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UNIVERSIDAD DE VALLADOLID
INSTITUTO DE OFTALMOBIOLOGIacuteA APLICADA
MAacuteSTER EN ENFERMERIacuteA OFTALMOLOacuteGICA
CLIacuteNICA Y QUIRUacuteRGICA
ldquoVALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICArdquo
AUTORA CORAL VALIENTE GONZAacuteLEZ
TUTOR JUAN PABLO TORRES
Valladolid 13 de junio de 2013
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IacuteNDICE
1 JUSTIFICACIOacuteN
2 OBJETIVOS
3 INTRODUCCIOacuteN
4 RECUERDO ANATOMICO-FISIOLOacuteGICO
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
51 Historia cliacutenica
52 Proceso anesteacutesico-quiruacutergico en oftalmologiacutea
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
54 Exploracioacuten fiacutesica
55 Pruebas preoperatorias
56 Terapia respiratoria
6 ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES
PULMONARES
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
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8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
81 Edad
82 EPOC
83 Tabaco
84 Obesidad y pacientes desnutridos
85 Asma
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN
UNA INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 Asma
92 EPOC
a) enfisema
b) bronquitis croacutenica
93 Neumoniacutea
94 Tuberculosis
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS
Y SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
11 CONCLUSIONES
12 BIBLIOGRAFIacuteA
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1 JUSTIFICACIOacuteN
La valoracioacuten del paciente es el primer paso en el proceso de enfermeriacutea
y es necesaria para obtener datos que permitiraacuten a la enfermera identificar e
implementar las intervenciones que deben realizarse valorando la eficacia de
las mismas y minimizando los riesgos que conlleva
Una evaluacioacuten cuidadosa de la funcioacuten respiratoria por medio de la
historia cliacutenica el examen fiacutesico la radiografiacutea de toacuterax la espirometriacutea y los
gases sanguiacuteneos seraacuten muy importantes para realizar una correcta valoracioacuten
de enfermeriacutea en el preoperatorio de un paciente con patologiacutea respiratoria
ademaacutes de reducir la presencia de complicaciones en el postoperatorio las
cuales involucran un aumento de la morbimortalidad con consecuencias
meacutedicas familiares econoacutemicas y hasta meacutedico legales Algunos pacientes
presentan condiciones moacuterbidas que predisponen al desarrollo de
complicaciones respiratorias La valoracioacuten prequiruacutergica debe saber detectar y
cuantificar estas condiciones para tomar las medidas adecuadas y asiacute poder
reducir su impacto
Es incierto precisar la incidencia de los problemas respiratorios en el
paciente quiruacutergico reconocieacutendose que han aumentado considerablemente
(urgencia edad cirugiacutea mayor trauma etc)Las atelectasias y la neumoniacutea
siguen siendo las complicaciones maacutes frecuentes en el paciente electivo con
un 10 de incidencia para todas las cirugiacuteas y un 25 a 50 para las cirugiacuteas
de abdomen alto y de toacuterax Los problemas respiratorios causan del 5 al 7 de
todas las complicaciones quiruacutergicas cifra que se dobla para la cirugiacutea de
abdomen se triplica en el fumador se cuadriplica en el paciente con
enfermedad pulmonar croacutenica y es la causa del 25 de todas las muertes en el
paciente quiruacutergico
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La praacutectica de procedimientos quiruacutergicos cada vez maacutes complejos la
tendencia a la realizacioacuten de cirugiacuteas maacutes extensas (por ejemplo el
caacutencer)pacientes de edad avanzada los cuales tienen mayor incidencia de
compromiso respiratorio y el incremento de la cirugiacutea de urgencia para el
trauma y otras emergencias quiruacutergicas han incrementado la importancia del
manejo respiratorio
Por lo tanto debido a la importancia de realizar una correcta valoracioacuten
preoperatoria de un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ademaacutes
de que se ha convertido en una de las habilidades maacutes relevantes de la
praacutectica profesional de una enfermera es de considerable importancia
realizarla de forma correcta ya que uno de los principales objetivos de una
buena valoracioacuten preoperatoria es reducir la morbimortalidad de cualquier
paciente que se someta a una cirugiacutea y en este caso centraacutendonos en una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica donde cualquier incidencia puede llegar
a ser muy grave y dejar importantes secuelas en el paciente
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2 OBJETIVOS
Los objetivos para el presente trabajo sobre la valoracioacuten de enfermeriacutea
en el preoperatorio del paciente con patologiacutea respiratoria ante una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica son
El objetivo principal de la valoracioacuten preoperatoria es
Reducir la morbimortalidad del paciente quiruacutergico teniendo en cuenta
ademaacutes del procedimiento quiruacutergico en siacute las condiciones cliacutenicas y la
situacioacuten meacutedica preoperatoria
Para ello habraacute que conseguir a su vez los siguientes objetivos
particulares
Realizar una valoracioacuten exhaustiva del paciente a traveacutes de la historia
cliacutenica examen fiacutesico y pruebas complementarias determinando cuaacuteles
son necesarias y cuaacuteles no
Detectar patologiacuteas preexistentes valorando el grado de riesgo que esto
conlleva
Valorar las contraindicaciones de ciertos faacutermacos oftalmoloacutegicos Y
sisteacutemicos en pacientes con patologiacutea respiratoria
Considerar en determinadas patologiacuteas oftalmoloacutegicas tales como
cataratas y glaucoma de extrema importancia realizar una correcta
valoracioacuten cliacutenica preoperatoria ademaacutes de un tratamiento meacutedico
correcto para evitar posibles riesgos en pacientes con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
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Valorar los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
como la edad el tabaco EPOC entre otras considerando si se debe
realizar o no la intervencioacuten quiruacutergica
Utilizar una valoracioacuten preoperatoria extensa para identificar los factores
de riesgo quiruacutergicos
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3 INTRODUCCIOacuteN
El propoacutesito de este trabajo es la realizacioacuten de un proyecto sobre coacutemo
ejecutar una correcta valoracioacuten de enfermeriacutea en el preoperatorio del paciente
con patologiacutea respiratoria ante una intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica Para
ello se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica centraacutendonos tanto en la
valoracioacuten neumoloacutegica como en los distintos factores de riesgo relacionados
con el paciente ademaacutes de sopesar las posibles complicaciones quiruacutergicas
que se pueden llegar a dar y las contraindicaciones tanto de los faacutermacos
oftalmoloacutegicos como de los sisteacutemicos
Cabe destacar que las complicaciones pulmonares tienen una alta
incidencia tras la cirugiacutea y contribuyen de forma significativa a la
morbimortalidad del paciente quiruacutergico Aunque se han equiparado en
importancia a las complicaciones cardiacas las complicaciones pulmonares
tienen maacutes peso en la mortalidad a largo plazo sobre todo en pacientes
ancianos Por lo que un buen conocimiento sobre la evaluacioacuten neumoloacutegica
en la fase preoperatoria donde el papel de la enfermeriacutea juega un rol
importante pueda prevenir cualquier tipo de incidencia que se pueda producir
en un quiroacutefano de oftalmologiacutea
Uno de los principales objetivos que perseguimos con este trabajo es
que el personal de enfermeriacutea pueda tener una visioacuten global sobre como
valorar al paciente con afectacioacuten respiratoria que va a ser sometido a cirugiacutea
oftalmoloacutegica
Pretendemos que cualquier profesional de la enfermeriacutea pueda tener
una guiacutea para realizar de manera audaz y con el mayor dominio posible una
buena y correcta valoracioacuten previniendo asiacute cualquier tipo de riesgo o
complicacioacuten que puedan derivar en la muerte del paciente
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4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
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toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
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La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
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Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
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42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
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Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
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pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
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5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
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Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
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La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
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-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
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-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
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supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
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administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
2
IacuteNDICE
1 JUSTIFICACIOacuteN
2 OBJETIVOS
3 INTRODUCCIOacuteN
4 RECUERDO ANATOMICO-FISIOLOacuteGICO
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
51 Historia cliacutenica
52 Proceso anesteacutesico-quiruacutergico en oftalmologiacutea
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
54 Exploracioacuten fiacutesica
55 Pruebas preoperatorias
56 Terapia respiratoria
6 ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES
PULMONARES
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
3
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
81 Edad
82 EPOC
83 Tabaco
84 Obesidad y pacientes desnutridos
85 Asma
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN
UNA INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 Asma
92 EPOC
a) enfisema
b) bronquitis croacutenica
93 Neumoniacutea
94 Tuberculosis
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS
Y SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
11 CONCLUSIONES
12 BIBLIOGRAFIacuteA
4
1 JUSTIFICACIOacuteN
La valoracioacuten del paciente es el primer paso en el proceso de enfermeriacutea
y es necesaria para obtener datos que permitiraacuten a la enfermera identificar e
implementar las intervenciones que deben realizarse valorando la eficacia de
las mismas y minimizando los riesgos que conlleva
Una evaluacioacuten cuidadosa de la funcioacuten respiratoria por medio de la
historia cliacutenica el examen fiacutesico la radiografiacutea de toacuterax la espirometriacutea y los
gases sanguiacuteneos seraacuten muy importantes para realizar una correcta valoracioacuten
de enfermeriacutea en el preoperatorio de un paciente con patologiacutea respiratoria
ademaacutes de reducir la presencia de complicaciones en el postoperatorio las
cuales involucran un aumento de la morbimortalidad con consecuencias
meacutedicas familiares econoacutemicas y hasta meacutedico legales Algunos pacientes
presentan condiciones moacuterbidas que predisponen al desarrollo de
complicaciones respiratorias La valoracioacuten prequiruacutergica debe saber detectar y
cuantificar estas condiciones para tomar las medidas adecuadas y asiacute poder
reducir su impacto
Es incierto precisar la incidencia de los problemas respiratorios en el
paciente quiruacutergico reconocieacutendose que han aumentado considerablemente
(urgencia edad cirugiacutea mayor trauma etc)Las atelectasias y la neumoniacutea
siguen siendo las complicaciones maacutes frecuentes en el paciente electivo con
un 10 de incidencia para todas las cirugiacuteas y un 25 a 50 para las cirugiacuteas
de abdomen alto y de toacuterax Los problemas respiratorios causan del 5 al 7 de
todas las complicaciones quiruacutergicas cifra que se dobla para la cirugiacutea de
abdomen se triplica en el fumador se cuadriplica en el paciente con
enfermedad pulmonar croacutenica y es la causa del 25 de todas las muertes en el
paciente quiruacutergico
5
La praacutectica de procedimientos quiruacutergicos cada vez maacutes complejos la
tendencia a la realizacioacuten de cirugiacuteas maacutes extensas (por ejemplo el
caacutencer)pacientes de edad avanzada los cuales tienen mayor incidencia de
compromiso respiratorio y el incremento de la cirugiacutea de urgencia para el
trauma y otras emergencias quiruacutergicas han incrementado la importancia del
manejo respiratorio
Por lo tanto debido a la importancia de realizar una correcta valoracioacuten
preoperatoria de un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ademaacutes
de que se ha convertido en una de las habilidades maacutes relevantes de la
praacutectica profesional de una enfermera es de considerable importancia
realizarla de forma correcta ya que uno de los principales objetivos de una
buena valoracioacuten preoperatoria es reducir la morbimortalidad de cualquier
paciente que se someta a una cirugiacutea y en este caso centraacutendonos en una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica donde cualquier incidencia puede llegar
a ser muy grave y dejar importantes secuelas en el paciente
6
2 OBJETIVOS
Los objetivos para el presente trabajo sobre la valoracioacuten de enfermeriacutea
en el preoperatorio del paciente con patologiacutea respiratoria ante una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica son
El objetivo principal de la valoracioacuten preoperatoria es
Reducir la morbimortalidad del paciente quiruacutergico teniendo en cuenta
ademaacutes del procedimiento quiruacutergico en siacute las condiciones cliacutenicas y la
situacioacuten meacutedica preoperatoria
Para ello habraacute que conseguir a su vez los siguientes objetivos
particulares
Realizar una valoracioacuten exhaustiva del paciente a traveacutes de la historia
cliacutenica examen fiacutesico y pruebas complementarias determinando cuaacuteles
son necesarias y cuaacuteles no
Detectar patologiacuteas preexistentes valorando el grado de riesgo que esto
conlleva
Valorar las contraindicaciones de ciertos faacutermacos oftalmoloacutegicos Y
sisteacutemicos en pacientes con patologiacutea respiratoria
Considerar en determinadas patologiacuteas oftalmoloacutegicas tales como
cataratas y glaucoma de extrema importancia realizar una correcta
valoracioacuten cliacutenica preoperatoria ademaacutes de un tratamiento meacutedico
correcto para evitar posibles riesgos en pacientes con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
7
Valorar los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
como la edad el tabaco EPOC entre otras considerando si se debe
realizar o no la intervencioacuten quiruacutergica
Utilizar una valoracioacuten preoperatoria extensa para identificar los factores
de riesgo quiruacutergicos
8
3 INTRODUCCIOacuteN
El propoacutesito de este trabajo es la realizacioacuten de un proyecto sobre coacutemo
ejecutar una correcta valoracioacuten de enfermeriacutea en el preoperatorio del paciente
con patologiacutea respiratoria ante una intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica Para
ello se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica centraacutendonos tanto en la
valoracioacuten neumoloacutegica como en los distintos factores de riesgo relacionados
