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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
División de Posgrado Facultad de Medicina
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional “La Raza”
Manejo de la hiperglucemia intraoperatoria en pacientes sometidos a
adenomectomia transesfenoidal con el uso de insulina subcutánea
propuesta por la AACE
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA
PRESENTA:
Dr. García Solórzano Fredy
ASESOR DE TESIS:
Dr. Arroyo Martínez Francisco
Ciudad de México 2021
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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HOJA DE AUTORIZACIÓN DE TESIS
Dr. Francisco Arroyo Martínez
Médico Adscrito al Servicio de Anestesiología U.M.A.E. Hospital de Especialidades
“Dr. Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional “La Raza” del I.M.S.S.
Dr. Benjamín Guzmán Chávez
Profesor Titular del Curso de Anestesiología / Jefe de Servicio de Anestesiología.
U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico
Nacional “La Raza” del I.M.S.S.
Dr. Fredy García Solórzano
Médico Residente de Tercer Año en la Especialidad de Anestesiología
Sede Universitaria – U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga
Mouret” del Centro Médico Nacional “La Raza” del I.M.S.S. U.N.A.M.
Dr. Jesús Arenas Osuna
Jefe de la División de Educación en Salud
U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Del Centro Médico Nacional “La Raza” del I.M.S.S.
Número de Registro CLIS: R-2020-3501-099
INDICE.
1. Resumen ………………………………………………………………………… 1
2. Introducción …………………………………………………………………..... 3
3. Material y Métodos …………………………………………………………….. 8
4. Resultados ……………………………………………………………………… 9
5. Discusión ………………………………………………………………………..15
6. Conclusión …………………………………………………………………….. 18
7. Referencias bibliográficas ………………………………………………….. 19
8. Anexos …………………………………………………………………………. 23
1
RESUMEN.
Título: “Manejo de la hiperglucemia intraoperatoria en pacientes sometidos a
adenomectomia transesfenoidal con el uso de insulina subcutánea propuesta por
la AACE”
Introducción: La hiperglucemia por estrés está presente en 60% de pacientes
quirúrgicos, aumentando hasta un 20 - 40 % en sujetos con adenomas
hipofisiarios funcionantes sometidos a adenomectomía. Un adecuado control
glucémico en el intraoperatorio con objetivo 140 a 180 mg/dL, asegura la
producción de ATP cerebral necesario, asociado a mejores resultados
neuroquirúrgicos.
Objetivo: Determinar si el uso de insulina rápida subcutánea propuesta por la
AACE, muestra mejor control glucémico comparado con la vía intravenosa en el
intraoperatorio en pacientes sometidos a adenomectomía transesfenoidal.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal,
analítico en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”
en el periodo 2015 al 2019 en 228 pacientes, ASA II-IV, sometidos a
adenomectomia transesfenoidal. Análisis estadístico: estadística descriptiva, para
la asociación de las variables dicotómicas, utilizamos tablas de contingencia, chi
cuadrada.
Resultados: 209 pacientes (91.6%) presentaron adecuado control con insulina
rápida por vía SC e IV, se observó hipoglucemia en 10 casos del grupo IV (9.6%) y
en 2 pacientes por la vía SC (1.7%). Adecuado control glucémico y menor
hipoglucemia obtenido por la vía subcutánea con una p= <0.05.
Conclusión: Se encontró una significancia estadística en el manejo de la
hiperglucemia con insulina rápida por vía subcutánea asociado a un mejor control
y menos eventos de hipoglucemia, por lo que adoptamos la hipótesis de trabajo.
Palabras Clave: hiperglucemia por estrés, adenomectomia, hipoglucemia.
2
ABSTRACT.
Title: Management of intraoperative hyperglycemia in patients undergoing
transsphenoidal adenomectomy with the use of subcutaneous insulin proposed by
the AACE "
Introduction: Stress hyperglycemia is present in 60% of surgical patients,
increasing up to 20 - 40% in subjects with functioning pituitary adenomas
undergoing adenomectomy. Adequate intraoperative glycemic control with a target
of 140 to 180 mg / dL, ensures the production of necessary cerebral ATP,
associated with better neurosurgical results.
Purpose: To determine if the use of subcutaneous rapid insulin proposed by the
AACE was associated with better glycemic control compared to the intravenous
route intraoperative period in patients undergoing transsphenoidal adenomectomy.
Material and methods: An observational, retrospective, cross-sectional, analytical
study was carried out at the Hospital of Specialties of the National Medical Center
"La Raza" from 2015 to 2019 in 228 patients, ASA II-IV, undergoing
transsphenoidal adenomectomy. For the association of dichotomous variables, we
used contingency tables.
Results: 209 patients (91.6%) presented adequate control with rapid insulin SC
and IV route, hypoglycemia was observed in 10 cases of group IV (9.6%) and in 2
patients via SC route (1.7%). Adequate glycemic control and lower hypoglycemia
obtained by the subcutaneous route with a p = <0.05.
