universidad de guayaquil facultad piloto de...

i

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

Extracción múltiple del sector anterosuperior con colgajo mucoperióstico

envolvente. Caso clínico.

AUTOR(A):

Jennifer Tomasa Sellan burgos

TUTOR(A):

Dr. Juan José Macio Pincay MSc

Guayaquil, Mayo del 2016

ii

APROBACION DE LA TUTORIA

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema

es: Extracción múltiple del sector anterosuperior con colgajo mucoperióstico

envolvente, presentado por la Srta. Sellan Burgos Jennifer Tomasa, de la cual he

sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo para la obtención del título de

Odontóloga.


…………………………………………..

Dr. Juan José Macio Pincay MSc.

CC:0908946627

iii

CERTIFICACIÓN DE TUTORES

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del título

de Odontólogo/a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad

de Odontología, por consiguiente se aprueba.

…………………………………. ………………………………….

Dr. Mario Ortiz San Martin. Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés. Mg.

Decano Subdecano

…………………………………………

Dr. Patricio Proaño Yela. Mg.

Gestor de Titulación

iv

DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACION

Yo, Sellán Burgos Jennifer Tomasa, con cédula de identidad N 0931138481, declaro

ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de

Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya

sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.


……………………………………

Jennifer Tomasa Sellán Burgos

CC: 0931138481

v

DEDICATORIA

A Jehová de los ejércitos quien pelea mis batallas, mi escudo, mi roca, la fuerza de mi

salvación, mi alto refugio y mi fortaleza.

A mis padres, por sus enseñanzas, su amor incondicional, su ternura cuando era

necesario y a la vez disciplina en cada aspecto, a ellos por no dudar nunca en dar su

mayor esfuerzo por sus hijos, venciendo el cansancio con tal de proveernos de todo

cuanto podían.

A mis hermanos por su ayuda y paciencia.

A mis profesores universitarios que compartieron con sus alumnos los conocimientos

que han adquirido.

A mi tutor de tesis, por su fraternidad y comprensión.

A mis compañeros de clases, por haber compartidos momentos satisfactorios de lucha

y esfuerzo diario.

vi

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios, por haber enseñarme el camino en donde debo andar y fijar sus

ojos sobre mí, a Jesucristo porque todas las cosas por Él fueron hechas, y sin Él nada

de lo que ha sido hecho, fue hecho, por regalarme vida eterna y al Espíritu Santo

nuestro consolador, que está con nosotros para siempre. Tres Deidades, un solo Dios

eterno.

Salmos 32:8

Juan 1:3

Juan 14:26

Juan 15:26

vii

CESION DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Mario Ortiz San Martín, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

Presente

A través de este medio indico a Ud, que procedo a realizar la entrega de la Cesión de

Derechos de Autor en forma libre y voluntaria del trabajo EXTRACION MULTIPLE DEL

SECTOR ANTEROSUPERIOR CON COLGAJO MUCOPERIOSTICO

ENVOLVENTE, realizado como requisito previo para la obtención del título de

Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.


……………………………………………..

Jennifer Tomasa Sellán Burgos

CC: 0931138481

viii

INIDICE GENERAL

CONTENIDO

TEMA: ........................................................................................................................... i

APROBACION DE LA TUTORIA ................................................................................. ii

CERTIFICACIÓN DE TUTORES ................................................................................ iii

DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACION ........................................... iv

DEDICATORIA ............................................................................................................. v

AGRADECIMIENTO .................................................................................................... vi

CESION DE DERECHOS DE AUTOR ....................................................................... vii

INDICE DE FIGURAS O FOTOS ................................................................................ ix

RESUMEN ................................................................................................................... x

ABSTRACT ................................................................................................................. xi

1. INTRODUCCION .................................................................................................. 1

2. OBJETIVO .......................................................................................................... 19

3. DESARROLLO DEL CASO ................................................................................ 19

3.1 HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................ 19

3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE .................................................................. 19

3.2 ODONTOGRAMA ............................................................................................... 21

3.3 FOTOS EXTRAORALES, INTRAORALES ......................................................... 25

3.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 30

4 PRONÓSTICO .................................................................................................... 31

5 PLANES DE TRATAMIENTO ............................................................................. 31

5.1 TRATAMIENTO ................................................................................................... 32

6. DISCUSIÓN: ....................................................................................................... 46

7. CONCLUSIONES ............................................................................................... 47

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 48

ANEXOS ................................................................................................................... 53

ix

INDICE DE FIGURAS O FOTOS Foto 1 Odontograma ........................................................................................................................... 22

Foto 2- Imagen frontal ........................................................................................................................ 25

Foto 3- Imagen lateral derecha ........................................................................................................ 25

Foto 4- Imagen lateral izquierda ....................................................................................................... 26

Foto 5- Arcada Superior ..................................................................................................................... 26

Foto 6- Arcada Inferior ....................................................................................................................... 27

Foto 7 Ambas Arcadas en Oclusión ................................................................................................. 27

Foto 8 Imagen Lateral Derecha en oclusión .................................................................................... 28

Foto 9 Imagen Lateral Izquierda en Oclusión .................................................................................. 29

Foto 10 Radiografía Panorámica ...................................................................................................... 30

Foto 11 Asepsia ................................................................................................................................... 32

Foto 12 Antisepsia Intraoral ............................................................................................................... 32

Foto 13 Campo Operatorio ................................................................................................................ 33

Foto 14 Anestesia del Nervio Dentario Anterior- Hemiarcada derecha ..................................... 33

Foto 15 Anestesia del Nervio Dentario Anterior Hemiarcada Izquierda .................................... 34

Foto 16 Anestesia del Nervio Esfenopalatino Interno .................................................................... 34

Foto 17 Anestesia del Nervio Esfenopalatino Interno Hemiarcada Derecha ............................ 35

Foto 18 Anestesia del Nervio Esfenopalatino Interno Hemiarcada Izquierda ........................... 35

Foto 19 Incisión .................................................................................................................................. 36

Foto 20 Levantamiento del colgajo .................................................................................................. 36

Foto 21 Luxación con elevador recto de pieza 13 ........................................................................ 37

Foto 22 Prensión, Rotación y Tracción de pieza 13 ...................................................................... 37

Foto 23 Avulsión de la pieza 13 ........................................................................................................ 38

Foto 24 Luxación de la pieza 12 ....................................................................................................... 38

Foto 25 Prensión ,Rotación, Tracción y Avulsión de la pieza 12 ................................................. 39

Foto 26 Prensión y Tracción de pieza 21 ........................................................................................ 39

Foto 27 Avulsión de pieza 21 .......................................................................................................... 40


Foto 29 Prensión y Tracción de pieza 22 ........................................................................................ 41



Foto 32 Prensión y tracción de la pieza 23T .................................................................................. 42


Foto 34 Piezas dentales extraídas ................................................................................................... 43

Foto 35 Lavado con Suero Fisiológico ............................................................................................. 44

Foto 36 Sutura ..................................................................................................................................... 44

Foto 37 Foto del Postoperatorio, 10 días después de la extracción ........................................... 45

x

RESUMEN

La exodoncia es el proceso mediante el cual se separa el órgano dentario de los tejidos

adyacentes que lo mantienen unido al alvéolo, es decir al hueso alveolar, ligamento

periodontal y encía, tiene como objetivo la extirpación o avulsión total del diente, sin

ocasionar dolor y causando el mínimo daño posible de los tejidos circundantes. En el

trabajo de caso clínico que se presenta a continuación se ha planteado como objetivo

emplear una intervención quirúrgica en el tratamiento de las exodoncias múltiples del

sector anterosuperior, no sin antes profundizar en el conocimiento de las indicaciones

y contraindicaciones de la exodoncia, también la anatomía del maxilar superior,

conocer la morfología de las piezas dentarias a extraer, así como los movimientos

necesarios y la técnica quirúrgica para la exodoncia del sector anterosuperior, también

tuvo un lugar importante ente trabajo, conocer la inervación del maxilar superior, y el

instrumental quirúrgico que íbamos a utilizar, además de describir los tiempos

operatorios de la exodoncia, este caso se llevó a cabo utilizando colgajo

mucoperiostico envolvente , mismo que simplifica el tiempo quirúrgico y se asegura

un mejor postoperatorio para el paciente, además de esto se optó por realizar una

sutura continua para reposicionar el tejido removido. Teniendo como resultado que el

colgajo envolvente que se utilizó nos confirió una buena aportación hemática, y resultó

fácil de suturar. Se concluyó que al realizar un colgajo mucoperiótico envolvente y

con la utilización de la sutura continua, se logró tener una buena cicatrización

postoperatoria en un tiempo corto.

