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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA: “Clorhexidina como material intraconducto entre sesiones”
AUTORA:
María Gabriela Ronquillo Macías.
TUTOR:
Dr. Roberto Jhonny Romero Chevez.
Guayaquil, junio del 2015
II
CERTIFICACION DE TUTORES
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo/a. Cuyo tema de refiere a:
“Clorhexidina como material intraconducto entre sesiones”
Presentado por:
María Gabriela Ronquillo Macías
C.I. 0926761875
Dr. Roberto Jhonny Romero Chevez
Tutor Académico-Tutor Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc.
Decano Subdecano
Dra. Fátima Mazzini De Ubilla. MSc.
Directora Unidad De Titulacion
Guayaquil, Junio 2015
III
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
de la autor.
María Gabriela Ronquillo Macías
C.I. 0926761875
IV
AGRADECIMIENTO
Esta victoria es para todos aquellos que me brindaron su apoyo y no me
dejaron decaer, empezando por Dios, mis padres, mis amigos
incondicionales Dolores Bastidas María Aurelia Valle Fierro porque a
pesar de que se fueron antes que mi jamás dejaron de apoyarme y darme
fuerzas para seguir, y aquellas personas que sin conocerme me dieron su
ayuda de una manera admirable. A la Facultad Piloto de Odontología de
la Universidad de Guayaquil, que ha sido mi hogar durante todos estos
años para formarme como un profesional.
María Gabriela Ronquillo Macías.
V
DEDICATORIA
Este trabajo está dedicado a todos ellos que confiaron en mí, en cada uno
de mis pasos, a mis padres por su apoyo incondicional durante los años
de mi carrera, a mi hermana porque muchas veces me expreso su
admiración hacia mí, a mis abuelitos porque ellos están para mí en cada
minuto de mi vida,
A mis padrino Georg Plankl porque gracias a ellos he podido seguir en
cada momento de mi carrera, por su confianza en cada uno de mis pasos,
a Lizán porque durante estos ocho años me dio palabras de aliento por
cada vez que quise retirarme y a mi querido tutor Dr. Roberto Romero el
cual impartió sus conocimientos hacia mi desde cuarto año, y con lo cual
desarrollo en mí el amor por la endodoncia.
María Gabriela Ronquillo Macías.
VI
INDICE GENERAL Contenidos Pág
.
Caratula I Certificación de Tutores II Autoría II
Agradecimiento IV Dedicatoria V
Índice General VI
Resumen X
Abstract XI
Introducción 1
CAPÍTULO I 2
EL PROBLEMA 2
1.1 Planteamiento del Problema 2
1.2 Descripción del Problema 2
1.3 Formulación del Problema 4
1.4 Delimitación del Problema 4
1.5 Preguntas de la Investigación 4
1.6 Objetivos de la Investigación 5
1.6.1 Objetivo General 5
1.6.2 Objetivos Específicos 5
1.7 Justificación De La Investigación 5
1.8 Valoración Critica De La Investigación 6
VII
ÍNDICE GENERAL Contenidos Pag
CAPITULO II
MARCO TEORICO 7
2.1 Antecedentes de la Investigación 8
2.2 Bases Teóricas 9
2.2.1 Enterococus Fecalis 9
2.2.1.1 Supervivencia y Factores de Virulencia 11
2.2.1.2 E. Fecalis y la Película Periapical 12
2.2.2 Sustancia Medicamentosas 13
2.2.2.1 Principales Requisitos de un Medicamento Intraconducto 13
2.2.2.2 Función Principal del Material Intraconducto 14
2.2.3 Hipoclorito de Sodio 14
2.2.3.1 Propiedades del Hipoclorito de Sodio 14
2.2.3.2 Complicaciones 16
2.2.4 Hidróxido de Calcio 16
2.2.4.1 Mecanismo de Acción 17
2.2.4.2 Efecto Antimicrobiano 19
2.2.5 Clorhexidina 21
2.2.5.1 Historia de la Clorhexidina 21
2.2.5.2 Estructura de la Molécula 21
2.2.5.3 Modo De Acción 21
2.2.5.4 Sustantividad 22
VIII
INDICE GENERAL Contenidos Pág.
2.2.5.5 Citotoxicidad 23
2.2.5.6 Aplicaciones Endodonticas de la Clorhexidina 24
2.2.5.7 Clorhexidina Como Irrigante en Endodoncia 25
2.2.5.8 Clorhexidina Como Material Intracanal 27
2.2.6 Clorhexidina e Hidróxido de Calcio 30
2.3 Marco Conceptual 31
2.4 Marco Legal 33
2.5 Variables de la Investigación 35
2.5.1 Variable Independiente 35
2.5.2 Variable Dependiente 35
2.6 Operalización de las Variables 35
CAPITULO III 37
MARCO METODOLOGICO 37
3.1 Diseño de la Investigación 37
3.2 Nivel de Investigación 37
3.3 Recursos Empleados 38
3.3.1 Talento Humano 38
3.3.2 Recursos Materiales 38
3.4 Fases Metodológicas 38
4. Conclusiones 42
5. Recomendaciones 43
Bibliografía 64
IX
INDICE DE GRAFICO
Contenidos Pág.
GRAFICOS 47 Grafico No. 1 48
Grafico No.2 48
Grafico No.3 49
Grafico No. 4 49
Grafico No. 5 50
Grafico No. 6 50
X
INDICE DE ANEXOS
Contenidos Pág.
Anexos
51
Certificado de tutores 52
Certificado de aceptación de tema 53
XI
RESUMEN.
La clorhexidina fue utilizada durante varios años en diferentes ramas de la odontología, teniendo un efecto positivo en cada uno de los tratamientos en los cuales fueron empleados, en el presente trabajo de investigación se expone algunas cualidades que la misma posee como material intraconducto en aquellos en que la necrosis es el diagnostico, pudiendo obtener excelentes resultados debido a sus características. Debe ser utilizado en una concentración de 2% para poder combatir bacterias de amplio espectro como E. Fecalis , de esta manera pudiendo obtener un resultado favorable en el tratamiento de conducto. Fue utilizado durante mucho tiempo en endodoncia como irrigante siendo reemplazado por el hipoclorito de sodio por su ventaja de ser disolvente, y como medicación intraconducto compitiendo contra el hidróxido de calcio, teniendo una mayor característica respecto a este, por su característica de actuar no solo por contacto sino también a distancia, al contrario del hidróxido de calcio que tiene acción solo por contacto. El efecto es exitoso dependiendo de su concentración adecuada, mas no de la forma que es utilizada, ya sea en líquido o en gel. Palabras claves: Clorhexina, hidroxido de calcio, endodoncia.
XII
ABSTRACT
Chlorhexidine was used for several years in different branches of dentistry, having a positive effect on each of the treatments which were used in this research certain qualities is stated that it has as intracanal material those that necrosis is the diagnosis and can obtain excellent results due to its characteristics. It must be used at a concentration of 2% to combat bacteria as E. faecalis spectrum, thus being able to obtain a favorable outcome in the root canal. It was long used in endodontics as irrigating being replaced by sodium hypochlorite for its advantage of being solvent and as intracanal medication competing against calcium hydroxide having a major feature on this, for the characteristic of acting not only for contact distance but, unlike calcium hydroxide having contact action only. The effect is successful suitable concentration depending on, but not the way it is used either in liquid or gel. Keywords: hydroxidecalcium, Clorhexidine, endodontic.
1
INTRODUCCION.
La endodoncia se dedica a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las
patologías pulpares y perirradiculares, y es considerada el cimiento sobre
el cual descansa todo el edificio odontológico. (Vargas, 2010)
El tratamiento de conducto es un procedimiento de remoción de la pulpa
infectada, dañada o muerta, mediante el ensanchamiento del conducto
con instrumentos adecuados, auxiliándose de irrigaciones para eliminar
detritus dentinarios, bacterias, etc, y sellando dicho espacio con cementos
y gutapercha, la probabilidad de infección es determinada por una
compleja interacción entre el huésped, bacterias y los factores
ambientales, incluyendo la virulencia de las bacterias, el grado de
contaminación bacteriana, el medio ambiente, la gestión preoperatoria, y
la respuesta del huésped. Sin embargo, la adhesión de bacterias en el
tejido representa la primera etapa crucial de la progresión de la
infección.(Vargas, 2010)
El papel que ejerce el gel de gluconato de clorhexidina en una
concentración de 2% en el éxito del tratamiento de conducto es
fundamental, debido a sus excelentes características que posee para
poder eliminar la carga bacteriana, además que puede ser eficaz contra
dos anaerobios facultativos, como el enterococcos faecalis y candida
albicans y a las levaduras, curiosamente bacterias que no pueden ser
eliminadas por el hidróxido de calcio cuando estos son colocados como
medicación intraconducto.