con el paciente ademaacutes de sopesar las posibles complicaciones quiruacutergicas
que se pueden llegar a dar y las contraindicaciones tanto de los faacutermacos
oftalmoloacutegicos como de los sisteacutemicos
Cabe destacar que las complicaciones pulmonares tienen una alta
incidencia tras la cirugiacutea y contribuyen de forma significativa a la
morbimortalidad del paciente quiruacutergico Aunque se han equiparado en
importancia a las complicaciones cardiacas las complicaciones pulmonares
tienen maacutes peso en la mortalidad a largo plazo sobre todo en pacientes
ancianos Por lo que un buen conocimiento sobre la evaluacioacuten neumoloacutegica
en la fase preoperatoria donde el papel de la enfermeriacutea juega un rol
importante pueda prevenir cualquier tipo de incidencia que se pueda producir
en un quiroacutefano de oftalmologiacutea
Uno de los principales objetivos que perseguimos con este trabajo es
que el personal de enfermeriacutea pueda tener una visioacuten global sobre como
valorar al paciente con afectacioacuten respiratoria que va a ser sometido a cirugiacutea
oftalmoloacutegica
Pretendemos que cualquier profesional de la enfermeriacutea pueda tener
una guiacutea para realizar de manera audaz y con el mayor dominio posible una
buena y correcta valoracioacuten previniendo asiacute cualquier tipo de riesgo o
complicacioacuten que puedan derivar en la muerte del paciente
9
4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
10
toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
11
La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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3
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
81 Edad
82 EPOC
83 Tabaco
84 Obesidad y pacientes desnutridos
85 Asma
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN
UNA INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 Asma
92 EPOC
a) enfisema
b) bronquitis croacutenica
93 Neumoniacutea
94 Tuberculosis
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS
Y SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
11 CONCLUSIONES
12 BIBLIOGRAFIacuteA
4
1 JUSTIFICACIOacuteN
La valoracioacuten del paciente es el primer paso en el proceso de enfermeriacutea
y es necesaria para obtener datos que permitiraacuten a la enfermera identificar e
implementar las intervenciones que deben realizarse valorando la eficacia de
las mismas y minimizando los riesgos que conlleva
Una evaluacioacuten cuidadosa de la funcioacuten respiratoria por medio de la
historia cliacutenica el examen fiacutesico la radiografiacutea de toacuterax la espirometriacutea y los
gases sanguiacuteneos seraacuten muy importantes para realizar una correcta valoracioacuten
de enfermeriacutea en el preoperatorio de un paciente con patologiacutea respiratoria
ademaacutes de reducir la presencia de complicaciones en el postoperatorio las
cuales involucran un aumento de la morbimortalidad con consecuencias
meacutedicas familiares econoacutemicas y hasta meacutedico legales Algunos pacientes
presentan condiciones moacuterbidas que predisponen al desarrollo de
complicaciones respiratorias La valoracioacuten prequiruacutergica debe saber detectar y
cuantificar estas condiciones para tomar las medidas adecuadas y asiacute poder
reducir su impacto
Es incierto precisar la incidencia de los problemas respiratorios en el
paciente quiruacutergico reconocieacutendose que han aumentado considerablemente
(urgencia edad cirugiacutea mayor trauma etc)Las atelectasias y la neumoniacutea
siguen siendo las complicaciones maacutes frecuentes en el paciente electivo con
un 10 de incidencia para todas las cirugiacuteas y un 25 a 50 para las cirugiacuteas
de abdomen alto y de toacuterax Los problemas respiratorios causan del 5 al 7 de
todas las complicaciones quiruacutergicas cifra que se dobla para la cirugiacutea de
abdomen se triplica en el fumador se cuadriplica en el paciente con
enfermedad pulmonar croacutenica y es la causa del 25 de todas las muertes en el
paciente quiruacutergico
5
La praacutectica de procedimientos quiruacutergicos cada vez maacutes complejos la
tendencia a la realizacioacuten de cirugiacuteas maacutes extensas (por ejemplo el
caacutencer)pacientes de edad avanzada los cuales tienen mayor incidencia de
compromiso respiratorio y el incremento de la cirugiacutea de urgencia para el
trauma y otras emergencias quiruacutergicas han incrementado la importancia del
manejo respiratorio
Por lo tanto debido a la importancia de realizar una correcta valoracioacuten
preoperatoria de un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ademaacutes
de que se ha convertido en una de las habilidades maacutes relevantes de la
praacutectica profesional de una enfermera es de considerable importancia
realizarla de forma correcta ya que uno de los principales objetivos de una
buena valoracioacuten preoperatoria es reducir la morbimortalidad de cualquier
paciente que se someta a una cirugiacutea y en este caso centraacutendonos en una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica donde cualquier incidencia puede llegar
a ser muy grave y dejar importantes secuelas en el paciente
6
2 OBJETIVOS
Los objetivos para el presente trabajo sobre la valoracioacuten de enfermeriacutea
en el preoperatorio del paciente con patologiacutea respiratoria ante una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica son
El objetivo principal de la valoracioacuten preoperatoria es
Reducir la morbimortalidad del paciente quiruacutergico teniendo en cuenta
ademaacutes del procedimiento quiruacutergico en siacute las condiciones cliacutenicas y la
situacioacuten meacutedica preoperatoria
Para ello habraacute que conseguir a su vez los siguientes objetivos
particulares
Realizar una valoracioacuten exhaustiva del paciente a traveacutes de la historia
cliacutenica examen fiacutesico y pruebas complementarias determinando cuaacuteles
son necesarias y cuaacuteles no
Detectar patologiacuteas preexistentes valorando el grado de riesgo que esto
conlleva
Valorar las contraindicaciones de ciertos faacutermacos oftalmoloacutegicos Y
sisteacutemicos en pacientes con patologiacutea respiratoria
Considerar en determinadas patologiacuteas oftalmoloacutegicas tales como
cataratas y glaucoma de extrema importancia realizar una correcta
valoracioacuten cliacutenica preoperatoria ademaacutes de un tratamiento meacutedico
correcto para evitar posibles riesgos en pacientes con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
7
Valorar los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
como la edad el tabaco EPOC entre otras considerando si se debe
realizar o no la intervencioacuten quiruacutergica
Utilizar una valoracioacuten preoperatoria extensa para identificar los factores
de riesgo quiruacutergicos
8
3 INTRODUCCIOacuteN
El propoacutesito de este trabajo es la realizacioacuten de un proyecto sobre coacutemo
ejecutar una correcta valoracioacuten de enfermeriacutea en el preoperatorio del paciente
con patologiacutea respiratoria ante una intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica Para
ello se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica centraacutendonos tanto en la
valoracioacuten neumoloacutegica como en los distintos factores de riesgo relacionados
con el paciente ademaacutes de sopesar las posibles complicaciones quiruacutergicas
que se pueden llegar a dar y las contraindicaciones tanto de los faacutermacos
oftalmoloacutegicos como de los sisteacutemicos
Cabe destacar que las complicaciones pulmonares tienen una alta
incidencia tras la cirugiacutea y contribuyen de forma significativa a la
morbimortalidad del paciente quiruacutergico Aunque se han equiparado en
importancia a las complicaciones cardiacas las complicaciones pulmonares
tienen maacutes peso en la mortalidad a largo plazo sobre todo en pacientes
ancianos Por lo que un buen conocimiento sobre la evaluacioacuten neumoloacutegica
en la fase preoperatoria donde el papel de la enfermeriacutea juega un rol
importante pueda prevenir cualquier tipo de incidencia que se pueda producir
en un quiroacutefano de oftalmologiacutea
Uno de los principales objetivos que perseguimos con este trabajo es
que el personal de enfermeriacutea pueda tener una visioacuten global sobre como
valorar al paciente con afectacioacuten respiratoria que va a ser sometido a cirugiacutea
oftalmoloacutegica
Pretendemos que cualquier profesional de la enfermeriacutea pueda tener
una guiacutea para realizar de manera audaz y con el mayor dominio posible una
buena y correcta valoracioacuten previniendo asiacute cualquier tipo de riesgo o
complicacioacuten que puedan derivar en la muerte del paciente
9
4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
10
toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
11
La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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- Piacuteriz Campos R De la Fuente Ramos M Enfermeriacutea S21 Enfermeriacutea
Meacutedico-Quiruacutergica Madrid Ediciones DAE (Grupo Paradigma) 2001
- Tortora Derrickson Principios de anatomiacutea y fisiologiacutea Espantildea
(Barcelona)Editorial Meacutedica Panamericana SA 2006
- Kanski J J Oftalmologiacutea Cliacutenica 5ordm Edicioacuten Elsevier Espantildea SA 2005
- Thibodeau G A Patton K T Anatomiacutea y Fisiologiacutea Ediciones Harcourt
SA 2000
49
- Martiacuten Villamor P G Soto Esteban J M Anatomiacutea ndash Fisiologiacutea I Maacutester
de Enfermeriacutea Barcelona Espantildea Masson SA 2004
- Nintildeo Martiacuten V Cuidados enfermeros al paciente croacutenico Madrid
(Espantildea) DAE Cuidados avanzados 2011
- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
4
1 JUSTIFICACIOacuteN
La valoracioacuten del paciente es el primer paso en el proceso de enfermeriacutea
y es necesaria para obtener datos que permitiraacuten a la enfermera identificar e
implementar las intervenciones que deben realizarse valorando la eficacia de
las mismas y minimizando los riesgos que conlleva
Una evaluacioacuten cuidadosa de la funcioacuten respiratoria por medio de la
historia cliacutenica el examen fiacutesico la radiografiacutea de toacuterax la espirometriacutea y los
gases sanguiacuteneos seraacuten muy importantes para realizar una correcta valoracioacuten
de enfermeriacutea en el preoperatorio de un paciente con patologiacutea respiratoria
ademaacutes de reducir la presencia de complicaciones en el postoperatorio las
cuales involucran un aumento de la morbimortalidad con consecuencias
meacutedicas familiares econoacutemicas y hasta meacutedico legales Algunos pacientes
presentan condiciones moacuterbidas que predisponen al desarrollo de
complicaciones respiratorias La valoracioacuten prequiruacutergica debe saber detectar y
cuantificar estas condiciones para tomar las medidas adecuadas y asiacute poder
reducir su impacto
Es incierto precisar la incidencia de los problemas respiratorios en el
paciente quiruacutergico reconocieacutendose que han aumentado considerablemente
(urgencia edad cirugiacutea mayor trauma etc)Las atelectasias y la neumoniacutea
siguen siendo las complicaciones maacutes frecuentes en el paciente electivo con
un 10 de incidencia para todas las cirugiacuteas y un 25 a 50 para las cirugiacuteas
de abdomen alto y de toacuterax Los problemas respiratorios causan del 5 al 7 de
todas las complicaciones quiruacutergicas cifra que se dobla para la cirugiacutea de
abdomen se triplica en el fumador se cuadriplica en el paciente con
enfermedad pulmonar croacutenica y es la causa del 25 de todas las muertes en el
paciente quiruacutergico
5
La praacutectica de procedimientos quiruacutergicos cada vez maacutes complejos la
tendencia a la realizacioacuten de cirugiacuteas maacutes extensas (por ejemplo el
caacutencer)pacientes de edad avanzada los cuales tienen mayor incidencia de
compromiso respiratorio y el incremento de la cirugiacutea de urgencia para el
trauma y otras emergencias quiruacutergicas han incrementado la importancia del
manejo respiratorio
Por lo tanto debido a la importancia de realizar una correcta valoracioacuten
preoperatoria de un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ademaacutes
de que se ha convertido en una de las habilidades maacutes relevantes de la
praacutectica profesional de una enfermera es de considerable importancia
realizarla de forma correcta ya que uno de los principales objetivos de una
buena valoracioacuten preoperatoria es reducir la morbimortalidad de cualquier
paciente que se someta a una cirugiacutea y en este caso centraacutendonos en una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica donde cualquier incidencia puede llegar
a ser muy grave y dejar importantes secuelas en el paciente
6
2 OBJETIVOS
Los objetivos para el presente trabajo sobre la valoracioacuten de enfermeriacutea
en el preoperatorio del paciente con patologiacutea respiratoria ante una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica son
El objetivo principal de la valoracioacuten preoperatoria es
Reducir la morbimortalidad del paciente quiruacutergico teniendo en cuenta
ademaacutes del procedimiento quiruacutergico en siacute las condiciones cliacutenicas y la
situacioacuten meacutedica preoperatoria
Para ello habraacute que conseguir a su vez los siguientes objetivos
particulares
Realizar una valoracioacuten exhaustiva del paciente a traveacutes de la historia
cliacutenica examen fiacutesico y pruebas complementarias determinando cuaacuteles
son necesarias y cuaacuteles no
Detectar patologiacuteas preexistentes valorando el grado de riesgo que esto
conlleva
Valorar las contraindicaciones de ciertos faacutermacos oftalmoloacutegicos Y
sisteacutemicos en pacientes con patologiacutea respiratoria
Considerar en determinadas patologiacuteas oftalmoloacutegicas tales como
cataratas y glaucoma de extrema importancia realizar una correcta
valoracioacuten cliacutenica preoperatoria ademaacutes de un tratamiento meacutedico
correcto para evitar posibles riesgos en pacientes con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
7
Valorar los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
como la edad el tabaco EPOC entre otras considerando si se debe
realizar o no la intervencioacuten quiruacutergica
Utilizar una valoracioacuten preoperatoria extensa para identificar los factores
de riesgo quiruacutergicos
8
3 INTRODUCCIOacuteN
El propoacutesito de este trabajo es la realizacioacuten de un proyecto sobre coacutemo
ejecutar una correcta valoracioacuten de enfermeriacutea en el preoperatorio del paciente
con patologiacutea respiratoria ante una intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica Para
ello se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica centraacutendonos tanto en la
valoracioacuten neumoloacutegica como en los distintos factores de riesgo relacionados
con el paciente ademaacutes de sopesar las posibles complicaciones quiruacutergicas
que se pueden llegar a dar y las contraindicaciones tanto de los faacutermacos
oftalmoloacutegicos como de los sisteacutemicos
Cabe destacar que las complicaciones pulmonares tienen una alta
incidencia tras la cirugiacutea y contribuyen de forma significativa a la
morbimortalidad del paciente quiruacutergico Aunque se han equiparado en
importancia a las complicaciones cardiacas las complicaciones pulmonares
tienen maacutes peso en la mortalidad a largo plazo sobre todo en pacientes
ancianos Por lo que un buen conocimiento sobre la evaluacioacuten neumoloacutegica
en la fase preoperatoria donde el papel de la enfermeriacutea juega un rol
importante pueda prevenir cualquier tipo de incidencia que se pueda producir
en un quiroacutefano de oftalmologiacutea
Uno de los principales objetivos que perseguimos con este trabajo es
que el personal de enfermeriacutea pueda tener una visioacuten global sobre como
valorar al paciente con afectacioacuten respiratoria que va a ser sometido a cirugiacutea
oftalmoloacutegica
