universidad de santiago de chile1 inmunopatología dr. felipe moreno bolton anatomía patológica

Universidad de Santiago de Chile 1

Inmunopatología

DR. FELIPE MORENO BOLTONAnatomía Patológica


InmunopatologíaLas reacciones inmunitarias pueden ser exageradas generando reacciones de hipersensibilidad las cuales desarrollan mecanismos inmunitarios de daño tisular.Estas reacciones pueden desarrollarse contra antígenos propios condicionando enfermedades autoinmunitarias.


Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad

Tipo I (anafiláctico): Hipersensibilidad inmediata

Mecanismo: Mediada por anticuerpos de IgE; activación y degranulación de mastocitosEj. “Fiebre del heno”, asma, anafilaxia

Tipo II (citotóxico): Anticuerpos citotóxicosMecanismos: Anticuerpos citotóxicos (IgG, IgM) formados contra antígenos de la superficie celular. Suele participar el complementoEj. Anemias hemolíticas autoinmunes, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CCDA), enfermedad de Goodpasture


Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad

Tipo III (por complementos inmunes): Enfermedad por complejos inmunes

Mecanismos: anticuerpos (IgG, IgM, IgA) formados contra antígenos exógenos o endógenos. A menudo participan el complemento y leucocitos (neutrófilos, macrófagos)Ej. Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea), la mayoría de los tipos de glomérulonefritis

Tipo IV (mediado por células): Hipersensibilidad de tipo retardado

Mecanismos: Células mononucleares (linfocitos T, macrófagos) con producción de interleucina y linfocinasEj. Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis)


ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

Órgano específicasTiroiditis de HashimotoEnfermedad de GravesAnemia hemolítica autoinmunitaria

Sistémicas o no órgano específicasLupus eritematoso sistémicoArtritis reumatoideaEsclerosis sistémica progresiva

Con Ac. Restringidos a uno o pocos órganosCirrosis biliar primariaHepatitis crónica activa lupoide



EnfermedadLupus eritematoso

sistémicoArtritis reumatoideaDermatomiositisEsclerodermiaEnfermedad mixta del

tejido conectivo

AutoantígenoNumerosos componentes

nuclearesIgGAntígenos nucleares,

miosinaAntígenos nucleares, IgGRibonucleoproteína



EnfermedadPúrpura trombopénico

idiopáticoTitoiditis de Hashimoto

Síndrome de Goodpasture

Miastenia gravis

Cirrosis biliar primaria

Diabetes Mellitus I.

AutoantígenoAntígenos plaquetarios de

superficieTiroglobulina y antígenos

microsomalesNC1 antígeno de membrana

basal

Receptor de acetilcolina

Mitocondrias, células ductales biliares

Antígenos de islotes de Langerhans


Mecanismos probables de desarrollo de autoinmunidad

MecanismosLiberación de antígenos

secuestradosAlteración funcional de las

células T: Reducción de la función

supresora Aumento de la función

coadyuvanteActivación policlonal de las

células B

EjemplosAnticuerpos contra espermatozoides,

cristalino, mielina

Lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes

Anemia hemolítica inducida por drogas

Lupus eritematoso sistémico, otras enfermedades autoinmunes; anticuerpos anti-DNA inducidos por el virus de Epstein-Barr


Tipos de reacción de hipersensibilidad que intervienen en las enfermedades

autoinmunes

Tipo II:Anemias hemolíticas autoinmunes, neutropenias, linfopenias, trombocitopeniasEnfermedad de GoodpastureEnfermedad por anticuerpos contra receptores

Miastenia graveEnfermedad de GravesAnticuerpos antiinsulina

Enfermedades cutáneas ampollares:PénfigoPenfigoide


Tipos de reacción de hipersensibilidad que intervienen en las enfermedades

autoinmunes

Tipo IIILupus eritematoso sistémicoArtritis reumatoideaEnfermedad de SjögrenEsclerodermiaPolimiositis, dermatomiositis


