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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Manejo de falsas vías perforantes a nivel del tercio medio del primer premolar superior como causal de fracaso endodóntico.”
AUTORA:
Kareelend Andreina Segura Cueva
TUTOR:
Dra. Nelly Vásquez Martínez
Guayaquil, julio 2014
I
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de titulación se refiere a:
“Manejo de falsas vías perforantes a nivel del tercio medio del primer
premolar superior como causal de fracaso endodóntico”.
Presentado por:
Kareelend Andreina Segura Cueva C.I: 0201482270
TUTORES:
__________________________ ________________________
Dra. Nelly Vásquez Martínez Dr. Marco Ruíz P. MS.c
TUTOR (A) CIENTÌFICO TUTOR (A) METODOLÒGICO
_____________________
Dr. Miguel Álvarez Avilés MS.c
DECANO (e)
Guayaquil, julio del 2014
II
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
de la odontóloga
Kareelend Andreina Segura Cueva
0201482270
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por haberme dado la fuerza,
perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta, siguiendo
agradezco a mi familia quien siempre ha estado conmigo brindándome su
comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de
mi vida permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me he
propuesto hasta el momento.
También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la facultad de
odontología que contribuyeran en mi formación profesional y personal a
través de la transmisión de conocimientos y experiencias con las que
enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar
por el camino de la ética mi vida profesional
Y por último un especial agradecimiento a mi tutor de tesis
Dra. Nelly Vásquez Martínez por su generosidad al brindarme la
oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica y
profesional en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales
para la concreción de este trabajo.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a
las que me encantaría agradecerles su amistad, consejos, apoyo, ánimo y
compañía en los momentos más difíciles de mi vida quiero darles las
gracias por formar parte de mí, por todo lo que me han brindado y por
todas sus bendiciones.
Para ellos muchas gracias y que Dios los bendiga.
IV
DEDICATORIA
Al creador de todas las cosas, el que me ha dado fortaleza para continuar
cuando a punto de caer he estado; por ello, con toda la humildad que de
mi corazón puede emanar, dedico primeramente mi trabajo a Dios.
A mi familia quienes por ellos soy lo que soy.
Para mis padres Enma María Cueva Jaramillo y Freddy Brisney Segura
Ochoa por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los
momentos difíciles, y por ayudarme con los recursos necesarios para
estudiar. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis
principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para
conseguir mis objetivos.
A mi hermano Freddy Samir Segura Cueva que ha estado conmigo en lo
largo del camino.
A mi tía María Campuzano Cuenca que ha sido mi apoyo incondicional a
lo largo de mi carrera profesional.
A mi mejor amiga Karla Solórzano Campuzano quien ha estado en todo
momento conmigo, siendo una hermana más para mí.
A mí querida Dra. Nelly Vásquez Martínez por todos sus conocimientos
compartidos, por ser otra madre más para mí, un ser humano
extraordinario, con orgullo poder decir una de las mejores maestras de mi
Universidad de Guayaquil.
Mis palabras no bastarían para agradecerles su apoyo, su comprensión, y
sus consejos en los momentos difíciles. A todos, espero no defraudarlos y
contar siempre con su valioso apoyo, sincero e incondicional.
V
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág. Carátula
Certificación de tutores I
Autoría II
Agradecimiento III
Dedicatoria III
Índice general V
Índice de fotos VII
Resumen VII
Abstract IX
Introducción 1
CAPITULO I 2
EL PROBLEMA 2
1.1 Planteamiento del problema 2
1.2 Formulación del problema 2
1.3 Delimitación del problema 3
1.4 Preguntas de investigación 3
1.5 Formulación de objetivos 3
1.5.1 Objetivo general 3
1.5.2 Objetivos específicos 3
1.6 Justificación de la investigación 4
1.7 Valoración crítica de la investigación 5
CAPÍTULO II 6
MARCO TEÓRICO 6
2.1 Antecedentes de la investigación 6
2.2 Bases teóricas 7
2.2.1 Premolares superiores 7
2.2.1.1 Anatomía externa 9
2.2.1.2 Anatomía interna 9
2.2.2 Falsas vías 11
2.2.2.1 Clases de perforaciones 12
VI
Contenidos Pág.
2.2.2.2 ¿Cómo diagnosticar una perforación? 15
2.2.3 Fracasos endodónticos 17
2.2.3.1 Fracasos relacionados con la ejecución del tratamiento
endodóntico 18
2.2.4 Manejo de falsas vias 21
2.2.4.1 Orígenes de las perforaciones 21
2.2.4.2 Factores que influyen en la perforación 22
2.2.4.3 Tratamientos con MTA de las perforaciones 23
Perforaciones de la cavidad de acceso 23
Perforaciones del tercio medio radicular 25
2.3 Marco conceptual 28
2.5 Marco legal 29
2.6 Variables de investigación 31
2.6.1 Variable independiente 31
2.6.2 Variable dependiente 31
2.7 Operacionalización de las variables 34
CAPÍTULO III 33
MARCO METODOLÓGICO 33
3.1 Nivel de investigación 33
3.2 Diseño de la investigación 33
3.3 Instrumentos de recolección de información 33
3.4 Población y muestra 34
3.5 Fases metodológicas 34
4. Análisis de resultados 39
5. Conclusiones 40
6. Recomendaciones 41
Bibliografías
Anexos
VII
ÍNDICE DE FOTOS
Contenidos Pág.
Foto # 1: Paciente operador 46
Foto # 2: Aislamiento y apertura 46
Foto # 3: Conductonetría 47
Foto#4: Obturación del conducto con conos de
gutapercha y cemento sellador 47
Foto # 5: Presentación del caso primer premolar
superior rx inicial 48
Foto # 6: Presentación del caso primer premolar
superior rx con limas 48
Foto # 7: Presentación del caso primer premolar
superior rx con conos de gutapercha. 49
Foto# 8: obturación del conducto, solución de la
perforación, más provisional cavit 49
Foto # 9: Instrumentos usados en la endodoncia 50
Foto # 10: Material usado en la endodoncia 50
VIII
RESUMEN
Las perforaciones radiculares son uno de los riesgos que se toman
al tratar endodónticamente los dientes y depende del operador que
este accidente no sea el final del diente afectado. Son una de las
causas inminentes de fracasos endodónticos y son denominadas en
términos de aperturas artificiales en las paredes radiculares creadas
por el fresado, taladrado, corte o resorción que causa una
comunicación entre el espacio pulpar y los tejidos periodontales, lo
que puede producir una complicación periodontal secundaria y la
eventual pérdida del diente. Estas pueden ser inducidas por
iatrogenia, procesos resortivos o por caries. El objetivo de este
estudio es hacer una revisión sobre los factores que intervienen en
las perforaciones radiculares. (Mineral Trioxide agrégate) en
perforaciones dentarias. Se describe la composición, propiedades
físico-químicas y biológicas, que caracterizan al material y
posibilitan su utilización en las perforaciones dentarias. Está
compuesto por partículas hidrófilas que permiten endurecer en un
medio húmedo, y sellar perimetralmente una perforación en forma
segura.Su mecanismo de acción es similar al del hidróxido de calcio,
estimulando la producción de células formadoras de tejidos
fundamentales para la reparación, tales como odontoblastos,
cementoblastos y fibroblastos. Existen factores locales y externos
que pueden afectar el proceso de reparación.
Se detalla el tratamiento específico para cada tipo de perforación
dental, su secuencia de tratamiento, pronóstico y prevención.
PALABRAS CLAVES: Perforaciones radiculares, Stripping, MTA
perforación dental, mineral trióxido agregado, reparación, sellado.
IX
ABSTRACT
Root perforations are one of the risks when endodontically treating
the teeth and depend on the operator that this accident will not be
the end of the affected tooth. Root perforations are one of the causes
of endodontic failures and are denominated in terms of artificial
openings in the root walls created by the milled one, drilled, cut or
resorption that turns out in a communication between the pulp space
to periodontal tissues that it can inflict casualties to a secondary
periodontal complication and possible lost of the tooth. They can be
induced by iatrogenic causes, resorptives processes or by decay.