Pretendemos que cualquier profesional de la enfermeriacutea pueda tener
una guiacutea para realizar de manera audaz y con el mayor dominio posible una
buena y correcta valoracioacuten previniendo asiacute cualquier tipo de riesgo o
complicacioacuten que puedan derivar en la muerte del paciente
9
4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
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toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
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La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
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Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
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Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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5
La praacutectica de procedimientos quiruacutergicos cada vez maacutes complejos la
tendencia a la realizacioacuten de cirugiacuteas maacutes extensas (por ejemplo el
caacutencer)pacientes de edad avanzada los cuales tienen mayor incidencia de
compromiso respiratorio y el incremento de la cirugiacutea de urgencia para el
trauma y otras emergencias quiruacutergicas han incrementado la importancia del
manejo respiratorio
Por lo tanto debido a la importancia de realizar una correcta valoracioacuten
preoperatoria de un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ademaacutes
de que se ha convertido en una de las habilidades maacutes relevantes de la
praacutectica profesional de una enfermera es de considerable importancia
realizarla de forma correcta ya que uno de los principales objetivos de una
buena valoracioacuten preoperatoria es reducir la morbimortalidad de cualquier
paciente que se someta a una cirugiacutea y en este caso centraacutendonos en una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica donde cualquier incidencia puede llegar
a ser muy grave y dejar importantes secuelas en el paciente
6
2 OBJETIVOS
Los objetivos para el presente trabajo sobre la valoracioacuten de enfermeriacutea
en el preoperatorio del paciente con patologiacutea respiratoria ante una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica son
El objetivo principal de la valoracioacuten preoperatoria es
Reducir la morbimortalidad del paciente quiruacutergico teniendo en cuenta
ademaacutes del procedimiento quiruacutergico en siacute las condiciones cliacutenicas y la
situacioacuten meacutedica preoperatoria
Para ello habraacute que conseguir a su vez los siguientes objetivos
particulares
Realizar una valoracioacuten exhaustiva del paciente a traveacutes de la historia
cliacutenica examen fiacutesico y pruebas complementarias determinando cuaacuteles
son necesarias y cuaacuteles no
Detectar patologiacuteas preexistentes valorando el grado de riesgo que esto
conlleva
Valorar las contraindicaciones de ciertos faacutermacos oftalmoloacutegicos Y
sisteacutemicos en pacientes con patologiacutea respiratoria
Considerar en determinadas patologiacuteas oftalmoloacutegicas tales como
cataratas y glaucoma de extrema importancia realizar una correcta
valoracioacuten cliacutenica preoperatoria ademaacutes de un tratamiento meacutedico
correcto para evitar posibles riesgos en pacientes con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
7
Valorar los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
como la edad el tabaco EPOC entre otras considerando si se debe
realizar o no la intervencioacuten quiruacutergica
Utilizar una valoracioacuten preoperatoria extensa para identificar los factores
de riesgo quiruacutergicos
8
3 INTRODUCCIOacuteN
El propoacutesito de este trabajo es la realizacioacuten de un proyecto sobre coacutemo
ejecutar una correcta valoracioacuten de enfermeriacutea en el preoperatorio del paciente
con patologiacutea respiratoria ante una intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica Para
ello se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica centraacutendonos tanto en la
valoracioacuten neumoloacutegica como en los distintos factores de riesgo relacionados
con el paciente ademaacutes de sopesar las posibles complicaciones quiruacutergicas
que se pueden llegar a dar y las contraindicaciones tanto de los faacutermacos
oftalmoloacutegicos como de los sisteacutemicos
Cabe destacar que las complicaciones pulmonares tienen una alta
incidencia tras la cirugiacutea y contribuyen de forma significativa a la
morbimortalidad del paciente quiruacutergico Aunque se han equiparado en
importancia a las complicaciones cardiacas las complicaciones pulmonares
tienen maacutes peso en la mortalidad a largo plazo sobre todo en pacientes
ancianos Por lo que un buen conocimiento sobre la evaluacioacuten neumoloacutegica
en la fase preoperatoria donde el papel de la enfermeriacutea juega un rol
importante pueda prevenir cualquier tipo de incidencia que se pueda producir
en un quiroacutefano de oftalmologiacutea
Uno de los principales objetivos que perseguimos con este trabajo es
que el personal de enfermeriacutea pueda tener una visioacuten global sobre como
valorar al paciente con afectacioacuten respiratoria que va a ser sometido a cirugiacutea
oftalmoloacutegica
Pretendemos que cualquier profesional de la enfermeriacutea pueda tener
una guiacutea para realizar de manera audaz y con el mayor dominio posible una
buena y correcta valoracioacuten previniendo asiacute cualquier tipo de riesgo o
complicacioacuten que puedan derivar en la muerte del paciente
9
4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
10
toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
11
La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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6
2 OBJETIVOS
Los objetivos para el presente trabajo sobre la valoracioacuten de enfermeriacutea
en el preoperatorio del paciente con patologiacutea respiratoria ante una
intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica son
El objetivo principal de la valoracioacuten preoperatoria es
Reducir la morbimortalidad del paciente quiruacutergico teniendo en cuenta
ademaacutes del procedimiento quiruacutergico en siacute las condiciones cliacutenicas y la
situacioacuten meacutedica preoperatoria
Para ello habraacute que conseguir a su vez los siguientes objetivos
particulares
Realizar una valoracioacuten exhaustiva del paciente a traveacutes de la historia
cliacutenica examen fiacutesico y pruebas complementarias determinando cuaacuteles
son necesarias y cuaacuteles no
Detectar patologiacuteas preexistentes valorando el grado de riesgo que esto
conlleva
Valorar las contraindicaciones de ciertos faacutermacos oftalmoloacutegicos Y
sisteacutemicos en pacientes con patologiacutea respiratoria
Considerar en determinadas patologiacuteas oftalmoloacutegicas tales como
cataratas y glaucoma de extrema importancia realizar una correcta
valoracioacuten cliacutenica preoperatoria ademaacutes de un tratamiento meacutedico
correcto para evitar posibles riesgos en pacientes con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
7
Valorar los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
como la edad el tabaco EPOC entre otras considerando si se debe
realizar o no la intervencioacuten quiruacutergica
Utilizar una valoracioacuten preoperatoria extensa para identificar los factores
de riesgo quiruacutergicos
8
3 INTRODUCCIOacuteN
El propoacutesito de este trabajo es la realizacioacuten de un proyecto sobre coacutemo
ejecutar una correcta valoracioacuten de enfermeriacutea en el preoperatorio del paciente
con patologiacutea respiratoria ante una intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica Para
ello se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica centraacutendonos tanto en la
valoracioacuten neumoloacutegica como en los distintos factores de riesgo relacionados
con el paciente ademaacutes de sopesar las posibles complicaciones quiruacutergicas
que se pueden llegar a dar y las contraindicaciones tanto de los faacutermacos
oftalmoloacutegicos como de los sisteacutemicos
Cabe destacar que las complicaciones pulmonares tienen una alta
incidencia tras la cirugiacutea y contribuyen de forma significativa a la
morbimortalidad del paciente quiruacutergico Aunque se han equiparado en
importancia a las complicaciones cardiacas las complicaciones pulmonares
tienen maacutes peso en la mortalidad a largo plazo sobre todo en pacientes
ancianos Por lo que un buen conocimiento sobre la evaluacioacuten neumoloacutegica
en la fase preoperatoria donde el papel de la enfermeriacutea juega un rol
importante pueda prevenir cualquier tipo de incidencia que se pueda producir
en un quiroacutefano de oftalmologiacutea
Uno de los principales objetivos que perseguimos con este trabajo es
que el personal de enfermeriacutea pueda tener una visioacuten global sobre como
valorar al paciente con afectacioacuten respiratoria que va a ser sometido a cirugiacutea
oftalmoloacutegica
Pretendemos que cualquier profesional de la enfermeriacutea pueda tener
una guiacutea para realizar de manera audaz y con el mayor dominio posible una
buena y correcta valoracioacuten previniendo asiacute cualquier tipo de riesgo o
complicacioacuten que puedan derivar en la muerte del paciente
9
4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
10
toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
11
La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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7
Valorar los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
como la edad el tabaco EPOC entre otras considerando si se debe
realizar o no la intervencioacuten quiruacutergica
Utilizar una valoracioacuten preoperatoria extensa para identificar los factores
de riesgo quiruacutergicos
8
3 INTRODUCCIOacuteN
El propoacutesito de este trabajo es la realizacioacuten de un proyecto sobre coacutemo
ejecutar una correcta valoracioacuten de enfermeriacutea en el preoperatorio del paciente
con patologiacutea respiratoria ante una intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica Para
ello se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica centraacutendonos tanto en la
valoracioacuten neumoloacutegica como en los distintos factores de riesgo relacionados
con el paciente ademaacutes de sopesar las posibles complicaciones quiruacutergicas
que se pueden llegar a dar y las contraindicaciones tanto de los faacutermacos
oftalmoloacutegicos como de los sisteacutemicos
Cabe destacar que las complicaciones pulmonares tienen una alta
incidencia tras la cirugiacutea y contribuyen de forma significativa a la
morbimortalidad del paciente quiruacutergico Aunque se han equiparado en
importancia a las complicaciones cardiacas las complicaciones pulmonares
tienen maacutes peso en la mortalidad a largo plazo sobre todo en pacientes
ancianos Por lo que un buen conocimiento sobre la evaluacioacuten neumoloacutegica
en la fase preoperatoria donde el papel de la enfermeriacutea juega un rol
importante pueda prevenir cualquier tipo de incidencia que se pueda producir
en un quiroacutefano de oftalmologiacutea
Uno de los principales objetivos que perseguimos con este trabajo es
que el personal de enfermeriacutea pueda tener una visioacuten global sobre como
valorar al paciente con afectacioacuten respiratoria que va a ser sometido a cirugiacutea
oftalmoloacutegica
Pretendemos que cualquier profesional de la enfermeriacutea pueda tener
una guiacutea para realizar de manera audaz y con el mayor dominio posible una
buena y correcta valoracioacuten previniendo asiacute cualquier tipo de riesgo o
complicacioacuten que puedan derivar en la muerte del paciente
9
4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
10
toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
11
La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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8
3 INTRODUCCIOacuteN
El propoacutesito de este trabajo es la realizacioacuten de un proyecto sobre coacutemo
ejecutar una correcta valoracioacuten de enfermeriacutea en el preoperatorio del paciente
con patologiacutea respiratoria ante una intervencioacuten quiruacutergica oftalmoloacutegica Para
ello se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica centraacutendonos tanto en la
valoracioacuten neumoloacutegica como en los distintos factores de riesgo relacionados
con el paciente ademaacutes de sopesar las posibles complicaciones quiruacutergicas
que se pueden llegar a dar y las contraindicaciones tanto de los faacutermacos
oftalmoloacutegicos como de los sisteacutemicos
Cabe destacar que las complicaciones pulmonares tienen una alta
incidencia tras la cirugiacutea y contribuyen de forma significativa a la
morbimortalidad del paciente quiruacutergico Aunque se han equiparado en
importancia a las complicaciones cardiacas las complicaciones pulmonares
tienen maacutes peso en la mortalidad a largo plazo sobre todo en pacientes
ancianos Por lo que un buen conocimiento sobre la evaluacioacuten neumoloacutegica
en la fase preoperatoria donde el papel de la enfermeriacutea juega un rol
importante pueda prevenir cualquier tipo de incidencia que se pueda producir
en un quiroacutefano de oftalmologiacutea
Uno de los principales objetivos que perseguimos con este trabajo es
que el personal de enfermeriacutea pueda tener una visioacuten global sobre como
valorar al paciente con afectacioacuten respiratoria que va a ser sometido a cirugiacutea
oftalmoloacutegica
Pretendemos que cualquier profesional de la enfermeriacutea pueda tener
una guiacutea para realizar de manera audaz y con el mayor dominio posible una
buena y correcta valoracioacuten previniendo asiacute cualquier tipo de riesgo o
complicacioacuten que puedan derivar en la muerte del paciente
9
4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
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toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
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La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
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Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
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42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
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Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
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pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
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5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
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Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
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La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
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-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
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-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
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-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
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9
4 RECUERDO ANATOMOFISIOLOacuteGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones del sistema respiratorio son la distribucioacuten de aire y el
intercambio gaseoso para aportar oxiacutegeno y eliminar dioacutexido de carbono de las
ceacutelulas del organismo La sangre debe circular por todo el organismo de tal
modo que se intercambien los gases entre eacutesta y las ceacutelulas Estos procesos
requieren el funcionamiento de dos sistemas llamados sistema respiratorio y
sistema circulatorio Todas las partes del sistema respiratorio excepto unos
sacos de tamantildeo microscoacutepico llamados alveacuteolos funcionan distribuyendo el
aire Soacutelo los alveacuteolos y los diminutos conductos alveolares que se abren en
ellos funcionan como intercambiadores de gases