PALABRAS CLAVES: Maxilar Superior, Extracción multiple. Colgajo

mucoperiostico.

xi

ABSTRACT

The extraction is the process by which the tooth body adjacent tissues that hold it

together the socket, ie the alveolar bone, periodontal ligament, and gingiva is

separated, aims at or total removal avulsion tooth painlessly and causing minimum

damage to the surrounding tissues. In the work of clinical case presented below has

set targets to employ a surgical intervention in the treatment of multiple extractions of

anterosuperior sector, without first gaining an understanding of the indications and

contraindications for extraction, also anatomy maxilla, know the morphology of the

teeth to remove parts and the necessary movements and the surgical technique for the

extraction of the anterior sector also had an important body work, know the innervation

of the maxilla, and surgical instruments we were going to use, in addition to describing

the operating times of the tooth extraction, this case was carried out using

mucoperiosteal flap envelope, it simplifies the surgical time and ensures a better

postoperative patient, plus it was decided to perform a suture continues to reposition

the tissue removed. With the result that the envelope flap that was used hematic gave

us a good contribution, and was easy to be sutured. It was concluded that when making

an envelope and with the use of continuous suture mucoperiótico flap achieved have

good postoperative healing in a short time.

KEYWORDS: Maxilla, multiple extraction, mucoperiosteal flap

1

1. INTRODUCCION

La cirugía bucal es una rama de la odontología que trata del diagnóstico y del

tratamiento quirúrgico y coadyudante de las enfermedades, traumatismos y defectos

de los maxilares y las regiones adyacentes. La cirugía bucal se haya regida por los

principios de la Cirugía general, sin embargo presenta alteraciones que dependerán

de la zona quirúrgica a tratar. Otro concepto que describe a la Cirugía Bucal es que

esta es una parte de Odontología a la que incumbe el diagnóstico y todo el tratamiento

quirúrgico de las enfermedades, anomalías y lesiones en los dientes, de la boca de los

maxilares y sus tejidos contiguo. (Escoda & Berini , 2004)

Se define como exodoncia al procedimiento que tiende a separar el órgano dentario

de los tejidos que lo mantienen unido al resto del organismo, en este caso nos

referimos al hueso alveolar, ligamento periodontal y encía. La exodoncia

principalmente tiene como objetivo la extirpación o avulsión total del diente, sin dolor y

causando el mínimo daño posible de los tejidos adyacentes; este hecho es importante

en la actualidad cuando las otras posibles terapéuticas para recuperar las piezas

dentarias perdidas son muchas y diversas, siendo que la mayoría de ellas necesita la

conservación y adecuado manejo de los tejidos remanentes desde el momento en que

se realiza la exodoncia. (Solé & Muñoz, 2012)

Por otro lado López opina que la exodoncia es aquel acto quirúrgico mínimo y

elemental en que se basa la Cirugía Bucal de la cual forma parte, dicho acto se encarga

de la avulsión o extracción de un diente o porción de este (resto radicular), del lecho

óseo donde se encuentra albergado, utilizando técnicas e instrumental indicado para

este fin. (López, 2012)

La extracción dental seguramente fue el primer procedimiento odontológico que realizó

el hombre, documentos históricos dan a conocer equipo destinado para este fin, estas

primeras exodoncias las realizaban sin tener prolijidad ni cuidado mayor, ignorando

que la avulsión de los dientes de sus alveolos implica establecer una continuidad en

los tejidos, es así que se dejaba una herida abierta, sujeta a tensiones, presiones y

contaminación del medio donde se encuentra. (García & Cols, 2002)

2

La historia se remonta a los albores de la humanidad, en el período neolítico y en el

antiguo Egipto se registraron indicaciones terapéuticas para poder manejar infecciones

dentales mediante la extracción dental. Prácticamente la mayoría de las culturas

antiguas tienen registros de la exodoncia como una acción que utilizaban para aliviar

el estado de salud bucal, sea por causa de infección o por dolor. En lo que se refiere

a la cultura occidental los primeros registros que se han recogido, señalan que

Esculapio en el año 1560 A.C. describió varios instrumentos para realizar exodoncias

dentales. Posterior a esto, Hipócrates (460 A.C.) se encargó de describir

detalladamente la exodoncia. (Solé & Muñoz, 2012)

Interesa mucho saber que en los dentistas utilizaban llaves para realizar las

extracciones de los dientes y que por lo regular estos eran herreros que también

ejercían la labor de dentistas locales. En 1790 Josiah Flagg construyó la primera silla

especializada para los dentistas, con unos brazos ajustables que sostenían los

instrumentos, estos últimos eran considerados más como objetos de arte y eran

hechos de marfil, oro y diferentes maderas. (Vajdi, 2011)

Entre los personajes que dieron aportes significativos en la rama de cirugía bucal,

podemos citar a Pierre Fouchard, quien se encargó de reunir y sistematizar todo el

conocimiento en relación a este tema, en su obra “Le Chirurgien Dentiste ou Traite des

Dents, logrando consolidar en el mundo el nombre de Cirujano Dentista lo que hoy

conocemos como odontólogo. Posteriormente muchos personajes han seguido

contribuyendo al conocimiento de la especialidad y mejoramiento de las técnicas,

como Wells quien hizo aportes en sedación, Koller en anestesia local y Huillien en

cirugía maxilofacial, entre muchos otros; hasta llegar a nuestra época con los aportes

de Brannemark en óseo integración. (Solé & Muñoz, 2012)

En la actualidad se han realizado varios estudios alrededor del mundo para identificar

las causas por las que se extraen los dientes permanentes, teniendo en común dichos

estudios que casi siempre imperan dos principales causas que son la caries dental y

la enfermedad periodontal. Como lo afirma un estudio realizado por Medina Solis en

más de 300 pacientes, donde pudo llegar a concluir que la caries dental fue la causa

principal para realizar la extracción de piezas dentarias, seguido de las enfermedades

periodontales (Medina & Cols, 2013)

3

Para evitar accidentes en la intervención quirúrgica deberemos conocer perfectamente

la anatomía de los dientes y las estructuras anatómicas vecinas, las diferentes

técnicas, el instrumental necesario para poder llevarlas a cabo, y por supuesto cuando

está o no indicada la exodoncia de un diente.

En los casos donde se indica realizar una exodoncia como plan de tratamiento,

tenemos los siguientes:

Dientes cariados e intratables, dientes afectados por enfermedad periodontal, piezas

dentales retenidas o supernumerarios, dientes erupcionados con anomalías de forma

y posición, dientes rrelacionados o formando parte de un quiste, dientes ubicados en

focos de fractura, por indicación protésica u ortodóncica. (López, 2012)

Caries dental: La Organización Mundial de la Salud afirma que la caries dental es un

proceso localizado de origen multifactorial iniciado después de la erupción de una

pieza dentaria, determina el reblandecimiento del tejido duro del diente y evoluciona

hasta lograr que se forme una cavidad. Si no se atiende oportunamente, afecta la salud

general y la calidad de vida de los individuos. (Palomer , 2006)

Enfermedad periodontal: Al presentarse un proceso inmunoinflamatorio reversible de

los tejidos blandos que rodean al diente, caracterizado por enrojecimiento, edema y

sangrado gingival; estamos frente a una gingivitis, si esta afección no es diagnosticada

y tratada a tiempo, puede evolucionar y convertirse en una lesión más compleja:

periodontitis o enfermedad periodontal, la cual se caracteriza por la pérdida del sostén

óseo, se presentan bolsas periodontales y hay movilidad dentaria entre otros signos.

(Pérez & Cols, 2011)

Dientes retenidos: Llamamos dientes retenidos a aquellos que, al llegar a la época

normal de su erupción, se quedan encerrados dentro de los maxilares manteniendo y

mantienen íntegro su saco pericoronario fisiológico; hoy en día se le denomina

síndrome de retención dentaria porque se caracteriza por un conjunto de alteraciones,

además de la ausencia del diente en la cavidad bucal. Este diente retenido puede

presentar retención intraósea o retención subgingival y puede estar afectado cualquier

diente de la cavidad bucal. (Pentón & Cols, 2009)

Dientes supernumerarios: Se trata de aquella pieza adicional a la fórmula dentaria

normal de 20 dientes primarios y 32 permanentes, puede hallarse en cualquier región

4

de la arcada dentaria, dichas alteraciones de número tienen un posible origen genético

combinado con factores ambientales, como constituyen una aberración embriológica

de la lámina dentaria, deberán ser diagnosticados y proceder a su extracción para

prevenir inconvenientes cuando erupcionen las piezas permanentes. (Paez & Cols,

2013)

Dientes erupcionados con anomalías de forma: Entre las principales tenemos la

“geminación” (el germen dentario intenta dividirse, se observan dos coronas y un solo

canal radicular), la “fusión” (unión de dos o más piezas dentarias por medio de la

dentina y el esmalte), en la “concrescencia” se unen dos o más piezas dentarias a

nivel del cemento, un “dens in dente” es la invaginación de las células del epitelio

interno del órgano del esmalte. (Bedoya & Cols, 2014)

Dientes relacionados o formando parte de un quiste: Quiste dentígero o folicular, es un

quiste odontogénico benigno, relacionado con la corona de dientes no erupcionados

más frecuente en terceros molares, caninos y dientes supernumerarios; esta lesión

generalmente es asintomática, puede presentarse dolor cuando se expande el hueso,

si se infecta el quiste causará dolor y un trayecto fistuloso. Se puede tratar realizando

la enucleación con la extracción del diente implicado en caso de que haya espacio

escaso para la erupción normal o en caso de que el diente no aporte a la funcionalidad.

