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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
TRABAJO DE GRADUACIN PREVIO A LA OBTENCIN DEL TTULO DE ODONTLOGO
TEMA:
Incidencia de lesiones cervicales no cariosas en pacientes que asisten a la Clnica de Operatoria Dental 2 de la Facultad Piloto de
Odontologa de la Universidad Estatal de Guayaquil.
AUTORA Agatha Alexandra Burgos Zambrano
TUTOR Dr. Luis Snchez Gallegos
Guayaquil, junio 2013
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I
CERTIFICACIN DE TUTOR
En calidad de tutor del trabajo de investigacin:
Nombrado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontologa de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduacin como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontloga
El trabajo de graduacin se refiere a:
Incidencia de lesiones cervicales no cariosas en pacientes que asisten a la Clnica de Operatoria Dental 2 de la Facultad Piloto de
Odontologa de la Universidad Estatal de Guayaquil.
Presentado por:
Agatha Alexandra Burgos Zambrano C.I 0928665041
TUTORES
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Dr. Luis Snchez Gallegos Dra. Elisa Llanos Rodrguez MSc
TUTOR ACADEMICO TUTORA METODOLOGICA
------------------------------------------------
Dr. Washington Escudero Doltz MSc
DECANO
Guayaquil, Junio 2013
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II
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
de la Srta.: Agatha Alexandra Burgos Zambrano
C.I 0928665041
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III
AGRADECIMIENTO
El presente informe va dirigido a Dios todopoderoso el que me provee de
sabidura e inteligencia para obtener un mayor conocimiento a quien
nunca podre dejar de agradecerle por todo lo que ha hecho por m y con
profundo sentimiento de gratitud a mi familia ms cercana por brindarme
siempre su respaldo
Al Dr. Luis Snchez Gallegos quien con entrega y esfuerzo ha sido un
valioso gua para la realizacin de este trabajo
Agatha Alexandra Burgos Zambrano
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IV
DEDICATORIA
Dedico infinitamente a Dios quien es el fundamento y el gua de mi vida
quien me ha mostrado su amor y constante misericordia en los momentos
de dificultad, poniendo en el mi absoluta confianza; y habindome dado
cuenta de su fidelidad como respuesta a mis peticiones sabiendo que l
es la razn de mi existencia y por el cual este trabajo se ha realizado.
A mis padres quienes han sido mi impulso para lograr alcanzar mis metas
siendo as un ejemplo oportuno de valenta amor y sacrificio; y a mis
hermanos quienes me han brindado su apoyo constante
Agatha Alexandra Burgos Zambrano
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V
INDICE GENERAL
Contenidos pg.
Caratula
Carta de Aceptacin de los tutores I
AUTORIA II Agradecimiento III Dedicatoria IV
ndice General V
ndice de Cuadros ndice de Grficos Introduccin 1
CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema. 4
1.2 Preguntas de investigacin. 4
1.3 Objetivos de la investigacin 5
1.3.1 Objetivo General. 5
1.3.2 Objetivos Especficos. 5
1.4 Justificacin 5
1.5 Viabilidad. 7
CAPITUO II MARCO TEORICO Antecedentes 8
2.1 Fundamentos tericos 15
2.1.1 Etiologa de las lesiones cervicales no cariosas 15
2.1.1.1 teora erosiva 15
2.1.1.2 Los agentes intrnsecos 15
2.1.1.3 Los agentes erosivos extrnsecos 16
2.1.1.4 cidos exgenos 16
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VI
INDICE GENERAL
Contenidos pg.
2.1.1.5 Dieta 16
2.1.1.6 Abfraccin 20
2.1.1.7 Teora abrasiva 22
2.1.1.8 Corrosin por stress 25
2.1.1.9 Teora flexular 26
2.1.1.10 Teoria multicausal multifactorial 32
2.1.1.11 L.C.N.C multiformes 36
2.1.2 Argumentos basados en la anatoma comparada 38
2.2 Elaboracin de hiptesis 42
2.3 Identificacin de las variables 42
2.4 Operacionalizacion de las variables 43
CAPITULO III
METODOLOGA. 3.1 Lugar de investigacin 44
3.2 Periodo de la investigacin 44
3.3 Recursos empleados 44
3.3.1 Recursos humanos 44
3.3.2 Recursos materiales 44
3.4 Universo y muestra 45
3.5 Tipo de investigacin 45
3.6 Diseo de la investigacin 46
3.7Anlisis de los resultados 47
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VII
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES 4.1 Conclusiones 49
4.2 Recomendaciones 49
Bibliografa 50
Anexos 51
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1
INTRODUCCIN
Las enfermedades bucales ms prevalentes son la caries y la enfermedad
periodontal. La ciencia se aboc a su prevencin y, por ende, disminuy
el porcentaje de las mismas, pero as como a stas se las ha podido
controlar, en la actualidad est aumentando el porcentaje de lesiones
cervicales no cariosas y el desgaste dentario.
Las lesiones cervicales no cariosas son la prdida patolgica de la
estructura dentaria localizada en el lmite amelo-cementario (LAC), no
respondiendo a una etiologa bacteriana. Las mismas se presentan en
una variedad infinita de formas, con o sin sensibilidad, pudiendo llegar a
comprometer la pulpa dental. Se deber tomar conciencia de estas
lesiones no cariosas, se las ve con mayor frecuencia, muchas pasan
inadvertidas por el profesional ms an por el mismo paciente El
profesional, entonces, se deber abocar al diagnstico, su prevencin y
tratamiento.
Los pacientes se presentan a la consulta y nos hacen partcipes de su
minusvalidez esttica por no poder mostrar sus dientes al rer, su
incomodidad al tener que taparlos por estar desgastados, implementar
distintos mecanismos con los labios o esconderlos detrs de un bigote,
para evitar mostrar esa lnea oscura que es producto de la prdida de
esmalte y la consecuente retraccin gingival.
En otras ocasiones se presentan en la clnica situaciones como el fracaso
de una obturacin cervical o la hipersensibilidad en los cuellos refractarios
al tratamiento.
Correspondera determinar si fue una prctica incorrecta y por eso se
desprendi la restauracin o un tratamiento inadecuado, y por ello
persiste la sensibilidad.
El odontlogo previsor deber ir perfeccionando sus capacidades para
cubrir este tipo de exigencias que cada vez son ms frecuentes. Las
lesiones cervicales no cariosas se clasifican en Abrasin, Erosin -
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2
corrosin, Abfraccin y sus mltiples combinaciones. Siendo la abfraccin
considerada la ms asociada a la hipersensibilidad. Cuando esta lesin se
combina con los cidos no bacterianos, se denomina corrosin por stress
.Se habla de abrasin qumica cuando se combina la abrasin y el cido,
tal es el caso de los pacientes con disturbios de alimentacin.
La forma de elaboracin de los alimentos, como as tambin los hbitos
de ingesta y el alto ndice de stress al que en las ltimas dcadas est
sometido el hombre, ha aumentado el grado y tipo de desgaste.Son
lesiones de avance lento, pausado, progresivo, sistemtico y en la
mayora de los casos el rgano pulpar forma dentina, logrando un
aislamiento con el medio externo.Un diente prominente es afectado con
ms frecuencia por la abrasin por cepillado.
Desde que Black en 1870 utiliz la terminologa Erosin para las lesiones
de cuello, muchas denominaciones y trminos confusos se manejaron en
la literatura: Lesiones de Abrasin, Lesiones Idiopticas de Cuello,
Lesiones en Cua, Defectos Angulares y ms recientemente Abfracciones
Se confunda as tempranamente nomenclatura con etiologa y por esta
razn otros autores prefieren denominarlas Lesiones Cervicales No
Cariosas o, Prdida dentaria cervical no cariosa, (PDCNC).
Se enmarcan en el ms amplio estudio de la prdida de tejidos duros por
causa no bacteriana o traumtica, incluyendo mecanismos de erosin,
abrasin y atriccin.
Abrasin es el fenmeno de desgaste o prdida de tejido dentario
provocado por el rozamiento con sustancias extraas, ya sea en el acto
de la masticacin, o en hbitos de diversa ndole, (ej. ejecucin de
instrumentos de viento, masticacin primitiva) y tambin en la higiene
dental, (ej. cepillado abusivo).
Atriccin es el fenmeno registrado por el choque directo, diente a diente,
tanto en funciones fisiolgicas (masticacin deglucin - fonacin), como
patolgicas (bruxismo).
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Erosin es el fenmeno de disolucin qumica por causas no bacterianas,
incluyendo la accin de sustancias cidas, tanto endgenas como
exgenas. ltimamente se ha incorporado el trmino Abfraccin para un
tipo de lesin especfica que resultara de la accin de fuerzas oclusales
patognicas.
Las lesiones no cariosas se ubican tpicamente en el tercio gingival de la
corona y pueden ser el resultado simple o combinado de las tres
anteriores. Su etiologa condicionar estrechamente las acciones clnicas
en prevencin Y tratamiento. En los ltimos aos han surgido nuevas
corrientes que desafan los postulados clsicos y han resultado un
revulsivo en el abordaje de este tema.
El objetivo de este trabajo ser el relevamiento de distintos estudios
publicados cotejando los artculos representativos de las distintas
tendencias. Se buscar con ello encontrar la necesaria relacin entre
causa, prevencin y tratamiento.