Conclusions: A statistical significance was found in the management of
hyperglycemia with the use of rapid insulin by subcutaneous route associated with
better control and fewer hypoglycemic events, so we adopted the working
hypothesis.
Key Words: stress hyperglycemia, adenomectomy, hypoglycemia.
3
INTRODUCCIÓN.
Hace aproximadamente ciento cincuenta años, Reyboso observó la glucosuria en
pacientes anestesiados con éter, y en 1877 Claude Bernard descubre la
hiperglucemia durante el choque hemorrágico. (1)
Hasta hace poco se pensaba que la hiperglucemia de estrés proporcionaba una
concentración adecuada de glucosa para el cerebro, músculo esquelético,
miocardio y otros órganos vitales en situaciones donde la demanda de glucosa
estaba aumentada, pero se ha observado que provoca un aumento de las
infecciones, de la morbilidad y la mortalidad, debido al aumento del daño oxidativo
y a la potenciación de la respuesta proinflamatoria entre otras acciones. (2 - 4)
HIPERGLUCEMIA.
Es la determinación en pacientes sin antecedentes de diabetes con glucemia al
azar superior a 140 mg/dl ya sea en el servicio de urgencias o el de
hospitalización. (5)
Se sabe que la hiperglucemia puede producir graves consecuencias: incrementa
la isquemia cerebral, retrasa la cicatrización de heridas, aumenta la frecuencia de
infecciones, empeora el pronóstico de la enfermedad primaria, Además, puede
causar alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación (diuresis osmótica), acidosis
láctica, disminuye el flujo sanguíneo cerebral, altera el estado mental, retrasa el
vaciamiento gástrico, disminuye el aclaramiento de fármacos (sobre todo,
narcóticos), deteriora la función leucocitaria y aumenta la frecuencia de
bacteriemia. (6,7, 8)
La magnitud de la hiperglucemia se asocia a la duración de la cirugía, la
invasividad del procedimiento, la técnica anestésica y comorbilidades, así tenemos
una incidencia de hiperglucemia transoperatoria del 20 a 40 % en pacientes
sometidos a resección de adenoma hipofisiario principalmente los productores de
hormona de crecimiento y de ACTH y del 30-50% en cirugía de tórax. (9, 10) Las
cirugías de tórax, abdomen y neurocirugía producen un efecto más prolongado y
pronunciado de la hiperglucemia en relación con los procedimientos periféricos
coincidiendo en aumento de la incidencia de complicaciones y estancia
intrahospitalaria prolongada.(10,8) Pacientes con glucemia perioperatoria mayor de
4
200 mg/dl tienen un 13 % de complicaciones posoperatorias, los que presentan
glucemias entre 200 y 250 mg/dl el riesgo de complicaciones es del 36 % y este
riesgo aumenta a 63 % en pacientes con niveles de glucemia mayores de 250
mg/dl.(9)
ADENOMAS HIPOFISIARIOS:
Los adenomas pituitarios son comúnmente neoplasias benignas que pueden
manifestarse con una amplia variedad de sintomatología, con considerable
morbilidad, por secreción hormonal inapropiada o por efecto de masa y
compresión de estructuras locales. La prevalencia en la población adulta es de 14-
22 %. Por el tipo de secreción hormonal se clasifican en funcionantes, de estos el
más frecuente es el prolactinoma en el 50% de los casos, seguidos por los
secretores de Hormona de Crecimiento y los productores de ACTH que
representan un 30% de casos, los menos frecuentes son los Tirotropinomas con
clínica de hipertiroidismo. Por último, los adenomas no funcionantes que secretan
gonadotropinas, suponen un 14-20% de adenomas clínicamente relevantes. (11)
La acromegalia es un trastorno poco común con una prevalencia de 34-137 casos
por millón de población. Esta enfermedad es causada por un exceso crónico de
hormona del crecimiento (HC) y, en consecuencia, por un aumento del factor de
crecimiento circulante similar a la insulina 1 (IGF-1). La HC ejerce efectos
fisiológicos sobre el metabolismo de la glucosa, tanto directamente, induciendo
gluconeogénesis, glucogenólisis y lipólisis y promoviendo la resistencia a la
insulina en el hígado como en la periferia, e indirectamente a través de la
estimulación con IGF-1, facilitando la acción de la insulina. La HC inhibe la
supresión de la gluconeogénesis hepática inducida por insulina, lo que aumenta la
producción de glucosa. Por otro lado, los efectos lipolíticos conocidos de la HC
proporcionan ácidos grasos libres del tejido adiposo que conducen a la
competencia del sustrato de glucosa y ácidos grasos y a una menor utilización de
glucosa en el músculo, es uno de los factores que conducen al aumento de la
gluconeogénesis y al desarrollo de resistencia a la insulina. También se ha
demostrado una alteración directa de la señalización de insulina mediada por HC
que regula a la baja la expresión de los moduladores clave de la señalización de la
5
insulina y suprime vías de señalización clave implicadas en la estimulación de la
captación de glucosa en el músculo y la grasa, lo que resulta aún más en
resistencia a la insulina, el deterioro de la función de las células β pancreáticas
con la consiguiente reducción de la secreción de insulina contribuye
significativamente al trastorno del metabolismo de la glucosa en pacientes con
acromegalia.(12-14).
