universidad de guayaquil trabajo de grado previo a la obtenciÓn del tÍtulo de...
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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA:
Tratamiento endodóntico del incisivo lateral con afección pulpar irreversible por
segunda intención usando limas manuales. Caso clínico.
AUTOR:
Bryan Humberto Pacheco Torres
TUTOR:
DR. Carlos Gilberto Echeverría Bonilla
Guayaquil, Mayo del 2016
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: TRATAMIENTO ENDODÓNTICO DEL INCISIVO LATERAL CON
AFECCIÓN PULPAR IRREVERSIBLE POR SEGUNDA INTENCIÓN USANDO
LIMAS MANUALES, presentado por la Sr. BRYAN HUMBERTO PACHECO
TORRES, del cual he sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo para
la obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, 4 de mayo del 2016
…………………………….
DR. CARLOS GILBERTO ECHEVERRIA BONILLA
CC: 0906154307
iii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………… …………………………………..
Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano Subdecano
.........................................................
Dr. Patricio Proaño Yela, Mg
Gestor de Titulación
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, BRYAN HUMBERTO PACHECO TORRES, con cédula de identidad N°
092692326-9, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de
la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene
material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre
referenciado.
Guayaquil, 4 de mayo del 2016
…………………………….
BRYAN HUMBERTO PACHECO TORRES
CC: 092692326-9
v
DEDICATORIA
Dedico esta investigación a mis padres ENRIQUE PACHECO SANDOYA Y
GARDENIA TORRES GONZÁLEZ, que con esfuerzo, dedicación y perseverancia
me han forjado cada día a superarme en mi carrera universitaria.
A mi compañera, amiga y enamorada MARIANA VELASCO quien ha formado parte
de mi vida estos 5 años de estudio y hemos salido adelante juntos por un solo
beneficio ´´la felicidad de ser profesionales´´.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por su misericordia y fortaleza que me ha brindado en todo este
camino pre-profesional. A mis padres Enrique Pacheco y Gardenia Torres quienes
han sido ese pilar fundamental y me han convertido en una persona dedicada y con
buenos valores, agradezco por su dedicación y esfuerzo día tras día en esta lucha,
en donde, me siento un triunfador. A mis tías, Marlene Torres; Mónica Torres, que
me han ayudado como pacientes para casos clínicos y me han brindado su apoyo
moral, mi abuelita Chulita, que con bendiciones me recibe y me despide, mis
hermanos Luis Andrés Pacheco y Ricardo Briones, que también fueron parte de mi
lista de pacientes y fueron parte de noches de estudio acompañándome.
Agradezco a mis grandes amigos y amigas que me brindaron su confianza y me
permitieron ser parte de una familia. Gracias Verónica Pérez quien ha sido mi mejor
amiga en las buenas y malas, gracias por tu confianza y cariño flaca. Javier Olvera
quien es uno de mis mejores amigos en quien puedo confiar y ayudarlo
incondicionalmente.
Agradezco a Mónica, Jackie, Nelly, Saira, juan Carlos, diana quienes han sido un
apoyo incondicional en mi carrera universitaria.
Agradezco a mi gran amigo Cristhian Herrera por todos esos consejos y motivación
que me ayudaron a levantarme cuando me sentía derrotado.
Agradezco a mi tutor el Dr. Carlos Echeverría Bonilla quien ha sido mi amigo y
hemos compartido momentos inolvidables. Gracias por todos sus conocimientos
impartidos para la elaboración de mi caso clínico.
Agradezco a mi tío Carlos Pacheco que, aunque no se encuentre cerca de mí,
siempre está apoyándome y a mi madrina Paulina Moreira que también ha
compartido lo suyo conmigo.
Con cariño para todos…
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Mario Ortiz San Martin, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Presente:
A través de este medio indico a UD. Que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo TRATAMIENTO
ENDODÓNTICO DEL INCISIVO LATERAL CON AFECCIÓN PULPAR
IRREVERSIBLE POR SEGUNDA INTENCIÓN USANDO LIMAS MANUALES
realizado como requisito previo para la obtención del título de odontóloga, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 4 de mayo del 2016
…………………………….
