universidad de palermo “el trastorno bipolar y su …
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Universidad de Palermo
“EL TRASTORNO BIPOLAR
Y SU SINDROME
MANIACO-DEPRESIVO”
Autor: Nadia Carbonell
Tutor: Eduardo Leiderman
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INDICE
1- INTRODUCCION……………………………………………………………………………………….32- METODOLOGÍA…………………………………………………………………………………………43- DEFINICIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR ……………………………………………………54- PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO…………………………………………………………..75- CAUSAS DEL TRASTORNO BIPOLAR……………………………………………………………9
5.1 Causas del Trastorno Bipolar en relación al Caso Clínico……………..…………10
6- CARACTERÍSTICAS DE DIAGNÓSTICO……………………………………………………….10
6.1 Características de Diagnóstico en relación al Caso Clínico………12
6.2 Criterios de Manía ……………………………………………………………..12
6.2.1 Observación de las alteraciones en el comportamiento
del paciente del Caso Clínico en la fase de Manía ………………….….13
6.3 Criterios de Hipomanía…………………………………….……………….146.4 Criterios de Depresión………………………………………………..…156.4.1 Observación de las alteraciones en el comportamiento del
paciente del Caso Clínico en la fase Depresiva…………………………….16
6.5 Fases Mixtas……………………………………………………………………...17
6.6 Fases de Remisión…………………………………………………………......18
7- DISTINTAS CLASIFICACIONES……………………………………………………………..…..18
7.1 Clasificación del Diagnóstico Bipolar presente
en el Caso Clínico………………………………………………………………………19
8- TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………..……20
8.1 Características del Tratamiento en relación al Caso Clínico………239 PSICOTERAPIA COGNITIVA………………………………………………………………………23
9.1 Aproximaciones al Modelo Cognitivo……………………………………..23
9.2 La Terapia Cognitiva en el Trastorno Bipolar………………………….25
9.3 Posibles intervenciones en el presente Caso Clínico…………………26
10 CONSECUENCIAS DEL COMPORTAMIENTO EN EL AJUSTE SOCIAL………………30
10.1 Repercusiones en el ámbito Familiar…………………………………….31
10.2 Repercusiones en el ámbito Laboral………………………………….….32
10.3 Consecuencias del Trastorno Bipolar en el ajuste social
Del paciente del Caso Clínico…………………………………………………….33
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11 PRONOSTICO………………………………………………………………………………………….3411.1 Pronóstico del Paciente del Caso Clínico………………………….…..35
12 CONCLUSION………………………………………………………………………………………….3613 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………….3714 ANEXO………………………………………………………………………………………………….39
1- INTRODUCCIÓN
El presente trabajo surge de la Residencia realizada en un Hospital
neuropsiquiatrico de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Este Hospital Neuropsiquiátrico cuenta con una capacidad de 1500 camas
distribuidas en Pabellones, donde se encuentran los 37 servicios asistenciales en
que está dividido. Es cabecera de un Área Programática de atención comunitaria
en Salud Mental que abarca la zona sur de la Capital Federal, y recibe una gran
cantidad de pacientes de los partidos sub-urbanos limítrofes pertenecientes a la
Provincia de Buenos Aires; realizando acciones de prevención, promoción,
protección y rehabilitación de la Salud Mental sobre dicha área programática. El
hospital está dotado con diferentes servicios entre los cuales el servicio de
Admisión donde los estudiantes de la Universidad de Palermo realizan la practica
V. La finalidad del Servicio de Admisión es atender los casos agudos cuyo
pronóstico de externación no exceda de 15 días así como las recaídas de los
pacientes ambulatorios externados; cuando se prevea devolverlos a la comunidad
en un plazo similar, aunque en la realidad estos pacientes pueden pasar meses
dentro del servicio. Consta de una sala de 14 camas de internación de agudos y el
staff está compuesto por diversos equipos de atención psiquiátrica y
psicoterapéutica.
En el Hospital no está permitido realizar entrevistas a las pacientes como así
tampoco a los profesionales a cargo, por dicho motivo y, a raíz de lo observado en
la práctica, el tema seleccionado se referirá a la descripción del Trastorno Bipolar
y su síndrome Maníaco-Depresivo, las alteraciones en el comportamiento y las
consecuencias que éste produce en el ajuste social del sujeto, es decir, en sus
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relaciones socio-afectivas-laborales. El trastorno Bipolar es uno de los graves
problemas de salud pública a los que tiene que enfrentarse la humanidad en este
siglo XXI. En los estudios de la organización mundial de la salud (OMS) sobre la
morbilidad mundial de las enfermedades, esta alteración ocupa del sexto puesto
entre todos los trastornos médicos.
En el presente trabajo se ha establecido como objetivo general identificar y
describir los tipos de comportamientos que se manifiestan en el Trastorno Maníaco
Depresivo.
Los objetivos específicos planteados son:
Describir las alteraciones en el comportamiento de un paciente bipolar
durante un episodio de Manía Describir las alteraciones en el comportamiento del mismo paciente bipolar
durante un episodio de Depresión Inferir las consecuencias del Trastorno en el ajuste social del sujeto. Es
decir, cómo este trastorno afecta sus relaciones familiares, afectivas y
laborales.
El Trastorno Bipolar se abarca, en el presente trabajo, desde un enfoque
cognitivo.
2- METODOLOGÍASe lleva a cabo un estudio de tipo descriptivo. En donde se incluye un caso
único que cumple con el requisito de ser paciente femenino del Hospital con
diagnóstico de Bipolaridad, atravesando por una fase de manía. La paciente es
mayor de 21 años.
En relación a los instrumentos que se utilizan, dada la negación a la
realización de entrevistas y/o administración de tests a pacientes y profesionales
por parte de las autoridades del Hospital, se vale fundamentalmente de la
observación de entrevistas y del comportamiento, como así también del análisis y
contenido del relato, y los datos suministrados por la paciente, por el cual se
infieren las consecuencias del trastorno en su ajuste social.
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La observación está orientada a analizar los síntomas descriptivos de la
enfermedad y las alteraciones en el comportamiento. En cuanto al procedimiento, se lleva al cabo de 320 horas de observación
como realización de la Residencia, mediante la presencia de entrevistas a la
paciente de forma semanal.
3- DEFINICIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAREl Trastorno Bipolar está enmarcado dentro de los trastornos del ánimo.
Presenta una sintomatología que alterna entre la depresión y su opuesto, la manía.
Es decir, la presencia de episodios reiterados en los que el estado de ánimo y los
niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados. En ocasiones el
estado de ánimo se encuentra exaltado aumentando la vitalidad y el nivel de
actividad del sujeto (manía) y en otras, disminuido descendiendo la vitalidad y la
actividad (depresión).Los primeros que han documentado esta enfermedad fueron Baillarger &
Falret (1854). Pero fue Kraepelin (1921) quien delimitó con precisión la
enfermedad y, tras un estudio minucioso de las crisis de manía y melancolía y la
imbricación de las mismas, las agrupó en una única entidad a la que llamó
enfermedad Maníaco Depresiva. Para Ey H., Bernard P. & Brisset Ch. (1979) se denomina manía a un estado
de hiperexitación de las funciones psíquicas que se caracteriza por la exaltación del
humor y el desencadenamiento de las pulsiones instinto afectivas. La liberación
desordenada y excesiva de la energía se manifiesta por igual en los ámbitos
psíquicos, psicomotor y neurovegetativo. En referencia a estos episodios maníacos se definen como un período
superior a una semana caracterizado por un estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, acompañado de síntomas tales
como autoestima exagerada o grandiosidad, disminución del sueño, verborrea,
fuga de ideas, distractibilidad, aumento de la implicación en actividades
placenteras o de alto riesgo sin tener conciencia de ello, e inquietud o agitación
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psicomotora. La alteración debe ser suficientemente grave como para provocar un
claro deterioro en las actividades socio-laborales o requerir hospitalización en
prevención de posibles daños a uno mismo o a los demás.
