica Nordm 2 la manta teacutermica aplicada
durante 5 diacuteas produjo los mejores resultados al disminuir eficientemente la altura
de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
bull Banks Williams J HISTOLOGIA VETERINARIA APLICADA 2ordf ed Editorial
Manual Moderno Meacutexico (Distrito Federal) 1996 pp 427 ndash 430
bull Bonilla E Joseacute Luiacutes Teraacuten A Tatiana TESIS Efecto de la Temperatura
Local y del uso de Antibioacuteticos Intraoperatorios en el proceso de
cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en caninos Facultad de
Medicina Veterinaria UNAN-LEOacuteN Leoacuten ndash Nicaragua2005
bull Dyce K M Sack W O ANATOMIacuteA VETERINARIA Editorial Meacutedica
Panamericana Buenos Aires (Argentina) Cuarta Edicioacuten 1991 pp 211-
223
bull Especialidades eleacutectricas Daga SA Barcelona (Espantildea) 2005 (http
wwwdagacom comercialeedagaes)
bull Garciacutea Sacristaacuten A Castejoacuten Montijano F De La Cruz Palomino L F
Gonzaacuteles Gallego J Murillo Loacutepez De Silanes M D Salido Ruiz G
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bull Hartmann Sevilla (Espantildea) 1999 http wwwulcerasnet
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Investigacioacuten en Internet
bull httpwwwenfermeria21comlistametasapuntes_2003_2004Apuntes_Fisio
patologiaQuirurgica_Cristinadoc
bull httpwwwmedspaincomn6_sept99electroterapiahtm
bull httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp
bull httpwwwllanorealclhtmtermoterapiahtm
bull httpomegailceedumx3000sitescienciavolumen1ciencia237htmsec_
15htm
bull httpwwwscheringesvariospublicacionesmini_atlas_la_pielhtmlmainht
m
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual202html
bull httpwwwulcerasnetcicatrizacionhtm
bull httpwwwfredmeyercomEs-ConcernWound_Healinghtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragocicathtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS
La cicatrizacioacuten de las heridas se acelera por un incremento de la
circulacioacuten arterial provocando vasodilatacioacuten dando lugar a un aumento de la
oxigenacioacuten y a la disminucioacuten de la acidez en los tejidos lo cual coincide con los
resultados obtenidos en el presente estudio en el cual el uso de la temperatura
local durante cinco diacuteas consecutivos produjo los mejores resultados al disminuir
eficientemente la altura y grosor de la herida postquiruacutergica reiterando que el uso
de la temperatura local ejerce un efecto positivo en el proceso de cicatrizacioacuten
(INDIBA electromedicina company 2003)
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
bull Banks Williams J HISTOLOGIA VETERINARIA APLICADA 2ordf ed Editorial
Manual Moderno Meacutexico (Distrito Federal) 1996 pp 427 ndash 430
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cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en caninos Facultad de
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223
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Meacutexico pp 137 ndash 141 144 -145
bull Thomson R G ANATOMĺA PATOLOacuteGICA GENERAL VETERINARIA
Editorial ACRIBIA S A Zaragoza (Espantildea) 1986 pp 269-296
bull Tizard I R INMUNOLOGIA VETERINARIA 5ordf ed Editorial McGraw ndash Hill
Interamericana Meacutexico 1998 pp 47 ndash 54
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INTER-Meacutedica Buenos Aires (Argentina) 1999 pp 565-568
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bull httpomegailceedumx3000sitescienciavolumen1ciencia237htmsec_
15htm
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m
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bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
CONCLUSIONES
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student el uso de la
temperatura local post - intervencioacuten quiruacutergica tuvo diferencia significativa