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CAPITULO I EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Es importante generar evidencia cientfica que sea capaz de respaldarlos
conocimientos encontrados en otros medios. Estas interrogantes no han
sido exploradas en nuestro entorno acadmico, por lo cual cabe la
siguiente pregunta:
Cul es la incidencia con que se presentan las lesiones cervicales no
cariosas en pacientes que asisten a la Clnica De Operatoria Dental 2
De La Facultad Piloto De Odontologa De La Universidad Estatal De
Guayaquil?
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIN
Cules son los factores predisponentes en las lesiones cervicales no
cariosas?
A qu personas afecta ms las lesiones cervicales no cariosas?
Cules son las etiologas de las lesiones cervicales no cariosas?
Delimitacin del problema:
Tema: Incidencia de lesiones cervicales no cariosas en pacientes que asisten a la Clnica de Operatoria Dental 2 de la Facultad Piloto de
Odontologa de la Universidad Estatal de Guayaquil.
Objeto de estudio: Anlisis de las lesiones cervicales no cariosas Campo de accin: Operatoria dental rea: Pregrado Periodo: 2012- 2013 Lugar: Facultad Piloto de Odontologa.
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1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 1.3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la incidencia de lesiones cervicales no cariosas en pacientes
que asisten a la Clnica De Operatoria Dental 2 De La Facultad Piloto
De Odontologa de la universidad estatal de Guayaquil.
1.3.2 OBJETIVO ESPECIFICO
Analizar, los efectos que producen las lesiones cervicales no cariosas.
Revisar, otras investigaciones que sirvan como aporte a esta
investigacin.
Realizar, revisin clnica de pacientes con lesiones cervicales no cariosas.
Presentar, los resultados de las investigaciones realizadas en la tesis.
1.4 JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN
El presente trabajo se realiza en base a los siguientes aspectos:
conveniencia, relevancia social, valor terico, implicacin prctica,
utilidad metodolgica, y fundamentacin legal.
-Conveniencia: Este trabajo es de vital importancia en estudio al
conocimiento de la magnitud de la enfermedad como lo son las lesiones
cervicales no cariosas Este estudio tiene como finalidad aportar
conocimientos cientficos ya que ha sido un tema bastante explorado,
pero poco definido.
Es por ello que el presente estudio busca determinar la incidencia de
lesiones cervicales no cariosas en pacientes que asisten a la clnica de
operatoria dental 2 de la Facultad Piloto de Odontologa de la
Universidad estatal de Guayaquil; ya que con ello se generara una
hiptesis en la etiologa de las lesiones cervicales no cariosas.
Adicionalmente los resultados de esta investigacin servirn para la
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elaboracin del plan de tratamiento de las lesiones cervicales no cariosas
de acuerdo a su etiologa para as mejorar la calidad de atencin en
beneficio de los pacientes.
-La Relevancia social: la expresamos en el xito de los tratamientos en
donde implica el proceso Biopsicosocial de la comunidad donde nos
corresponda desarrollar la profesin
. -Valor terico: la informacin que expresamos en este trabajo
bibliogrfico esta expresada en los autores que .apoyan el presente tema
de investigacin, mismo que nos llevaran a emitir conclusiones y
recomendaciones.
-Implicaciones prcticas: ayuda a resolver la incidencia de las lesiones no
cariosas en pacientes que asisten a la clnica de operatoria dental en la
Facultad Piloto de Odontologa.
-Utilidad metodolgica.- la relacin de las variables nos llevaran a
formular el problema y verificar la hiptesis.
-Fundamentacin legal.- basan su desarrollo en la Constitucin de la Repblica del Ecuador Seccin quinta. Art.29.-La educacin potenciar las capacidades y talentos humanos orientados a la convivencia
democrtica, la emancipacin, el respeto a las diversidades y a la
naturaleza, la cultura de paz, el conocimiento, el sentido crtico, el arte, y
la cultura fsica. Prepara a las personas para una vida cultural plena, la
estimulacin de la iniciativa individual y comunitaria, el desarrollo de
competencias y capacidades para crear y trabajar.
Captulo .5 de Rgimen acadmico: 22.2, se debe realizar el trabajo de
titulacin correspondiente, con un valor de 20 crditos, y cumplir con las
horas de pasantas profesionales y de vinculacin con la colectividad en
los campos de su especialidad, definidas planificadas y tutoradas en el
rea especfica de la carrera.
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1.5 VIABILIDAD Para la realizacin de esta investigacin, se dispone de recursos
humanos, econmicos y materiales suficientes para realizar el estudio en
el tiempo previsto.
Adems es viable y factible lograr la participacin de los sujetos
necesarios para la investigacin. Siendo posible conducir el estudio con
la metodologa seleccionada, aplicando el diseo de estudio con xito.
Es de vital importancia aplicar criterios de seleccin apropiados a la
misma; este mtodo nos conduce a dar respuestas al problema
planteado.
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CAPITULO II MARCO TERICO.
ANTECEDENTES Revisando los archivos de la biblioteca de la Facultad Piloto de
Odontologa no existe tema relacionado con el siguiente tema de
investigacin segn:
Realizaron estudios sobre la incidencia de LCNC, resultando que las
lesiones cervicales afectaban en un 70.16% a premolares del total de las
piezas estudiadas, un 11.05% afectaron al grupo canino, 11.06% afecto al
grupo molar, y el grupo menos afectado fue el grupo incisivo con un
7.73%. Wannenmacher y kantorowicz(1924) (1927)
La investigacin se realiz en el sur de California, en la escuela Dental de
UCLA ,se examinaron 10,000 piezas extradas, de las cuales 1700, un
18%, presentaba el modelo tpico de lesiones parecidas a la erosin.
Sognnaes R, Wolcott R, Xhonga (1972)
Se realiz un estudio, que examino a pacientes que ingresaban a las
escuelas dentales en los Angeles y Boston, evaluaron a 527 pacientes,
cuyas edades fluctuaban entre 14 a 80 aos de edad.
SeencontraronLCNC producidas por un proceso multifactorial, es decir
que encontraron abrasiones con erosiones y quizs abfracciones.
Xhonga FA, Valdamanis S. (1983)
El 25% aproximadamente, de todos los dientes examinados presentaron
desgaste de la superficie cervical del esmalte, y la poblacin con un leve
porcentaje mayor de lesiones fue en los ngeles.
En un estudio realizado en Finlandia en el cual 106 casos de erosin(
definidos por criterios del investigador) fueron comparados con 100
controles aleatoriamente seleccionados, los resultados indicaron que el
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consumo, de ms de dos veces en el da, de dieta acida o baja en pH,
presentaba un riesgo 37 veces mayor que los que consumen esta dieta
con menor frecuencia. Jarvinen VK, Rytomaa ||, and Heinonen OP.(1991)
En un estudio realizado en Suiza ,fueron examinados391 adultos en sus
propios hogares, en el grupo de pacientes que corresponde entre los 26 y
30 aos, se encontr que el 7.7% tena lesiones cervicales erosivas
faciales en el esmalte dental y el 29.9% tena desgaste oclusal del diente
en el esmalte dental.
En el grupo de pacientes que correspondan a las edades de 46-50 aos,
el 13.2% tuvo lesiones erosivas faciales en el esmalte dental y el 42.6%
tena erosin oclusal en el esmalte dental. Lussi A, Schaffner M, HotzP,et
al. (1991)
Observaron que el 23% de un grupo escogido al azar de 915 pacientes
mostraban lesiones cervicales en forma de cua ; de este grupo un 65%
presentaba parafuncion confirmada, concluyendo que parece existir una
relacin causal entre estas lesiones, es decir, las parafunciones y la fuerte
tencin psicolgica de los pacientes. Graehn et al (1991)
Se evaluaron 103 piezas dentarias que presentaban lesiones cervicales
no cariosas en 32 pacientes. El 75% de estos pacientes confirmaron
utilizar el cepillo de cerdas duras, y el 78.1% relataron que realizaban un
cepillado duro; causando lesiones abrasivas, segn el investigador, los
dientes afectados no tenan ni facetas de desgaste en la zona oclusal, ni
tampoco presentaban contactos oclusales. No se encontr ninguna
correlacin significativa entre las lesiones cervicales y el rea de las
facetas oclusales. BbderJD,LevitchLcShugars DA, Heymann, HO,
McClure F. (1993)
Los autores concluyeron que la abrasin producida porl cepillo de dientes
con un cepillo fuerte contribuye a la formacin de la mayora de estas
lesiones cervicales. Un pequeo subconjunto de lesiones ,como piensan
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los autores, ha sido resultado de algn otro fenmeno. Aunque la
presencia o la contribucin de contactos prematuros oclusales no
producen en forma directa estas lesiones y no pudieron ser medidas
directamente, la posibilidad de abfraccion tampoco poda ser eliminada.
Levitch L. (1993)
Hizo un estudio epidemiolgico con 129 pacientes adultos, encontr que
el 41% presentaba una o ms LCNC en la cavidad bucal ; de este
porcentaje el 67% se encontraba en el maxilar superior .Johansson A.