Debido a que es un agente antimicrobiano de amplio espectro que puede
ser utilizado con éxito, ya sea como un irrigante o un medicamento
intraconducto, además, de que esta es relativamente no toxica para los
tejidos periapicales y, por lo tanto, puede ser indicada como una opción
fiable para pacientes que pueden presentar diferentes tipo de alergias a
otros irrigantes o medicamentos intraconducto.
2
El gluconato de clorhexidina en gel se ha utilizado ampliamente en
odontología, mostrando buenos resultados en el control de la caries
mediante la reducción de Streptococcus mutans y especies de
Lactobacillus, y como una ayuda en la terapia periodontal mediante el
control de bacterias gram.positivas y gram-negativas. En diversos
estudios han demostrado su amplio espectro de acción antimicrobiana,
sustantividad y bajo grado de toxicidad.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Problema: En condiciones normales, el complejo pulpo dentinario es
estéril y está aislado de la microbiota bucal, por el cemento radicular y el
esmalte. Cuando se rompe la integridad de estas capas naturales, como
consecuencia de fracturas, caries, grietas, abrasiones, los
microorganismos pueden llegar por distintos caminos hacia el interior de
la cámara pulpar, algunos más rápidos que otros pero igual de agresivos.
La utilización de un buen diagnóstico y de medicamentos adecuados que
favorezcan la eliminación de dichos microorganismo, ayudara a resolver
dichos problemas, teniendo en cuenta que deben cumplir con requisitos
que contribuyan a dicha eliminación.
La clorhexidina como material intraconducto conociendo sus ventajas en
concentraciones adecuadas, puede favorecer a la eliminación de dichos
microorganismo, que es lo que se propone.
1.2DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Los microorganismos que invaden el conducto radicular como
consecuencia de las afecciones ya mencionadas, van a desencadenar
una serie de reacciones que van a depender de múltiples factores. En
estos días, se encuentra en un mayor porcentaje la utilización del
hidróxido de calcio como medicación intraconducto, recordando que su
ventaja es el efecto bactericida, pero su desventaja principal es que solo
actúa por contacto, partiendo de esto es que se plante la utilización de la
clorhexidina, la misma que dependiendo de su concentración, puede
actuar como bactericida y como bacteriostático efectos muy favorables
como mediación intraconducto, pudiendo obtener el éxito del tratamiento
4
endodontico en aquellos casos en donde la afección pulpar requiera más
de una sesión.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
Gracias a lo antes expresado podemos formular el siguiente problema:
¿De qué manera puede favorecer el éxito del tratamiento endodontico, la
utilización de la clorhexidina como medicación intraconducto entre
sesiones?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
“Utilización de gluconato de clorhexidina como material intraconducto
entre sesiones”
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Cómo se desencadenan las afecciones pulpares?
¿Qué es la clorhexidina?
¿Cuáles son las concentraciones adecuadas para la utilización en
odontología?
¿Cómo es la medicación intraconducto entre sesiones?
¿Cuál es el mecanismo de acción de la clorhexidina?
¿Por qué la mayor utilización del hidróxido de calcio como medicación
intraconducto?
¿Cuál es la técnica correcta para su utilización?
5
1.6OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.
1.6.1OBJETIVOS GENERALES.
Determinar la utilización del gluconato de clorhexidina como material
intraconducto entre sesiones, en tratamientos endodontico que requieran
más de una sesión.
1.6.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Definir las ventajas de la clorhexidina.
Indicar las concentraciones adecuadas para su utilización.
Describir la acción de la clorhexidina dentro del conducto radicular.
Identificar en que concentraciones tiene mayor éxito.
Describir los microorganismos más difíciles de combatir.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
El tema de investigación está sujeto a los siguientes aspectos:
Conveniencia: este trabajo de investigación es conveniente, porque nos
ayudara a tener un mayor éxito en el tratamiento endodontico por la
eliminación completa de microorganismos presentes en el conducto, de
relevancia importante tanto para el profesional como el paciente atendido.
Relevancia social: el diagnostico adecuada de la patología pulpar
presente en el paciente beneficiara a la elección de las concentraciones
adecuadas en el tratamiento para de esta manera brindar la oportuna
atención y que la pieza dentaria pueda seguir con su funcionamiento en
boca.
Implicaciones prácticas: el profesional debe tener conocimientos de las
cantidades adecuadas para el éxito del tratamiento, además de otros
6
factores importantes durante el tratamiento como es la irrigación y el
aislamiento, acompañado de la medicación intraconducto en tratamientos
donde se necesiten más de una sesión.
Valor teórico: la información obtenida servirá para comentar, desarrollar,
fomentar, discernir, conocimientos a estudiantes y profesionales en el
área odontológica.
Utilidad metodológica: para el conocimiento de otros medicamentos
intraconducto, pudiendo obtener mejores resultados que con los ya
conocidos.
1.8. VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN.
Evidente: dado que el trabajo de investigación se ha realizado de una
forma precisa y clara, brindando información acerca de características y
ventajas del medicamento para su utilización, lo estableceremos como
apto para su empleo.
Concreto: la manera en que esta expresada es precisa y específica, el
tema es definido de forma directa de manera que los lectores pueden
entender de una manera clara el contenido.
Relevante: tema investigado relevante debido a que es un problema que
se presenta con continuidad entre la comunidad odontológica y del mismo
depende en gran porcentaje el éxito del tratamiento.
Contextual: tema investigado de gran importancia, ya que sus
propiedades pueden ayudar al profesional o a estudiantes de que el
tratamiento que se está realizando, las bacterias que contiene el conducto
puede ser eliminadas.
7
Factible: resulta factible porque es un tema que puede tener excelentes
resultados, si lo utilizamos de manera adecuada y teniendo en cuenta las
concentraciones que se necesitan para su éxito.
Variable: se determina con claridad el problema, en cuanto a la
importancia de poder eliminar con totalidad la colonización bacteriana que
existe en las patologías pulpares, que no de utilizar irrigación y
medicación adecuada puede ir al fracaso del mismo.
8
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO.
2.1ANTECEDENTES
En la cavidad bucal descubrimos una cantidad innumerable de
microorganismos en un ecosistema de diversidad y complejidad; estos
microorganismos constituyen la flora oral del ser humano siendo parte
importante en la salud y en la enfermedad bucal, por lo tanto es de vital
significado buscar nuevas alternativas para ayudar a controlar la
proliferación de estos microorganismos que pueden ser causantes de los
tratamientos endodonticos.
La pulpa dental puede ser afectada por estímulos de la naturaleza tales
como: físicos, térmicos o químicos, sin embargo el principal agente
etiológico son los microorganismos vinculados a procesos de enfermedad
pulpar incluyendo lesiones de los tejidos periapicales. Su afirmación se
basa en los descubrimientos obtenidos en el laboratorio que busca
mejorar el desenvolvimiento clínico de las infecciones pulpo periapicales.
(MANOEL, 2009).
Las atípicas características de los elementos constituyentes de la cavidad
bucal favorecen a la aparición de microsistemas bacterianos. Los tejidos
duros dentarios tienen la propiedad de actuar como barreras mecánicas
que impiden la invasión microbiana hacia la pulpa y de esta manera es
que las enfermedades pulpares y periapicales, puede ser resultado de la
presencia de bacterias y de otros microorganismos, causantes del fracaso
endodontico a pesar del tratamiento. La pulpa se vecomprometida cuando
los microorganismos invaden los túbulillos dentinarios sucesos que
ocurren si la zona dentinaria queda expuesta a la cavidad bucal,
ocasionados por caries dental, tratamientos de operatorias mal realizados
9
o procesos periodontales, fisuras de esmalte o dentina y traumatismo
(Chavez, 2005).
El primer factor etológico de la enfermedad endodontico es de origen
bacteriano, fundamentalmente inicia con el proceso carioso, caracterizado
por la desmineralización del diente. Si no se procede a detener el proceso
carioso a tiempo, por consiguiente, paquete vasculonervioso se verá
afectado.(Cohen, Vias de la pulpa , 1999).
Cuando la pulpa dental, es expuesta a iatrogenias, desgastes de los
dientes, preparaciones protésicas o fracturas traumáticas, las bacterias de
la cavidad bucal pueden invadir y causar inflamación pulpar. Productos
tóxicos del metabolismo de estas bacterias se piensa que son los
responsables de tales inflamaciones pulpares y posteriores
desintegración e infección del espacio pulpar. Si la inflamación persiste en
el canal y la inflamación continúa, el área periapical se puede ver injuriada
y ello conduce a la destrucción de hueso.(Tsang, 2005).