BRYAN HUMBERTO PACHECO TORRES
CC: 092692326-9
viii
INDICE GENERAL
CARÁTULA ....................................................................................................... i
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................ ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN .............................................................. iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................... iv
DEDICATORIA ................................................................................................. v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................ vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................ vii
INDICE GENERAL .........................................................................................viii
ÍNDICES DE FIGURAS Y FOTOS ................................................................... ix
RESUMEN ....................................................................................................... xi
ABSTRACT .................................................................................................... xii
1. INTRODUCCÍON ....................................................................................... 1
2. OBJETIVO ............................................................................................... 15
3. DESARROLLO DEL CASO..................................................................... 16
3.1 HISTORIA CLÍNICA ................................................................................... 16
3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ..................................................... 16
3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA ............................................................... 16
3.1.3 ANAMNESIS ....................................................................................... 16
3.2 ODONTOGRAMA ...................................................................................... 18
3.3.1 FOTOS EXTRAORALES ..................................................................... 19
3.3.2 FOTOS INTRAORALES ...................................................................... 21
3.3.3 EXAMEN RADIOGRÁFICO ............................................................. 23
3.4 DIAGNÓSTICO ....................................................................................... 26
4. PRONOSTICO ......................................................................................... 26
5. PLANES DE TRATAMIENTO ..................................................................... 26
5.1 TRATAMIENTO ......................................................................................... 26
6. DISCUSIÓN ............................................................................................. 37
7. CONCLUSIÓN ......................................................................................... 38
8. RECOMENDACIÓNES ............................................................................ 39
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 40
ANEXOS ......................................................................................................... 41
ix
ÍNDICES DE FIGURAS Y FOTOS
Figura 1 incisivo lateral vista vestibular ................................................................................. 4
Figura 2 incisivo lateral superior vista palatina .................................................................... 5
Figura 3 incisivo lateral superior vista incisal ...................................................................... 5
Figura 4 incisivo lateral superior vista por cara distal ........................................................ 5
Figura 5 incisivo lateral superior vista por cara mesial ...................................................... 6
Figura 6 incisivo lateral superior derecho en oclusión ..................................................... 7
Figura 7 partes constituyentes de un instrumento endodóntico. A: mango; B:
intermediario; C: parte activa; D: guía de penetración. ...................................................... 9
Figura 8 bordes cortantes del instrumental manual ............................................................ 9
Figura 9 código de colores de las limas ............................................................................... 10
Figura 10 manejo de los ensanchadores (Reamer) ........................................................... 10
Figura 11 manejo de las limas k. ............................................................................................ 11
Figura 12 limado alrededor de las paredes del conducto. .............................................. 11
Figura 13 técnica de manejo de las limas Hedstrom. ........................................................ 12
Figura 14 medidas de trépanos Gates - Glidden ................................................................ 13
Figura 15 ensanchamientos del orificio de entrada en la técnica Crown – Down. .... 13
Figura 16 tipos de técnicas manuales. ................................................................................. 14
Figura 17 dirección de la técnica apico – coronal.............................................................. 14
Figura 18 dirección de la técnica Crown-Down. ................................................................. 15
Figura 19 dirección de las técnicas mixtas o combinadas. ............................................. 15
Foto 1 Odontograma.................................................................................................................. 18
Foto 2 Paciente vista frontal .................................................................................................... 19
Foto 3 Paciente vista lateral derecha .................................................................................... 19
Foto 4 Vista lateral izquierda ................................................................................................... 20
Foto 5 Vista de arcada superior .............................................................................................. 21
Foto 6 Vista de arcada inferior ................................................................................................ 21
Foto 7 Vista frontal de la oclusión dentaria ......................................................................... 22
Foto 8 Vista lateral derecha en oclusión dentaria .............................................................. 22
Foto 9 Vista lateral izquierda en oclusión dentaria ............................................................ 23
Foto 10 Radiografía inicial ....................................................................................................... 23
Foto 11Conductometría ............................................................................................................ 24
Foto 12 Conometría ................................................................................................................... 24
Foto 13 Penacho ......................................................................................................................... 25
Foto 14 Obturación final ........................................................................................................... 25
Foto 15 Materiales e instrumentos para colocación del poste ....................................... 27
Foto 16 Desobturación del conducto .................................................................................... 27
Foto 17 Medida del poste fibra de vidrio con la regla maillefer ...................................... 28
Foto 18 Prueba del poste intraconducto .............................................................................. 28
Foto 19 Cementación del poste intraconducto y desgaste del mismo para
elaboración del muñón ............................................................................................................. 29
Foto 20 Longitud del poste para elaboración del muñón ................................................ 29
Foto 21 Elaboración del muñón .............................................................................................. 30
x
Foto 22 Alargamiento de corona ............................................................................................ 30
Foto 23 Alargamiento de corona finalizado ......................................................................... 31
Foto 24 Colocación del hilo retractor .................................................................................... 31
Foto 25 Toma de impresión con elastómeros ..................................................................... 32
Foto 26 Elaboración del provisional ...................................................................................... 32
Foto 27 Pulido y abrillantado del provisional ...................................................................... 33
Foto 28 Cofia metálica .............................................................................................................. 33
Foto 29 Prueba de la cofia metálica ....................................................................................... 34
Foto 30 Prueba de biscocho .................................................................................................... 34
Foto 31 Corona metal cerámica terminada .......................................................................... 35
Foto 32 Cementación de la corona metal-cerámica .......................................................... 35
Foto 33 Radiografía de control. (Postoperatoria) ............................................................... 36
Foto 34 Radiografía inicial ....................................................................................................... 41
xi
RESUMEN
Para el profesional es muy importante conocer los métodos para realizar
correctamente un tratamiento endodóntico, de acuerdo con la capacidad para
resolver cada caso específico. Esto resulta en un aumento del éxito en los
tratamientos y se evitan fracasos que llevan a fuertes molestias postratamiento,
como posibles exacerbaciones. Por lo tanto, los fundamentos del retratamiento
endodóntico deben ser bien conocidos para aplicarlos de una manera correcta. Se
considera una necesidad imperiosa saber con certeza cuáles son las prácticas
endodónticas que conducen al éxito o fracaso de un tratamiento, teniendo en
cuenta que los parámetros para medirlos pueden resultar subjetivos o variables de
un profesional a otro. Este porcentaje de éxito o fracaso en cada tratamiento
endodóntico es el determinante principal para decidir de qué manera debemos
manejar estos casos, si en el futuro llegara a presentarse algún problema. El
presente trabajo muestra los métodos para realizar un retratamiento endodóntico.