(Antunes & Cols, 2011)

Por indicación protésica: Al diseñar una prótesis, existen en la cavidad oral ciertas

piezas dentales que mantienen una incorrecta posición, o están extruidas al faltarles

sus antagonistas, dichas piezas han de ser eliminadas para así obtener una oclusión

correcta, estabilidad y mejorar el factor estético, sin embargo al tratarse del maxilar

inferior se suele dar un tratamiento más conservador pensando en el inconveniente

que representaría para la estabilidad de la prótesis realizar extracciones dentales.

(Limonta, 2006)

En cuanto a las contraindicaciones para realizar una exodoncia tenemos de dos tipos:

locales y sistémicas. Contraindicaciones locales: a) Periodontitis. b) Celulitis. c)

Pericoronaritis. d) Gingivitis ulceronecrotizante aguda. e) Dientes localizados en

tumores malignos. f) Dientes cariados que permiten tratamiento conservador. (López,

2012)

5

Periodontitis: La enfermedad periodontal se trata de un proceso infeccioso de la encía

y del aparato de inserción adyacente, los diversos microorganismos que colonizan el

área supra y subgingival son los causantes de esto, se caracteriza por una pérdida

estructural del aparato de inserción, en aquellos casos donde el pronóstico sea

favorable para las piezas dentales involucradas con esta patología, estará

contraindicada la extracción. (Escudero & Cols, 2008)

Celulitis facial odontógena: Se trata de un proceso inflamatorio agudo, no tiende a

limitarse y puede abarcar varios espacios aponeuróticos de la cara, se encuentra

condicionado por dos factores: la extraordinaria virulencia del germen que la produce

y el estado del hospedero. Esta infección puede ir desde una sepsis localizada a una

diseminación de la misma con el consiguiente compromiso vital. Es preciso un

diagnóstico temprano y efectivo según la severidad del proceso. En este caso no se

tendría como tratamiento inmediato la extracción de aquellas piezas involucradas

(Lima, 2009)

Pericoronaritis: Este proceso infeccioso agudo se caracteriza por la inflamación del

tejido blando que rodea el diente retenido. La pericoronaritis es producida por

crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando

que cubre la corona del diente retenido En estos casos, se deberá administrar

antibióticos, antiinflamatorios, cuando ya se haya controlado el estado general del

paciente se podría pensar en realizar la exodoncia. (Morán & Cruz, 2001).

Gingivitis ulceronecrotizante aguda: Es un proceso inflamatorio agudo destructivo del

periodonto, puede afectar la encía marginal, papilar, y en menor grado y frecuencia, la

encía adherida, el cual conduce a una necrosis del epitelio y del tejido conectivo, y

presenta síntomas y signos característicos, al encontrarse comprometido

sistemáticamente el paciente, no se debe realizar una exodoncia, primero se controla

la G.U.N.A. y luego se planifica la exodoncia. (Blanco & Calderón, 2010)

Dientes localizados en tumores malignos: Los tumores odontogénicos son neoplasias

que se desarrollan exclusivamente en mandíbula o el maxilar, originadas por

proliferación del tejido epitelial mesenquimal. Representan el 5 % ó el 8 % de los

tumores de cavidad oral. La gran mayoría son benignos y sólo 5 % presentan

características malignas, Si la neoplasia es maligna, se contraindica la extracción del

6

diente involucrado, por una posible bacteriemia y así la diseminación del proceso

tumoral. (Lares & Cols, 2009)

Dientes cariados que permiten tratamiento conservador: la caries dental involucra la

interacción en el tiempo de una superficie dental susceptible, las bacterias

cariogénicas y la disponibilidad de una fuente de carbohidratos fermentables,

especialmente sacarosa. Los ácidos producidos por la fermentación bacteriana en la

placa dental disuelven la matriz mineral del diente, Si la pieza afectada por la caries

dental no ha sufrido un daño considerable a nivel estructural, y la lesión no ha llegado

a afectar la pulpa dental, estará contraindicada la exodoncia. (Estrada & Cols, 2006)

Contraindicaciones sistémicas: Se trata de anomalías a nivel general que superponen

de manera obligatoria un análisis médico y generalmente esto ocasiona retraso en la

intervención por el riesgo de descompensación o el aparecimiento de complicaciones.

Así tenemos: Cardiopatías isquémicas o congestivas, infarto agudo

miocardio, hipertensión arterial descontrolada, terapia anticoagulante: ingestión de

anticoagulantes: heparina, aspirinas, discrasias sanguíneas: hemorragia, hemofilia,

enfermedades hepáticas: cirrosis hepática, enfermedades endocrino-metabólicas:

diabetes mellitus descompensada, embarazo. (López, 2012)

Cardiopatías isquémicas o congestivas: Infarto agudo miocardio._ Es el episodio

donde un coágulo sanguíneo bloquea una de las arterias coronarias, al bloquearse el

flujo sanguíneo, el corazón se ve afectado las células cardiacas empiezan a morir por

falta de oxígeno. En este tipo de pacientes no se recomienda realizar una exodoncia

hasta 6 meses después de haberse presentado el infarto. (Ugalde & Cols, 2008)

Hipertensión Arterial: Es la elevación anormal y sostenida de la presión arterial

sistémica que si no es tratada se asocia con un significativo aumento de la morbilidad

y mortalidad, siendo uno de los factores de riesgo de mayor importancia para la

enfermedad coronaria y de mayor relevancia para la enfermedad cerebrovascular. En

pacientes con esta condición se utilizan antihipertensivos, lo que condicionaría el uso

de anestésicos con vasoconstrictor en el acto quirúrgico. (San Martin & Cols, 2005)

El uso de un anestésico local que contenga vasoconstrictor debe ser evitado en

pacientes que tomen medicación beta-bloqueante debido a una posible reacción

medicamentosa adversa. Sin embargo, cuando un vasoconstrictor está indicado por

7

su acción hemostática, la solución anestésica debe ser administrada lentamente y en

pequeñas cantidades, monitorizando el pulso y la presión arterial. (García & Cols,

2003)

Terapia anticoagulante: El papel del sistema hemostático, es evitar un sangrado

excesivo, y la formación de trombos. La cirugía oral en los pacientes en terapia con

anticoagulantes origina una importante cuestión: reducir de forma transitoria la

intensidad de la terapia anticoagulante y exponerse al riesgo de tromboembolismo, o

de seguir la terapia anticoagulante y por lo tanto exponerse al riesgo de un exceso de

sangrado postoperatorio. (Taormina, 2004)

Discrasias sanguíneas: Hemorragia._ Es la salida de sangre desde el aparato

circulatorio provocada por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias o

capilares. Es una lesión que desencadena una pérdida de sangre, de carácter interno

o externo. En aquellos pacientes que se presenta esta anomalía como una condición

sistémica, se ve afectada la opción de una extracción dental como tratamiento de

primera elección. El uso profiláctico de antifibrinolíticos reduce o evita el sangramiento

post-exodoncia en pacientes con defectos plaquetarios o en la coagulación. (De

Socorro, 2004)

Enfermedades hepáticas: Cirrosis hepática._ Es el estadío avanzado de muchas

enfermedades hepáticas crónicas, el diagnóstico se realiza por la combinación de

parámetros clínicos, estudios de laboratorio y radiológicos, o por histología. (Malpica

& Cols, 2013)

Las causas principales de la cirrosis hepática son el consumo crónico de alcohol y la

enfermedad viral crónica, menos frecuentes son las: enfermedades hepáticas

autoinmunes, las enfermedades metabólicas, entre otras. En pacientes con este

compromiso hepático se debe considerar la valoración que el hepatólogo haga, para

ver su estado de coagulación, tiempo de protrombina, el número de plaquetas, antes

de realizar una exodoncia. (Bustios & Davalos, 2007)