Para Ey H., Bernard P. & Brisset Ch. (1979) la crisis de melancolía,
completamente opuesta a la manía, es un estado de depresión intensa que es
vivido por la persona con un sentimiento de dolor moral, es decir, una auto
depreciación que puede encaminarse hacia la autoacusación, una autopunición, un
sentimiento de culpabilidad. Este sentimiento de dolor moral que está
caracterizado por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y
psicomotoras. Cuando se habla de inhibición se refiere a una especie de
disminución o enlentecimiento de los procesos psíquicos de la ideación que reduce
el campo de la conciencia y los intereses, repliega al sujeto sobre sí mismo y lo
empuja a rehuir a los demás y las relaciones con los otros.
Para hablar de depresión mayor debe darse como criterio que durante un
mínimo de dos semanas la persona presente un estado de ánimo depresivo o una
pérdida del interés o de la capacidad para el placer. En la mayor parte de los
casos, la persona se siente triste y abatida. Son frecuentes las quejas físicas vagas
(cansancio, malestar general), las alteraciones del apetito, del sueño y de la libido.
El pensamiento se torna pesimista y puede impregnarse de ideas de minusvalía y
culpa. Son comunes las quejas sobre la dificultad de concentración y la pérdida de
memoria, así como la indecisión. En casos graves aparecen ideas de muerte, de
suicidio o síntomas psicóticos, que generalmente se relacionan con el contenido
depresivo del pensamiento, aunque también pueden ser no coherentes con el
estado de ánimo.El cambio de una fase a otra (de manía a depresión) es variable y entre
fases hay periodos de estabilidad. La frecuencia varía de una persona a otra.Esta alternancia de episodios de manía y depresión desmedida produce
consecuencias negativas de importancia para la persona que lo padece, su familia
y allegados; dificulta el mantenimiento de relaciones estables, tanto en lo afectivo
como en lo social o laboral.
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4- PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
En el caso clínico se aborda a una paciente femenina, mayor de 21 años,
internada en el Hospital Moyano. Presenta un diagnóstico de Bipolaridad, el cual
fue detectado luego de algunos años de padecimiento, el mismo tuvo su inicio
alrededor de los 21 años. La paciente es de nacionalidad austríaca, actualmente se
encuentra viviendo en Argentina. Sus padres fallecieron ya hace muchos años.
Está divorciada, se había casado con un hombre de nacionalidad también austríaca
pero que ya hace muchos años vive en Argentina. Tiene un único hijo que
actualmente está viviendo en España al que no ve muy seguido. El motivo por el
cual ella aduce que se trasladó a este país es para que su hijo haga un solo viaje
para visitar a sus padres. Vive sola. La paciente posee un nivel socio-económico
alto. Sus padres estaban en muy buena posición económica y tenían muchas
propiedades que ella ha heredado. Su ex marido es un empresario con éxito
laboral.
Ella es ingresada al Hospital Moyano por la policía quien la encuentra
tirando toda su ropa por la ventana, en un comportamiento completamente
desbordado y eufórico, gritando que ella venía de un país de blancos a ayudar a
un país de negros y la gente necesitaba más que ella su ropa.
De la investigación en la entrevista por los antecedentes familiares se obtuvo que
su madre sufriera de “nervios”, como ella relata. Y que estaba en tratamiento por
ese problema con un médico clínico, ya que un tratamiento psiquiátrico o
psicológico era impensado en esa época debido a que su Austria se encontraba en
plena guerra. La paciente comenta que Hitler, entraba en los neuropsiquiátricos y
mataba a todos los enfermos como así lo hizo con unos hermanos de la madre que
también sufrían el mismo problema. El médico Clínico que trataba a su madre le
manifestaba que no debía preocuparse por lo que le estaba pasando ya que lo que
ella padecía era la “enfermedad de la guerra”.
En cuanto a su historial clínico, la paciente relata que estando viviendo en
Austria, ha tenido episodios en los que se ha sentido “deprimida y angustiada” y
que esto le ocasionaba dificultades en sus actividades cotidianas porque su
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hiperactividad había disminuido. Ella es un persona que le gusta viajar, salir,
pasear, y no se reconocía en esos estados en los que nada de eso le llamaba la
atención y que su única motivación era dormir. También refiere experimentar un
fuerte sentimiento de soledad, provocado éste por la pérdida de su esposo debido
a la separación y la lejanía de su hijo, y el gran dolor que le causa el haber visto
como se rompía su familia. Manifiesta que su marido no podía entenderla, que
siempre la estaba presionando, que un día dijo que estaba cansado de sus
cambios de humor, que la relación se había desgastado y que se iba.
Acerca de esto relata que se sentía muy cansada, triste, desesperada,
empezó a deprimirse, lloraba con frecuencia, salía menos de la casa, sentía
mucho dolor en el alma y en todo el cuerpo. Tenía una gran sensación de vacío y
pensamientos de muerte. Dormía muy mal y casi no comía nada. No sabía que
hacer o donde acudir. Tampoco entendía por qué le pasan tantas cosas malas,
muchas veces pensaba que de esta forma no quería seguir viviendo, prefería
morir. Desde que se separó no ha vuelto a estar en pareja.
Su hijo hace un tiempo le confesó que él sufre de depresión y que había
intentado suicidarse chocando con un auto, nunca le había pedido ayuda y ella no
sabía nada acerca de sus necesidades.
La paciente siempre fue tratada pero por plazos muy cortos de tiempo es
por ello que en su historial clínico cuenta con recaídas continuas, ya que en Austria
la internación consta de sólo 15 días y ella, al vivir sola y estar sola. La medicación
suministrada en su caso es el Litio, pero no puede comprometerse con el
tratamiento, cuando se siente bien inmediatamente deja de tomar la medicación.
Es una persona que viaja mucho, de aquí que no mantiene relaciones duraderas
de ningún tipo, ni amorosas ni de amistad, no tiene ataduras de ningún tipo, y ha
estado internada en varios lugares, antes de venir a Argentina, su última
internación fue en Perú.
Actualmente la paciente ya esta siendo compensada y se evalúa la
posibilidad próxima de volver a vivir en su casa, en este país, pero siempre y
cuando tenga a alguien viviendo con ella que pueda asegurarse que haya un
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compromiso con el tratamiento, que tome la medicación tal cual como le es
indicada. Por otra parte su ex esposo se compromete a cuidarle sus finanzas y a
ser su curador, ya que en sus fases maníacas despilfarra todo el dinero.
5- CAUSAS DEL TRASTORNO BIPOLAR
La causa precisa no es conocida, pero existe abundante información que
muestra que en su génesis participan factores biológicos, genéticos y psicosociales.
La investigación sugiere que es frecuentemente un problema heredado que se
relaciona con una falta de estabilidad en la transmisión de impulsos nerviosos en el
cerebro. Este problema bioquímico hace que aquellos que padecen este trastorno
bipolar sean más vulnerables a la tensión emocional y física. Es decir, es un
problema del sistema nervioso que afecta las sustancias especializadas del cerebro
(neurotransmisores) reguladoras del estado de ánimo. Es heredable en un 80%.
También pueden tener incidencia en el desarrollo de este trastorno el
consumo de drogas y alcohol, que perjudica las funciones neuronales y acentúa el
riesgo en quienes tienen antecedentes familiares.
Otro factor que ha sido asociado es el psicosocial. Un medio violento,
estresante y opresivo en el hogar también es detonante en quienes tienen
predisposición genética, de modo que el padecimiento puede manifestarse de
manera más temprana, por ejemplo, desde la adolescencia.
5.1 Causas del Trastorno Bipolar en relación al Caso Clínico
De la información obtenida se pueden precisar los factores relacionados
con lo hereditario, ya que en los antecedentes familiares se encuentra una
enfermedad en su madre del sistema nervioso (sin diagnóstico preciso), y el dato
de que hermanos de la madre de la paciente se hallaron internados en
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neuropsiquiátricos. Por lo cual se infiere que hay un componente genético
hereditario que incide en el desarrollo del Trastorno que presenta la paciente.
Como factor psicosocial no aparece, en el discurso de la paciente, una clara
identificación, sin duda se dan variados estímulos influyentes en los que está
presente el stress vivido en relación a la enfermedad de la madre y a la situación
política y social de su país de origen.