En la actualidad se dispone de diversos avances científicos en el campo
microbiológico lo que ha facilitado la identificación del origen y la fisiología
de las infecciones endodonticas, provocadas por microorganismos entre
los que se destacan: los géneros Porphyromona, Pretovella y otros como:
fusobacterium, Peptostreptococcus. Con respecto al sistema de
conductos radiculares hay la presencia de una variedad de
microorganismos anaeróbicos estrictos, facultativos, y E. fecalis,
responsable de la sintomatología existente.(Tobalino, 2010)
Cuando se realiza un tratamiento radicular, el propósito es; limpiar, y dar
forma las raíces dentarias previa obturación, para evitar el fracaso del
tratamiento endodontico. Aunque esto se realiza de forma adecuada, por
lo general en una necropulpectomia, los conductos presentan bacterias
10
aun después del tratamiento, lo que indica su alto grado de resistencia
bacteriana.(Bystrom, 1985)
Las piezas dentarias con lesiones periapicales de procedencia pueden
dividirse en dos grupos principales: los dientes con necrosis pulpar o
infecciones primarias y las piezas dentarias con fracaso del tratamiento
del conducto radicular. En aquellas ocasiones en que los problemas
endodonticos por infección primaria, la flora está estructurada
principalmente por microorganismos anaerobios. Sin embargo, en los
casos de fallo endodontico, la flora intraconducto es diferente, y por tanto
microorganismos anaerobios facultativos han de avasallar. En adición las
levaduras se han asociados con fracasos endodonticos.(Haenmi, 2003)
En cualquiera de estos casos, el diagnóstico es primordial para poder
realmente estar seguros cuando es indispensable un tratamiento de
conducto, y no dejarse llevar por la impresión que resalta la anamnesis
del paciente, sin dejar a un lado el diagnostico radiográfico que es el de
vital importancia para llevar acabo un tratamiento de conducto. (Cohen,
Vias de la pulpa , 1999).
2.2 BASES TEÓRICAS
Los estudios epidemiológicos indican que existen diferentes factores por
los cuales se dan los fracasos el tratamiento endodonticos en las
diferentes piezas dentarias, poder reconocer el diagnóstico adecuado
para lograr el éxito ha sido de fundamental importancia, conocer las
características de los diferentes materiales que utilizamos tanto para
irrigación, medicación y sellado.
Teniendo en claro las diferentes características que se le atribuyen a la
clorhexidina al 2% fue muy efectiva al eliminar un biofilm E. fecalis. In
vivo, inhibe la reabsorción radicular inflamatoria externa producida
11
experimentalmente cuando se aplicó durante cuatro semanas (Lindskog,
1998). En canales radiculares infectados, la CHX reduce las bacterias tan
efectivamente como el Ca(oh)2 cuando se aplicó durante una semana
(Barbosa, 2001). Estos son algunos de las estudios que se pueden
mencionar para partir la investigación.
2.2.1. ENTEROCOCCUS FECALIS
Estas bacterias generalmente son de origen de las heces de los
humanos, y también de una cantidad muy grande de animales; los
mismos se encuentran en el intestino grueso, organizados en parejas o
cadenas muy diminutas, se desarrollan en forma aerobia y anaerobia y
entre sus requisitos nutritivos tenemos a la vitamina B que es muy
necesaria para su sobrevivencia, también se alimentan de ácidos
nucleicos y una importante e indispensable fuente de carbono como es la
glucosa(Patrick&Murray, 2009).
Los E, fecalis, tienen la posesión de sobrevivir a duras condiciones; y aun
amplio interludio de temperatura que va: de 10 a 45 grados, y es así que
puede formar parte de una pequeña proporción de la flora en los
conductos radiculares sin tratamiento. Sin embargo, es habitual
encontrarlo en un alto porcentaje de los fracasos endodonticos,
(Patrick&Murray, 2009)
Los E. fecalis forman un pequeño grupo de la flora de los conductos
radiculares sin tratamiento; tienen la posesión de sobrevivir a duras
condiciones, raramente están presentes en la periodontitis apical primaria,
en cambio son microorganismos dominantes en la periodontitis apical,
luego de que ha sido realizado el tratamiento de conducto (Negroni,
2009).
12
Además los diferentes estudios que han sido realizados demuestran que
para la fácil reconocimiento de estos microorganismos se utiliza un
procedimiento de detección de PCR (reacción en cadena de
Polimerasa)(Ribeiro, 2005).
Porque es más veloz más y más preciso que los métodos de cultivos
tradicionales.(Cohen, 2008).
2.2.1.1. SUPERVIVENCIA Y FACTORES DE VIRULENCIA
La virulencia del E. fecalis esta medida por la cabida de incorporarse a la
superficie del anfitrión e invaden los túbulos dentarios, además son
catalizadores de fuentes de energía como: hidratos de carbono, glicerol,
lactato; pueden sobrevivir a un Ph alcalino y altas concentraciones de sal;
resistente a las sales biliares, detergentes, metales pesados como el:
etanol, y la desecación, se reactivan muy inmediatamente en el suero de
la sangre humana, que pueden estar en los fluidos dentarios de los tercios
apicales radiculares utilizándolos como fuentes de alimentación. (Patrick,
2005; Patrick&Murray, 2009)
Los E. fecalis pueden soportar largos periodos de alimentación de
nutrientes, y puede suprimir la acción de los linfocitos; estos
microorganismos también provocan patologías, tales como: infecciones
urinarias, infecciones de las heridas, y la tan mencionada en nuestro
medio como es la endocarditis bacteriana, que tiene su nacimiento por la
migración de microorganismo desde las infecciones cariosas, que tienen
su origen en la corona de la pieza dentaria y pasan a través de los túbulos
dentinarios hasta terminar en las válvulas cardiacas por vía sistémica.
(Azaña, 2010)
13
2.2.1.2. E. FECALIS Y LA PELÍCULA PERIAPICAL
Los microorganismos que conforman las llamadas biopeliculas( cuyo
término en inglés es denominado BIOFILM) , son localizados en la
naturaleza asociados entre ellos y la superficie que los rodea, creando de
esta manera organizaciones microbianas. (Arquimedes, 2010)
Se ha expuesto, que los E. fecalis al igual que otros microorganismos
Gram positivos, son capaces de adherirse y desarrollar biopeliculas sobre
superficies de plásticos. Sin embargo, múltiples factores responsables del
desarrollo de biopeliculas y su mantenimiento son desconocidos. El
biofilm bacteriano en muy pocas ocasiones se elimina totalmente, incluso
en individuos con una competente respuesta inmune innata y adquirida.
(Arquimedes, 2010).
La existencia de biopeliculas, tiene compromisos clínicos distintos por lo
antes mencionado es de suma importancia conocer la susceptibilidad el
E. fecalis, ya que tiene la capacidad de formar un biofilm que permite a las
bacterias ser mil veces más fuerte ante la fagocitosis y a los anticuerpos,
además posee un medio de unión que facilita el canje plásmido entre las
cepas donantes y receptoras, con lo cual obtenemos que el material
genético y la resistencia a un sin número de antibióticos se puede
transferir entre las cepas E. fecalis a otras superficies. (Negroni, 2009),
Lo más influyente es que el E. fecalis tiene la capacidad de resistir largos
periodos de inanición y modificaciones del microambiente en el interior
del conducto radicular como ocurre en el tratamiento endodontico,
además es estimulante de la calcificación en las biopeliculas, lo que nos
hace llegar a la mineralización de la matriz dando como resultado un
refugio a los microorganismos viables. (Arquimedes, 2010).
Diversas investigaciones realizadas han dado como resultado la
presencia de biopeliculas en el sistema de conductos de piezas dentarias
14
monoradiculares extraídos que fueronobturados con cemento a base de
hidróxido de calcio. La creación de la biopelicula constituye una evidencia
contundente de que el E. fecalis tiene la capacidad de colonizar los
conductos radiculares de las piezas dentarias medicados,.
La destreza por parte del E. fecalis de provocar enfermedades
periapicales y fracasos crónicos en piezas dentarias tratados
endodonticamente puede deberse a su cabida de invadir de invadir los
túbulos dentinarios y sostenerse viable en esto.
2.2.2. SUSTANCIAS MEDICAMENTOSAS.
La base principal para conseguir un tratamiento de conducto radicular
exitoso depende en gran parte de la acción farmacológica, aplicando
durante los tratamientos endodonticos juntos con una adecuada limpieza
y desinfección (Stephen, 2008)
El uso de un medicamento intraconducto, ayuda a eliminar patógenos,
reducen los procesos: inflamatorios, periapicales, disminuyen e exudado
persistente en la zona apical y constituyen una barrera mecánica ante
porsibles filtraciones microbianas (Leonardo, 2010)
En conclusión. El objetivo principal de los medicamentos intraconducto, es
reducir el número de microorganismos como parte de la sepsia (Stephen,
2008)
2.2.2.1 PRINCIPALES REQUISITOS DE UN MEDICAMENTO
INTRACONDUCTO.