Enfermedades endocrino-metabólicas: Diabetes mellitus._ Esta alteración se

caracteriza por la presencia de valores altos de glicemia en la sangre, al no haber

secreción de insulina, o al haberla pero con un acción deficiente, o ambas. En los

pacientes diabéticos descompensados, existe el riesgo de que se presente una

8

hipoglicemia, en el caso de que decida realizar una exodoncia y se necesite

administrar anestesia local, se recomienda que el paciente haya comido, y siempre se

hará protección antibiótica en estos pacientes. (Noda & Cols, 2008)

EMBARAZO: En embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la

exodoncia dental, pero es preferible evitarla durante el 1º trimestre de gestación, y no

hacer radiografías sin protección del feto. Todas las mujeres en el estado de gestación

son propensas a padecer cambios en su organismo. Un buen control del cepillado

conjuntamente con un creciente cuidado de la higiene bucal, dieta, y el examen bucal

periódico, contribuirá a disminuir o controlar estas alteraciones. (Rodriguez & López,

2003)

Sabemos que al realizar una extracción múltiple en el sector anterior del maxilar, se

debe tener en cuenta las consideraciones anatómicas de este sector, tales como que:

El maxilar superior es un hueso de la cara, par, corto, posee forma cuadrilátera

irregular, dos caras, una interna y otra externa, cuatro bordes ; el borde orbitario, el

borde anterior o nasal, el borde maxilar y el borde alveolar o inferior que se caracteriza

por alojar los órganos dentarios, mencionando que en su cara externa observamos la

hendidura nasal y la espina nasal anterior, la apófisis piramidal, la eminencia canina,

entre otras estructuras, que las colaterales de la segunda rama del trigémino

atraviezan zonas estratégicas, incluidos canales o conductos, cuyos orificios de

desembocadura en la cara son por lo general fáciles de localizar. (Tórtora &

Derrickson, 2006)

Es así que en la mandíbula superior encontramos: el conducto y orificio suborbitario,

que contienen vasos y nervios homónimos, desemboca en el orificio suborbitario, el

conducto dentario anterior que se desprende del conducto suborbitario 6 a 10 mm

antes de su desembocadura en la parte más elevada de la fosa canina, conductos y

orificios dentarios posteriores, conducto y orificio palatino anterior o conducto

nasopalatino, desembocan en el paladar óseo a través del agujero palatino anterior,

conductos y orificios palatinos posteriores y accesorios. (Figún, 2009)

En cuanto a la inervación del maxilar superior,mencionamos que recibe su aporte

sanguíneo de dos plexos nerviosos organizados a partir de colaterales procedentes

del nervio maxilar; segunda rama del trigémino, exclusivamente sensitivo, sale por el

9

agujero redondo mayor y desemboca en la fosa pterigomaxilar, donde se relaciona con

la arteria maxilar interna, plexo venoso pteriogoideo y el ganglio esfenopalatino de

Meckel. (Donado & Martínez, 2013)

De sus ramos interesan: Los nervios dentarios anteriores, derivan del nervio

suborbitario 8 a 10 mm, antes de su salida por el orificio suborbitario. En la zona media

del nervio suborbitario divergen en el suelo de la órbita, se dirigen hacia abajo a través

del conducto dentario anterior. Emite los siguientes colaterales: Ramos pulpares para

las raíces del canino y los incisivos. Ramos gingivales: Para la encía del sector inciso-

canino. Ramos óseos: Para el proceso alveolar correspondiente y ramos sinusales

para parte de la mucosa del seno maxilar. (Escoda & Berini, 2004)

La mucosa palatina inervada por el esfenopalatino interno que penetra en las fosas

nasales, se anastomosa al vómer y se introduce en el conducto palatino anterior y

emerge en el paladar por un agujero de la papila palatina anterior, inerva la mucosa,

hueso y periodonto palatinos de la región incisiva, la región de los caninos, premolares

y molares está inervada por el nervio palatino anterior, este último se anatomosa al

nasopalatino a nivel de los caninos. (Donado & Martínez, 2013)

Ya que la exodoncia múltiple que realizamos, se efectuó en el sector anterior del

maxilar superior, vamos a describir la anatomía de los dientes de esta región y también

los movimientos necesarios y la técnia quirúrgica para la exodoncia de esos dientes.

Incisivo central superior._ Presenta una raíz cónica, en sentido mesiodistal es

aplanada, se aprecia la sección de raíz a nivel del cuello, de forma elíptica y su porción

vestibular es más ancha que la lingual, para la extracción de esta pieza se utilizará el

botador recto, realizando la luxación, y luego se usará el fórceps recto de incisivos N°

150. (Escoda & Berini, 2004)

Técnica de Extracción._ Realizamos la luxación utilizando el botador recto y luego se

efectúa la exodoncia con el fórceps, debemos recordar que si queremos conseguir una

correcta prensión se introducen las puntas del fórceps por debajo de la encía hasta

que se pueda alcanzar el cuello dentario, para esto apoyamos sus bocados sobre las

caras vestibular y palatina. (López, Cirugía Oral, 2000)

Incisivo lateral superior._ Este diente presenta raíz cónica y en sentido mesiodistal

se presenta más aplanada que la del incisivo central, puede presentar anomalías en

10

forma y dirección. El eje dentario suele estar inclinado hacia palatino, es así que la

cortical externa es de mayor grosor en comparación con la del incisivo central y canino,

utilizaremos también el botador recto y el fórceps n° 150. (Escoda & Berini, 2004)

Técnica de Extracción._ Parecida a la del incisivo central solo varía en ciertos puntos,

se debe acortar la longitud del movimiento hacia vestibular, ya que presenta más

fragilidad la pieza dentaria y la cortical externa posee un mayor espesor osea que el

movimiento hacia la cara palatina podrá ser más amplio. (López, 2000)

Los incisivos al igual que los caninos superiores pueden ser avulsionados con la pinza

de bocado lateral usada para premolares inferiores, esta pinza debe ser colocada en

el diente, haciendo que el bocado esté hacia craneal y la mano que está manejando el

fórceps debe estar en forma de puño con una posición más elevada que el codo y el

pulpar dirigirlo hacia el operador, se efectúan movimientos laterales al levantar y bajar

el mango, dichos movimientos se deberán efectuar solamente con la muñeca, en

cambio los movimientos rotatorios se efectuan al desplazar la mano lateralmente y

rotar ligeramente el antebrazo. La ventaja que muestra este fórceps es que al hacer

movimientos de lateralidad también se ajusta el bocado al cuello activo del diente, lo

que ofrece un agarre estupendo. (Sandner, 2007)

Canino superior._ Esta pieza dentaria presenta su raíz larga y fuerte, su sección

transversal es triangular, posee una ligera curvatura hacia distal del ápice. La luxación

se realizará con movimientos de rotación, luego movimientos de lateralidad vestibulo-

palatino, finalmente se ejerce tracción hacia abajo, utilizando fórceps n° 150, Berger

aconseja utilizar los fórceps de bayoneta anchos, cuyos bocados son más amplios,

adaptándose a la anatomía del cuello de la pieza dentaria. (Escoda & Berini, 2004)

Técnica de extracción._ Hacemos una correcta prensión, se realiza movimientos de

luxación hacia vestibular cuidadosamente, porque el espesor de la cortical externa de

este diente es menor regularmente que la de las demás piezas dentarias, luego hacia

palatino realizamos otro movimiento más ampliamente que el primero, enseguida se

hacen los movimientos de rotación, cuando el canino ya está luxado se ejercerá la

tracción hacia abajo y adelante. (López, 2000)

11

Se utilizó en este caso clínico el colgajo mucoperióstico envolvente, por ello hay una

gran importancia en mencionar qué es un colgajo y cuáles son los más utilizados en la

práctica odontológica.

Un colgajo es una masa de tejido vivo que es separado de su lecho pero que mantiene

una conexión principal a través de la que sigue recibiendo nutrición después de la

incisión, en un colgajo mucoperióstico, luego de realizar los trazos de la incisión, se

separa la mucosa del hueso levantando lo que llamamos colgajo. (Sandner, 2007)

El término colgajo utilizado en este caso clínico se refiere a un fragmento de tejido

blando que está delimitado por una incisión quirúrgica, lleva su propia vascularización,

permite el acceso quirúrgico a los tejidos subyacentes. Los colgajos quirúrgicos se

diseñan para acceder a determinadas áreas o desplazan tejidos de un lugar a otro.