The purpose of this paper was to review the factors that affect this
failure. (Mineral Trioxide agrégate) on dental perforations. Its
physical, chemical and biological characteristics determine that this
is the right material to use when direct comunication is done
between tooth and its surrounding tissue. This type of cement,
presents hydrophilic particles that allows it to harden whilst in moist
conditions and securely seal a perforation. Its driving mechanisms
are similar to those of calcium hydroxide that stimulates the
production of fundamental tissue, forming cells in order to repair;
similar to odontblasts, cementblasts and fibroblasts. There are also
local and external factors that may affect the repair process that are
also analyzed in this paper. In this paper, the specific treatment for
each type of perforation is described, as well as the treatment
protocol, prognosis and prevention.
KEY WORDS: Root perforations, stripping. / MTA, dental perforation,
mineral Trioxide aggregate, root fix, sealed
1
INTRODUCCIÓN
Este trabajo de investigación tiene como objetivo determinar el
conocimiento preciso de la morfología de la cámara pulpar y de los
conductos radiculares para de esta manera evitar las falsas vías
perforantes a nivel del tercio medio del primer premolar superior ya
que esta es una de las principales causales de fracaso endodóntico.
Como el conducto radicular no permite una visualización directa, solo
podemos sentirlo por sensibilidad táctil, es necesario que nosotros lo
formemos mentalmente, es decir, que nos imaginemos la configuración
de este espacio endodóntico, por medio de la anatomía interna de los
dientes y lo complementemos con una radiografía.
En los estudios que ha reportado Ingle dice que la principal causa de
fracasos endodónticos ocurre por una instrumentación incompleta de los
conductos seguida de una mala obturación radicular. Además, la
observación de la anatomía de la cámara pulpar durante la apertura
cameral y la remoción adecuada de dentina son esenciales para la
localización correcta de los conductos radiculares (Barbosa et al, 2009)
Debido a lo anterior, en el siguiente informe se abordará la anatomía,
tanto interna como externa, del primer premolar superior, de tal forma
para tener una referencia para los futuros tratamiento de estos dientes y
minimizar errores.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Durante el tratamiento endodóntico siempre existe la posibilidad de que
ocurra accidentes y complicaciones; ya sea durante la apertura,
instrumentación biomecánica, la utilización de limas de iso inadecuado,
fresado del interior del conducto, desconocimiento de la anatomía
dentaria interna y de las sustancias irrigadoras. Motivo por el cual se
justifica el estudio del manejo de falsas vías perforantes como una de las
causas principales de fracaso endodóntico.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Durante el tratamiento endodóntico siempre existe la posibilidad de que
ocurran accidentes y complicaciones ya sea durante la apertura,
instrumentación químico-mecánica, y obturación de los conductos.
Entre estas complicaciones tenemos: desconocimiento de la anatomía
dentaria, falta de visibilidad de entrada a los conductos, inadecuada
irrigación, calibre de la lima, instrumentos poco flexibles , malas tomas
radiográficas. Todo esto puede llevar al fracaso endodóntico en especial a
una falsa vía perforante.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Con todo lo expuesto se formula el siguiente problema de investigación:
¿Cómo inciden las falsas vías perforantes a nivel del tercio medio del
primer premolar superior como causal en el fracaso endodóntico?
3
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Manejo de falsas vías perforantes a nivel del tercio medio del
primer premolar superior como causal de fracaso endodóntico.
Objeto de estudio: Falsas vías perforantes
Campo de acción: Tercio medio del primer premolar superior.
Lugar: Facultad Piloto de Odontología
Periodo: 2013 – 2014
Área: Pregrado.
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿A qué se denomina falsa vía?
¿Cuántas clases de falsas vías se pueden producir durante el tratamiento
endodóntico?
¿Cómo prevenir las falsas vías tomando en cuenta factores como la
técnica y la interpretación radiográfica?
¿Cómo deben ser evaluadas estas falsas vías relacionadas al pronóstico
del diente?
¿Cuáles son los factores esenciales del éxito para proveer un alto nivel de
cuidado al paciente?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las causas que inciden en la elaboración de falsas vías
perforantes a nivel del tercio medio del primer premolar superior.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Revisar toda la información necesaria para el desarrollo de la
investigación.
4
Conocer el manejo de una apertura adecuada en los primeros premolares
superiores.
Seleccionar la técnica de instrumentación acorde a la configuración
interna del sistema de conductos radiculares.
Determinar el tratamiento eficaz para las falsas vías como causal
endodóntico.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia: Es conveniente porque por medio de este trabajo se
podrá dar a conocer los diferentes percances que pueden ocurrir durante
la terapia endodóntica, entre estos están las denominadas falsas vías,
uno de los principales accidentes durante la instrumentación endodóntica.
Relevancia social: Esta investigación es realizada con la finalidad de
proporcionar información a la comunidad sobre el tratamiento endodóntico
que es una de las soluciones para preservar la pieza dentaria en boca.
Implicaciones prácticas: se analizara un caso clínico en el cual daremos
solución a una falsa vía, utilizando MTA como material definitivo.
Valor teórico: la información obtenida va servir para desarrollar una
visión amplia sobre las falsas vías perforantes a nivel del tercio medio,
permitiendo resolver este accidente durante el tratamiento endodóntico.
Se recomienda realizar futuros estudios, ya que la ciencia evoluciona y se
podrían obtener mejore resultados que los ya obtenidos.
Utilidad metodológica: La finalidad de esta investigación es aclarar los
conceptos sobre falsas vías, MTA, stripping, accidentes endodónticos,
además análisis de casos, protocolo a seguir, uso de medicamentos y
empleo de técnicas restauradoras.
5
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Evidente.- ya que toda complicación que se produce dentro de un
tratamiento endodóntico puede repercutir en la salud dental del
individuo por lo tanto esta investigación tiene como propósito determinar
las causas y tratamiento de la misma.
Relevante.- porque se puede presentar cualquier complicación en el
momento del tratamiento endodóntico.
Original.- mediante este estudio se puede dar un nuevo enfoque
al tratamiento de las falsas vías en el tratamiento endodóntico.
Factible.- en la actualidad existen los recursos necesarios para el
desarrollo de esta investigación.
Concreto.- esta investigación dará soluciones precisas, adecuadas ante
la posibilidad de presentarse un fracaso dentro del tratamiento
endodóntico.
Variables.- especifica claramente los temas a tratar como lo son la
anatomía interna de los premolares los accidentes en la instrumentación
en especial las perforaciones a nivel de tercio medio del conducto.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
De acuerdo a (Weine & Keene, 1982), “un instrumento en una mala
orientación durante la búsqueda de un conducto radicular puede resultar
en la creación de un falso conducto especialmente en raíces curvas”.
En las perforaciones de acuerdo a (Tania Terrazas, 2011), el tiempo es un
factor crucial. El mejor momento para reparar la perforación de la raíz es
inmediatamente después de que esta ocurre para reducir al mínimo el
potencial de aparición de la infección en el sitio de la perforación. El uso
de materiales de restauración como el mineral trióxido agregado (MTA).
Proveen un mejor pronóstico en el tratamiento de las perforaciones.
Según (Montero, 2006), señala que el diagnóstico temprano de este tipo
de accidentes es muy importante para establecer el tratamiento, el cual
depende de su localización, tamaño, grado de contaminación, técnica de
sellado, posibilidad de acceso, extrusión de material hacia el ligamento
periodontal, tiempo entre la ocurrencia de la exploración y el tratamiento
de la misma, higiene del paciente y compatibilidad del material a utilizar.
La perforación también puede generarse por un retiro inadecuado del
techo de la cámara pulpar señala (Alberto, 2004). que es resultante de
una dirección errada de la fresa, durante la preparación de la cavidad de
acceso, también las perforaciones pueden resultar del
ensanchamiento excesivo del tercio coronal de conductos
curvos estrechos o por adelgazamiento extremo de las paredes
radiculares con una eventual perforación.
La resorción externa según lo manifestado por (Stephen, 2002), señala
que La resorción externa, que lleva a una perforación, ha sido atribuida
principalmente al trauma por el aplastamiento del ligamento periodontal y,
7
posiblemente, la muerte pulpar induce reacciones inflamatorias, que
culminan en una actividad odontoclásica.
Cualquier solución de irrigación según define (Jessica, 2008),
independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de causar
problemas cuando es extruida a través del foramen apical o a través
de una perforación inadvertida en la pared del conducto, hacia el
espacio periodontal y tejido periapical.