(1996)
Realizo un estudio con una poblacin de rabes consumidores de bebidas
acidas encontrando que presentaban un 25% de LCNC y lo compara con
una poblacin suiza donde solo halla un 7%.Melvin L.(1996)
Realizo un estudio con 873 adultos mayores de 45 aos de edad,
encontr que el 10% presentaba LCNC de ms de 2mm de profundidad,
el porcentaje mayor fue en el sexo masculino en sus premolares. Khan F.
(1999)
Examino a 250 pacientes, encontr que 122 de ellos presentaban LCNC,
de los cuales 81 eran hombres, y casi todos los casos estuvieron
asociados a desgaste oclusal. E.David, G. Meyer.P. Schwartz (1999)
Se realice un estudio en vivo con 72 piezas dentarias permanentes con
pacientes de ambos sexos, cuyas edades fluctuaban entre 20 y 60 aos,
presentaban LCNC en forma de cua.
Despus del anlisis clnico funcional, los contactos es oclusin que
ocurren durante los movimientos de protusiva y lateralidad, fueron
marcados con papel rojo, fotografiados, y contados en un anlisis
estadstico.
Los resultados fueron que el 41.7% presentaba defectos en forma de
cua en premolares; el33.3% el grupo de incisivos y el 25% los caninos,
todos los pacientes examinados clnicamente presentaban mltiples
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defectos en cua relacionados con funcin de grupo, bruxismo, o ambos
.Telles D, Pegararo LF, Pereira J.C. (2000)
Este estudio evaluo LCNC en pacientes jvenes y estableci una relacin
posible con el aspecto oclusal.
Se seleccionaron 48 estudiantes ( 28 hombres, 20 mujeres) entre 16 y 24
aos de edad .
La evaluacin implico un cuestionario, exmenes clnicos, y el anlisis
modelo.
Los resultados indicaron que los primeros molares inferiores
representaban el 21.3% , los primeros molares superiores el 16.0%,
Los primeros premolares superiores el12.8% , los primeros premolares
inferiores el 11.7% , y los segundos premolares inferiores el 11.7%
presentando as lesiones, la edad era un factor significativo en lo que
concierne a la presencia de lesiones; los estudiantes con LCNC , eran
ms viejos que los estudiantes que no mostraron ninguna lesin. De las
79 piezas dentarias que presentaban lesiones cervicales, 62 piezas el
(78.5%) mostraron facetas de desgaste. Barreda Paredes (2000). En el hospital de ESSALUD de Huacho, se evalu a 31 pacientes, de
ellos 728 piezas dentarias, de los cuales 181 estuvieron afectados con
abfracciones, esto representa un 24.9%, es decir la cuarta parte de estas
piezas estaba afectada en la zona cervical. De los 31 pacientes
estudiados noto que existe una ligera predisposicin hacia el sexo
masculino representado por un 58.07% versus un 41.93% de la poblacin
femenina.
Al evaluar por grupo dentario el grupo premolar fue el ms afectado con
un70.16% el grupo canino y molar afectados con un 11.05% y 11.06%
siendo el grupo incisivo el menos afectado con un 7.73%.A la evaluacin
de la sensibilidad trmica observo que en un 61.03% de los pacientes
examinados presentan sensibilidad positiva. El 93.55% de pacientes
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presentaban facetas de desgaste. E. M .Souza, Vieira, F.R. Pagnocelli
(2001) Este estudio evalu el predominio de las LCNC en 50 pacientes de 19 a
25 aos de edad, enfocando los factores etiolgicos ms importantes, los
resultados demostraron que los dientes ms afectados fueron los
premolares y primeros molares superiores la tcnica de cepillado
horizontal dio lugar a lesiones ms cervicales que la rotacional. Los pacientes que presentaban abfraccion dental, se mostraban en
caninos y presentaban interferencias oclusales
. Las lesiones de la abrasin fueron caracterizadas por la superficie
redondeada, lisa, con los mrgenes no definidos, la extensin
supragingival y la presencia de la contraccin gingival. Abfraccion fue
caracterizada por lesiones acuadas con los mrgenes bien definidos y la
extensin subgingival.
Se concluy que las LCNC tienen una etiologa multifactorial y que los
resultados de este estudio se pueden comparar con la mayora de
estudios anteriores de la literatura.AW. TC; Lepex; Johnson GH; Mancil
(2002)
Se estudi a 57 pacientes y 171 piezas dentarias (tres por cada paciente)
que presenten LCNC.Las caractersticas a las que los autores evaluaron
eran la forma dimensional, la sensibilidad, la esclerosis, y la oclusin. El
91% de las lesiones tenia profundidades axiales de 1 a2 mm, el 49% tena
la altura oclusal gingival de 1 a 2mm, el 74% tena una forma angular de
45 a 135 grados, el 76% tena esclerosis leve o moderada y el 73% no
presentaba sensibilidad. El mayor porcentaje est en lesiones en
premolares en primer lugar sobre todo en el maxilar .superior. Borcic,
Josipa, Ania, Ivica, Muhuic-Urek, Miranda, ferreri, Silvio (2003).
El objetivo de este estudio fue de determinar el predominio y la severidad
de las lesiones cervicales no cariosas. Se examinaron 18,555 piezas
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dentarias permanentes en una poblacin de la ciudad de Rijeka, Croacia.
Los sujetos han sido divididos en seis categoras de edad, y las lesiones
examinadas han sido divididas en patolgico, y aceptable. Las piezas
dentarias con mayor predominio de lesiones cervicales fueron los
premolares inferiores, indicando que la severidad de las lesiones
aumentaba con la edad.
Sigmondi(1894). Describi estas lesiones macro morfolgicamente como
Keilformige Defekte(Defectos en cua) y como caracterstica de las
superficies vestibulares de los dientes anteriores estas lesiones cervicales
presentan un aspecto caracterstico de fractura triangulares resultante de
la flexin.
Miller (1907). Sugiri que el cepillado de las piezas dentarias y las pastas
con abrasivo, eran los agentes causales de las lesiones cervicales no
cariosas.
Black (1908). Defini a las lesiones cervicales no cariosas como
erosiones, creando una confusin de definicin de trminos, indico que
la friccin del cepillado con algn abrasivo dental o las sustancias cidas
producan las lesiones.
Wannenmacher y Kantorowicz (1927). Denominaron a estos efectos
cervicales o lesiones cervicales altamente pulidas como el resultado del
uso inapropiado de cepillos dentales y pastas dentales abrasivas, sin
determinar las lesiones dentarias.
Bird (1931). Sugiere que la oclusin se relaciona con las facetas de
desgaste.
Korber(1962).- Prueba la capacidad elstica del diente humano, describi
que las fuerzas aplicadas horizontalmente producen flexin (tensin y
comprensin) en la regin cervical, y las fuerzas aplicadas verticalmente
producen comprensin. Lehman (1966) Demuestra la capacidad de
disolucin del esmalte frente a la tensin.
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Xhonga y Col. (1972). Concluyeron que sera difcil atribuir la causa de
las lesiones solo a las sustancias qumicas o atribuirle solo a las fuerzas
fsicas, tambin concluyeron que el cepillado no es la causa de la erosin
dental, pues se presenta en reas no accesibles al mismo, y la frecuencia
del cepillado no guarda ninguna relacin con la incidencia de sta.
Grosskopf (1967). Concluy que la colocacin inapropiada o excesiva de
carga sobre los dientes puede tener un efecto causal en el cuadro clnico
de los defectos cervicales. En estas condiciones, la deformacin elstica
de la estructura dentaria corresponda a un modelo flexural bidimensional
y torsional tridimensional.
Yetram (1976). Concluye que la tensin separa los prismas del esmalte y
por lo tanto acelera la formacin de lesiones cervicales no cariosas.
Alexander (1977). Bas sus estudios en adherir un cepillo dental a una
mquina y concluy que el diseo del cepillo, frecuencia de cepillado, y
presin del cepillado, todos afectan el grado y producan abrasin cervical
sobre pacientes con buenos hbitos de higiene oral.
Mc Coy (1982). Fue uno de los pioneros que relaciono fuerzas oclusales
resultantes de la masticacin y parafunciones( bruxismo) con destruccin
de estructura dentaria ; y determino que el bruxismo produca la mayor de
las fuerzas destructivas sobre la estructura dental y propuso que el
equilibrio oclusal podr ser el mecanismo para reducir las fuerzas
laterales.
Lee y Eakle (1984). Determinaron que las fuerzas oclusales constituyen el
factor primario de la degradacin de la estructura dentaria en la regin
cervical de los dientes; segn su teora durante la funcin masticatoria las
fuerzas son dirigidas en el sentido del eje mayor del diente, puesto que se
podr encontrar puntos prematuros o trastornos oclusales, la tensin se
concentra en la zona de menor estructura ( cemento esmalte), esto
causa deformaciones de traccin y compresin dando como resultado la
destruccin de estas zonas.
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Grippo (1991) Propone el trmino abfraccin a la lesin causada por la
flexin y la fatiga producidos por la carga oclusal de contactos
prematuros. Describi este proceso como una corrosin tensional de los
dientes. Este proceso implica la actividad combinada fsico qumica y
mecnica, que ocurre en la piezas dentarias al ser expuesta a cargas
oclusales con la presencia de cidos. Gripo propuso una nueva
clasificacin a las formas de perdida de sustancia del diente y defini a
cada una de ellas.