Para su realización se debe seguir una serie de normas básicas para evitar

complicaciones como necrosis, dehiscencia y desgarros. (Hupp & Ellis, 2009)

Para evitar que se presente una necrosis en los bordes del colgajo no se debe

comprometer la irrigación, respetando los vasos sanguíneos de la zona; además la

anchura de la base de dicho colgajo debe ser mayor a la de su vértice, esto evitará

que existan futuras cicatrices en su base porque de esta manera se preserva un riego

sanguíneo suficiente. (Escoda & Berini, 2004)

Para que no se presente dehiscencia se debe evitar que la sutura tenga demasiada

tensión. Debemos suturar sobe hueso sano, ya que si se sutura sobre un espacio

vacío, estaremos exponiendo a una dehiscencia del colgajo por falta de apoyo de los

tejidos. (Chiapasco, 2004)

En cuanto al desgarro del colgajo, sabemos que una incisión larga pero que sea

correctamente reparada, cicatriza tan rápido como lo hace una corta, es preferible

realizar colgajos de mayor amplitud al iniciar la intervención quirúrgica; esto es para

evitar posibles desgarros del colgajo o una interrupción de la cirugía para ampliar la

incisión. (Hupp & Ellis, 2009)

La incisión debe ser realizada verticalmente y de un solo trazo sin líneas secundarias,

así evitaremos la aparición de desgarros o esfacelos, por esto el bisturí debe ser

manejado con firmeza de acuerdo al plan quirúrgico que se haya decidido emplear,

además de tejido blando debe encontrarse en tensión, así podemos hacer una línea

12

de corte limpia y atraumática son contusiones en los labios de la herida. (Escoda &

Berini, 2004)

Los tipos básicos de colgajos son: Trapezoidal, triangular, envolvente, semilunar, entre

otros. Describiremos con más exactitud el colgajo envolvente, que fue el escogido para

el tratamiento efectuado en este caso.

Colgajo envolvente._ O llamado gingival, se realiza una incisión amplia a lo largo de

la cresta gingival es decir se realiza una incisión sulcular o marginal, dicha incisión

debe seguir los surcos gingivales hasta los cuellos dentarios y debe ir seccionando las

papilas interdentales. Esta incisión deberá extenderse cuatro o cinco dientes a ambos

lados del área tratada, posterior a esto se levanta un colgajo con las papilas y la encía

adherida, se debe seguir el reborde de los dientes hasta los extremos deseados.

(Vajdi, 2011)

Esta incisión única y lineal, confiere una máxima aportación hemática, aunque puede

resultar con mayor dificultad para efectuar su abertura, por lo cual se necesita hacer

un trazo más largo para obtener un buen campo operatorio, este tipo de colgajo es

más fácil de suturar, generalmente presenta un sangrado menor y mayor riesgo de

desgarro, es así que entre sus ventajas se puede mencionar que es de fácil reposición

al ser sus puntos de referencia buenos y el colgajo no se desplazará, lateralmente, y

da la opción que se efectúe una gingivectomía a la vez. Pero presenta unos

inconvenientes, uno de ellos es la dificultad para levantar o debridar el colgajo ya que

suele presentar excesiva tensión y como no se realizan incisiones verticales de

descarga se podría producir desgarros gingivales. (Chiapasco, 2004)

Como en toda técnica y más aún tratándose de un procedimiento quirúrgico, es

indispensable contar con el instrumental apropiado para que exista la diferencia entre

un acto pulcro sin complicaciones y un accidente operatorio que puede acarrear una

situación de gravedad al poner en riesgo la integridad física del paciente atendido. Es

así que el operador debe tener un conocimiento profundo y claro acerca del

instrumental a utilizar durante la exodoncia a fin de que pueda solicitarlo con claridad,

además debe manejar otras opciones de indicación según el procedimiento que

enfrente. Al tratarse de un acto quirúrgico, la exodoncia necesita de un instrumental

diverso, debemos distinguir el instrumental que usaremos para realizar el examen, del

13

usado para anestesiar, el de aspiración, de separación, de regularización, de síntesis

y para la exodoncia propiamente dicha. (Solé & Muñoz , 2012)

Basado en el instrumental quirúrgico general, clasificaremos al instrumental

odontológico en: Diéresis, excéresis, síntesis y auxiliar.

Diéresis._ Que se refiere a cortar, es el inicio de toda intervención quirúrgica, los

instrumentos de este grupo son el bisturí que está conformado por su mango que

puede ajustarse a los diversos tamaños y formas de las hojas de bisturí, las cuales se

desecharán luego de cada intervención. Este debe ser sostenido por el operador a

manera de “lapicero” para hacer la incisión.

Las tijeras de disección, que pueden ser de hoja recta, curva, etc.; tiene sus extremos

sin punta y son utilizadas para cortar los tejidos en capas profundas, las más usadas

en odontología son las tijeras curvas Metzenbaum, las tijeras de disección Mayo y las

tijeras Newman (Estela, 2011)

Pinzas de disección: Que se presentan largas o cortas, terminadas en punta con o sin

dientes, ayudan a lograr una buena aproximación de los bordes de los colgajos,

traumatizan muy poco el tejido, tenemos pinza de Adson, Adson - Brown, entre otras.

Pinza hemostática, tipo Halstead, principalmente las usamos para pinsar los vasos

sanguíneos que sangran en el campo operatorio. (Escoda & Berini, 2004)

Periostótomo o legra: Al realizar una incisión a través del periostio se debe despegar

éste del hueso cortical subyacente mediante un periostótomo, el más empleado por

lo general es el periostótomo n° 9 de Molt, posee un extremo puntiagudo y otro

redondeado más ancho, el primer extremo lo usaremos para comenzar el

despegamiento perióstico y el de las papilas interdentales y el segundo extremo nos

servirá para seguir levantando el periostio del hueso. (Hupp & Ellis, 2009)

Sindesmótomo: Este instrumento utilizado para realizar la sindesmotomía, la misma

que se realizará previamente a la prensa dentaria con el fórceps. Se logra el

despegamiento de la encía y el desgarro del ligamento gingivodentario, lo que facilita

la prensión del diente y evitará desgarros gingivales. Los sindesmótomos constan de

una asa la cual es sujetada por la mano del profesional, un eje que continua el mango

o asa y una hoja dentaria la cual emerge del extremo del asa a modo de punzón

14

aplanado que termina en una punta para ser insertado entre la encía y el diente.

(Donado & Martínez, 2013)

Excéresis._ Se refiere a extirpar, extraer o eliminar un tejido patológico de aquella zona

que está afectada, estos instrumentos se usan para realizar la exodoncia o eliminación

de una pieza dentaria, resto radicular o tejido duro.

En este grupo hay dos clases de instrumentos, uno para eliminar la pieza dentaria

mediante la exodoncia y el otro para extirpar tejido óseo, entonces tenemos

instrumental para exodoncia como fórceps, elevadores y para tejido óseo cinceles,

fresas, pinza gubia. (Estela, 2011)

Fórceps: También llamado pinza de extracción dentaria, compuesto por tres

elementos; las valvas que entran en contacto con la pieza dentaria, conformando la

parte activa, también denominadas bocados, tiene una superficie interna que es

estriada para mejorar el agarre de la superficie dental, además presenta una

concavidad con distintas formas para adaptarse a la anatomía radicular de la pieza a

extraer y su parte externa es lisa, más segura para evitar lastimar los tejidos blandos.

Este detalle es importante en el momento de elegir un fórceps, ya que se tomará en

cuenta el tamaño y la forma de sus bocados para conseguir un contacto lo más íntimo

posible con la pieza dentaria.(Donado & Martínez, 2013)

El cuello del fórceps se encarga de unir el mango con los bocados, permitiendo el

movimiento de este instrumento a manera de una pinza, según el tipo de fórceps del

que se trate, tiene distintas formas, esto es para acceder a los sectores posteriores de

la cavidad bucal sin ocasionar daños en los tejido adyacentes, en ocasiones esta parte

del fórceps es la causante del nombre que se le da al instrumento como es el caso del

fórceps bayoneta, fórceps recto, fórceps curvo. Por último tenemos el mango, que en

realidad son asas, que tienen una superficie externa y con estrías, para que al operador

le sea fácil tomar el instrumental. (Solé & Muñoz, 2012)

Existen fórceps para dientes del maxilar superior y otros para las piezas dentales de

la mandíbula, solo difieren unos de otros en cuanto a la disposición de sus tres

elementos constitutivos.