Las perforaciones causadas iatrogénicamente según (Bergenholtz,
2003), ocurren durante la conformación del conducto radicular, pero son
más comunes durante el acceso y en la conformación apical en
conductos curvos es la segunda razón más común para el fracaso
asociado con el tratamiento endodóntico es la perforación radicular.
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 PREMOLARES SUPERIORES
Antes de aprender cualquier técnica endodóntica, el conocimiento preciso
de la morfología de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, se
considera un principio fundamental; por ese motivo el profesional
deberá tener no sólo un amplio conocimiento del aspecto normal de toda
cavidad pulpar y de la anatomía interna de los conductos, sino también
de las variaciones, propias de la edad, enfermedades, diferencias
étnicas, etc. El desconocimiento de esta anatomía y de las alteraciones
de la morfología original pueden elevar los porcentajes de fracaso.
Como el conducto radicular no permite una visualización directa, solo
puede sentirse por sensibilidad táctil, es necesario que el profesional lo
forme mentalmente, es decir, que se imagine la configuración de este
espacio endodóntico, por medio de la anatomía interna de los dientes y se
complemente con el examen radiográfico.
Dicho de otra manera, antes de la terapia endodóntica el dentista debe
saber la configuración del espacio pulpar del diente a tratar. Todos los
8
conductos radiculares deben ser localizados para remover el tejido pulpar
o necrótico, ya que un desbridamiento incompleto genera casi seguro el
fracaso del tratamiento (Torabinejad, 2012). Por lo tanto, el
conocimiento de la morfología de la raíz y del conducto radicular es
fundamental, para poder localizar todos los conductos y realizar
una limpieza apropiada, conformación y obturación radicular en
las tres dimensiones (Mario, 2007).
Se ha reportado de acuerdo a los estudios realizados por (Ingle, 2004), ha
reportado en sus estudios que la principal causa de fracasos
endodónticos ocurre por una instrumentación incompleta de los conductos
seguida de una mala obturación radicular. Además, la observación de la
anatomía de la cámara pulpar durante la apertura cameral y la remoción
adecuada de dentina son esenciales para la localización correcta de los
conductos radiculares (Galbao, 2009).
Debido a lo anterior, en el siguiente informe se abordará la anatomía,
tanto interna como externa, de los premolares superiores e inferiores, de
tal forma de tener una referencia para los futuros tratamiento de estos
dientes y minimizar errores. En primera instancia, se hablará de la
anatomía externa de los dientes, de su forma y su ubicación, que
será una referencia para la apertura cameral y la ubicación futura
de los conductos radiculares.
En segunda instancia, mencionaré la anatomía interna de los premolares,
donde daré a conocer la norma general de la cantidad de raíces y
conductos con las formas que adoptan, y las variaciones que
podemos encontrar en estos dientes.
9
2.2.1.1 Anatomía externa
Corona:
Forma cuboide, más corta que la corona de los dientes anteriores, más
ancha en sentido vestíbulo lingual que mesiodistal.
Caras:
Cara vestibular: Forma pentagonal, convexa
Cara oclusal: Tiene dos cúspides, una vestibular y una palatina
Cúspide vestibular: Larga y de apariencia similar a la cúspide del canino
Cúspide palatina: Más corta que la cúspide vestibular y situada mesial a la
línea media mesiodistal
Surco desarrollado marginal mesial
Cara palatina: Más pequeña que la vestibular.
Raíces:
Por lo general posee dos raíces, una vestibular y una palatina. Varios
autores han investigado la anatomía de los primeros premolares
superiores, obteniendo como resultado que este diente presenta por lo
general dos raíces y separadas. A continuación se muestra la tabla
de los autores con los resultados obtenidos.
Anatomía interna
Cámara pulpar Presenta forma ovalada, irregular y achatada en sentido mesiodistal. El
techo presenta dos concavidades (vestibular y palatina), siendo la
vestibular más pronunciada. La existencia del piso sugiere la presencia de
más de un conducto, que puede estar ubicado más arriba del cuello del
diente, en los casos que ellos tienen origen a esa altura (Golberg S. ,
Endodoncia Tecnicas y Funadmentos, 2002).
Conducto radicular: El primer premolar superior, teniendo una o dos raíces, presenta en la
gran mayoría de los casos, dos conductos (vestibular y palatino), siendo
10
el vestibular el más accesible. Cuando hay una raíz única se puede
observar la presencia de un septo dentinario, tal vez resulte del acentuado
achatamiento de la raíz en sentido mesiodistal, lo que determina el
surgimiento de dos conductos redondeados. De Deus diafanizó 108
primeros premolares superiores, encontrando que el 84,2% de los casos
este diente presenta doble conducto.
En el estudio realizado por (Fabricio, 2007), determinó que existe raíz
única en el 39,5% de los casos, 56,5% doble raíz y un 4% de los casos
encontró tres raíces. Cuando el conducto radicular es único, un corte
transversal de la raíz nos muestra que él se presenta bastante achatado
en sentido mesiodistal, diferentemente cuando existen dos
conductos, donde la sección es circular Green menciona que
cuando existen dos conductos radiculares estos poseen igual
diámetro y un pequeño porcentaje de conductos rectos (Carlos, 2005).
En este estudio (Picci & Reig, 2010), encontraron apenas el 27,8% de los
conductos vestibulares rectos y un 44% en los conductos palatinos.
(Fabricio, 2007) Diafanizó 400 primero premolares superiores para
conocer la anatomía interna de los conductos radiculares.
Los conductos se pueden clasificar según tipo, del 1 al 5:
Tipo I: Un conducto radicular de cámara a ápice
Tipo II: Dos conductos salen de la cámara pulpar, pero se unen para
terminar en un conducto en el ápice. Esta unión puede ser en los
diferentes tercios del diente. 6% se fusionan en el tercio coronal, 20% en
el tercio medio, 58% en el tercio apical y 16% en el foramen apical
Tipo III: Se extienden dos conductos radiculares desde la cámara pulpar
al ápice
Tipo IV: Un conducto radicular sale de la cámara pulpar y se divide antes
de llegar al ápice, para formar dos conductos diferentes terminando en
ápices diferentes. 71% se separa en el tercio medio, y el 29% en el tercio
apical
11
Tipo V: Tres conductos desde cámara a ápice.
Complicaciones anatómicas La cámara pulpar a veces por su acentuado achatamiento en sentido
vestibulopalatino, se parece más a una hendidura que a una cavidad
ovalada. La pérdida del primer molar superior aumenta la función del
primer premolar superior, junto la aparición de las caries pueden producir
la calcificación de la cámara, haciendo difícil el acceso a los conductos,
sobretodo el palatino.
En algunos casos, este diente se presenta con 3 raíces y 3 conductos,
dos vestibulares y uno palatino, dificultando el tratamiento endodóntico.
Longitudes promedio Promedios de longitud: (Toledo et al, 2007) Longitud promedio 21,5 mm
Longitud máxima 25,5 mm
Longitud mínima 17 mm
2.2.2 FALSAS VÍAS
Las perforaciones radiculares pueden producirse accidentalmente durante
un tratamiento endodóntico o durante la preparación del conducto para
instalar un perno. Este tipo de accidente suele producirse con una
frecuencia de entre el 3% y/o más del 10%. Cuando ello ocurre, su
inmediata localización y reparación resultan esenciales para obtener una
evolución satisfactoria del tratamiento.
Son una de las causas inminentes de fracasos endodónticos y son
denominadas en términos de aperturas artificiales en las paredes
radiculares creadas por el fresado, taladrado, corte o resorción que causa
una comunicación entre el espacio pulpar y los tejidos periodontales, lo
que puede producir una complicación periodontal secundaria y la eventual
12
pérdida del diente. Estas pueden ser inducidas por iatrogenia,
procesos resortivos o por caries (Alberto, Perforacioes radiculares, 2012).
2.2.2.1 Clases de perforaciones
Perforaciones Iatrogénicas:
Frecuentemente se deben a la falta de atención de los detalles
de la anatomía interna y una falla en la consideración de las
variaciones anatómicas; de ahí la importancia de la toma y el análisis
de las radiografías iniciales.