Analizando las consideraciones necesarias y las características que en ocasiones
se pueden observar de un paciente a otro durante dicho procedimiento. En este
caso clínico se llevó acabo un retratamiento endodóntico de una pieza anterior con
el uso de limas manuales posteriormente a eso realizarle una restauración protésica
para devolverle fisiología y estética. El objetivo es rehabilitar un paciente, cuando
el tratamiento de primera intención ha fracasado y se necesita conservar la estética
y funcionabilidad de la pieza dentaria. El resultado del tratamiento fue favorable, se
devolvió estética, funcionabilidad. Se llega a la conclusión con este trabajo
realizado, que resulta conveniente realizar un buen análisis previo del caso para
corregir al máximo el problema del tratamiento que necesita ser retomado.
PALABRAS CLAVE: Retratamiento endodóntico, instrumentación, fracaso,
limpieza, conformación
xii
ABSTRACT
For professional it is very important to know the methods to successfully perform
endodontic treatment, according to the ability to solve each specific case. This
results in an increased treatment success and failures that lead to severe post-
treatment discomfort as possible exacerbations are avoided. Therefore, the basics
of endodontic retreatment should be well known to apply them in the right way. It is
considered absolutely need to know with certainty what endodontic practices that
lead to success or failure of a treatment, taking into account the parameters to
measure them can be subjective or variables are one professional to another. This
rate of success or failure in each endodontic treatment is the main determinant in
deciding how we should handle such cases in the future if a problem were to arise.
This paper shows the methods to perform an endodontic retreatment. Analyzing the
necessary considerations and characteristics that sometimes can be seen from one
patient to another during that procedure. In this clinical case it was just an
endodontic retreatment of a previous piece using hand files that subsequently
perform a prosthetic restoration to restore physiology and aesthetics. The aim is to
rehabilitate a patient, when the first line treatment has failed and needs to maintain
the aesthetics and functionality of the tooth. Treatment outcome was favorable,
aesthetics, functionality was returned. It concludes with this work, it is convenient to
make a good analysis of the case prior to correct the problem full treatment that
needs to be retaken.
KEYWORDS: endodontic retreatment , instrumentation , failure, cleaning, shapin
1
1. INTRODUCCÍON Retratamiento endodóntico
´´El retratamiento de conductos debe ser siempre la primera opción terapéutica
para solucionar un fracaso endodóntico. Se basa en la exclusión del relleno
presente, y la higienización y conformación de los conductos, tales como el
reconocimiento y rectificación de la causa del fracaso del tratamiento previo´´.
(Guerrero, 2006)
También llamado retratamiento no quirúrgico, éste puede ser definido como una
alternativa de tratamiento para resolver las patologías que van a estar asociadas a
fracasos endodóntico y necesariamente restaurativos. (Chalco & Meza, 2011)
Remoción de los materiales obturadores
Generalmente son la gutapercha, su dificultad de remoción varía por longitud,
diámetro transversal y morfología de conductos (curvatura del ápice). Empieza la
remoción en el tercio cervical, después en el tercio medio y por último en el tercio
apical, se lo realiza de forma progresiva para no permitir el acceso de soluciones
irritantes hacia apical. (Aguilar & Barzuna, 2010)
El objetivo primordial es ingresar a la cámara Pulpar, extraer el contenido del o los
conductos radiculares, se debe corregir deficiencias y solucionar lesiones
patológicas a causa de iatrogenias. Se reconforma y se limpia los conductos
radiculares con la finalidad de establecer salud y cicatrización en los tejidos
periapicales. (Chalco & Meza, 2011)
Causas del fracaso endodóntico
El fracaso endodóntico está ligado a muchos factores como microbianos, en donde
existen espacios no rellenados en el conducto o una obturación insuficiente en el
tercio apical, es aquí cuando se producen microfiltraciones de la corona al ápice.