entre los tratamientos ejerciendo un efecto positivo en el proceso de
cicatrizacioacuten de la herida
Seguacuten los resultados obtenidos por el anaacutelisis t ndash student con el empleo de la
temperatura local cada 24 horas durante 5 diacuteas consecutivos sobre la herida
post- quiruacutergica se obtuvieron mejores resultados en el proceso de
cicatrizacioacuten en comparacioacuten con el grupo en el cual soacutelamente se aplicoacute una
sola vez la temperatura local sobre la herida
Las triadas bioloacutegicas fueron tomadas exclusivamente como valores de
seguimiento de los pacientes De la misma manera los valores obtenidos de
Eritrocitos Leucocitos Hematocrito y Proteiacutenas plasmaacuteticas se tomaron
uacutenicamente como referencia para evaluar a los pacientes antes de ser
intervenidos quiruacutergicamente y como seguimiento en el postoperatorio de cada
caso
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
pacientes operados
BIBLIOGRAFIacuteA
bull Banks Williams J HISTOLOGIA VETERINARIA APLICADA 2ordf ed Editorial
Manual Moderno Meacutexico (Distrito Federal) 1996 pp 427 ndash 430
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Local y del uso de Antibioacuteticos Intraoperatorios en el proceso de
cicatrizacioacuten durante el periacuteodo postquiruacutergico en caninos Facultad de
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bull Dyce K M Sack W O ANATOMIacuteA VETERINARIA Editorial Meacutedica
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Investigacioacuten en Internet
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bull httpwwwaltillocommedicinamonografiasaminoglucosidosasp
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bull httpespanolgeocitiescomprofedragocicathtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio del cual consideramos se obtendraacute mayor
informacioacuten sobre el tema realizaacutendolo con una muestra mayor que eacutel
presente para que los resultados obtenidos tengan un menor margen de error
Realizar la toma respectiva de las mediciones de la herida hasta el octavo diacutea
postquiruacutergico Aplicar la temperatura local en el postoperatorio cada 12 horas hasta el quinto
diacutea para observar si hay diferencias con el presente estudio Realizar el recuento de ceacutelulas diferenciales y de fibrinoacutegeno para evaluar el
tiempo de cicatrizacioacuten real valorando las posibles diferencias entre los grupos
de estudio Emplear la teacutecnica de microlaparotomiacutea para realizar las ovariohisterectomiacuteas
con el objetivo de que sea menos traumaacutetica la intervencioacuten quiruacutergica en los
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Meacutexico pp 137 ndash 141 144 -145
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
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Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
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Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
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Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
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Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
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Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
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Medicioacuten de la longitud de la herida
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bull httpwwwfredmeyercomEs-ConcernWound_Healinghtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragocicathtm
bull httpespanolgeocitiescomprofedragoresumenhtm
bull httpwwwsecpreorgdocumentos20manual20html
bull INDIBA Electromedicina Barcelona (Espantildea)
(httpwwwindibaesespmedicinahipertermiahtm)
