universidad nacional autÓnoma de mÉxico facultad de...

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN MÉDICA

TALLER “EL MÉDICO RESIDENTE COMO EDUCADOR”

PROFESORES TITULARES:

DR. MELCHOR SÁNCHEZ MENDIOLA

DRA. IRENE DURANTE MONTIEL

COORDINADORES: DRA. SARA MORALES LÓPEZ

LIC. ROCÍO GARCÍA DURÁN


PROGRAMA

HORA TEMA FACILITADOR

16:00 A 16:10 Introducción al Taller Dr. Melchor Sánchez Mendiola

16:10 a 17:00 Enseñanza Clínica Dr. Melchor Sánchez Mendiola

17:00 a 17:55 Enseñanza de Procedimientos

Dra. Norma Martínez Viniegra

17:55 a 18:05 RECESO

18:05 a 19:00 Cómo dar una conferencia

Dra. Irene Durante Montiel

19:00 a 19:50 Realimentación Dr. Melchor Sánchez Mendiola Psic. Rocío García Durán

19:50 a 20:00 EVALUACIÓN DEL TALLER

ANEXO 1

Graue Wiechers E, Sánchez Mendiola M.

“El papel docente en la medicina de los residentes”.

En: Pérez Castro J y Lavalle Montalvo C, Eds. “La Educación médica en el siglo XXI”. Editorial Alfil,

México, D.F., 2009. Cap. 10, pp. 103-112

“ENSEÑANZA CLÍNICA”

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM



SESIÓN DE ENSEÑANZA CLÍNICA

Objetivos de aprendizaje:

Al final de esta sesión, los residentes serán capaces de:

Identificar “momentos enseñables” en las limitaciones de tiempo de la práctica.

Enumerar las cinco “microhabilidades” de la enseñanza clínica.

Enseñar a un estudiante (que puede ser otro residente) utilizando las microhabilidades.

Conducir una sesión de enseñanza al lado del paciente.

Beneficios de la enseñanza clínica con el paciente

• Permite que el residente docente realice su papel de modelo de rol profesional ante los educandos (otros residentes, los internos o estudiantes).

• Puede beneficiar al paciente y su familia.

• Permite que el residente educador observe las destrezas clínicas del educando y le proporcione realimentación inmediata y directa.

• Facilita el aprendizaje activo basado en casos.

• Se puede practicar en cualquier escenario – con pacientes hospitalizados o ambulatorios.

ENSEÑANZA AL LADO DEL PACIENTE (BEDSIDE)

Briefing (preparar, dar instrucciones previas)

• Preparar a los educandos antes del encuentro con el paciente: tomar en cuenta la experiencia previa de los alumnos, y si existen problemas que requieran ayuda.

• Preparar al paciente y explicarle la dinámica y los roles.

Expectativas

• ¿Cuáles son los objetivos de aprendizaje de los educandos?

• ¿Por qué aprender este tópico particular hoy?

Demonstración

• Si la meta es observación y realimentación, observe la interacción del educando con el paciente, interrumpiéndolos lo menos posible.

• Si la meta es modelar habilidades clínicas, permita que los educandos lo observen interactuar con el paciente en el escenario clínico. Organice lo que demuestra para facilitar el aprendizaje.

• Facilite el aprendizaje activo mediante preguntas: ¿Qué tipo de preguntas de aprendizaje estimularán el pensamiento mientras evalúa sus conocimientos y destrezas basales?

Specific feedback (realimentación específica)

• Proporcione realimentación centrada en el educando, comience con los aspectos positivos.

• ¿Puede explicar o demostrar al educando cómo mejorar sus habilidades clínicas?

Inclusion of “microskills” (incluir “microhabilidades”)

• Si considera que en esta etapa el modelo de “preceptor de un minuto” de Neher (“microhabilidades en cinco pasos”) pueda aplicar, inclúyalo:

1. Obtener un compromiso

2. Buscar y explorar evidencia de soporte

3. Enseñar reglas generales

4. Reforzar lo que se hizo bien

5. Corregir los errores

Debriefing (discutir después del evento)

• Comience si es posible con los comentarios del paciente y el educando

• ¿Hay alguna pregunta del paciente o del educando?