Otras causas son errores de procedimiento donde existe una incorrecta apertura
de la cámara Pulpar, inadecuada instrumentación (escalones, perforaciones y
fracturas de instrumentos), limpieza de los conductos y obturación deficiente de
estos. Se debe recordar que no existe complicación de una infección persistente, si
no, de la eliminación total de microorganismos presentes lo que va a provocar la
lesión patológica. (Chalco & Meza, 2011)
2
Estudios afirman que persisten microorganismos viables en los conductos
radiculares endodónticamente tratados, para que estos sobrevivan los
microorganismos deben pasar por etapas de insuficiencia de nutrientes, por lo
tanto, la excedencia de nutrientes y la capacidad de sobrevivir en un ambiente
desfavorable determinará si los microorganismos morirán o seguirán viables. En
cambio, los conductos radiculares de los dientes no tratados endodónticamente
poseen gran cantidad de microorganismos predominantes anaerobias, una de ellas
es el Enterococcus Faecalis, una bacteria que predomina los conductos radiculares
y es muy resistente a la desinfección de los conductos. La A. Israelli y P.
Propionicum tienen la capacidad de aislarse en los tejidos periapicales y no
responden a tratamientos de conductos convencionales. En cuanto a las
infecciones que persisten por mucho tiempo se deben a hongos como la Cándida
Albicans que podrían ser las responsables de las lesiones después del tratamiento
endodóntico. (Chalco & Meza, 2011)
Técnicas de desobturación de conductos radiculares
´´Según Lenchner (1989), las técnicas incluyen limas rotatorias, instrumentos
ultrasónicos, calentamiento, limas manuales administrando altas temperaturas o
soluciones químicas´´. (Aguilar & Barzuna, 2010)
Remoción Rotatoria
Se realiza la apertura coronaria y luego se utiliza Gates – Glidden para el tercio
apical e inicio del tercio medio y este mecanismo rotatorio reduce la dimensión del
material obturador. Luego se necesita de un solvente (xilol) y con la ayuda de limas
K flex o H se oprime hacia el remanente del material obturador que se reblandece
por acción de la solución química. Se debe recordar que faltando 3mm finales del
material obturador se elimina el uso del solvente, por lo contrario, puede irritar o
causar sintomatología postoperatoria. (Chalco & Meza, 2011)
La utilización de un sistema innovador (Taper Retreatment kit) que son tres
instrumentos de NiTi con diversos diámetros y angulaciones. Este material es muy
útil para la remoción de la gutapercha. (Aguilar & Barzuna, 2010)
Remoción ultrasónica
3
En 1976 Martin y Cunninghan elaboraron un dispositivo ultrasónico y dieron por
nombre Caviendo (Caulk/Dentsplay, EUA). Éste consta de un artefacto
magnetoestrictivo, el cual origina una fuerza de 25-30 KHz y presentaba un
recipiente donde albergaba la solución irrigante. El Endosónico, un término utilizado
por estos autores lo que define como la síntesis de acciones ultrasónicas, químicas,
biológicas y físicas que no actúan juntas, pero si tienen correlación. (Padrón, 2006)
´´ Al ser un instrumento energizado, produce calor que termoplastifica la
gutapercha. Se desarticula la gutapercha que se encuentra en la corona hacia la
pulpa cameral, para luego ser extraída´´. (Aguilar & Barzuna, 2010)
Estos instrumentos de ultrasonido ofrecen una serie de puntas las cuales son
utilizadas también para el desalojo de restauraciones definitivas como coronas y
puentes fijos. Presentan una ventaja de poco riego de fractura radicular al ser
removida la restauración definitiva. Estas puntas también son utilizadas para el
retiro de pernos intraconductos, instrumentos fracturados dentro del conducto y
eliminación de calcificaciones radiculares. (Padrón, 2006)
PORCENTAJE DE ÉXITO Y FRACASO DEL RETRATAMIENTO
ENDODÓNTICO
El éxito de un retratamiento endodóntico está asociado a la ausencia de signos,
síntomas y de aquella pieza endodonciada se encuentre estética y funcionalmente
en boca. Por lo contrario el fracaso, en mucho de los casos consiste con la
presencia de todos estos factores que afectan marcadamente la salud e integridad
del paciente. Sin embargo existen otros factores que no son valorados por falta de
conocimientos, pero son de vital importancia y estos son: radiográfico e histológico.