6- CARACTERÍSTICAS DE DIAGNÓSTICO
Los trastornos bipolares afectan a millones de personas en todo el mundo sin
respetar fronteras culturales, económicas ó raciales. Se calcula que
aproximadamente el 4% de la población presenta alguna de las formas de
trastorno bipolar. Los trastornos bipolares presentan, respecto a sus costos, una
notable paradoja: por un lado son enfermedades que tienen la potencialidad de
generar una importante merma en las capacidades sociales y laborales de
personas que suelen tener un nivel alto de instrucción. Por esta razón
recientemente han sido consideradas por la organización Mundial de la Salud como
la 6° causa de discapacidad en el mundo. Por el otro permiten a un porcentaje
creciente de personas llevar una vida plena al ser correctamente tratadas.
- Sexo: A diferencia de otros trastornos del ánimo la incidencia en ambos
sexos es aproximadamente la misma; aunque algunos autores encuentran
una frecuencia ligeramente mayor en mujeres. - Edad: En general se considera que la edad de comienzo sé sitúa entre el
final de la adolescencia y principios de la edad adulta, en torno a los 21
años como media, considerando que el estrato de edad más frecuente es el
de los 14 a 19 años, seguido del de los 20 a 24 años. Es decir, los primeros
síntomas comienzan a aparecer en una etapa temprana de la vida. Cuanto
más temprano se presenta el primer episodio, existen mayores
posibilidades de presentar síntomas psicóticos. A veces se puede precisar un
inicio evidente, pero la mayor parte de los casos tienen antecedentes
inespecíficos, que sólo se reconocen retrospectivamente.
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- Mortalidad: Se estima que del 25 al 50 por ciento de los pacientes con
trastorno bipolar intentan suicidarse al menos una vez y entre el 10 y el 20
por ciento lo consiguen.- Comorbilidad: la más frecuente es con el abuso de sustancias que llega a
alcanzar el 60%. Hay varias enfermedades psiquiátricas que pueden
presentar síntomas similares. Entre otras están la esquizofrenia, intoxicación
por drogas, psicosis breve inducido por fármacos, Trastorno
esquizofreniforme y trastorno límite de la personalidad (Tellez & Vargas,
2004) Este último es importante puesto que ambos diagnósticos implican
síntomas comúnmente conocidos como "cambios de humor". En el trastorno
bipolar, el término se refiere a los episodios cíclicos de ánimo elevado o
deprimido que dura generalmente semanas o meses. En el contexto del
Trastorno límite, sin embargo, el término se refiere a la marcada labilidad
emocional y reactividad del estado de ánimo conocido como disregulación
emocional, debido a una respuesta a estresantes psicosociales externos e
intrapsíquicos. Estos pueden surgir o desaparecer súbita y dramáticamente
y durar segundos, minutos, horas o días. Una depresión bipolar es
generalmente más incidente sobre el sueño, el apetito y un estado de
ánimo no reactivo, mientras que éste permanece marcadamente reactivo en
la distimia y en el trastorno límite y los trastornos del sueño no son agudos.
Las manifestaciones conductuales del trastorno bipolar frecuentemente no son
comprendidas por los pacientes ni reconocidas por los profesionales de la salud
mental, de modo que el diagnóstico se podría demorar en ocasiones durante 10
años o más.
6.1 Características de Diagnóstico relacionadas al Caso
ClínicoEn cuanto a la edad de comienzo, según el relato de la paciente, se ubica
alrededor de los 21 años. Sin embargo, su diagnóstico fue posterior.No se infiere, según el relato, algún tipo de comorbilidad.
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6.2 Criterios de ManíaLos episodios maníacos deben presentar, según la el DSM- IV TR
(Asociación Psiquiátrica Americana, 1995) más de tres de los siguientes síntomas.
Además el paciente debe haber tenido un comportamiento que le haya causado
problemas significativos sociales o laborales, y los síntomas deben aparecer
durante al menos una semana de forma continua, necesitando la persona incluso
una hospitalización. Si los síntomas duraron menos de una semana pero al menos
cuatro días, y no eran lo bastante graves como para causar problemas sociales
significativos, la enfermedad se diagnostica como hipomanía.- Gran distractibilidad, pasando de una cosa a otra con facilidad, presenta
una incapacidad para concentrarse en tareas durante un largo período. La
atención se dirige fácilmente hacia cualquier acontecimiento nuevo que
surja. Se distrae fácilmente si aparece alguien, si oye un sonido o si ve
algún gesto en otro. Es el síntoma más frecuente. - Disminución de la necesidad de dormir. Insomnio. El sueño se ve relegado a
un segundo orden y así, la persona puede dormir 2 ó 3 horas y sentirse
descansada. - Aautoestima exagerada, o sensaciones de grandeza. En una forma leve,
aumento de autoconfianza desproporcionada a la capacidad de la persona;
en casos extremos, ideas delirantes acerca de uno mismo, incluyendo las
ideas heroicas o de endiosamiento. La persona no es consciente de la
grandiosidad de su comportamiento. También por el contrario, el sujeto
puede estar especialmente irritable ante cualquier situación o persona,
presentando una irritabilidad inusual. - Fuga de ideas, o pensamientos rápidos. Sensación de pensamiento
acelerado. La persona puede experimentar fuga de ideas, es decir, comerse
algunas partes de su conversación porque la cabeza funciona de forma muy
acelerada.- Aumento de la actividad, de la intensidad de la misma, dirigida a un fin
relacionado con el comportamiento social, la actividad sexual, el trabajo, el
colegio o combinaciones de varios. Hay un aumento exagerado en cualquier
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actividad que el sujeto realiza. La rapidez de movimientos es una de las
características más llamativas.- Ganas de hablar, mucho más de lo que es necesario. Verborrea. Lenguaje
alborotado y continuo. Las personas que se encuentran a su lado perciben
un lenguaje rápido y confuso.- Inconsciencia. Exceso de implicación en actividades de alto riesgo (por
ejemplo, comprar sin control, promiscuidad). Alteración del ánimo lo
bastante grave como para dañar la propia situación laboral o el
funcionamiento social o las relaciones con los demás, o que requieren
hospitalización para prevenir el daño infringido a los demás o a uno mismo.
Conductas alocadas, implicándose la persona en actividades más o menos
placenteras, pero que suponen alto riesgo.
6.2.1 Observación de las alteraciones en el comportamiento del
paciente del Caso Clínico en la fase de Manía
Como resultado de la observación del paciente se vislumbra en su
comportamiento las siguientes alteraciones:
- Verborrea: la paciente habla muy rápido, apenas vocaliza.
Distracción y falta de concentración: durante la entrevista varias veces se
queda con la mirada perdida como manifestando una falta de interés en la
conversación.
- Fuga de Ideas: En ocasiones se olvida lo que está relatando, se
interrumpe su discurso y debe volver a comenzar, pierde fácilmente el
hilo de la conversación y la coherencia del relato cambiando de temas - Disminución de la necesidad de dormir y aumento de la actividad:
Comenta que a lo largo del día realiza muchas actividades, que sale
mucho, que hace muchas compras, que sólo duerme 4 horas,
sintiéndose bien y diciendo que dormir es perder el tiempo.- Autoestima elevada y sentimientos de superioridad y grandiosidad:
expresados en relación a su raza y color de piel, ya que viene de un país
de blancos (superior) a ayudar a un país de negros (inferiores).- Imprudencia: despilfarre de sus pertenencias.
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- En relación a su aspecto físico, está muy delgada, un tanto desalineada y
con ropa de colores llamativos.
6.3 Criterios de Hipomanía
La hipomanía es un síndrome difícil de detectar, sobre todo de forma
retrospectiva. Muchos pacientes obvian, olvidan o simplemente ignoran su
naturaleza patológica (Vieta, 2001).
La Hipomanía es una manía suave. Durante la hipomanía nunca se
presentan síntomas psicóticos. Los límites entre la manía y la hipomanía son
difusos. Existen algunas características diferenciales obvias: la alegría suele tener
una justificación clara, dura poco tiempo y tiende a decrecer con el correr de los
días. La hipomanía puede ser un estado que resulte extraordinariamente
agradable. Si es moderada, puede hacer que la persona aumente su actividad, o
mostrar mayor creatividad o capacidad de liderazgo. El problema es que la
hipomanía nunca es estable, todo lo contrario, tiende a empeorar, pudiendo
evolucionar hasta una fase maníaca, un episodio mixto o virar súbitamente hacia
una fase depresiva.