Ademaacutes de la distribucioacuten de aire y del intercambio gaseoso el sistema
respiratorio filtra calienta y humidifica el aire que respiramos Los oacuterganos
respiratorios tambieacuten intervienen en la produccioacuten de sonido incluyendo el
lenguaje oral El epitelio especializado del tracto respiratorio posibilita el sentido
del olfato Por otra parte el sistema respiratorio tambieacuten interviene en la
regulacioacuten u homeostasis del pH del organismo
Desde un punto de vista funcional tambieacuten incluye estructuras
accesorias como la cavidad oral la caja costal y el diafragma que en conjunto
constituyen el soporte del suministro de aire necesario para la vida Las ceacutelulas
requieren un constante suministro de oxiacutegeno para la conversioacuten energeacutetica y
la formacioacuten de ATP proceso que se lleva a cabo dentro de cada mitocondria
celular y que se denomina respiracioacuten celular La respiracioacuten celular da lugar a
dioacutexido de carbono (CO2) como producto de desecho que debe ser eliminado
antes que se acumule y alcance niveles peligrosos
El sistema respiratorio puede dividirse en tracto superior e inferior Los
oacuterganos del tracto respiratorio superior se localizan fuera del toacuterax o cavidad
10
toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
11
La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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10
toraacutecica mientras que los del tracto inferior lo hacen casi por completo dentro
de eacutel
bull El tracto respiratorio superior estaacute compuesto de nariz senos y pasajes
nasales faringe amiacutegdalas adenoides y traacutequea
bull El tracto respiratorio inferior estaacute compuesto por los pulmones que a
su vez contienen las estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el
intercambio gaseoso
41 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias superiores
Nariz estaacute formada por una porcioacuten externa y una interna La
externa sobresale de la cara y se apoya en huesos y cartiacutelagos
nasales Los orificios nasales anteriores (narinas) son las aberturas
hacia afuera de las cavidades nasales
11
La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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11
La porcioacuten interna de la nariz es una cavidad hueca separada de
las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor vertical
estrecho el tabique Cada cavidad nasal estaacute dividida en tres pasajes
por la proyeccioacuten de los cornetes en las paredes laterales La cavidad
nasal estaacute recubierta por un epitelio ciliado muy vascularizado es decir
la mucosa nasal Las ceacutelulas calciformes secretan moco de manera
continua el cual cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve
hacia atraacutes a la nasofaringe por la accioacuten de los cilios (vellos finos)
La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale de los pulmones
Filtra impurezas humidifica y entibia el aire cuando se inhala a los
pulmones ademaacutes es la encargada del olfato debido a los receptores
olfatorios que se localizan en la mucosa nasal Esta funcioacuten disminuye
con la edad
Senos paranasales son un conjunto de cuatro cavidades aeacutereas
que se encuentran en los huesos frontales esfenoides etmoides
maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas
nasales Las cavidades estaacute revestidas con mucosa nasal y epitelio
columnar ciliado seudoestratificado Una funcioacuten importante de los
senos es servir como caacutemara de resonancia al hablar son un sitio
frecuente de infeccioacuten
Cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso su
cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal Se ubican en las
partes laterales de cada caacutemara nasal Su nuacutemero por lo general es
de tres aunque pueden llegar a cinco
Su irrigacioacuten sanguiacutenea es rica y abundante similar a la inervacioacuten
hacieacutendolos muy sensibles a cambios de temperatura lo que facilita
su trabajo Sus funciones son humidificar filtrar y calentar el aire que
llega a los pulmones
12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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12
Faringe amiacutegdalas y adenoides la faringe o garganta es una
estructura tubular que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe
Se divide en tres regiones nasal oral y lariacutengea La nasofaringe se
ubica en situacioacuten posterior a la nariz por arriba del paladar blando la
orofaringe alberga las amiacutegdalas palatinas o fariacutengeas la
laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartiacutelago cricoides La
entrada de la laringe estaacute formada por la epiglotis
Las adenoides o amiacutegdalas fariacutengeas se localizan ene l techo de la
nasofaringe la garganta estaacute rodeada por amiacutegdalas adenoidea y
otros tejidos linfaacuteticos Estas estructuras son eslabones importantes
en la cadena de noacutedulos linfaacuteticos que protegen al cuerpo de la
invasioacuten de microorganismos que entran por la nariz y la garganta La
faringe funciona como un pasaje para los conductos respiratorio y
digestivo
Laringe tambieacuten llamado oacutergano de la voz es una estructura
cartilaginosa revestida por epitelio que conecta la faringe y la
traacutequea Su funcioacuten principal corresponde a la emisioacuten de la voz
Ademaacutes protege las viacuteas respiratorias inferiores contra sustancias
extrantildeas y participa en la tos Consta de las siguientes partes
epiglotis glotis cartiacutelago tiroides cartiacutelago cricoides cartiacutelago
aritenoides y las cuerdas vocales
Traacutequea estaacute compuesta por muacutesculo liso con anillos de cartiacutelago en
forma de C a intervalos regulares Los anillos cartilaginosos estaacuten
incompletos en la superficie posterior y dan firmeza a la pared de la
traacutequea para evitar que se colapse La traacutequea sirve como pasaje
entre la laringe y los bronquios
13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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13
42 Anatomiacutea de las viacuteas respiratorias inferiores
Pulmones son oacuterganos elaacutesticos incluidos en la caja toraacutecica que
es una caacutemara hermeacutetica con paredes distensibles delimitando a
ambos lados el mediastino Sus dimensiones variacutean el pulmoacuten
derecho es maacutes grande que su homoacutelogo izquierdo (debido al
espacio ocupado por el corazoacuten) Poseen tres caras mediastiacutenica
costal y diafragmaacutetica lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias
pulmonares le llevan sangre para su oxigenacioacuten
Los pulmones son los oacuterganos en los cuales
la sangre recibe oxiacutegeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dioacutexido de carbono el cual pasa al aire Este
intercambio se produce mediante la difusioacuten del oxiacutegeno y el dioacutexido
de carbono entre la sangre y los alveacuteolos que forman los pulmones
La funcioacuten de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre por ello los alveacuteolos estaacuten en estrecho contacto con
capilares En los alveacuteolos se produce el paso de oxiacutegeno desde el
aire a la sangre y el paso de dioacutexido de carbono desde la sangre al
aire Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de
oxiacutegeno y dioacutexido de carbono (difusioacuten simple) entre la sangre y los
alveacuteolos
Pleura es una membrana serosa que recubre los pulmones y la
pared del toacuterax La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura
parietal el toacuterax Tanto la pleura visceral como la parietal ademaacutes de
una pequentildea cantidad de liacutequido pleural entre estas dos membranas
sirven para lubricar el toacuterax y los pulmones y permiten el movimiento
suave de los pulmones dentro de la cavidad toraacutecica con cada
respiracioacuten
14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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14
Mediastino se localiza en la mitad de la caja toraacutecica entre los
sacos pleurales que contienen a los pulmones Se extiende desde el
esternoacuten hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido toraacutecico
quese encuentra fuera de los pulmones
Loacutebulos cada pulmoacuten estaacute dividido en loacutebulos El izquierdo se
compone de loacutebulos superior e inferior mientras que el derecho tiene
loacutebulos superior medio e inferior A su vez cada loacutebulo se divide en
dos a cinco segmentos separados por fisuras que son
prolongaciones de la pleura
Bronquios conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca
la traacutequea a la altura de la IV veacutertebra toraacutecica y que entran en
el pareacutenquima pulmonar conduciendo el aire desde la traacutequea a los
bronquiolos y estos a los alveacuteolos Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diaacutemetro decreciente cuya pared estaacute formada por cartiacutelagos y
capas musculares elaacutesticas y de mucosa Al disminuir el diaacutemetro
pierden los cartiacutelagos adelgazando las capas muscular y elaacutestica
Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado
Los bronquios son la entrada a los pulmones Se dividen en dos el
derecho y el izquierdo el derecho cuenta con tres ramas mientras
que el izquierdo con dos
Bronquiolos son las pequentildeas viacuteas aeacutereas en que se dividen
los bronquios llegando a los alveacuteolos pulmonares
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmoacuten En
nuestros pulmones tenemos alrededor de 60000 bronquiolos (30000
en cada pulmoacuten) que se dividen a su vez en unos 600000000 de
alveacuteolos pulmonares Es importante destacar que la traacutequea lleva el
aire a los bronquios de ahiacute a los bronquiolos y por uacuteltimo a los
alveacuteolos pulmonares y regresa en forma de dioacutexido de carbono
(CO2) por la misma viacutea Este ciclo se continuacutea sucesivamente para
conformar el proceso total de la respiracioacuten No poseen cartiacutelagos la
15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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15
pared es uacutenicamente musculatura lisa Los bronquiolos permiten que
uno no se ahogue y a contra-reflejo de eso se produce la tos y los
estornudos
Alveolos son sacos recubiertos en su pared interna por liacutequido
blanco y pegajoso pueden tener maacutes de un miliacutemetro de diaacutemetro y
agente tensoactivo hay aproximadamente 300 millones de ellos en
todo el aparato respiratorio agrupados en racimos de 15 a 20 cada
uno En ellos se produce el intercambio de gases entre el O2 y
el CO2 Este intercambio permite al organismo obtener el gas
principal para el mismo (Oxiacutegeno)
16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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16
5 VALORACIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON PATOLOGIacuteA RESPIRATORIA ANTE UNA INTERVENCIOacuteN
QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
Los procesos oftaacutelmicos de cirugiacutea afectan desde nintildeos con
enfermedades congeacutenitas (cataratas tumores etc) adultos ancianos y en un
porcentaje elevado son portadores de enfermedades sisteacutemicas (procesos
metaboacutelicos fallo cardiacuteaco EPOChellip) que hacen imprescindible una valoracioacuten
preoperatoria adecuada cuyo objetivo fundamental seraacute reducir el riesgo que
conlleva la cirugiacutea y la morbilidad que se logra preparando al paciente para
que acuda al quiroacutefano en las mejores condiciones
La valoracioacuten preoperatoria deberiacutea realizarse unos diacuteas antes de la
intervencioacuten quiruacutergica para proporcionar tiempo suficiente a la estabilizacioacuten
de cualquier patologiacutea previa (anginas arritmias asmahellip)La valoracioacuten el
mismo diacutea de la intervencioacuten no es aconsejable ya que aumenta el nuacutemero de
cancelaciones
Un diagnoacutestico correcto depende de una historia cliacutenica y de una
exploracioacuten fiacutesica completa (de una correcta anamnesis) La valoracioacuten
respiratoria puede hacerse como parte de una exploracioacuten fiacutesica general o
como una exploracioacuten especiacutefica El juicio cliacutenico es muy uacutetil para determinar si
de acuerdo con el problema cliacutenico del paciente o con los siacutentomas que
presenta la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica deben ser exhaustivas o
parciales Si el compromiso respiratorio es grave en un primer momento soacutelo
se debe obtener la informacioacuten necesaria de modo que hay que posponer la
valoracioacuten minuciosa hasta que el paciente se estabilice El personal de
enfermeriacutea ha de determinar la frecuencia de los problemas de las viacuteas
respiratorias superiores (resfriados faringitis sinusitis alergias) y tambieacuten si los
cambios de clima afectan a estos problemas Se debe entrevistar al paciente
con alergia para obtener informacioacuten acerca de los posibles factores
predisponentes o precipitantes de la aparicioacuten o recaiacuteda de la misma como
medicamentos polen humos y exposicioacuten a animales de compantildeiacutea
17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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17
Tomar nota de las caracteriacutesticas y de la gravedad de la reaccioacuten
aleacutergica si hay aparicioacuten de rinorrea acuosa sibilantes dolor de garganta
aleteo nasal y tiraje toraacutecico Considerar tambieacuten la frecuencia y las causas si
se conocen de las exacerbaciones del asma asiacute como cualquier tipo de
informacioacuten que nos pueda ser uacutetil Es importante determinar antecedentes de
problemas respiratorios inferiores tales como asma EPOC neumoniacutea y
tuberculosis
Los siacutentomas respiratorios a veces son manifestaciones de problemas
que afectan otros sistemas del organismo Por tanto se debe preguntar al pa-
ciente sobre los antecedentes de otros problemas de salud ademaacutes de los que
estaacuten relacionados con el aparato respiratorio Asiacute en el caso de un paciente
con problemas cardiacuteacos puede notar disnea como consecuencia de
insuficiencia cardiacuteaca o un paciente infectado por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) con infecciones respiratorias recurrentes por estar
comprometida su funcioacuten inmunitaria
Se debe interrogar al paciente acerca de faacutermacos que esteacute tomando
para el tratamiento de problemas respiratorios tales como antihistamiacutenicos
broncodilatadores corticosteroides supresores de la tos y antibioacuteticos asiacute
como si el paciente estaacute utilizando oxiacutegeno para aliviar el problema respiratorio
Se tienen que valorar los cuidados que son necesarios en la oxigenoterapia
Se debe determinar si el paciente ha sido hospitalizado por problemas
respiratorios Si fuera asiacute hay que constatar las fechas el tipo de tratamiento y
el estado actual del problema Preguntar sobre el uso y el resultado de
diferentes terapias respiratorias especiacuteficas como nebulizadores humidifi-
cadores y sistemas de drenaje de secreciones
Por lo tanto una valoracioacuten juiciosa comprende
51 Historia cliacutenica de enfermeriacutea es el conjunto de documentos que
contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier iacutendole
sobre la situacioacuten y la evolucioacuten cliacutenica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial
18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
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18
La utilidad de la revisioacuten de la historia cliacutenica del paciente y una
anamnesis orientada no se discute en ninguacuten estudio y se considera
imprescindible Cuando se llevan a cabo adecuadamente permiten la
deteccioacuten de patologiacuteas preexistentes en el 97 de los casos Ademaacutes
una valoracioacuten dirigida de la historia cliacutenica va a determinar la toma de