(Hilú & Balandrano, 2009)
El éxito sintomático es cuando el paciente no experimenta ningún dolor en la pieza
endodonciada, ni en la región adyacente. Aunque haya pasado meses, años desde
que se realizó el retratamiento. Pero en ciertos casos la ausencia de síntomas
también es engañoso porque puedes existir una lesión periapical cornica
asintomática. (Hilú & Balandrano, 2009)
4
El éxito radiográfico lo vamos a obtener por la falta de crecimiento o desaparición
de lesiones periapicales después del tratamiento endodóntico y la ausencia de
dolor. En cuanto al éxito histológico en humanos es casi imposible por motivos de
ética profesional, pero si se puede lograr diagnosticar un fracaso si se emplea una
cirugía periapical retirando una parte de la raíz del diente y de los tejidos
adyacentes. Es aquí donde entra la utilización de cadáveres humanos para
investigaciones del éxito o fracaso endodóntico, esta utilización parece ser una
alternativa de ética aceptable. (Hilú & Balandrano, 2009)
ANATOMÍA Y MORFOLOGÍA DEL INCISIVO LATERAL
´´El incisivo lateral lo vamos a encontrar en la arcada en la ubicación según el ADA:
10 y según el FDI: 2.2 en el lado izquierdo, y ADA: 7 y FDI: 1.2 en el lado derecho.
En esta pieza dentaria encontramos 5 caras: mesial, distal, palatina, vestibular, e
incisal. (odontologia, 2011)
Figura 1 Incisivo lateral vista vestibular
Fuente: (odontologia, 2011)
5
Figura 2 Incisivo lateral superior vista palatina
Fuente: (odontologia, 2011)
Figura 3 Incisivo lateral superior vista incisal
Fuente: (odontologia, 2011)
Figura 4 Incisivo lateral superior vista por cara distal
Fuente: (odontologia, 2011)
6
Figura 5 Incisivo lateral superior vista por cara mesial
Fuente: (odontologia, 2011)
Encontraremos que la calcificación:
Comienza a los 12 meses.
Erupciona a los 8 años.
Termina a los 11 años. (odontologia, 2011)
Longitudes;
Total: 22 mm
Coronaria: 8,8 mm
Radicular: 13,2 mm (odontologia, 2011)
Diámetros:
Mesiodistal: 6,4 mm
Vestibulopalatino: 6,0 mm (odontologia, 2011)
El incisivo lateral superior derecho ocluye con ½ distal del incisivo lateral y ½ mesial
del canino inferior. (odontologia, 2011)
7
Figura 6 Incisivo lateral superior derecho en oclusión
Fuente: (odontologia, 2011)
Este incisivo es de calibre menor que el central, porque presenta longitudes
prácticamente iguales (solo 0,5 mm más corto). La desigualdad habita en la
disminución de los diámetros transversales: 2,6 mm menores en el Mesiodistal y 1
mm por vestibular y palatino. Se deduce así una pieza dental muy delgada.
(odontologia, 2011)
Encontraremos:
1) Porción Coronaria:
La cara vestibular: Tiene un aspecto de trapecio escaleno, pero propenso a hacerse
triangular. Sus peculiaridades generales son idénticas a las del central, pero existe
la diferencia entre los diámetros. La relación entre la altura y el ancho de las caras
es de 1 a 1,11 mm en medio y de 1 a 1,37 mm en el lateral. (odontologia, 2011)
Lado incisal: Existe un parecido al del central en su distribución. Como decae
la dimensión del cuello, las curvas están poco marcadas.
Lado mesial y distal: Diagonal y convexos.
Cara Palatina: Presenta una forma triangular. El cuarto lóbulo es,
proporcionalmente al tamaño del diente, es enorme y de mayor altura que el central.
Se puede presentar de la misma forma, o bien como un espolón que al fusionarse
con los rebordes marginales representa un surco en forma de M. A veces el lóbulo
tiene un aspecto que termina en un agujero ciego. (odontologia, 2011)
Esta fisura, de dirección vertical, divide al proceso cervical en dos fragmentos, y por
lo tanto distal es siempre la mayor. (odontologia, 2011)
8
El mayor diámetro del cuarto lóbulo coadyuva a que la depresión sea profunda.
(odontologia, 2011)
Caras Proximales: Son las más sesgada y convexas que las del central (mesial 14°
y distal 16°) sin más desemejanzas que las obtenidas por las distintas dimensiones.
(odontologia, 2011)
2) Porción Radicular.
Pese a que es levemente más larga que la del central, 0,7 mm mayor, es menos
firme en comparación con los diámetros transversos que son menores.
(odontologia, 2011)
Relación Coronorradicular. Presenta una similitud distribución que los ejes del
central, con las oblicuidades radiculares levemente acentuadas. (odontologia,
2011)
Cámara Pulpar: Más amplia que la del central, aunque menos aplanada. La
apertura de la cámara y la localización del conducto se realizan en forma similar
que el central´´. (odontologia, 2011)
PREPARACION DE LA CAVIDAD DE ACCESO
El acondicionamiento del agujero de acceso es importante para la instrumentación
biomecánica y la obturación apropiada, existen variables para la planificación del
agujero de acceso estos se pueden dividir en:
1. Preparación de la cavidad de acceso anterior.
2. Preparación de la cavidad de acceso posterior.
Preparación de la cavidad de acceso anterior
1) Se debe de eliminar completamente la caries antes de ingresar a la cámara
Pulpar, caso contrario existirá el riesgo de contaminación bacteriana durante
el tratamiento endodóntico. (Rao, 2011)
9
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
1. ´´Ensanchadores.