2.1 FUNDAMENTOS TEORICOS
2.1.1 ETIOLOGAS DE LAS LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS
2.1.1.1 Teora Erosiva
La Erosin es el deterioro fsico de la estructura dentaria inducido
qumicamente. Es la disolucin dental por cidos no bacterianos. Los
agentes erosivos y/o corrosivos se van a presentar de forma intrnseca e
extrnseca. La erosin cida tambin llamada corrosin, se define como
la prdida de la superficie de la estructura de las piezas dentales por
accin, qumica ante la presencia continua de agentes desmineralizantes,
especialmente cidos, y que no involucra la presencia de bacterias. En la
etiologa de la corrosin o erosin cida intervienen factores extrnsecos e
intrnsecos.
2.1.1.2 Los agentes intrnsecos:
Son aquellos que se producen desde el interior de nuestro cuerpo y llega
a la cavidad oral: los cidos gstricos (reflujos gastroesofgicos)
vmitos durante el embarazo y en la bulimia
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2.1.1.3 Los agentes erosivos extrnsecos los agrupamos en:
Ambientales (exposiciones a vapores cidos en fbricas y exposiciones
en piscinas cloradas) Dieta (frutas y bebidas con pH cido, menores a 5.5, como las
gaseosas)Medicacin (las tabletas que permanecen en boca para
chupar, con pH cido)
Estilo de vida (el incremento de consumo de bebidas durante el ejercicio,
catadores de vino).
2.1.1.4 cidos exgenos:
Generalmente son de procedencia ocupacional, en donde los
trabajadores, al estar expuestos a la influencia de vapores ambientales,
pueden presentar lesiones corrosivas como por ejemplo los que afectan a
los trabajadores de fbricas de bateras (cido sulfrico), galvanizados,
fertilizantes, industrias qumicas (cido clorhdrico), enlogos.
2.1.1.5 Dieta
Es un factor muy importante en la formacin de estas lesiones; una dieta
cida colabora en la disolucin del esmalte. El cido ctrico es
caracterstico y predominante en los jugos, siendo el cido maleico el que
le sigue en importancia.
La acidez de los jugos se modifica segn la variedad de los mismos y el
grado de maduracin de las frutas de las que provienen. Diferentes
valores de acidez se presentan tanto en jugos naturales como en los
comerciales (artificiales). El grado de acidez se logra por medio de la
suma de cidos minerales y cidos orgnicos, generalmente son los
cidos ctrico, maleico, oxlico y tartrico. El jugo de limn tiene un mayor
contenido de cido ctrico anhidro lo que lo hace ms cido.
Entre los factores somticos o involuntarios figura la presencia del jugo
gstrico en boca, que puede ser por regurgitacin o por vmito.
El reflujo gastroesofgico es una condicin fisiolgica que suele estar
-
17
presente en muchos individuos. La accin del cido proveniente del reflujo
es ms prolongada, lenta, silenciosa y espontnea, se mezcla con la
comida, y generalmente es desconocida por el paciente .Erosin en
incisivos centrales provocada por la succin de limn por ms de diez
aos.
La bulimia (tambin llamada sndrome de comer y vomitar
compulsivamente) es un desorden psiquitrico en la que la frecuente
regurgitacin forzada y el vmito provocado generan la disolucin cida
de las superficies dentarias expuestas, teniendo efectos devastadores.
La mayor incidencia se da en mujeres jvenes, las cuales estn
obsesionadas por mantener su figura, comen compulsivamente y recurren
al vmito para controlar el peso.
El odontlogo puede jugar un rol muy importante en este tipo de
trastornos, es uno de los primeros que puede llegar a diagnosticarlos, ya
sea por el estado del esmalte -presenta el aspecto de esmalte grabado-
como por la evaluacin de las restauraciones.Es de recalcar la
importancia manifiesta de reconocer ciertas conductas habituales de
estos pacientes como la de levantarse de la mesa en forma compulsiva
inmediatamente despus de comer, y retornar higienizado y perfumado
para enmascarar el olor del vmito. Los pacientes con trastornos de
conducta alimentara son generalmente compulsivos en sus rutinas
diarias, en especial, la higiene oral, siendo sta meticulosa y repetida. Los
prismas del esmalte al encontrarse en disolucin se arrastraran ms
fcilmente con el cepillado, sin descontar la influencia de factores
constitucionales como la naturaleza de los tejidos duros, su grado de
mineralizacin y contenido de flor.
Efecto devastador sobre el esmalte palatino por el repetido contacto con
el contenido gstrico. Obsrvese los contactos oclusales. La mitad
gingival de la cara palatina queda totalmente fuera del contacto oclusal
que se manifiesta. En los respiradores bucales la erosin se ve agravada
por la presencia del cido, la reduccin del flujo salival y la sequedad del
-
18
esmalte. El contenido del jugo gstrico que aparece en la cavidad bucal
est formado por cido hidroclorhdrico, pepsina, sales biliares y tripsina.
En la erosin, la dentina expuesta es producto de la disolucin del
esmalte por accin del cido clorhdrico y la pepsina (enzima proteoltica
del jugo gstrico).
Entre los factores psicosomticos o voluntarios aparecen los disturbios
alimentarios como son la anorexia y la bulimia.
El mecanismo patgeno de la erosin en los bulmicos tiene dos etapas: -
En un principio el cido del vmito, disuelve el cristal de hidroxiapatita por
la unin del hidrgeno del cido con el calcio del esmalte. Por otro lado,
por la abrasin mecnica del cepillado que arrastra los prismas
debilitados por el cido agravando la situacin. De esta forma, el paciente
al cepillarse inmediatamente despus del vomito elimina el mal olor, el
mal sabor y la sensacin spera de la boca. Estn afectadas las
superficies linguales, incisales y oclusales de las piezas dentales cuando
el origen es el cido clorhdrico proveniente del estmago.
Las superficies vestibulares estn afectadas cuando se succionan
alimentos con alto contenido de cido ctrico (limn, naranja, pomelo, etc.)
o por accin de sustancias cidas provenientes del medio laboral.
La erosin posee una superficie defectuosa, suave, de aspecto
ligeramente rugoso y opaca.Al esmalte se lo ve liso, opaco, sin
decoloracin, con periquemates ausentes y la matriz inorgnica
desmineralizada En la dentina los cidos dbiles actan sobre el tejido
intertubular y los cido fuertes atacan la zona peritubular,
consecuentemente quedan aberturas en forma de embudo.
El origen de los procesos erosivos son muchas veces identificables en la
historia Clnica (HC) observndose al examen bucal sus devastadoras
consecuencias. Otras veces en cambio se hace ms difcil detectar el
agente causal aunque se constaten sus efectos . En este caso se las
clasifica como idiopticas. Son conocidos muchos de sus factores
-
19
causales extrnsecos e intrnsecos. Los primeros corresponden a efectos
de polucin ambiental, contaminacin industrial, medicamentos, dieta
cida y otros, (por ej. 33.1 % de prevalencia en individuos lacto
vegetarianos).
Los intrnsecos comprenden a los cidos endgenos por reflujo gstrico,
como ser: embarazo, hernia hiatal o trastornos de la alimentacin
(Bulimia y Anorexia Nerviosa).
Estos cidos son la causa de lesiones ubicadas en el esmalte del 1/3
cervical coronario, con una forma siempre ms ancha que profunda, en
forma de disco, que no genera aristas y que se mantiene con una
superficie glaseada. El paciente que las porta puede tener otros signos de
erosin en las caras palatinas, bordes incisales o caras oclusales,
dependiendo de su agente etiolgico.
Se pueden localizar en las caras vestibulares y gingivales de los dientes
superiores por consumo de ctricos, son menos frecuentes en palatino de
los dientes superiores por regurgitacin cida , y ms raras an en lingual
de los incisivos inferiores de pacientes ancianos con reflujo gstrico.
Su presencia en la cara palatina de los dientes superiores se asocia a
acmulos de vmito en el dorso de la lengua .
Las caras vestibulares de premolares y molares inferiores son
particularmente sensibles a la erosin cida).
La lesin inicial de erosin tiende a dejar al esmalte opaco y spero, sin
embargo las lesiones en boca se presentan con aspecto pulido y
altamente glaseado. Para esto se combinan mecanismos de
remineralizacin concomitantes, la accin de arrastre ejercida por los
tejidos blandos, la accin de los abrasivos de las pastas y quizs tambin
el estrs inducido por parafuncin.
No influyen slo los tipos de lquidos, sino cmo se ingieren y mantienen
en la boca, (ej. catadores de vino).
La contracara del agente injuriante es el potencial defensivo del husped,
representado por el papel protector de la saliva. La capacidad buffer y la
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cantidad de saliva estimulada y no estimulada parecen ser tanto o ms
importantes que los desafos cidos.
Por otra parte el papel de la erosin ha ido incrementndose en los
ltimos tiempos de acuerdo a la asimilacin popular de hbitos
saludables que favorecen las situaciones de riesgo. Se considera que
juega un papel fundamental en la llamada Prdida de Superficie Dentaria
PSD, en donde se investigan todas las prdidas estructurales que no
sean de carcter traumtico o bacteriano.
Deber sospecharse erosin cida cuando aparezcan caras oclusales
redondeadas, romas, con desgastes fuera del rea de contacto
antagonista, con hoyuelos (scuppings), bordes afilados de esmalte
traslucido, prdida masiva de tejido, o en localizaciones atpicas alejadas
del papel protector de la saliva.