Entre los requisitos más importantes tenemos:
La fácil eliminación de la mayor parte de microorganismos presentes en
los conductos radiculares, su duración y mecanismo de acción debe ser
adecuada tener efecto antimicrobiano, su acción debe ser anulada por el
15
material orgánico, colaborar en la remoción del tejido orgánico, penetrar
fácilmente en toso los tubulos y sistemas de conductos; además no debe
ser irritante, no debe difundirse a través del material de obturación
también debe ser de fácil colocación y remoción y por ultimo no debe
manchar el diente. (Stephen, 2008)
2.2.2.2. FUNCIÓN PRINCIPAL DEL MATERIAL INTRACONDUCTO
La función principal y predominante de los medicamentos intraconducto,
es la acción antimicrobiana y la decisión de que y cuando utilizar,
depende del profesional
2.2.3 HIPOCLORITO DE SODIO
El hipoclorito de sodio, es una de las sustancias químicas más utilizadas
para sanear el conducto radicular, ha sido empleado como irrigante
intrarradicular para la desinfección y limpieza por más de 75 años;
también conocido como compuestos halogenados se le reconoce como
agente efectivo contra un amplio espectro de microorganismos patógenos
como: Gram positivos, Gram negativos, hongos, esporas y virus
incluyendo el virus de inmunodeficiencia adquirida.(Leonardo, 2010)
2.2.3.1 PROPIEDADES DEL HIPOCLORITO DE SODIO EN
TRATAMIENTOS ENDODONTICOS.
Baja la tención superficial: la solución del hipoclorito de sodio
penetra en todas las cavidades del sistema de conductos
radiculares y también crea condiciones para mejorar la eficiencia
del medicamento. (Leonardo, 2010)
Neutraliza parcialmente los productos tóxicos: es de fundamental
importancia pues no permite neutralizar parcialmente y remover
todo el contenido toxico del conducto radicular en la sesión inicial
16
del tratamiento sin correr el riesgo de agudizaciones periapicales.
(Leonardo, 2010)
Bactericida: al entrar en contacto con los restos orgánicos
pulpares, libera oxígeno y cloro que son los mejores antisépticos
conocidos hasta la actualidad, la bacteriólisis se produce por el
rompimiento de la membrana de la bacteria, esto ocurre por acción
sobre el protoplasma microbiano, donde están las moléculas
albuminoides, robándole agua, producto esencial para su
supervivencia. (Spironelli, 2011)
Acción rápida: la interacción hipoclorito de sodio con agua
oxigenada o hipoclorito de sodio y restos orgánicos se manifiestan
rápidamente y con enérgica efervescencia presionando la sangre
los residuos de las bacterias hacia afuera de la masa dentinaria y
llevándolos hacia la luz del conducto radicular (Spironelli, 2011)
Tiene acción rápida: la interacción hipoclorito de sodio con agua
oxigenada o hipoclorito de sodio y restos orgánicos se manifiestan
rápidamente y con enérgica efervescencia presionando la sangre ls
residuos de las bacterias hacia afuera de la masa dentinaria y
llevándolos hacia la luz del conducto radicular. (Leonardo, 2010)
Auxilia la instrumentación: por el humedecimiento de las paredes
del conducto radicular y por la reacción de saponisacion facilita la
acción de los instrumentos. (Leonardo, 2010)
Ph alcalino; gracias a su ph alcalino (11.8) la solución del
hipoclorito de sodio neutraliza la acides del medio dejando el
ambiente inapropiado para el desarrollo bacteriano
Acción disolvente; el hipoclortio de sodio es el disolvente más
eficaz para el tejido pulpar y es así, que una pulpa puede demorar
un tiempo entre 20 minutos y dos horas aproximadamente para
disolverse por completo con la utilización de este agente,
(Leonardo, 2010)
Tiene acción lubricante: el hipoclorito de sodio se considera un
alcalil es decir, actúa sobre los ácidos grasos de los tejidos y la
17
saponisacion lo transforma en jabón soluble y de fácil eliminación.
(Leonardo, 2010)
Saponisacion: la reacción de saponisacion se da, cuando se
produce el contacto de la solución de hipoclorito de sodio con las
partículas de líquidos presentes en el interior de los conductos
dentarios; de esto resulta la formación de jabones y ácidos grasos
que además de bajar su tensión superficial artificial favorecen la
difusión de la solución, (MANOEL, 2009)
La lisis proteica: en contacto con el hipoclorito de sodio
desnaturaliza la cadena proteica de los restos pulpares originando
subproductos de aminoácidos, al igual que las altas temperaturas y
los valores extremos de ph son factores que interfieren en la
desnaturalización de las proteínas y componentes del tejido
conectivo. (MANOEL, 2009)
2.2.3.2 COMPLICACIONES
Algunas de las complicaciones se basan en accidentes que ocurren
durante el tratamiento de conductos radiculares. (MANOEL, 2009)
Daños en el ojo del paciente: puede ocasionar “dolor inmediato,
lagrimeo, ardor y eritema así como perdida de las células
epiteliales de la córnea
”. Se recomienda en esos casos; enjuague el ojo con gran cantidad
de agua tibia y solución fisiológica esterilizada y en casos más
severos encaminar al paciente al oftalmólogo.
Inyección del hipoclorito de sodio en la región periapical:
2.2.4. HIDRÓXIDO DE CALCIO
El hidróxido de calcio es uno de los compuestos químicos de mayor
utilización en endodoncia, desde que fue descubierto por Hermann en
1920. Este se exhibe como una base fuerte de Ph poco soluble en agua,
18
adquirida a partir de la calcinación (calentamiento) del carbonato de calcio
hasta su evolución en oxido de calcio (cal viva), la cual a someterse a un
proceso de hidratación se transforma en hidróxido de calcio.(Covo, 2007)
Las propiedades del hidróxido de calcio se originan de su disociación
iónica, en iones de calcio e hidroxilo, siento estos los que manifiestan sus
propiedades biológicas y antimicrobianas.
De esta forma, observando el entorno celular del hidróxido de calcio,
cuyos valores son de 74.08 g, se puede conseguir mediante una regla de
tres, al porcentaje de iones de hidroxilo hallados en el hidróxido de calcio,
que corresponde al 45.89% mientras que 54,11% pertenece a los iones
de calcio. A partir de estas ilustraciones, se entiende que cuando se
coloca el hidróxido de calcio en el conducto radicular, el 45,89% y el
54.11% se disocian respectivamente en iones hidroxilo e iones de calcio.
(Diaz , 2007)
2.2.4.1. MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción del hidróxido de calcio con relación a los
microorganismos es determinante a partir del resultado de su Ph sobre el
crecimiento, metabolismo y división celular. La variación del Ph se
muestra en el crecimiento bacteriano, una vez que es influenciada la
actividad enzimática. La agilidad de las reacciones químicas favorecidas
por las enzimas es contribuida por el sustrato; estas enzimas pueden
estar presentes tanto extra como intracelularmente. Aquellas encimas
extracelulares tienen acción ante los nutrientes proteínas, carbohidratos, y
lípidos. Que por medio de la hidrolasas van ayudar a la digestión.
Las enzimas que se encuentran en la membrana citoplasmática están
relacionadas con la movilización de sustancias intra y extracelulares, con
la actividad respiratoria y con la organización de la pared celular. El paso
por la membrana es de vital importancia, pues para sus difíciles
19
reacciones metabólicas existe la obligación del control del flujo de
nutrientes. En condiciones de pH alto, la labor enzimática de las bacterias
es inhibida. Debido a este hecho cada enzima posee un Ph de muy
buenas condiciones para su acción, el cual tiene una reacción con una
velocidad muy elevada.
Es de vital importancia tener en cuenta que el Ph intra y extra celular
puede darnos el mecanismo a través del cual la actividad celular es
influenciada por las concentraciones de iones de hidrogeno. Es de suma
importancia la existencia de una gradiente de Ph a través de la membrana
citoplasmática, que es el encargado por producir energía para la
movilización de nutrientes y componentes orgánicos para el interior de la
célula. Esta gradiente puede ser perjudicado por el cambio en el ph del
medio, contribuyendo al transporte químico a través de la membrana.
En este caso en particular, el efecto del ph sobre la movilización química
puede ser directo e indirecto, será directo cuando el ph contribuye a la
actividad específica de las proteínas de la membrana celular y será
indirecto cuando da como resultados modificaciones de los estados de
ionización de los nutrientes orgánicos.
El ph interviene en distintos procesos celulares, como el metabolismo
celular citoesqueleto; pudiendo modificar la forma, la motilidad, la
regulación de transportación y la polimerización de elementos;
conductibilidad y movilización a través de las membranas, volumen celular
isósmotico. De esta manera muchas funciones celulares pueden ser
perjudicadas por el ph, entre ellas las enzimas esenciales del
metabolismo celular.
20
2.2.4.2. EFECTO ANTIMICROBIANO
La acción bactericida del hidróxido de calcio ha sido relacionada con la
liberación de iones de hidroxilo, los cuales son radicales altamente
oxidantes, con una gran reactividad, lo que dificulta que puedan difundirse
a sitios distantes. Sus efectos letales sobre las bacterias ocurren por los
siguientes mecanismos.