decisiones posteriores en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias de interconsultas y de cuidados perioperatorios
concretos Por otra parte se ha demostrado que algunas condiciones
preoperatorias pueden predecir la morbilidad postoperatoria y por ello es
de intereacutes detectarlas y si es posible tratarlas
La historia cliacutenica la podemos dividir en varias partes
a) Conocimiento de la enfermedad actual El conocimiento del
problema quiruacutergico existente es muy importante ya que el manejo
anesteacutesico depende del tipo de cirugiacutea y ademaacutes la patologiacutea a tratar
puede suponer condiciones meacutedicas subyacentes con implicaciones
anestesioacutelogas
b) Historia quiruacutergica y anesteacutesica previa hay que revisar la historia
cliacutenica y preguntar por posibles intervenciones previas a las que fue
sometido el paciente y por si hubo problemas con la administracioacuten
de la anestesia
c) Historia familiar tanto antecedentes oculares como generales
d) Historia sociolaboral preguntar al paciente si ha tenido alguacuten
accidente o sufrido alguna enfermedad relacionada con su ejercicio
profesional
e) Historia meacutedica habitualmente se examina la historia cliacutenica y se
hace una anamnesis haciendo una revisioacuten completa por sistemas
19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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19
-Sistema cardiovascular buscar en la historia sobre patologiacuteas como
hipertensioacuten arterial valvulopatiacuteas cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias
sintomaacuteticas si tiene marcapasos cliacutenica de insuficiencia cardiaca
entre otros
-Sistema respiratorio enfocar el interrogatorio en la historia de
enfisema bronquitis asma infeccioacuten reciente de la viacutea aeacuterea tos
productiva o no cambio en las caracteriacutesticas del esputo sinusitis
Preguntar por la presencia de disnea de esfuerzo teniendo en
cuenta que puede ser un siacutentoma de origen cardiaco
+Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) el aumento
de la cantidad o el cambio de color del esputo puede indicar infeccioacuten
de la viacutea aeacuterea La presencia de infeccioacuten aguda de la viacutea aeacuterea
puede indicar el retraso de la cirugiacutea electiva hasta la resolucioacuten del
cuadro
+La presencia de tos no productiva puede indicar la presencia de
broncoespasmo o patologiacutea intersticial pulmonar
+En caso de tos productiva se debe prescribir un tratamiento a
base de fluidificantes respiratorios La tos es imprescindible
controlarla ya que un movimiento brusco durante la intervencioacuten
puede suponer un serio peligro tanto en el proceso quiruacutergico como
en la integridad del ojo
+La insuficiencia respiratoria croacutenica puede dificultar el decuacutebito
supino imprescindible para realizar todas las intervenciones
oftalmoloacutegicas
-Sistema digestivo hay que determinar si el paciente tiene factores
de riesgo de desarrollar una neumonitis por aspiracioacuten dolor
traumatismo reciente ayuno diabetes mellitus obesidad hernia de
hiato agentes b-adreneacutergicos o anticolineacutergicos etc Preguntar por
la presencia de siacutentomas como reflujo pirosis etc Ademaacutes de
descartar cualquier tipo de patologiacutea hepaacutetica
20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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20
-Sistema renal la presencia de insuficiencia renal croacutenica (IRC)
puede ser la manifestacioacuten de otras enfermedades como diabetes
hipertensioacuten arterial etc En presencia de IRC hay que tener en
cuenta el momento de realizar la uacuteltima diaacutelisis previa a la cirugiacutea
para asegurar el volumen sanguiacuteneo y los niveles de potasio en
sangre se encuentren en niveles oacuteptimos para el paciente
-Sistema endocrino enfocar el interrogatorio acerca de patologiacuteas
como diabetes mellitus patologiacutea de tiroides una neoplasia
endocrina muacuteltiple la cual puede provocar importantes alteraciones
hemodinaacutemicas Tambieacuten descartar la presencia de embarazo
-Sistema nervioso investigar sobre problemas de sistema nervioso
central o perifeacuterico como por ejemplo buscar siacutentomas y signos que
puedan indicar un aumento de la presioacuten intracraneal o alteraciones
degenerativas como la esclerosis muacuteltiple etc
-Sistema musculoesqueleacutetico indagar en la historia sobre
distrofias patologiacuteas musculares patologiacuteas como artritis
reumatoide etc
-Sistema hematoloacutegico preguntar sobre la predisposicioacuten al
sangrado necesidad de transfusioneshellip
f) Consideraciones sobre tratamientos farmacoloacutegicos del
paciente es importante preguntar por los tratamientos que lleva de
forma croacutenica pues algunos de ellos van a tener que ser
modificados Centraacutendonos en la medicacioacuten croacutenica respiratoria se
debe tomar hasta el momento de la intervencioacuten Es conveniente
administrar por viacutea inhalatoria los broncodilatadores especialmente
los agonistas b-2 selectivos inmediatamente antes de la induccioacuten de
la anestesia en los pacientes que estaacuten siendo tratados y responden
a ellos para prevenir el aumento del rebote del tono bronquial tras la
21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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21
supresioacuten de la administracioacuten y para evitar la broncoconstriccioacuten en
respuesta a estiacutemulos Igualmente se mantendraacute hasta el momento
de la intervencioacuten la terapia corticoidea
En lo referente a los tratamientos farmacoloacutegicos a largo plazo para
otro tipo de patologiacuteas que no sean las respiratorias la medicacioacuten
se mantendraacute y no se suspenderaacute el diacutea de la intervencioacuten
Finalizada eacutesta despueacutes de la tolerancia oral se reanudaran Durante
la consulta preanestesica se ajustaran las dosis de los tratamientos
que lo precisen
g) Alergias es el origen de muchos problemas oculares Ademaacutes
interfieren en la realizacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas y la pauta y
cumplimiento de tratamientos Pueden ser a alimentos faacutermacoshellip
Hay que distinguir entre alergias y efectos secundarios a faacutermacos
h) Haacutebitos sociales del paciente
-Drogas hay que intentar que no se produzca siacutendrome de
abstinencia antes de la cirugiacutea Si se produce la cirugiacutea electiva debe
de posponerse Los pacientes adictos a los opiaacuteceos suelen requerir
mayor cantidad de analgeacutesicos en el perioperatorio por el fenoacutemeno
de tolerancia
-Alcohol su consumo de forma croacutenica puede acompantildearse de
problemas de tolerancia a faacutermacos por alteracioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica por disminucioacuten de proteiacutenas hipovolemia etc Hay que
considerar la posible aparicioacuten de delirium tremens tras la
intervencioacuten
-Tabaco los fumadores tienen aumentada la secrecioacuten mucosa
del tracto respiratorio disminuido el calibre de la pequentildea viacutea aeacuterea y
disminuida la inmunidad local Ademaacutes puede provocar la aparicioacuten
de tos durante el acto quiruacutergico En caso de que sea necesario
22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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22
administramos codeiacutena oral antes de iniciar la cirugiacutea como agente
antitusiacutegeno Se recomendaraacute dejar de fumar como miacutenimo unas 4
semanas antes de la intervencioacuten
52 Proceso anesteacutesico ndashquiruacutergico en oftalmologiacutea En la cirugiacutea
ocular el riesgo vital es miacutenimo por lo que la presentacioacuten de accidentes
depende sobretodo de la edad del paciente de su estado de salud y de
la teacutecnica anesteacutesica
Otra caracteriacutestica que presenta la cirugiacutea oftalmoloacutegica es que se
pueden realizar casi todas las intervenciones en reacutegimen ambulatorio
debido a los siguientes factores
1 La cirugiacutea ocular supone una miacutenima agresioacuten para el organismo
determinando una raacutepida recuperacioacuten
2 Suelen ser intervenciones de corta duracioacuten (20 minutos o incluso
menos como la cirugiacutea de cataratas) o de duracioacuten media (entre 60-
90 minutos)
3 Ademaacutes ha contribuido la aparicioacuten de nuevos faacutermacos sedantes
anesteacutesicos y analgeacutesicos de vida media maacutes corta que permiten una
recuperacioacuten maacutes raacutepida de la sedacioacuten y o anestesia general
unidas a las teacutecnicas de anestesia locorregional
4 Escasa presentacioacuten de complicaciones postoperatorias siendo las
maacutes frecuentes las naacuteuseas voacutemitos y los dolores
El reacutegimen ambulatorio representa indudables beneficios para el
enfermo puesto que ejerce un trastorno miacutenimo Sin embargo una gran
mayoriacutea de enfermos son de avanzada edad y presentan multitud de
patologiacuteas que precisan una valoracioacuten previa de su estado general
para que el enfermo llegue al quiroacutefano en buenas condiciones y no
presente ninguna complicacioacuten Debido a esto la consulta de anestesia
cobra especial protagonismo donde se efectuacutea la valoracioacuten
23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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23
preoperatoria y se la informacioacuten necesaria tanto al enfermo como a los
familiares
Para valorar el riesgo anesteacutesico de un paciente que va a someterse a
una intervencioacuten quiruacutergica se utiliza la escala ASA (sociedad
americana de anestesioacutelogos) que incluye 5 categoriacuteas
ASA I paciente sano sin patologiacutea
ASA II enfermedad sisteacutemica leve sin limitaciones funcionales
ASA III enfermedad sisteacutemica grave que limita su actividad pero que no
le incapacita para la vida ordinaria
ASA IV enfermedad sisteacutemica incapacitante que es una amenaza
constante para la vida
ASA V paciente del no se espera supervivencia maacutes de 24 horas con o
sin cirugiacutea
Urgencia si el procedimiento es urgente se antildeade ldquoUrdquo
Las categoriacuteas de esta escala se correlacionan bien con la mortalidad
global perioperatoria relacionada exclusivamente con la anestesia
53 Principales signos y siacutentomas respiratorios
1 Disnea es la sensacioacuten subjetiva de falta de aire que conlleva un
mayor esfuerzo respiratorio Seguacuten su severidad la disnea puede ser
de esfuerzo o de reposo
Causas afectacioacuten del pareacutenquima pulmonar anomaliacuteas de la pared
toraacutecica o aumento de las resistencias de las viacuteas aeacutereas
2 Tos es una espiracioacuten forzada explosiva que se produce por la
contraccioacuten violenta de los muacutesculos abdominales y toacuterax forzando
la abertura de la glotis la cual estaba momentaacuteneamente ocluida
Causas asma tumores pulmonares enfermedades del pareacutenquima
pulmonar bronquiectasias
24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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24
Es importante saber si la tos es aguda croacutenica persistente seca
productiva si se acompantildea de esputo dolor toraacutecico hemoptisis etc
3 Expectoracioacuten materia expulsada de las viacuteas aeacutereas por medio de la
tos Es importante saber la cantidad el aspecto el olor el color la
viscosidad etc
Puede ser
-voacutemica en pocos golpes de tos gran cantidad de esputos
-hemoptisis expulsioacuten de sangre por la boca procedente del aparato
respiratorio en forma de esputo (con contenido hemaacutetico) o
hemoptisis franca (echar sangre)Es generalmente espumosa
alcalina y se acompantildea de esputo y tos
-epistaxis expulsioacuten de sangre por la nariz yo la boca procedente de
la nasofaringe
-hematemesis expulsioacuten de sangre por la boca precedente del
aparato gastro - intestinal No es espumosa es aacutecida de color rojo
oscuro (cereza) se presenta en forma de voacutemito y no de tos
4 Dolor toraacutecico es un dolor agudo que se agrava con los movimientos
respiratorios o con la tos y el estornudo No todos los dolores
toraacutecicos son de origen pulmonar o respiratorio Pueden ser de
origen neuroloacutegico o por lesiones en costillas muacutesculos etc
5 Dedos en palillos de tambor son un signo de enfermedad pulmonar
que se encuentra en sujetos con trastornos hipoacutexicos croacutenicos
infecciones pulmonares croacutenicas y neoplasias pulmonares
6 Hipoxia disminucioacuten del oxiacutegeno tisular
7 Hipoxemia disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en sangre
arterial Puede haber hipoxia sin hipoxemia por disminucioacuten del gasto
cardiaco
25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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25
8 Cianosis coloracioacuten azulada (a veces puacuterpura o grisaacutecea) de la piel y
mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina
reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar Es un siacutentoma
importante de afecciones cardio respiratorias
54 Exploracioacuten fiacutesica tras la historia cliacutenica constituye un pilar
fundamental para la valoracioacuten inicial del paciente En el examen fiacutesico
se debe valorar el tipo de patroacuten respiratorio uso de muacutesculos
accesorios espiracioacuten prolongada matidez a la percusioacuten asimetriacutea de
la entrada del aire disminucioacuten del murmullo vesicular presencia de
sibilancias y roncus
1 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores
-Nariz y senos paranasales la enfermera inspecciona la porcioacuten
externa de la nariz en busca de lesiones asimetriacutea o inflamacioacuten A
continuacioacuten se examinan las estructuras internas las fosas nasales
La mucosa se observa en cuanto a color aumento de volumen
exudado o hemorragia Normalmente es maacutes rojiza que la mucosa de
la boca aunque puede estar hinchada e hipereacutemica cuando la
persona sufre catarro Sin embargo debe pensarse en rinitis aleacutergica
si su color es paacutelido y estaacute hinchada
Acto seguido la enfermera observa el tabique nasal para identificar
posibles desviaciones perforacioacuten o hemorragia Ademaacutes de
observar los cornetes inferior y medio
A continuacioacuten se palpan los senos frontales y maxilares para
detectar dolor a la presioacuten La sensibilidad anormal en cualquiera de
estas aacutereas hace pensar en inflamacioacuten
-Faringe y boca en la inspeccioacuten de esta zona la enfermera observa
el color simetriacutea y datos de exudado ulceracioacuten o aumento de
volumen Si se emplea un abatelenguas se debe tener cuidado y
26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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26
hacerlo en el lugar correcto es decir presionar firmemente maacutes allaacute
del punto medio de la lengua asiacute evitaremos el reflejo nauseoso
-Traacutequea la posicioacuten y movilidad de la traacutequea suele advertirse por
palpacioacuten directa La enfermera debe colocar el pulgar e iacutendice de
una mano a ambos lados de la traacutequea justo por arriba de la
horquilla esternal La traacutequea es muy sensible y la palpacioacuten con
firmeza excesiva suele provocar los reflejos tusiacutegeno o nauseoso En
condiciones normales se trata de una estructura situada en la liacutenea
media por detraacutes del esternoacuten aunque puede estar desviada a causa
de masas cervicales o mediastiacutenicas Los trastornos pleurales o
pulmonares como el neumotoacuterax suelen desplazarla
2 Inspeccioacuten de las viacuteas respiratorias inferiores
-Toacuterax la inspeccioacuten del toacuterax proporciona informacioacuten sobre la
estructura musculoesqueleacutetica nutricioacuten y estado del aparato
respiratorio Se observa la coloracioacuten y turgencia de la piel que lo
recubre y se buscan signos de peacuterdida de tejido subcutaacuteneo
Tambieacuten se toma nota de la asimetriacutea en caso de que la haya
Cuando los hallazgos se registran o informan se utiliza los puntos