• Puede usted hablar a solas con el educando, sobre todo si la realimentación va a ser extensa

Educación

• ¿Qué otras fuentes o recursos puede el alumno leer o usar para propiciar más aprendizaje?

ENSEÑANZA CLÍNICA PSICOMOTRIZ

Los alumnos progresan a través de cuatro niveles de comprensión:

1. Incompetencia inconsciente

2. Incompetencia consciente

3. Competencia consciente

4. Competencia inconsciente

La enseñanza puede adaptarse para cada uno de los niveles:

Para llegar a la “incompetencia consciente”…

• Establezca las metas de la exploración física.

• Explique cómo hacerla.

• Pida al educando que explique cada paso de la exploración física

Para llegar a la “competencia consciente”…

• Observe al educando practicar la exploración física

• Permita que se realimente a si mismo, y luego usted proporcione la realimentación

Para llegar a la “competencia inconsciente”…

• Observe varias veces la práctica en “situaciones” reales.

• Evite las interrupciones mientras observa.

• Diseñe la realimentación para enseñar los aspectos finos de la exploración

REFERENCIAS

Cox K. Planning bedside teaching – 1. Overview. Med J Aust 1993; 158:280-282.

Cox K. Planning bedside teahing – 1. Preparation before entering. Med J Aust 1993; 158:355-357.

Neher JO, Gordon KC, Meyer B, Stevens N. A five-step “microskills” model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract 1992;5:419-424.

Schwenk TL, Whitman N. Residents as teachers: A guide to educational practice. Salt Lake City: University of Utah, 1984.

MODELO DEL “PRECEPTOR DE UN MINUTO”

(Tomado de: Sánchez-Mendiola M, Torres-Valadez F. La Educación Clínica en las Residencias Médicas: Retos y Soluciones. En: Graue E, Sánchez M, Durante I, Rivero O, Eds. Educación en las Residencias Médicas. ETM. 2009. En prensa.)

En la práctica clínica diaria, es esencial que las actividades de educación clínica sean rápidas y precisas, para ser eficientes en la provisión de una atención médica de calidad. Las limitaciones de tiempo son uno de los principales obstáculos para tener actividades explícitas de educación clínica con el personal médico en entrenamiento, y una de las estrategias más difundidas en el mundo para enfrentarse a este problema es el modelo de “preceptor de un minuto”, desarrollado originalmente en 1992 en el Departamento de Medicina Familiar de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington.

Este modelo ha sido validado internacionalmente, y ha demostrado ser efectivo en estudios controlados con asignación al azar para mejorar la eficacia de la enseñanza clínica. La idea es relativamente simple, fácil de aprender, y educativamente sólida: utiliza un prototipo de acciones por el profesor que pueden adaptarse prácticamente a cualquier escenario de caso clínico, y su propósito es auxiliar al profesor en el diagnóstico tanto del paciente como del educando. Consiste de los siguientes cinco pasos o “microhabilidades de enseñanza”:

1. Obtener un compromiso – después de que el educando ha presentado la información del paciente y cuando está en espera de que se le diga qué hacer, se debe obtener un compromiso haciendo una pregunta como “¿qué crees que esté pasando?” o “¿qué crees que debemos hacer ahora?”. El objetivo de este paso es hacer que el educando procese la información que acaba de recolectar del paciente. En lugar de darle la respuesta al educando, se comienza a diagnosticar su nivel de conocimientos sobre el problema clínico para identificar sus necesidades de aprendizaje. El educando siente más responsabilidad por el caso clínico y se incrementa su papel de colaborador en la solución del problema del enfermo.

2. Buscar y explorar evidencia de soporte – el profesor puede sentir la tentación de decirle al alumno lo que piensa y lo que se tiene que hacer, pero es importante pedirle la evidencia que apoya su opinión con preguntas como “¿qué factores tomaste en consideración para tomar esa decisión?” o “¿hubo otras opciones que consideraste, por qué las descartaste?”. La idea es explorar el “mapa mental” del educando, y su arsenal de conocimientos y habilidades para conectar las diferentes piezas de información clínica, para así continuar con el diagnóstico del alumno y entender su razonamiento clínico, encontrando déficits que permitan establecer objetivos de aprendizaje específicos para el individuo.