Daño a la membrana citoplasmática: Los iones de hidroxilo
impulsan peroxidacion de lípidos, provocando la la exterminación
de los fosfolípidos componentes de la membrana celular. Mueven
los átomos de hidrogeno de los ácidos grasos insaturados,
produciendo radicales libres lipídicos, los que reaccionan con el
oxígeno produciendo radicales peróxidos que mueven otro átomo
de hidrogeno de otro ácido graso, creando una reacción en cadena
que desencadena un daño extenso a la membrana.(Siqueira J. L.,
2009)
Desnaturalización proteica: la alcalinización producida por el
hidróxido de calcio impulsa al rompimiento de los enlaces iónicos
de las estructuras terciarias de las proteínas. Esto tiene como
resultado que muchas enzimas pierdan su actividad biológica
modificando el metabolismo celular. Los iones de hidroxilo también
pueden originar daño estructural a las proteínas. (Siqueira J. L.,
2009)
Daño al DNA: los iones de hidroxilo reaccionan con DNA
induciendo la separación de las cadenas, inhibiendo la replicación
celular y la pérdida de genes. (Siqueira J. L., 2009)
Sin embargo, científicamente los tres mecanismos pueden ocurrir es difícil
decretarcuál de ellos es el principal mecanismo de acción involucrado en
la muerte celular y bacteriana. 13
Además, se ha mencionado que el hidróxido de calcio tiene la capacidad
de absorber el dióxido de carbono, lo que puede contribuir a su actividad
21
antibacteriana. Aunque, se ha demostrado que el dióxido de carbono
puede distribuirse a través del cemento y desde los tejidos periapicales,
mediante lo cual el suministro dióxido de carbono siempre se mantiene.
En resultado no hay razón para considerar que el hidróxido de calcio,
impida la aplicación del dióxido de carbono por las bacterias. (Huang,
1992)
Existen diversos estudios que reportan que el hidróxido de calcio tiene
efectos letales sobre las bacterias. Aunque estos estudios fueron
elaborados in vitro y en contacto directo con las bacterias, lo cual dentro
del sistema de conductos radiculares (anatomía compleja) generalmente
no es posible.(Bystrom A. , 2001)(Georgopoulou, 2007)(Stuart,
2012)(Estrela, 2001)
De otro modo, estudios de difusión en agar y o dentina, han comprobado
que el hidróxido de calcio es inefectivo para detener el crecimiento
bacteriano. Las razones de estos resultados fueron atribuidas a los
sistemas buffer presentes en los medios de cultivo o en la dentina, y a su
elevada tensión superficial. (Difiore, 1983)(Siqueira J. G., 2008).
Por este motivo, cuando el hidróxido de calcio intenta trascender hacia los
tejidos la concentración de iones de hidroxilo se ve drásticamente
disminuida, por acción del sistema buffer de la dentina, como
bicarbonatos y fosfatos, así como por ácidos, proteínas y dióxidos de
carbono. De esta manera, su efecto antibacteriano se ve anulado.
(Siqueira J. L., 1998), (Siqueira J. U., 2005)
Otra perspectiva que debe resaltarse, es la ineficiencia del hidróxido de
calcio para destruir las bacterias dentro de los túbulos dentinarios. Se ha
reportado que diferentes preparaciones de hidróxido de calcio son
incapaces de eliminar enterococcus fecalis, en los túbulos dentinales, así
estos se encuentren a la entrada de los mismos.(Evans, 2002),(Distel,
2002).
22
Además, se ha reportado que las bacterias presentes en la entrada de los
túbulos pueden proteger a las que se encuentran ubicadas más adentro
de cada túbulo dentinario.(Siqueira J. U., 2005)
2.2.5.CLORHEXIDINA
2.2.5.1 HISTORIA DE LA CLORHEXIDINA
La clorhexidina (CHX) fue desarrollada hace más de 50 años atrás en
Inglaterra, siendo mostrada al mercado en el Reino Unido en 1953 como
una crema antiséptica. A partir de 1957 empezó a ser utilizada como
como desinfectante general, de la misma manera para el tratamiento de
infecciones de los ojos, piel, garganta, tanto en humanos como en
animales (Loe, 2001)
2.2.5.2. ESTRUCTURA MOLECULAR
La CHX es de la familia de antibacterianos de polibiguanida, que está
formada por dos anillos simétricos de 4-clorofenil y dos grupos
bisguanidas unidos por una cadena central de hemaxetileno. La CHX es
una molécula básica y estable como una sal. La sal de gluconato de
clorhexidina es soluble en agua. (Grawehr, 2012)
2.2.5.3 MODO DE ACCIÓN
La clorhexidina es un agente antimicrobiano de amplio espectro, activo
contra las bacterias Gram positivas, Gram negativas y levaduras
DENTON 1991. Por su naturaleza catiónica la clorhexidina tiene la
propiedad de unirse electroestáticamente a las superficies de las
bacterias cargadas negativamente, destruyendo así la superficie externa
de la pared celular y dejándola permeable. (WB., 2010)
23
Dependiendo de su concentración, la clorhexidina puede tener acción
bacteriostática y bactericida. En concentraciones altas tiene acción como
un detergente, y al destruir la membrana celular provoca la precipitación
del citoplasma y por tanto causa un efecto bactericida. En
concentraciones bajas, la clorhexidina tiene un efecto bacteriostático,
dando como resultado la perdida de sustancia de bajo peso molecular,
como por ejemplo potasio y fosforo lo que destruye en forma reversible a
la célula. También puede perjudicar el metabolismo celular de diversas
maneras tal como el transporte de azúcar y deteniendo la producción de
ácidos en algunas bacterias.(Basrani, Chlorhexidine Gluconate., 2010)
2.2.5.4. SUSTANTIVIDAD
Por la naturaleza catiónica de la molécula de clorhexidina esta puede ser
absorbida, por sustratos aniónicos como la mucosa oral.La clorhexidina
tiene la capacidad de adherirse a proteínas tales como la albumina
presentes en el suero o en la saliva, en la película de la superficie,
glicoproteínas salivales y membranas mucosas.La clorhexidina también
puede ser absorbida por la hidroxiapatita y las piezas dentarias. Diversos
estudios han mostrado que la absorción de la clorhexidina por las piezas
dentarias también es reversible. (Basrani, Chlorhexidine Gluconate.,
2010)
De esta manera podemos llamar sustantividad a la actividad
antimicrobiana de la reacción reversible de toma y liberación, esta acción
va a depender de la concentración de clorhexidina, en bajas
concentraciones (0.005%-0.01%) una monocopa de clorhexidina es
impregnada por la superficie de la pieza dentaria, la que puede
intercambiar las propiedades físicas y químicas de la superficie y podría
prevenir o disminuir la colonización bacteriana. En elevadas
concentraciones (>0.02%), una múltiple capa de clorhexidina es
constituida en la superficie lo que provee un reservorio de clorhexidina el
24
que rápidamente emite los excesos en el medio a medida que la
concentración de CHX disminuye en el medio. (Basrani, Interaction
Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine, 2010)
La sustantividad antibacteriana de tres concentraciones de clorhexidina
en solución al (4%, 2%, 0.2%) luego de cinco minutos de aplicación
lasmismas fueron evaluadas. Los resultados dieron como muestra una
directa relación entre la concentración de clorhexidina y su sustantividad
(Mohammadi, 2008). Además, asigno la sustantividad de la clorhexidina a
su capacidad de impregnarse a la dentina durante la primera hora. Los
mismos mencionan que solo luego de alcanzar el punto de saturación
después de la primera hora de actividad antimicrobiana de la clorhexidina
se eleva con el tiempo. Incluso observaron que cinco minutos después de
la aplicación de clorhexidina no inducia sustantividad y que la dentina
debía estar en contacto con la clorhexidina por siete días. Por esto es que
la actividad antimicrobiana residual en el canal radicular se encuentra
hasta en 12 semanas.(Lin, 2003)(Komorowski, 2000)
2.2.5.5. CITOTOXICIDAD
En el área médica, la clorhexidina es normalmente utilizada en
concentraciones de entre 0.12% y 2.0%. A estas concentraciones la
clorhexidina tiene un bajo nivel de toxicidad, tanto local como
sistémicamente.
