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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
Nuevos Tiempos, Nuevas Ideas
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
SEGUIMIENTO POST OPERATORIO DEL EXCESO MANDIBULAR ANTERO POSTERIOR EN PACIENTES ADOLESCENTES OPERADOS
CON LA TÉCNICA OBWEGESER-DALPONT EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DEL PERU EN LOS AÑOS 2006 - 2008
TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA
PRESENTADO POR:
Lusares Cavalié, Álvaro Luis
BACHILLER EN ODONTOLOGÍA
Lima – Perú
2009
2
ASESOR:
DR. ELMO PALACIOS ALVA
3
DEDICATORIA:
A mis abuelos por todo el cariño que me dan;
A mi tío Fernando por su confianza, mis éxitos siempre serán tuyos también
A mi tía Mónica por estar tan involucrada en
este trabajo y creer en mí
A Janett , mi tía Lupe y a Gabriela que de una manera muy especial siempre los tengo presente.
A todos mis amigos que consciente o inconscientemente
me ayudaron y acompañaron en la elaboración de este trabajo
4
AGRADECIMIENTO:
Al Dr. José Solís Gómez, Cirujano Maxilo Facial del Hospital militar Central por plantear las líneas maestras de esta tesis, por su apoyo y confianza.
Al Dr. Takao Kimura Fujikami por la información
Proporcionada.
A los doctores de Cirugia Bucal de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega, por sus concejos y
Suscitar las controversias en aspectos puntuales durante el desarrollo de esta tesis.
Al Dr. Ricardo Saavedra por sus consejos y recomendaciones para valorar el trabajo de
Equipos multidisciplinarios.
5
SUMARIO INTRODUCCIÓN PAG.
CAPÍTULO I
1. MARCO TEÓRICO 10
1.1 Antecedentes Generales y Específicos 10
1.1.1 Antecedentes Generales 10
1.1.2 Antecedentes Específicos 12
1.2 Bases Teóricas 15
1.2.1 Histogénesis del Hueso 15
1.2.2 Tipos de Osificación 15
1.2.2.1 Osificación Intramembranosa 16
1.2.2.2 Osificación Endocondral 18
1.2.3 Reparación Ósea 20
1.2.4 Desarrollo de la Mandíbula 21
1.2.5 Sistema Masticatorio 24
1.2.6 Importancia del Desarrollo de la Oclusión 25
1.2.7 Anatomía Mandibular 26
1.2.8 Músculos Masticadores 29
1.2.9 Factores Etiológicos 33
6
1.2.10 Epidemiología 38
1.2.11 Clasificación del Exceso Mandibular Anteroposterior 40
1.2.12 Patogenia 43
1.2.13 Características del Exceso Mandibular Anteroposterior 41
1.2.14 Plan de Tratamiento para el Exceso Mandibular
Anteroposterior 42
1.2.15 Técnica Quirúrgica de Obwegeser – Dalpont 45
1.2.16 Importancia de la Cefalometría 53
1.3 Definición de Conceptos 70
CAPÍTULO II
2. EL PROBLEMA DE ESTUDIO 67
2.1 Formulación del Problema 67
2.2 Justificación del Estudio 68
2.3 Limitación de la Investigación 68
2.4 Objetivos de la Investigación 68
2.5 Hipótesis 69
CAPÍTULO III
3. MATERIAL Y MÉTODOS 70
3.1 Tipo de Investigación 70
3.2 Población y Muestra 70
3.3 Criterios de Inclusión y Exclusión 71
7
3.4 Diseño Metodológico 71
3.5 Variables 71
3.6 Técnica de Recolección de Datos 72
3.7 Procesamiento de Datos y Análisis de los Resultados 73
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS 74
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN 118
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES 121
CAPÍTULO VII 122
7. RECOMENDACIONES
CAPITULO VIII 123
8. RESUMEN
FUENTES DE INFORMACIÓN 125
ANEXOS 128
8
INTRODUCCIÓN
Los individuos con deformidades en el desarrollo de los maxilares
invariablemente tienen conciencia de su face anormal, y por lo general
tienen problemas de personalidad que la reflejan. Sin embargo, cuando se
piensa en la corrección de esas deformidades, debe considerarse algo más
que el mejoramiento estético.
La corrección de las deficiencias funcionales es aún más importante y éste
factor debe considerarse plenamente en el plan de tratamiento. En casi
todos los casos las faltas de adecuación de la personalidad se eliminan
automáticamente después de la cirugía correctiva.
Siendo la Estomatología una especialidad médica y teniendo ésta como
subespecialidad quirúrgica a la Cirugía Ortognática como parte de la Cirugía
Máxilo Facial, éstas se relacionan a las alteraciones de la cara en sus tres
tercios (superior, medio e inferior) como su campo de acción, el tercio medio
9
e inferior es el que con más frecuencia se intervienen en Cirugía Ortognática
a fin de mejorar la función y estética de los pacientes.
En el Tercio Inferior:
El exceso mandibular anteroposterior es una anomalía de crecimiento de la
mandíbula, caracterizada por ser una deformidad dentofacial, en donde la
porción inferior de la cara es indebidamente prominente con la presencia de
una clase III de Angle de maloclusión dental. La rehabilitación de los
pacientes ha llevado al desarrollo de técnicas quirúrgicas cada vez más
satisfactorios en la recuperación de las malformaciones producidas en estos
pacientes.
La realización de la cirugía en estos pacientes constituye una alternativa en
la recuperación funcional y estética, devolviéndoles la confianza en sí
mismos, elevándoles la autoestima, permitiéndoles desarrollarse
cómodamente en el entorno social.
Los pacientes con exceso mandibular anteroposterior presentan
clínicamente problemas oclusales, de la masticación, fonación, deglución y
en la articulación temporomandibular.
Los resultados obtenidos en el presente estudio constituyen un aporte en el
campo de la cirugía dirigida a pacientes con exceso mandibular
anteroposterior, que permitirá evaluar la "Técnica Obwegeser-Dalpont" y los
factores que mejoren o dificulten el desarrollo normal, para poder así
controlar un efecto post-operatorio deseable. En consecuencia los resultados
obtenidos permitirán realizar mejoras futuras en el tratamiento quirúrgico del
paciente operado.
10
11
CAPÍTULO I
1.0 MARCO TEÓRICO
1.1. Antecedentes Generales y Específicos 1.2. Bases Teóricas
1.3. Definición de Conceptos
1.1. ANTECEDENTES GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.1.1 ANTECEDENTES GENERALES
a) KRUGER, Gustav O. (México 1983), Blair en 1907 escribió
por primera vez la osteotomía en el cuerpo de la mandíbula y
de la rama ascendente con osteotomías horizontales en su
artículo original sobre las deformidades del desarrollo facial.1
b) KRUGER, Gustav O. (México 1983), Digman en 1948 hizo
una revisión completa de la literatura sobre prognatismo y
también una evaluación detallada de los distintos métodos
utilizados, para su corrección quirúrgica. Previamente él había
descrito en 1944 un método de dos estadíos de la ostectomía
en los que superaba la desventaja de la exposición de la
12
herida quirúrgica extraoral al interior de la boca, y al mismo
tiempo evitaba dañar el nervio dentario inferior.2
c) KIMURA, Takao (Venezuela 1995) Hullihen, en 1949 describió
la osteotomía horizontal de la rama ascendente mandibular y
sub-apical con la finalidad de corregir el exceso mandibular
anteroposterior.3
d) OBWEGESER, Hugo (Suiza, 2001) Trauner en 1952 evaluó
36 casos de las operaciones Kostecka realizadas, los últimos
resultados no fueron mejores que los informes de otros
investigadores, aproximadamente el 50% de los casos
tuvieron algunos permanentes y desfavorables
complicaciones.4
e). KRUGER, Gustav O. (México 1983) Moose en 1955 sugirió la
osteotomía en el cuello del cóndilo por abordaje intrabucal
similar al utilizado para la división sagital intrabucal. Evaluó a
14 pacientes, informando de resultados favorables utilizando
este método en la corrección del exceso mandibular
anteroposterior.5
1 KRUEGER, Gustav o., Cirugía Bucomaxilofadal, Sta. Ed. México Ed. Medica Panamericana 1983. pp 487 2 KRUEGER, Gustav o., Cirugía Bucomaxilofadal, Sta. Ed. México Ed. Medica Panamericana 1983. pp 487 3 KIMURA Takao. Cirugía Ortognatica en Mandíbula, Venezuela Ed. Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica,
1995. pp 167
13
f) KRUGER, Gustav O. (México 1983) Verne y cols. estudiaron
52 casos en los que emplearon básicamente la técnica de
osteotomía subcondilar con la sierra de Gigli a ciegas; los
resultados postoperatorios publicados fueron impresionantes,
con una rápida recuperación del paciente.6
1.1.2 ANTECEDENTES ESPECÍFICOS
a) DALPONT, Giorgio, (1961), señala que el motivo de las
recidivas del exceso mandibular anteroposterior aplicando la
técnica de Obwegeser pueda ser debido a desplazamientos
del cóndilo de la fosa glenoidea durante la fijación, o por
modificar las relaciones originales especiales de la
mandíbula.7
b) EPCKER B. Y HINDS (1986), refieren que el uso de la técnica
Obwegeser - Dalpont, podría presentar grandes
complicaciones post - operatorias, como la anestesia temporal
o permanente del labio, de un 20 al 50 por ciento, y
hemorragias incontrolables.8
c) KABAN, L.B. (México 1992) En 1954 Schendel Wolford y
Epcker, examinaron 12 pacientes entre 11 y 15 años de edad
4 OBWEGESSER, Hugo, Mandíbula Grows Anomalies, Suiza, Ed. Springer 2001.pp 359 5 KRUEGER, Gustav O., Cirugía Bucomaxilofadal, 5ta. Ed. México Ed. Medica Panamericana 1983.pp 463 6 KRUEGER, Gustav o., Cirugía Bucomaxilofacial, 5ta. Ed. México Ed. Medica Panamericana 1983.pp 463 7 DALPONT, Giorgio (1961), Retromolar osteotomy for the correction of prognathism, J. Oral Surg Anest Hosp. c. Serv. 1961, 19: 42-47. 8 EPCKER Broce, Modification In the Sagital Osteotomy ofthe Mandible, Joumal oral Súrgeons, 1986.
14
luego de la osteotomía de separación sagital, no encontraron
consecuencia adversa sobre el crecimiento dentofacial. Por el
contrario, la dirección del crecimiento fue más vertical con un
ángulo cada vez mayor en el plano mandibular.9
d) BELL, William H. ( EE.UU 1990 ) en Mayo de 1977, realizó
un estudio modificando la técnica sagital con el corte interno
únicamente hasta la espina de Spix, para evitar desinsertar
las estructuras musculares y el periostio en forma amplia, lo
que al conservarlos favorece biológicamente los segmentos
movilizados por la microcirculación proveniente del periostio y
los tejidos blandos adyacentes; refiere que tiene la ventaja
que no modifica las inserciones musculares que producen
posteriormente la recidiva y otras complicaciones.10
e) PARKER, Michael G. (1989 EE.UU), evaluó a 72 pacientes
quienes fueron sometidos a correcciones quirúrgicas, 53
tratados por osteotomía subcondilar y 19 por osteotomía de
corte sagital (Obwegeser-Dalpont); obteniendo como
resultado que el mayor número de complicaciones, llámese
infección, hipertrofia, recidiva de más de 2 mm., mordida
9 KASAN L.B. Cirugía Bucal y Maxilofacial en niños Méxíco Ed. Interamericana Me. Graw - Hm, 1992 pp.445 10 BELL, William H., Corrección Quirúrgica de las Deformidades Dentofaciales EE.UU., Ed. W.B. Saunder Company,
1990.pp 240
15
abierta o pérdida de sensibilidad del nervio facial y alveolar se
dio en pacientes que fueron sometidos al primer tratamiento.11
f) KIMURA, Takao (México 1994), realizó un estudio estadístico
retrospectivo de pacientes adolescentes sometidos a Cirugía
Ortognática en el Hospital de Especialidades del CMN Siglo
XXI deI IMSS; en dicha investigación describe la frecuencia de
las deformidades dentofaciales y la Cirugía Ortognática
correctiva, siendo intervenidos 214 pacientes (65.6%) con 240
cirugías (simples, dobles y complejas), de un total de 326
pacientes intervenidos en el periodo de 1999-2001 diciembre.
Las osteotomías en la mandíbula con la técnica sagital en la
rama ascendente, para la reducción del prognatismo
mandibular tipo I-IV y mentón fueron las más empleadas.12
g) QUEVEDO, L. A. (Chile 2004), realizó una evaluación de 400
casos operados obteniendo como resultados que el 70% de
los pacientes presentaron cierta alteración neurosensorial. De
estos pacientes el 20% fue por parestesia a los 10 días
postoperatorios, el 50% de los pacientes que hacen trastorno
de la sensibilidad, se revierte completamente a los 3 meses, el
11 KIMURA Takao ., Cirugía Ortognatica para correcciones de las deformidades Dentofaciales, México Ed. Prado 2004.pp
51-53 12 KIMURA Takao ., Cirugía Ortognatica para correcciones de las deformidades Dentofaciales, México Ed. Prado 2004.pp
51-53
16
5% de los casos tienen trastornos por más de 6 meses y un
2% persisten con hipoestesia funcional por más de un año.13
1.2 BASES TEÓRICAS
1.2.1 HISTOGENÉSIS DEL HUESO
Al terminar el periodo embrionario (diez a doce semanas)
cuando la conformación y organización de los tejidos blandos
esta muy avanzada se inicia el mecanismo de mineralización
y formación de tejidos duros.
Las células osteoprogenitora derivadas de las células
mesentimaticas dan inicio a la histogénesis del tejido óseo.
Las células mesenquimáticas al ser estimuladas por distintos
factores entre ellos la proteína morfo génica ósea, se
transforma en osteoblastos. Estas células comienzan a
sintetizar la matriz ósea que conformará las trabéculas
osteoides en las que luego se depositarán las sales minerales.