anatoacutemicos como referencia puntos de referencia horizontales los
puntos de referencia verticales y loacutebulos pulmonares
En condiciones normales el diaacutemetro anteroposterior en proporcioacuten
al diaacutemetro lateral es de 12Sin embargo hay cuatro deformidades
principales del toacuterax asociadas con enfermedades respiratorias toacuterax
en tonel toacuterax en embudo (pectus excavatum) toacuterax de pichoacuten
(pectus carinatum) y cifoescoliosis
-toacuterax en tonel es caracteriacutestico del sujeto con enfisema
avanzado
-toacuterax en embudo se presenta en el raquitismo o el siacutendrome
de marfan
27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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27
-toacuterax de pichoacuten ocurre en el raquitismo siacutendrome de marfan
y cifoescoliosis grave
-cifoescoliosis se presenta en caso de osteoporosis y con
alteraciones esqueleacuteticas que afectan al toacuterax
En lo referente a la palpacioacuten del toacuterax se utiliza para identificar
sensibilidad anormal masas lesiones movilidad respiratoria y
freacutemito taacutectil Si el paciente informa sentir dolor en un aacuterea o es
evidente que hay lesiones se realiza la palpacioacuten directa con las
yemas de los dedos (para identificar lesiones cutaacuteneas y
subcutaacuteneas) o con el dorso de la mano (para identificar masas maacutes
profundas o molestias generalizadas de los flancos o costillas)
3 Patrones y frecuencia de la respiracioacuten
El observar la profundidad y frecuencia de las respiraciones es un
aspecto simple pero importante en la valoracioacuten El adulto normal
que estaacute en reposo respira de 12 a 18 veces por minuto Excepto por
suspiros ocasionales las respiraciones son regulares en profundidad
y ritmo
La bradipnea o respiracioacuten lenta estaacute asociada con aumento de la
presioacuten intracraneal lesiones cerebrales y sobredosificacioacuten de
faacutermacos La taquipnea o respiracioacuten raacutepida a menudo se observa
en sujetos con neumoniacutea edema pulmonar acidosis metaboacutelica
septicemia dolor intenso o fractura costal
Los muacutesculos toraacutecicos accesorios no suelen utilizarse en
condiciones normales El aumento de la profundidad de la respiracioacuten
se conoce como hiperpnea El incremento tanto de la profundidad
como en la frecuencia que causa reduccioacuten del nivel arterial de
PCO2 se conoce como hiperventilacioacuten En caso de taquipnea la
espiracioacuten e inspiracioacuten presentan casi la misma desviacioacuten La
hiperventilacioacuten que se caracteriza por aumento notable de la
frecuencia y profundidad respiratorias relacionada con acidosis
28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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28
grave de origen diabeacutetico o renal recibe el nombre de respiracioacuten de
Kussmaul
La respiracioacuten de Cheyne-stokes se caracteriza por episodios
alternados de apnea (cesacioacuten de la respiracioacuten) y periodos de
respiracioacuten profunda A menudo estaacute asociada con insuficiencia
cardiaca y dantildeo al centro respiratorio
Ciertos tipos de respiracioacuten son caracteriacutesticos de enfermedades
especiacuteficas Los ritmos respiratorios y su desviacioacuten de la normalidad
son observaciones importantes que la enfermera debe informar y
registrar
4 Auscultacioacuten del toacuterax
La auscultacioacuten es uacutetil para valorar el flujo de aire por el aacuterbol
bronquial y la presencia de obstrucciones liacutequidas o soacutelidas en los
pulmones A fin de valorar el estado de eacutestos se deben auscultar los
ruidos respiratorios normales los ruidos respiratorios adventicios y la
transmisioacuten de la voz
-Ruidos respiratorios normales se diferencian por su ubicacioacuten sobre
un aacuterea especiacutefica de los pulmones y se dividen en vesiculares
bronquiales (tubulares) y broncovesiculares
Los ruidos vesiculares se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad con una fase inspiratoria prolongada y otra espiratoria
breve
Los ruidos bronquiales son maacutes sonoros y agudos que los
vesiculares ademaacutes de que la fase espiratoria es maacutes prolongada
que la inspiratoria
Y por uacuteltimo los ruidos respiratorio broncovesiculares tiene un tono
medio y las fases de inspiracioacuten y espiracioacuten son iguales
-Ruidos adventicios la presencia de trastornos que afectan al aacuterbol
bronquial y alveolos suelen originar este tipo de ruidos Se dividen en
29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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29
dos categoriacuteas discretos intermitentes (crepitaciones) musicales y
continuos (sibilancias)
Las crepitaciones (antes llamadas estertores) son ruidos
intermitentes ocasionados por la demora en la reapertura de las viacuteas
respiratorias colapsadas
Las sibilancias se relacionan con oscilacioacuten de la pared bronquial y
cambios en el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias Las sibilancias de
tono alto (antes llamadas soacutelo sibilancias) son sonidos musicales
continuos de mayor duracioacuten que las crepitaciones y pueden ser
audibles durante la espiracioacuten inspiracioacuten y ambas Las sibilancias
de tono bajo (llamadas antes roncus) son de tonalidad maacutes grave de
gran sonoridad y se escuchan en pacientes con hipersecrecioacuten
respiratoria Las sibilancias se presentan con gran frecuencia en
personas con asma bronquitis croacutenica y bronquiectasias
Y los frotes que resultan de la inflamacioacuten de las superficies pleurales
producen un sonido crepitante y aacutespero percibido tanto en la
inspiracioacuten como en la espiracioacuten
-Transmisioacuten de la voz se hace pronunciar o susurrar palabras al
paciente de tal forma que si se percibe cualquier modificacioacuten en su
transmisioacuten podemos detectar una patologiacutea
55 Pruebas preoperatorias las pruebas preoperatorias deben
adecuarse al paciente individual y al procedimiento quiruacutergico especiacutefico
La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica determinan queacute pruebas generales
y especiacuteficas se deben de solicitar En la enfermedad respiratoria
croacutenica el nuacutemero y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser
importante Entre las pruebas maacutes importantes que se deben de realizar
estaacuten
1 Hemograma completo ionograma gasometriacutea arterial el
aumento del hematocrito en los pacientes con obstruccioacuten
respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia croacutenica Su nivel
se relaciona tambieacuten con la intensidad y cronicidad de la EPOC
30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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30
Una foacutermula leucocitaria alta con desviacioacuten izquierda y cambios
en las caracteriacutesticas de las secreciones broncopulmonares
sugiere la presencia de infeccioacuten respiratoria En estos casos se
debe de retrasar la cirugiacutea hasta su resolucioacuten
El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso
repetido de los agonistas beta 2 adreneacutergicos inhalados
Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad puesto
que pueden mostrar hipoxia con saturacioacuten arterial por debajo del
90 disminucioacuten del PH por hipercapnia croacutenica con aumento
compensador del bicarbonato Estos datos deben de tomarse
como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere
a ventilacioacuten oxigenacioacuten y medio interno
En pacientes con aumento croacutenico del CO2 el factor de
compensacioacuten metaboacutelico es el incremento de bicarbonato
plasmaacutetico La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso
pulmonar se halla en fase avanzada lo que aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias
En estos pacientes el estiacutemulo respiratorio depende maacutes de la
hipoxia de que los niveles altos de CO2La FiO2 administrada
durante el perioperatorio debe ser la mayor posible para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno adecuada a cada tipo de paciente
2 Radiografiacutea de toacuterax a traveacutes de la Rx de toacuterax o de la tomografiacutea
computerizada de toacuterax se pueden visualizar infiltrados
pulmonares fibrosis vesiacuteculas hiperinsuflacioacuten neumotoacuterax
derrame aumento de la silueta cardiaca entre otros A su vez
sirven de referencia para los posibles cambios en el
postoperatorio
3 Valoracioacuten cardioloacutegica es comuacuten encontrar en el
electrocardiograma signos de sobrecarga derecha con
agrandamiento de sus cavidades ademaacutes de arritmias
supraventriculares o fibrilacioacuten auricular
31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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31
Mediante la ecografiacutea transtoraacutecica se obtiene una informacioacuten
maacutes detallada sobre las cavidades cardiacuteacas su funcioacuten y el
grado de hipertensioacuten pulmonar
4 Valoracioacuten de la funcioacuten pulmonar el objetivo de las pruebas de
funcionamiento pulmonar es identificar y localizar la alteracioacuten de
las viacuteas aeacutereas cuantificar el grado de lesioacuten y determinar la
respuesta al tratamiento farmacoloacutegico Es decir que mediante
estas pruebas es posible identificar a pacientes con riesgo alto o
absoluto de complicaciones postoperatorias La preparacioacuten
previa a la cirugiacutea y el cuidado posterior pueden disminuir la
severidad de eacutestas De cualquier forma existe un grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica grave en los que
debe valorarse si los beneficios del procedimiento quiruacutergico
sobrepasan el riesgo de complicaciones maacutes o menos graves en
el postoperatorio inmediato
El laboratorio de funcioacuten pulmonar cuenta con variadas pruebas
Eacutestas pueden agruparse en aquellas que miden la ventilacioacuten y la
mecaacutenica respiratoria y las que evaluacutean el intercambio gaseoso
Dentro de las primeras se encuentran principalmente la
espirometriacutea curva flujo volumen flujo espiratorio maacuteximo
ventilacioacuten alveolar voluacutemenes y capacidades pulmonares
control de la ventilacioacuten y propiedades elaacutesticas del pulmoacuten
La espirometriacutea es una prueba baacutesica del estudio funcional
respiratorio Es una prueba muy simple que proporciona gran
informacioacuten El registro de una espiracioacuten maacutexima y forzada
permite medir el volumen total espirado-capacidad vital forzada-
el volumen forzado en el primer segundo- VEF1- la relacioacuten entre
ellos- VEF1CVF- y el flujo promedio espirado en la mitad de la
capacidad vital flujo espiratorio medio maacuteximo-FEF 25-75
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
32
Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones
funcionales con caracteriacutesticas bien definidas las alteraciones
obstructivas y las alteraciones restrictivas No obstante pueden
encontrarse tambieacuten en algunos casos problemas funcionales de
tipo mixto
La CVF estaacute reducida cuando existe una restriccioacuten pulmonar
debilidad muscular u obstruccioacuten del flujo espirado
El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la
CVF Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros Entre un
70 a 80 del flujo espirado total se elimina en el primer
segundo el resto en los siguientes 2-3 segundos El valor normal
del VEF1 en adultos es de 35 a 45 litros En patologiacuteas
obstructivas el VEF1 se encuentra reducido al igual que su
relacioacuten con la CVF
56 Terapia respiratoria este es uno de los campos en el cual la
terapia respiratoria tiene un papel definido con importantes beneficios
para el paciente y para los resultados de la cirugiacutea Su utilizacioacuten puede
hacerse con fines profilaacutecticos en aquellos pacientes que no tienen una
patologiacutea pulmonar definida pero que su cirugiacutea puede comprometer la
funcioacuten cardiorrespiratoria la terapia debe formularse previa a la cirugiacutea
para que el paciente la conozca y la utilice adecuadamente en el
postoperatorio porque es muy difiacutecil a un paciente sedado y con dolor
entrenarlo adecuadamente para su aplicacioacuten
Cuando el paciente tiene compromiso de su funcioacuten respiratoria y debe
prepararse para la cirugiacutea y mejorarse para reducir la incidencia de
complicaciones la terapia respiratoria tiene una finalidad terapeacuteutica y
en este caso las teacutecnicas se utilizan conociendo la situacioacuten pulmonar y
como una forma de preparacioacuten preoperatoria manejo transoperatorio y
manejo postoperatorio
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
- Piacenza AE Riesgo respiratorio preoperatorio Argentina Instituto de
cardiologiacutea de corrientes
httpmedunneeduarfisiologiarevista3riesgo_respiratoriohtm
- Fernaacutendez Fau L Pun YW Moreno Balsalobre R Garciacutea Fernaacutendez J
Risco AR Amor BS Ovejero E Jimeacutenez M Evaluacioacuten pulmonar
preoperatoria Madrid
httpneumoytoraxcomevaluacion_pulmonar_preoperatoriapdf
- Stojanovic Z Evaluacioacuten preoperatoria en el paciente respiratorio
Badalona 2012 httpwwwslidesharenetneumotutoriaevaluacion-
respiratoria- preoperatoria
- Bernardo Ocampo T Cuidado Respiratorio Perioperatorio Evaluacioacuten
Preoperatoria Y Preparacioacuten Para La Cirugiacutea 1995 httpwwwclasa-
anestesiaorgrevistascolombiaHTMLColCuidado_Respiratorio_Periop
eratohtm
48
- Sociedad chilena de enfermedades respiratorias
httpwwwsoftserclrevistascap8_vol_14php
- 2006
httpwwwiladibacomeContentVerImpaspID=91ampIDCompany=117
- Maldonado Loacutepez M J Pastor Jimeno J C Guiones de Oftalmologiacutea
Aprendizaje basado en competencias Madrid McGraw-
HillInteramericana de Espantildea SL 2012
- Smeltzer S C Bare B G Brunner y Suddarth Enfermeriacutea Meacutedico-
QuiruacutergicaMadrid McGRAW-HILL-INTERAMERICANA EDITORES SA
de CV 2002
- Piacuteriz Campos R De la Fuente Ramos M Enfermeriacutea S21 Enfermeriacutea
Meacutedico-Quiruacutergica Madrid Ediciones DAE (Grupo Paradigma) 2001
- Tortora Derrickson Principios de anatomiacutea y fisiologiacutea Espantildea
(Barcelona)Editorial Meacutedica Panamericana SA 2006
- Kanski J J Oftalmologiacutea Cliacutenica 5ordm Edicioacuten Elsevier Espantildea SA 2005
- Thibodeau G A Patton K T Anatomiacutea y Fisiologiacutea Ediciones Harcourt
SA 2000
49
- Martiacuten Villamor P G Soto Esteban J M Anatomiacutea ndash Fisiologiacutea I Maacutester
de Enfermeriacutea Barcelona Espantildea Masson SA 2004
- Nintildeo Martiacuten V Cuidados enfermeros al paciente croacutenico Madrid
(Espantildea) DAE Cuidados avanzados 2011
- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
33
Cabe destacar
1 Oxigenoterapia es la administracioacuten de concentracioacuten de oxiacutegeno gt
al 21 existente en el aire atmosfeacuterico El objetivo es aumentar el O2
del aire inspirado para ayudar a la funcioacuten respiratoria esencial la
oxigenacioacuten
Puede administrarse de varias formas cateacuteter o sonda nasal
caacutenulas o gafas nasales mascarilla tipo venturi humidificadores
2 Ventilacioacuten mecaacutenica es la insuflacioacuten pulmonar mediante la
aplicacioacuten en viacutea aeacuterea de una mezcla de aire y oxiacutegeno a presioacuten
por medio de un ventilador o respirador El objetivo es proporcionar al
paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentracioacuten de
oxiacutegeno adecuada permitiendo la eliminacioacuten de CO2 y
consiguiendo una pO2 en sangre adecuada Hay dos tipos
manomeacutetricos y volumeacutetricos
-ventiladores manomeacutetricos insuflan el pulmoacuten hasta que el gas
introducido que llega a una presioacuten prefijada (momento en el que se
suspende la insuflacioacuten) haciendo que el pulmoacuten se vaciacutee
espontaacuteneamente
-ventiladores volumeacutetricos proporcionan un volumen constante y
determinado de gas en cada insuflacioacuten
Ventilacioacuten mecaacutenica y PIO