Asociada a la atricin tendra efectos dramticos en el sistema
estomatogntico, causando el colapso de la mordida y maloclusiones
severas.
En el tema que nos atae muchos autores sealan el sinergismo con
factores abrasivos y otros con los tensoflexurales que actan sobre el
cuello del diente.
2.1.1.6 Abfraccin
Se denomina abfraccin a la lesin en forma de cua en el LAC (lmite
amelocementario) causada por fuerzas oclusales excntricas que llevan a
la flexin dental.
La Abfraccin se produce por fuerzas oclusales no axiales que flexan y
deforman el diente, y se observa clnicamente como una lesin en forma
de cua. El diente experimenta dos tipos de tensin: traccin o elongacin
y compresin o aplastamiento. Cuando se produce esto, los prismas del
esmalte comienzan a romperse, es una prdida microscpica, que con el
tiempo y otros factores secundarios se har visible clnicamente. Se
asocia a esta lesin la presencia de: Facetas de desgaste oclusal
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(atricin)La prdida de gua canina o anterior Parafunciones (bruxismo o
apretamiento dentario) Contactos prematuros La sinonimia ms actual
corresponde a sndrome de compresin.
Se define como sndrome de compresin por ser la lesin la evidencia de
un conjunto de signos (prdida de estructura dentaria en forma de cua y
la fractura y el desprendimiento reiterado de restauraciones) y sntomas
(la hipersensibilidad dentinaria, cuando la lesin est en actividad).
El componente lateral o excntrico en sentido vestbulo-lingual de las
fuerzas oclusales que aparecen durante la parafuncin provoca un
arqueamiento de la corona dentaria que toma como fulcrum la regin
cervical
Estas fuerzas parafuncionales se concentran en el lmite
amelocemenatario, siendo las mismas las que flexionan al diente y se las
considera lesivas.
El diente, entonces, se opondr a dicha fuerza con una resistencia igual y
en sentido contrario a la fuerza recibida, por lo tanto habr tensin que se
manifestar como fatiga en el tercio cervical con la flexin del diente.
En el momento de la flexin se presenta una alteracin de las uniones
qumicas de la estructura cristalina de la hidroxiapatita, microfracturas en
dentina y esmalte, siendo las de la dentina de una profundidad de 3 a 7
micrones.
En consecuencia penetran molculas de la saliva que impiden la
formacin de nuevas uniones qumicas en la estructura cristalina. Las
cspides dentarias aparecen perdidas, tomando una forma de copa o
cspide invertida por accin del cido.
Dao provocado por el cido, erosionando o corroyendo el tejido dentario
y la restauracin se encuentra sobresaliendo de la cara oclusal.
La abfraccin clnicamente tiene una forma de cua profunda con estras
y grietas, con ngulos speros, mrgenes definidos, pudiendo
presentarse en mltiples superficies en una pieza y rara vez llegan a ser
circunferencial.
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22
En notable observar que el fondo de algunas abfracciones presentan
ngulos perfectamente agudos que oscilan entre los 45 y 120*.
Si bien son lesiones estrictamente anguladas, su fondo puede
presentarse o bien angulado o ligeramente redondeado.
Estudios realizados por BishopK y col demuestran que:
La lesin puede progresar en torno de restauraciones existentes y
extenderse subgingivalmente.
Puede estar debajo del margen de una corona.
No siempre estn afectados los dientes adyacentes a la lesin.
Puede presentarse en bruxmanos y adultos mayores sin gua canina.
Puede generar ruptura o desprendimiento de restauraciones cervicales.
Rara vez se presenta en lingual o palatino. Alrededor de 2%.
No se presenta en dientes mviles o periodontalmente comprometidos.
No se presentan en dientes con periodonto ensanchado
En algunas situaciones suelen aparecer abfracciones apicales
carillas a pesar de la diferente dureza de los materiales.
Es frecuente observar abfracciones vecinas a encas totalmente sanas.
Una caracterstica clnica que acompaa a la abfraccion es la recesin
delmargen gingival.
2.1.1.7 Teora abrasiva.-
Es el desgaste de la estructura dentaria causada por el frotado, raspado o
pulido provenientes de objetos extraos y/o sustancias introducidas en la
boca que al contactar con los dientes generan la prdida de los tejidos
duros a nivel del lmite amelocementario. Se localiza en el lmite
amelocementario (LAC), ms frecuentemente por vestibular y desde
canino a primer molar, siendo los ms afectados los premolares del
maxilar superior.
Caractersticas: son descritas como superficies no profundas lisas y
pulidas, con bordes redondeados. Usualmente se asocia a la abrasin
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con recesin o retraccin gingival (causado por fuerza excesiva o uso de
cepillo de cerdas duras) y sensibilidad dentaria. La abrasin presenta un
contorno indefinido, con una superficie dura y pulida, a veces con grietas.
No presenta placa bacteriana ni manchas de coloracin. Al esmalte se lo
ve liso, plano y brillante, la dentina expuesta se presenta extremadamente
pulida. La forma de la
lesin es de plato amplio, con mrgenes no definidos, siendo
acompaada de recesin gingival.
Son lesiones de avance lento y su patrn de desgaste depender de su
etiologa, presentndose, segn el tejido que involucra, en forma difusa o
localizada. La respuesta defensiva del complejo dentino-pulpar frente a la
agresin que genera la abrasin se concreta en la progresiva
hipercalcificacin tubular y esclerosis de la dentina subyacente a la lesin,
adems de la formacin de dentina secundaria reparativa en la regin
pulpar correspondiente.
El factor ms importante en la etiologa de la abrasin es el cepillado con
la utilizacin de pastas abrasivas. Las lesiones suelen ser ms
importantes en la hemiarcada opuesta a la mano hbil utilizada por el
individuo para tomar el cepillo.
Tambin puede observarse que el desgaste es ms intenso en los dientes
ms prominentes de la arcada, como por ejemplo los caninos.
Hbitos lesivos como el interponer clavos entre los dientes y los labios
(trabajadores de la construccin o zapatero), instrumentos musicales
como la armnica, y el polvo ambiental entre quienes trabajan con
sustancias abrasivas (polvo de carborundum) son factores asociados al
trabajo o profesin del individuo capaces de provocar la abrasin.
El mecanismo abrasivo generado por un cepillado vigoroso y exagerado, -
cepillado abusivo, neurtico, o traumtico - tiene una larga data en la
bibliografa, remontndose a los estudios in vitro de Miller, quien
sealaba el potencial abrasivo de cremas, polvos y cepillos. La asociacin
-
24
se hizo primariamente con el cepillado horizontal . Otros autores sin
embargo sealaron al cepillado vertical o al rotativo como ms dainos.
Otro artculo seal que la tcnica de cepillado no influira, aunque s lo
hara decisivamente la abrasividad de las pastas.
Muchos son los factores a tomar en cuenta, siendo fundamentales: la
presin ejercida, la frecuencia diaria, el tiempo requerido para realizar la
higiene e incluso el lugar de inicio. Los individuos diestros afectaran ms
su hemiarcada izquierda contralateral y viceversa. Estos considerandos
se han usado con fines de diagnstico diferencial.
Va generalmente asociada a un fenmeno de recesin gingival, el mismo
se puede correlacionar con cepillado traumtico, aunque esto no es
unnime manteniendo esta condicin como de difcil correlacin
etiopatognica. Por otro lado se habra establecido que el trauma
oclusalno causara lesiones de tejidos blandos y se discutira su
importancia como cofactor en la reabsorcin sea.
Se ha relacionado la magnitud del desgaste con la dureza de las cerdas y
en contra de lo que generalmente se cree se encontr una mayor
capacidad de dao con cepillos blandos. El autor lo explica por el mayor
contacto superficial con el abrasivo permitido por la flexin del filamento.
Este abrasivo es un elemento absolutamente definitorio en la capacidad
agresiva del mecanismo, hecho bien conocido por los fabricantes que
clasifican a las pastas segn valores estndares de abrasividad: Abrasin
Radiactiva de la Dentina (ARD) y Abrasin Radiactiva del Esmalte (ARE).
Es admitido sin embargo que la posibilidad de abrasin del esmalte es
casi insignificante si no median otros factores. No sucedera lo mismo con
la dentina expuesta por el aumento de corona clnica (ACC) por lo cual
deben indicarse en adultos con esta condicin pastas con estndares de
baja abrasividad (menor a 100 ARD). Dado que se encontr que dichas
pastas por su escasa efectividad para eliminar manchas extrnsecas eran
sobre utilizadas por los pacientes, se indic como ideal un cociente
ARD/ARE igual a 1, (equilibrando los efectos de limpieza y abrasin) Si
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25
bien el esmalte es resistente a los abrasivos de las pastas en condiciones
normales, muy distinta ser su situacin cuando se conjuga con la
presencia de cidos. Estos produciran una alteracin superficial de su
textura y un debilitamiento general del tejido. Naturalmente sta situacin
es ms grave en el tejido dentinario, por tanto esto supone observar un
espacio de latencia de por lo menos una hora entre la ingestin de
alimentos de bajo pH y el cepillado. Por lo mismo algunos autores
sostienen que debera reexaminarse el mensaje: cepillarse
inmediatamente despus de las comidas.