La osificación se realiza por remoción o sustitución del tejido
conectivo existente por otro que conduce a la formación de
huesos.14
1.2.2 TIPOS DE OSIFICACIÓN
La osificación intramembranosa es cuando la formación de
13 QUEVEDO Luis A., Osteotomía Sagital de Rama Mandibular en Cirugía Ortognatica. Revista Española Cirugfa Oral y Maxilofacial, Espaila 2004.pp 4-5 14 FAUCETT D.W., Tratado de Histología 11va. Ed. Méxieo Ed. Interamericana Me. Graw-HiII, 1986. pp 200-202
17
huesos tiene lugar directamente en el tejido conjuntivo
primitivo, cuando la formación de huesos se realiza en
cartílago previo se llama osificación endocondral, en esta
osificación la mayor parte de cartílago debe ser eliminado
antes que comience el deposito de huesos.
1.2.2.1. OSIFICACIÓN INTRAMEMBRANOSA
La osificación intramembranosa se desarrolla en una parte de
la mandíbula a expensas del mesénquima. El mesénquima se
condensa en una capa vascularizada de tejido conjuntivo, en
el cual las células se unen unas con otras mediante
prolongaciones y en los espacios intercelulares se van
depositando ases de colágeno, que quedan incluidos en una
matriz extracelular.
La aparición de unas bandas de matriz eosinófila más densa
es el primer signo de formación de hueso; éstas se depositan
alrededor de los vasos sanguíneos y se desarrollan las
trabéculas que constituyen una red tridimensional esponjosa.
En el momento en que aparecen las bandas de material
eosinófilo, se producen cambios en las células del tejido
conjuntivo vecino, se agrandan y se reúnen sobre la superficie
de las trabéculas; junto con esos cambios las células se
hacen más basófilas y se transforman en osteoblastos. Por
18
medio de su actividad sintética y secretora van depositando
nueva matriz ósea (osteoide). Este hueso inicial, en el cual las
fibras colágenas corren en todas direcciones, se llama hueso
reticular, que luego de la remodelación se llamará hueso
laminar.
El hueso reticular está compuesto por vasos sanguíneos,
tejido conjuntivo y osteocitos, cuya orientación al azar es la
diferencia más resaltante de los osteocitos del hueso laminar
que se distribuyen en un orden concéntrico regular ocupando
los canales haversianos.15
A medida que las trabéculas se engruesan por aposición del
nuevo osteoide, algunos osteoblastos se quedan en la matriz
recientemente depositada y van quedando atrapadas en su
sustancia convirtiéndose en osteocitos.
En las áreas de la esponjosa primitiva que están destinadas a
convertirse en hueso compacto, las trabéculas continúan
engrosándose a expensas del tejido conjuntivo interpuesto,
hasta que desaparezcan los espacios que rodean a los vasos
sanguíneos. En aquellos lugares donde persistirá el hueso
esponjoso, se termina el engrosamiento de las trabéculas y el
tejido vascular interpuesto se transforma en tejido
hematopoyético.16
15 FAUCElT D.W., Tratado de Histología 11va. Ed. México Ed. Interamericana Me. Graw-HiII, 1986. pp 204-206 16 16 ENLOW DONALD H., Crecimiento Maxilofacial, 3ra. Ed., México Ed. Interamericana Mc. Graw-HiII1986.
19
El tejido conjuntivo que rodea la masa de hueso en
crecimiento persiste y se condensa para formar el periostio.
Los osteoblastos situados en la superficie del hueso, durante
su desarrollo, se convierten en células fibroblásticas, que
persisten como elementos osteoprogenitores en reposo
localizados en el endostio o en el periostio. Si son
estimuladas de nuevo a formar hueso, se reactivan y
adquieren de nuevo las características morfológicas de los
osteoblastos.
1.2.2.2. OSIFICACIÓN ENDOCONDRAL
Los huesos de la base del cráneo, de la columna vertebral, de
la pelvis, y de las extremidades se llaman huesos
cartilaginosos porque se forman inicialmente sobre un modelo
de cartílago hialino, que posteriormente es reemplazado por
hueso. Este proceso es llamado osificación endocondral.
La primera señal es el agrandamiento de los condrocitos en la
porción media del tallo del modelo del cartílago hialino, las
células de esta región se hipertrofian, se ensanchan sus
lagunas a costa de la matriz cartilaginosa interpuesta. La
matriz hialina que persiste en ésta región de las células
hipertróficas se hace calcificable y se van depositando en ella
cristales de fosfato cálcico. Aparecen cambios en las células
cartilaginosas hipertrofiadas (condrocitos), al mismo tiempo
pp. 158-159
20
que se activan las capacidades osteogénicas de las células
del pericondrio, y se deposita una delgada capa de hueso, la
banda perióstica, alrededor de la porción media del tallo.17
Los vasos sanguíneos de la capa envolvente de tejido
conjuntivo llamado periostio y ya no pericondrio, crecen hacia
la diáfisis e invaden las cavidades irregulares de la matriz
cartilaginosa. Las células se diferencian a osteoblastos y se
disponen en una capa epiteloide sobre las superficies
irregulares de las espículas de matriz cartilaginosa y
comienzan en depositar matriz ósea sobre ellas. El centro
primario de osificación es para la banda subperióstica, en
razón de que éste es el primer hueso verdadero formado aún
cuando su formación sea anunciada por cambios precursores
en los condrocitos del interior del modelo.
El tipo de osificación está estrechamente relacionado con la
futura función del hueso. Así, en las zonas de crecimiento
expuestas a tensiones, el mecanismo de osificación es
intramembranoso. El hueso tolera mejor la tensión pues crece
sólo por aposición. En cambio, donde existen presiones la
osificación es endocondral.
El cartílago por ser rígido y flexible soporta mejor la presión y
el crecimiento, es de tipo aposicional e intersticial.18
17 FAUCETI D.W., Tratado de Histología 11va. Ed. México Ed. Interamericana Mc. Graw-HiII, 1986. pp 207-208 18 ENLOW OONALD H., Crecimiento Maxilofaeial, 3ra. Ed., México Ed. Interamericana Me. Graw-Hill 1986.pp154-155
21
1.2.3 REPARACIÓN ÓSEA
Después de una fractura se ven las reacciones ordinarias de
cualquier tejido ante una lesión grave, entre las que se
incluyen la hemorragia y la organización del coágulo por
medio de tejido de granulación ordinario; este tejido se
convierte en tejido conjuntivo más denso. Dentro de él se
desarrollan cartílago y fibrocartílago, constituyéndose así el
callo fibrocartilaginoso que llena la fisura entre los extremos
de los fragmentos. La formación de hueso que terminará por
unir los fragmentos, comienza a cierta distancia de la línea de
fractura, al activarse las células osteoprogenitoras de las
capas más profundas del periostio y el endostio. Se va
formando una red de travéculas subperiósticas, el callo óseo,
y de igual manera, se forma hueso de origen endóstico en la
cavidad medular, en torno al callo cartilaginoso. Durante el
proceso de reparación ósea, este último es destruido poco a
poco, de tal manera que sólo queda matriz cartilaginosa en
cantidad suficiente para servir de soporte al depósito de
hueso nuevo.
A semejanza de lo que ocurre en la formación endocondral de
hueso, la osificación del callo cartilaginoso se realiza
mediante su sustitución gradual por hueso.19
La unión ósea de la fractura se completa cuando las
19 FAUCETT D.W.. Tratado de Histología 11va. Ed. México Ed. Interamerícana Me. Graw-Híll, 1986 pp 230-23
22
formaciones de hueso esponjoso de los dos fragmentos se
encuentran y hacen un puente continuo que une los dos
fragmentos. Después del hueso se produce la conversión a
hueso compacto y la reorganización, con absorción del
exceso de hueso y reconstrucción interna, lo que da por
resultado finalmente la soldadura de la fractura por hueso
compacto.
1.2.4 DESARROLLO DE LA MANDÍBULA
Su osificación es yuxtaparacondral en el que el cartílago de
Meckel (1er arco branquial) guía pero no participa. La
osificación se da como una estructura paralela y ubicada al
lado del cartílago. El tejido óseo inicia su formación a la sexta
semana de vida. Este cartílago se extiende como una barra
sólida de cartílago hialino, rodeado por una capa fibrocelular,
a partir de la región de la oreja en desarrollo (placoda
auditiva) hasta la línea media de los procesos mandibulares
que se hallan unidos.
Los cartílagos de cada lado no se fusionan en la línea media,
sino que se hallan separados por una banda de mesénquima.
La rama mandibular del nervio trigémino, el nervio del primer
arco, tiene una estrecha relación con el cartílago de Meckel,
comenzando a los dos tercios de su largo. En este punto el
23
nervio mandibular se bifurca en las ramas alveolar inferior
y lingual, las cuales corren a lo largo de la cara interna y
externa del cartílago. La cara ventral del cartílago de Meckel
es la que sirve de guía al proceso de osificación
intramembranosa. El sector distal del cartílago es el
encargado de formar los dos huesecillos del oído medio
(martillo y yunque) y su porción intermedia el ligamento
esfenomaxilar.
En la cara lateral del cartílago de Meckel durante la sexta
semana del desarrollo embrionario, hay una condensación de
mesénquima en el ángulo formado por la división del nervio
alveolar inferior y sus ramas incisivos y mentoniana.20
En la 7ma. semana comienza la osificación intramembranosa
en esta condensación formando la mandíbula.
La rama montante de la mandíbula se desarrolla por el rápido
avance posterior de la osificación dentro del mesénquima del
primer arco, en dirección divergente al cartílago de Meckel.
A las 10 semanas la mandíbula rudimentaria está formada
completamente por osificación membranosa.
Desde el punto en que el nervio mandibular se divide en
ramas alveolar y lingual hacia la línea media, el cartílago de
Meckel se reabsorbe pero su cápsula fibrocelular persiste
como el ligamento esfenomandibular. A las doce semanas
20 BHASKAR, S. Histología y Embriologia Bucal, 9na. Ed. México Ed. El Ateneo 1986. pp 239-240
24
aparecen en el mesénquima otros centros de cartílago
independientes del cartílago de Meckel, y que juegan un
papel importante en la osificación endocondral de la rama
ascendente mandibular. La osificación, es por tanto de tipo
mixto porque además de ser intramembranoso intervienen los
cartílagos secundarios. Existen tres centros cartilaginosos
secundarios: coronoideo, sinfisal y el condíleo. Los sitios
donde aparecen los cartílagos secundarios tendrán
inserciones de los músculos masticatorios. Esta interrelación
es considerada como una función inductora (matriz funcional)
donde cada una de estas estructuras estimula el desarrollo de
sus tejidos adyacentes.
Los gérmenes dentarios estimulan por su parte el desarrollo
de las apófisis alveolares (óseas), que luego se incorporan al
cuerpo mandibular. El condíleo es el de mayor tamaño y
desempeña el papel principal en el crecimiento de la rama
ascendente mandibular, éste aparece durante la 12va.
semana del desarrollo. A las 20 semanas sólo queda una
delgada lámina de cartílago en la cabeza condilar. El cartílago
coronoides aparece a los 4 meses de desarrollo,
sobrepasando el borde anterior y el proceso coronoides. Es
un cartílago de crecimiento relativamente transitorio y
desaparece bastante antes del nacimiento. Los dos cartílagos
sinfisales aparecen en el tejido conectivo entre los dos
25
extremos del cartílago de Meckel, pero son completamente
independientes de él. Se obliteran durante el primer año de
vida por una sínfisis fibrocartilaginosa, llamada sincondrosis;
más adelante este tejido será reemplazado gradualmente por
hueso.
En la mandíbula, por tanto, existen los dos mecanismos de
osificación, en el cuerpo intramembranoso y en la rama
endocondral. Posee elementos nerviosos, alveolares y
musculares y su crecimiento es ayudado por el desarrollo de
los cartílagos secundarios.21
1.2.5 SISTEMA MASTICATORIO
El Sistema Masticatorio es una unidad funcional compuesta
por los dientes y sus estructuras de soporte, la mandíbula, el
maxilar, las articulaciones temporomandibulares, los
músculos que participan directa o indirectamente en la
masticación (incluyendo los músculos de los labios y la
lengua) y los sistemas vasculares y nerviosos que irrigan e
inervan estos tejidos. Los músculos de la masticación son
activados por estímulos de los sistemas nerviosos central y
nervioso periférico, aportan el trabajo que se requiere para la
masticación y para las actividades parafuncionales del
sistema masticatorio.
21 FAUCETT D.W., Tratado de Histología 11va. Ed. México Ed. Interamericana Mc. Graw-Hill, 1986. PP210-211
26
Otros músculos de la cabeza y cuello son también necesarios
para llevar a cabo parafunciones como deglución, respiración
y el habla (parafunción también puede referirse al bruxismo).
Las perturbaciones funcionales y estructurales en cualquiera
de los componentes pueden reflejarse en alteraciones de la
misma índole en uno o más de sus otros componentes, por
ejemplo: la restricción en el movimiento mandibular puede
causar dolor en la articulación temporomandibular.22
1.2.6 IMPORTANCIA DEL DESARROLLO DE LA
OCLUSIÓN
El término de oclusión se define como la acción de cierre o
ser cerrado. En odontología este término denota una relación
estática de contacto dental morfológico; sin embargo, la
definición debería contener el concepto de una relación
funcional multifactorial entre los dientes y otros componentes
del sistema masticatorio, así como con otras áreas de cabeza
y cuello que directa o indirectamente se relacionan con
función, parafunción o disfunción de dicho sistema.
Cabe resaltar que los trastornos funcionales del sistema
masticatorio pueden comenzar durante el desarrollo de la
oclusión e incluir tal vez hábitos de lengua y deglución,
patrones de masticación, bruxismo, ausencia de continuidad
27
oclusal e interferencias oclusales con la función y estabilidad
oclusal.
El desarrollo apropiado de la oclusión debe dar por resultado
una oclusión estable, consistente con la capacidad de
adaptación del sistema masticatorio, y disminuir la posibilidad
que surjan los problemas de disfunción oclusal.23
1.2.7 ANATOMÍA MANDIBULAR
La mandíbula es un hueso simétrico, medio e impar, situado
en la parte inferior de la cara, se divide en dos partes: una
parte media o cuerpo y dos partes laterales o ramas. Presenta
estructuras importantes en el estudio de la oclusión.24
El cuerpo: tiene forma de herradura con la concavidad
dirigida hacia atrás, posee una cara anterior, una posterior,
borde superior o alveolar y borde inferior.