2. Limas K.
3. Limas H (Hedstrom)
4. Escofinas – limas de cola de ratón.
5. Tiranervios – sondas barbadas.
Fuente: (Egea, 2013)
1. Parte activa: 16 mm.
2. Conicidad (taper): 2%.
3. Método de numeración: centésimas de mm en la punta.
4. Código de colores.
Figura 8 Bordes cortantes del instrumental manual
Fuente: (Egea, 2013)
Los bordes cortantes empiezan en la punta del instrumento con el denominado
diámetro 0 (D0), dispersándose exactamente 16 milímetros hasta el brote (parte
eficaz), terminando en el diámetro 16 (D16).
Figura 7 Partes constituyentes de un instrumento endodóntico.
A: mango; B: intermediario; C: parte activa; D: guía de penetración.
10
Figura 9 Código de colores de las limas
Fuente: (Egea, 2013)
Ensanchadores (Reamer)
Técnica de manejo:
1. Penetrar hasta notar un tope y girar ¼ en sentido horario.
2. Girar ¾ de vuelta en sentido anihorario,
3. Con movimientos de tracción – inserción.
Figura 10 Manejo de los ensanchadores (Reamer)
Fuente: (Egea, 2013)
Limas k: técnica de manejo
1. Penetración hasta profundidad deseada.
2. Movimientos rotatorios – circulares.
3. Movimientos de tracción – retracción.
11
Figura 11 Manejo de las limas k.
Fuente: (Egea, 2013)
Pasar de una lima a la del n° siguiente, sin saltar números.
El limado ha de ser circunferencial, alrededor de las paredes del conducto.
Figura 12 Limado alrededor de las paredes del conducto.
Fuente: (Egea, 2013)
Limas Hedstroem o H: técnica de manejo.
Imposible engrandecer circularmente con este instrumento (se detiene en la
dentina y se fracturan).
Seccionan en un solo sentido, el de retracción correspondiente a la
inclinación positiva del diseño de sus marcas.
Manejo:
1. Giro ¼ vuelta, con movimiento de tracción – retracción, tercios coronal y
medio.
12
Figura 13 Técnica de manejo de las limas Hedstrom.
Fuente: (Egea, 2013)
Tipos de movimiento con el instrumental manual:
Ensanchamiento: se penetra el instrumento hasta observar una intransigencia
y se hacen giros en sentido horario.
Se da cuerda al reloj: Se administra rotación alternativa a uno y otro lado con
presión apical ligera; se avanza en el conducto.
Limado: se introduce el instrumento con presión lateral, se gira ¼ de vuelta y
se extirpa también con presión lateral.
Limado circularmente: en conductos que no son redondeados.
Sondas velludas – tiranervios – limas
Son instrumentales metálicos finos, flexibles, originalmente cónicos y
terminan en punta, con agudas direcciones en forma de espinas a lo largo
del extremo operativo del instrumento.
Se usan para enredar y retirar el tejido Pulpar.
Facilidad de fractura; sólo están indicados en conductos amplios y rectos.
Actualmente están en desuso.
Trépanos Gates – Glidden:
Se realiza con contra ángulo a baja velocidad (800rpm)
Son de acero inoxidable, la punta no cortante que hace de guía. (Radial
land).
Son de 15 mm desde la punta hasta el mango; se rompen en la unión con
el mango.
Un signo en el mango indica su calibre: 1, 2, 3, 4, 5 y 6.
13
Figura 14 medidas de trépanos Gates - Glidden
Fuente: (Egea, 2013)
Estos instrumentos se utilizan para el ensanchamiento del orificio de entrada de los
conductos y para la preparación del tercio coronal del conducto. (preflaring)
Técnicas corono – apicales (Crown – Down) y combinadas.
Figura 15 Ensanchamientos del orificio de entrada en la técnica Crown – Down.
Fuente: (Egea, 2013)
TIPOS DE TÉCNICAS MANUALES
Existen dos grandes grupos de técnicas, además de las mixtas:
a) Apico – coronales (step – back)
b) Corono – apicales (Crown – Down)
c) Mixtas o combinadas´´. (Egea, 2013)
14
Figura 16 Tipos de técnicas manuales.
Fuente: (Egea, 2013)
Técnica Apico – Coronal
Una vez determinada la longitud de trabajo, se debe iniciar la preparación en la
zona apical y se progresa a coronal. (Egea, 2013)
Figura 17 Dirección de la técnica apico – coronal
Fuente: (Egea, 2013)
Técnica corono-apicales (Crown-Down)
En esta técnica se realiza primero la preparación coronal, luego se ensanchan la
entrada de los conductos se realiza la conductometría y se progresa hasta llegar a
la constricción apical.