Los adenomas productores de ACTH representan del 10-20% de los tumores
pituitarios típicamente provocan enfermedad de Cushing por exceso de producción
de glucocorticoides, las manifestaciones clínicas incluyen deposito central de
grasa, facies de luna, hipertensión e hiperglucemia por resistencia a insulina. (15)
HIPERGLUCEMIA POR ESTRÉS: (HE)
En la actualidad, es bien sabido que cualquier tipo de enfermedad, lesión aguda o
procedimiento quirúrgico produce resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa
e hiperglucemia; una constelación llamada “Diabetes por lesión” o Hiperglucemia
inducida por estrés. (11,12)
Por consenso de sociedades y organizaciones académicas como la Asociación
Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Americana de Endocrinólogos
Clínicos (AACE), La Sociedad de Cirugía Torácica (STS) al igual que la Sociedad
Para la Anestesia Ambulatoria (SAMBA) y la Junta Británica de Diabetes la HE
es definida como hiperglucemia transitoria durante la enfermedad y establecen
para su diagnóstico cifras de glucemia mayores de 180 mg/dl durante el
intraoperatorio. Estas organizaciones recomiendan el inicio del manejo con
insulina rápida subcutánea con niveles de glucemia mayores de 180 mg/dL, y
mantener como objetivo cifras entre 140 a 180 mg/dL para asegurar la producción
de ATP cerebral necesario, evitando cuadros de hipoglucemia que aumenta la
mortalidad y propicia un mal pronóstico neurológico como se observa con el
manejo restrictivo. Un mejor manejo de los niveles de glucosa en el periodo
perioperatorio, se asocia con mejores resultados quirúrgicos. (13, 14,8)
El mecanismo exacto no se conoce, sin embargo, se propone un mecanismo por
respuesta neuroendocrina: El estrés de la cirugía y la anestesia alteran el
6
equilibrio que existe entre la producción de glucosa y su utilización a nivel tisular
por intervención de la insulina. (9)
El estrés quirúrgico que inicia por enfermedad, lesión aguda o incisión quirúrgica
conducen a una elevación de citocinas proinflamatorias como Factor de Necrosis
Tumoral Alfa, el cual inhibe los trasportadores de glucosa GLUT 1, GLUT 2, GLUT
4; las IL-1 e IL 6 también son liberadas, estas producen aumento de la lipolisis y
aumentan los niveles de ácidos grasos libres inhibiendo la captación de glucosa
por la insulina.(4,9) Otra reacción que se presenta es la elevación de hormonas
contrarreguladoras (Cortisol, Catecolaminas, Glucagón, hormona de crecimiento),
estas aumentan la producción de glucosa hepática, propiciando el catabolismo
proteico e inhibiendo la secreción de insulina por las células beta del páncreas.(16)
Todas estas reacciones conducen a presentar una elevación de los niveles de
glucosa en sangre, la intensidad y duración de la HE está en relación con la
técnica, la invasividad, localización y duración de procedimiento quirúrgico; así
como el tipo de anestesia y el estado nutricional y de salud del paciente previo a la
intervención quirúrgica.(17) La HE es más pronunciada el primer día de la
intervención quirúrgica, aunque puede aparecer hasta el segundo día de
posoperado. (18,9)
La AACE y la SAMBA recomiendan realizar mediciones de glucemia capilar en la
sala de operaciones cada 2 horas y el manejo de la hiperglucemia intraoperatoria
con análogos de insulina subcutánea de acción rápida en pacientes sometidos a
cirugías menores de 4 horas, las dosis de insulina rápida subcutánea
correccionales se inicia con cifras de glucemia capilar mayores de 180 mg/dl
(Tabla 1). El tiempo de inicio de acción de los análogos de insulina de acción
rápida es entre 15 y 30 minutos con efecto pico de entre 1 y 1.5 horas, la ventaja
de los análogos de insulina de acción rápida subcutánea incluyen la facilidad de
administración, baja tasa de hipoglucemia y eficacia en la corrección de la
hiperglucemia. La Insulina rápida subcutánea no debe ser dosificada con más
frecuencia que cada 2 horas para minimizar el riesgo de apilamiento de insulina.