Lupus Eritematoso (generalidades)

Enfermedad inflamatoria de comienzo agudo o insidioso de curso crónico recidivante de etiología desconocidaPrevalencia 1 por 2.500 personas Afecta principalmente a mujeres (9:1) en 2º-3º décadasExiste mayor frecuencia en grupos sociales: negros-orientalesEn su patogenia existe estado de autoinmunidad con formación de Ac. Contra Ag. Nucleares, citoplasmáticos, de membrana celular y se cree que intervienen factores: genéticos, hormonales, metabólicos y ambientales y defectos primarios del sistema inmune.


Lupus Eritematoso (generalidades)

Complejos Ag-Ac. Circulantes se depositan en las membranas basales de los vasos de órganos dianaCompromiso de múltiples órganos y tejidos: piel, articulaciones, superficies serosas, corazón, pulmones, riñones y SNC.Se asocia a Ag. De histocompatibilidad HLAB8 – DRW2

– DRW3

Factores ambientales inducen o exacerban enf.: virus, LUV, drogasFactores endocrinos: la enfermedad se exacerba durante el embarazo y periodo de post-parto (Act.E2)


Patogenia en LESAC antinucleares especialmente en contra de linfocitos y fibroblastos producen:Homogenización nuclear y el citoplasma desaparece generando un cuerpo hematoxilínico que se pueden encontrar en ganglios, endocardio, riñón, pleuraUn CH. Derivado de un núcleo de PMN es fagocitado por otro neutrófilo: célula de lupus (+) en sangre 80% de LES activas, también se observan en un 15% de AR.La lesión básica en tejido es una: necrosis fibrinoide. Colágeno se fragmenta, sustancia fundamental precipita y se hace visible como material eosinófilo, contiene globulinas, fibrina, PMN neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, generando: miocarditis, hiperplasia G. Linfáticos, artritis, pericarditis, pleuritis


Patogenia en LES

Vasculitis necrotizante: arteriolas, glomérulo renal, piel y SNC.Fibrosis laminar concéntrica periarteriolar: bazo (95%, propia del lupus)Compromiso renal 50%: glomerulitis mínima- Gn membranosa Gn proliferativa. Mayor causa de muerteEndocarditis de Libman-Sacks: verrucosa a bacteriana: CH (+) en material fibrinoide


Clinical Manifestation of Systemic Lupus Erythematosus

Clinical Manifestation

Prevalence in patients, %

Hematologic 100

Arthritis 90

Skin 85

Fever 83

Fatigue 81

Weight loss 63

Renal 50

pleurisy 46

Myalgia 33

Clinical Manifestation Prevalence in patients, %

Pericarditis 25

Gastrointestinal 21

Raynaud’s phenomenon 20

Central nervous system 20

Ocular 15

Peripheral neuropathy 14

Pneumonitis 11

Parotid gland enlargement

8

Liver disease 2


Principales sitios de compromiso en el lupus eritematoso

sistémico

Articulaciones 90% Sinovitis no erosiva con neutrófilos y células

mononuclearesRiñón 75% Glomerulonefritis por

complejos inmunes, nefritis

intersticialMembranas serosas 35% Pleuritis, pericarditis,

peritonitis secundarias a depósito de complejos inmunesCorazón 45-50% Pericarditis, miocarditis,

endocarditis


Artritis Reumatoide (Generalidades)

Enfermedad Articular crónica de evolución generalmente progresivaAfecta 1-3% de la poblaciónMayor frecuencia en mujeres (2-3 veces)Puede comenzar a cualquier edad, mayor incidencia 35-55 añosDe comienzo insidioso: frecuentes remisiones y exacerbaciones típicamente afecta articulaciones de manos y pies y rodillas, menos frecuente compromiso de columna cervical y temporomandibular


Artritis Reumatoide (Generalidades)