Fórceps para dientes superiores: Después de ejercer cierto grado de luxación

15

Las piezas dentales unirradiculares suelen extraerse con el fórceps superior universal

n°150, el mismo que tiene una forma de “S”, cuando se lo observa lateralmente, sus

valvas se curvan y se encuentran en la punta, al tener esta curvatura, permite alcanzar

los incisivos y premolares, también se cuenta con fórceps rectos, como el n° 1

empleado para incisivos y caninos superiores los molares superiores presentan dos

raíces vestibulares y una palatina, los picos del fórceps se deben adaptar a estas

raíces gracias a que presentan una punta en su extremo, esta encajará en la furcación

de las raíces vestibulares, para los molares superiores es frecuente el uso del fórceps

n° 53. (Hupp & Ellis, 2009)

Fórceps Mandibulares: Estos son diseñados para piezas dentales unirradiculares

como lo son los incisivos y premolares y también para piezas multirradiculares como

los molares. Estos presentan picos que se disponen en ángulo recto con respecto a su

mango, y durante la extracción apunta inferiormente, los que se usan para extraer

dientes unirradiculares presentan sus picos con sus puntas redondeadas. Los que se

usan para molares presentan en ambos picos una punta la que se adaptará a la

furcación entre la raíz mesial y distal. (Vajdi, 2011)

Elevadores: También llamados botadores, cumplen con la función de extraer restos

radiculares, aunque también sirven para extraer dientes erupcionados. Actúan por los

principios físicos de las palancas de primer y segundo género, es decir que se debe

considerar el punto de apoyo, la potencia y la resistencia. Además pueden ejercer un

efecto de cuña, constan de tres elementos que son el mango, el eje y la hoja dentaria,

no tienen articulación como los fórceps, pueden ser rectos, en forma de <<T>> y en

<<S>>. (Donado & Martínez, 2013)

Entre los más usados tenemos: El elevador de Molt, que posee extremo doble uno de

estos termina en amplia hoja a manera de una espátula y ligeramente curva, esta se

usa para reflejar el colgajo mucoperiostico que se realice y el otro extremo en cambio

es angosto va adelgazando y termina en una punta que se presenta ligeramente curva,

este en cambio se lo usa para reflejar la papila dental y también la encía adherida. El

elevador de Howarth, también tiene doble extremo el primero es plano, amplio y tiene

bordes afilados que se usa para reflejar el colgajo, el segundo extremo de forma

16

triangular, es el raspador; con pequeñas proyecciones en la punta, que son afiladas y

perpendiculares a la hoja. (Vajdi, 2011)

Síntesis._ Es la reposición de los bordes de la lesión de origen traumático, los tejidos

blandos que fueron intervenidos en diéresis, excéresis deberán ser llevados a su

posición inicial, mediante la sutura, entre esos instrumentos tenemos: agujas para

suturar, rectas o curvas; estas a su vez se presentan cónicas que van adelgazándose

gradualmente y son cortantes, las agujas rectas necesitan espacio para la

manipulación, son menos utilizadas en cirugía oral, las agujas pueden presentar

puntas triangulares o cilíndricas, el hilo de sutura puede estar hecho de material natural

absorbible o sintético no reabsorbible, estos hilos de sutura pierden su tensión después

de 60 días. El porta agujas, estas son pinzas con pequeñas estrías en su parte activa

para sujetar las agujas de sutura. (Escoda & Berini, 2004)

Se debe recordar los principios de la sutura entre los que están: Sostener la aguja ¼

de distancia del extremo donde se une el hilo, esto es porque la sutura podría

fracturarse si se sostiene más cerca la aguja, al penetrar la aguja debe hacerlo con

una dirección perpendicular a la superficie del tejido ya que si se lo hace de manera

oblicua, el tejido puede desgarrarse, debemos mover la aguja en el tejido siguiendo su

curvatura, si se realiza cualquier otro movimiento diferente se corre el riesgo de

flexionar o romper la aguja, la aguja debe ser colocada a una distancia igual de ambos

extremos 2 o 3 mm, si se la deja a una distancia desigual provocaría que se rasgue en

margen, si la herida posee sus dos bordes a diferentes niveles se pasa la sutura lo

más cercano que se pueda al borde más bajo y posterior a esto se pasa al borde más

alto, esto se hará para dejar los bordes lo más nivelados posible. (Vajdi, 2011)

Auxiliar._ Estos instrumentos serás de apoyo en la intervención quirúrgica, asegurarán

la visibilidad del campo operatorio separando tejidos blandos de la mucosa bucal para

hacer el colgajo, anestesiar etc., dentro de este grupo tenemos: abrebocas,

separadores, hemosuctores o hemoaspiradores, jeringas y agujas. (Hupp & Ellis,

2009)

El abreboca puede ser de goma, caucho, plástico, y se lo coloca durante la intervención

entre los molares de ambas arcadas del lado opuesto al que se efectúa la exodoncia.

Los separadores facilitan la visibilidad del campo operatorio, encargándose de retraer

17

los labios y las mejillas y mantienen retraído el colgajo mucoperiostico una vez que ya

ha sido separado del hueso, entre los separadores más mencionados que por ende

son los más usados podemos mencionar a los de Farabeuf, Langenbeck y Minesota.

(Escoda & Berini , 2004)

Es necesario conocer las fases o tiempos operatorios de la exodoncia con fórceps,

dichos tiempos son mediante los cuales se logra vencer la resistencia ósea y radicular

gracias a la dilatación alveolar y a que se desgarra los ligamentos evitando así que se

fracture la pieza dentaria, aunque se han descrito varias técnicas de exodoncia, la

mayoría de los autores tienen en común que consideran las siguientes fases:

Debridación o sindesmotomía, prensión, luxación, tracción o avulsión, y revisión del

alvéolo y eventual acondicionamiento posterior a la extracción. (Donado & Martínez,

2013)

Sindesmotomía._ Algunos le llaman debridación, es en realidad la desinserción o

ruptura de los ligamentos peridentales es decir aquellos que se encargan de mantener

unido al diente de su alvéolo, tales como las fibras circulares, intraseptales y gingivales

del periodonto. Se realiza este paso para que se facilite la prensión y que se pueda

realizar lo más apical posible de la pieza dental, con el tipo de instrumental elegido se

consigue despegar y liberar la encía marginal, y desgarrar el ligamento

gingivodentario, hay instrumentos diseñados para esta acción que se les llama

sindesmótomos no obstante, la debridación también se la puede realizar con un bisturí,

una sonda de caries, la hoja de un elevador e incluso se la podría realizar con el

bocado de un fórceps. (Solé & Muñoz , 2012)

El desprendimiento del colgajo debe hacerse ten toda la extensión que sea necesaria

y sin producir desgarros que comprometerá a futuro su aporte sanguíneo y hará más

posible que aparezcan complicaciones postoperatorias como una infección o dolor

prolongado. Si al hacer la incisión se la realizó de manera superficial o poco profunda,

el colgajo no será elevado y el hueso se hallará cubierto de periostio, este último tendrá

que ser seccionado con bisturí antes de intentar otra vez levantar el colgajo, al estar

separada la capa mucosa del periostio de una forma incorrecta se retrasará la

cicatrización. Regularmente será más complejo realizar levantamiento de colgajo en

una zona desdentada que en una zona con piezas dentarias, sea cual sea el caso

18

debemos tener mucho cuidado con el periostio, puesto que éste garantizará la curación

ósea una vez que haya sido recolocado con su integridad anatómica. (Escoda & Berini

, 2004)

Prensión._ Este es el prácticamente el primer tiempo en lo que se refiere a exodoncia,

y es indispensable para tener éxito. Si se realiza una mala prensión es casi inevitable

que fracasemos durante la intervención quirúrgica. Se basa en colocar los bocados del

fórceps de manera que se adapten con la superficie dentaria, siguiendo unas

instrucciones, como que se debe aplicar los bocados lo más profundo que se pueda,

encima de la región cervical de la piza dentaria y nunca sobre la corona ya que

provocaría una fractura, al aplicar ambas valvas o bocados debe hacérselo de manera

que ambas estén al mismo nivel en las caras de la pieza dentaria. Nunca realizar una

prensión con dirección continua al eje del diente, luego de que ya se haya conseguido

una adaptación en el lugar correcto, cerramos las ramas del fórceps ejerciendo

prensión suficiente para que no se deslicen los bocados y a la vez se presiona con el

pulgar para proteger las piezas adyacentes. (Donado & Martínez , 2013)

Luxación._ Se trata de la separación de la pieza dentaria de su alvéolo al romper

totalmente las fibras periodontales, esto se logra combinando la impulsión de la pieza

dentaria dentro de su alvéolo, luxando lateralmente y realizando rotación. Esta serie

de movimientos se realiza durante el acto de exodoncia, consecutivamente uno luego

del otro, sin embargo cada uno cumple con un objetivo en particular, es así que en la

impulsión que es en realidad un impacto apical, se cortan los ligamentos periodontales

que unen el órgano dentario de su alvéolo, en cambio al realizar movimientos de

lateralidad se expanden las tablas junto al alvéolo, y luego de esto con la rotación se

armonizan los movimientos anteriores, pero teniendo en cuenta que si se realiza una

rotación exagerada se corre el riesgo de fracturar el diente. (Solé & Muñoz, 2012)