(19-21,9)
7
La HE se presenta hasta en un 60 % en pacientes sometidos a un procedimiento
quirúrgico y con más frecuencia en cirugías de pacientes con adenoma hipofisiario
( 20 a 40% ), esta incidencia aumenta al recibir anestesia general balanceada ya
que se ha observado que esta técnica aumenta la liberación de hormonas
contrarreguladoras asociadas a HE(15) condicionando la aparición de
complicaciones posoperatorias, aumentando la morbilidad y la mortalidad , y
como efecto secundario aumentando los costos en salud y la ocupación día
cama.(22,6,7) Es importante mantener un control adecuado de la glucemia en el
intraoperatorio porque así se asegura un adecuado aporte metabólico y un mejor
pronóstico, el esquema subcutáneo propuesto por la AACE ofrece mejor control de
la glucemia, (mantenimiento de la glucemia entre 140 y 180 mg/dL) a diferencia
de la administración restrictiva intravenosa que considera un rango de glicemia de
100-140 mg/dL predisponiendo a mayores eventos de hipoglucemia, lo cual
conduce a un peor pronóstico neurológico. Esto nos ha motivado a realizar el
siguiente estudio para conocer si la administración de insulina por vía subcutánea
a comparación de la vía intravenosa se asocia a un mejor control glucémico en el
intraoperatorio, para contribuir a disminuir las complicaciones secundarias a HE y
reducir el retraso en la recuperación en pacientes sometidos a adenomectomía
transesfenoidal, ya que solo se cuenta con estudios en pacientes sometidos a
cirugía abdominal y cardiaca.
Tabla 1.
8
MATERIAL Y METODOS.
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, observacional y analítico en el
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional la Raza “Dr. Antonio Fraga
Mouret”, en el servicio de Anestesiología, en pacientes mayores de 18 años y
menores de 80 años, ambos sexos, ASA I, II, III, IV que fueron sometidos a
adenomectomía transesfenoidal por adenomas hipofisiarios funcionantes y
presentaron HE, en el periodo comprendido del año 2015 al 2019. Se incluyeron
228 pacientes que se sometieron a adenomectomia transesfenoidal bajo anestesia
general a cargo del servicio de neurocirugía. Los criterios de inclusión fueron:
pacientes entre 18 y 80 años, ambos sexos, ASA II, III y IV, con diagnostico
adenoma hipofisiario funcionante, se eliminaron pacientes críticos, con
inestabilidad hemodinámica, cirugías con duración mayor de 4 horas.
Se realizó la búsqueda de las mediciones de glucemia registradas en las hojas
transanestésicas y la información del manejo con insulina que hayan recibido, sea
esta por vía intravenosa o subcutánea en las fechas establecidas, mediante la
hoja de recolección de datos se recabaron las variables demográficas (edad, sexo,
índice de masa corporal, ASA), la glucemia inicial intraoperatoria, la dosis de
insulina que haya recibido por vía Intravenosa o Subcutánea, glucemia de control
a las 2 horas de la administración de insulina y el tiempo quirúrgico. Una vez
obtenido los resultados se descargaron en una base de datos en Microsoft Excel
2015. El programa estadístico que se utilizo fue SPSS en su versión 21 para Mac.
Análisis Estadístico: para la estadística descriptiva de las variables demográficas
cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central: media, mediana,
desviación estándar, la normalidad de los datos se verifico mediante la prueba de
Kolmogorov. Las variables cualitativas o categóricas se describieron con
frecuencias y proporciones.
La estadística analítica de la comparación para comprobar y analizar la asociación
entre las variables independientes y la variable dependiente se utilizaron tablas de
contingencia de 2 por 2 con la prueba de X2 y para demostrar la correlación entre
estas variables dicotómicas se corroboro con el coeficiente de correlación de Phi.
Tomando como estadísticamente significativo un valor de p = <0.05.
9
RESULTADOS.
De los 228 pacientes incluidos en nuestro estudio que cumplieron con los criterios
de inclusión, se encontró que en su mayoría fueron del sexo femenino con un
51.3%, el ASA (clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de
Anestesiología) que predomino fue el ASA III con un total de 218 pacientes que
constituye el 95.6 %, seguido del ASA IV con 10 pacientes correspondiente al 4.4
%. Los pacientes se clasificaron de acuerdo al IMC en 3 grupos, el predominante
fue el sobrepeso con el 76.8 % que corresponde a 175 pacientes, obesidad con
16.7 % que fueron 38 pacientes y con IMC normal 15 pacientes que constituye el
6.6 %, se formaron dos grupos de los cuales 114 pacientes recibieron manejo con
insulina rápida por vía subcutánea y 114 pacientes por vía intravenosa (tabla I).
Características demográficas
N= 228 Variable Frecuencia (%)
Sexo Masculino 111 ( 48.7)
Femenino 117 (51.3)
ASA III 218 (95.6)
IV 10 (4.4)
IMC Normal 15 (6.6)
Sobrepeso 175 (76.8)
Obesidad 38 (16.7)
Vía de Administración
IV 114 (50.0)
SC 114 (50.0)
Tabla I
10
En la gráfica 1 se observa la distribución en cuanto al género.
Gráfica 1
En la gráfica 2 se observa la distribución de la clasificación del estado físico de la
ASA.
Gráfica 2
11
Todas las variables cumplieron con criterios de normalidad, la edad promedio en
nuestra muestra de estudio fue de 49.6 años, la glucemia inicial promedio fue de
237.84 mg/dL, el tiempo quirúrgico con una media de 161.2 minutos, la glucemia
control proporciono una media de 156.11 mg/dL, y la dosis promedio de insulina
administrada fue de 3.62 UI (Tabla II).