Los síntomas de la Hipomanía pueden manifestarse de la siguiente forma (no
es necesario que se den todos):
- Aumento de la autoestima- Exageración de las propias capacidades- Embarcarse en demasiadas cosas al mismo tiempo- Aumento de la sociabilidad- Aumento de la locuacidad- Gastar más de lo habitual- Dormir menos de lo habitual- Optimismo exagerado- Falta de autocrítica- Hablar en voz alta sin tolerar las interrupciones- Aumento del interés en el sexo- Cambios bruscos de humor- Aumento de la emotividad
6.4 Criterios de Depresión
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Para que se desarrollen los episodios depresivos deben conjugarse cinco o más
de los siguientes síntomas por un período de dos semanas y deben representar un
cambio en la persona respecto de la actividad anterior. Uno de los síntomas debe
ser ánimo depresivo o pérdida de interés o pérdida de interés y capacidad para el
placer.
- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, triste, ansioso o "vacío"
en forma persistente. Se siente, en la mayor parte de los casos, triste y
abatido, asaltado por el pesimismo que le inspira un sentimiento de fracaso
y de no salida.- Disminución o pérdida del interés o de la capacidad para el placer en todas
o casi todas las actividades, las profesionales ó las domésticas que antes
consideraba gratificantes, y se siente abrumado por las dificultades e
inconvenientes de tareas sencillas que anteriormente resolvía sin dificultad.
Se da la mayor parte del día. - Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la
cuenta y aumento de peso (p.ej., un cambio de más del 5% del peso
corporal en un mes). - Insomnio o hipersomnia. Despertarse más temprano o dormir más de la
cuenta. En la fase depresiva de la enfermedad maníaco-depresiva se
observa con mayor frecuencia un predominio de la hipersomnia sobre el
insomnio.- Agitación o enlentecimiento psicomotores. - Disminución de energía, fatiga, agotamiento.- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados que pueden
ser delirantes, es decir, suele estar presente la culpa con sentimientos de
autoacusación, de vergüenza o de remordimiento en relación a faltas o
errores que el sujeto nunca cometió o que exagera, y en su máxima
expresión pueden derivar en ideas de indignidad y convicción de merecer
algún castigo.- Disminución o dificultad en la capacidad para pensar o concentrarse,
recordar y tomar decisiones.
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- Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico, o una tentativa de suicidio o un
plan específico para suicidarse.
6.4.1 Observación de las alteraciones en el comportamiento
del paciente del Caso Clínico en la fase Depresiva
Del relato se puede extraer que durante un episodio depresivo que ella
recuerda los cambios en el comportamiento se relacionaban con:
- Estado de ánimo deprimido y llanto: expresado éste por el desánimo
especialmente por la separación y distanciamiento de su hijo, el dolor
en el cuerpo y en el alma y el fuerte sentimiento de soledad.- Pensamiento de muerte, ideación suicida: por no soportar la fractura
de su familia, y sentir que de esa forma no valía la pena seguir
viviendo.- Insomnio y disminución del apetito: cuenta en su relato que en ese
entonces no comía casi nada y dormía muy mal.- Disminución de la actividad y cansancio: debido al desgano y la
apatía.6.5 Las Fases Mixtas
Las fases mixtas consisten en una mezcla de síntomas de manía y
depresión. Este tipo de fases resulta difícil de diagnosticar y comportan un gran
sufrimiento para el paciente y las personas que lo rodean. Algunos pacientes
presentan fases mixtas de forma aislada, pero lo más frecuente es que las fases
mixtas sean una continuación de una fase maníaca o bien una transición entre una
fase maníaca y una fase depresiva. Esto ocurre sobre todo en aquellas pacientes
que se denominan cicladores rápidos, que se caracterizan por cambiar a menudo y
de forma brusca de manía a depresión o a la inversa.
Los síntomas de las fases mixtas pueden manifestarse de la siguiente forma
(no es necesario que se den todos):
- Mal humor- Aceleración del pensamiento- Inquietud- Hostilidad
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- Falta de ilusión- Cambios rápidos del humor- Labilidad emocional- Insomnio- Comportamiento descontrolado- Ideas delirantes- Ideas negativas- Alucinaciones
6.6 Las Fases de Remisión
Las fases de remisión son aquellas en las que, tras una recuperación de una
crisis de cualquier tipo, el estado de ánimo de la persona se ve normalizado y los
síntomas de la enfermedad desaparecen prácticamente por completo. A estas
fases de remisión se las denomina fases de eutimia (estado de ánimo correcto).
Durante esta fase se debe estar especialmente atento para prevenir cualquier
síntoma que anuncie una nueva crisis.
7 DISTINTAS CLASIFICACIONES
Los Trastornos Bipolares presentan diferencias en su clasificación. Según el
DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1995) a este Trastorno se lo puede
clasificar de la siguiente forma:
El Trastorno Bipolar I: es la forma más conocida de trastorno bipolar aunque no la
más frecuente. En esta forma se combinan episodios depresivos con episodios
maníacos completos. Es aquel que puede presentarse de las siguientes formas:- con un episodio único maníaco- con un episodio más reciente hipomaníaco- con un episodio más reciente maníaco- con un episodio más reciente mixto. Estos son episodios en que aparecen,
al mismo tiempo, alteraciones propias de la fase depresiva y alteraciones
propias de la fase maníaca.- con un episodio más reciente depresivo- con un episodio más reciente no especificado. Los síntomas provocan un
malestar clínicamente significativo y se cumplen los criterios, excepto en la
duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio
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mixto o un episodio depresivo mayor. Previamente se han presentado al
menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
El Trastorno Bipolar II: es la forma de Trastornos Bipolar más frecuente, es
aquel que presenta episodios depresivos e hipomaníacos. El episodio
hipomaníaco es aquel que presenta las características de la manía pero en un
grado menor, sin llegar a provocar un deterioro laboral o social. Clínicamente
es el más benigno, pero en ocasiones pueden presentarse los ciclos con más
frecuencias hasta poder desarrollar un episodio de manía, y así terminar
convirtiéndose en un Trastorno Bipolar I.
La subdivisión de los pacientes bipolares en tipo I y tipo II ha demostrado que
los primeros presentan mayor gravedad sintomática, mayor incidencia de síntomas
psicóticos y más hospitalizaciones (Vieta, 1997).
El Trastorno Ciclotímico: es una alteración crónica y con fluctuaciones, con
periodos que presentan síntomas hipomaníacos y periodos que presentan
síntomas depresivos. Ni unos ni otros tienen la gravedad ni la cantidad
suficiente como para hablar de una fase hipomaníaca o de una fase depresiva.
Es la variante menor del Trastorno Bipolar. Si bien clínicamente estos síntomas
son de baja intensidad dada su elevada frecuencia y los cambios de conducta
que los caracteriza perturban el funcionamiento normal de la vida del paciente.
También es utilizada en la clínica la clasificación presentada por la OMS, la
CIE-10 (1994). Esta clasificación incluye los trastornos bipolares dentro del grupo
de trastornos del humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar,
los episodios maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor
persistente).
7.1 Clasificación del Diagnóstico Bipolar presente en el Caso Clínico
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Según lo observado, la paciente presenta un diagnóstico de Bipolaridad de Tipo
I, con un episodio más reciente maníaco.
8 TRATAMIENTO
Los trastornos del estado de ánimo, entre ellos el Síndrome Maníaco
Depresivo, a menudo pueden ser tratados eficazmente. El tratamiento debe estar
siempre basado en una evaluación exhaustiva del paciente y de la familia, ya que
el mismo se puede determinar según:
- La edad del paciente, su estado general de salud e historia médica- Desarrollo de la enfermedad- Tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias- Expectativas para la trayectoria de la enfermedad
Es un tratamiento que debe ser sistemático, durante largas temporadas y en
algunos casos de por vida, especialmente cuando los eventos suceden con
frecuencia.
Es muy posible que la persona deba permanecer hospitalizada hasta tanto
se haya estabilizado su estado de ánimo y los síntomas estén controlados.