Las perforaciones de la cámara pulpar pueden ocurrir cuando la cámara
está casi totalmente calcificada, como resultado de un proceso de
envejecimiento o como reacción a un trauma o a un irritante. Si el piso y el
techo de la cámara pulpar están muy próximos, la perforación se puede
presentar por descuido, al introducir la fresa por el piso relativamente
estrecho. La perforación también puede generarse por un retiro
inadecuado del techo de la cámara pulpar que, resultante
de una dirección errada de la fresa, durante la preparación de
la cavidad de acceso.
En un diente con mal posición, la perforación puede resultar cuando la
fresa no es bien angulada con relación al eje longitudinal del diente. Hay
profesionales que recomiendan preparar la cavidad de acceso sin colocar
el dique de goma, para visualizar mejor la corona del diente tratado en
relación con las coronas de los dientes vecinos y, de alguna forma,
prevenir este tipo de accidentes. El estrecho diámetro mesiodistal, en el
cuello de los premolares inferiores y la inclinación hacia lingual
de sus raíces, incrementa la frecuencia de las perforaciones
coronales en estos dientes.
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Perforaciones en cinta (strippings):
Pueden resultar del ensanchamiento excesivo del tercio coronal de
conductos curvos estrechos o por adelgazamiento extremo de las paredes
radiculares con una eventual perforación. El gran tamaño y
bordes irregulares hacen del sellado de esta perforación una
tarea un poco complicada.
Los instrumentos endodónticos intentan enderezarse por sí mismos,
dentro de estos conductos y causan escalones o perforaciones de la
pared de la furca o en el tercio apical cuando hay una curvatura marcada.
Esto puede evitarse con el precurvado de las limas o con el uso de limas
de níquel-titanio. El área de la furca en el tercio coronal de las raíces
estrechas curvas se ha descrito como zona de peligro (“danger zone”);
hay menos estructura dentaria en este sector, comparada con
la pared externa del conducto.
Una tendencia a remover dentina de esta zona incrementa la frecuencia
de perforaciones en cinta, especialmente con preparaciones de acceso,
que no son en línea recta. Estas perforaciones ocurren, usualmente,
sobre la superficie distal de las raíces mesiovestibulares de los
molares superiores y las raíces mesiales de los molares inferiores
cerca del área de la furca.
Las perforaciones en el nivel del tercio medio radicular pueden resultar de
intentos descuidados en la preparación de los conductos con pulpolitos,
corrección de escalones o en el sobrepaso de instrumentos fracturados,
un instrumento en una mala orientación durante la búsqueda de un
conducto radicular puede resultar en la creación de un falso conducto
especialmente en raíces curvas. Otra causa de este tipo de perforaciones
es el uso inadecuado de instrumentos rotatorios en la preparación
para postes y núcleos (Esther, 2008).
14
Las perforaciones apicales pueden ocurrir como resultado de la
instrumentación del conducto radicular más allá de su forámen apical
anatómico. La transportación de la región apical puede ocurrir por el
enderezamiento del instrumento, por sí mismo, apicalmente, dentro de los
conductos curvos cortando la pared dentinal externa de la curvatura más
que la pared interna. Si la preparación continúa puede producir
una perforación tipo zipping.
La prevención de las perforaciones radiculares iatrogénicas ha sido
explicada por diversos autores, quienes, basados en su experiencia, dan
algunas recomendaciones. Por ejemplo, Harris estipuló que la perforación
puede prevenirse con un adecuado acceso al conducto radicular,
doblando los instrumentos para acomodarse a la curvatura del
conducto antes de insertarlos.
Sin embargo, el advenimiento de limas de níquel-titanio, con flexibilidad
mejorada, permite a las limas seguir la curvatura del conducto. Esto hace
que ya no sea necesario precurvar las limas (Willson, 2000), propone que
la preparación del espacio para postes con el uso de limas o
ensanchadores (reamers), y con solvente, es más segura que el uso de
fresas, aunque puede dañar el remanente de gutapercha en apical.
Perforaciones por resorciones internas o externas
La comunicación entre el espacio pulpar y las estructuras
periodontales pueden ocurrir como resultado de un proceso
resortito, si a éste se le ha dado el tiempo necesario. Esta resorción
puede ser interna o externa (Isabell, 1999).
La resorción interna es un proceso fisiológico o patológico, originado en la
cavidad pulpar, resultado de la pérdida de estructuras radiculares.1
Aunque el trauma (Tania, 2005). La inflamación pulpar y la pulpotomía
con hidróxido de calcio han sido sugeridas como posibles causas
de la resorción radicular interna, la causa exacta es incierta.
15
Este proceso es usualmente asintomático y puede destruir fácilmente
el diente, en casos no tratados.
La resorción externa, que lleva a una perforación, ha sido atribuida
principalmente al trauma por el aplastamiento del ligamento periodontal y,
posiblemente, la muerte pulpar induce reacciones inflamatorias,
que culminan en una actividad odontoclástica (Stephen, 2002).
El tejido inflamatorio en las bolsas periodontales ha sido sugerido como
otro mecanismo de resorción externa. Aunque se han reportado casos de
resorción externa después de procedimientos de blanqueamiento, ésta
también puede ser idiopática y, generalmente, produce un
despuntamiento del ápice (Samir, 1991). La naturaleza de este proceso
resortivo es probablemente sistémica; su ocurrencia es poco frecuente.
2.2.2.2 ¿Cómo diagnosticar una perforación?
El diagnóstico de las perforaciones iatrogénicas requiere una combinación
de hallazgos sintomáticos y observaciones clínicas. La pista acerca de
una posible perforación ocurre cuando se coloca una lima o
ensanchador en la apertura, y el instrumento parece estar flojo, en
vez de estar ajustado, como se esperaría, en un conducto real.
Se puede saber de la presencia de una perforación de varias maneras.
Por ejemplo, el sangrado constante en el conducto y las puntas de papel
empapadas de sangre continuamente. Se puede visualizarla en una
radiografía o localizándola electrónicamente con un LAE. O incluso por
la sintomatología del paciente durante el procedimiento operatorio.
Una observación frecuente de sangrado, dentro del espacio pulpar, puede
ser la primera evidencia de una perforación iatrogénica. La perforación de
la cámara pulpar puede causar sangrado de los tejidos blandos
adyacentes o del ligamento periodontal. La presencia de sangre en la
mitad del piso de la cámara pulpar de un molar indica una posible
perforación en el área de la furca. El sangrado como flujo repentino,
16
durante la preparación del conducto, indica una perforación en cinta
(stripping) de las paredes del conducto.
Las puntas de papel son útiles en la evaluación de las perforaciones
radiculares. La sangre que aparece a lo largo del costado de una punta de
papel, pero no en la punta, puede indicar una perforación lateral o en
cinta. La inserción repetida de puntas de papel que salen
embebidas en sangre, en la punta, indica una perforación apical.
Esto puede confirmarse por medio de la irrigación cuidadosa del
conducto, sin llevar el irrigante a los tejidos que rodean la perforación,
si usa una punta de papel para secar el conducto (Hanna, 1994).
El diagnóstico de una perforación radicular, usualmente, es difícil. Cuando
éstas están localizadas sobre el lado vestibular o lingual de la raíz, la
perforación es superpuesta radiográficamente sobre la
superficie radicular. El clínico debe sondear el surco gingival para
evaluar una posible comunicación con la cavidad oral (Zara, 1998).
Un Localizador Apical Electrónico (LAE) es útil en la localización exacta
de la comunicación con el ligamento periodontal. En el estudio
realizado por (Kaufman, Sinai, & Trope, 2001), concluyeron que la
nueva generación de LAE debe ser considerada como una ayuda
real de equipo en la detección de perforaciones radiculares.
Nahmias, en el 2001, concluyó que los localizadores apicales son útiles
en la detección de una perforación; pero no menciona la ubicación de las
perforaciones. En cuanto a la evaluación radiográfica, (Gutmann &
Harrison, 1991), aseguró que la detección radiográfica de
perforaciones, hacia la raíz bucal o lingual, no es práctica porque
la imagen de la perforación se sobrepone a la imagen de la raíz.
(Zaam, 1996), encontraron otras desventajas de las radiografías que
incluyen las estructuras anatómicas y los materiales radiopacos pueden
sobreponerse a la imagen de la raíz; el procedimiento consume tiempo;
17
los pacientes, con reflejo de nausea, pueden evitar la toma de
radiografías; la exactitud de las radiografías es limitada, y existe riesgo
biológico de radiación. La limitación de la exactitud de las radiografías ha
sido corregida, en gran parte, con la técnica del paralelismo (cono
largo) y la utilización de instrumentos diseñados con este fin (EndorayÒ).