Es importante tener en cuenta que durante la anestesia general
se puede influir sobre la presioacuten intraocular (PIO) a traveacutes de la
ventilacioacuten mecaacutenica Con la ventilacioacuten mecaacutenica se controla el nivel
de PCO2 en sangre que se relaciona con cambios en la cifra de
tensioacuten ocular
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
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Risco AR Amor BS Ovejero E Jimeacutenez M Evaluacioacuten pulmonar
preoperatoria Madrid
httpneumoytoraxcomevaluacion_pulmonar_preoperatoriapdf
- Stojanovic Z Evaluacioacuten preoperatoria en el paciente respiratorio
Badalona 2012 httpwwwslidesharenetneumotutoriaevaluacion-
respiratoria- preoperatoria
- Bernardo Ocampo T Cuidado Respiratorio Perioperatorio Evaluacioacuten
Preoperatoria Y Preparacioacuten Para La Cirugiacutea 1995 httpwwwclasa-
anestesiaorgrevistascolombiaHTMLColCuidado_Respiratorio_Periop
eratohtm
48
- Sociedad chilena de enfermedades respiratorias
httpwwwsoftserclrevistascap8_vol_14php
- 2006
httpwwwiladibacomeContentVerImpaspID=91ampIDCompany=117
- Maldonado Loacutepez M J Pastor Jimeno J C Guiones de Oftalmologiacutea
Aprendizaje basado en competencias Madrid McGraw-
HillInteramericana de Espantildea SL 2012
- Smeltzer S C Bare B G Brunner y Suddarth Enfermeriacutea Meacutedico-
QuiruacutergicaMadrid McGRAW-HILL-INTERAMERICANA EDITORES SA
de CV 2002
- Piacuteriz Campos R De la Fuente Ramos M Enfermeriacutea S21 Enfermeriacutea
Meacutedico-Quiruacutergica Madrid Ediciones DAE (Grupo Paradigma) 2001
- Tortora Derrickson Principios de anatomiacutea y fisiologiacutea Espantildea
(Barcelona)Editorial Meacutedica Panamericana SA 2006
- Kanski J J Oftalmologiacutea Cliacutenica 5ordm Edicioacuten Elsevier Espantildea SA 2005
- Thibodeau G A Patton K T Anatomiacutea y Fisiologiacutea Ediciones Harcourt
SA 2000
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- Martiacuten Villamor P G Soto Esteban J M Anatomiacutea ndash Fisiologiacutea I Maacutester
de Enfermeriacutea Barcelona Espantildea Masson SA 2004
- Nintildeo Martiacuten V Cuidados enfermeros al paciente croacutenico Madrid
(Espantildea) DAE Cuidados avanzados 2011
- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
34
-el aumento de la PCO2 se acompantildean de un aumento de la PIO y
si disminuye la PCO2 tambieacuten disminuye la PIO Por lo tanto la
hiperventilacioacuten durante la ventilacioacuten mecaacutenica disminuiraacute la PIO
35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
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35
6 ESTRATEGIAS DE REDUCCIOacuteN DEL RIESGO
Son medidas que pretenden optimizar la funcioacuten pulmonar del paciente y en
consecuencia reducir el riesgo respiratorio Se deben realizar de forma
sistemaacutetica en el periacuteodo perioperatorio
Abandono del haacutebito de fumar estaacute demostrado que los fumadores de
maacutes de 20 cigarros al diacutea tienen mayor tasa de complicaciones que los
que fuman menos El cese del haacutebito debe ser como miacutenimo entre 4-8
semanas previas a la intervencioacuten
Peacuterdida de peso en los obesos se ha demostrado que un descenso de
maacutes de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
Tratar la obstruccioacuten al flujo aeacutereo
1 Asma conviene realizar una espirometriacutea con un intervalo suficiente
para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario Si el FEV1
fuera menor del 80 del mejor valor del paciente se iniciaraacute un
curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccioacuten aeacuterea
2 EPOC la mayoriacutea de los casos de EPOC se presentan en personas
que han fumado por lo que los fumadores actuales o pasados deben
considerarse de riesgo de presentar esta patologiacutea La deteccioacuten
temprana aumenta con el examen funcional respiratorio las pautas
de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
establecen que la obstruccioacuten bronquial en EPOC se caracteriza por
un FEV1 inferior al 80 del esperado y una relacioacuten entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 070
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
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7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
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Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
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(Espantildea) DAE Cuidados avanzados 2011
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ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
36
3 Agudizacioacuten infecciosa presenta una media de 1 a 4
reagudizaciones por antildeo de las que la mitad se consideran de origen
infeccioso La vacunacioacuten antigripal y antineumocoacutecica son eficaces
medidas preventivas Cuando ocurre el paciente presenta incremento
de la cantidad de esputo purulencia del mismo y aumento de su
disnea habitual el tratamiento con antibioacuteticos estaacute plenamente
indicado Cuando existe sospecha de P aeruginosa conviene cubrir
con ciprofloxacino y ceftazidima o con beta lactaacutemico parenteral
seguacuten antibiograma
Tratar las infecciones respiratorias la profilaxis antibioacutetica de las
infecciones respiratorias no tiene sentido Los EPOC y asmaacuteticos con
datos de infeccioacuten respiratoria como expectoracioacuten purulenta deben
recibir un ciclo de 10 diacuteas de tratamiento antibioacutetico
Educacioacuten del paciente en las maniobras de aumento del volumen
pulmonar en el preoperatorio se debe de ensentildear al paciente a realizar
estos ejercicios ya que permiten incrementar el volumen pulmonar y
reducir las atelectasias que es la disminucioacuten del volumen pulmonar
siendo esta uacuteltima una de las complicaciones postperatorias maacutes
frecuentes tras la intervencioacuten quiruacutergica
El control del dolor hay que tenerlo en cuenta para reducir posibles
complicaciones en el postoperatorio
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
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- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
37
7 DOLOR EN OFTALMOLOGIacuteA
En cirugiacutea ocular el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo
primordial del equipo aneacutestesico-quiruacutergigo El dolor postoperatorio no tratado
correctamente no solo produce disconfort en el paciente sino complicaciones
meacutedicas y alarga el periodo de convalecencia y puede dificultar el alta meacutedica
tan primordial en esta cirugiacutea Debido a esto se considera de gran importancia
que en la valoracioacuten preoperatoria se trate el tema del dolor para evitar
cualquier grado de insatisfaccioacuten tanto de los profesionales sanitarios como del
paciente Ademaacutes de saber el correcto uso de los faacutermacos analgeacutesicos y de
los efectos adversos que pueden provocar eacutestos y el dolor en pacientes con
patologiacuteas respiratorias
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es poco dolorosa sobretodo la cirugiacutea de
catarata paacuterpados y glaucoma Sin embargo la cirugiacutea viacutetreo-retiniana
estrabismo y globo ocular pueden presentar dolor desde leve a moderado
El dolor postoperatorio desencadena una serie de efectos adversos con
repercusioacuten en los diversos oacuterganos y sistemas del organismo Cabe destacar
el aparato respiratorio donde un mal manejo del dolor hace que se produzca
hipoxia hipercapnia disminucioacuten de la tos y atelectasias Esta cliacutenica sumada
a un paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria convierte al dolor en
uno de los objetivos primordiales de una intervencioacuten para evitar cualquier
riesgo o complicacioacuten que puedan acabar con la vida del paciente
Hay que tener en cuenta ademaacutes de los efectos que pueda
desencadenar el dolor ante pacientes con patologiacuteas respiratorias los efectos
de los faacutermacos analgeacutesicos utilizados en la cirugiacutea ocular Los maacutes utilizados
son el aacutecido acetilsaliciacutelico el paracetamol y los AINEs Debido a esto hay que
tener en cuenta que tanto el aacutecido acetilsaliciacutelico como los AINEs pueden
provocar asma en algunos pacientes ademaacutes de que el siacutendrome ASA-triada
estaacute asociado a la intolerancia con los AINEs pudiendo provocar
broncoespasmo y reacciones adversas
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8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
- Piacenza AE Riesgo respiratorio preoperatorio Argentina Instituto de
cardiologiacutea de corrientes
httpmedunneeduarfisiologiarevista3riesgo_respiratoriohtm
- Fernaacutendez Fau L Pun YW Moreno Balsalobre R Garciacutea Fernaacutendez J
Risco AR Amor BS Ovejero E Jimeacutenez M Evaluacioacuten pulmonar
preoperatoria Madrid
httpneumoytoraxcomevaluacion_pulmonar_preoperatoriapdf
- Stojanovic Z Evaluacioacuten preoperatoria en el paciente respiratorio
Badalona 2012 httpwwwslidesharenetneumotutoriaevaluacion-
respiratoria- preoperatoria
- Bernardo Ocampo T Cuidado Respiratorio Perioperatorio Evaluacioacuten
Preoperatoria Y Preparacioacuten Para La Cirugiacutea 1995 httpwwwclasa-
anestesiaorgrevistascolombiaHTMLColCuidado_Respiratorio_Periop
eratohtm
48
- Sociedad chilena de enfermedades respiratorias
httpwwwsoftserclrevistascap8_vol_14php
- 2006
httpwwwiladibacomeContentVerImpaspID=91ampIDCompany=117
- Maldonado Loacutepez M J Pastor Jimeno J C Guiones de Oftalmologiacutea
Aprendizaje basado en competencias Madrid McGraw-
HillInteramericana de Espantildea SL 2012
- Smeltzer S C Bare B G Brunner y Suddarth Enfermeriacutea Meacutedico-
QuiruacutergicaMadrid McGRAW-HILL-INTERAMERICANA EDITORES SA
de CV 2002
- Piacuteriz Campos R De la Fuente Ramos M Enfermeriacutea S21 Enfermeriacutea
Meacutedico-Quiruacutergica Madrid Ediciones DAE (Grupo Paradigma) 2001
- Tortora Derrickson Principios de anatomiacutea y fisiologiacutea Espantildea
(Barcelona)Editorial Meacutedica Panamericana SA 2006
- Kanski J J Oftalmologiacutea Cliacutenica 5ordm Edicioacuten Elsevier Espantildea SA 2005
- Thibodeau G A Patton K T Anatomiacutea y Fisiologiacutea Ediciones Harcourt
SA 2000
49
- Martiacuten Villamor P G Soto Esteban J M Anatomiacutea ndash Fisiologiacutea I Maacutester
de Enfermeriacutea Barcelona Espantildea Masson SA 2004
- Nintildeo Martiacuten V Cuidados enfermeros al paciente croacutenico Madrid
(Espantildea) DAE Cuidados avanzados 2011
- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
38
8 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Ciertas condiciones influyen en la evolucioacuten de la cirugiacutea y en la
presencia o no de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
dependiendo unas de la condicioacuten cliacutenica del paciente y otras del tipo de
cirugiacutea
Dentro de los factores potenciales de riesgo relacionados con el paciente
destacan la edad enfermedad pulmonar croacutenica tabaco obesidad y pacientes
desnutridos y asma
81 Edad
La edad avanzada estaacute asociada a mayor morbimortalidad Es un factor de
riesgo independiente debido a que el envejecimiento produce cambios en la
elasticidad pulmonar disminucioacuten de la PaO2 y de los voluacutemenes pulmonares
El aumento de las complicaciones pulmonares es 4 veces mayor por encima de
los 55 antildeos de edad
82 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es uno de los factores
de riesgo maacutes importante asociados a las complicaciones pulmonares en una
intervencioacuten quiruacutergica
La patologiacutea respiratoria croacutenica se suele acompantildear de siacutentomas especiacuteficos
como disnea tos expectoracioacuten y somnolencia
En general todos los pacientes respiratorios croacutenicos presentan alguacuten
grado de disnea debieacutendose evaluar si eacutesta permanece estable o se
agrava en los uacuteltimos diacuteas y queacute tolerancia presenta al esfuerzo
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
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Preoperatoria Y Preparacioacuten Para La Cirugiacutea 1995 httpwwwclasa-
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HillInteramericana de Espantildea SL 2012
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QuiruacutergicaMadrid McGRAW-HILL-INTERAMERICANA EDITORES SA
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ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
39
En la EPOC existe hipersecrecioacuten bronquial acompantildeada de tos
productiva Ademaacutes de que los cambios en las caracteriacutesticas del esputo
aumentan el riesgo de infeccioacuten pulmonar
La somnolencia y apnea durante el suentildeo se dan frecuentemente en
pacientes con obesidad asociada Estos pacientes presentan
disminucioacuten de la capacidad residual funcional una relacioacuten ventilacioacuten-
perfusioacuten baja aumento del consumo de oxiacutegeno y de la produccioacuten de
dioacutexido de carbono y apnea obstructiva durante el suentildeo Ademaacutes puede
presentar hipertensioacuten pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
La severidad de la enfermedad evaluada a traveacutes de los test de funcioacuten
pulmonar gases en sangre y capacidad funcional permiten diferenciar distintos
subgrupos dentro de los pacientes con EPOC ya que no es lo mismo una
bronquitis croacutenica obstructiva con buena capacidad funcional que un paciente
con hipoxemia hipercapnia e hipertensioacuten pulmonar
83 Tabaco
Se reconoce al tabaco como factor de riesgo desde el antildeo 1944Incrementa el
riesgo auacuten en ausencia de enfermedad pulmonar croacutenica El riesgo relativo de
los fumadores versus no fumadores es de 34
Los pacientes fumadores presentan hipersecrecioacuten mucosa con reactividad
bronquial aumentada El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido
como asiacute tambieacuten el transporte mucociliar La incidencia de infeccioacuten
respiratoria se halla aumentada Por su parte el nivel de carboxihemoglobina
tambieacuten estaacute aumentado lo que disminuye el transporte de oxiacutegeno Es decir
que por un lado y debido al severo dantildeo del aparato respiratorio el
intercambio de oxiacutegeno estaacute comprometido y por otro lado su transporte se
halla alterado Esto facilita la hipoxemia perioperatoria
Es de utilidad el abandono del haacutebito entre cuatro y ocho semanas previas a la
cirugiacutea reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
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respiratoria- preoperatoria
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QuiruacutergicaMadrid McGRAW-HILL-INTERAMERICANA EDITORES SA
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(Barcelona)Editorial Meacutedica Panamericana SA 2006
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- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
40
84 Obesidad y pacientes desnutridos
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadiacutesticamente
significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias a pesar de lo
que comuacutenmente se piensa Aunque la obesidad se puede asociar a siacutentomas
como somnolencia y apnea durante el suentildeo y provocar una serie de signos
mencionados en el punto anterior de la EPOC
En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad
muscular importante pudiendo hallarse comprometidos los muacutesculos
respiratorios de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria
85 Asma
El asma es otro factor de riesgo relacionado con el paciente que hay que tener
en cuenta tanto en la valoracioacuten preoperatoria del paciente con afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria como en las complicaciones postoperatorias de una
intervencioacuten quiruacutergica
Debido a esto es necesario que los pacientes esteacuten adecuadamente
broncodilatados en la fase preoperatoria para lo cual puede ser necesario el
uso de beta agonistas o corticoides
41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