N= 228 X (DE) MÍNIMO MÁXIMO
EDAD (Años) 49.65 (13.59) 16 80
GLUCEMIA INICIAL (mg/dL)
237 (33.50) 180 361
DOSIS DE INSULINA (UI)
3.62 (1.30) 2 8
TIEMPO QUIRÚRGICO (Min)
161.2 (23.63) 120 218
GLUCEMIA CONTROL (mg/dL)
156.1 (17.62) 84 207
TABLA II X= promedio, DE= desviación
estándar
La edad promedio de la muestra fue de 49.65 años, con un máximo de 80 años y
mínimo de 16 años. (Tabla III ).
Tabla III. Características Demográficas
N= 228 Promedio Máximo Mínimo
Edad (años) 49.65 16 80
12
En la gráfica 3 se observa la relación entre la glucemia inicial intraoperatoria y la
dosis de insulina administrada en promedio.
Gráfica 3
En la gráfica 4 se observa el tiempo quirúrgico al que se sometieron los pacientes,
en promedio fue de 161.2 Min., como mínimo 120 Min. y máximo 218 Min.
cumpliendo el criterio de inclusión que consideraba cirugías con duración menor a
4 horas.
Gráfica 4
13
En la gráfica 5 se muestra la relación en el descenso de glucemia a las 2 horas de
haber administrado insulina rápida por cualquiera de las 2 vías, obteniendo en
general un adecuado control, manteniendo cifras promedio de 156 mg/dL.
Gráfica 5
En la gráfica 6 se muestra la diferencia en la relación de hipoglucemia observada
posterior a la administración de insulina rápida por vía IV y SC.
Gráfica 6
14
En la tabla 4 se muestran las tablas de contingencia entre la vía Intravenosa y la
vía Subcutánea para el adecuado control glucémico intraoperatorio y la
hipoglucemia observada con la administración de insulina rápida por cada vía.
Tabla IV
Tabla contingencia
N= 228 VIA IV / SC
IV SC Total 2
Parámetro de control
En Rango (140-180 mg/dL)
101 108 209 0.074
Descontrol 13 6 19
Total 114 114 228
Hipoglucemia SI 10 2 12 0.017
NO 104 112 216
Total 114 114 228
15
DISCUSIÓN.
La mayoría de las investigaciones sobre los efectos del control de la glucosa
intraoperatoria y los resultados se han centrado en la población sometida a cirugía
cardiaca, por ello es relevante la adecuación que realizamos en la aplicación de
estas medidas en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos,
específicamente en adenomectomías transesfenoidales por adenomas
hipofisiarios funcionantes, ya que nuestra unidad cuenta con un gran número de
procedimientos al año de este tipo.
En un estudio observacional, retrospectivo que incluyo 409 pacientes sometidos a
cirugía cardiaca en la clínica mayo en Minesota, Gandhi et al. Informó que por
cada 20 mg/dL que se eleve la glucemia intraoperatoria por encima de 100 mg/dL,
hay un aumento del 30 % en la incidencia de eventos adversos, incluyendo
complicaciones renales, pulmonares y muerte. (23) El 13 % de los pacientes con
hiperglucemia menor a 200 mg/dL experimentan complicaciones posquirúrgicas
contra el 36 % en pacientes con glucemia mayor a 200 mg/dL y el 63 % en
aquellos con glucemia superior a 250 mg/dL (24). Consideramos necesario el
monitoreo de la glucemia y ajustar la frecuencia de medición en el periodo
intraoperatorio en todos los pacientes con diagnóstico de adenoma hipofisiario
funcionante sometidos a adenomectomía transesfenoidal y el manejo de cifras de
glucemia objetivo de 140 a 180 mg/dL para evitar complicaciones posoperatorias
que repercutan en la morbilidad, la estancia intrahospitalaria o en la mortalidad. De
acuerdo con el resultado obtenido en el control glucémico en general en nuestro
estudio logrando cifras meta en el 91.6 % de los pacientes estudiados que
corresponden a 209 sujetos, se obtuvo un adecuado control intraoperatorio de la
glucemia sin mostrar una significancia estadística favorable hacia alguna vía
especifica IV o SC, con un Chi cuadrado de 0.074, P= > 0.05.
Desai et al. En su estudio prospectivo aleatorizado investigó a un total de 189
pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria, comparando dos
estrategias en el control de la glucosa en resultados perioperatorios del paciente.