3. Enseñar reglas generales – usted sabe algo sobre el caso clínico que el educando necesita aprender, por lo que es importante enseñar reglas generales, conceptos y generalizaciones que sean apropiados para el nivel de

comprensión del educando. Por ejemplo es apropiado decirle “..cuando tienes un paciente como este, es necesario hacer lo siguiente…”, para proporcionar información que sea de utilidad para este paciente y al mismo tiempo sea generalizable para otras situaciones, el educando siempre agradece este tipo de enseñanza. Es más apropiado decirle “…en pacientes pediátricos con deshidratación hipernatrémica como este es muy importante la composición de los líquidos parenterales y su velocidad de reposición por las complicaciones neurológicas…”, en lugar de “…calcula los líquidos a 150 ml/kg/día con sodio a 2 mEq/kg/día…”, el valor educativo y las implicaciones clínicas de lo que se enseña es diferente, ya que hay que promover el pensamiento y la reflexión en el educando en lugar de sólo decirle las instrucciones precisas de lo que debe hacer.

4. Decirles lo que hicieron bien – el educando puede no darse cuenta de que su acción fue efectiva y que tuvo un efecto positivo sobre el paciente, por lo que es importante dar realimentación positiva en el momento en que hay “vulnerabilidad educativa”, para reforzar acciones que deben establecerse firmemente en el arsenal de competencias del educando. Esta realimentación debe ser cercana temporalmente al evento, y ser específica, no en forma de felicitaciones globales vagas. Por ejemplo es mejor decir “…consideraste el costo del medicamento tomando en cuenta la situación financiera del enfermo, esto aumentará la probabilidad de que realmente compre y se tome el tratamiento. Bien hecho…”, en lugar de “…eres muy bueno!”

5. Corregir las equivocaciones – es importante detectar los errores u omisiones del educando en el manejo del enfermo, sobre todo los que tengan consecuencias adversas potenciales sobre el estado clínico del paciente. Todos los educandos necesitan realimentación, las equivocaciones que se dejan sin atender tienen una alta probabilidad de repetirse. Hay que permitir al educando que critique y reflexione sobre su desempeño antes de la crítica del profesor, la cual debe ser en el lugar apropiado y respetando al educando como persona. Esta realimentación debe ser específica al caso, enfocada en la conducta particular, y utilizando lenguaje descriptivo y no evaluativo. Es mejor decir “…puede ser que el paciente tenga una infección viral respiratoria alta, pero no puedes descartar otitis media si no ves directamente los oídos con la técnica apropiada…”, en lugar de “…no me digas que no le revisaste los oídos!…”

El modelo de “preceptor de un minuto” es un instrumento educativo práctico y confiable, que es más útil cuando se visualiza no como una guía rígida, sino como una serie de instrucciones flexibles que pueden modificarse de acuerdo a la situación clínica específica.

ANEXO 2. Neher, J. et al (1992). A five-step “microskills” model of clinical teaching. Clinical teaching. 5 (4): 21-26

Caso 1: Un estudiante aprende a explorar a un neonato

Información para el residente profesor

Hoy te toca estar en la consulta externa supervisando a un estudiante de tercer año de medicina. El médico de base quiere que observes al estudiante mientras explora a un neonato sano, el bebé Pablito. Tienes tres minutos para observar la exploración física que realiza el alumno y dar retroalimentación a los alumnos. Tú ya conoces la historia del bebé y es completamente normal; el estudiante no tiene que volver a preguntar sobre la historia clínica ya que solamente cuenta con cinco minutos. También examinaste previamente al bebé y lo encontraste completamente normal excepto por un leve acné neonatal en la cara. No conocías a este estudiante por lo que desconoces sus habilidades clínicas.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Caso 1. Un estudiante aprende a explorar a un neonato

Información para el “estudiante”

Eres un estudiante de tercero de medicina que se encuentra rotando en la consulta externa de una clínica de primer nivel de atención. Se supone que un residente de pediatría te va a observar mientras realizas la exploración física de un neonato de dos semanas de edad. Es la segunda vez que exploras un neonato. No debes tardarte más de tres minutos en la exploración.

• Si el residente te pregunta qué sabes sobre la exploración física de un neonato, y tú le contestas que planeas hacer una exploración completa como lo aprendiste en esta rotación.