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Figura 18 Dirección de la técnica Crown-Down.
Fuente: (Egea, 2013)
Técnicas mixtas o combinadas
Se comienza con la preparación del tercio coronal y medio.
Y se termina en el tercio apical en sentido apico-coronal
Figura 19 Dirección de las técnicas mixtas o combinadas.
Fuente: (Egea, 2013)
2. OBJETIVO Rehabilitar un paciente, cuando el tratamiento de primera intención ha
fracasado y se necesita conservar la estética y funcionabilidad de la pieza
dentaria.
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3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia Clínica
3.1.1 Identificación del paciente
Nombre: Tito Raymundo
Apellidos: Rivadeneira Tomalá
Fecha de nacimiento:
Edad: 50 años
Sexo: masculino
Domicilio: Cerro Santa Ana escalón 288
Teléfono: 0978732287
Talla: 1,75 cm
Peso: 150 lb
3.1.2 Motivo de la consulta
Paciente acude a la clínica integral de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Guayaquil refiriendo ´´quiero arreglarme los dientes´´
3.1.3 Anamnesis
Enfermedad o problema actual
El paciente presenta caries dental en las piezas: 12 -22
Restauraciones en las piezas: 45 – 46
Edentulismo parcial: 11-14-15-16-21-26-36-37-47
Antecedentes personales
No refiere antecedentes personales
Antecedentes patológicos familiares
Madre hipertensa
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Signos vitales
Presión arterial: 120/80 mmHg
Frecuencia cardiaca es de: 60/minuto
Temperatura es de: 36°C
Frecuencia respiratoria es de: 20/minuto
El estado general del paciente es bueno tal como los reflejan sus signos vitales.
Examen del sistema estomatognático
Examen extraoral
Se realizó el examen extraoral tomando en cuenta las principales estructuras que
rodean la cavidad bucal.
Orofaringe: normal
A.T.M.: al realizar la palpación bilateral no se escuchó chasquidos, dolor, por lo que
está en estado normal.
Ganglios: a la palpación de los ganglios retroauriculares, submaxilares y
submentonianos no se encontró alguna patología por lo que se considera normales.
Examen intraoral
Labios: normal
Mejillas: normal
Maxilar superior: normal
Maxilar inferior: normal
Lengua: normal
Paladar: normal
Piso de la boca: normal
Carrillos: normal
Glándulas salivales: normales
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Después de realizar el examen intraoral y observar los tejidos blandos o determinar
que el paciente se encuentre en estado normal.
3.2 Odontograma
Foto 1 Odontograma
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
En este examen clínico de la cavidad bucal encontramos los siguientes:
Piezas cariadas: 12-22
Piezas restauradas: 45-46
Edentulismo parcial: Edentulismo parcial: 11-14-15-16-21-26-36-37-47
De acuerdo a estos resultados que fueron escritos o graficados en el odontograma
correspondiente del paciente.
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3.3.1 Fotos Extraorales
Foto 2 Paciente vista frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Paciente dolicofacial, presenta asimetría facial
Foto 3 Paciente vista lateral derecha
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Paciente presenta un perfil convexo
Foto 4 Vista lateral izquierda
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Se procedió a tomar las fotos tanto de frente y de perfiles del paciente, quedando
como constancia y evidencia para el operador y paciente, donde no refleja patología
alguna.
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3.3.2 Fotos intraorales
Se procede a tomar las fotos intraorales para tener evidencia de como llego el
paciente a la clínica dental de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil.
Foto 5 Vista de arcada superior
Fuente: Propia de la investigación Autor: Bryan Pacheco
Maxilar superior presenta caries en las piezas 12-22 y ausencia: 11-14-15-16-21-26.
Foto 6 Vista de arcada inferior
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Maxilar inferior presenta obturaciones de amalgama en las piezas: 45-46 y
ausencia: 36-37-47
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Foto 7 Vista frontal de la oclusión dentaria
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 8 Vista lateral derecha en oclusión dentaria
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 9 Vista lateral izquierda en oclusión dentaria
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
3.3.3 Examen radiográfico
Se procedió a tomarle la radiografía periapical en donde se pudo observar que la
pieza #12 presentaba caries penetrante que ocupaba todo el tercio coronal, además
presentaba espacio del ligamento periodontal engrosado y en el periápice se
observaba una lesión radiolucida.
Foto 10 Radiografía inicial
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 11 Conductometría
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 12 Conometría
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 13 Penacho
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 14 Obturación final
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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3.4 Diagnóstico
Después de todos los exámenes realizados y escritos anteriormente puedo decir
que el paciente presenta:
Caries en las piezas: 12-22.