La cara anterior: en su línea media presenta la sínfisis
mentoniana que termina en su parte inferior en la eminencia
mentoniana; a la derecha e izquierda de la sínfisis, una línea
ascendente, la línea oblicua externa y encima de esta línea a
la altura del segundo premolar , el agujero mentoniano, por el
cual pasan los nervios y los vasos mentonianos.
La cara posterior: en su línea media presenta cuatro
eminencias dispuestas, dos superiores y dos inferiores,
22 RAMF JORD S.; Mayor M. Oclusión, México Ed. Interamericana 1996. pp 1-2 23 RAMF JORD S.; Mayor M. Oclusión, México Ed. Interamericana 1996. pp 5
28
llamadas apófisis geni (las dos superiores para los
genioglosos y las dos inferiores para los genihioideos); la línea
oblicua interna, llamada también línea milohioidea; por encima
de esta línea, la fosita sublingual (para la glándula sublingual);
por debajo de esta línea y a nivel de los dos o tres últimos
molares, la fosita submaxilar (para las glándulas
submaxilares).
Borde superior o alveolar: está ocupado por las cavidades
alveolodentarias.
Borde inferior: presenta en su parte interna, por fuera de la
sínfisis, la fosita digástrica (para el músculo digástrico). En su
parte externa, donde comienzan las ramas, se encuentra un
pequeño canal, por el que pasa la arteria facial.
a. Ramas: son cuadriláteras dirigidas oblicuamente de abajo
hacia arriba y de adelante hacia atrás. Cada una de ellas
presenta dos caras y cuatro bordes.
La cara externa: en la parte inferior presenta líneas rugosas
para el músculo masetero.
La cara interna: presenta en su centro el orificio superior del
conducto dentario (para el nervio y los vasos dentarios
inferiores); en el borde de este orificio por debajo y delante del
mismo se encuentra la espina de Spix; de la parte
posteroinferior parte el canal milohioideo (para el nervio y los
vasos milohioideos); toda la parte inferior de esta cara sirve
24 ECHEVERRI GUZMÁN Enrique. Neurofisiología de la Oclusión, Colombia Ed. Monserrate 1990 pp 14
29
para la inserción del músculo pterigoideo interno.
Borde anterior: es cóncavo y forma un canal.
Borde posterior: es redondeado y obtuso, está en relación con
la parótida (borde parotídeo).
Borde superior: presenta en su parte media, una gran
escotadura, la escotadura sigmoidea, por la que pasan el
nervio y los vasos maseterinos. Por delante de esta
escotadura se levanta una eminencia laminar, llamada
apófisis coronoides (para el músculo temporal). Por detrás de
la escotadura sigmoidea se encuentra el cóndilo del maxilar,
está sostenido por una porción más estrecha, el cuello, en
cuyo lado interno se encuentra una depresión rugosa para el
pterigoideo externo.
Borde inferior: se continúa con el borde inferior del cuerpo. El
punto saliente en que se encuentra por detrás, el borde
posterior de la rama, constituye el ángulo mandibular
(gonio).25
b. Conformación Interior: La mandíbula está constituido por
una masa central de tejido esponjoso, circunscrita en toda su
extensión por una cubierta muy gruesa y resistente de tejido
compacto.
Recorre cada una de sus mitades un conducto, el conducto
dentario inferior, que comienza en la espina de Spix, se dirige
oblicuamente hacia adelante y abajo hasta el segundo
30
premolar, dividiéndose en este punto en dos ramas: una
externa (conducto mentoniano), que termina en el agujero
mentoniano, y otra interna (conducto incisivo), que termina
debajo de los incisivos.
1.2.8 MÚSCULOS MASTICADORES
Son cuatro: el temporal, el masetero y los pterigoideos interno
y externo.
a. Masetero: es un músculo corto y grueso, adosado a la cara
externa de rama de la mandíbula. Tiene dos caras y cuatro
bordes.
La cara interna: está en relación con la rama de la mandíbula,
con la escotadura sigmoidea (paquete vasculonervioso
maseterino), con la apófisis coronoides y el buccinador (bola
de Bichat).
La cara externa: está cubierta por la aponeurosis maseterina
y por encima de ésta se encuentran los músculos cutáneos de
la cara, la arteria transversa de la cara, el conducto de Sténon
y las ramificaciones del nervio facial.
El borde superior: se relaciona con el arco cigomático; el
borde inferior, con el ángulo mandibular.
El borde anterior: se relaciona con el maxilar superior, con el
buccinador y con la arteria facial en su parte más inferior.
El borde posterior: situado por delante de la articulación
25 TESTUT L. A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva. España, Ed. Salvat Editores, S.A. 1998 pp 47
31
temporomandibular, está en relación con la rama de la
mandíbula.
Sus inserciones comprenden dos fascículos. El fascículo
superficial y el fascículo profundo. El primero se extiende
desde el borde inferior del arco cigomático al ángulo de la
mandíbula; y el segundo se extiende desde el arco
cigomático a la cara externa de la rama ascendente. Ambos
fascículos están separados por tejido conjuntivo y a veces por
una bolsa serosa.
Su inervación está dada por en nervio maseterino, rama del
maxilar inferior. La acción de este músculo es elevar la
mandíbula.
b. Temporal: ocupa la fosa temporal.
Se inserta por arriba en la línea curva temporal inferior, la fosa
temporal, la aponeurosis temporal y el arco cigomático; desde
este punto sus fibras se dirigen hacia la apófisis coronoides y
se insertan en su cara interna, su vértice y sus dos bordes.26
Se consideran en él, dos caras y tres bordes.
La cara interna: está en relación con la fosa temporal, y por
debajo de ella, con los dos músculos pterigoideos y el
buccinador.
La cara externa, está en relación con la aponeurosis temporal
y el arco cigomático y el masetero.
El borde superior, se relaciona con el ángulo de unión de la
32
aponeurosis temporal con la pared craneal.
El borde posterior, ocupa un canal labrado en la base de la
apófisis cigomática.
El borde anterior, está en relación con el canal retromolar.
Su inervación está dada por tres nervios temporales
profundos: anterior, medio y posterior, ramas del maxilar
inferior. La acción de éste músculo es ser elevador de la
mandíbula y retractor del cóndilo (fascículo posterior), cuando
este último ha sido conducido hacia adelante por el
pterigoideo externo.27
c. Pterigoideo interno: situado por dentro de la rama de la
mandíbula, tiene la misma disposición que el masetero.
Su inserción por arriba se efectúa en la fosa pterigoidea.
Desde este punto el músculo se dirige hacia abajo, atrás y
afuera, en busca de la cara interna de la rama de la
mandíbula, en donde termina enfrente de las inserciones del
masetero. Por dentro está en relación con la faringe; por
fuera, con el músculo pterigoideo externo, y se aproxima
paulatinamente a la mandíbula, formando con él un ángulo
diedro, donde se encuentran el nervio lingual, los nervios y
vasos dentarios inferiores. Su inervación está dada por la
rama del maxilar inferior.
26 ECHEVERRI GUZMÁN Enrique, Neurofisiología de la Oclusión, Colombia Ed. Monserrate 1990 pp17 27 TESTUT L. A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva. España Ed. Salvat Editores. S.A. 1998 pp 153
33
La acción del músculo es ser elevador de la mandíbula.
d. Pterigoideo externo: tiene la forma de un cono, cuya base
corresponde al cráneo y el vértice al cóndilo. Ocupa la fosa
cigomática.
Sus inserciones están dadas por dos fascículos que parten de
la base del cráneo: el fascículo superior (esfenoidal), se
inserta en la parte del ala mayor del esfenoides que forma la
fosa cigomática; el fascículo inferior se inserta en la cara
externa del ala externa de la apófisis pterigoides. Desde este
punto los dos fascículos se dirigen hacia atrás en busca de la
ATM; se unen entre sí y se insertan juntos con el cuello del
cóndilo y en el menisco articular.
La cara superior está relacionada con la bóveda de la fosa
cigomática (nervios maseterino y temporal profundo medio),
cabe notar que el nervio bucal pasa entre los dos fascículos
del músculo.
La cara anteroexterna está en relación con el masetero por la
escotadura sigmoidea, con la apófisis coronoides y con la
bola de Bichat. 28
La cara posterointerna está en relación con el pterigoideo
interno, con los nervios linguales, dentario inferior, el
28 TESTUT L. A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva. España, Ed. Salvat Editores, S.A. 1998 pp 154
34
aurículotemporal y con la arteria maxilar interna; ésta última
pasa unas veces por debajo del músculo y otras entre sus dos
fascículos. La inervación procede del temporobucal, rama del
maxilar inferior. La contracción simultánea de los dos
músculos pterigoideos determina la proyección hacia delante
de la mandíbula, y la contracción aislada de uno de ellos,
movimiento de lateralidad o de diducción.29
1.2.9 FACTORES ETIOLÓGICOS
En la mayoría de los pacientes, estas malformaciones se
explican con la hipótesis de umbral multifactorial; la teoría de
la herencia multifactorial postula que muchos genes que
contribuyen al riesgo interactúan entre sí y el ambiente
colectivo determina si se alcanza el umbral de anormalidad
que causa un defecto del feto en desarrollo; la herencia
multifactorial o poligénica explica la transmisión de estos
defectos y es útil para predecir el riesgo de la ocurrencia de
esta anomalía, entre los miembros de la familia de un
individuo afectado. Las últimas causas etiopatogénicas de las
anomalías de desarrollo de la mandíbula, las podemos
clasificar en varios grupos.30
29 TESTUT L. A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva. España, Ed. Salvat Editores, S.A. 1998 pp 155
35
a. Factores Hereditarios
En las anomalías de desarrollo de la mandíbula es indudable,
pues podemos seguir la misma alteración a lo largo de varias
generaciones y en numerosos miembros de una misma
familia. La influencia de la herencia en la aparición de esta
displasia ha sido ampliamente reportada; los estudios de la
relación craneofacial en gemelos han suministrado
información útil concerniente al papel de la herencia en la mal
oclusión. Así Markowitz, señala la existencia de una
transmisión poligénica no ligada al sexo que ha sido
comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7
de mellizos: en los gemelos 14 coincidían con maloclusión
clase III y en los mellizos una pareja presentó maloclusión.31
En 1970 Litton y cols estudiaron las familias de 51 individuos
con este problema, observaron que la anomalía estaba
presente en trece porciento de los parientes consanguíneos y
encuentra su relación con la herencia en la descendencia y en
los hermanos, en una cifra mayor en relación con otras
maloclusiones y reportaron que los hermanos usualmente
muestran tipos similares de maloclusión de manera que la
evaluación de los hermanos mayores puede suministrar,
eventualmente una pista sobre la necesidad de intervención
30 ORIBE, Jorge A., Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 202 31 DA SILVA De Carballo Luzia, Consideraciones Generales en el Diagnóstico y tratamiento de las Mal Oclusiones Clase
III; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2004 pp 8-9
36
del tratamiento temprano de la maloclusión.32
Otros orígenes tienen su mecanismo de acción por diversas
noxas que influyen durante el desarrollo del embrión y el feto,
se acompañan de defectos de desarrollo facial, alteraciones
genéticas demostrables como el síndrome de Crouzon,
Disostosis Cleidocraneal, Beckwith-Widemann, Síndrome de
Nevo de Células Basales, en que evidentemente la alteración
es también genética.33
b. Factores Epigenéticos
La exposición del embrión a los rayos gamma por accidente o
la ingesta, por parte de la madre de drogas inhibidoras del
crecimiento antes del diagnostico de su embarazo, son
factores de efectos teratológicos evidentes. Las posturas
fetales anormales, como la flexión forzada de su extremidad
cefálica sobre el pecho o el hombro pueden causar
desviaciones o anomalías mandibulares. La macroquilia
produce el rechazo del segmento dentoalveolar superior, con
retrusión del maxilar superior, la macroglosia es causa del
prognatismo mandibular, pero es muy difícil encontrar
macroglosias genuinas en los pacientes prognatas.34
Von Limbourgh considera que la lengua aplanada y deprimida
32 DA SILVA De Carballo Luzia, Consideraciones Generales en el Diagnóstico y tratamiento de las Mal Oclusiones Clase
III; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2004 pp 9 33 SHAFER William, Tratado de Patología Bucal, 4ta. Ed. México Ed. Interamericana 1996 pp 10-11 34 ORIBE, Jorge A., Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 203
37
puede representar un factor epigenético local en la
maloclusión clase III estableciendo una relación causa-
efecto.35
Linder-Aronson, en sus estudios sobre la función respiratoria
y en su influencia en el crecimiento Craneofacial describen
cómo la respiración bucal condiciona una postura más baja de
la lengua y del hueso hioides pudiendo ejercer presión sobre
la parte anterior del proceso dentoalveolar mandibular y
escaso estímulo a nivel del maxilar actuando así como factor
etiológico predisponerte y afirma que el cambio compensatorio
en la posición lingual es consecuencia del tejido linfoide
epifaríngeo.
Moyers y otros autores sostienen que la hiperplasia
amigdalina y los problemas nasorespiratorios pueden
adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta
intensa acción mantiene abierta la vía respiratoria.36
c. Factores Ambientales
Las fuerzas oclusales generadas por la erupción anormal
también pueden inducir una guía incisal desfavorable,
permitiendo la relación de clase III. La pérdida prematura de
los molares desiduos que pueden provocar desplazamiento
mandibular, debido al cambio en la guía oclusal de los dientes
35 DA SILVA De Carballo Luzia, Consideraciones Generales en el Diagnóstico y Tratamiento de las Mal Oclusiones Clase
III; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2004 pp 10
38
en malposición o a la lingualización de los incisivos maxilares
es otra posible causa.37
Se ha comprobado una correlación estadística significativa
entre la falta de dientes maxilares, la hipoplasia maxilar
y la clase III. Las ausencias dentarias en especial en el
maxilar, como la agenesia de los incisivos laterales y la
inclusión canina, juegan un papel predisponente.