2.2.3 FRACASOS ENDODÓNTICOS
La terapéutica endodóntica es la suma de técnicas secuenciales, cuya
ejecución adecuada de la conservación del diente, normalizando los
tejidos de soporte y restableciendo la función perdida.
En los últimos 25 años, se ha incrementado de forma espectacular el
número de dientes que han recibido tratamiento endodóntico. A pesar de
que el porcentaje de casos de evolución favorable es de alrededor del
90%, sigue existiendo un 10% de fracasos por causas anatómicas,
bacteriológicas, diagnósticas o de técnicas clínicas, tanto endodónticas
como de restauración dental.
El interés de los pacientes por conservar sus dientes también ha
aumentado de modo notable, por lo que un fracaso endodóntico no
significa una extracción del diente, sino, con frecuencia, un deseo de
conservarlo. El éxito o fracaso del tratamiento endodóntico se
evalúa por los signos y síntomas clínicos, así como por los
hallazgos radiográficos del diente tratado.
En consecuencia, hoy se considera que ni la presencia ni la ausencia de
sintomatología puede, por sí sola, determinar el fracaso de un tratamiento
sin la integración de otros factores. Sin lugar a dudas, la única forma de
controlar el éxito o fracaso del tratamiento de conductos realizados es
planificar un seguimiento del caso mediante una exploración clínica y
radiológica. Según (Thomas, 1999), los fracasos de dientes
endodonciados se evidencian con más frecuencia en los primeros 24
18
meses; pero se pueden manifestar hasta los 10 años o más. Los períodos
de seguimiento más recomendables son a los 6, 12, 18 y 24 meses.
2.2.3.1 Fracasos relacionados con la ejecución del tratamiento
endodóntico
Fracasos relacionados con la apertura cameral
La apertura cameral es una de las secuencias operatorias más
determinantes del éxito endodóntico, puesto que permite liberar de
interferencias el paso de las limas a través de las diferentes zonas del
conducto. Los errores que conllevan implicaciones más negativas son las
aperturas insuficientes, siendo difícil localizar conductos accesorios;
cavidades exageradamente destructivas, facilitando el fracaso de la
reconstrucción endodóntica por debilitamiento coronario; perforación del
suelo cameral y perforación de las paredes axiales.
El análisis exhaustivo de la radiografía preoperatorio guiará mejor el
procedimiento del acceso cameral.
Fracasos relacionados con la localización de conductos
Ignorar los estudios epidemiológicos de la frecuencia de conductos
accesorios en los diversos Grupos dentarios limita su búsqueda y
conduce a un posible fracaso endodóntico. (Hanna, 1994), localizaron
conductos accesorios en incisivos inferiores en un 41,4%. Del 10,5 al 22%
de los incisivos inferiores presentan dos conductos. (Samir, 1991),
trataron un canino mandibular birradicular con tres conductos. (Kaufman,
Sinai, & Trope, 2001), localizaron un conducto accesorio en la raíz
distovestibular del primer molar superior, al igual que (Bergenholtz,
2003), hallaron este segundo conducto en el 3,6% de los casos.
De todos los dientes, el que presenta mayores variaciones en el
número de conductos (dos conductos en la raíz mesiovestibular) son el
primer y segundos molares maxilares. Los segundos molares
presentan un rango del 12% al 43% según (Hanna, 1994), mientras que
19
en el primer molar se halla hasta un 67% y de una incidencia de hasta el
96% cuando se buscan in vitro.
Fracasos relacionados con errores en la instrumentación
Los fracasos endodónticos, debido a errores en la preparación de los
conductos, pueden aparecer por iatrogenia profesional (perforaciones,
escalones, obstrucciones apicales, deformaron del conducto,
subinstrumentación o sobreinstrumentación), por accidentes (fracturas de
limas) durante la instrumentación o por dificultades técnicas.
Perforaciones durante la apertura o instrumentación que pongan en
contacto la cámara o el conducto radicular con el periodonto, las
perforaciones tienen distinto pronóstico según el nivel de su localización
dentro del conducto, así como su tamaño y el tiempo de evolución antes
de su sellado.
Tienen peor pronóstico cuanto más apicalmente se sitúen. El empleo de
instrumental manual con movimientos lineales sin precurvado es una de
las causas más frecuentes de deformaciones, perforaciones y escalones,
que conlleva el desbridamiento insuficiente del conducto. Por otro lado, la
perforación de la cara interna de los conductos curvos puede ocurrir al
instrumentar con limas de gran calibre los conductos curvos, largos y
estrechos. Las limas mecánicas de rotación continua reducen esta
iatrogenia, aunque no la anulan; sin embargo, con ellas se
incrementa la tendencia a fracturarlas.
Escalones que no permitan acceder a la longitud de trabajo.
Eliptizaciones del foramen por el uso inapropiado de los instrumentos
endodónticos al rotarlos o no precurvarlos. Obstrucciones de los
conductos por tapones de dentina al no irrigar bien el conducto.
Instrumentos rotos que dificulten la limpieza y modelado del conducto
radicular. Subinstrumentaciones o sobreinstrumentaciones por
20
una determinación de la longitud errónea o una limpieza insuficiente
de las paredes del conducto.
Errores en la obturación de conductos
Según lo mencionado por (Galbao, 2009), el límite apical de la obturación
de los conductos radiculares es más crítico que la técnica utilizada o el
sellador empleado. Cuando la obturación llegó de 0 a 2 mm del ápice se
alcanzó un 94% de éxito clínico, mientras que cuando superaba los 2 mm
el éxito fue del 68 y del 76% cuando se sobreobturó el conducto. Además,
el porcentaje de éxitos en los retratamientos correctamente obturados fue
del 67%, mientras que si la obturación fue deficiente el porcentaje
disminuyó al 31 %. Sin embargo, más importante que el límite de la
obturación es el grado de condensación.
La fuerza de condensación y el tipo de espaciador influye
significativamente en la posibilidad de generar fisuras radiculares. Joyce y
cols. (1998) hallaron que los espaciadores de acero inoxidable
generan más estrés radicular que los espaciadores de níquel titanio.
Subobturaciones (sobreextensiones o subextensiones que pueden
producir patología por irritación periodontal o periapical en el caso de las
sobreextensiones del material de obturación, o infección por
persistencia de restos o espacios vacíos en el caso de un
deficiente sellado en las Subobturaciones.
Fracturas
El segundo grupo de causas de fracaso endodóntico, referente a la
reconstrucción coronaria en diente no vital, son las fracturas verticales
completas o incompletas, representando un 5% de todas las fracturas
dentales. Las fracturas coronales incompletas son más prevalentes en
pacientes de edad comprendida entre los 40 y 60 años y en pacientes
21
que tienen una mal oclusión tipo 11, según la clasificación de
(Weine & Keene, 1982).
De acuerdo a los estudios realizados por (Tania, 2005), relacionaron la
fuerza de fractura y la amplitud de la luz del conducto radicular. Por este
motivo es recomendable no instrumentar más de lo
estrictamente necesario, y más todavía al utilizar instrumental rotatorio,
con el que se respeta mejor la anatomía de los conductos.
Las fracturas verticales son de muy mal pronóstico por lo difícil y tardío de
su diagnóstico. Tanto en las fracturas verticales completas o los estallidos
de la porción apical pueden producirse durante la preparación por una
instrumentación inadecuada o durante la obturación por condensación
lateral al hacer una presión excesiva con el espaciador. También se
puede producir cuando la preparación del conducto no es uniforme y por
lo tanto, el espaciador no reparte las fuerzas por todo el
conducto haciéndolo en un solo punto (Basrani 1988, Goracci 1990,
Vencer 1985, Ruiz de Termiño.
2.2.4 MANEJO DE FALSAS VIAS
2.2.4.1 Orígenes de las perforaciones
Iatrogénicas
Falta de destreza del profesional:
• Fuerza excesiva al realizar la instrumentación.
• Inadecuada rectificación en la apertura.
• Inadecuado uso del instrumental rotatorio al eliminar caries en la
preparación para conexiones intrarradiculares.