• Si el residente te pregunta cuáles son tus metas para esta sesión (o que pretendes obtener en esta sesión) Le contestas que esperas que al final de la sesión sea capaz de explorar a un neonato con mayor independencia.

• Tú no te presentas con los padres del bebé. Esperas para ver si el residente te presenta.

• Durante la exploración señalas una lesiones que observas en la cara del bebé y dices que ves lesiones.

• Exploras correctamente al bebé pero olvidas explorar la cadera y los genitales externos.

• Si el residente te pregunta qué piensas de tu exploración, le dices que piensas que lo hiciste bien.

• Si te pregunta qué encontraste (o que pasa con este bebé) le contestas que te parece que el bebé tiene algún tipo de infección en la cara. Si te pregunta por qué lo crees, le contestas que las lesiones parecen infecciosas.

• Si el residente te pregunta si tienes alguna duda, le preguntas cuándo podrás explorar a otro neonato.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Caso 1. Un estudiante aprende a explorar a un neonato

Información para la “madre”

• Usted es una mamá que acude a la consulta de niño sano con su bebé recién nacido.

• Usted sabe que está en una clínica de enseñanza por lo que espera encontrar a residentes y estudiantes.

• Usted debe permanecer callada y un tanto tímida, sólo responda cuando le pregunten.

• Si alguien le pregunta si tiene dudas o preguntas, usted pregunta (si el residente no le ha explicado) si el problema de la piel que tiene el bebé es algo grave.

• Si alguien le pregunta cómo considera usted que estuvo la exploración de su bebé, contesta que piensa que el estudiante lo hizo bien y que algún día será un buen doctor.

“ENSEÑANZA DE PROCEDIMIENTOS”




SESIÓN DE ENSEÑANZA DE PROCEDIMIENTOS”

Objetivo de aprendizaje

Después de participar en esta sesión, los residentes serán capaces de enseñar al alumno cómo realizar un procedimiento psicomotor.

Procedimientos

Fase 1. Cognitiva ¿Por qué? ¿Cómo?

Fase 2. De desarrollo

Fase 3. Automatización

Fase 1. Los alumnos deben estar conscientes del “por qué” de los componentes del procedimiento:

• ¿Por qué aprender el procedimiento?• Indicaciones• Contraindicaciones• Riesgos/complicaciones• Beneficio• Alternativas

Los adultos prefieren el aprendizaje activo, enseñan a través del cuestionamiento y se preguntan ¿Ha hecho antes el procedimiento el alumno? ¿Qué ha recordado acerca de las indicaciones y/o riesgos, etc? Posteriormente nos dirigimos al componente de cómo hacer el procedimiento de aprendizaje:

• Demostrar el procedimiento paso a paso• Pedir al alumno que mencione los pasos en voz alta• Preguntar si hay dudas

Fase 2. Prever lo que los alumnos necesitan para desarrollar el procedimiento:

• Tiempo para practicar• Demostrar el procedimiento explicando cada paso• Proporcionar una guía que explique cada paso• Que realice el procedimiento y lo explique en voz alta• Evaluar la habilidad del alumno (¿Qué hizo bien y qué hizo mal?)• Pedir al alumno su auto-evaluación, después darle una

realimentación específica, empezando con los aspectos positivos de su actuación (refuerzos positivos)

• Abrir un tiempo para preguntas, ahora que han practicado las habilidades.

Fase 3. Finalmente, los alumnos empezaran a desarrollar los procedimientos y serán hábiles para actuar independientemente.

• Observar la actuación del alumno, una vez más con las mínimas interrupciones.

• Enseñe ahora los puntos principales• Anime al aprendizaje auto-dirigido

¿Cuáles son las metas de aprendizaje futuro y cómo quieren alcanzarlas?

¿Qué has leído o has hecho para mejorar los procedimientos de aprendizaje?

• Establezca los acuerdos para la sesión de seguimiento

ANEXO 3. McLeod, P. et al. (2001) Seven Principles for Teaching Procedural and Technical Skills. Academic Medicine. 76, (10): 1080

Caso 1. Enseñanza de procedimiento: Técnica de ventilación con bolsa mascarilla.