En consecuencia otro dato importante ser el pH de las crema dentales,
el cual en algunos casos suele ser cido (entre 5.1 y 4.3) con el riesgo
que ello puede suponer.
2.1.1.8 Corrosin por stress.
Se define la corrosin por stress -en odontologa- como la degradacin
fisicoqumica resultante de la biodinmica que ocurre en el medio bucal.
Las caractersticas clnicas de esta lesin combinada -corrosin por stress
difieren de la abfraccin y de la erosin pura, pero presentan rasgos de
cada una de ellas.
Se presenta la lesin angulada de la abfraccin, pero sus bordes son ms
redondeados, al igual que el fondo de la misma. Al secar la lesin se la
observa ms opaca como cuando se la prepara con cido fosfrico para
utilizar tcnicas adhesivas y presenta dolor cuando est en actividad.
Conociendo las caractersticas clnicas de cada una de las lesiones
cervicales no cariosas y su etiologa, se debern tener en cuenta los
siguientes parmetros para efectuar un diagnstico correcto de la lesin
correspondiente.
Si junto con la LCNC existe una recesin gingival en ausencia de
parafuncin oclusal, se pensar que la causa es el cepillado y el
diagnstico ser el de una abrasin.
Si es un paciente con una ingesta de alimentos cidos, con trastornos de
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la conducta alimentaria, se estar en presencia de una corrosin.
Si es un paciente que presenta hbitos parafuncionales, desarmonas
oclusales con un buen soporte seo y sin enfermedad periodontal, se
pensar en una abfraccin.
Mltiples mecanismos causan, inician y progresan la lesin, por lo tanto,
su etiologa ser combinada si coexisten dos factores y es multifactorial
cuando aparecen los tres.
Inconsistencias de lasteoras
Algunos autores sealaron inconsistencias a las teoras anteriores en
virtud de que las lesiones angulares o en cua terminaban en aristas
afiladas, caracterstica incompatible con las lesiones redondeadas por
cepillado.
Adems existiran lesiones no correlacionables con higiene traumtica,
rechazando la asociacin con lesiones gingivales por la accin del
cepillado o con historia positiva a cidos endgenos o exgenos.
Por ltimo algunos autores afirman que podran encontrarse en animales
o poblaciones primitivas carentes de los hbitos modernos de higiene
dental o en pacientes actuales con higiene inadecuada.
Estos juicios de mayor o menor peso, dieron lugar en la dcada del 80 a
la propuesta de la llamada Teora Flexural (TF).
2.1.1.9 Teoria flexural
En 1984 Lee y Eackle, presentaron su artculo posible rol del estrs
tensional en la etiologa de erosiones cervicales dentarias, el cual
gener un punto de inflexin en el estudio de las lesiones de cuello,
particularmente de las lesiones en cua.
La hiptesis supone que en los movimientos friccionales de oclusiones
patolgicas se posibilita una concentracin importante de estrs tensional
a nivel del cuello del diente.
-
27
En una figura muy reproducida por la literatura se observa como un
premolar inferior en lateralidad de trabajo ve flexionada su cara vestibular,
sometiendo a un esfuerzo tensional al rea crtica del esmalte en el lmite
amelo cementario. Estas cargas seran producidas en frecuencia y
magnitud tales que provocaran la alteracin de los cristales del esmalte:
disrupcin cristalina. Estos microcracks permitiran la entrada de agua,
protenas y otras pequeas molculas que impediran la reestructuracin
de los enlaces cristalinos.
Adems las microgrietas formadas paralelamente a los prismas del
esmalte terminaran por clavarlos y desprenderlos. Se resalta que este
esmalte sera de peor calidad y no estara preparado para recibir un
esfuerzo no fisiolgico.
En este primer artculo el autor estableca la posibilidad de que en el
tejido debilitado penetraran cidos o accionara el cepillo dental
agravando y acelerando el proceso.
Sin embargo queda claro que se promova como factor etiolgico primario
a las cargas tensionales actuando a nivel del cuello del diente,
denominndose ste fenmeno como abfraccin. El bruxismo y las
fuerzas laterales sin gua canina seran factores trascendentales a la hora
de establecer el potencial lesivo.
La teora fue acogida con entusiasmo y rpidamente surgieron artculos
que la avalaron.
Se encontr una explicacin aparentemente correlacionable para el
fracaso de las restauraciones de clase V y se propuso entonces
obturarlas con materiales elsticos aceptando el sabio consejo de los
Drs. Lee y Eakle, de restaurar con materiales que acompaaran la
flexin.
La T.F. seala que las lesiones de cuello responden en forma directa a las
cargas, tanto en intensidad y direccin, como en su punto de aplicacin y
frecuencia.
-
28
Segn algunos autores: si la carga produce una faceta mesial, la lesin
se representar hacia distal y viceversa.
Esto presupone la presencia de un fulcrum o eje de rotacin flexural y su
correspondiente expresin de cargas en cervical.
Si el diente posee dos races podrn existir dos fulcrums y por tanto dos
lesiones en forma de medialuna.
Palamara et al. en un experimento por el Elemento Finito concluye: se
demuestra que la figura comnmente encontrada en la clnica de
patrones asimtricos, responde a la direccin de cargas oblicuas sobre
las cspides.
Por otro lado tambin se teoriz que mecanismos de piezoelectricidad
actuaran como factores agravantes del cuadro.
-Trabajos que apoyan a la teora flexural:
Adems de los trabajos precursores de apoyo fundacional, se distinguen
otros:
Aw y cols. Relevaron factores oclusales y LCNC.
Encontraron preponderancia de funcin de grupo y nula o mnima
movilidad, por lo que infirieron lesiones por estrs inducido, confirmando
la importancia de la teora flexural.
La prevalencia de lesiones arroj un 70.5% en dientes posteriores y un
30.5% en dientes anteriores, aunque es significativa la prevalencia en el
canino con un 20%. No se cruz con otros datos etiolgicos.
Pintado y cols .Realizaron un seguimiento de 3 lesiones en un individuo
por espacio de 14 aos. Correlacionaron matemticamente gravedad de
lesiones con crecimiento de las facetas.
Encontraron correlacin positiva.
Miller y cols. Sobre 309 LCNC, hallaron 32.4% de lesiones
subgingivales, adems de una fuerte asociacin entre funcin de grupo y
LCNC (73%).
Sin embargo la relacin con bruxismo fue solo del 10%.
-
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No encuentran asociacin con higiene y cepillado, resultado que deducen
indirectamente por la presencia de placa, sarro o periodontitis con bolsa.
No se investig erosin o sus factores asociados.
Rees y cols.- En un estudio por el Elemento Finito bidimensional
encontraron valores de carga ms all de que lo consideraron
fisiolgicamente asimilable por los tejidos (358 Mpa).
Contradictoriamente las caras linguales y bucales demostraron ser
igualmente susceptibles a las fuerzas.
Staninec y cols. En una experiencia in vitro tipo cantilever (volado a un
extremo), obtienen valores no fisiolgicos de 350 Mpa y prdida de tejido
que se duplicaba al someter el diente a soluciones cidas.
Sin embargo hallaron que se perda ms tejido frente a las cargas
compresivas que a las tensionales.
Palamara y cols.-En estudio por Elemento Finito tridimensional, obtienen
prdida de tejido asimilable a las figuras asimtricas encontradas en boca
y explicadas por la TF, correlacionando positivamente direccin, punto de
aplicacin e intensidad de las fuerzas con la forma de las lesiones.
Whitehead y cols.- Es de los pocos estudios in vitro que han podido
obtener una lesin (por lo menos aproximada), empleando las fuerzas
como elemento primario.
Pero tuvo que ser reproducida a partir de la influencia de una solucin
cida y los pocos dientes que la reprodujeron no establecieron datos
estadsticamente significativos.
Kuroe y cols.- En estudio de Fotoelasticidad comprueban que la
presencia de una lesin cervical cambia la distribucin de la tensin
oclusal por carga inducida, y concentra el estrs en el vrtice de la lesin.
La forma y dimensin de la lesin gobierna la severidad de la
concentracin de tensiones (mayor en la lesin angular que en la forma
de U), la restauracin de una lesin cervical aliviara la tensin
-
30
concentrada en el vrtice de la lesin.
Esto resulta porque evita su flexin con un efecto de apuntalamiento.
Si bien la experiencia valoriza el papel de las fuerzas, tambin expresa
que el vector de las mismas genera un factor de avance en profundidad,
no explicando el crecimiento en sentido inciso-gingival.
Tampoco es compatible con la necesidad de restauracin elstica, (se
perdera el apuntalamiento).
Inconsistencias de la teora flexural: enfoque multicausal.
Atendiendo a algunas inconsistencias fueron surgieron corrientes de
opinin favorables a una etiologa combinada.
Esto se sustentaba en cuatro aspectos:
- Resultaba difcil rechazar de plano las dos antiguas teoras.
- Era tambin importante el enfoque de la nueva teora flexural.
- La asociacin de factores ofreca una explicacin ms completa y
detallada.
- Existan inconsistencias y contradicciones en los postulados de la TF
En ese sentido se puede observar en la bibliografa como los
fundamentos se van modificando y adaptando a los nuevos enfoques.
Como las cspides antagonistas a las tensionadas reciben fuerzas
inversas de compresin se fue cambiando la terminologa tensional por la
de fuerzas alternantes, tensionales y compresivas, que ejemplificaban
mejor el problema.