Falta de conocimiento de la anatomía dentaria:
• Utilizar limas rígidas (sin precursar) en conductos curvos.
• Desconocimiento sobre cantidad y ubicación de acceso a los conductos.
22
Patológicas
Reabsorciones:
Factores desencadenantes:
• Procesos patológicos periapicales.
• Enfermedad periodontal.
• Movimientos ortodoncicos bruscos.
• Patologías extra-endodónticas (quistes, tumores, etc.).
. Caries dental
2.2.4.2 Factores que influyen en la perforación
Nivel de la perforación
Para una mejor comprensión se dividirán las perforaciones en aquellas
que se producen en la corona de las que se producen en la raíz. Las que
ocurren en la raíz podrán localizarse a nivel cervical, medio o apical. Una
perforación apical presenta mejores posibilidades reparativas, ya que se
cuenta con menor contaminación en contraposición con la porción coronal
que comunica con las bacterias del surco gingival.23 Una perforación
coronal puede involucrar a los tejidos periodontales generando un defecto
óseo difícil de tratar (Gutmann & Harrison, 1991). Las perforaciones en
bifurcaciones radiculares se las consideran coronales y por lo
expuesto presentan menos posibilidades de reparación y amenazan
la inserción de las fibras en el surco. Es aconsejable en estos casos
tratarlas inmediatamente cuando se producen, para evitar la
contaminación del tratamiento endodóntico.
Localización de la perforación
Esta se relaciona no con la altura en que se produce sino con las caras
(bucal, lingual, mesial, distal) comprometidas en el proceso. Es de vital
importancia en caso de optar por una resolución quirúrgica ya que una
localización de difícil acceso podría imposibilitar el tratamiento. En
caso de optar por una resolución no quirúrgica (MTA) la
23
extensión en mayor número de caras implica un mayor tamaño,
situación que dificulta el sellado.
Tamaño de la preparación
Comprende la localización y la extensión en sentido corono-
apical, valorando entonces la superficie de la lesión; a menor
superficie mejor pronóstico.
Material utilizado
Según lo que manifiesta (Torabinejad & Chivian, 1999), informaron que
comparando con la amalgama o IRM, el MTA produce un mejor sellado en
perforaciones laterales, y en caso de producirse su extrusión accidental,
desarrollaría efectos deletéreos proporcionalmente menores que los
causados por los otros dos materiales analizados.
Cuando fue evaluado por el radiocromo, el material menos toxico fue el
MTA, seguido por la amalgama, el Super-EBA y el IRM. Asimismo,
Torabinejad y col. (1995) investigaron la mutagenicidad de estos
tres materiales concluyendo que ninguno tiene potencial carcinogénico.
Tanto al Super-EBA y al MTA se los considera biocompatibles,
presentando este último menor índice de inflamación del tejido adyacente.
El MTA según (Torabinejad, 2012), presenta actividad sobre
algunas bacterias facultativas y ningún efecto sobre anaerobias
estrictas, por lo que su acción bactericida es pobre pese a lo esperado
en virtud de su Ph alcalino.
2.2.4.3 Tratamientos con MTA de las perforaciones
Perforaciones de la cavidad de acceso
Descripción:
Ocurre durante la preparación de la cavidad de acceso y consiste en una
comunicación entre el espacio pulpar y la superficie dentaria externa. Esta
podrá ocurrir lateralmente en la cámara o en la furcación
24
radicular, durante el control de la infección de caries o durante
la búsqueda de los conductos.
Reconocimiento:
Cuando la perforación se produce coronalmente a la inserción epitelial, la
saliva ingresa a través de esta a la corona, pudiendo detectarse por la
imposibilidad de mantener un campo operatorio seco. Esta situación
permite también la salida del líquido de lavaje hacia la cavidad bucal.
Esta situación puede registrarse fácilmente porque el paciente manifiesta
sentir un sabor desagradable.
Cuando la corona se perfora hacia el ligamento periodontal, el signo de
este accidente es la presencia inmediata de sangre fluida que no cohíbe
fácilmente. La confirmación de este hecho, que puede confundirse con un
orificio de entrada al canal radicular, se consigue con la toma de una
radiografía y una lima en la lesión que permiten observar su localización
fuera del conducto (Alberth, 2001).
Secuencia del tratamiento:
La presencia de sangrado profuso dificulta la utilización de un material
sellante, es conveniente controlar la hemorragia previamente y lavar y
secar la zona, ya que excesiva humedad no permite el fraguado del
material .Esto también es útil en perforaciones crónicas por las posibles
microfiltraciones y para evaluar adecuadamente el tamaño y la
localización de la perforación. El MTA se vehiculiza con un porta
amalgama y con un condensador se circunscribe suavemente el material
a la lesión, luego la zona puede limpiarse y remodelarse si es necesario.
No es preciso colocar un algodón mojado entre sesiones ya que es
suficiente con la humedad del coagulo y del tejido tisular. Se coloca un
material provisorio hasta la próxima visita.
25
Posteriormente se elegirá un material adhesivo que se integre al diente,
de preferencia no condensable para evitar la expulsión del material de
barrera (MTA) al espacio periodontal. No es aconsejable la reconstrucción
de la pieza con un poste, por lo que deberá evaluarse previamente
cual es la función de la misma antes de realizar el tratamiento.
Pronóstico:
El pronóstico será más desfavorable cuando la perforación estuvo
expuesta a la contaminación durante un periodo prolongado, cuando la
localización dificulta las maniobras de sellado, si es de gran tamaño,
si compromete la furca, y si hay un inadecuado estado periodontal.
Para mejorar las posibilidades de éxito, es aconsejable realizar
la reparación lo más rápido posible.
Perforaciones del tercio medio radicular
Descripción:
Generalmente las perforaciones iatrogénicas del tercio medio de las
raíces son causadas por limas de endodoncia, fresas GG o postes
grandes y mal orientados. Por la forma de producirse, estos defectos
son de forma ovalada y representan áreas superficiales
grandes para el sellado.
Tienden a presentarse en conductos curvos, como resultado de una
perforación cuando se ha realizado un escalón durante la instrumentación
inicial o a lo largo de la curvatura de la raíz; se llama denudación del
conducto, y da por resultado una perforación muy larga que compromete
seriamente el resultado del tratamiento.
Reconocimiento:
La perforación se detecta por la aparición súbita de hemorragia en un
conducto previamente seco o por la molestia súbita que presenta el
26
paciente. Una punta de papel colocada en el conducto confirmara la
presencia y ubicación de la perforación.
Secuencia del tratamiento:
Según los resultados obtenidos con MTA es posible esperar que dicho
material resultara adecuado dado sus propiedades biológicas y
fisicoquímicas, siendo útil como material de barrera y de obturación de la
perforación. El acceso a la perforación mesiorradicular suele ser difícil.
Es por ello que la incorporación del microscopio como elemento de ayuda
puede ser de suma importancia.
Se ha intentado la reparación de las perforaciones con un procedimiento
en dos pasos. En el primero, se obturan los conductos radiculares hasta
la altura de la lesión y luego se repara el defecto con MTA; a continuación
se termina de obturar con gutapercha el resto del conducto.
Si el defecto es muy grande, existe demasiada humedad y no es posible
secar adecuadamente el conducto, debe repararse primero la perforación
y luego obturarse el conducto. En caso de presencia de pus, de un
gran proceso infeccioso (pH acido) o de sangrado profuso,
puede colocarse Hidróxido de Calcio en la lesión y reparar la
perforación en la sesión siguiente.
Pronóstico:
Tanto la perforación por “denudación” como la perforación lateral directa
de la raíz son de pronóstico menos favorable. La pérdida de la estructura
dentaria y la integridad de la pared radicular conducirán a fracturas
subsiguientes o microfiltraciones debido a la imposibilidad de sellar
adecuadamente la perforación. El pronóstico será más
desfavorable cuando la localización dificulta las maniobras de sellado,
si es de gran tamaño y si hay un inadecuado estado periodontal.