Restauraciones en las piezas: 45-46
Ligamento engrosado de la pieza: 12
4. PRONOSTICO
Paciente acudió a la clínica para que le mejore la estética de la pieza dentaria 12 y
se procedió a realizarle un retratamiento, el cual tiene un pronóstico favorable.
5. PLANES DE TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento restaurativo
Retratamiento endodóntico
5.1 Tratamiento
Después de establecer el diagnostico se procedió a realizarle un retratamiento
endodóntico, luego se hizo la desobturación del conducto para la colocación de un
poste de fibra de vidrio con fin estético. Se procedió a realizarle un alargamiento de
corona para obtener un remanente dentario y así darle una retención a la futura
restauración la cual consistió en una corona de metal cerámica.
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Foto 15 Materiales e instrumentos para colocación del poste
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 16 Desobturación del conducto
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 17 Medida del poste fibra de vidrio con la regla maillefer
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 18 Prueba del poste intraconducto
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 19 Cementación del poste intraconducto y desgaste del mismo para elaboración del muñón
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 20 Longitud del poste para elaboración del muñón
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 21 Elaboración del muñón
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 22 Alargamiento de corona
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 23 Alargamiento de corona finalizado
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 24 Colocación del hilo retractor
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 25 Toma de impresión con elastómeros
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 26 Elaboración del provisional
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 27 Pulido y abrillantado del provisional
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 28 Cofia metálica
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 29 Prueba de la cofia metálica
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 30 Prueba de biscocho
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 31 Corona metal cerámica terminada
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
Foto 32 Cementación de la corona metal-cerámica
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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Foto 33 Radiografía de control. (Postoperatoria)
Fuente propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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6. DISCUSIÓN
Se considera una necesidad imperiosa saber con certeza cuáles son las prácticas
endodónticas que conducen al éxito o fracaso de un tratamiento, teniendo en
cuenta que los parámetros para medirlos pueden resultar subjetivos o variables de
un profesional a otro. Así como lo afirma Kerekes y Tronstad (1979), utilizando la
técnica estandarizada en un estudio notable de 356 pacientes, reexaminados de
ocho a diez años después del tratamiento endodóntico, refieren un índice de éxito
del 96% cuando los dientes tenían pulpas vitales antes del tratamiento. La cifra
descendió a 86% cuando las pulpas se encontraban necróticas y los dientes tenían
lesiones perirradiculares, y disminuyó todavía más (a 62%).
Existe una serie de características que ayudarían a decidir si el tratamiento
endodóntico ha sido exitoso o no; por ejemplo, se cree tener un buen resultado
cuando este no presenta células inflamatorias a lo largo de la vida. Este mismo
resultado también se manifiesta por eliminación o falta de desarrollo de un área de
rarefacción después de uno o cuatro años. Por otra parte, se considera un fracaso
cuando se da la persistencia o el desarrollo de fenómenos adversos.
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7. CONCLUSIÓN
Con este trabajo realizado puedo concluir que resulta conveniente realizar un buen
análisis previo del caso para corregir al máximo el problema del tratamiento que
necesita ser retomado. El fracaso se atribuye a una limpieza, instrumentación u
obturación deficiente, de ahí la importancia de asegurar el máximo nivel de
desinfección posible, una instrumentación cuidadosa que siempre tome acceso al
tercio apical del conducto de un diente tratado previamente y una obturación
meticulosa que alcance la longitud de trabajo ideal para evitar enfermedades
postratamiento. Todas las técnicas para la remoción de materiales obturadores
resultan ventajosas; sin embargo, es necesario valorar el caso ante el cual nos
encontremos, para así escoger la más adecuada. Además, es recomendable la
combinación entre estas para asegurar una máxima efectividad de remoción.
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8. RECOMENDACIÓNES
Recomiendo este tipo de tratamiento a los pacientes que acuden a la Facultad de
Odontología y los de consulta privada para que tengan en cuenta los diferentes
parámetros que se deben de tener antes de llevar acabo un retratamiento
endodóntico
Y también es importante tener un control anual desde que se finaliza el
retratamiento para hacer un seguimiento y observar las mejorías de las afecciones
que pudiera presentar esa pieza dentaria.
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BIBLIOGRAFÍA
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http://www.ulacit.ac.cr/files/revista/articulos/esp/resumen/32_3445.aguilarrojasw.barzu
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0.htm
Rao, R. N. (2011). Endodoncia Avanzada. Caracas - Venezuela: Amolca.
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ANEXOS
Foto 34 Radiografía inicial
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Bryan Pacheco
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS, VIDEOS,
FILMACIONES O ENTREVISTA.
Yo Tito Raimundo Rivadeneira Tomalá, con cedula de identidad N° 0910630755,
autorizo a los estudiantes para que tomen fotografías, cintas de videos, películas y
grabaciones de sonido de mi persona o para que me realicen una entrevista y
´puedan ser copiadas, publicadas ya sea en forma impresa solo con fines
académicos
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