Adems, como la teora se basa primordialmente en una lesin de
esmalte- y se constatan muchas lesiones ubicadas en plena raz-
encontraron la explicacin a travs de experimentos in vitro.
Observaron que el esmalte y la dentina sufran fatiga frente a las fuerzas
alternantes de compresin y tensin con la consiguiente prdida de
tejido.
-
31
Otra inconsistencia refiere a la ubicacin de las lesiones en cua, casi
exclusivamente en caras vestibulares.
De acuerdo a los experimentos in vitro, las lesiones deberan producirse
con la misma frecuencia en la cara vestibular que en la lingual.
Como respuesta a esto se seal que en funcin de grupo (lateralidad
de trabajo) se cargara con mayor potencia a las cspides vestibulares
(superiores e inferiores) encargadas de asimilar las tensiones.
De ah que la gua canina se considere protectora de lesiones por
abfraccin y la funcin de grupo promotora de las mismas.
Otros invocan la accin de agentes abrasivo-erosivos sobre un esmalte
debilitado primariamente por las fuerzas tensionales .
Grippo propone cambiar la nomenclatura de erosin por corrosin (con
bastante propiedad) y en su artculo del ao 1995 habla de lesiones de
abrasin-corrosin, abrasin-abfraccin y biocorrosin-abfraccin.
En este ltimo punto explica el supuesto papel jugado por las fuerzas
tensionales en el inicio y progresin de las lesiones de caries.
El mismo Lee reconoce el papel de la abrasin por cepillado y ejemplifica
mostrando una lesin de cuello dentario sobre un canino
completamente fuera de oclusin.
Reconoce que en algunos casos la abrasin puede ser la etiologa
primaria y que es necesario destacarlo, porque tendr importantes
ramificaciones en el suceso de la restauracin, ya que no sern las
fuerzas fsicas las causantes del deterioro de la misma.
Esta posicin multifactorial es acompaada en forma detallada por Grippo
con su Mecanismo Patodinmico, en donde la etiologa se representa
con anillos superpuestos graficando los factores asociados.
Nuevos estudios indicaron que la direccin y fulcrums representados
para las cargas no eran realistas y postularon que las lesiones obedecan
-
32
ms a una disposicin anatmica del cuello del diente, de la forma y
posicin dentaria e incluso de la forma del festn gingival.
2.1.1.10 Teora multicausal, multifactorial o combinada.
La idea de una etiologa combinada, multicausal o multifactorial fue
ganando terreno y los autores describen lesiones combinadas a
predominancia de uno u otro factor.
La conviccin general fue aceptar la multicausalidad y estudiar la
enfermedad bajo enfoque de Riesgo.
Algunos tambin formularon fuertes crticas a la TF incluyendo sus
aspectos bsicos y metodolgicos.
Smith et al. (Hospital de Trinidad) Obtienen fuerte correlacin con
facetas de contacto, placas oclusales y funcin de grupo, aunque tambin
encuentran correlacin con cepillado traumtico y cidos endgenos u
exgenos por lo cual se inclinan por la multicausalidad.
Telles et al. Encuentran que el 78.5 % de los sujetos con LCNC
presentan facetas de desgaste.
La patologa se incrementaba con la edad, pero el factor estrs dio la ms
fuerte correlacin.
Concluyen sin embargo a favor de la multicausalidad.
Se estudiaron 48 pacientes para verificar lesiones y su relacin con
factores oclusales. No se incluyeron otras etiologas.
Barlett y cols. Apoyan una teora multicausal pero hacen la salvedad de
que slo hay pequea evidencia, aparte de los estudios de laboratorio,
que indique que la abfraccin exista ms all de un hipottico
componente del desgaste cervical.
Litonjua y cols. Reproduce in vitro por cepillado artificial lesiones en cua
o mixtas, de similares caractersticas que las halladas en boca.
Cuando se imit en los modelos una recesin gingival importante las
-
33
lesiones aparecan redondeadas, cuando la recesin era menor se
formaban cuas.
Por consiguiente concluyen: la forma de la lesin estara influida por la
forma del margen gingival.
Dzakovich y cols .Experimentan con cepillado mecnico artificial sobre
dientes extrados, reproducen todas las formas de las lesiones de cuello
utilizando cerdas de diferente dureza y pastas de distinta abrasividad.
Sin pasta abrasiva no se crearon lesiones.
Rebaten la asociacin: forma-funcin de la TF.
Nguyen y cols.Estudiaron lesiones en dientes extrados, usando el
Microscopio Electrnico de Barrido (MEB).
Consideraron que un 75% eran lesiones causadas por abrasin-corrosin,
20.8% por corrosin y 4.2% por abrasin.
Se basaron en marcas tpicas de estas lesiones observadas al MEB.
Annette Wiegand y col.- Estudiaron en detalle la influencia in vitro del
cepillado sobre esmalte erosionado.
Concluyeron que efectivamente es importante considerar la abrasividad
de las pastas y el dimetro del filamento de las cerdas.
Dyer-Addy-Newcombe. En una investigacin in vitro estudiaron las
condiciones del filamento del cepillo y confirmaron que si el mismo se
flexiona mucho aumenta el rea de contacto y por lo tanto la posibilidad
de abrasin.
Igualmente no indican el cepillo duro para prevenir la posibilidad de dao
gingival.
Concluyen que el cepillo sin pasta, en casos normales, produce un
mnimo dao abrasivo.
Hooper y col .Estudian in vitro la posibilidad de abrasin de esmalte y
dentina, imitando situaciones de ingestin de jugos ctricos.
Concluyen que hay una alta susceptibilidad del esmalte erosionado y
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34
mucho ms de la dentina erosionada y que adems el desgaste de la
dentina est correlacionado con el ARD de las pastas.
Por lo tanto, acompaan la idea de contraindicar el cepillado inmediato
posterior a la ingesta de comidas con bajo pH.
Litonjua y colsAfirman que la teora de la abfraccin est basada en unos
pocos modelos experimentales, entre los que se destacan el Elemento
Finito y la Fotoelasticidad.
A los mismos atribuyen errores metodolgicos como el de no incluir la
deformacin plstica de la mandbula y las condiciones amortiguadoras
del ligamento periodontal y hueso alveolar.
Litonjua y cols. Observaron que en dientes cargados axialmente o a 45,
no se establecen diferencias significativas en la prdida de tejido y por lo
tanto las fuerzas oclusales no necesariamente juegan un papel en la
progresin, forma y posicin de la lesin.
Adems no recogen evidencias de micro fracturas al MEB.
Estafan y cols .Estudiaron la relacin de factores oclusales y lesiones
cervicales en 299 estudiantes de odontologa mediante examen clnico y
estudio de modelos. No
encontraron relacin directa de las lesiones con los desgastes incisales u
oclusales u otros factores oclusales examinados.
Khan y cols.Observaron una asociacin de 26% entre patologa oclusal y
lesiones cervicales, pero consideraron que la ms fuerte correlacin se
estableca con el fenmeno de erosin, especificando como etiologa
primaria de LCNC a la desmineralizacin de aquellos sitios no protegidos
por la saliva.
Young y cols.Hallaron una alta correlacin entre facetas y patologa
oclusal con las LCNC, pero como las lesiones tenan una estrecha
correlacin con los lugares no protegidos por la saliva deducen que la
erosin, sera el factor etiolgico primario y principal.
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35
En ese sentido los lugares ms afectados fueron los incisivos y caninos
superiores por vestibular y los premolares y molares inferiores por
vestibular y oclusal.
Encuentran ms efectiva la proteccin de la saliva parotdea, en contra de
la saliva sublingual, que no protegera las caras triturantes de los dientes
inferiores.
Por tanto la erosin oclusal en el maxilar inferior fue ms comn que la
atricin.
Los resultados no seran conciliables con el proceso denominado
abfraccin ni con sus fundamentos etiolgicos.
Lussi et Al encontraron en 391 individuos estudiados bajo enfoque de
riesgo multifactorial que las lesiones de cuello, incluidos los defectos en
cua, eran correlacionables con la edad, la erosin cida y la frecuencia
del cepillado.
Michelle Ommerborn y cols.Vieron una fuerte correlacin entre pacientes
con episodios de bruxismo nocturno y lesiones de cuello (39.7 % contra
12.1 % en el grupo de control).
Los primeros premolares fueron los ms afectados, siguiendo el segundo
premolar, canino y luego el primer molar.
Se registraron variables de trastornos oclusales siendo positivas a una
deflexin cntrica pronunciada, pero no encontraron diferencias respecto
al patrn excursivo (gua canina o funcin de grupo).
El esquema oclusal no result correlacionable con las lesiones
encontradas.
Piotrowski y cols.En 32 sujetos con 103 dientes con LCNC concluyeron:
el proceso abrasivo por cepillado es altamente sospechoso de ser
responsable de la mayora de las lesiones, un pequeo nmero qued
sin clasificar y no se encontr asociacin con facetas de desgaste ni
diferencias significativas con el grupo de control.
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De todas maneras por encontrar lesiones aisladas con apariencia de cua
sugieren realizar la terapia oclusal como estrategia profilctica.