El exceso de secreción de la hormona de crecimiento o
somatotrofina, por hiperfunción de la anterohipófisis crea
sobre todo en la niñez y juventud síndromes acromegaloides
con hipertrofias en el extremo cefálico, existe prominencia del
maxilar inferior o prognatismo. El adénoma de células
acidófilas produce gigantismo hipofisiario en el niño y
acromegalia en el adulto y existe en estos pacientes los
síntomas de prognatismo y macroglosia. Los hábitos
linguales, como la deglución atípica en que al tragar, la punta
de la lengua se apoya en la cara lingual de los incisivos
inferiores, en lugar de hacerlo en la parte anterior del paladar,
se han mencionado como causa de malformación y
evidentemente se los encuentra con frecuencia en pacientes
con prognatismo.38
El cruce de la oclusión, en especial de los caninos y los
36 DA SILVA De Carballo Luzia, Consideraciones Generales en el Diagnóstico y Tratamiento de las Mal Oclusiones Clase
III; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2004 pp 9 37 ORIBE, Jorge A., Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 204 38 ORIBE, Jorge A. Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 204
39
incisivos, trae como consecuencia laterodesviación y
prognatismo, aumentados por el deslizamiento cuspídeo, que
crea alteraciones funcionales y estéticas muy aparentes.
1.2.10 EPIDEMIOLOGÍA
Los reportes de prevalencia de exceso mandibular
anteroposterior, varían según los diferentes grupos étnicos,
zonas geográficas, metodología de clasificación y el grupo de
edad etáreo. En ocasiones la frecuencia puede aumentar
notablemente en zonas geográficas aisladas en donde
abunda la consanguinidad.
En las sociedades asiáticas la frecuencia es alta atribuido a la
existencia de un elevado porcentaje de pacientes con
deficiencia maxilar la prevalencia es aproximada de 4% a
13%.
Estudios sobre individuos con maloclusión clase III afirman
que el 42% a 63% de pacientes con maloclusiones clase III
esquelética tienen un maxilar retraído o una combinación de
maxilar retraído o una mandíbula prognática normal o media.
Se han realizado estudios tratando de establecer la proporción
en la cual se encuentra afectado los diferentes componentes
del complejo dentofacial. Así Ellis y Mc Namara reportan que
1/3 de 302 pacientes con exceso mandibular anteroposterior
estudiadas, tenían una combinación de retrusión maxilar y
40
prognatismo mandibular.
La muestra indicó un 19.5% de retrusión esquelética
maxilar con una mandíbula posicionada normalmente,
mientras el 19.1% representó un maxilar posicionado
normalmente combinado con un prognatismo mandibular.39
Por otro lado, Sue y cols en 1987 encontraron que el 62% de
los casos examinados tenían un componente de retrusión
maxilar.
La frecuencia del exceso mandibular anteroposterior en la
población caucásica de los Estados Unidos ha sido estudiada
por US Public Health Service in the Third Nacional Health and
Nutrition Examination Survey, reportando una prevalencia de
aproximadamente del 5%, se ha encontrado que este índice
tiende a aumentar en América Central y en los países
escandinavos. El mismo estudio encontró en una población de
mexicanos-americanos al 8.3%.
Aunque pocos estudios separan la maloclusión esquelética de
clase III de la pseudoclase III; el estudio realizado por Linn
(1988), acerca de la prevalencia de maloclusión en niños
chinos de 9 a 15 años, reportó una prevalencia de maloclusión
pseudoclase III de 2,3 y la de clase III verdaderas fue 1,7
respectivamente.40
39 DA SilVA De Carballo luzia. Consideraciones Generales en el Diagnostico y tratamiento de las Mal Odusiones Clase 111; Revista latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. 2004.pp 5 40 DA SilVA De Carballo luzia. Consideraciones Generales en el Diagnostico Y tratamiento de las Mal Odusiones Clase 111; Revista latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. 2004.pp 6-7
41
1.2.11 CLASIFICACIÓN DEL EXCESO MANDIBULAR
ANTEROPOSTERIOR
a. Prognatismo Horizontal: con maxilar superior normal y
sobrecrecimiento anterior de la mandíbula.
b. Prognatismo con Laterognasia: con maxilar normal y con
asimetría facial (a nivel condilar, rama ascendente o cuerpo)
combinado en los 3 tipos anteriores (horizontal, infraoclusión o
con apertognasia).41
c. Prognatismo con Infraoclusión: con maxilar superior
normal, protrusivo o hipoplásico y con sobrecrecimiento
mandibular con pérdida de la dimensión vertical
maxilomandibular y cubriendo los incisivos inferiores (por
extrusión dental) a los incisivos superiores.
d. Prognatismo con Apertognasia: con maxilar normal o
protrusivo y con sobrecrecimiento mandibular con incisivos
Inferiores y superiores intruídos en su porción ósea alveolar,
lo que de la mordida abierta anterior y por ende, el aumento
de la dimensión vertical maxilomandibular.
1.2.12 Patogenia
El exceso mandibular anteroposterior puede estar
acompañado de los siguientes defectos:
41 KIMURA Takao., Cirugía Ortognatica en Mandíbula, Venezuela Ed. Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica,
1995 pp pp.35
42
- Disfunción de la articulación temporomandibular
- Deterioro de la salud bucal
- Respiración bucal
- Problemas estéticos y psicológicos.42
- Paradenciopatías
- Deficiencias en el habla (fonación)
- Masticación y deglución deficiente
- Interferencias en la oclusión
1.2.13 CARACTERÍSTICAS DEL EXCESO MANDIBULAR
ANTEROPOSTERIOR
En el exceso mandibular anteroposterior encontramos:
- Contornos variables en tejidos blandos43
- Aumento en la longitud del cuerpo mandibular
- Colocación más anterior del cóndilo en la fosa glenoidea
- Aumento en la altura de la rama mandibular
- Aumento en el ángulo gonial de la mandíbula
- Eminencia mentoniana prominente
1.2.14 PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL EXCESO
MANDIBULAR ANTEROPOSTERIOR
El plan de tratamiento rehabilitador para pacientes jóvenes
con exceso mandibular anteroposterior es la intervención a
42 KIMURA Takao F., Ortognatica en Mandíbula, Venezuela Ed. Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1995
pp 18
43
tiempo para controlar el crecimiento mandibular desfavorable
y al mismo tiempo estimular el crecimiento del maxilar
superior para que el pronóstico y resultado final sea mucho
más favorables en el individuo adulto.
Las intervenciones quirúrgicas son inevitables de preferencia
en la etapa de la adolescencia por razones estéticas y
funcionales.44
La tendencia actual es la utilización de técnicas quirúrgicas
que procuran un menor traumatismo.
Una de las finalidades de esta cirugía es retroceder la
mandíbula y corregir el exceso mandibular, pero además de
ello es también corregir las deformidades asociadas al exceso
mandibular como son las laterodesviaciones y la
apertognasia.
Las técnicas que se realizan en la rama de la mandíbula son
las que ofrecen mejores resultados y dentro de ellos por
la amplia superficie de contacto y la ausencia de incisiones
cutáneas han convertido la Osteotomía sagital de Obwegeser-
Dalpont en un método muy utilizado en especial cuando se
acompaña de fijación interna rígida.
43 SHAFER William, Tratado de Patología Bucal 4ta. Ed. México Ed. Interamericana 1996 pp 9 44 QUEVEDO Luis A. Osteotomía Sagital de Rama Mandibular en Cirugía Ortognática, Revista Española Cirugía Oral y Maxilofacial, España 2004 2004 pp 14-21
44
1.2.15 TÉCNICA QUIRÚRGICA DE OBWEGESER-
DALPONT
El procedimiento de Osteotomía Sagital de la Rama Mandibular
con la Técnica Obwegeser-Dalpont debe llevarse acabo con los
siguientes pasos quirúrgicos:
• Anestesia general por intubación nasotraqueal.
• Insición vestibular de 3 cm. de longitud en tejido blando bucal
a nivel inferior de la apófisis coronoides, a lo largo del borde
anterior de la rama, hasta el surco bucal a nivel mesial del
primer molar, la incisición incluye mucosa, disección de ésta y
luego incisión en periostio a fin de realizar 2 planos
quirúrgicos.
• Con una legra fina se decola el hueso lingual y bucal.
• El masetero y el pterigoideo interno son desinsertados de su
unión posteroinferior mandibular dejando expuesta la rama
ascendente y los bordes posterior e inferior de la parte lateral
de la mandíbula. 45
• Se remueve con legra una porción del borde oblicuo lingual
para crear un acceso visual a la superficie completa medial de
la rama superior, hacia la espina de Spix.
• Esta altura se determina a un centímetro aproximadamente
arriba del plano oclusal de los molares inferiores.
• No debe lesionarse esta capa perióstica ni el músculo
45
pterigoideo interno, ya que se produce un sangrado profuso
de la arteria dentaria que se introduce al forámen mandibular
en esta zona.
• Esta disección del colgajo se profundiza hasta el borde
posterior de la rama ascendente e incluye en dicho colgajo el
paquete vasculonervioso, ligamento esfenomaxilar y
pterigoideo interno intacto como su capa perióstica.
• Se visualiza en esta fase la espina de Spix correctamente.
• Se coloca entonces el separador de Obwegeser; el ancho del
colgajo será el mismo del separador (no debe separarse
extensamente este colgajo para evitar la disminución de la
microcirculación proveniente de estas estructuras).
• Se practica la osteotomía con una fresa quirúrgica y una pieza
de mano.
• La profundidad del corte es hasta el diploe en la porción
media, se debe evitar profundizar demasiado la fresa para no
lesionar la arteria y nervio dentario inferior.
• Se hace el corte horizontal en la corteza lingual por arriba de
la espina de Spix desde la línea oblicua externa hasta el borde
posterior de la rama, el corte se extiende en forma inferior
sobre la escotadura coronoides de manera sagital y
anteriormente llega al primer molar con un corte vertical hasta
la porción basal de la mandíbula.
45 KIMURA Takao F., Ortognatica en Mandíbula, Venezuela Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, 1995
pp 168-170.
46
• En esta zona, Dalpont sugirió la remoción de la tabla
vestibular haciendo otro corte paralelo-vertical a nivel del
primer molar, siendo el ancho de esta ostectomía, el
desplazamiento posterior de la mandíbula prognática.
• Verificamos con un compás de Castro Viejo si la medida de la
osteotomía vertical es la correcta.
• La ventaja de esta modificación de Dalpont, evita el
cabalgamiento del segmento distal sobre el proximal y
favoreciendo más la unión ósea en este sitio.
• Se procede entonces a fracturar la mandíbula mediante un
cincel plano y en forma sagital se separan los segmentos
bucal y lingual asegurando que las cabezas condilares sean
retenidas en correcta relación céntrica y evitar su luxación.
• Este mismo procedimiento se realiza en el lado opuesto y una
vez logrado ambas osteotomías sagitales, se reduce
manualmente la mandíbula sin presión para evitar el
desplazamiento condilar.
• Se verifica entonces la oclusión obtenida con la reducción y
en esta posición se determina el sitio de las perforaciones
vestibulares.46
• Se procede a la osteosíntesis a nivel del corte vertical del
cuerpo mandibular uniendo los segmentos proximal y distal,
con mini placas y tornillos de Titanio que se sujetan en la
46 KIMURA Takao F., Cirugía Ortognatica en Mandíbula, Venezuela Ed. Actualidades Medico Odontológicas
47
cortical externa.
• Finalmente se procede al cierre de la incisión realizando el
plano perióstico con sutura de material reabsorvible (Dexon o
Vicril), la mucosa se sutura en forma total con Seda 000.
• De igual forma se realiza en el lado opuesto.
• Al paciente se le indica que ingiera líquidos los primeros días
postoperatorios, se prescriben antibióticos y el uso de
esteroides para disminuir la inflamación.47
a. Indicaciones para la Osteotomía Sagital: Técnica
Obwegeser-Dalpont
- Exceso mandibular
- Mordida abierta (apertognasia)
- Deficiencia mandibular
- Laterodesviaciones.
- Combinación de las anteriores mencionadas.
b. Contraindicaciones
- Exceso mandibular de más de 12 mm.
- Laterodesviación mayor de 10 mm.
- Apertognasia a expensa del maxilar superior.
c. Ventajas:
Las ventajas de intervenir quirúrgicamente al paciente con
exceso mandibular son:
Latinoamérica, 1995.pp170
47 KIMURA Takao F., Cirugía Ortognatica en Mandíbula, Venezuela Ed. Actualidades Medico Odontológicas
48
• Preserva el arco dental
• No hay cicatriz externa
• Conservación del nervio facial en su integridad.
• Las estructuras vitales entre la piel y el hueso mandibular no
son dañadas durante la intervención y existe un buen
contacto medular, presentando una mejor adaptación de los
fragmentos.
• Evita mayor número de procedimientos quirúrgicos que en el
adulto, por el incremento de deformidades durante el
crecimiento y desarrollo Máxilo Facial.
• Logro de una oclusión funcional y estable con mejoría en la
masticación, deglución y fonación.
• Armonía facial y esquelética y de los tejidos blandos de la
cara.
• Previene alteraciones psicológicas y conductas anómalas en
el adolescente con deformidad dentofacial.
• Tiene mucha versatilidad puesto que el fragmento distal
puede avanzarse, retrocederse o rotarse sin necesidad de
aplicar injertos.
• En caso de retrognatismo es casi limitado el avance potencial
y la unión ósea ocurre más rápidamente que en otras
técnicas, hay poca alteración o cambio en los músculos de la
masticación y de la articulación temporomandibular.
Latinoamérica, 1995.pp179
49
• Finalmente la modificación de Dalpont mejora el contacto
óseo, pero no permite la mejoría del ángulo goniano.48
d. Complicaciones:
Las complicaciones intraoperatorias parecieran estar
relacionadas al diseño de la osteotomía y a la atención de los
detalles durante la operación aparte de la experiencia y
habilidad del operador.
Las complicaciones de esta técnica según refiere, Epcker y
Hinds son:
− Parestesia temporal y permanente del labio variando de un
20% a 50%.
− Hemorragias incontrolables, que requieren varias unidades de
sangre.
− La aspiración y una considerable tumefacción puede requerir
traqueostomía.