Información para el residente educador:

Usted está en el servicio de urgencias pediátricas del hospital. Un estudiante del tercer año de medicina que no conoce, le pregunta si le puede enseñar a realizar correctamente la técnica de ventilación con bolsa-mascarilla y a conocer sus indicaciones. Usted ha escuchado que el estudiante se ha desempeñado satisfactoriamente durante su rotación. El estudiante pasará los siguientes minutos con usted y aprenderá en un escenario simulado la técnica de ventilación con reservorio de oxígeno y mascarilla. El paciente y material necesario está disponible.

“CÓMO DAR UNA CONFERENCIA”




SESIÓN CÓMO DAR UNA CONFERENCIA

Objetivo de aprendizaje: Al finalizar la sesión, el residente participante será capaz de dar una mini-conferencia para estudiantes en niveles diversos de entrenamiento.

1. CONFERENCIAS o Dar una conferencia es un método común de enseñanza clínica y difícil

de dominar.o A lo largo de sus carreras, se solicita pide a los médicos, dar una

conferencia para estudiantes, colegas, pacientes, entre otros.o El reto de la conferencia es hacerla interactiva para que los asistentes

aprendan de ella.o Para los residentes educadores, la conferencia puede variar desde

pláticas breves con uno o dos aprendices, hasta conferencias largas como en las sesiones clínicas hospitalarias.

2. EL ABORDAJE DE LA “CONFERENCIA” PARA HACER PRESENTACIONES INTERACTIVAS.

O BJETIVOS DE APRENDIZAJE

o Es importante aclarar la meta a lograr en cualquier situación de aprendizaje; o primero las metas de los alumnos y posteriormente las del

conferencista. o Para el caso de las conferencias, el docente explica las metas en

términos de los objetivos de aprendizaje conductuales: o las conductas específicas que esperamos realicen los estudiantes

después de participar en la sesión.o Ejemplo: “Después de participar en esta sesión, los estudiantes serán

capaces de describir una estrategia de tratamiento para el dolor agudo de la espalda baja”.

o Clarifique el porqué necesita la audiencia conocer de este tema.

E VALUACIÓN o Como siempre, enseñe al cuestionar; en este caso, evaluando la

experiencia y el conocimiento previos de los asistentes sobre el tópico en discusión.

o Si tuvieron una conferencia la semana pasada sobre el mismo tema, puede ajustar su plática para complementar los faltantes de conocimiento y no en repetir lo que ya conocen.

o ¿Cuáles son las metas de aprendizaje de los asistentes, para esta sesión?

o Establezca un clima de aprendizaje positivo, permitiendo a los asistentes de expresar sus limitaciones y sus necesidades de aprendizaje.

C ONTROL DE LA SESIÓN o En su calidad de profesor y líder, usted controla la sesión de enseñanza,

así que no dude en tomar el mando y hacer los ajustes necesarios. o ¿Cómo podrá organizar la sesión lo mejor posible para lograr los objetivos

de aprendizaje? o Revise el material detenidamente, antes de su plática.

o Los materiales audiovisuales bien diseñados (proyección de imágenes, información impresa o uso de pizarrón o pintarrón) son medios basados en evidencias que realzan el aprendizaje. 1, 2 o No olvide que los audiovisuales deben ser legible para que sean

efectivos.

MODULE EL RITMO DE SU PLÁTICA ajustándose al tiempo otorgado. No es requisito el cubrir todo el material.

PLATICA o Ciertas técnicas mejorarán su presentación:

o Haga su plática personal. Utilice el sentido del humor si le es natural o incluya una breve historia.

o Utilice su estilo natural de conversación y no lea un guión monótono que provoque somnolencia.

o Muévase de un lado al otro y gesticule cómo lo sienta natural, siempre y cuando no sea la ansiedad la que lo obligue a pasear o gesticular en forma incesante.

o Evite el disculparse durante su presentación

o Mire a los asistentes, no a las transparencias o al pizarrón.

C OMPRENSIÓN o Ayude a los asistentes a comprender el tema, solicitándoles analizar y

sintetizar el material.3

RETENCIÓN o Ayude a los asistentes a retener lo aprendido promoviendo que revisen

los datos y conceptos.3

EDUCACIÓN o Mencione, por lo menos brevemente, los recursos de aprendizaje que

pueden consultar los asistentes después de la sesión.Artículos Recursos en línea Textos

o Promueva el aprendizaje autodirigido: o ¿Qué les gustaría a los asistentes hacer para incrementar su propio

aprendizaje?