Heymann y cols.Encontraron que existira un aval indirecto de la teora
flexural al obtener buenos resultados clnicos restaurando clase V con
materiales elsticos
Se control durante 2 aos restauraciones con ese fundamento, y se
encontr mayor xito estadsticamente significativo entre una resina de
macrorrelleno (Prisma Fil) y dos de microrrelleno (Prisma Fil y Silux).
Sin embargo:
Browning y cols.Tras 2 aos de restaurar con dos tipos de resinas:
microrrelleno e hbrida, no encontraron diferencias estadsticamente
significativas en su rendimiento clnico.
Respecto a este tema algunos autores consideran ms importante tomar
en cuenta las causas inherentes al material, a la tcnica y especialmente
a la dentina esclertica de las lesiones crnicas.
Quizs los mejores resultados obtenidos con resinas de bajo relleno
respondan a propiedades inherentes a las mismas como su relacin
Mdulo de Young Stress de Contraccin.
Ms estudios longitudinales sern necesarios. El vidrio ionmero hbrido
tiene propiedades intermedias compatibles con cualquiera de las tres
teoras.
2.1.1.11 Lcnc multiforme
Son aquellas lesiones que no presentan forma muy bien definida y se
presume sea el resultado de la combinacin de factores etiolgicos,
encontraremos caractersticas clnicas de la: Abfraccin con abrasin
Abfraccin con erosin Abrasin con erosin Abfraccin, abrasin y
erosin
Tratamiento Restaurador Etiologa multifactorial:
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el tratamiento debe abarcar todas las causas.
No centrarse slo en la operatoria. Alteracin Oclusal Estabilizar Oclusin
Bruxmano Usar Plano de Relajacin Eliminar Malos Hbitos Derivar a
Especialista
Tratamiento Restaurador Qumico no Invasivo:Uso de colutorios y pastas
dentales medicadas y menos abrasivas, con alto contenido de Flor,
cloruro de estroncio y nitrato de potasio. Fluoracin en el silln:
Fluorprotector con 1000 ppm. de flor, o Duraphat con 22.600 ppm.
Tratamiento Restaurador Invasivo o Quirrgico:
Vidrio ionmero convencional en alteraciones leves y el paciente relata
sensibilidad. VI de foto polimerizacin en lesiones leves a medianas,
cuando el paciente no relata sintomatologa. Resina compuesta, que se
usa cuando se cumplen algunos requisitos, como la aislacin de la zona y
que la lesin tenga el borde cavo superficial en esmalte.
Tratamiento RestauradorTcnica mixta, primera sesin se coloca vidrio
ionmero convencional para disminuir la sensibilidad. Segunda Sesin; se
hace un pequeo desgaste y se coloca una capa de resina compuesta
para mejorar la esttica. Amalgama, cuando el acceso es muy difcil, o
en zonas linguales de molares inferiores. Cirugas o plastias de esttica
periodontal, que se estn realizando cada vez ms.
Tratamiento Restaurador Restauracin Invasiva de Resina Compuesta:
no difiere mucho de la clsica restauracin Clase V de Black.
Etapas: Anestesia Eliminacin de Tejido Dentario Aislamiento del
Campo Operatorio Base o Fondo de cavidad Medios Adhesivos
Resina Compuesta Tallado y Pulido
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2.1.2 ARGUMENTOS BASADOS EN REFERENCIA A LA ANATOMA COMPARADA Y POBLACIONES ANTIGUAS.-
Las referencias a lesiones en animales son muy ambiguas, escasas y el
argumento fue tomado en principio a favor de la TF. Por el contrario, una
revisin detallada llev a conclusiones opuestas al constatar que no se
presentan lesiones tpicas en usuarios tan exigentes de su oclusin como
son los herbvoros.
La presencia de las mismas sera una incongruencia evolutivo-
adaptativa.
En cuanto a la aparicin en poblaciones antiguas, es un punto
sumamente importante y al cual cabe prestarle su debida atencin.
Hasta donde hemos relevado se han descrito lesiones de tipo erosivas
pero no existen informaciones fidedignas que avalen la presencia de
lesiones cervicales tpicas para poblaciones prehistricas, neolticas,
medievales o con hbitos de masticacin primitivos como australianos o
esquimales. Investigaciones en poblaciones prehistricas del Uruguay
tampoco las avalan, (tanto para poblaciones del este como del oeste y
en numerosos yacimientos).
En poblaciones rurales de Nigeria con masticacin de dieta dura y fibrosa
se encuentra atriccin y desgaste oclusal pero sin lesiones cervicales
correlacionables, las que s se encuentran en poblaciones con hbitos
modernos.
Por otro lado Brothwell de minuciosos estudios sobre restos
esqueletarios antiguos no ha descrito esta patologa, detallando
hallazgos de acanaladuras interproximales pero no muescas o cuas
cervicales.
Discusin Una lesin que se define por lo que no es, presagia un difcil manejo y
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un ms complicado diagnstico.
Queda claro que la controversia principal se centra en el papel jugado
por las fuerzas friccionales patolgicas en el cuello del diente.
Que adems esto se describe para lesiones localizadas con la tpica
forma de cua o de U profunda y con contactos oclusales fuertes,
principalmente en lateralidad de trabajo.
Se instalara en dientes firmes, generalmente subgingivales y con los
vecinos sin patologa cervical.
Sin embargo basar los diagnsticos exclusivamente en caracteres
morfolgico-posicionales no es sostenible.
La forma en cua no sera potestad del papel oclusal y pudo obtenerse
por cepillado in vitro y constatarse in vivo en dientes sin antagonismo.
Lesiones subgingivales podran explicarse por la accin abrasiva y
abrasivo-erosiva.
Las lesiones aisladas podran obedecer a fenmenos localizados de
recesin gingival.
sta ltima estara relacionada al cepillado abusivo, dehiscencias seas,
posicin del diente en la arcada y biotipo gingival
La accin traumtica aguda del cepillado se confirm in vivo, pudiendo
ser sus secuelas los rodetes de McColl y las fisuras de Styllman.
El trauma oclusal no actuara en tejidos blandos y es discutido su papel
como cofactor en la reabsorcin sea, (no actuara como factor etiolgico
primario).
Una forma posible de asociacin con las fuerzas sera: Trauma Oclusal =
Reabsorcin sea = ACC + Erosin-Abrasin = LESIN.
Algunas escuelas de periodoncia no avalaran estos conceptos, sobretodo
si esto representa reabsorcin sea y migracin de la insercin epitelial
en ausencia de placa microbiana.
El signo ACC sera decisivo al ofrecer tejidos lbiles a la erosin y
abrasin, an con pH relativamente altos (alrededor de 6)
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Los experimentos in vitro de la TF no han podido reproducir las lesiones
de forma convincente y repetible y claramente correlacionable.
Parecen ms concretas las experiencias obtenidas con los otros dos
agentes causales .
De todas maneras es muy difcil admitir la reproduccin cabal de
lacondiciones bucales (por ejemplo las experiencias de cepillado no
mantienen el aporte remineralizante de la saliva, y ninguno de los trabajos
experimentales pudo reproducir satisfactoriamente la accin
amortiguadora del ligamento y del hueso).
Los experimentos por el Elemento Finito y Fotoelasticidad han sido
cuestionados en cuanto a su correlacin, metodologa e incluso han dado
resultados contrapuestos.
La fuerte asociacin de facetas u otros factores oclusales con las LCNC
resulta de una conviccin clnica frecuente, pero se han encontrado
resultados contradictorios metodolgicamente no conclusivos.
Se esperan trabajos ms claramente correlacionables, particularmente
prospectivos.
Existen dientes con facetas indicativas de cargas oclusales intensas en
funcin y parafuncin que no tienen LCNC, por lo cual la relacin causa
efecto no se ha podido comprobar de forma automtica.
Si bien la prdida de gua canina (y la consiguiente aparicin de funcin
de grupo posterior) aparece como clnicamente correlacionable, los
trabajos de investigacin no son concluyentes.
Las oclusiones primitivas con pesadas cargas en oclusiones sin
proteccin canina, tanto sea en poblaciones prehistricas como en las
actuales de caractersticas atvicas (esquimales, australianos,
nigerianos), no presentan lesiones de cuello localizadas .
No se ha podido probar fehacientemente la prevencin de las LCNC por
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terapia oclusal, prximos estudios en esa lnea sern importantes para
conocer exactamente el papel de las fuerzas en esta patologa.
RESUMEN
Lesiones Cervicales No Cariosas (LCNC) LCNC: Prdida Patolgica de
Tejido Dentario en Cercano al Lmite Amelo Cementario por una causa no
bacteriana Debida a agentes qumicos o fsicos que actan en la
superficie dentaria o a distancia Algunas caractersticas comunes
sonlesiones de avance Se logra una aposicin Pueden derivar en
problemas lento y progresivo gradual del dentina que Pueden o no
asociarse a estticos o debutar como el fracaso protege el rgano pulpar
sensibilidad fracaso de una restauracin.
Segn el agente que las produzca, las LCNC son clasificadas y
definidas Agente Fsico que contacta la superficie Abrasin Es el
desgaste de la estructura dentaria causada por el frotado, raspado o
pulido provenientes de objetos extraos y/o sustancias introducidas en la
boca que al contactar con los dientes generan la prdida de los tejidos
duros a nivel del lmite amelocementario.
Segn el agente q