− Hemorragias excesivas ocurren por el área posterior media e
intramedular, ya que varias arterias y venas en cada área
pueden ser casualmente lesionadas durante la osteotomía.
− La infección es una complicación que se puede presentar por
ser una técnica intraoral, dando por resultado una unión
retardada o falta de unión.
48 KIMURA Takao F., Cirugía Ortognatica en Mandíbula, Venezuela Ed. Actualidades Medico Odontológicas
Latinoamérica. 1995.pp173
50
− La lesión del nervio dentario inferior puede ser a nivel medial
de la mandíbula por donde penetra y dentro del área en que la
osteotomía bucal se realiza.
− La recidiva del exceso mandibular puede ser debido a
desplazamientos del cóndilo en la fosa glenoidea durante la
fijación o por modificar las relaciones originales especiales de
la mandíbula.49
e. Desventajas:
Las desventajas que existen al realizar estos procedimientos
en adolescentes son:
− Cirugías complementarias en caso de recidivas post.
quirúrgicas.
− Posible daño a los centros de crecimiento y desarrollo de los
maxilares.
− La deformidad dentofacial puede ser tratada por otros medios
clínicos-terapéuticos (ortodoncia).
f. Limitaciones:
− Una de las limitaciones es la división sagital y se debe a que
es una técnica depurada, por ende lleva más tiempo
operatorio y conocimientos anatómicos profundos del cirujano
para evitar dañar el paquete neurovascular: arterias, vasos,
49 QUEVEDO Luis A., Osteotomía Sagital de Rama Mandibular en Cirugía Ortognatica, Revista Española Cirugía Oral y
Maxilofacial, España 2004.pp 19
51
músculos.50
− Falta de difusión de las experiencias quirúrgicas en el país.
1.2.16 Importancia de la Cefalometría
CEFALO: Cabeza; METRlA: Medida. Aplicando estas raíces,
la cefalometría puede definirse como el conjunto de las
mediciones que, sobre radiografías cefálicas de frente o de
perfil, hacemos utilizando una serie de puntos, líneas, planos
y ángulos preestablecidos por diversos investigadores.
La cefalometría es un elemento de gran ayuda, por medio del
cual radiográficamente se puede hacer un diagnóstico, un
plan de tratamiento y pronóstico para las estructuras de la
cara que consideramos adolece de alguna anormalidad.
Además, nos permite observar el crecimiento y desarrollo del
individuo. Como ejemplo clásico de lo anterior podemos
nombrar las investigaciones hechas por H. Broadbent (1931)
Y que aún hoy, después de más de 50 años, mantienen
vigencia y son puntos de referencia básicos para los estudios
sobre crecimiento y desarrollo craneofacial, estudio al cual
dieron mayores luces las investigaciones hechas por Brodie a
partir de 1934, quien al dividir la cara en secciones (craneal,
nasal, maxilar y mandibular), estudia cada una de ellas
separadamente, desde la vida intrauterina hasta los 8 años,
50 QUEVEDO Luis A., Osteotomía Sagital de Rama Mandibular en Cirugía Ortognatica, Revista Española Cirugía Oral y
Maxilofacial, España 2004.pp 20
52
permitiendo de esta forma un mayor conocimiento de estas
estructuras.
En el diagnóstico de las anomalías cráneofaciales no
podríamos dejar de nombrar, entre otros, a los doctores
Graber, Steiner, Margolis, Downs, Tweed, Sassouini, Ricketts,
Jacobson, Reidel, Wyllie, Mayoral, Burstone, Legan, Bimier y
muchos otros quienes han hecho posible el desarrollo de este
campo, hasta trasladamos al día de hoy, en el cual juega un
papel importante la cibernética. Concluyendo, podemos
afirmar que la cefalometría, además de los conocimientos que
nos ha aportado sobre el crecimiento y desarrollo normal, es
uno de los elementos indispensables para el diseño de
nuestro plan de tratamiento y en la determinación de las
posibilidades de éxito en la solución de las patologías
presentes, al proyectamos hacia el futuro (pronóstico), que es
lo que hoy se ha denominado visualización de los objetivos
del tratamiento o V.T.O. (Visual Treatments Objetives).51
Es necesario hacer hincapié en que es un medio de
diagnóstico, el cual debe ser complementado con el resto de
los elementos que normalmente usamos para el efecto, como
el examen clínico, modelos de estudio, etcétera y que bien
utilizados prestarán una valiosa ayuda al profesional de la
51 ARISTIGUETA E. Ricardo, Diagnóstico Cefalométrico simplificado, Colombia Ed. Actualidades medico Odontológicas
Latinoamérica 1994 pp
53
medicina que actúa sobre las estructuras maxilofaciales.
Puntos de Línea Media.
Glabela (G): Se encuentra entre los arcos supraorbitarios;
generalmente es una eminencia.
Nasion (Punto N): Es la unión del frontal con los huesos
propios de la nariz; es el punto más anterior de la sutura
nasofrontal en el plano medio sagital.
Espina Nasal Posterior o Estafilión
(Punto ENP o PNS): Es el centro de la parte posterior del
paladar, situado en la línea media que une las dos
escotaduras del borde posterior del paladar duro (ver fisura
pterigomaxilar para mejor localización, su vértice está al
mismo nivel).
Espina Nasal Anterior o Espinal o Subnasal (Punto ENA o
ANS): Se encuentra en la parte más superior y anterior del
maxilar superior.
Subespinal (Punto A): Es la parte más anterior y depresiva
del maxilar superior; usualmente a nivel del ápice de los
incisivos centrales superiores; 3 mm por delante de ellos.
Alveolar Superior o Prostión (Prost):
Situado entre los dos incisivos centrales superiores, en la
parte más anterior e inferior del alvéolo.
54
Incisal Superior (Punto I-S): Punto incisal de la corona del
incisivo central superior más anterior.
Alveolar Inferior o Infradental (Punto Al): Entre los dos
incisivos centrales inferiores en la parte más anterior y
superior del reborde alveolar.
Incisal Inferior (Punto 1-1): Situado en el punto incisal de la
corona del incisivo central inferior más anterior.
Supramental (Punto B): Es la parte del contorno del maxilar
inferior entre el punto infradental y pogonion. Se podría definir
también como la parte más anterior y depresiva del maxilar
inferior.
Pogonion (Pog): Es el punto más prominente del mentón
óseo, situado en la parte más anterior del maxilar inferior.
Mentoniano (Punto Me): Es el punto más posterior de la
sínfisis mandibular, al unirse a la rama horizontal.
Gnation (GN): Es el punto medio entre el pogonion y
mentoniano.52
Silla Turca: Es una concavidad que ocupa la parte media de
la cara superior del hueso esfenoides y aloja la glándula
hipófisis.
Centro de la Silla Turca (Punto S): Es el punto que más nos
interesa en lo que a la silla turca se refiere, y es el centro de la
concavidad ósea ocupada por la hipófisis.
52 ARISTIGUETA E. Ricardo. Diagnóstico Cefalométrico simplificado, Colombia Ed. Actualidades medico Odontológicas
Latinoamérica 1994
55
Puntos Docentes Laterales más Importantes
Orbitario (OR): Punto más inferior del contorno de la órbita
ósea (no confundirlo con el agujero infraorbitario).
Porion (Por): Punto medio más alto y superior del conducto
auditivo- externo, corresponde al tragus en el ser vivo
Gonion o Gonial (Go): Punto más saliente e inferior del
ángulo maxilar inferior; se localiza por la bisección del ángulo
formado por el plano de la rama ascendente y el plano
horizontal mandibular.
Fisura Pterigomaxilar (PTM): Situado entre el borde
posterior del maxilar superior y el borde anterior de la apófisis
pterigoides; tiene forma de coma. Cuando hay dudas en
cuanto a la localización de la espina nasal posterior, se traza
desde la fisura una perpendicular a la línea que define el
contorno del paladar; donde se corte, allí estará el punto ENP.
Planos Horizontales
Plano de Frankfort (Or-Por): Va del punto orbitario al porion
(tragus en el ser vivo).
Este plano se usa como referencia en la toma de radiografías
de frente y de perfil.
La cabeza queda en posición normal cuando este plano está
paralelo al piso.
56
Nasion Silla Turca: Entre el punto nasion y el centro de la
silla turca. Se establece como el plano de la base del cráneo y
se considera invariable después de los siete años en cuanto a
la inclinación se refiere. Por eso, lo tomamos como punto de
referencia para observar el crecimiento y desarrollo de la cara
y las posibles deformaciones de ésta.
Plano Maxilar Superior o Plano Palatino
(Ena-Enp): Desde el punto espinal o subnasal a la espina
nasal posterior o estafílión.
Se considera este plano como el centro de la cara; por encima
de este plano está la zona nasoorbitaria y por debajo la zona
bucal.
Plano Oclusal: Desde la superficie oclusomesial del primer
molar permanente a un punto anterior equidistante de los
bordes incisales de los centrales inferiores y superiores
(Downs).Plano Mandibular: Sigue el borde inferior de la
mandíbula; por existir ondulación en el borde inferior de la
misma, se puede trazar una línea que una al mentoniano con
el punto más inferior, sobresaliente y posterior del ángulo de
la mandíbula.
Planos Verticales
Plano N-A: Une el punto nasion con el punto A.
Plano N-B: Une el punto nasion con el punto B.
Plano de la Rama Ascendente: Va tangente al borde
57
posterior de la rama ascendente, desde sus partes más
prominentes. En caso de que aparezcan dos ramas, se
bisectan.
Plano Incisivo Superior: Es la línea que une el ápice del
central superior con su borde incisal. Es el eje longitudinal del
central superior. El eje que trazamos es el que más concuerda
con la clasificación de Angle del paciente.
Plano Incisivo Inferior: Es el plano que sigue el eje del
central inferior, en la forma que indicamos el superior.
Los que se van a utilizar son ángulos que indican la posición y
dirección de los maxilares y dientes entre sí y su relación con
la base del cráneo. 53Ángulos y Medidas
A. Ángulo SNA (Steiner):
Está formado por la intersección de los planos SN y NA.
El ángulo se forma a la altura de los huesos propios de la
nariz en su unión con el frontal; radiográficamente vemos en
este sitio una línea de unión sutural y es allí donde
encontramos el punto más definido, donde debemos medir el
ángulo. Tomando la base del cráneo (plano SN) como estática
y generalmente invariable, podemos ver el desplazamiento del
hueso maxilar en sentido anteroposterior. La medida normal
de este ángulo es de 82°. Considerando el punto A como la
53 ARISTIGUETA E. Ricardo, Diagnóstico Cefalométrico simplificado, Colombia Ed. Actualidades medico Odontológicas
Latínoamérica 1994
58
parte anterior del maxilar superior, si el ángulo SNA está
aumentado quiere decir que el punto A está más anterior; el
maxilar superior está adelantado, lo que nos mostraría un
prognatismo total superior. Si el ángulo está disminuido, nos
mostrará la existencia de un retrognatismo total superior.
B.- Ángulo SNB (Steiner):
Es el resultado de la unión de los planos, SN y NB; como en el
ángulo SNA, la medida se tomará en el sitio de la unión de los
huesos propios de la nariz con el frontal. De igual manera,
el punto B nos muestra la parte anterior de la mandíbula, por
tanto, cualquier variación en ese punto indicará distinta
posición en toda la mandíbula. Su valor normal es de 80. Un
aumento en dicho ángulo nos indicará un prognatismo total
inferior (siempre que el paciente no tenga posición viciada de
la mandíbula) y una disminución de dicho valor será el
resultado de un retrognatismo total inferior.
C. Ángulo ANB (Steiner): Se obtiene midiendo el ángulo
formado por los planos AN y NB, o restando los ángulos SNA
y SNB, ya que es lo mismo. Con este ángulo obtenemos una
relación maxilomandibular. El valor normal de este ángulo es
de 2°, el cual nos indica que la mandíbula está normalmente
59
atrás del maxilar. Cuando la mandíbula está más adelante del
maxilar, es decir el punto B delante del punto A, dará un
ángulo que se indicará como grados negativos, pues
estaríamos tomando una angulación inversa; por tanto, la
desarmonía será mayor cuanto mayor sea este ángulo inverso
y nos indicará una Clase III de Angle esquelética. Si tomamos
como ejemplo el caso de un paciente, que presenta una
angulación negativa de 3°, quiere decir que esta
desarmonía es igual a 3° negativos, más los 2° de
diferencia que es normal encontrar, tendremos un total de -5°.
Por el contrario, si la discrepancia es aumentada en grados
positivos, nos indicará una Clase II de Angle esquelética (en
cualquiera de sus divisiones). La Clase II de Angle esquelética
puede presentarse porque la mandíbula se encuentra más
posterior de lo normal por deficiente crecimiento o porque el
maxilar superior se encuentra adelantado por protrusión o por
tamaño.
D. Ángulo Interincisivo: Es el formado por el intrecruzamiento
de los ejes interdentales: incisivo superior e incisivo inferior.
Su medida es de 137°±7° Indica la relación de los dientes
entre sí. Si está disminuido, existe vestibuloversión y
aumentado Iinguoversión.54
E. Ángulo Nasolabial 102° + 80°: Es el formado por el trazo de
54 ARISTIGUETA E. Ricardo, Diagnóstico Cefalométrico simplificado, Colombia Ed. Actualidades medico Odontológicas
Latinoamérica 1994
60
una línea desde la parte horizontal más prominente de la nariz
hasta el sitio más profundo, y desde éste al bermellón del
labio superior (stomium superior). A pesar de que está sujeto
a las variaciones de la columela nasal, sigue teniendo un
importante valor. Ejemplo: un ángulo nasolabial agudo
implica la necesidad de retraer los incisivos superiores
o el maxilar o ambos. Al contrario, un ángulo obtuso implica
avanzar los incisivos superiores, el maxilar o ambos. Debe
tenerse en cuenta a la hora de protruir o retruir incisivos
superiores, ya que afecta severamente la apariencia facial.
F. Ángulo I.SN: Es el formado por el eje mayor del incisivo
superior con el plano SN. Su medida es de 102° ± 3°. Si el
ángulo está por encima de esta cifra, nos indicará
vestibuloversión (prognatismo alveolar superior). Es decir, los
incisivos superiores están demasiado inclinados hacia
vestibular, esto ocurre muy frecuentemente en pacientes con
hábito de succión del pulgar, del labio y respiradores bucales.