27
Prevención:
En los estudios realizados por Berutti y Fedou demostraron lo delicada
que es la estructura dentaria en esas zonas. En los primeros molares
inferiores a 1,5 mm por debajo de la bifurcación, encontraron que la
dentina de la raíz tenía un espesor de 1,2 a 1,3 mm desde el conducto
hasta el cemento. Particularmente el conducto mesiovestibular se
encuentra en mayor peligro de perforarse. Para evitar esto puede
utilizarse una técnica desarrollada en la Universidad de California del Sur
denominada técnica anticurvatura, que resalta la importancia de
mantener la presión mesial sobre los instrumentos de
agrandamiento para evitar la “zona de peligro” (Canalda C. , 2001).
28
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Premolares.- Ubicados por detrás de los caninos. Se produce en estos
dientes, en función del aumento de tamaño del lóbulo cervicopalatino, que
constituye por sí solo una cúspide, la aparición de la cara oclusal,
donde se reúnen surcos, cúspides, fosas, etc. (Figún & Garino, 2002).
Perforación.- acción que consiste en taladrar una superficie, con un
instrumento, atravesándola en parte o en su totalidad.
MTA.- agregado de trióxido mineral
Falsa vía.- accidente endodóntico ocurrido durante biomecánica
caracterizada por la formación de nuevo conducto sin exteriorización,
generalmente a nivel medio y cervical.
Stripping.- reducción dental de caras proximales, mediante técnicas
conservadoras, para ganar espacio interdentario.
29
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
30
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
31
2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Las falsas vías perforantes a nivel del tercio medio del primer premolar
superior es fracaso endodóntico más frecuente en premolares superiores.
2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Falsas vías perforantes.
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Fracaso endodóntico.
32
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición
conceptual
Definición
operacional
Dimensiones Indicadores
variable
independiente
Falsas vías perforantes
Las
perforaciones
radiculares
pueden
producirse
accidentalmente
durante un
tratamiento
endodóntico o
durante la
preparación del
conducto Son
una de las
causas
inminentes de
fracasos
endodónticos
Son aperturas
artificiales en las
paredes
radiculares
creadas por el
fresado,
taladrado, corte o
resorción que
causa una
comunicación
entre el espacio
pulpar y los
tejidos
periodontales
El signo de este
accidente es la
presencia
inmediata de
sangre fluida
que no cohíbe
fácilmente. La
confirmación de
este hecho se
consigue con la
toma de una
radiografía
En estos
casos se
debe tratarlas
inmediatamente
cuando se
producen,
para evitar la
contaminación
del tratamiento
endodóntico
variable
dependiente
Fracaso endodóntico
Ocurre durante
la preparación
de la cavidad de
acceso consiste
en una
comunicación
entre el espacio
pulpar y la
superficie
dentaria externa.
O en la
búsqueda de los
conductos.
La presencia de
sangrado profuso
dificulta la
utilización de un
material sellante,
es conveniente
controlar la
hemorragia
previamente y
lavar y secar la
zona, ya que
excesiva
humedad no
permite el
fraguado del
material.
Si compromete
la furcación, y si
hay un
inadecuado
estado
periodontal.
Para mejorar las
posibilidades de
éxito, es
aconsejable
realizar la
reparación lo
más rápido
posible.
Los resultados
obtenidos con
MTA resulto
adecuado
dado sus
propiedades
biológicas y
fisicoquímicas,
siendo
Útil como
material de
barrera y de
obturación de
la perforación.
33
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de
investigación, las técnicas métodos y p procedimientos que fueron utilizados
para llevar a cabo dicha investigación.
Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios exploratorios,
descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965;
y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas confusiones, en este libro
se adoptará la clasificación de Dankhe (1986), quien los divide en:
exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos.
Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio de
que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que se
recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del
proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos,
correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir
elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación.
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
El nivel de investigacion es descriptivo y exploratorio ya que se desarrolla
en la clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, hacemos referencia a tratar de resolver el problema de falsas
vías perforantes a nivel del tercio medio del primer premolar superior.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de esta investigación es experimental in vivo.
34
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Se ha requerido a la ayuda de componentes bibliográficos y consultas en
páginas web documentos investigaciones de autores Artículos de revistas
Bibliotecas on-line, biblioteca de facultad de odontología de la universidad
de Guayaquil, computadora, internet, impresiones, fotocopias, anillado,
empastado y (cd). Historia clínica, radiografías periapicales, instrumentos
de endodoncia, cemento MTA como sellador de falsas vías perforantes
ocurridas durante el tratamiento endodóntico.
Materiales: Equipo de Rx. pieza de mano, fresas, espejo Bucal,
cucharillas, pinza endodóntica, pinza algodonera, explorador de
endodoncia, radiografías periapicales, clamp, porta Clamp, dique de
goma, regla milimetrada, lima tipo K 1era serie, conos de papel, conos de
gutapercha, Clorhexidina, jeringuillas descartable 3mm, suero fisiológico,
hipoclorito de sodio, algodón, vaso dapen, espátula de cemento,
loseta de vidrio, guantes, cemento Fillapex con MTA, cavit,
computadora, revistas, artículos, libro.
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
La investigación se desarrolló en la Universidad de Guayaquil, en la
clínica integral de la Facultad Piloto de Odontología, con la presentación
de 1 caso clínico, siendo una paciente de sexo masculino quien acudió a
la consulta por presentar dolor en una pieza dental, a la masticación y por
presentar caries secundaria con presencia de filtración; a continuación se
describirán respectivamente el caso clínico.
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Histórico lógico: en presente trabajo investigativo se analizaron
antecedentes históricos para poder obtener una base sólida que permita
enfocar el tema investigativo.
35
Análisis síntesis: se analizaron cada uno de los temas propuestos
pudiendo obtener como resultado que el tratamiento adecuado de falsas
vías perforantes es el uso del material MTA.
Inductivo deductivo: se inducia que las falsas vías perforantes son unos
de los accidentes que ocurren con mayor frecuencia, mediantes este
estudio se dedujo que son varios los accidentes que ocurren durante la
instrumentación siendo las falsas vías perforantes uno de los accidentes
que ocurren con mayor frecuencia.
Materiales:
Equipo de Rx
Pieza de mano
Fresas
Espejo Bucal
Cucharillas
Pinza endodóntica
Pinza algodonera
Explorador de Endodoncia
Radiografías Periapicales
Clamp
Porta Clamp
Dique de Goma
Regla milimetrada
Lima tipo K 1era serie
Conos de papel
Conos de gutapercha
Clorhexidina
Jeringuillas descartable 3mm
Suero fisiológico
Hipoclorito de sodio
Algodón
Vaso dapen
36
Espátula de cemento
Loseta de vidrio
Guantes
Cemento Fillapex con MTA
Cavit
Computadora
Revistas
Artículos
Libro
Procedimiento:
Caso clínico:
Paciente de 45 años de edad, sexo masculino, acudió a la clínica de
integral de la Universidad de Guayaquil, facultad piloto de odontología,
para atención odontológica por presentar dolor en una pieza dental al
momento de la masticación y dolores eventuales a nivel de pieza
Se realizó el llenado de la historia clínica y se procedió al examen clínico
y radiográfico: en el examen clínico se observó la pieza # 24 con
presencia de caries secundaria, en prueba de sensibilidad al frio, no
se observó alteración en la mucosa. En la inspección clínica, se
obtuvo sensibilidad a la palpación y percusión de la pieza siendo más
relevante la percusión vertical.
El caso expuesto nos presenta a un primer premolar superior que
requería un tratamiento endodóntico.
En el caso de la pieza # 24, radiográficamente observamos conductos
estrechos, el conducto vestibular solo se observa hasta el tercio medio.
Dando un diagnostico pulpar como pulpa vital en estado irreversible,
como plan de tratamiento se realizara una Biopulpectomía.
El tratamiento se lo realizo en dos sesiones, preservando el tratamiento
de la pieza con Cavit entre cada una de las citas. Empleando la técnica
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mixta de instrumentación con el uso de Gates Glidden mas la utilización
de limas tipo K de primera serie, instrumental rotatorio, y solución
irrigante, conos de gutapercha, conos de papel, cemento Fillapex con
MTA. Teniendo en cuenta la importancia de cada uno de los
elementos para realizar el éxito del tratamiento. Con técnica de
obturación condensación lateral.
Se procedió al acceso con una fresa redonda y a la
localización del conducto con un explorador endodóntico., de
forma cuidadosa, se procedió a la instrumentación manual con
limas k, en el conducto vestibular del primer premolar superior
hubo una complicación el conducto estaba solo hasta el
tercio medio intentamos alargar el conducto hasta el ápice
pero ocurrió una perforación a nivel del tercio medio, por lo
cual el paciente sangro por dicha perforación (A esto llamamos
falsa vía perforante como causal de fracaso endodóntico).