De probable etiología infecciosa, no se ha demostradoExisten factores inmunológicos en manifestaciones articulares como extraarticularesTiene aplotipo DR4 del CMH más frecuente que población generalNo se ha demostrado forma específica de herenciaFactor reumatoideo es IgM anti IgG, IgG anti IgG a IgA anti IgG


Patogenia del Daño Articular

Iniciación de Sinovitis por factor etiológico primarioFenómenos inmunológicos perpetúan reacción inmunológica inicialFormación de un tejido de granulación proliferativo y destructivo (PANNUS) fibroblastos proliferantes, vasos sanguíneos pequeños y células inflamatorias mononucleares


Patogenia del Daño Extraarticular

Se correlaciona con niveles séricos de inmunocomplejos especialmente IgG, también FR de tipo IgMExisten depósitos de IgM – IgG – C3 en vasa nervorum y factor reumatoide en paredes vasculares: vasculitis

A. Escleritis, pleuritis, miocarditis, pericarditisB. Formación de nódulos reumatoideos: nódulos

subcutáneos, pleural, epicardio, miocardio, válvulas cardiacas e intrapulmonares


Manifestaciones Extraarticulares de la A. R.

Nódulos subcutáneos (20%) 1 –3 cms. MO: área central demarcada de necrosis fibrinoide, rodeada por empalizada de histiocitos y fibroblastos con tejido fibroso vascularizado periférico.Compromiso pulmonar:

Pleuritis crónica con derrame pleural o sin elNeumonitis y fibrosis intersticial difusaNódulos reumatoideos intrapulmonaresMineros del carbón: nódulo de Caplan.


Manifestaciones Extraarticulares de la A. R.

Arteritis necrotizante: infartos viscerales, polineuropatía, ulceras cutáneas.Discreta miocarditis intersticial, polimiositis, neuritis.Síndrome de Felty: esplenomegalia hiperesplenismoComplicaciones: osteoporosis generalizada. Amiloidosis en A. Reumatoidea con insuficiencia renalArtritis Reumatoidea Juvenil: (Enfermedad de Still, menores 16 años) De preferencia en hombres, es más frecuente la oligoartritis con mayor compromiso de articulaciones grandes que pequeñasLa afectación sistémica inicial es más común


Dermatomiositis (generalidades)

Enfermedad Inflamatoria Crónica – Subaguda de la piel y músculos esqueléticos Afecta por igual a ambos sexosMás frecuente vida media adultaSi comienza sobre 40 años existe mayor posibilidad de coexistir con tumor Maligno (mama – estómago – colon – útero – próstata – vejiga) (aprox. 30%)30% se asocia a otras enfermedades: LES – A REnfermedad Mixta del Tejido conectivo: LES + esclerodermia +miositisNiños se asocia con HELA B8 DR3 (en adulto (-))


Dermatomiositis (generalidades)

Existen evidencias que corresponde a una enfermedad autoinmune: linfocitos sensibilizados a constituyentes musculares, causan destrucción fibras musculares el estroma presenta focos de necrosis fibrinoide e infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario perivascularBiopsia muscular: degeneración hialina, necrosis coagulación de fibras musculares, el estroma presenta focos de necrosis fibrinoide y se observa infiltrado linfoplasmocitario perivascularBiopsia de Piel: se observa una dermatitis superficial con atrofia de la epidermis, edema a nivel de la dermis y angeitis de vasos pequeños


Dermatomiositis Diagnóstico - Evaluación

Signos dermatológicos: coloración violacea de párpados, edema periorbitario, erupción eritematosa de rodillas – codos y parte superior de tronco.Debilidad muscular simétrica de los músculos proximales de forma progresivaElevación de niveles séricos de enzimas musculares esqueléticas (C.P.K.)Signos electromiográficos difusos de denervaciónBP muscular: necrosis de fibras musculares. Más cambios degenerativos y regeneración con basofilia, fibras de diferentes tamaños e inflamación MN