Avulsión._ No es otra cosa que la salida de la pieza dentaria de su alveólo, para que

esto suceda es indispensable que se haya realizado correctamente los movimientos

anteriores es decir, previamente se debe realizar reiteradamente impacto, lateralidad

y rotación, es importante mencionar que la avulsión no es sí un único movimiento sino

que es resultado de toda una serie de movimientos que dan paso a la separación de

la pieza dentaria de su alvéolo. (Escoda & Berini , 2004)

19

Revisión del alvéolo._ Luego de que haya sido extraída la pieza dentaria la exodoncia

no ha terminado, puesto que algunas de las complicaciones que se presentan después

de la exodoncia son a causa de que el oprador no ha revisado el alvéolo para retirar

restos de tejidos o fragmentos dentarios. Por eso se deberá observar el diente que se

extrajo para verificar que no esté fracturado y que por ende haya quedado una porción

de éste en el alvéolo, también se recomienda realizar una toma radiográfica. (Solé &

Muñoz, 2012)

2. OBJETIVO

Establecer la intervención quirúrgica en el tratamiento de las exodoncias múltiples del

sector anterosuperior con levantamiento de colgajo mucoperióstico envolvente.

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 Historia Clínica

3.1.1 Identificación del Paciente

Nombres y Apellidos: Agustín Abel Alfaro Conforme

20

Sexo: Masculino

Edad: 55 Años

Cédula de Identidad: 0908199904

Dirección Domiciliaria: La 28, 1005 entre Argentina y San Martín

Teléfono Particular: 0939292157

3.1.2 Motivo de la Consulta

El paciente acude a la consulta manifestando su deseo de que se le practique la

extracción de las piezas anteriores del maxilar superior, indicando que desde hace

varios años ha estado presentando a nivel de dichas piezas desgaste generalizado.

3.1.3 Anamnesis

Enfermedad o Problema actual:

El paciente Agustín Alfaro, nos comenta que su molestia principal es el dolor que

presenta en las piezas anteriores del maxilar superior, en el momento del acto

masticatorio, lo que está interfiriendo en su alimentación, además de esto, siente

desconformidad por la falta de estética que presentan sus piezas dentarias, nos señala

que hace aproximadamente tres años sus dientes anterosuperiores ( incisivos y

centrales), comenzaron a desgastarse, probablemente debido al hábito de bruxismo

que presenta, y al hecho de que pasa mucho tiempo mordiendo sus uñas, ( presenta

hábito de onicofagia), no ha recibido ningún tipo de tratamiento dental, salvo una

ocasión en su niñez, en la que le practicaron una exodoncia de piezas temporarias.

Dada esta situación, el paciente nos recalca que quisiera un tratamiento lo más rápido

posible.

Antecedentes Personales:

El paciente refiere que no padece de alergia a antibióticos, ni a la anestesia, no sufre

de hemorragias, ni es portador del VIH/ SIDA, no ha padecido de tuberculosis, no es

asmático, ni dabético, no es hipertenso, ni se ha presentado ninguna enfermedad

cardiaca, presenta bruxismo y onicofagia (hábito de morderse las uñas). En cuanto a

21

los antecedentes familiares, nos ha dado a conocer que su padre fallecido, sufrió de

hipertensión y su hermano es diabético.

Signos Vitales:

Al momento de tomar los signos vitales nos encontramos con :

Presión Arterial 130/ 80 miligramos de mercurio

Frecuencia Cardiaca: 70 pulsaciones por minuto

Temperatura: 37 grados centígrados.

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

Exámenes complementarios:

En el hemograma que se realizó presenta los siguientes valores:

Hematíes 4’270.000/ mm3

Leucocitos 10.900 / mm3

Hemoglobina 12 g / dl

Hematócrito 36%

Plaquetas 287,000 / mm3

Glicemia 106 mg / dl

Tiempo de Sangría 52”

Tiempo de Coagulación 5’36”

Con los resultados del examen de laboratorio, se puede comprobar que el paciente se

encuentra en buenas condiciones de salud, salvo por el hecho de que presenta un

valor de glicemia un poco más elevado de lo normal, pero que no lo encasilla en una

condición de diabetes.

3.2 ODONTOGRAMA

22

Foto 1 Odontograma

FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN

AUTOR: JENNIFER SELLÁN BURGOS

Al examen intraoral, el paciente presenta lo siguiente:

ARCADA SUPERIOR DERECHA

Pieza 11 ausente de la arcada dentaria.

Pieza 12 se presenta al estado de resto radicular.

Pieza 13 presenta caries profunda en las caras vestibular, mesial y distal,

recesión gingival grado 2 en las caras vestibular, mesial y distal, con movilidad

grado 1.

Piezas 14, 15,16, y 17 ausentes.

ARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Pieza 21 presenta desgaste profundo en la cara palatina, el orificio de entrada

al conducto radicular se encuentra visible.

Pieza 22 ausencia de corona, se presenta al estado de resto radicular.

23

Pieza 23 presenta caries en la cara vestibular, y en cara palatina, orificio de

entrada al conducto radicular está visible, presenta recesión gingival grado 3 en

vestibular, grado 1 en palatino, mesial y distal, y movilidad tipo 1.

Piezas 24 y 25 están ausentes de la arcada dentaria.

Pieza 26 presenta caries en cara oclusal y palatina, y tártaro subgingival con

una recesión gingival grado 2 en vestibular, grado 1 en palatino, mesial y distal,

no presenta movilidad.

Pieza 27, ausencia total de su corona, presencia resto radicular.

ARCADA INFERIOR IZQUIERDA

Pieza 31 presenta tártaro sub y supragingival, que ha ocasionado recesión

gingival grado 2 en vestibular y lingual, grado 1 en mesial y distal, con una

movilidad tipo 1, al sondaje se presenta con sangrado gingival

Pieza 32, se presenta tártaro subgingival, con recesión grado 2 en vestibular y

grado 1 en sus caras restantes, acompañada de movilidad tipo 1 y sangrado

gingival al realizar sondaje.

Pieza 33, se encuentra tártaro subgingival, una recesión gingival grado 3 en

vestibular y lingual, grado 1 en mesial y distal, con movilidad tipo 2, al realizar

sondaje se presenta sangrado.

Pieza 34, presenta caries oclusal, recesión gingival grado 2 en vestibular y

lingual y grado 1 en mesial y distal, movilidad tipo 1 con sangrado durante el

sondaje.

Pieza 35, con caries oclusal, presenta recesión gingival en vestibular y lingual

grado 2, en mesial y distal grado 1, movilidad tipo 1 y sangrado gingival.

Piezas 36 y 37, ausentes.

ARCADA INFERIOR DERECHA

Pieza 41, presenta tártaro sub y supragingival, recesión gingival grado 2 en las

caras vestibular, lingual y mesial; grado 1 en distal, acompañada con una

movilidad tipo 1 y sangrado al hacer sondaje.

24

Pieza 42, se encuentra con tártaro sub y supragingival, recesión gingival grado

2 en vestibular y lingual, en mesial y distal grado 1, con movilidad tipo 1 y

sangrado durante el sondaje.

Pieza 43, tártaro subgingival, recesión gingival grado 3 en vestibular y lingual,

en mesial y distal grado 2, con movilidad tipo 2, y sangrado en el sondaje.

Pieza 44, se encuentra en giroversión, acompañado de recesión grado 3 en

vestibular, lingual y mesial y grado 2 en distal, con movilidad tipo 2, sangrado

al momento de realizar sondaje.

Piezas 45, 46, y 47 ausentes.

25

3.3 FOTOS EXTRAORALES, INTRAORALES

Foto 2- Imagen frontal

FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACION

AUTOR JENNIFER SELLAN BURGOS

Paciente mesofacial, cara ovalada, presenta simetría en sus tercios superior,

medio e inferior, punta nasal desviada hacia la derecha, cierre labial competente,

Foto 3- Imagen lateral derecha


AUTOR JENNIFER SELLAN BURGOS

26

Foto 5- Arcada Superior


AUTOR JENNIFER SELLÁN BURGOS

Observado de perfil, en su lado derecho el paciente muestra frente convexa,

perfil anterior convexo, labio superior e inferiro hipot

Foto 4- Imagen lateral izquierda



Paciente presenta frente convexa, perfil anterior convexo, labio superior e inferior

se prensentan hipotónicos,

27

En la arcada superior del paciente se aprecia la ausencia de las piezas 11, 14, 15,

16, 17, 24 y 25. Se observa restos radiculares de las piezas 12 13 y 22, caries

pieza 23.