Luego detuvimos la sangre con lechada de cal y dejamos el
conducto medicado con hidróxido de calcio químicamente puro, y
una obturación provisional con cavit para terminar el
tratamiento en la próxima sesión.
Como terapia medicamentosa se le mando mobic de 15mg una
vez al día, vitamina c. En la segunda sesión que fue después de 7
días, quitamos el material provisional y empezamos a realizar el
tratamiento, una vez localizados los conductos tanto vestibular
como palatino, limamos con limas k hasta el iso 35 por poseer
conductos estrechos luego irrigamos con Clorhexidina rebajada
con agua destilada, una vez desinfectado el conducto, secamos
con conos de papel, en la perforación que se realizó en el tercio
medio del conducto vestibular colocamos cuidadosamente el
cemento Fillapex con MTA que cumple la función de ser un
excelente sellador para perforaciones endodónticas además de ser
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un cemento obturador, luego de eso esperamos que se fragüe
por un tiempo y empezamos a obturar el conducto con conos
de gutapercha usando el Fillapex.
Una vez terminado el tratamiento de conducto colocamos material
provisional cavit y derivamos al paciente a tercer año de la facultad piloto
de odontología para que le pongan una restauración con resinas
compuestas como material definitivo.
Diagnostico pulpar: Pulpa vital en estado irreversible
Diagnostico periapical: Sin patología periapical.
Plan de tratamiento: Biopulpectomía
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4. ANÁLISIS DE RESULTADOS
Mediante este estudio se comprobó que la causa principal que
provoco la falsa vía fue la falta de conocimiento de anatomía
dentaria y poca visibilidad del segundo conducto por lo que
pudimos comprobar que no solo la incorrecta biomecánica o técnica
de instrumentación influye un accidente endodóntico, sino que existen
otros factores como falta de irrigación, calibre de las limas, poca práctica
profesional y desconocimiento de anatomía dentaria, además la falta de
habilidad para tomas radiográficas.
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5. CONCLUSIONES
Gracias a los adelantos tecnológicos nos permite obtener información
específica de diferentes casos clínicos donde han ocurrido accidentes
odontológicos como las falsas vías perforantes lo que permite saber el
manejo adecuado tanto en diagnostico como en tratamiento.
El odontólogo deberá tener conocimientos claros sobre la morfología
dentaria de las piezas a tratar para evitar la inadecuada apertura ya que
esto repercute a una de las causas de las falsas vías perforantes.
Existen distintos sistemas de instrumentación donde el odontólogo debe
utilizar la técnica adecuada dependiendo la anatomía interna de cada
conducto del diente a tratar.
Como conclusión final del tratamiento adecuado de falsas vías
perforantes es el uso del material MTA, como solución a este accidente
odontológico.
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6. RECOMENDACIONES
Se recomienda el uso de MTA para los accidentes Odontológicos como
falsas vías perforantes debido a sus propiedades físicas y químicas lo que
dará como resultado el éxito para las falsas vías perforantes.
Para ello se necesita que el operador manipule el material de forma
adecuada lo que resulta un perfecto sellado.
Otra recomendación para hacer un tratamiento endodóntico y restaurador
es necesario hacer un análisis radiográfico de la pieza a tratar con el fin
de saber cuál es la ubicación de las falsas vías perforantes.
Preservar una pieza dentaria representa un gran beneficio, psicológico,
funcional y estético para el paciente, así mismo el profesional brinda un
servicio de vanguardia manteniendo piezas que virtualmente están
perdidas, siendo así la continuidad de la pieza en boca el éxito total de un
tratamiento endodóntico
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BIBLIOGRAFÍAS
1. Golberg, S. (2002). Endodoncia Tecnicas y Funadmentos. En S.
.Golberg, Obturacion del Conducto Radicular. Buenos Aires:
Médica Panamericana.
2. Golberg, S. (2002). Materiales y Técnicas para la obturacion
radicular . buenos aires : medica panamericana .
3. Alberto, O. C. (2004). Perforaciones Radiculares. Endodoncia
Universidad Santo Tomas, 12 - 13.
4. Alberto, O. C. (2012). Perforacioes radiculares. Dentist, 12-20.
5. Bergenholtz, G. ( 2003). Textbook of Endodontology. Usa:
Blackwell Publishing .
6. Biedna, B. M. (2006). Estudio de la biocompatibilidad de los
cementos .
7. Carlos, E. (2005). Ciencia endodontica. Sao Paulo: Interamericana.
8. Esther, N. (2008). Treatment of traumatic perforation of the pulp
cavity. Oral Surg Oral Med Oral, 60-65.
9. Fabricio, V. (2007). Endodoncia principios y practica. Italia:
Interamericana.
10. Galbao, B. (2009). Actualzacion en endodoncia. Medline Dental,
50- 55.
11. Godberg, S. (2002). Endodoncia Técnica y Fundamentos. Buenos
Aires: Médica Panamericana .
12. Gutmann, & Harrison. (1991). Perforation endodontic. Surgycal
endodontics, 5-8.
43
13. Hanna, A. (1994). Root perforations. Oral Surg Oral Med Oral
Patho, 12-14.
14. Harrinson's. (2005). Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill,
1081-1087.
15. Ingle, J. (2004). Endodoncia. México D.F : Interamericana.
16. Isabell, S. (1999). Endodontic perforations: their prognosis and
treatment. Endodon, 10-12.
17. Kaufman, Sinai, & Trope. (2001). Detection of perforation. oral
surgery, 10-12.
18. Mario, B. (2007). Endodontic. The. Root and Root Canal , 40- 48.
19. Montero, M. (2006). Application of the Operating Microscope for the
filling of big furcal perforations with MTA. Endodoncia -
Biomedicina, 26 -
20. Picci, & Reig. (2010). Anatomia interna. Medical, 22-25.
21. Rocciatti, O. G. (2000). Agente Selladores en Endodoncia .
22. Samir, N. (1991). External root resorption after bleaching: a case
report. Oral Surg Oral Med, 12-15.
23. Stephen, C. (2002). Pathaways of the pul. Estados Unidos: Ripano.
24. Tania Terrazas, G. G. (2011). Revista Odontologica Mexicana
Vol.15.
25. Tania, V. (2005). Treatment of internal resorption involving lateral
perforation by immediate root. Oral Surgery, 125 - 127.
26. Thomas, S. (1999). Endodontic treatment. Medical, 12.
27. Tobón, D. (2003). Fundamento Básico de endodoncia. colombia.
44
28. Torabinejad, M. (2012). Endodontics Topics. Estados Unidos:
Kindle.
29. Weine, S., & Keene, J. (1982). A histologic evaluation of
periodontal tissues adjacent to root perforations filled with Cavit. .
Oral Surgery, 52: 124-135.
30. Willson, H. (2000). A simplified method of treatment for endodontic
perforation. Endodon, 130 - 138.
31. Zaam, F. (1996). Estructuras Anatomicas. Oral dentist, 34-38.
32. Zara, F. (1998). Root Perforations: classification and treatment
choice based on prognostic. Endodon, 45-48.
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ANEXOS
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FOTO #1
Paciente operador
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 2014
FOTO #2
Aislamiento y apertura
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Facultad Piloto de Odontología 2013 –
2014
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FOTO #3
Conductonetría
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 2014
FOTO #4
Foto#4: Obturación del conducto con conos de gutapercha y cemento sellador
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 2014
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FOTO #5
Presentación Radiográfica
Presentación del caso primer premolar superior rx inicial
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 2014
FOTO #6
Presentación del caso primer premolar superior rx con limas, podemos observar la
perforación en el tercio medio
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 2014
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FOTO #7
Presentación del caso primer premolar superior rx con conos de gutapercha.
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 2014
FOTO #8
Presentación del caso primer premolar superior rx obturación del conducto, solución de
la perforación, más provisional cavit
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 201
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FOTO #9
Materiales Usados
Instrumentos usados en la endodoncia
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 2014
FOTO #10
Material usado en la endodoncia
Fuente: Tomado por Kareelend Segura Cueva Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología 2013 – 2014