También se ha reportado que enjuagues con clorhexidina promueven la
reconstrucción de las lesiones periodontales, en base a estos estudios
asumieron que los tejidos periapicales serían tan tolerantes a la
clorhexidina como lo son los tejidos periodontales. En dos estudios donde
en que se administró clorhexidina e hipoclorito de sodio en tejido
subcutáneo en ratas, se observó una reacción inflamatoria, aunque, la
reacción toxica de la clorhexidina fue menor que la del hipoclorito de
25
sodio. (Oncag, 2003)(Basrani, Interaction Between Sodium Hypochlorite
and clorhexidine, 2010)
De la misma forma, cuando la clorhexidina fue inducida su aplicación
como colutorio en los sitios de extracción de los terceros molares el día de
la cirugía y varios días después, se detectó, que reducía la incidencia de
osteítis alveolar. A esto suma los reportes de muy pocas reacciones
alérgicas y anafilácticas de la clorhexidina(Basrani, Interaction Between
Sodium Hypochlorite and clorhexidine, 2010)
2.2.5.6. APLICACIÓN ENDODONTICAS DE LA CLORHEXIDINA
En endodoncia, la clorhexidina ha sido investigada como un irrigante, y
medicación intracanal, tanto In vivo, como In vitro, la clorhexidina tiene la
misma acción antimicrobiana igual o mayor que el hidróxido de calcio.
Favorablemente la clorhexidina 2% fue muy positiva en eliminar un
biofilm de E. fecalis. In vivo, inhibe la reabsorción radicular inflamatoria
externa creada experimentalmente cuando se aplicó durante cuatro
semanas. En canales radiculares infectados, la clorhexidina reduce las
bacterias tan efectivamente como el hipoclorito de sodio, cuando se fijó
durante una semana dentro de los conductos radiculares.(Basrani,
Chlorhexidine Gluconate., 2010)(Basrani, Interaction Between Sodium
Hypochlorite and clorhexidine, 2010)
Al contrario del hidróxido de calcio la clorhexidina tiene función de
sustantividad antimicrobiana, ya que si es situado en el canal radicular,
tiene el potencial de prever la colonización bacteriana de las paredes del
canal por grandes periodos de tiempo. Este efecto va a obedecer a la
concentración de clorhexidina, pero no de su modo de aplicación, el que
puede ser en opciones de líquido, gel, o en aparatos de liberación
lenta.(Basrani, Interaction Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine,
2010)
26
2.2.5.7. CLORHEXIDINA COMO IRRIGANTE EN ENDODONCIA.
La clorhexidina en aspecto liquido o gel ha sido sugerido como solución e
irrigación, y sus diferentes propiedades han sido investigadas en múltiples
estudios, tanto in vivo, como in vitro.(Vianna, 2006)(Siqueira, 2007).
Se han hecho múltiples investigaciones para analizar su efectividad
antimicrobiana de la clorhexidina en las distintas concentraciones, se ha
demostrado in vitro que la clorhexidina al 2% como irrigante tiene una
mayor eficacia antibacteriana que al 0.12%. De esta manera podemos
concluir que su eficacia antimicrobiana depende de su alta concentración.
Puesto que el hipoclorito de sodio es todavía el irrigante de elección, la
eficacia antimicrobiana de la clorhexidina es confrontada con este. Los
resultados de los estudios no son determinantes, pero en general no se
ha reportado diferencia significativa entre estas dos sustancias. A
diferencia del hipoclorito de sodio, la clorhexidina no tiene la propiedad de
disolver el tejido orgánico. De esta manera, el hipoclorito de sodio es
considerado como la solución irrigante de primera elección. (Basrani,
Interaction Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine, 2010)(Basrani,
Chlorhexidine Gluconate., 2010)
La desinfección de los canales radiculares con clorhexidina gel y liquida
fue investigada usando microscopio electrónico de barrido en dos
experimentos. En un estudio in vitro, los canales tratados con clorhexidina
gel al 2% quedaron más limpios que los que fueron irrigadas con
clorhexidina liquida o con hipoclorito de sodio al 5% se mencionó en este
estudio que la acción mecánica del gel podría haber posibilitado la
limpieza de los canales. Otro estudio in vitro demostró que la clorhexidina
liquida al 2% fue inferior al hipolocorito de sodio al 2.5% en relación a la
limpieza de los canales. Sin embargo, los estudios in vitro no muestran la
situación in vitro que es mucho más relevante. (Basrani, Interaction
Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine, 2010)(Yamashita, 2011)
27
La acción eficaz de la clorhexidina en la reducción bacteriana en los
canales radiculares infectados ha sido investigada en varios estudios. Es
así, que en uno de ellos se reportó que el hipoclorito de sodio al 2.5% era
significativamente más eficaces que la clorhexidina al 0.2% en canales
infectados que fueron irrigados por 30 minutos con esas soluciones por
separado. En un ensayo clínico randomizado, se verifico la eficacia de la
clorhexidina al 2% con solución salina utilizando técnicas de cultivo.
Todas las piezas dentarias fueron instrumentados e irrigados con
hipoclorito de sodio al 1%. Luego, se colocó como enjuague final
clorhexidina al 2% o solución salina. Los investigadores reportaron una
mayor reducción en la proporción de cultivos positivos en el grupo con
clorhexidina. Sus resultados demostraron una mejor desinfección de los
canales cuando se utilizó clorhexidina comparado con como solución
salina como lavado final.(Zasmany, 2009)
En una investigación recién se comparó la eficacia de la clorhexidina gel
al 2% con hipoclorito de sodio al 2.5% en piezas dentarias con
periodontitis apical crónica en que la carga bacteriana fue medida
utilizando PSR en tiempo real y en Unidades Formadoras de Colonia
(CFU). La disminución bacteriana en el grupo con hipoclorito d sodio fue
significativamente mayor que el grupo con clorhexidina cuando se midió
con PCR. En la técnica de cultivo, el crecimiento bacteriano fue detectado
en 50% de los casos tratados con clorhexidina comparado con el 25% del
grupo con hipoclorito de sodio. (Vianna, In Vivo Evaluation Of Microbial
Reduction After Chemo-Mechanical Preparation Of Human Root Canals
Containing Necrotic Pulp Tissue , 2006)
A diferencia, de un estudio más reciente también basado en técnica de
cultivo demostró que no había desemejanza significativa en la eficacia
antibacteriana entre el hipoclorito de sodio al 2.5% y clorhexidina liquida al
0.12% cuando fueron utilizados como irrigantes en el tratamiento de
canales infectados. (Siqueira, 2007)
28
2.2.5.8 CLORHEXIDINA COMO MATERIAL INTRACANAL
La clorhexidina tanto liquida, gel o como liberación lenta se ha
recomendado como una alternativa como medicación intracanal en
sustitución del hidróxido de calcio. Esto ha sido el foco de múltiples
estudios in vitro. Los resultados de los estudios in vitro fueron en su
mayoría beneficiosos a la clorhexidina independiente del modo de
aplicación. Los efectos también han demostrado la potencial sustantividad
antimicrobiana de la clorhexidina en los canales radiculares.(Siqueira,
2007)(Basrani, Interaction Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine,
2010)
Un modelo experimental fue desarrollado usando partículas de polvo de
dentina para estudiar la posible inactivación de algunos medicamentos
antimicrobianos por parte de la dentina. Los medicamentos evaluados
fueron: hidróxido de calcio, hipoclorito de sodio al 0.5% y clorhexidina al
0.5% y diversas concentraciones de potasio yodado (IKI). Ellos
demostraron que el polvo de dentina tenía una acción inhibitoria en todos
los medicamentos testeados. El efecto fue dependiente de la
concentración del medicamento y del periodo de tiempo que estén en
contacto. La acción del hidróxido de calcio fue totalmente anulada por la
presencia de dentina. La acción de la clorhexidina al 0.05% e hipoclorito
de sodio al 1% fue disminuido pero no totalmente por parte de la dentina.
Cuando se utilizó solución de clorhexidina y potasio yodado a
concentraciones máximas, no se mostró inhibición.(Basrani, Interaction
Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine, 2010)
Además, se han reportado resultados confusos cuando se midió el efecto
de diversos medicamentos intracanal en el sellado de los canales
radiculares. En un estudio in vitro en que se utilizaron dientes extraídos de
humanos, todos los canales radiculares luego de 10 días de medicación
29
intracanal fueron obturados y se midió la filtración microbiana. Los
canales cambiados con clorhexidina en gel mostraron menos resistencia a
la filtración bacteriana comparado con aquellos medicados con hidróxido
de calcio. En otras investigaciones, no se encontraron diferencias en la
filtración entre canales medicados con clorhexidina o con hidróxido de
calcio y señalaron que la clorhexidina gel al 2% y la pasta de hidróxido de
calcio no perjudicaban el sellado apical del sistema de canales
radiculares. (Basrani, Chlorhexidine Gluconate., 2010)(Wuerch, 2008)
En un modelo humano ex vivo se midió la eficacia antibacteriana de la
clorhexidina liquida al 0.2% aplicada por 24hrs. En comparación con
Solución Salina. Luego de la extracción, los dientes infectados fueron
tratados endodonticamente utilizando clorhexidina o Solución Salina como
irrigante y luego medicados con estas soluciones. Después, se tomaron
muestras y evaluaron utilizando cultivos microbiológicos en cada paso en
la endodoncia. En estos dos grupos el número de bacterias disminuyó
luego de la instrumentación y de la irrigación de los conductos. A pesar de
esto, después de 24 horas de medicación se observó que el número de
bacterias bajo en mayor grado en el grupo tratado con clorhexidina, a lo
opuesto del grupo con Solución Salina en el que se apreció un aumento.