Cuando el ángulo está por debajo de estos límites, nos
indicará la presencia de retrognatismo alveolar superior, por
ejemplo en Clase II, división 2.
G. Ángulo Incisivo Mandibular: Formado por la intersección de
los planos mandibular e incisivo inferior. Nos valemos de este
ángulo para descubrir prognatismo o retrognatismo alveolar
inferior. El valor normal de este ángulo fluctúa entre 85 y 93°.
61
Si el ángulo es mayor, tendremos un prognatismo alveolar
inferior. Se encuentra con frecuencia en casos de
micrognatismo inferior, biprotrusión y respiradores bucales. Si
el valor obtenido es menor, quiere decir que existe
retrognatismo alveolar inferior, como en el caso de
prognatismos inferiores, succionadores de labio o dedo.
H. Distancia NB/I: NB/Pog (Holdaway)
Es la distancia existente entre la línea NB al Pog y NB al
inferior: Esta distancia es de 4 mm, otros autores manifiestan
que debe ser igual y positiva para encontrarse bajo
parámetros de apariencia facial aceptable.
Debe ser complementada con la línea S de Steiner, nos
indicará una posición adelantada o retrasada del incisivo
inferior con relación al mentón o posición adelantada o
retrasada del mentón (promentonismo oretromentonismo),
con relación al incisivo inferior.
l. Angulo SN-Mandibular (Margolis)
Formado por la intersección de los planos SN y mandibular. El
valor normal de este ángulo es de 32°. Relaciona la
inclinación mandibular con la base del cráneo. En casos en
que este ángulo esté aumentado, nos indicará la tendencia al
crecimiento vertical de la cara. En el caso de estar disminuido,
indicará lo contrario. Aquí habrá que localizar la parte de la
cara que está aumentada, definiendo si es el área nasal
62
o maxilar; para ello es necesario complementar con el ángulo
maxilomandibular, 25° y SN-maxilar: 7°
J. Ángulo Maxilomandibular:
Es el formado por la intersección del plano mandibular y el
maxilar. Este ángulo tiene el valor normal de 25° y nos
muestra la relación que en sentido vertical hay entre el maxilar
y la mandíbula. Si este ángulo es mayor a la cifra señalada, la
relación vertical de los maxilares está aumentada; si el ángulo
es menor, la relación vertical está disminuida. Este ángulo por
sí solo no nos indicará gran cosa, por lo que debemos
relacionarlo con el ángulo SN-Mandibular y al restarlos, nos
indicaría los aumentos que correspondan al espacio
nasoorbitario y al espacio bucal.
K. Ángulo Goniaco o Gonial:
Formado por la intersección del plano mandibular y el plano
ascendente, tangente al borde posterior de la mandíbula. El
valor normal de este ángulo es de 120° a 130°. Cuando el
ángulo está aumentado, quiere decir que el paciente presenta
hipergonia. Esto se debe generalmente a la disminución en el
crecimiento de la rama ascendente o hipogonía, que es lo
contrario. En edad de crecimiento es un importante punto de
referencia para el pronóstico del tratamiento; si está
disminuido (menos de 120°), hay tendencia a crecimiento
horizontal, y si está aumentado (más de 130°), la tendencia es
63
a crecimiento vertical.
Cuando encontramos un ángulo gonial alterado, es también
común encontrar alteración en el ángulo SNMandibular, lo
cual es lógico y de allí la importancia de interpretar los datos
relacionados entre sí.55
L. Ángulo SN-Maxilar:
Es el formado por la intersección del plano SN y el plano
maxilar. Su valor normal es de 7° y nos indica aumento o
disminución en altura del área naso-orbitaria (nasal). Es
importante tenerlo en cuenta a la hora de una cirugía.
M. Ángulo Oclusomaxilar:
Es el formado por la intersección del plano oclusal y el plano
maxilar. Su valor normal es de 7,5° y nos indica aumento o
disminución de la altura del área dentaria superior.
N. Angula Oclusomandibular:
Es el formado por la intersección del plano oclusal y el plano
mandibular. Su valor normal es de 17,5° y nos indica aumento
o disminución de la altura del área dentaria inferior.
Sistema Simplificado para Evaluar las Anomalías en
Sentido Vertical
Utilizaremos tres ángulos SN-maxilar, oclusomaxilar,
oclusomandibular:
55 ARISTIGUETA E. Ricardo, Diagnóstico Cefalométrico simplificado, Colombia Ed. Actualidades medico Odontol6gicas
Latinoamérica 1994
64
− Ángulo SN-Maxilar:
Promedio normal r. Su aumento o disminución nos indicará
aumento o disminución de la parte superior de la cara en
sentido vertical.
− Ángulo Oclusomaxilar:
Promedio normal 7,5°. Su aumento o disminución nos indicará
aumento o disminución del crecimiento del maxilar superior en
sentido vertical (área dentaria superior).
− Ángulo Oclusomandibular:
Promedio normal 17,5°. Su aumento o disminución nos
indicará aumento o disminución del crecimiento del maxilar
inferior en sentido vertical (área dentaria inferior).
O. Ángulo Incisivo NA (Steiner):
Es el formado por el entrecruzamiento del plano I superior y la
línea NA. Su valor normal es de 22° e indica
vestibuloversión o linguoversión de incisivos superiores.
P. Ángulo Incisivo NB (Steiner):
Igual que el anterior, pero relacionado a los dientes inferiores.
Se forma por el entrecruzamiento del eje dentario del incisivo
Inferior con la línea NB; su valor normal es de 25°.
Q. Ángulo SN Oclusal (Steiner)
Es formado por la intersección del plano oclusal y el SN. Su
65
valor normal es de 14,5° y nos valora el área dentaria superior
y nasoosbitaria en conjunto.
R. Distancia NA-1 (Steiner):
Es la distancia tomada en milímetros en sentido horizontal,
desde el borde incisal del central superior, hasta el plano NA.
El valor normal es de 4 mm, estando el borde incisal por
delante del plano NA. Con esta medida apreciamos la
vestibuloversión o linguoversión de los incisivos centrales
superiores.
S. Distancia NB. 1 (Steiner):
Es la distancia en mm en sentido horizontal desde el borde
incisal al plano NB. Su valor normal es de 4 mm.
Estando el borde incisal por delante del plano NB. Nos sirve
para diagnosticar linguoversión o vestibuloversión de los
dientes anteroinferiores. Esta medida es complementaria del
ángulo I-NB.56
T. 1: A-Pog (Downs,Ricketts):
Corresponde a la distancia que debe existir entre el borde del
incisivo inferior y la línea trazada del punto A al pogonion. Su
valor normal es de 1 ± 2 mm. Es importante para determinar
la relación dentaria inferior con el mentón, que influirá de
manera determinante en la apariencia facial correspondiente
al área dentaria inferior.
56 ARISTIGUETA E. Ricardo, Diagnóstico Cefalométrico simplificado, Colombia Ed. Actualidades medico Odontológicas
Latinoamérica 1994
66
Cefalograma Simplificado de Steiner
Promedio
SNA 82°
SNB 80°
ANB 2°
1 a NA (mm) 4mm
1 a NA 22°
1 a NB (mm) 4mm
1 a NB 25°
Po y 1 a NB (Dif) Igual ± 2mm
1 a 1 130°
Ocl a SN 14°
Go –Gn a S-N 32°
1.3 DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
a. Cirugía Ortognática.- Especialidad de la Cirugía Maxilo Facial que
involucra el tratamiento quirúrgico de la maxila y la mandíbula.57
b. Sistema Estogmatognático.- conjunto huesos, dientes, músculos,
nervios y vasos sanguíneos que están en relación anatomo-funcional
con la cavidad oral y la articulación temporomandibular.58
c. Técnica Quirúrgica.- manera o forma de realizar una intervención
57 ORIBE, Jorge A., Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 200 58 ECHEVERRI GUZMÁN Enrique, Neurofisiología de la Oclusión, Colombia Ed. Monserrate 1990.pp13
67
quirúrgica siguiendo determinados pasos que la diferencian de otras
técnicas. 59
d. Oclusión.- manera en que los dientes maxilares y mandibulares se
ensamblan, tanto en una mordida típica como en una gran variedad
de contactos entre los dientes durante la masticación, deglución,
presión con fuerza o hábitos de trituración. 60
e. Osteotomía.- es la sección quirúrgica de un hueso, previo corte
de las paredes blandas.61
f. Cefalometría.- es el estudio de la cabeza o llamada craneotomía; sirve
para el adecuado estudio de la Osteología del complejo
craneofacial.62
g. Exceso Mandibular.- es la ubicación adelantada de la mandíbula con
respecto al esqueleto facial y a los tejidos blandos.
59 RIES CENTENO, Guillermo, Cirugía Bucal Patología Clínica y Terapéutica, Argentina Ed. El Ateneo, 1986.pp265 60 RAMFJORD S.; Mayor M. Oclusión, México Ed. Interameñcana 1996.pp2 61 DORLAND DICCIONARIO DE CIENCIAS MEDICICAS 24va. Ed. Argentina Ed. El Ateneo, 1985.pp.687 62 ARISTIGUETA E. Ricardo, Diagnóstico Cefalométrico simplificado, Colombia Ed. Actualidades medico Odontológicas
Latinoaméñca 1994.pp 13
68
CAPÍTULO II
2. EL PROBLEMA DE ESTUDIO
2.1 Formulación del Problema
El problema de la presente investigación se manifiesta por el
número considerable de operaciones de corrección del exceso
mandibular en adolescentes que se realizaron en el Hospital Militar
Central.
Hay varias técnicas cuyo propósito es corregir este problema,
dándole funcionalidad y estética al paciente, de acuerdo con las
características identificadas de nuestra investigación, se puede
formular la pregunta la siguiente manera:
¿Existirá crecimiento post operatorio de la mandíbula en
sentido antero posterior en los pacientes adolescentes
operados con la técnica de Obwegeser-Dalpont en el Hospital
Militar Central?
2.2 Justificación del Estudio
Esta investigación constituye el primer trabajo en nuestro medio
sobre un seguimiento de pacientes adolescentes operados con la
técnica Obwegeser-Dalpont, por lo que sus resultados brindaran un
aporte nuevo en el conocimiento de los efectos post quirúrgico de los
adolescentes operados con esta técnica.
69
2.3 Limitación de la Investigación
- Incumplimiento de los pacientes a asistir en los días indicados a sus
controles.
- Abandono de los pacientes en la fase post quirúrgica, por creerla
innecesaria.
- El elevado precio de las Radiografías panorámicas, los pacientes no
quieren tomárselas en cada control.
- Falta de un archivo fotográfico y de los modelos de impresión
2.4 Objetivos de la Investigación
OBJETIVO GENERAL
Determinar la existencia de un crecimiento post operatorio antero
posterior de la mandíbula en pacientes adolescentes operados con
la técnica de Obwegeser-Dalpont en el Hospital Militar Central.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Cuantificar los casos de tratamiento de exceso mandibular en
pacientes adolescentes operados con la técnica Obwegeser-Dalpont
en el Hospital Militar Central.
2. Determinar si existe la presencia de recidiva en los pacientes
adolescentes operados con la técnica Obwegeser-Dalpont con
exceso mandibular en el Hospital Militar Central.
70
3. Determinar con qué frecuencia se presenta la recidiva en pacientes
adolescentes operados con la técnica Obwegeser-Dalpont con
exceso mandibular en el Hospital Militar Central.
2.5 Hipótesis
2.5.1 Hipótesis
HIPÓTESIS GENERAL
No existirá un crecimiento post operatorio en los adolescentes
operados por exceso mandibular antero posterior con técnica
Obwegeser-Dalpont en el Hospital Militar Central.
71
CAPÍTULO III
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1. Tipo de Investigación
La presente investigación es prospectiva de evolución clínica
analítica y es cuasi experimental por que se va ha realizar un
seguimiento post operatorio, describiendo y caracterizando el efecto
de la técnica Obwegeser-Dalpont en pacientes adolescentes
operados de exceso mandibular antero posterior.
3.2 Población y Muestra
POBLACIÓN
La población está conformada por los pacientes adolescentes
operados de exceso mandibular antero posterior.
MUESTRA
La muestra está conformada por los pacientes adolescentes
operados de exceso mandibular antero posterior con la técnica
Obwegeser-Dalpont en el Hospital Militar Central, en el periodo
2006-2008. (N=12 pacientes).
Los exámenes clínicos y radiográficos fueron realizados según el
protocolo clínico del Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital
Militar Central
72
3.3 Criterios de Inclusión y Exclusión
Los casos que fueron usados para esta investigación tuvieron que
ser pacientes menores de 15 años de ambos sexo, con diagnóstico
de exceso mandibular antero posterior; todos ellos operados en el
Hospital Militar Central.
3.4 Diseño Metodológico Longitudinal
Porque se realizaron evaluaciones clínicas en diferentes periodos y
requirió de controles.
3.5 Variables
VARIABLES E INDICADORES
A.- VARIABLES
V1 : Etapas de variación de pacientes operados por prognatismo.
V2 : Crecimiento antero posterior postoperatorio. (recidiva)
73
3.6 Técnica de Recolección de Datos
Técnica indirecta:
Análisis documental, ya que se utilizará fuentes primarias y
secundarias para la recopilación de la información, que servirá de
sustento en el desarrollo del marco teórico.
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENCIÓN
INDICA-
DORES ESCALA
V1 : Etapas
de variación
de paciente
operado por
prognatismo.
Pacientes del
Hospital Militar
Central
diagnosticados de
prognatismo
mandibular y
operados antes de
cumplir los 15
años de edad.
Examen
radiográfico.
Medida de
ángulos SNA
y ANB
Cefalometría
SNB INICIAL
SNB 30 DÍAS
SNB 180 DÍAS
SNB 360 DÍAS
ANB INICIAL
ANB 30 DÍAS
ANB 180 DÍAS
ANB 360 DÍAS
V2 :
Crecimiento
antero
posterior
posoperatorio.