Esclerodermia (Esclerosis Sistémica Progresivas)

Enfermedad crónica sistémica caracterizada por fibrosis progresiva de la piel con grados variables de compromiso visceral: músculo esquelético – T. Digestivo – pulmones – riñonesMás frecuente en mujeres (2:1) y entre 4º-5º décadasComienzo insidioso y curso lentamente progresivoDe causa desconocida: existe base para considerarla trastorno autoinmune; AC anti DNA – antieritrocitariosCompromiso difuso de vasos sanguíneos sería importante en la patogenia Fibrosis sigue curso de vasos y reemplazarían al infiltrado MN



BP. De piel:Aumento colágeno dermis reticularAdelgazamiento de epidermis (desaparecen mamelones interpapilares)Atrofia anexos dérmicos Hialinización y obliteración de arteriolasInfiltrado MN especialmente linfocitos T



En órganos: compromiso de arterias – arteriolas y capilaresEdema subintimal con depósito de fibrinaEngrosamiento y fibrosis de pared vascularDesdoblamiento de lámina elástica internaA veces puede ocurrir trombosis vascular


Esclerodermia

Pulmones: fibrosis intersticial difusa.Tubo digestivo:

Atrofia túnica muscularFibrosis que comienza en submucosa

Miocardio: Fibrosis focal (pueden generar arritmias – raramente insuficiencia cardiaca)Riñones: Infartos corticales por compromiso de arteriolas interlobulillares


Esclerodermia - Crest

Calcinosis de tejidos blandos (subcutáneo)Esclerodactilia: compromiso cutáneo de articulaciones interfalángicas proximalesDisfunción esofágica (pirosis-RGE)Telangectacias (cara, región palmar y tronco)


Síndrome de Sjögren

Entidad clínico-patológica caracterizada por: sequedad de los ojos: Queratoconguntivitis

seca y de la boca : Xerostomia

Secundaria a inflamación crónica de grandulas salivales y lagrimales por mecanismo de tipo inmunitarioPuede presentarse en forma primaria o más frecuentemente con otras enfermedades autoinmunitarias


Síndrome de Sjögren

Forma secundariaArtritis reumatoideaLESPolimiositisEsclerodermiaTiroiditisEnfermedad mixta del tejido conjuntivo


Histología: (glándulas salivales)

Infiltración linfocitaria periductal y perivascularLuego desarrollo de folículos linfoides con centro germinalCélulas epiteliales de los conductos sufren hiperplasiaLuego se produce atrofia acinarFibrosis y hialinización


PANARTERITIS NODOSA

Enfermedad que afecta predominantemente a hombres en una relación de 3:1Preferentemente entre los 30 y 40 añosDe causa desconocida. En un 30% de los casos hay antígeno HBs circulante y anticuerpos contra este antígeno depositados en las lesiones inflamatorias vascularesAfecta a arterias medianas y pequeñas de cualquier órgano, especialmente en zonas de bifurcación La lesión vascular produce necrosis, infartos, hemorragias (tubo digestivo, vía urinaria,SNC y peritoneo)


ORGANOS MAS FRECUENTES AFECTADOS (PAN)

Riñones: 85%Corazón: 76%Hígado y vesícula biliar: 62%Tubo digestivo: 51%Nervio periférico: 32%Musculatura esquelética: 39%Páncreas: 35%Testículos: 33%Sistema nervioso central: 27%


ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

Se produce por una combinación de manifestaciones de:

Lupus Eritematoso SistémicoEsclerodermiaPolimiositis

Las manifestaciones clínicas incluyen fenómeno de Raynaud (85%), Artritis o Artralgia, edema de las manos, hipomotilidad esofágica (80%), disminución de la capacidad de difusión pulmonar (80%) y signos de Miopatía inflamatoria

universidad de santiago de chile1 inmunopatología dr. felipe moreno bolton anatomía patológica

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