La terapia intensiva con insulina que consiste en obtener rangos de glucemia entre
90 y 140 mg/dL, y la terapia convencional con objetivo de 140 a 180 mg/dL,
16
poniendo a prueba la hipótesis de que el objetivo liberal no es inferior al intensivo
en los resultados después de la primera hora de cirugía, no hubo diferencias en
infecciones, neumonía o mortalidad; Sin embargo , el grupo de control estricto de
la glucosa requirió más tiempo para alcanzar el intervalo objetivo, con un mayor
número de mediciones fuera de cifras objetivo y más pacientes con episodios de
hipoglicemia.(25) Donald EG et al. Publican un metaanálisis para actualizar la
evidencia sobre la influencia de la terapia intensiva con insulina rápida por vía
intravenosa en comparación con la terapia convencional sobre la mortalidad y la
hipoglucemia en la UCI. Se incluyeron 26 ensayos clínicos, incluyendo también el
estudio NICE-SUGAR. Con un total de 13 567 pacientes, el riego relativo (RR) de
muerte con terapia intensiva con insulina en comparación a la terapia
convencional fue de 0.93 (IC del 95%:0.83-1.04); entre los ensayos clínicos que
informaron hipoglucemia el RR con terapia intensiva con insulina fue de 6.0 (IC
95%:4.5-8.0). La terapia intensiva con insulina aumentó significativamente el
riesgo de hipoglucemia y no confirmó ningún beneficio de mortalidad general entre
los pacientes.( 26) En nuestro estudio se encontraron resultados muy semejantes,
en donde no se observó diferencia estadísticamente significativa entre el manejo
con insulina rápida intravenosa comparada con la vía subcutánea para el manejo
de la hiperglucemia intraoperatoria teniendo como objetivo cifras entre 140-180
mg/dL, pero si se observó mayores casos con cifras de glucemia menores a 100
mg/dL, por debajo de cifras meta con el uso de la vía intravenosa con una X2 de
0.017 con P=<0.05, considerando el resultado estadísticamente significativo,
retomando nuestra hipótesis verdadera, que el adecuado control de la
hiperglucemia por estrés en pacientes sometidos a adenomectomia
transesfenoidal se asocia con la administración de insulina rápida por vía
subcutánea.
Un ensayo clínico controlado y aleatorizado de 400 casos sometidos a cirugía
cardiaca, pacientes diabéticos y no diabéticos quienes recibieron infusión continua
de insulina intravenosa para mantener glucemias entre 80 y 100 mg/dL(
tratamiento intensivo) versus aquellos tratados con niveles mayores a 200 mg/dL,
se informó que las concentraciones medias de glucosa en el grupo intensivo fue
17
más baja ( 114 mg/dL) que en el grupo convencional(157 mg/dL); Se produjeron
más muertes ( 4 frente a 0 muertes=0.061) y accidentes cerebrovasculares ( 8
frente a 1 EVC;P=0.020) en el grupo de tratamiento intensivo. El aumento de la
incidencia de muerte y EVC con un tratamiento intensivo genera preocupación
sobre la implementación rutinaria de esta intervención. (27) Nuestra intención al
presentar este proyecto es que sea considerada nuestra propuesta del uso de la
vía subcutánea en el manejo de la hiperglucemia por estrés en el paciente
neuroquirúrgico en cirugía menores a 4 horas, esta intervención nos ofrece fácil
administración, adecuado control glucémico según los resultados obtenidos en
nuestro estudio y además baja incidencia de hipoglucemia lo cual coincide con lo
reportado en nuestro trabajo de investigación siendo estadísticamente significativo
contra el manejo por vía intravenosa, mejorando el pronóstico de nuestros
pacientes.
El ensayo Nice-Sugar publicado en 2009 incluyo a 6104 pacientes de 42 centros,
los 2 objetivos de glucemia fueron 81-108 mg/dL (control intensivo) y 140-180
mg/dL ( control convencional) ; Un total de 829 pacientes ( 27.5%) en el grupo de
control intensivo y 751 (24.9%) en el grupo de control convencional fallecieron
(Odds Ratio para el control intensivo, 1.14; IC del 95%, 1.02-1.28;P=0.02). Un
objetivo de glucosa en sangre de 140 -180 resulto en una mortalidad menor que
un objetivo de 81-108,(28) esta recomendación se asemeja a la realizada por la
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos de mantener cifras de glucemia
intraoperatoria entre 140 y 180 mg/dL, utilizando la administración de insulina por
vía SC,(8) ratificando así los resultados obtenidos en nuestro estudio de mantener
cifras meta en el rango propuesto, utilizando la vía subcutánea asociada a menor
aparición de cuadros de hipoglucemia intraoperatoria con una P= 0.017 , habiendo
observado hipoglucemia en 10 pacientes (9.6%) manejados con la vía IV y solo
en 2 pacientes (1.7%) manejados con la vía SC , con una diferencia de hasta en
un 6%, en comparación con la vía intravenosa.
18
CONCLUSIÓN.
Aunque el resultado que obtuvimos no fue estadísticamente significativo en
que la administración de insulina rápida por vía SC sea mejor que la vía IV
para el manejo de la hiperglucemia por estrés intraoperatorio en general en
pacientes con adenoma hipofisiarios funcionantes sometidos a
adenomectomia transesfenoidal, las 2 vías de administración pueden
controlar la hiperglucemia; Sin embargo, se encontró una significancia
estadística que la vía SC, produce menos eventos de hipoglucemia que la
vía IV.