La hospitalización puede ser esencial para evitar el comportamiento
destructivo propio, impulsivo, o agresivo que la persona va a lamentar después.
Los pacientes maníacos frecuentemente carecen de conciencia que están enfermos
y requieren hospitalización.
Durante la depresión, la hospitalización puede ser necesaria si una persona
presenta alta ideación suicida o haya cometido algún intento de suicidio.
La hospitalización está también indicada para personas que tienen
complicaciones médicas que hacen más difícil monitorear los medicamentos y para
la gente que no puede dejar de usar drogas de adicción o alcohol.
El tratamiento puede incluir uno o más de las siguientes alternativas:
Farmacología, a través de medicamentos que regulan el funcionamiento de
los neurotransmisores cerebrales y estabilizan los estados de ánimo, como el
Litio, el Valproato, la Carbamacepina y los antidepresivos.
20
Los estabilizadores de ánimo son usados para mejorar síntomas durante
episodios agudos maníacos, hipomaníacos, y mixtos. Pueden a veces también
reducir síntomas de depresión. Son el apoyo del tratamiento preventivo a largo
plazo tanto para la Manía como para la Depresión:
- El Litio constituye el principal recurso farmacológico para el tratamiento de
la enfermedad maníaco-depresiva o trastorno afectivo bipolar. Su
importancia reside en la capacidad de actuar profilácticamente, es decir, de
evitar la reaparición de los episodios agudos. El Litio fue el primer
medicamento capaz de actuar tanto sobre las fases maníacas como sobre
las depresivas: reduce su severidad o la frecuencia con que se presentan.
En muchos casos se logra la desaparición total de las oscilaciones
patológicas del ánimo. La conducción del tratamiento requiere de
mediciones de Litio en la sangre (litemias) para asegurar que esté en el
nivel adecuado, dado que si el Litio es insuficiente no tendrá el efecto
terapéutico deseado, y si es excesivo acarreará efectos tóxicos. - La Carbamacepina es un compuesto que se utiliza desde hace décadas
como Antiepiléptico. En la década del setenta se descubrió su utilidad como
estabilizador del ánimo en pacientes bipolares, tanto en fases agudas como
en el tratamiento de mantenimiento. En el tratamiento de la manía, es
eficaz en el 70-80 % de los casos. Suele tener buen efecto en pacientes
resistentes al Litio, como por ejemplo en aquellos en que los ciclos
alternantes de manía y depresión se suceden con frecuencia. El comienzo
de su acción es más rápido que el del Litio, y similar al de los antipsicóticos,
lo que constituye una importante ventaja.- El Ácido Valproico es utilizado ampliamente como antiepiléptico, tiene
capacidad estabilizadora del ánimo. En el tratamiento de mantenimiento del
trastorno bipolar, la droga reduce la frecuencia y la intensidad de los
episodios tanto maníacos como depresivos. Como los otros estabilizadores,
el valproato es superior en la profilaxis de la manía que en la profilaxis de la
depresión.
21
Según Vieta, E. (2000) de los nuevos antiepilépticos, existen datos
prometedores procedentes de estudios no controlados con gabapentina,
lamotrigina, topiramato y tiagabina.
Aunque los estabilizadores de ánimo por sí mismos, especialmente Litio,
pueden ser efectivos para una depresión, puede ser necesario un específico
medicamento antidepresivo para tratar el episodio depresivo. Sin embargo, si se
suministra a solas, los antidepresivos pueden a veces provocar un problema mayor
al trastorno bipolar empujando el estado de ánimo a un nivel demasiado alto
(causando hipomanía, manía, o hasta rápidos ciclos de cambio). Por lo tanto, en el
Trastorno bipolar, los antidepresivos son suministrados junto con un estabilizador
de ánimo para evitar una sobrecarga.
Psicoterapia, generalmente terapia de apoyo, psicoeducativa, interpersonal
o cognitiva conductual. Vázquez, G. (2007) plantea que es evidente que a pesar de
que la medicación es necesaria, este recurso terapéutico no es suficiente para una
gran parte de los pacientes con trastornos afectivos. Las psicoterapias y las
intervenciones psicosociales pueden llenar este vacío y ayudar en la recuperación
completa del paciente.
Existen tratamientos de eficacia comprobada en este tipo de patología, tal así
como:
- La Terapia Conductual, la cual tiene como objetivo promover cambios
ambientales que posibiliten un aumento en la recepción de estímulos
positivos e incide en mejorar las habilidades personales del paciente para
poder encontrar más estímulos positivos. - La Terapia Cognitiva que pretende enseñar al paciente a reconocer las
distorsiones con las que percibe su vida. Se entrena al paciente para que
identifique y modifique sus pensamientos erróneos, así como la conducta
que le ha llevado al estado depresivo o maníaco.
22
- La Psicoeducación, consiste en brindar al paciente información sobre el
trastorno y pautas de detección temprana y manejo de síntomas para el
mejor afrontamiento de la enfermedad.
Es muy importante en la psicoterapia de los pacientes bipolares la
integración de los familiares, parejas o amigos cercanos para reforzar el apoyo
social y emocional de los enfermos. Puede ser de gran apoyo simplemente que sus
familiares los escuchen con atención y dar muestras de que los entienden. Deben
mantenerse firmes en cuanto a la continuidad del tratamiento.
Un adecuado reconocimiento de la los cambios extremos y variados de
estado de ánimo asociados con el síndrome maníaco depresivo es fundamental
para determinar un tratamiento eficaz y evitar las potenciales y dolorosas
consecuencias de una conducta maníaca imprudente.
En la mayoría de los casos, es necesario un tratamiento preventivo a largo
plazo para estabilizar los altibajos del estado de ánimo característicos de esta
enfermedad.
8.1 Características del Tratamiento en relación al Caso Clínico
La paciente es medicada con Litio, pero no hay por parte de ella un
compromiso con el mismo, cuando se siente bien enseguida abandona la
medicación. Y debido a sus constantes viajes se hace difícil la mantención de una
continuidad en una psicoterapia. Por eso en su tratamiento presenta frecuentes
recaídas con necesidad de hospitalización.
9 PSICOTERAPIA COGNITIVA9.1 Aproximaciones al Modelo Cognitivo
La Terapia Cognitiva Conductual es un método consciente y estructurado
que ayuda al paciente a analizar sus pensamientos negativos y tipos de conducta
para modificarlos.
Beck, A. (1964), desarrolló la terapia cognitiva como un tratamiento para la
depresión, estructurado y breve, centrado en la problemática presente y destinado
23
a resolver problemas actuales y a modificar el pensamiento y las conductas
disfuncionales. A partir de ese momento, tanto Beck como otros profesionales
adoptaron exitosamente esta terapia para su aplicación a un conjunto
sorprendentemente amplio de trastornos psiquiátricos y a distintas poblaciones.
El modelo cognitivo propone que todas las perturbaciones psicológicas
tienen en común una distorsión del pensamiento, que influye en es estado de
ánimo y en la conducta de los pacientes. Es decir, que en ellos influyen las
distintas percepciones de los eventos. Los sentimientos no están determinados por
las situaciones mismas, sino más bien por el modo como las personas piensan e
interpretan estas situaciones (Beck, A.T., Shaw, B., Rush, J. & Emery, G., 1979).
Obst Camerini, J. (2005) plantea que de acuerdo a este modelo se conoce
si una emoción es negativa o patológica cuando se fundamenta en sus
consecuencias.
Los pensamientos automáticos, que operan simultáneamente con el
pensamiento superficial, no surgen de una deliberación o un razonamiento, sino
que parecen surgir de una manera automática. Suelen ser veloces y breves. Estos
pensamientos surgen de un fenómeno cognitivo más perdurable, las creencias.
Las creencias centrales son ideas fundamentales y profundas que no se
suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo, y que son consideradas por la
persona como verdades absolutas. Son el nivel más esencial de creencia, son
globales, rígidas y se generalizan en exceso. Los pensamientos automáticos son,
en cambio, específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel
más superficial de la cognición. Entre las creencias centrales y los pensamientos
automáticos se encuentran las creencias intermedias, éstas consisten en actitudes,
reglas y presunciones, a menudo no expresadas.