REFERENCIAS: 1. Wilkinson G. Media in Instruction: Sixty Years of Research. Washington, DC:

Association for Educational Communications and Technology, 1980. 2. Schwenk TL, Whitman N. Residents as Teachers: A Guide to Educational

Practice. Salt Lake City: Department of Family and Preventive Medicine, University of Utah School of Medicine, 1993:84.

3. Skeff KM. Enhancing teaching effectiveness and vitality in the ambulatory setting. Journal of General Internal Medicine 1988; 3:S26-S33.

ANEXO 4. Cantillon, P. Teaching large groups. BMJ 2003;326:437

“REALIMENTACIÓN”




SESIÓN DE REALIMENTACIÓN

Objetivo de Aprendizaje: Al final de ésta sesión los médicos residentes participantes serán capaces de dar una realimentación hábil y constructiva a los alumnos.

ANEXO 5.

Durante Montiel I, Sánchez Mendiola M.

La realimentación en educación médica.

Seminario Medicina y Salud. UNAM. 2008.

MATERIAL PARA EL RESIDENTE DOCENTE

Caso 1. Un Interno que comete un error clínico

Información para el residente docente.

Tú eres el residente supervisor del servicio de Medicina Interna. Acabas de finalizar tu consulta y estás por reunirte con tu interno, quién cometió un error hoy en el cuidado de un paciente. Aún no conoces los detalles, pero oíste del jefe de residentes que el interno le dio al paciente una dosis más alta de la que debía de heparina. Mientras tú estabas en la consulta, el jefe de residentes aparentemente ayudó al interno a enfrentar el problema y trasladar al paciente a una unidad de cuidados intermedios. El jefe tenía prisa, así que no tuvo mucho diálogo con el interno. El jefe habló con el paciente y su familia y aparentemente están tranquilos.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MATERIAL PARA EL INTERNO

Caso 1. Un interno que cometió un error clínico.

Información para el “interno”.

• Estás a punto de reunirte con el residente que está supervisándote en el servicio de Medicina Interna este mes.

• El paciente en cuestión es un hombre de 63 años con una trombosis venosa profunda. Indicaste una dosis de impregnación de heparina considerablemente más alta de la que debería de ser. El paciente aparentemente no sangró, pero el jefe de residentes tuvo que trasladarlo a una unidad de cuidados intermedios para observación.

• No sabes por qué cometiste este error, excepto que estabas cansado y después de salir de guardia. Tú viste la dosis de heparina, pero por alguna razón no calculaste la dosis correcta, tal vez porque tenías prisa. La farmacia usualmente checa dos veces las dosis, pero aparentemente no lo hicieron esta vez.

• Te sientes muy mal por el error que cometiste y quieres discutir esto con tu residente, pero no estás muy seguro por dónde empezar. Así que dejas que el residente conduzca la discusión.

• Te sientes aliviado porque el jefe de residentes habló con el paciente y sus familiares y ellos aparentemente se sienten tranquilos después de lo que sucedió.

• Cómo respondas al residente dependerá cómo se acerqué él a ti. Si él inicia criticándote, tú te pones más enojado y a la defensiva, y le echas la culpa a tus supervisores de no vigilarte lo suficiente.

• Si el residente te pide tu opinión primero, tú te sientes mejor y hablas más, si el residente te hace sentir lo suficientemente cómodo, tú le preguntas que

es lo mejor que puedes hacer para evitar errores en el futuro. Debes preguntar también cómo pueden aprender mejor los médicos a tratar con errores inevitables. Pero tú solo pides este tipo de consejo si el residente te escucha activamente antes de darte cualquier retroalimentación negativa.

• Tú esperas no tener que presentar este caso en la sesión o comité de morbilidad y mortalidad, pero tú solo hablas de esto si te lo piden.

• El estudiante de medicina de guardia estaba ahí cuando el error fue descubierto, sin embargo él estuvo tranquilo. Te sientes particularmente mal de que el estudiante sea testigo de tu apuro.

• Si te preguntan, tú no tienes problemas en casa ni en ninguna otra área de tu vida. No bebes alcohol o usas drogas.

universidad nacional autÓnoma de mÉxico facultad de...

Documents