Con estos resultados concluimos que el manejo de la HE con el uso de
insulina rápida por vía subcutánea se asocia a un mejor control y menos
eventos de hipoglucemia que la vía intravenosa en pacientes sometidos a
adenomectomía transesfenoidal, adoptando la hipótesis verdadera
propuesta.
19
BIBLIOGRAFÍA.
1. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in
intensive care? J Clin Invest 2004;114:1187-95. DOI: 10.1172/JCI200423506.
2. Kost GJ, Vu HT, Lee JH, Bourgeois P, Kiechle FL, Martin C, et al. Multicentre
study of oxygen-insensitive handheld glucose point-of-care testing in critical
care/hospital/ambulatory patients in the United States and Canada. Crit Care Med
1998;26:581-90. DOI: 10.1097/00003246-199803000-00036
3. Rojas-Martínez R, Basto-Abreu A, Aguilar-Salinas CA, Zárate-Rojas E,
Villalpando S, Barrientos-Gutiérrez T. Prevalencia de diabetes por diagnóstico
médico previo en México. Salud Pública Méx 2018;60:224-32. DOI: 10.21149/8566
4. Calvo-Colindrez JE, Duarte-Mote J, Lee Eng-Castro VE, Espinosa-López RF,
Romero Figueroa S, Sánchez-Rojas G. Hiperglucemia por estrés. Med Int Méx
2013;29:164-70.
5. Khazai NB, Homdy O. Impatient diabetes management in the twenty-first
century. Endocrinol Metab Clin N Am 2016;45:875-94. DOI:
10.1016/j.ecl.2016.06.013
6. Pulsinelli WA, Levy DE, Sigsbee B, Scherer P, Plum F. Increased damage after
ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without established diabetes
mellitus. Am J Med 1983;74:540-4. DOI: 10.1016/0002-9343(83)91007-0
7. Rossetti L, Giaccari A, DeFronzo RA. Glucose toxicity. Diabetes Care
1990;13:610-30. DOI: 10.2337/diacare.13.6.610
8. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative hiperglycemia
management: an update. Anesthesiology 2017;126:547-60. DOI:
10.1097/ALN.0000000000001515
9. Nair BG, Neradilek MB, Newman SF, Horibe M. Association between acute
phase perioperative glucose parameters and postoperative outcomes in diabetic
and non-diabetic patients undergoing non-cardiac surgery. Am J Surg
2019;218:302-10. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2018.10.024
10. Virgilio Melgar, Etual Espinosa, Dalia Cuenca, Vanessa Valle, Moisés
Mercado. Diagnóstico y tratamiento actual de la acromegalia. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc. 2015;53(1):74-83
20
11. Luis Castaño, Idoia Martínez de la Piscina, Nancy Portillo, Itxaso Rica.
Adenomas hipofisarios: Impacto clínico de los hallazgos moleculares.
10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2017.Apr.397
12. Ferraù F, Albani A, Ciresi A, Giordano C, Cannavò S. Diabetes Secondary to
Acromegaly: Physiopathology, Clinical Features and Effects of Treatment. 2018 Jul
6;9:358. DOI: 10.3389/fendo.2018.00358.
13. Yi-Lin Li, Shuo Zhang, Xiao-Peng Guo, Lu Gao, Wei Lian, Yong Yao, Kan
Deng, Ren-Zhi Wang, Bing Xing1. Correlation analysis between short-term insulin-
like growth factor-I and glucose intolerance status after transsphenoidal
adenomectomy in acromegalic patients: a large retrospective study from a single
center in China. DOI.org/10.20945/2359-3997000000118
14. Long CA, Fang ZB, Hu FY, Arya S, Brewster LP, Duggan E, et al. Poor
glycemic control is a strong predictor of postopeprative morbidity and mortality in
patients undergoing vascular surgery. J Vasc Surg 2019;69:1219-26. DOI:
10.1016/j.jvs.2018.06.212
15. Aghili R, Mnatsakanian A, Segueni A. ACTH-producing adenoma of the
pituitary gland manifesting as severe insulin resistance. 2019(3):rjz070. doi:
10.1093/jscr/rjz070.
16. Kiran RP, Turina M, Hammel J, Fazio V. The clinical significance of an elevated
postoperative glucose value in nondiabetic patients after colorectal surgery:
evidence for the need for tight glucose control? Ann Surg 2013;258:599-604. DOI:
10.1097/SLA.0b013e3182a501e3
17. Hu Q, Ren J, Li G, Wu X, Wang G, Gu G, Li J. Clinical significance of post-
operative hyperglycemia in nondiabetic patients undergoing definitive surgery for
gastrointestinal fistula. Surg Infect (Larchmt) 2016;17:491-7. DOI:
10.1089/sur.2016.050.