(Basrani, Interaction Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine,
2010)
La clorhexidina puede tener un efecto en la reducción de la absorción
externa inflamatoria que es producida por infección. De esta manera
podemos mencionar, que se midió el efecto terapéutico de una
medicación d cuatro semanas de clorhexidina gel en reabsorción
inflamatoria radicular en piezas dentarias de monos reimplantadas. Los
mismos reportaron que la reabsorción fue significativamente disminuida
comparada con piezas dentarias no medicado, proponiendo que la
clorhexidina podría tener una acción ayudante en el tratamiento de
30
reabsorción inflamatoria radicular.(Basrani, Interaction Between Sodium
Hypochlorite and clorhexidine, 2010)
Estas investigaciones in vitro y en animales proponen que la clorhexidina
tiene el potencial para reemplazar el hidróxido de calcio como medicación
intracanal: además, debido a las limitaciones de estudios in vitro las
conclusiones alcanzadas de estos estudios no poder ser extrapoladas a
las situaciones clínicas. Investigaciones in vitro en humanos por lo tanto
son indispensables para medir la efectividad de la clorhexidina como
medicación intracanal.(Basrani, Interaction Between Sodium Hypochlorite
and clorhexidine, 2010)
Relacionando al número de estudios in vitro, muy pocos estudios in vivo
se han llevado a cabo para evaluar la eficacia de la clorhexidina como
medicación intracanal. Otro de los estudios que respaldan esta teoría son
los expuestos en los que se midieron in vivo la eficacia de tres diferentes
medicaciones intracanal, Paramonoclorofenol Alcanforado(PMCF),
Ca(OH)2 Y CHX liquida al 0.12% colocándolos como medicación por una
semana en piezas dentarias uniradiculares de pacientes humanos.
(Basrani, Interaction Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine,
2010)
Cuando se utilizó un método de cultivo se reportó que la proporción de
cultivos positivos no fue significativamente desemejante entre los tres
medicamentos evaluados, sin embargo, los cultivos de piezas dentarias
medicados con clorhexidina liquida al 0.12% fueron levemente menores
que las piezas dentarias medicadas con PCMF o Ca(OH)2. (Barbosa,
2001)
En una investigación In vivo determinaron la eficacia antibacteriana de la
clorhexidina 2% liquida como medicación intracanal en piezas dentarias
con PAC. El efecto mostraron un moderado aumento en el conteo
31
bacteriano mientras un periodo de medicación de 7-14 días, que fue
semejante a los que se vieron y que reportaron con hidróxido de
calcio.(Paquette, 2012)(Peter, 2002)
Se mencionó una hipótesis que la clorhexidina liquida pudo haberse
perdido a través del foramen apical, por tanto la presentación en gel
posee mejores propiedades para ser utilizada como medicación
intracanal. (Paquette, 2012)
Existen otras investigaciones en las que se demostraron que la
medicación intracanal con hidróxido de calcio, clorhexidina gel al 2%, o
una combinación de hidróxido de calcio con clorhexidina colocada por
siete días no disminuyo la concentración bacteriana más que lo que hizo
la preparación quimicomecanica del canal con hipoclorito de sodio al 1%.
El producto no fue significativamente desemejante entre los diferentes
grupos de medicación. Resultados parecidos fueron encontrados, donde
después de un ensayo clínico randomizado de 30 pacientes, el finalizo
que un lavado final con MTAD y aplicación intracanal de CHX gel al 2%
no disminuyo el conteo bacteriano másallá de los niveles logrados por la
preparación quimiomecanica usando hipoclorito de sodio. (Basrani,
Interaction Between Sodium Hypochlorite and clorhexidine, 2010)
2.2.6. CLORHEXIDINA E HIDRÓXIDO DE CALCIO.
Durante los últimos años se ha investigado la mezcla de hidróxido de
calcio con clorhexidina con la idea que sus propiedades interactúan en
forma sinérgica aumentando su efectividad. El alto pH del hidróxido de
calcio no fue afectado cuando se mezcló con hidróxido de calcio. No
obstante, los resultados no fueron concluyentes. Diversos estudios in vitro
han reportado una gran mejoría en la acción antibacteriana cuando estas
dos sustancias se combinan; mientras que otros estudios dieron
resultados totalmente diferentes a los primeros. (Basrani, Chlorhexidine
32
Gluconate., 2010)(Basrani, Interaction Between Sodium Hypochlorite and
clorhexidine, 2010)
Investigaciones recientes en animales han evaluado las relaciones de los
tejidos a la mezcla de hidróxido d calcio con clorhexidina, dando como
resultado que la combinación presenta buenas propiedades
antimicrobianas, y mejora la reparación de los tejidos periapicales. Otros
muestran que la mezcla al menos tan buena como agentes colocados por
separados en dientes previamente tratados endodonticamente con PAC.
Una investigación más reciente en que se utilizóun protocolo basado en
clorhexidina al 0.12% como irrigante disminuye significativamente los
resultados al disminuir el número de bacterias. Así parece que la utilidad
de la mezcla de hidróxido de calcio con clorhexidina permanece poco
clara y controversial. (Basrani, Interaction Between Sodium Hypochlorite
and clorhexidine, 2010)
2.3. MARCO CONCEPTUAL
Endodoncia: Es un conjunto de conocimientos metódicamente formado y
ordenado, constituye una ciencia, integrada en el conjunto de las ciencias
de la salud. Su objetivo es el estudio de la estructura, morfología,
fisiología y patología de la pulpa dental y de los tejidos perirradiculares.
En su ámbito integra las ciencias básicas y clínicas que se ocupan de la
biología de la pulpa, así como la etiopatogenia, el diagnóstico, la
prevención y el tratamiento de las enfermedades y lesiones de la misma y
de los tejidos perirradiculares asociados.
Microbiología de la cavidad oral:La cavidad bucal está constituida de
tejidos, asociados numeroso microorganismos formando ecosistemas, con
cambios constantes. Según la composición de la microbiota y los tejidos
se dividen en saliva, superficie epitelial del surco crevicular.
33
Pulpa necrótica: Es la muerte de la pulpa total o parcial dependiendo de
que sea toda la pulpa o una parte la que esté involucrada. Aunque la
necrosis es una secuela de la inflamación, también puede ocurrir por
traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de que se desarrolle una
reacción inflamatoria. Como resultado se produce un infarto isquémico y
causa una pulpa necrótica gangrenosa seca.
Enterococcus fecalis: es una bacteria Gram-positiva comensal, que
desarrolla su habitad a nivel del tracto gastrointestinal, estando presente
tanto en humanos como en otros mamíferos. La existencia de estos
microorganismos es mucho más fuerte debido a que poseen la
característica de adquirir resistencia a prácticamente todos los antibióticos
en uso. Los mismos indican contaminación fecal, por lo que su presencia
en los alimentos da como resultado una falta de higiene o muy malas
condiciones de conservación.
Hidróxido de calcio: también es conocida por otros nombres como cal
muerta, cal aérea apagada, este se consigue de manera natural por
hidratación del óxido de calcio. Por muchos años ha sido considerado
como la medicación intraconducto ideal por sus múltiples características,
en nuestros días se utiliza como recubrimiento pulpar, tanto de forma
directa como indirecta.
Clorhexidina: representa uno de los desinfectantes mejor conocidos y de
uso más extendido, por su eficacia y tolerancia, el uso de ella por sus
diferentes concentraciones, la presentación de la misma como material
intraconducto, su sustantividad y toxicidad, nos da como resultado tenerlo
como medicamento de elección para combatir los microorganismos que
invaden el conducto
34
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo. Este trabajo constituye el ejercicio
académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de
aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo
interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la
situación problemática a la que se alude.
Esos resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes
teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional; 40 Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la
solución de problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
35
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;reatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos
teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las
problemáticas abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; Dominio del
diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de
manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño
metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
Los elementos apuntados evidencian la importancia de este momento en
la vida académica estudiantil, que debe ser acogido por estudiantes,
tutores y el claustro en general, como el momento cumbre que lleve a
todos a la culminación del proceso educativo pedagógico que han vivido
juntos.
36
2.5 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
2.5. VARIABLE INDEPENDIENTE.-Establecer las características de la
clorhexidina para su utilización como medicación intraconducto, sobre
todo en aquellos casos en que implica una carga bacteriana mucho
mayor.
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE.-Determinar la concentración adecuada
para su éxito.
2.6 OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables
Definición
conceptual
Definición
operacional
Dimensiones
Indicadore
s
Variable
Independiente
.