(recidiva)
Aumento de los
ángulos
establecidos
después de la
cirugía, que nos
indican el
crecimiento
mandibular.
Examen
radiográfico.
Medida de
ángulos SNB
y ANB
Cefalómetria
80° ---- 86°
2° ------ -2°
74
Recolección de datos de historias clínicas haciendo uso de fichas.
Instrumentos:
Se utilizó ficha de recolección de datos de medidas y diagnósticos
existentes en las historias clínicas de los pacientes con exceso
mandibular.
3.7. Procesamiento de Datos y Análisis de los Resultados
En la presente investigación se procedió a codificar y generar una
base de datos, haciendo uso del paquete estadístico SPSS, a fin de
consistenciar la información levantada de la ejecución de los
instrumentos de investigación.
En segundo lugar se procedió a utilizar el análisis descriptivo, con el
fin de describir y caracterizar cada una de las variables haciendo uso
de medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y
medidas de dispersión (varianza, desviación estándar), así como un
análisis frecuencial y gráficos de barras. Asimismo se realizó un
análisis inferencial utilizando la prueba T-student al 95% de
confianza, para realizar un análisis concluyente en la investigación y
corroborar la hipótesis planteada.
75
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
76
RESULTADOS
Tabla Nº 1
CONTROLES PERIÓDICOS Y CRECIMIENTO MANDIBULAR POST
OPERATORIO SNB
80 81 83 84 85 86INICIAL 0 0 0 3 4 5 12 30 DIAS 11 1 0 0 0 0 12180 DIAS 9 3 0 0 0 0 12360 DIAS 8 0 2 1 0 0 11
Total 28 4 2 4 4 5 47
TotalCrecimiento de la mandíbula post operatoria (SNA)Controles
periódicos
GRÁFICO Nº 01
11
98
1
32
3
1
45
0
2
4
6
8
10
12
INICIAL 30 DIAS 180 DIAS 360 DIAS
80 81
83 84
85 86
Crecimiento mandibular SNA
En el gráfico se observa que el crecimiento mandibular SNB de 80° es el que
presenta mayor frecuencia de casos clínicos, asimismo es el que va disminuyendo
a medida que transcurre los días de observación. Por otro lado, se observa que el
conjunto de pacientes presentan diferentes grados de crecimiento mandibular
SNB y a partir de que transcurren los días van cambiando en su crecimiento
observándose en general una disminución.
77
Tabla Nº 2
CONTROLES PERIÓDICOS Y CRECIMIENTO MANDIBULAR POST
OPERATORIO ANB
-4 -3 -2 -1 1 2INICIAL 5 4 3 0 0 0 12 30 DIAS 0 0 0 0 1 11 12180 DIAS 0 0 0 0 3 9 12360 DIAS 0 0 1 2 0 8 11
Total 5 4 4 2 4 28 47
Controles periódicos
Crecimiento de la mandíbula post operatoria (ANB)Total
GRÁFICO Nº 02
54
3
12
1
3
11
98
0
2
4
6
8
10
12
INICIAL 30 DIAS 180 DIAS 360 DIAS
-4 -3
-2 -1
1 2
Crecimiento mandibular ANB
El gráfico muestra que el crecimiento mandibular ANB de 2° es el que presenta
mayor frecuencia de casos clínicos, asimismo es el que va disminuyendo a
medida que transcurre los días de observación. Por otro lado, se observa que el
conjunto de pacientes presentan diferentes grados de crecimiento mandibular
ANB y a partir de que transcurren los días van cambiando en su crecimiento,
observándose en general una disminución siendo favorable para el paciente.
78
Tabla Nº 3
Estadísticos
SNBINI SNB30 SNB180 SNB360 Media 85.17 80.08 80.25 80.91 Mediana 85.00 80.00 80.00 80.00 Moda 86.00 80.00 80.00 80.00 Desv. Típ. 0.83 0.29 0.45 1.58 Máximo 86.00 81.00 81.00 84.00
N 12 12 12 11
En el cuadro se observa las medidas de tendencia central del crecimiento
mandibular SNB, observándose que el valor promedio es de 85°, volviéndose casi
constante en los subsiguientes periodos de referencia. Asimismo se presenta una
variabilidad homogénea en el conjunto de observaciones.
79
Tabla Nº 04
CRECIMIENTO MANDÍBULAR (SNB) PRE OPERATORIO
84 3 25 2585 4 33.3 58.386 5 41.7 100
Total 12 100
Crecimiento mandíbular (SNA)
pre operatoria TotalFrecuencia Porcentaje
GRÁFICO Nº 3
0
10
20
30
40
50
84 85 86
25.0
33.3
41.7
El gráfico representa que el 41.7% de casos con crecimiento mandibular pre
operatoria tienen 86°, el 33.3% tienen 85° y el 25% tienen 84°.
80
Tabla Nº 5
CRECIMIENTO MANDÍBULAR (SNB) A LOS 30 DÍAS DE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
80 11 91.7 91.7
81 1 8.3 100
Total 12 100
(SNA) a los 30 días Frecuencia Porcentaje Total
GRÁFICO Nº 04
0
10
20
30
40
50
80 81
91.7
8.3
En el gráfico se observa que el 91.7% de casos con crecimiento mandibular (SNB)
a los 30 días de la intervención quirúrgica tienen 80° y el 8.3% tiene 81°.
81
Tabla Nº 06
CRECIMIENTO MANDÍBULAR (SNB) A LOS 180 DÍAS DE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA DE REDUCIÓN MANDIBULA, LIMA 2008
80 9 75.0 75
81 3 25.0 100
Total 12 100
(SNA) a los 180 días Frecuencia Porcentaje Total
GRÁFICO Nº 5
0
10
20
30
40
50
80 81
75.0
25.0
En el gráfico se observa que el 75% de casos con crecimiento mandibular (SNB) a
los 180 días de la intervención quirúrgica tienen 80° y el 25% tiene 81°.
82
Tabla Nº 7
CRECIMIENTO MANDÍBULAR (SNB) A LOS 360 DÍAS DE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
80 8 72.7 72.7
83 2 18.2 90.9
84 1 9.1 100
Total 11 100
(SNA) a los 360 días Frecuencia Porcentaje Total
GRÁFICO Nº 6
0
10
20
30
40
50
80 83 84
72.7
18.2
9.1
En el gráfico se observa que el 72.7% de casos con crecimiento mandibular (SNB)
a los 360 días de la intervención quirúrgica tienen 80°, el 18.2% tienen 83° y el
9.1% tiene 84°.
83
Tabla Nº 8
Estadísticos
ANBINI ANB30 ANB180 ANB360
Media -3.17 1.92 1.75 1.09Mediana -3.00 2.00 2.00 2.00Moda -4.00 2.00 2.00 2.00Desv. típ. 0.83 0.29 0.45 1.58Máximo -2.00 2.00 2.00 2.00
N 12 12 12 11
El cuadro muestra las medidas de tendencia central del crecimiento mandibular
ANB, observándose que el valor promedio es de -3°, volviéndose casi constante
en los subsiguientes periodos de referencia. Asimismo se presenta una
variabilidad homogénea en el conjunto de observaciones.
84
Tabla Nº 09
CRECIMIENTO MANDÍBULAR (ANB) PRE OPERATORIA
-4 5 41.7 41.7-3 4 33.3 75.0-2 3 25.0 100
Total 12 100
Frecuencia Porcentaje TotalANBINI
GRÁFICO Nº 7
0
10
20
30
40
50
‐4 ‐3 ‐2
41.7
33.3
25.0
En el gráfico se observa que el 41.7% de casos con crecimiento mandibular pre
operatoria ANB tienen -4°, el 33.3% tienen -3° y el 25% tienen -2°.
85
Tabla Nº 10
CRECIMIENTO MANDÍBULAR (ANB) A LOS 30 DÍAS DE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
1 1 8.3 8.3
2 11 91.7 100.0
Total 12 100
TotalANB30 Frecuencia Porcentaje
GRÁFICO Nº 8
En el gráfico se observa que el 8.3% de casos con crecimiento mandibular ANB a
los 30 días de la intervención quirúrgica tienen 1° y el 91.7% tienen 2°.
86
Tabla Nº 11
CRECIMIENTO MANDÍBULAR (ANB) A LOS 180 DÍAS DE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
1 3 25.0 25.0
2 9 75.0 100.0
Total 12 100
ANB180 Frecuencia Porcentaje Total
GRÁFICO Nº 9
En el gráfico se observa que el 25% de casos con crecimiento mandibular ANB a
los 180 días de la intervención quirúrgica tienen 1° y el 75% tienen 2°.
87
Tabla Nº 12
CRECIMIENTO MANDÍBULAR (ANB) A LOS 360 DÍAS DE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
ANB 360 Frecuencia Porcentaje
-2 1 9.09
-1 2 18.18
2 8 72.73
Total 11 100
GRÁFICO Nº 10
En el gráfico se observa que el 25% de casos con crecimiento mandibular ANB a
los 360 días de la intervención quirúrgica tienen -2°, el 18.2% tienen -1° y el
72.7% tienen 2°.
88
ANÁLISIS INFERENCIAL
ANÁLISIS DE VARIANZA “ANOVA”
Computacionalmente Si P-valor=0.00 < 0.05 es Significativo al 95%
Tabla Nº 13
CRECIMIENTO DE LA MANDÍBULA POST OPERATORIA QUIRÚRGICA
POR PROGNATISMO
Suma de
cuadrados g.l.
Media
cuadrática F Sig.
Inter-grupos 207,364 3 69,121 83,157 *0,000
Intra-grupos 35,742 43 ,831
Total 243,106 46
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Fuente: Elaboración propia.
En el análisis de varianza se observa que se rechaza la hipótesis nula, al
95% de confianza, siendo el modelo significativo, por lo que existen
diferencias entre las medidas de crecimiento mandibular antero posterior
post operatorio (recidiva).
89
ANÁLISIS COMPARATIVO
1.- SNB inicial - SNB 30 días
Tabla Nº 14
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
SNB INICIAL 12 85.17 0.83
SNB 30 DIAS 12 80.08 0.29
GRÁFICO Nº 11
Interpretación:
Se observa que la medida de ángulo SNA Inicial promedio es de 85.17 y SNB a
los 30 días es de 80.08.
90
Tabla Nº 15
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
SNBINI – SNB30 5.083 0.793 22.21 11 *0.00
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que hay diferencias en las medidas de ángulos SNA
Inicial y SNA 30 días, al 95% de confianza.
91
2.- SNB inicial - SNB 180 días.
Tabla Nº 16
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
SNB INICIAL 12 85.17 0.83
SNB 180 DIAS 12 80.25 0.45
GRÁFICO Nº 12
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo SNB Inicial promedio es de 85.17 y SNB a
los 180 días es de 80.25
92
Tabla Nº 17
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
SNBINI – SNB180 4.916 0.793 21.48 11 *0.00
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
93
3.- SNB inicial - SNB 360 días.
Tabla Nº 18
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
SNB INICIAL 11 85.27 0.786
SNB 360 DIAS 11 80.91 1.578
GRÁFICO Nº 13
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo SNB Inicial promedio es de 85.27 y SNB a
los 360 días es de 80.91.
94
Tabla Nº 19
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
SNBINI – SNB360 4.36 1.501 9.64 10 *0.00
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que hay diferencias en las medidas del ángulo SNB
Inicial y SNB 360 días, al 95% de confianza.
95
4.- SNB 30 días - SNB 180 días.
Tabla Nº 20
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
SNB 30 DÍAS 12 80.08 0.28
SNB 180 DÍAS 12 80.25 0.45
GRÁFICO Nº 14
Interpretación:
Se observa que la medida de ángulo SNB a los 30 días promedio es de 80.08 y
SNB a los 180 días es de 80.25.
96
Tabla Nº 21
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
SNB30– SNB180 -1.667 0.389 -1.483 11 0.166
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas de ángulos
SNB 30 días y SNB 180 días, al 95% de confianza.
97
5.- SNB 30 días - SNB 360 días.
Tabla Nº 22
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
SNB 30 DÍAS 11 80.09 .302
SNB 360 DÍAS 11 80.91 1.58
GRÁFICO Nº 15
Interpretación:
Se observa que la medida de ángulo SNB a los 30 días promedio es de 80.09 y
SNB a los 360 días es de 80.91.
98
Tabla Nº 23
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
SNB 30 – SNB360 .8182 1.4013 -1.93 10 0.082
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas deL ángulo
SNB 30 días y SNB 360 días, al 95% de confianza.
99
6.- SNB 180 días - SNB 360 días.
Tabla Nº 24
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
SNB 180 DIAS 12 80.27 0.467
SNB 360 DIAS 12 80.91 1.578
GRÁFICO Nº 16
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo SNB a los 180 días promedio es de 80.27 y
SNB a los 360 días es de 80.91.
100
Tabla Nº 25
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
SNB180 – SNB360 -0.64 1.12 -1.884 10 *0.089
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas de ángulos
SNB 180 y SNB 360 días, al 95% de confianza.
101
1.- ANB Inicial - ANB 30 días.
Tabla Nº 26
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB Inicial 12 -3.1667 0.83
ANB 30 Días 12 1.92 0.28
GRÁFICO Nº 17
1.92
-3.1667-4
-3
-2
-1
0
1
2
ANB Inicial ANB 30 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB Inicial promedio es de -3.16 y ANB a
los 30 días es de 1.92.
102
Tabla Nº 27
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estandar T g.l. P-valor
ANB Inicial – ANB30 -5.083 0.79 -22.21 11 *0.00
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que existen diferencias en las medidas del ángulo ANB
Inicial y ANB a los 30 días, al 95% de confianza.
103
2.- ANB Inicial - ANB 180 días.
Tabla Nº 28
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB Inicial 12 -3.1667 0.83485
ANB 180 Días 12 1.75 0.45227�
GRÁFICO Nº 18
1.75
-3.17-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
ANB Inicial ANB 180 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB Inicial promedio es de -3.17 y ANB a
los 180 días es de 1.75.
104
Tabla Nº 29
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB Inicial – ANB180 4.9167 0.7929 -21.47 11 *0.00
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa existe diferencias en las medidas del ángulo ANB Inicial
y ANB a los 180 días, al 95% de confianza.
105
3.- ANB Inicial - ANB 360 días.