La Terapia Cognitiva sostiene que las creencias disfuncionales pueden ser
desaprendidas y en su lugar se pueden aprender otras creencias basadas en la
realidad y más funcionales. Y de esta forma lograr cambios en el comportamiento.
24
Las técnicas cognitivo-conductuales tienen como finalidad proporcionar un
medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones
cognitivas y supuestos personales.
La finalidad de las técnicas cognitivas es facilitar la exploración y detección
de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados
comprobar su validez.
La finalidad de las técnicas conductuales es proporcionar experiencias reales
y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar nuevas habilidades.
Para Ramírez, Basco & Thase (1997) las Terapias Cognitivas Conductuales
ayudan a cambiar aspectos de la vida y a mantener el tratamiento. Como objetivos
de su intervención se plantean los siguientes:
(1) Educación del paciente y familia en la enfermedad
(2) Aprender a detectar tempranamente los síntomas
(3) Mejorar la adherencia al tratamiento psicofarmacológico
(4) Detectar y modificar cogniciones inadecuadas
(5) Desarrollar habilidades conductuales para el manejo del estrés, resolución
de problemas y comunicación
9.2 La Terapia Cognitiva Conductual en el Trastorno Bipolar
La efectividad de las Terapias Cognitivas Conductuales en el Trastorno
Bipolar consiste en instruir al paciente, pareja y familiares en dicho trastorno,
ayudarlos a aceptar la enfermedad y la necesidad de medicación y establecer
métodos de protección financiera para los episodios maníacos. Las Terapias
Cognitivas Conductuales enseñan al paciente a soportar la depresión y reconocer
los episodios maníacos antes de que se agudicen.
El uso de la terapia cognitiva en el tratamiento de la bipolaridad se relaciona
especialmente la necesidad de mejorar el cumplimiento del tratamiento
farmacológico. Pero más allá de este uso, también podría ser útil para tratar la
disforia post-episódica, en la que el paciente puede sentirse culpable de las cosas
25
que ha hecho cuando estada maníaco y de las que ha dejado de hacer estando
deprimido.
9.3 Posibles intervenciones en el presente Caso Clínico
La Terapia Cognitiva Conductual sería de importante ayuda en su
intervención para la mejoría de la paciente presentada en el Caso Clínico. Como
vías de acción, durante los episodios de Manía, la intervención tendría como
objetivo lograr:
- Evaluar las cogniciones maníacas o hipomaníacas.
- Evaluar el estado anímico.- Evaluar los síntomas físicos presentes.- Evaluar los cambios relacionales previos y posteriores: debido a la
vulnerabilidad del paciente, este puede presentar una recaída maníaca no
sólo por el no seguir el tratamiento médico, lo cual se da comúnmente en
esta paciente. Los conflictos familiares, de pareja y sociales de carácter
crónico o agudo también pueden desencadenar los episodios maníacos. Es
importante evaluar la presencia de tales conflictos tanto en las fases previas
al episodio como posibles desencadenantes, como posteriores al mismo, de
cara al apoyo social que puede recibir el paciente en el manejo de su
trastorno.- Evaluar la conducta maníaca o hipomaníaca.- Identificar y corregir las cogniciones sobre su enfermedad y la medicación.
Es conveniente preguntar al paciente y allegados sobre la conciencia de
enfermedad que tiene éste. El abordaje cognitivo es más factible tras un
abordaje farmacológico que reduzca inicialmente la intensidad de la manía y
la hipomanía. En cuanto a la paciente del caso clínico, quien tiene
problemas con la continuidad del tratamiento farmacológico porque cuando
se siente mejor lo abandona por no considerarlo necesario, es importante a
este razonamiento oponer la idea de que el trastorno afecta la capacidad de
26
juicio y que ese pensamiento puede estar significando el inicio de un
episodio.
- Ayudar a estar precavido cuando su estado de ánimo sea demasiado alto o
demasiado bajo. Una de las técnicas utilizadas es que los pacientes elaboren
gráficos y diarios de las actividades físicas que reflejan el estado mental
(llamadas respuestas psicomotoras). Para hacer los gráficos, se traza una
línea de tiempo horizontal y, en el lado derecho, una línea vertical graduada
de -5 a +5. El cinco negativo equivale al estado de depresión más profundo,
y requiere hospitalización; este estado se manifiesta con incapacidad de
funcionar, pérdida importante del apetito y falta de energías para levantarse
de la cama. Conforme se va ascendiendo en la escala hacia el cero, el
estado de depresión es menor; el uno negativo connota ánimo abatido y
menos energía de lo normal. El cero es normal. Los valores positivos indican
manía ascendente. Por ejemplo, el uno positivo connota una actividad y
energía ligeramente mayores de lo normal y el cinco positivo representa el
estado maníaco más severo, en que el paciente no puede reducir su ritmo,
tiene pensamientos y juicios distorsionados y duerme al menos dos horas
menos de lo normal. El paciente hace una marca en la escala según el
estado psicomotor en que se encuentra cada día, y la une con las de los
días anteriores. Anota, además, los acontecimientos emocionales o
psíquicos significativos, las menstruaciones, los medicamentos tomados y
sus dosis, o cualquier factor que considere relevante. Transcurridos unos
meses, entre el paciente y el médico tienen que poder establecer unas
pautas para detectar los posibles orígenes de los episodios bipolares que
permitan al paciente tomar medidas para reducir la brusquedad de los
cambios emocionales. Por ejemplo, si el indicativo de períodos maníacos o
depresivos es el insomnio, el médico prescribe medicamentos o métodos
inductores del sueño y, probablemente, se reducirá así la severidad de la
manía emergente.
27
- Educar al paciente y familiares, en este caso a quien asume el rol de
curador, su ex marido, sobre la importancia de la medicación preventiva y
sintomática. Una estrategia es anticipar con el paciente posibles
obstáculos para no seguir la medicación y estrategias para manejar estos
casos. Los problemas y las estrategias de manejo pueden ser entregadas
por escrito o en medios audiovisuales. También se pueden programar
sesiones de seguimiento con la familia-paciente para comprobar si han
surgido obstáculos y su manejo efectivo. - Indicar y practicar con el paciente el control de estímulos y la resolución de
problemas en situaciones de riesgo. - Entrenar al paciente a modular su grado de actividad en función de su
estado anímico. Cuando el paciente está en un estado maniaco se suele
implicar en múltiples actividades que le sobre estimulan aún más.
Durante un posible episodio de depresión, con la intervención de la Terapia
Cognitiva conductual se puede lograr: - Evaluar los significados personales de tipo depresivo: qué significa para el
sujeto lo ocurrido en el punto desencadenante, qué significa para el sujeto
su propio malestar y su evolución, qué significa para la propia autoestima o
auto-concepto lo ocurrido. Aquí se puede observar en su discurso cómo ella
ha significado algunas experiencias de su vida cuando manifiesta no
entender por qué le pasan “tantas cosas malas”.- Evaluar los sentimientos subyacentes a la tristeza- Evaluar los síntomas somáticos asociados- Evaluar el funcionamiento relacional del paciente- Evaluar el nivel de actividad y gratificación del paciente- Modificar los significados disfuncionales depresivos.- Expresar ira y deseos de manera focalizada y asertiva. El sujeto deprimido
puede haber inhibido la expresión de sentimientos de malestar y deseos
personales por distintas razones, como el miedo al rechazo o creer que no
debe hacerlo. Se puede animar y facilitar al paciente la expresión de estos
deseos y sentimientos ocultos o reprimidos.- Buscar apoyos sociales y encaminar los conflictos relacionales. Es
importante especialmente en esta paciente lograr recomponer la
28
comunicación y el vínculo afectivo con su hijo, a pesar de la distancia
geográfica, que ella pueda sentirse más partícipe y con conocimiento de sus
necesidades. Además sería importantísimo, ya que no se encuentra en su
país de origen, poder lograr que la paciente establezca algún lugar de
pertenencia, la integración a algún club o a alguna actividad donde ella
pueda hacer de nuevos amigos.- Se puede evaluar los momentos del día o de la semana donde es más
frecuente el aislamiento del paciente y el incremento de su malestar
depresivo, y programar para ese tiempo encuentros con sus allegados o
amistades.- Aumentar las actividades de dominio-placer y las habilidades sociales más
básicas. En la terapia se puede proponer al paciente un programa de
actividades conductuales progresivos. Se invita al paciente a registrar sus
actividades diarias durante una o dos semanas, anotando en cada una de
ellas el grado de dominio de las mismas (0-10) y el grado de placer de la
misma (0-10). El paciente junto con el terapeuta puede elegir después las
actividades con puntuaciones más altas y programarlas en horarios
semanales. Con esta medida se trata de aumentar el repertorio de
actividades agradables y de dominio del paciente, de modo que disminuya
el estado depresivo.