La clorhexidina es un
antiséptico utilizado
por muchos años en
múltiples funciones,
sus propiedades
hacen que sea un
medicamento de
elección en el
tratamiento de
afecciones pulpares.
El conocimiento
general acerca de
la necrosis pulpar,
nos hace
entender que la
carga bacteriana
es muy alta, y se
necesita de
medicamentos
que ayuden a
eliminarlas
completamente.
Biopulpectomias
necropulpectomi
as
Traumas
por los
cuales se
desencade
naron la
afecciones
pulpares.
Variable
Dependiente.
Diagnóstico
adecuado para
conocer el tipo de
afección pulpar.
Establecer la
concentración
adecuada de la
clorhexidina para
su mayor éxito en
el tratamiento.
Disminuir por
completo la
carga
bacteriana
presente en el
conducto
radicular.
Devolver la
funcionalid
ad a la
pieza
dentaria.
37
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
El presente capitula presenta la metodología que permitió desarrollar el
trabajo de titulación. En el que se muestran aspectos con el tipo de
investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron
utilizados para llevar a cabo dicha investigación
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Investigación documental: Porque se basa en la obtención y análisis
de datos provenientes de materiales impresos u otros tipos de
documentos.
Investigación no experimental: es aquella que se realiza sin
manipular deliberadamente variables. Se basa fundamentalmente en
la observación de fenómenos tal y como se dan en su contexto natural
para analizarlos con posterioridad.
3.2 NIVEL DE INVESTIGACION
Investigación explicativa: porque se encarga de buscar el porqué de
los hechos mediante el establecimiento de relaciones causa-efecto.
Tipo de investigación es cuantitativa y cualitativa. Es cuantitativa
porque es aquella que utiliza predominantemente información de tipo
cuantitativo directo.
Correlacional: Es aquel tipo de estudio que persigue medir el grado de
relación existente entre dos o más conceptos o variables y se utiliza
referencias bibliográficas que sirven como base para la descripción de
un tema. Debido a que se refiere al éxito del tratamiento en la
aplicación del puente fijo con pilares tratados endodonticamente y con
postes colados.
38
Analítica: Debido a que se realiza un análisis de la importancia de
conocer de qué forma se puede resolver el problema planteado en la
formulación del mismo.
Documental: se toma la información de la investigación y se plasma en
un documento para su utilización emitiendo análisis de los resultados
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 TALENTOS HUMANOS
Autora: María Gabriela Ronquillo Macías.
Tutor académico: Dr. Roberto Romero Ch.
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Artículos de revisión científica
Guías odontológicas
Artículos médico-odontológicos
Páginas de internet especializadas
Computadora
Impresora
3.4 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente
delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
39
La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la
concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos
del estudio que pretendemos llevar a cabo. Trataremos de cumplir con el
objetivo general que es de conocer ampliamente las características de la
clorhexidina para ser utilizada como material intraconducto
La formulación de la pregunta de investigación: ¿Cuál es la acción que
ejerce el gel de gluconato de clorhexidina dentro del conducto, y su
concentración adecuada?
En esta fase de realizo una Revisión bibliográfica de lo que otros autores
han investigado sobre nuestro tema de investigación, que nos ayude a
justificar y concretar nuestro problema de investigación, que es la falta de
conocimientos que existen tanto en estudiantes como en profesionales,
de utilizar otro medicamento. Es importante conocer, que la mayor parte
de los endodoncistas utilizan el hidróxido de calcio, al igual que los
estudiantes que realizan sus prácticas.
Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué
perspectiva teórica abordamos la investigación. La perspectiva teorica
que abordamos para la investigación fue de carácter descriptivo.
Los dientes endodonciados tienden a sufrir fracaso luego de la realización
del tratamiento conducto por no poder eliminar de forma completa la
cantidad bacteriana que se encuentra en el conducto.
La finalidad de esta investigación es dar a conocer otros medicamentos
que puedan ser utilizados para eliminar de forma completa la carga
bacteriana que se encuentra dentro del conducto, luego de sufrir
Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Determinar las
características que posee el gel de gluconato de clorhexidina al 2% para
poder ser utilizado.
Lafase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma
forma. En esta fase dibujamos el “traje” que le hemos confeccionado a
40
nuestro estudio a partir de nuestra idea original. Sin una
conceptualización adecuada del problema de investigación en la fase
anterior, resulta muy difícil poder concretar las partes que forman parte de
nuestro diseño:
Elección del diseño de investigación: El diseño es no experimental ya que
estudia lo existente, y no se ha manipulado deliberadamente las variables,
simplemente no se construye ninguna situación y se realiza una
observación de fenómenos en su ambiente natural. En conjunto de la
metodología descriptiva y correlacional encontramos mejores resultados
que se han ajustado con mayor precisión a nuestro tema de investigación,
ya que se recopila datos y se trata de que en un futuro se investigue más
a fondo y se puedan establecer otras características.
Definición de los sujetos del estudio: El estudio fue netamente
bibliográfico, se estudiaron varias características de otros medicamentos
para realizar una comparación de las ventajas y desventajas de los
mismos, y de esta manera establecer cuál sería el de correcta elección en
el momento de realizar un tratamiento.
Descripción de las variables de la investigación: Esta investigación es de
tipo no experimental, ya que no se usas las variables de una manera
experimental. Está basada en la observación de los diferentes fenómenos
para ser analizados en un futuro.
Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: En esta
fase se realizó a través de los buscadores virtuales como google
académico, scielo, scirus, medlineplus, la selección de artículos de
revisión, blogs documentos de internet, necesarios para la obtención de
información, para el logro total de la investigación, así como la validación
por parte de expertos seleccionados para el estudio.
41
La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más
atractiva, Recogida de datos: se recogió datos por medio de
investigaciones, análisis de conceptos e interpretación de recursos y
normas planteadas.Los daros fueron analizados en función de la finalidad
del estudio, que pretendemos explorar o describir fenómenos relaciones
entre variables.
Interpretación de los resultados:
Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos pueden resultar
poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en
conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los
datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz
de trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo. Por
medio del análisis de lo descrito sin duda podemos mejorar el éxito de
nuestro tratamiento.
Creemos recomendable publicar esta investigación ya que se cree que
será de mucha ayuda para los profesionales en odontología, ya que se
incrementa el conocimiento sobre el tema y enriquecerá la práctica del
mismo.
42
4. CONCLUSION
En base a los objetivos planteados en la presente investigación
expresamos.
El gluconato de clorhexidina es una relación relativamente no toxica;
posee amplio espectro antibacteriano, y efecto bacteriano residual, no
afecta el comportamiento de los cementos selladores.
Como se mencionó con anterioridad, el gluconato de clorhexidina al 2%
es eficaz ante un amplio espectro de microorganismos, incluyendo E.
Fecalis y el C.albicans.
Es una solución que no actúa solo por contacto sino también a distancia,
por lo cual puede ser considerado como medicación intraconducto de
primera elección.
Además de esto se suma a su lista, sus excelentes características para su
uso no solo en endodoncia, sino también puede ser utilizada en
periodoncia y cirugía bucal.
Su acción es el resultado de la absorción de clorhexidina dentro de la
pared celular de los microorganismos produciendo filtración de los
componentes intracelulares; también daña las barreras de permeabilidad
en la pared celular, originando trastornos metabólicos de las bacterias.
43
5.RECOMENDACIONES
Utilizar la medicación intraconducto adecuada es de vital importancia,
porque ayudara al éxito del tratamiento, para lo cual se debe elegir la
concentración adecuada de clorhexidina como se mencionó con
anterioridad que es al 2%.
No sobrepasar el tiempo límite del mismo dentro del conducto por su
desventaja de provocar pigmentación a la pieza dentaria.
Puede ser combinado con hidróxido de calcio para su mayor efectividad,
sin olvidar realizar una buena apertura, conformación y una excelente
irrigación del conjunto, esto junto a los demás punto ayudaran a que el
tratamiento no sea desfavorable tanto para el paciente como para el
odontólogo
44
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47
GRÁFICOS
48
Figura No. 1
Clorhexidina liquida al 2%
www.google.com.ec/search?q=clorhexidina+en+gel+2
Fuente:(Rivera, 2014)
Figura No. 2
Clorhexidina en gel, al 2%
www.google.com.ec/search?q=clorhexidina+en+gel+2
Fuente:(Rivera, 2014)
49
Figura No. 3
Histología de pulpa necrótica
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas7Patpulpar/irrepuldefinicion.html
Autor:(Muñoz, 2013)
Figura No. 4
Halos de Enterococcus Fecalis
http://www.microbiologyinpictures.com/enterococcus%20faecalis.html
Autor:(Ever, 2014)
50
Figura No. 5
Crecimiento bacteriano del streptococcus mutans
Fuente: Lcda. Veronica Morales Dosantes
Figura No. 6
Halos de acción bactericida de clorhexidina
Fuente: Lcda. Veronica Morales Dosantes
51
ANEXOS