Tabla Nº 30
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB Inicial 11 -3.2727 .78625
ANB 360 Días 11 1.0909� 1.57826�
GRÁFICO Nº 19
1.09
-3.27-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
ANB Inicial ANB 360 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB Inicial promedio es de -3.27 y ANB a
los 360 días es de 1.09.
106
Tabla Nº 31
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB Inicial – ANB360 4.3636 1.5015 -9.63 10 *0.00
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que existen diferencias en las medidas del ángulo ANB
Inicial y ANB a los 360 días, al 95% de confianza.
107
4.- ANB 30 días - ANB 180 días.
Tabla Nº 32
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB 30 Días 12 1.92 0.28
ANB 180 Días 12 1.75 0.45
GRÁFICO Nº 20
1.751.92
0
1
2
3
ANB 30 Días ANB 180 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB a los 30 días promedio es de 1.92 y
ANB a los 180 días es de 1.75.
108
Tabla Nº 33
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB 30 – ANB 180 0.166 0.389 1.48 11 0.166
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas del ángulo
ANB Inicial y ANB a los 180 días, al 95% de confianza.
109
5.- ANB 30 días - ANB 360 días.
Tabla Nº 34
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB 30 Días 11 1.9091 .30151
ANB 360 Días 11 1.0909� 1.57826�
GRÁFICO Nº 21
1.09
1.91
0
1
2
3
4
ANB 30 Días ANB 360 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB a los 30 días promedio es de 1.9 y
ANB a los 360 días es de 1.09.
110
Tabla Nº 35
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB 30 – ANB 180 0.8182 1.4013 1.93 10 0.082
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas del ángulo
ANB a los 30 días y ANB a los 360 días, al 95% de confianza.
111
6.- ANB 180 días - ANB 360 días.
Tabla Nº 36
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB 180 Días 11 1.7273 .46710
ANB 360 Días 11 1.0909� 1.57826�
GRÁFICO Nº 22
1.09
1.73
0
1
2
3
4
ANB 180 Días ANB 360 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB a los 180 días promedio es de 1.73 y
ANB a los 360 días es de 1.09.
112
Tabla Nº 37
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB 180 – ANB 360 0.6364 1.1200 1.88 10 0.089
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas del ángulo
ANB a los 180 días y ANB a los 360 días, al 95% de confianza.
113
ANÁLISIS DE CORRELACIONES DE LAS MEDIDAS DE ÁNGULOS SNB
SNB Inicial - SNB 30 días.
SNB Inicial SNB 30 días
Correlación de Pearson 0.314*
Sig. (bilateral) 0.000
N 12
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia
Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación positiva pero baja (r=0.314)
entre la medida del ángulo SNB Inicial y SNB a los 30 días al 5% de significancia
estadística.
114
SNB Inicial - SNB 180 días.
SNB Inicial SNB 180 días
Correlación de Pearson 0.361
Sig. (bilateral) 0.249
N 12
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia
Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación baja (r=0.361) entre la medida
del ángulo SNB Inicial y SNB a los 180 días al 5% de significancia estadística.
115
SNB Inicial - SNB 360 días.
SNB Inicial SNB 360 días
Correlación de Pearson 0.344*
Sig. (bilateral) 0.000
N 11
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación positiva pero baja (r=0.344)
entre la medida de ángulo SNB Inicial y SNB a los 360 días al 5% de significancia
estadística.
116
ANÁLISIS DE CORRELACIONES DE LAS MEDIDAS DE ÁNGULOS ANB
ANB Inicial - ANB 30 días.
ANB Inicial ANB 30 días
Correlación de Pearson 0.314
Sig. (bilateral) 0.320
N 12
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia
Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación positiva pero baja (r=0.314)
entre la medida de ángulo ANB Inicial y ANB a los 30 días al 5% de significancia
estadística.
117
ANB Inicial - SNB 180 días.
ANB Inicial ANB 180 días
Correlación de Pearson 0.361
Sig. (bilateral) 0.249
N 12
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación baja (r=0.361) entre la medida
del ángulo ANB Inicial y ANB a los 180 días al 5% de significancia estadística.
118
ANB Inicial - ANB 360 días.
ANB Inicial ANB 360 días
Correlación de Pearson 0.344
Sig. (bilateral) 0.300
N 11
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia
Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación baja (r=0.344) entre la medida
del ángulo ANB Inicial y ANB a los 360 días al 5% de significancia estadística.
119
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN
La corrección quirúrgica del exceso mandibular antero posterior está
convirtiéndose cada día en una alternativa terapéutica más accesible, motivo por
el cual se presenta la técnica de Obwegeser-Dalpont como la alternativa con
mejores ventajas para corregir estas malformaciones.
Desde que OBWEGESER H. (1955) describe la osteotomía bilateral de rama
mandibular, ha existido muchas modificaciones para este procedimiento quirúrgico
que es sin lugar a dudas es la técnica más utilizada en Cirugía Ortognática. Esta
técnica original fue descartada para esta investigación por proporcionar
movimientos limitados de retroceso y rotación.
DALPONT G. (1961) sugiere hacer llegar la osteotomía hacia anterior,
llevándolo por el cuerpo de la mandíbula hasta la altura del segundo y primer
molar donde descendía verticalmente hasta el borde basilar. Esta fue la técnica
escogida por esta investigación debido a que proporciona por el trazado del corte,
aumentar la superficie de contacto, mejorando la cicatrización y otorgándonos
120
una mayor versatilidad, pues nos permite todo tipo de rotación horaria y anti
horaria, también un mejor avance y retroceso mandibular en lo cual estamos en
total acuerdo ya que en nuestra cirugía de modelos pudimos observar que
habían pacientes que requerían la retrucción mandibular más en un lado que en
el otro, o rotar el segmento distal, definitivamente esta técnica nos permite
obtener el resultado ya planeado en modelos y fotografías.
DALPONT G. Refiere que el motivo de las recidivas en los pacientes operados
con la técnica de Obwegeser-Dalpont ocurre por el desplazamiento del cóndilo en
la fosa glenoidea durante la fijación, lo que nos lleva a una discrepancia con el
autor; debido a que, los 3 casos que presentaron un crecimiento recidivante se
debieron a problemas de infección y desprendimiento de la sutura ocasionada por
la ausencia de cuidados por parte del paciente.
EPCKER Y HINDS (1986) sostienen que esta técnica presenta la desventaja de
anestesia temporal del nervio, coincidiendo con lo visto en nuestros casos.
KIMURA T (México 1994) realizó un estudio de 10 años de experiencia (1983 a
1993) en la clínica de cirugía Ortognática pediátrica para la corrección de las
deformidades dentofaciales en pacientes menores de 15 años, presentando
recidiva en pacientes que tuvieron una operación de labio leporino previa,
deglución atípica y en los que hubo un cuadro infeccioso local; al igual que en
nuestro estudio, los pacientes que recidivaron presentaron una infección local.
En este estudio también se menciona que algunos pacientes padecieron de
parestesia siendo esta reservisible ante las dos semanas y los seis meses lo cual
también es visto en esta investigación en donde nuestros pacientes no presentan
ningún tipo de alteración sensorial después del primer control.
121
QUEVEDO L. (2004) en una investigación con 400 casos nos dice que 70%
presentaron una alteración neurosensorial, y se van recuperando hasta los 6
meses, el autor señala que el 2% presenta una hipoestesia funcional por más de
un año, llamando él hipoestesia funcional a aquella pérdida de sensibilidad que
no implique para el paciente ningún problema en su vida diaria, en este último
punto discrepamos del autor, debido a que los pacientes que fueron evaluados
antes de los 8 meses ya no presentaban ninguna alteración de índole
neurosensorial.
122
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES
Del desarrollo de de la investigación y evaluación de los resultados, se puede
concluir que:
1. La técnica de Obwergeser-Dalpont nos brinda una alternativa inmediata
para corregir el crecimiento mandibular antero posterior.
2. En el control al año de los pacientes adolescentes operados con la
técnica Obwergeser-Dalpont por crecimiento mandibular antero
posterior, el 72.7% mantiene los resultados ideales.
3. La técnica quirúrgica de Obwergeser-Dalpont, también tiene una
repercusión favorable en los tejidos blandos.
4. El paciente aumenta su autoestima haciéndole más fácil relacionarse
socialmente.
123
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
• Se recomienda practicar una glosectomía parcial en ancla con el fin de
disminuir el diámetro longitudinal y transversal de la lengua.
• El overjet no debe considerarse como un indicador clínico para evaluar
pacientes operados con la técnica de Obwergeser-Dalpont por que los
dientes inferiores tienden a vestibularisarse por el tamaño de la lengua,
como se observó en un paciente al cual no se le realizó la glosectomía
parcial, por lo tanto se reafirma la recomendación anterior.
• Es necesario los exámenes radiográficos para poder realizar una
evaluación más profunda del comportamiento del hueso.
• Aparte de realizar nuestro estudio en fotografías, análisis cefalómetrico y
cirugía en modelos; se recomienda el manejo de programas como el
Dolphin 3D que es una herramienta para realizar la cirugía ortognática.
• Se recomienda tomar en cuenta también la tomografía como un examen
auxiliar en cirugía ortognática.
• Se recomienda continuar con la investigación de los pacientes operados
con la técnica Obwergeser-Dalpont con controles a 5 años post operatorio.
124
CAPITULO VIII
RESUMEN
El presente trabajo es un resultado obtenido de la evaluación de 12 pacientes
adolescentes, menores de 15 años, que fueron operados en el Hospital Militar
Central por exceso mandibular ántero posterior con la técnica de Obwegeser –
Dalpont del 2006 al 2008.
En cada caso se procedió a buscar la historia clínica, revisar las fotografías del
paciente, los modelos del pre-quirúrgico y los controles, dando principalmente
atención en las cefalometrías tomadas, luego se procedió a confeccionar un ficha
donde haríamos el vaciado de nuestros datos obtenidos de medir los ángulos de
las cefalometrías pre-quirúrgicas y post quirúrgicas de 30, 180 y 360 días, siendo
los ángulos tomados para esta investigación los ángulos del análisis de Steiner
SNB Y ANB.
Al finalizar con nuestra recolección de datos, se procedió a codificar y generar una
base de datos haciendo uso del paquete estadístico SPSS a fin de considerar la
información levantada de la ejecución de los instrumentos de investigación. Luego
se procedió a hacer un análisis descriptivo con el fin de caracterizar cada una de
las variables y un análisis frecuencial y gráficos de barras, finalmente se realizó
una prueba Anova y T-student al 95% de confianza, para realizar un análisis
concluyente de la investigación y corroborar la hipótesis planteada.
125
En los gráficos y tablas en el control de 360 días podemos observar que el 72%
de los casos revisados se mantuvieron dentro del rango que se consideró como
deseado para esta investigación.
La prueba T-student y Anova nos da un resultado altamente significativo para
nuestra investigación.
126
FUENTES DE INFORMACIÓN
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Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica 1994.
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1986.
4. DALPONT, Giorgio, Retromolar Osteotomy for the Correction of Prognathism.
J. Oral Surg Anest Hosp. c. Serv. 1961, 19: 42-47.
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Tratamiento de las Maloclusiones Clase 11I; Revista Latinoamericana de
Ortodoncia y Odontopediatria, 2004.
6. DORLAND DICCIONARIO DE CIENCIAS M~DICAS 24va. Ed. Argentina Ed.
El Ateneo, 1985.
7. ECHEVERRI GUZMAN Enrique, Neurofisiologra de la Oclusión Colombia Ed.
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9. EPCKER Bruce, Modification In the Sagital Osteotomy of the Mandible, Joumal
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10. FAUCETT D.W., Tratado de Histologia Uva. Ed. México Ed. Interamericana
Me. Graw-HiII, 1986.
11. KABAN L. B. Cirugia Bucal y Máximofacial en Ninos México Ed.
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12. KIMURA Takao, Cirugia Ortognática en Mandibula, Venezuela Ed.
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13. KIMURA Takao, Cirugía Ortognática para Correcciones de las
Deformidades Dentofaciales, México Ed. Prado 2004.
14. KRUEGER, Gustav O., Cirugía Bucomaxilofacial, 5ta. Ed. México Ed.
Medica Panamericana 1983.
15. OBWEGESSER, Hugo, Mandible Grows Anomalíes, Suiza, Ed. Springer
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Interamericana. 1996.
22. TESTUT L.A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva, España, Ed.
Salvat Editores, S.A. 1998.
129
ANEXOS
130
FOTO # 1
PRE OPERATORIO Rx PANORAMICA
131
FOTO # 2
PRE OPERATORIO Rx. CEFALOMETRICA
132
FOTO # 3
PRE OPERATORIO FOTOGRACIA DE FRENTE
133
FOTO # 4
PRE OPERATORIO FOTOGRACIA DE PEREFIL
134
FOTO # 5
PRE OPERATORIO FOTOGRAFIA DE FRENTE
135
FOTO # 6
POST OPERATORIO Rx. PANORAMICA CONTROL 30 DIAS
136
FOTO # 7
POST OPERATORIO Rx. CEFALOMETRICA CONTROL 30 DIAS
137
FOTO # 8
POST OPERATFORIO FOTO DE FRENTE CONTROL 30 DIAS
138
FOTO # 9
POST OPERATORIO FOTOGRAFIA DE PEREFIL CONTROL 30 DIAS
139
FOTO # 10
POST OPERATORIO FOTOGRAFIA DE FRENTE CONTROL 1 AÑO
140
FOTO # 11
POST OPERATORIO FOTOGRAFIA DE PEREFIL CONTROL 1 AÑO
141
FOTO # 11
POST OPERATORIO FOTOGRAFIA DE PEREFIL CONTROL 1 AÑO
142
FOTO # 12
POST OPERATORIO FOTOGRAFIA DE PEREFIL CONTROL 1 AÑO
143
FOTO # 13
POST OPERATORIO Rx. CEFALOMETRICA CONTROL AÑO
144
FOTO # 14
POST OPERATORIO Rx. PANORAMICA CONTROL 1 AÑO
145
FOTO # 15
FOTOGRAFIA DE GRAFICO DE GLOSECTOMIA PARCIAL EN ANCLA
146