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Badalona 2012 httpwwwslidesharenetneumotutoriaevaluacion-
respiratoria- preoperatoria
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Preoperatoria Y Preparacioacuten Para La Cirugiacutea 1995 httpwwwclasa-
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48
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ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
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41
9 PRINCIPALES PATOLOGIacuteAS RESPIRATORIAS QUE INFLUYEN EN UNA
INTERVENCIOacuteN QUIRUacuteRGICA OFTALMOLOacuteGICA
91 ASMA es una enfermedad caracterizada por la inflamacioacuten croacutenica de
las viacuteas aeacutereas hipersensibilidad de eacutestas a diversos estiacutemulos y
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Eacutesta puede ser causada por espasmos del
muacutesculo liso en las paredes de los bronquios maacutes pequentildeos y los
bronquiolos edema de la mucosa de las viacuteas aeacutereas aumento de la
secrecioacuten de moco y dantildeo del epitelio de la viacutea aeacuterea
Los siacutentomas consisten en dificultad respiratoria tos sibilancias dolor
toraacutecico taquicardia fatiga piel huacutemeda y ansiedad El ataque agudo se
trata administrando un agonista adreneacutergico beta2 por viacutea inhalatoria
para relajar el muacutesculo liso de los bronquiolos abrir las viacuteas aeacutereas Sin
embargo la terapia a largo plazo del asma procura suprimir la
inflamacioacuten subyacente Las drogas antiinflamatorias que se usan maacutes a
menudo son los corticosteroides inhalatorios (glucocorticoides) el
cromolin disoacutedico y los bloqueantes de los leucotrienos
92 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA (EPOC) es
un tipo de trastorno respiratorio caracterizado por la obstruccioacuten croacutenica
y recurrente del flujo aeacutereo lo cual aumenta la resistencia de la viacutea
aeacuterea En la mayoriacutea de los casos la EPOC es prevenible porque su
causa maacutes comuacuten es el haacutebito de fumar o ser un fumador pasivo Otras
causas son la polucioacuten del aire ambiental la infeccioacuten pulmonar la
exposicioacuten a polvos y gases y los factores geneacuteticos
Los principales tipos de EPOC son el enfisema y la bronquitis croacutenica
1 Enfisema es un trastorno caracterizado por la destruccioacuten de las
paredes de los alveolos lo cual da lugar a espacios aeacutereos
anormalmente grandes que se mantienen llenos de aire durante
la espiracioacuten
El tratamiento consiste en abandonar el haacutebito de fumar la
eliminacioacuten de los irritantes ambientales el entrenamiento fiacutesico
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
- Piacenza AE Riesgo respiratorio preoperatorio Argentina Instituto de
cardiologiacutea de corrientes
httpmedunneeduarfisiologiarevista3riesgo_respiratoriohtm
- Fernaacutendez Fau L Pun YW Moreno Balsalobre R Garciacutea Fernaacutendez J
Risco AR Amor BS Ovejero E Jimeacutenez M Evaluacioacuten pulmonar
preoperatoria Madrid
httpneumoytoraxcomevaluacion_pulmonar_preoperatoriapdf
- Stojanovic Z Evaluacioacuten preoperatoria en el paciente respiratorio
Badalona 2012 httpwwwslidesharenetneumotutoriaevaluacion-
respiratoria- preoperatoria
- Bernardo Ocampo T Cuidado Respiratorio Perioperatorio Evaluacioacuten
Preoperatoria Y Preparacioacuten Para La Cirugiacutea 1995 httpwwwclasa-
anestesiaorgrevistascolombiaHTMLColCuidado_Respiratorio_Periop
eratohtm
48
- Sociedad chilena de enfermedades respiratorias
httpwwwsoftserclrevistascap8_vol_14php
- 2006
httpwwwiladibacomeContentVerImpaspID=91ampIDCompany=117
- Maldonado Loacutepez M J Pastor Jimeno J C Guiones de Oftalmologiacutea
Aprendizaje basado en competencias Madrid McGraw-
HillInteramericana de Espantildea SL 2012
- Smeltzer S C Bare B G Brunner y Suddarth Enfermeriacutea Meacutedico-
QuiruacutergicaMadrid McGRAW-HILL-INTERAMERICANA EDITORES SA
de CV 2002
- Piacuteriz Campos R De la Fuente Ramos M Enfermeriacutea S21 Enfermeriacutea
Meacutedico-Quiruacutergica Madrid Ediciones DAE (Grupo Paradigma) 2001
- Tortora Derrickson Principios de anatomiacutea y fisiologiacutea Espantildea
(Barcelona)Editorial Meacutedica Panamericana SA 2006
- Kanski J J Oftalmologiacutea Cliacutenica 5ordm Edicioacuten Elsevier Espantildea SA 2005
- Thibodeau G A Patton K T Anatomiacutea y Fisiologiacutea Ediciones Harcourt
SA 2000
49
- Martiacuten Villamor P G Soto Esteban J M Anatomiacutea ndash Fisiologiacutea I Maacutester
de Enfermeriacutea Barcelona Espantildea Masson SA 2004
- Nintildeo Martiacuten V Cuidados enfermeros al paciente croacutenico Madrid
(Espantildea) DAE Cuidados avanzados 2011
- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
42
bajo supervisioacuten meacutedica cuidadosa los ejercicios respiratorios el
uso de broncodilatadores y la oxigenoterapia
2 Bronquitis croacutenica patologiacutea caracterizada por la secrecioacuten
excesiva de mucosidad bronquial acompantildeada de tos productiva
(con expulsioacuten de esputo) al menos durante 3 meses al antildeo por
dos antildeos consecutivos El cigarrillo es la causa principal de la
bronquitis croacutenica
Aparte de la tos productiva los siacutentomas de la bronquitis son la
respiracioacuten dificultosa las sibilancias la cianosis y la hipertensioacuten
pulmonar
El tratamiento de la bronquitis es similar al del enfisema
93 NEUMONIacuteA es una infeccioacuten o inflamacioacuten aguda de los alveolos
La causa maacutes comuacuten es la bacteria streptococcus pnumoniae
(neumococo) aunque otros geacutermenes tambieacuten pueden provocarla Los
maacutes susceptibles a la neumoniacutea son los ancianos nintildeos pacientes
inmunocomprometidos (con SIDA o caacutencer o aquellos que toman drogas
inmunosupresoras) con enfermedad obstructiva pulmonar y los
fumadores
El tratamiento se basa en antibioacuteticos broncodilatadores
oxigenoterapia aumento de la ingesta de liacutequidos y fisioterapia toraacutecica
94 TUBERCULOSIS la bacteria Mycobacterium tuberculosis causa una
enfermedad infecto contagiosa llamada tuberculosis (TBC) que afecta
maacutes a menudo a los pulmones y a la pleura pero que puede
comprometer otras partes del cuerpo En muchos pacientes los
siacutentomas fatiga peacuterdida de peso letargo anorexia fiebre baja
traspiracioacuten nocturna tos disnea dolor toraacutecico y hemoptisis no se
presentan hasta que la enfermedad estaacute en un estadio avanzado La
TBC se trata con isoniazida rifampizina etambutol entre otras
43
10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
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anestesiaorgrevistascolombiaHTMLColCuidado_Respiratorio_Periop
eratohtm
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- 2006
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SA 2000
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- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
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10 CONSIDERACIONES SOBRE TRATAMIENTOS OFTALMOLOacuteGICOS Y
SISTEacuteMICOS DEL PACIENTE
Es importante prestar especial atencioacuten a la administracioacuten de la
medicacioacuten a un paciente ademaacutes de los efectos adversos que puedan
provocarle Hay que tener en cuenta que tanto los faacutermacos oculares que se le
administren como la medicacioacuten sisteacutemica que tome el paciente para tratar su
afeccioacuten respiratoria son relevantes para evitar posibles complicaciones que
conlleven a poner en peligro la vida del paciente
Estos son los principales faacutermacos
Dentro de los hipotensores oculares destacamos los
betabloqueantes y los agonistas alfa-2 adreneacutergicos ambos muy
utilizados en el tratamiento meacutedico del glaucoma Los agonistas alfa-2
adreneacutergicos se deben evitar sobre todo en la edad infantil ya que
pueden provocar hipotensioacuten severa y apnea En cuanto a los
betabloqueantes toacutepicos estaacuten contraindicados en los pacientes
asmaacuteticos y con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) ya
que pueden producir broncoespamo aunque existen algunos selectivos
como el betaxolol o con actividad simpaticomimeacutetica intriacutenseca como el
carterolol que producen menos efectos secundarios sisteacutemicos
En lo referente a los corticoides usados para tratamientos en pacientes
asmaacuteticos o pacientes con EPOC ademaacutes de la tendencia principal a
desarrollar cataratas subcapsulares posteriores con la administracioacuten
croacutenica sisteacutemica tanto los corticoides sisteacutemicos como los inhalados
pueden elevar la presioacuten intraocular y pueden precipitar o agravar el
desarrollo de maculopatiacutea central serosa
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
- Piacenza AE Riesgo respiratorio preoperatorio Argentina Instituto de
cardiologiacutea de corrientes
httpmedunneeduarfisiologiarevista3riesgo_respiratoriohtm
- Fernaacutendez Fau L Pun YW Moreno Balsalobre R Garciacutea Fernaacutendez J
Risco AR Amor BS Ovejero E Jimeacutenez M Evaluacioacuten pulmonar
preoperatoria Madrid
httpneumoytoraxcomevaluacion_pulmonar_preoperatoriapdf
- Stojanovic Z Evaluacioacuten preoperatoria en el paciente respiratorio
Badalona 2012 httpwwwslidesharenetneumotutoriaevaluacion-
respiratoria- preoperatoria
- Bernardo Ocampo T Cuidado Respiratorio Perioperatorio Evaluacioacuten
Preoperatoria Y Preparacioacuten Para La Cirugiacutea 1995 httpwwwclasa-
anestesiaorgrevistascolombiaHTMLColCuidado_Respiratorio_Periop
eratohtm
48
- Sociedad chilena de enfermedades respiratorias
httpwwwsoftserclrevistascap8_vol_14php
- 2006
httpwwwiladibacomeContentVerImpaspID=91ampIDCompany=117
- Maldonado Loacutepez M J Pastor Jimeno J C Guiones de Oftalmologiacutea
Aprendizaje basado en competencias Madrid McGraw-
HillInteramericana de Espantildea SL 2012
- Smeltzer S C Bare B G Brunner y Suddarth Enfermeriacutea Meacutedico-
QuiruacutergicaMadrid McGRAW-HILL-INTERAMERICANA EDITORES SA
de CV 2002
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Meacutedico-Quiruacutergica Madrid Ediciones DAE (Grupo Paradigma) 2001
- Tortora Derrickson Principios de anatomiacutea y fisiologiacutea Espantildea
(Barcelona)Editorial Meacutedica Panamericana SA 2006
- Kanski J J Oftalmologiacutea Cliacutenica 5ordm Edicioacuten Elsevier Espantildea SA 2005
- Thibodeau G A Patton K T Anatomiacutea y Fisiologiacutea Ediciones Harcourt
SA 2000
49
- Martiacuten Villamor P G Soto Esteban J M Anatomiacutea ndash Fisiologiacutea I Maacutester
de Enfermeriacutea Barcelona Espantildea Masson SA 2004
- Nintildeo Martiacuten V Cuidados enfermeros al paciente croacutenico Madrid
(Espantildea) DAE Cuidados avanzados 2011
- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
44
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)que son
medicamentos utilizados para el control de procesos inflamatorios del
ojo tales como uveiacutetis inflamacioacuten secundaria a trauma e inflamacioacuten
posterior a cirugiacutea ocular ademaacutes del control del dolor postoperatorio
hay que prestar especial atencioacuten ante pacientes asmaacuteticos en los
cuales se puede producir broncoespasmo
Para el tratamiento de la tuberculosis uno de los faacutermacos que se utiliza
es el etambutol un quimioteraacutepico antituberculoso que produce una
neuropatiacutea oacuteptica a dosis dependiente pudiendo aparecer peacuterdida visual
tras un mes de tratamiento En la mayoriacutea de los casos la afectacioacuten
visual es reversible
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
httpwwwneumosurnetfilesEB04-1520preoperatoriopdf
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respiratoria- preoperatoria
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Preoperatoria Y Preparacioacuten Para La Cirugiacutea 1995 httpwwwclasa-
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- Maldonado Loacutepez M J Pastor Jimeno J C Guiones de Oftalmologiacutea
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QuiruacutergicaMadrid McGRAW-HILL-INTERAMERICANA EDITORES SA
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Meacutedico-Quiruacutergica Madrid Ediciones DAE (Grupo Paradigma) 2001
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(Barcelona)Editorial Meacutedica Panamericana SA 2006
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SA 2000
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- Martiacuten Villamor P G Soto Esteban J M Anatomiacutea ndash Fisiologiacutea I Maacutester
de Enfermeriacutea Barcelona Espantildea Masson SA 2004
- Nintildeo Martiacuten V Cuidados enfermeros al paciente croacutenico Madrid
(Espantildea) DAE Cuidados avanzados 2011
- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilacioacuten mecaacutenica2ordm ed Bogotaacute manual moderno2008
- Pastor Jimeno JC Anestesia en oftalmologiacutea Barcelona Doyma 1990
45
11 CONCLUSIONES
En la praacutectica enfermera una de las habilidades maacutes importantes de
este ejercicio profesional es la de saber realizar una correcta valoracioacuten cliacutenica
del paciente El hecho de realizar una buena evaluacioacuten neumoloacutegica de un
paciente con afectacioacuten de la funcioacuten respiratoria ante una intervencioacuten
quiruacutergica oftalmoloacutegica es tanto desde el punto de vista meacutedico como
enfermero uno de los objetivos primordiales para reducir la morbimortalidad
Debido a esto se debe tener en cuenta aparte de realizar una buena
anamnesis exploracioacuten fiacutesica y las pruebas necesarias al paciente considerar
de gran importancia los factores de riesgo los tratamientos oftalmoloacutegicos y
sisteacutemicos del paciente ademaacutes de conocer y plantear estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares en el perioperatorio
Tambieacuten se debe prestar especial atencioacuten al control del dolor en el
postoperatorio ya que una buena previsioacuten por parte de la enfermera ademaacutes
de un buen conocimiento en anestesia analgesia efectos adversos del dolor y
de la medicacioacuten analgeacutesica seraacute de extrema relevancia a la hora de reducir el
riesgo de muerte del paciente
Ademaacutes una conducta racional y organizada para la valoracioacuten preoperatoria
incluye
Mejoriacutea de la seguridad del enfermo mediante la participacioacuten
preoperatoria de las necesidades intraoperatorias
Alivio de la ansiedad mediante una comunicacioacuten clara sobre los
riesgos del procedimiento
Mejoriacutea en la eficiencia en quiroacutefano
Mejoriacutea en la relacioacuten costo-beneficio
Por lo tanto se debe considerar que la enfermeriacutea es una disciplina en
continuo proceso de cambio y evolucioacuten por eso los trabajadores de este
sector debemos conocer y mantenernos actualizados en el campo de la salud
46
en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
12 BIBLIOGRAFIacuteA
- JM Vaquero Barrios AM Escribano Duentildeas J Redel Montero F
Santos Luna Evaluacioacuten preoperatoria en respiratorio
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- Piacenza AE Riesgo respiratorio preoperatorio Argentina Instituto de
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httpmedunneeduarfisiologiarevista3riesgo_respiratoriohtm
- Fernaacutendez Fau L Pun YW Moreno Balsalobre R Garciacutea Fernaacutendez J
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preoperatoria Madrid
httpneumoytoraxcomevaluacion_pulmonar_preoperatoriapdf
- Stojanovic Z Evaluacioacuten preoperatoria en el paciente respiratorio
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- Piacuteriz Campos R De la Fuente Ramos M Enfermeriacutea S21 Enfermeriacutea
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- William Cristancho Goacutemez Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
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en general para asiacute poder brindar en este caso y refirieacutendonos al tema tratado
un mejor servicio y calidad al paciente y familiares
47
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