10 CONSECUENCIAS DEL COMPORTAMIENTO EN EL AJUSTE SOCIAL
El trastorno bipolar se asocia, por su curso crónico y recidivante, a graves
secuelas sociales, familiares y laborales, y constituye una de las principales causas
de suicidio (Vieta, 1999).
Algunos datos de diferentes estudios deberían bastar para describir lo que
viven las personas que tienen trastorno bipolar: se separan de sus parejas dos
veces más que el resto de la gente, tienen 20 veces más riesgo de suicidarse que
la población general y el 40 por ciento de ellas están desocupadas. Los pacientes,
29
para peor, pasan hasta 10 años deambulando por diferentes consultorios médicos
hasta que reciben el diagnóstico adecuado.
El Trastorno Bipolar debido a la alternancia de los episodios maníacos y
depresivos causa una gran incapacidad en las actividades habituales de la persona
que lo padece. Al punto tal que es considerada como una de las enfermedades
más importantes causante de discapacidad en el mundo. Se produce un deterioro
en la vida de la persona.
La alternancia de episodios de depresión y euforia desmedida dificulta el
mantenimiento de relaciones estables. Los síntomas provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
La alteración del ánimo es lo bastante grave como para dañar la propia
situación laboral o el funcionamiento social o las relaciones con los demás, por lo
que muchas veces requieren hospitalización para prevenir el daño infringido a los
demás o a uno mismo.
Con respecto al estigma social, éste puede ser devastador en el contexto de
la enfermedad bipolar. Los comportamientos del individuo en crisis pueden ser
muy embarazosos para la familia o para el individuo, cuando se recupera. El
estigma se puede intensificar debido al hecho de que los comportamientos
depresivos o maníacos no se distinguen de los comportamientos normales o de
características de la personalidad.
10.1 Repercusiones en el ámbito FamiliarLa inestabilidad en el humor hace que sea muy difícil la convivencia. El
trastorno bipolar no sólo afecta al paciente que lo padece sino también a las
30
personas con las que convive, quienes no sólo sufren las consecuencias de la
enfermedad sino que a menudo acaban adoptando la función de cuidadores.
Este trastorno añade una cantidad impresionante, a menudo insoportable,
de tensión y exigencia en las relaciones interpersonales. Entre el 50% y el 70% de
los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar están divorciados o han pasado
por crisis de pareja significativas.
Entre la enfermedad y el funcionamiento familiar se establece una relación
bidireccional, en la que el trastorno bipolar incide en el funcionamiento familiar y,
simultáneamente, dicho funcionamiento afecta al curso del trastorno. La
convivencia con un paciente psiquiátrico generalmente se asocia a toda una serie
de alteraciones en la vida de quienes conviven con el paciente, generando una
sensación de carga en los cuidadores. Es evidente que el funcionamiento familiar y
el curso del trastorno bipolar se influyen mutuamente. Ante la aparición del trastorno se manifiestan toda una serie de reacciones
emocionales por parte de pacientes y familiares que generalmente forman parte
del proceso de aceptación de la enfermedad, aunque si se mantienen su efecto
puede resultar muy perjudicial para el curso del trastorno. La preocupación por la posibilidad de una recaída lleva a la familia hacia una
actitud hipervigilante, en la que el estado emotivo del enfermo se constituye en el
foco de la vida familiar, pudiendo resultar en el desprecio por las necesidades de
los otros elementos de la familia y en un sentimiento de incapacidad y angustia
por parte del enfermo.
Cada episodio de la enfermedad es un acontecimiento estresante tanto para
el paciente como para quienes le rodean; con cada recaída el equilibrio familiar se
ve alterado y requiere nuevas estrategias de afrontamiento. Es frecuente que, ante
un primer episodio, tanto el paciente como sus familiares, manifiesten reacciones
de negación, ira, ambivalencia y ansiedad (Goodwin & Jamison, 1990).
Es por ello que es de suma importancia en el tratamiento la intervención
familiar, que pretende dotar a las familias de una serie de conocimientos con el
objetivo de mejorar su comprensión sobre la enfermedad, así como facilitar ciertos
31
cambios en sus actitudes y conductas que permitan optimizar el afrontamiento del
trastorno y sus consecuencias. La información permite prevenir, en la medida de lo
posible, las recurrencias del trastorno mediante la disminución de factores de
riesgo (abandono de la medicación, irregularidad de hábitos y estrés) y la
identificación y tratamiento precoz de los síntomas prodrómicos, con lo cual se
persigue evitar el empeoramiento del episodio y consecuentemente la posible
hospitalización. A su vez, la información facilita una óptima contribución por parte
de los familiares ante un episodio agudo y ante la presencia de sintomatología
subsindrómica. Incorporar el entrenamiento en resolución de problemas y en
habilidades de comunicación puede ser una estrategia útil para la prevención y el
manejo del estrés familiar. El facilitar conocimientos y recursos a la familia no sólo
contribuye a la comprensión, aceptación y afrontamiento de la enfermedad, sino
también a la desestigmatización del trastorno y a una mejoría en la calidad de vida
de todos sus miembros. Dichos factores pueden influir positivamente en el curso
de la enfermedad disminuyendo el número de recaídas y las consecuencias
negativas que de ellas se derivan.
En el ámbito familiar son amplias las repercusiones de este Trastorno que
van desde divorcios, distanciamiento de las relaciones, agotamiento de los
convivientes, desgaste en los vínculos, etc.
10.2 Repercusiones en el ámbito Laboral
La pérdida del trabajo es una gran consecuencia, tanto en la fase depresiva
por las frecuentes bajas laborales, como en la fase maníaca por los excesivos
riesgos económicos a los que se puede exponer la persona con trastorno bipolar.
En el ambiente laboral se manifiesta una falta de integración.
Los problemas para conseguir trabajo, para las personas que padecen este
trastorno, es una de las consecuencias más comunes. Aquellos que lo tienen la
dificultad radica en preservarlos, debido a la baja de la productividad y al
desinterés laboral. Se evidencia un deterioro en la carrera profesional del
paciente.
32
La organización Mundial de la Salud advierte la expansión de los trastornos
mentales, manifestando que la depresión será la primera causa de incapacidad
laboral en 2020.
El paciente bipolar diagnosticado en la veintena pierde hasta 14 años de
actividad laboral.
10.3 Consecuencias del Trastorno Bipolar en el ajuste social
del paciente del Caso Clínico
Del relato de la paciente se puede inferir, en relación a su ajuste social, las
siguientes características:
Dificultades en las relaciones familiares: - Ruptura de su matrimonio y separación física de su ex marido, ya
que él hace muchos años vive en Argentina, ella recién ahora va a
establecerse definitivamente en este país. Su ex marido asume ahora
ser su cuidador.- Distancia en la relación con su hijo, falta de conocimiento de sus
necesidades y circunstancias, empobrecimiento del vínculo madre-
hijo.- Vive sola, la convivencia con otra persona es muy difícil.- No tiene contacto con otros familiares.
Dificultades en las relaciones afectivas- No ha vuelto a tener una pareja estable desde su separación.- No mantiene vínculos de amistad estrechos.- No posee un lugar de pertenencia, ni aun grupo familiar, ni de
amistades, ni a un lugar.
Dificultades en las relaciones laborales: - No ha podido mantener un trabajo estable, vive de las rentas de las
propiedades que heredó de sus padres, no ha desarrollado ninguna
profesión.
Por tanto, los síntomas que la paciente manifiesta han provocado a lo largo
de su vida un malestar clínicamente significativo, que ha afectado en las distintas
áreas provocando un deterioro en sus relaciones familiares, afectivas y laborales.