18. Yang GZ, Xue FS, Wen C, Liu YY. Assesing effect of perioperative glycemic
control on adverse outcomes after emergency general surgery. J Trauma Acute
Care Surg 2018;84:543. DOI: 10.1097/TA.0000000000001757
19. Chen EB, Nooromid MJ, Helenowski IB, Soper NJ, Halverson AL. The
relationship of preoperative versus postopeprative hyperglycemia on clinical
21
outcomes after elective colorrectal surgery. Surgery 2019; pii: S0039-
6060(19)30319-8. DOI: 10.1016/j.surg.2019.04.043
20. Takesue Y, Tsuchida T. Strict glycemic control to prevent surgical site
infections in gastroenterological surgery. Ann Gastroenterol Surg 2017;1:52-9.
DOI: 10.1002/ags3.12006
21. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding scale insulin
use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1997;157:545-52.
DOI:10.1001/archinte.1997.00440260101014
22. Bláha J, Mráz M, Kopecký P, Stříteský M, Lipš M, Matias M, et al.
Perioperative tight glucose control reduces postoeprative adverse events in
nondiabetic cardiac surgery patients. J. Clin Endocrinol Metab 2015;100:3081-9.
DOI: 10.1210/jc.2015-1959
23. Gunjan Y Gandhi , Gregory A Nuttall, Martin D Abel, Charles J Mullany,
Hartzell V Schaff, Brent A Williams, Lisa M Schrader, Robert A Rizza, M Molly
McMahon. Intraoperative Hyperglycemia and Perioperative Outcomes in Cardiac
Surgery Patients. Mayo Clin Proc. 2005 Jul;80(7):862-6. DOI: 10.4065/80.7.862
24. Lisa H Fish 1, Todd W Weaver, Amy L Moore, Laraine G Steel. Value of
Postoperative Blood Glucose in Predicting Complications and Length of Stay After
Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2003 Jul 1;92(1):74-6. DOI:
10.1016/s0002-9149(03)00472-7
25. Shalin P Desai , Linda L Henry , Sari D Holmes , Sharon L Hunt , Chidima T
Martin , Shrinivas Hebsur , Niv Ad. Strict Versus Liberal Target Range for
Perioperative Glucose in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting: A
Prospective Randomized Controlled Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012
Feb;143(2):318-25. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2011.10.070. Epub 2011 Dec 3
26. Donald EG Griesdale , Russell J de Souza , Rob M van Dam , Daren K
Heyland , Deborah J Cook , Atul Malhotra , Rupinder Dhaliwal , William R
Henderson , Dean R Chittock , Simon Finfer , Daniel Talmor. Terapia intensiva
de insulina y mortalidad entre pacientes críticos: un metanálisis que incluye datos
del estudio NICE-SUGAR. CMAJ. 14 de abril de 2009; 180 (8): 821-7. DOI:
10.1503 / cmaj.090206
22
27. Gunjan Y Gandhi , Gregory A Nuttall, Martin D Abel, Charles J Mullany,
Hartzell V Schaff, Peter C O'Brien, Matthew G Johnson, Arthur R Williams,
Susanne M Cutshall, Lisa M Mundy, Robert A Rizza, M Molly McMahon. Intensive
Intraoperative Insulin Therapy Versus Conventional Glucose Management During
Cardiac Surgery: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2007 Feb 20;146(4):233-
43. DOI: 10.7326/0003-4819-146-4-200702200-00002
28. NICE-SUGAR Study investigators; Simon Finfer, Dean R Chittock, Steve Yu-
Shuo Su, Deborah Blair, Denise Foster, Vinay Dhingra, Rinaldo Bellomo, Deborah
Cook, Peter Dodek, William R Henderson, Paul C Hébert, Stephane Heritier,
Daren K Heyland, Colin McArthur, Ellen McDonald, Imogen Mitchell, John A
Myburgh, Robyn Norton, Julie Potter, Bruce G Robinson, Juan J Ronco. Intensive
control versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med.
March 26, 2009; 360 (13): 1283-97. DOI: 10.1056 / NEJMoa0810625. Epub 2009
March 24
23
ANEXOS.
ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombre: _______________________________________ NSS: _______________________________________
Fecha ____/____/____
Edad Sexo: |__| IMC : |__| Estado Físico de la ASA |__| |__||__| años 1. Masculino 1. Normal 1. ASA I 4.ASA IV 2. Femenino 2. Sobrepeso 2. ASA II 3. Obesidad 3. ASA III
VALORACION INICIAL
Glucemia inicial: |__||__||__| mg/dL Requirió insulina: |__| 1. Sí 2. No
Dosis : |__||__|UI
DATOS QUIRURGICOS
DIAGNÓSTICO QUIRURGICO:
CIRUGÍA PROGRAMADA:
TRANSOPERATORIO
Tiempo Quirúrgico:
Glucemia Transoperatoria 2 horas |____|mg/dL
Requirió Insulina: [ ] SI [ ] NO
Dosis: UI
Glucemia Control mg/dL
“MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA INTRAOPERATORIA EN PACIENTES
SOMETIDOS A ADENOMECTOMIA TRANSESFENOIDAL CON EL USO DE
INSULINA SUBCUTÁNEA PROPUESTA POR LA AACE”
Folio: |__| - |__||__| FOLIO: I: IV , S: SUBCUTANEO