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Tabla nordm 1 Medias del Grosor de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 362 410 2 490 470 3 380 370 4 440 386 5 362 330 6 410 400 7 340 400 8 380 404 9 440 470 10 450 344 11 330 290 12 400 410 13 460 390 14 470 426
Total 5714 5500 Media 408 393 Desv 051 049
Varianza 02589 02408 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0098 tc = 4125
t0025 26 = 2056
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Tabla nordm 2 Medias de la Altura de la Herida por cada caso
Tratamientos
Manta Manta
Caso Nordm 1 diacutea 5 diacutea 1 264 190 2 240 260 3 260 260 4 280 206 5 290 210 6 170 226 7 260 220 8 250 190 9 280 270
10 280 220 11 230 240 12 280 240 13 256 190 14 200 230
Total 3540 3152 Media 253 225 Desv 034 027
Varianza 01148 00712 n1 = 14 n2 = 14
Sp = 0060 tc = 12260
t0025 26 = 2056
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Mediciones de las Dimensiones de la Herida en los dos grupos de estudio
Grupo 1 Manta por un diacutea Grupo 2 Manta por 5 diacuteas Diacutea Caso Grosor Altura Diacutea Caso Grosor Altura 1 1 450 300 1 15 500 300 2 1 400 300 2 15 500 250 3 1 370 250 3 15 450 200 4 1 330 250 4 15 300 100 5 1 260 220 5 15 300 100
Promedio 362 264 CTCA Promedio 410 190 CTCA 1 2 600 300 1 16 600 400 2 2 550 300 2 16 550 300 3 2 500 250 3 16 500 250 4 2 450 200 4 16 400 200 5 2 350 150 5 16 300 150
Promedio 490 240 CTCA Promedio 470 260 CTCA 1 3 500 250 1 17 350 300 2 3 500 300 2 17 450 300 3 3 400 300 3 17 400 300 4 3 300 250 4 17 350 200 5 3 200 200 5 17 300 200
Promedio 380 260 CTCA Promedio 370 260 CTCA 1 4 500 300 1 18 400 300 2 4 500 350 2 18 480 250 3 4 450 300 3 18 400 200 4 4 400 250 4 18 350 150 5 4 350 200 5 18 300 130
Promedio 440 280 CTCA Promedio 386 206 CTCA 1 5 500 400 1 19 400 300 2 5 400 350 2 19 350 200 3 5 300 300 3 19 350 200 4 5 340 250 4 19 300 200 5 5 270 150 5 19 250 150
Promedio 362 290 CTCA Promedio 330 210 CTCA
1 6 500 200 1 20 500 300 2 6 500 200 2 20 450 280 3 6 400 200 3 20 400 200 4 6 350 150 4 20 350 200 5 6 300 100 5 20 300 150
Promedio 410 170 CTCA Promedio 400 226 CTCA
1 7 400 250 1 21 500 300 2 7 400 250 2 21 450 300 3 7 350 300 3 21 400 200 4 7 300 300 4 21 350 200
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
5 7 250 200 5 21 300 100 Promedio 340 260 CTCA Promedio 400 220 CTCA
1 8 500 300 1 22 500 300 2 8 500 350 2 22 500 250 3 8 400 300 3 22 370 150 4 8 300 200 4 22 350 150 5 8 200 100 5 22 300 100
Promedio 380 250 CTCA Promedio 404 190 CTCA
1 9 500 400 1 23 600 300 2 9 500 350 2 23 500 300 3 9 450 300 3 23 500 300 4 9 400 200 4 23 400 250 5 9 350 150 5 23 350 200
Promedio 440 280 CTCA Promedio 470 270 CTCA 1 10 600 400 1 24 500 300 2 10 500 350 2 24 420 250 3 10 450 300 3 24 300 200 4 10 400 200 4 24 300 200 5 10 300 150 5 24 200 150
Promedio 450 280 CTCA Promedio 344 220 CTCA
1 11 400 300 1 25 400 300 2 11 400 300 2 25 300 250 3 11 350 250 3 25 300 250 4 11 300 200 4 25 250 200 5 11 200 100 5 25 200 200
Promedio 330 230 CTCA Promedio 290 240 CTCA
1 12 600 400 1 26 500 300 2 12 500 400 2 26 500 300 3 12 400 300 3 26 400 250 4 12 300 200 4 26 350 200 5 12 200 100 5 26 300 150
Promedio 400 280 CTCA Promedio 410 240 CTCA 1 13 600 300 1 27 500 300 2 13 500 300 2 27 400 200 3 13 500 250 3 27 400 200 4 13 400 250 4 27 350 150 5 13 300 180 5 27 300 100
Promedio 460 256 CTCA Promedio 390 190 CTCA1 14 600 300 1 28 600 300 2 14 550 300 2 28 500 300 3 14 500 200 3 28 400 250 4 14 400 100 4 28 350 200 5 14 300 100 5 28 280 100
Promedio 470 200 CTCA Promedio 426 230 CTCA
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Bisturiacute eleacutectrico
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Manta Teacutermica previamente desinfectada con el instrumental quiruacutergico
Preparacioacuten del campo operatorio Animal entubado
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida
Medicioacuten del grosor de la herida Medicioacuten de la altura de la herida
Medicioacuten de la longitud de la herida