33
11 PRONÓSTICO
Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo pueden ayudar a
controlar los síntomas del trastorno bipolar. Sin embargo, los pacientes a menudo
necesitan ayuda y apoyo para tomarlos apropiadamente y para garantizar que
cualquier episodio maníaco-depresivo se trate tan pronto como sea posible.
Algunas personas suspenden el medicamento tan pronto se sienten mejor o
porque quieren experimentar la productividad y creatividad asociada con la manía.
La descontinuación de los medicamentos puede tener consecuencias muy
negativas.
El suicidio es un riesgo real tanto durante el estado de manía como durante
la depresión, por lo que los pensamientos, ideas y gestos suicidas en personas con
trastorno bipolar afectivo requieren atención de emergencia inmediata, ya que la
tasa de suicidios es entre un 10% y 15%.
La presencia de disfunciones cognitivas se ha relacionado con un peor
pronóstico.
El nivel socioeconómico alto se convierte en un factor de riesgo en algunos
casos; otros factores de riesgo son el divorcio, la soledad y una historia familiar
positiva. El primer episodio en hombres suele ser maníaco y en las mujeres,
depresivo. Se ha encontrado que aquellos pacientes que únicamente han
presentado episodios maníacos tienen un mejor pronóstico que aquellos que
presentan adicionalmente episodios depresivos. El peor pronóstico se evidencia en
los pacientes con episodios mixtos o en cicladores rápidos.
Existen otros factores que influyen en una predicción de peor pronóstico en
los trastornos bipolares, éstos son:
- Primer episodio depresivo o mixto
- Ultimo episodio mixto
- Mayor proximidad del último episodio
- Mayor número de episodios previos
- Ciclado rápido
34
- Abuso de sustancias
- Enfermedad orgánica
- Síntomas psicóticos
- Antecedentes familiares positivos
- Mayor número de acontecimientos vitales negativos
- Personalidad anormal
- Falta de apoyo psicosocial
- Ruptura conyugal
- Disfunción laboral.
Un tratamiento adecuado y un complemento psicoterapéutico son
fundamentales para prevenir la mayor parte de las complicaciones y mejorar el
pronóstico de los trastornos bipolares. Con tratamiento, la evolución es
generalmente buena. Sin tratamiento, en cambio, la evolución es casi siempre
negativa, con constantes recaídas y graves consecuencias familiares, laborales y
sociales.
11.1 Pronóstico del Paciente del Caso ClínicoActualmente la paciente ya está siendo compensada, su pronóstico dependerá
de cómo asuma su tratamiento, tanto farmacológico como psicoterapéutico. Es
aquí de vital importancia la presencia del curador, su ex marido se ha ofrecido para
colaborar con ella en su tratamiento y en la administración de sus finanzas.
12 CONCLUSIÓN
El Trastorno Bipolar está enmarcado dentro de los trastornos del ánimo. Se
caracteriza por episodios periódicos de gran júbilo y felicidad, ánimo eufórico o
irritabilidad a los que se contraponen episodios periódicos de síntomas depresivos
clásicos.
Los trastornos bipolares afectan a millones de personas en todo el mundo
sin respetar fronteras culturales, económicas ó raciales. Se calcula que
35
aproximadamente el 4% de la población presenta alguna de las formas de
trastorno bipolar.
Aunque el Trastorno Bipolar parece más bien un trastorno de componente
orgánico, no es menos cierta la necesidad de abordar dicha problemática desde un
aspecto global e integrador. El tratamiento debe estar siempre basado en una
evaluación exhaustiva del paciente y de la familia.
La terapia cognitiva ha probado ser efectiva. No remplaza el tratamiento con
medicamentos del trastorno bipolar, pero quizás más que cualquier otra forma de
psicoterapia, representa una gran promesa para los pacientes bipolares. Es una
herramienta eficaz para instruir al paciente, pareja y familiares en dicho trastorno,
ayudarlos a aceptar la enfermedad y la necesidad de medicación.
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Las fases agudas y postepisodio generan estrés substancial para los
pacientes y sus familiares. Si no recibe tratamiento, las familias o parejas se
involucrarán en conflictos significativos y la eficiencia en la resolución de
problemas se verá limitada. Las situaciones de conflicto familiar son predictoras de
posteriores recaídas del trastorno.
La alteración del ánimo es lo bastante grave como para dañar la propia
situación laboral o el funcionamiento social o las relaciones con los demás, por lo
que muchas veces requieren hospitalización para prevenir el daño infringido a los
demás o a uno mismo.
La mayor parte de las personas que sufren un trastorno bipolar, incluso en
sus manifestaciones más extremas, son susceptibles de lograr sustanciales y
significativas mejoras en la estabilización de sus estados de ánimo y en los
síntomas derivados, siempre y cuando sean diagnosticados de manera adecuada y
reciban el tratamiento profesional especializado.
Un tratamiento adecuado y un complemento psicoterapéutico son
fundamentales para prevenir la mayor parte de las complicaciones y mejorar el
36
pronóstico de los trastornos bipolares. Con tratamiento, la evolución es
generalmente buena.
La Organización Mundial de la Salud advierte la expansión de los trastornos
mentales. En la actualidad la Bipolaridad es uno de los mayores trastornos
mentales causantes de discapacidad.
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Vázquez, G. Hacia un intento de definición del espectro bipolar. Recuperado
el 25 de Mayo de 2008. Disponible en http://www.aapb.org.ar/act-
cient/Art9.html
Vieta, E. (1999).Abordaje actual de los trastornos bipolares. Barcelona,
España: Masson.
Vieta, E. (2000). El Trastorno Bipolar en el Siglo XXI.; Conferencia 31-CI-E.
Recuperado el 1 de Junio de 2008 de la base de datos de I Congreso Virtual
de Psiquiatría, 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa31/conferencias/31_ci_e.
htm
Vieta, E. (2001). Aspectos clínicos y terapéuticos en el trastorno bipolar.
39
Madrid, España: Médica Panamericana, S.A.
Vieta, E.; Colom, F.; Martínez-Arán, A. (2000)¿Qué es el Trastorno Bipolar?
Barcelona, España: Hospital Clínic.
ANEXO
Anexo 1
El espectro de la bipolaridad según Goodwin y Jamison (1990).
40
Anexo 2
Según el CIE-10, brindado por la OMS (1994), el Trastorno Bipolar se puede
clasificar de la siguiente forma:
41
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)
F30 Episodio maníaco.
F30.0 Hipomanía.
F30.1 Manía sin síntomas psicóticos.
F30.2 Manía con síntomas psicóticos.
F30.8 Otros episodios maníacos.
F30.9 Episodio maníaco sin especificación.
F31 Trastorno bipolar.
F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco.
F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos.
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos.
F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos.
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos.
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión.
F31.8 Otros trastornos bipolares.
F31.9 Trastorno bipolar sin especificación.
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes.
F34.0 Ciclotimia.
F34.1 Distimia.
F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación.
Anexo 3: Comorbilidad del Trastorno Bipolar con otras afecciones
42
Anexo 4
Trastorno Comórbido Media deComorbididad (%)
Abuso de substancias 56
Alcoholismo 49
Otras drogas 44
Trastornos deansiedad
71
Fobia social 47
Trastornos de pánico 11
TOC 10
Trastornos de lapersonalidad
36
Migrañas 28
Sobrepeso 58
Obesidad 21
Diabetes tipo II 10
Hipotiroidismo 9
43
Ejemplo de Técnica utilizada en la Psicoterapia Cognitiva, gráfico para registrar las
actividades físicas que reflejan el estado mental:
Anexo 5
Ejemplo de una Gráfica del Ánimo
Día de
la
semana
Nombre de
las medicinas
suministradas
Efectos
secundarios
de la
medicina
Síntomas
Como se
siente el
paciente
e una
escala
de 0 al
10
Actividades/Sueño/
Eventos mayores
de la vida
quehaceres del
hogar para la
psicoterapia
Horarios
de citas
Ejemplo:
Lunes
15/may
o
Una píldora a
las 8 am y
una a las 8
pm
Poco
temblor
3-
mejoría
sobre
las
cosas
Mejor descanso Dr. X a
las 3
pm