Foto 6- Arcada Inferior



Se observa ausencia de las piezas 36, 37, 45, 46 y 47. Recesión vestibular y

lingual de las piezas 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43 y 44.

Foto 7 Ambas Arcadas en Oclusión


28


Al momento de ocluir se aprecia que hay una disminución de la dimensión vertical

debido a la pérdida de las piezas dentarias antes mencionadas, se ha perdido la

línea media.

Foto 8 Imagen Lateral Derecha en oclusión



No existe clase de Angle al estar ausentes las piezas 16 y 46 y la guía canina no

se puede apreciar ya que la corona del canino superior derecho se encuentra

destruida a nivel del tercio medio.

Se observa la ausencia del grupo posterior en ambas arcadas

29

Foto 9 Imagen Lateral Izquierda en Oclusión



No se aprecia la clase de Angle ya que está ausente la pieza 36 ya guía canina

también se encuentra alterada ya que hay un diastema entre las piezas 32 y 33

IMÁGENES DE RADIOGRÁFICAS

30

Foto 10 Radiografía Panorámica



Se observa la ausencia de las piezas 11, 14, 15, 16, 17, 24, 25, 36, 37, 45, 46 y 47.

También se aprecia reabsorción ósea horizontal generalizada en el maxilar inferior

3.4 DIAGNÓSTICO

El paciente presenta las siguientes alteraciones:

a) Edentulismo parcial ( ausencia de las piezas 14,15,16,17, 24, 25, 36, 37, 45, 46

y 47 )

b) Caries vestíbulo- mesio-distal en pieza 13, caries en la cara palatina en la pieza

21, en la pieza 23 presencia de caries vestíbulo- inciso- palatino, caries ocluso-

palatino en la pieza 26, y en las piezas 34 y 35 ambas a nivel de cara oclusal.

31

c) Retracción gingival a nivel de las piezas 13, 23, 26, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42,

43 y 44.

d) Restos radiculares de las piezas 12 y 22.

e) Movilidad grado 1 en las piezas 13, 23, 31, 32, 34, 35, 41 y 42, movilidad grado

2 en las piezas 33, 43 y 44.

4 PRONÓSTICO

Favorable para el paciente, de acuerdo al estado general del mismo, los exámenes

complementarios, y el plan de tratamiento que se ha decidido aplicar

5 PLANES DE TRATAMIENTO

.Exodoncia múltiple de las piezas 12, 13, 21, 22 y 23 con colgajo mucoperióstico

envolvente.

Endodoncia de las piezas 21 y 23 y luego realizar exodoncia de las piezas 12,

13 y 22.

Obturación de las piezas 13, 21 y 23 con extracción de las piezas 12 y 22.

De estas tres opciones se ha determinado realizar una exodoncia múltiple de las

piezas 12, 13, 21, 22 y 23 con colgajo mucoperióstico envolvente, ya que de escoger

la segunda opción, se deberá colocar poste intraconducto y corona para que esas dos

piezas puedan permanecer en boca, y el paciente no cuenta con los recursos

necesarios para costearlo, además que el paciente presenta recesión gingival lo que

podría causar fracaso del tratamiento, y la tercera opción no sería acertada porque

existe movilidad dental grado 1 en las piezas 13, y 23.

32

5.1 TRATAMIENTO

Foto 11 Asepsia



Con una gasa impregnada de solución yodo povidin se realizó la asepsia del sector

inferior del rostro del paciente

Foto 12 Antisepsia Intraoral


AUTOR JENNIFER SELLÁN BURGOS.Se procedió a realizarse la antisepsia en la

cavidad bucal utilizando yodo povidine, así prevenimos alguna infección;

combatiendo los microorganismos existentes en la boca

33

Foto 13 Campo Operatorio



Se le colocó al paciente el campo operatorio estéril, mismo que solo deja al

descubierto la región que se va a manipular

Foto 14 Anestesia del Nervio Dentario Anterior- Hemiarcada derecha



Se bloqueó el plexo nervioso de incisivos y caninos superiores de la hemiarcada

derecha, la aguja penetró hasta el fondo del surco mucogingival de dichas piezas

a tratar, dirigiendo el bisel hacia el hueso, se inyectó 2/4 de la solución anestésica

contenida en el cartucho, lidocaína al 2%..

34

Foto 15 Anestesia del Nervio Dentario Anterior Hemiarcada Izquierda



Se realizó el mismo procedimiento que en la hemiarcada izquierda, se inyectó los

otros 2/4 dela solución anestésica dejando bloqueado el sector inciso-canino

Foto 16 Anestesia del Nervio Esfenopalatino Interno



Se hizo la punción con la aguja en el agujero palatino anterior a nivel de la papila

palatina en la línea media, y se depositó 2/ 4 del cartucho de la solución

anestésica, insensibilizando la región palatina inciso-canina

35

Foto 17 Anestesia del Nervio Esfenopalatino Interno Hemiarcada Derecha



Se hace punción con la aguja a nivel de la pieza 13, recordando que en este punto

se anastomosa el esfenopalatino interno con el nervio palatino anterior y se

deposita 1/4 de la solución anestésica.

Foto 18 Anestesia del Nervio Esfenopalatino Interno Hemiarcada Izquierda



Se administró el 1/4 restante de solución anestésica a nivel de la pieza 23 .

36

Foto 19 Incisión



Se realizó una incisión horizontal en la línea cervical de los dientes, a nivel del

surco gingival, extendiéndose desde la pieza 13 hasta la 23 , utilizando mango

de bisturí # 3 y hoja #15

Foto 20 Levantamiento del colgajo



Desbridamiento del colgajo con el sindesmótomo y así lograr separar este

colgajo, con mucho cuidado y suavidad así evitaremos que se produzca necrosis

tisular y por ende, retrasos en el periodo de cicatrización

37

Foto 21 Luxación con elevador recto de pieza 13



Se utilizó elevador de hoja mediana, introduciendo la punta del elevador en el

alveolo, por las caras mesial o distal; con un ligero movimiento hacia abajo

Foto 22 Prensión, Rotación y Tracción de pieza 13



Con el fórceps n°150 se realizó la prensión en el cuello dentario, con un ligero

movimiento vestíbulo-lingual, luego se realizó movimientos de rotación girando

hacia la derecha y a la izquierda Se realizó movimientos hacia abajo y adelante.

38

Foto 23 Avulsión de la pieza 13



Se ejerció una fuerza extrusiva al diente, con movimiento hacia abajo y adelante,

separándolo totalmente de su alvéolo.

Foto 24 Luxación de la pieza 12





39

Foto 25 Prensión ,Rotación, Tracción y Avulsión de la pieza 12



Con el fórceps n°150 se realizó la prensión con movimiento vestíbulo-lingual,

luego se realizó movimientos de rotación hacia derecha e izquierda , enseguida se

hizo tracción, y posterior la avulsión

Foto 26 Prensión y Tracción de pieza 21



Con el fórceps n°150, se realizó la prensión y tracción con movimientos hacia

abajo y adelante

40

Foto 27 Avulsión de pieza 21



Se realizó movimientos hacia abajo y adelante de tal manera que el diente fue

retirado de su alvéolo correspondiente,






41

Foto 29 Prensión y Tracción de pieza 22




abajo y adelante





retirado de su alvéolo correspondiente

42






Foto 32 Prensión y tracción de la pieza 23T




abajo y adelante

43





retirado de su alvéolo correspondiente

Foto 34 Piezas dentales extraídas



Piezas 12, 13, 21,22 y 23 extraídas

44

Foto 35 Lavado con Suero Fisiológico



En el tratamiento de la cavidad se eliminaron los restos de tejido que se

encontraban en los alvéolos de las piezas extraídas y luego se irrigó con suero

fisiológico

.

Foto 36 Sutura



Con hilo de seda 3.0 se realizó la sutura para colocar en su lugar de origen el

tejido que fue removido en el colgajo, se realizó una sutura continua.

45

Foto 37 Foto del Postoperatorio



Se retiró la sutura 7 días después de la intervención quirúrgica y se tomó fotos del

postoperatorio, observándose que el proceso de cicatrización fue favorable

46

6. DISCUSIÓN:

En el caso que se ha expuesto, luego de realizar la intervención quirúrgica en donde

se extrajeron las piezas 12, 13, 21, 22 y 23 implementando el colgajo mucoperiostico

envolvente, no se le adaptó al paciente una prótesis inmediata. Se conoce que esta

prótesis se instala inmediatamente después de extraer los dientes y para lo cual debió

prepararse de antemano y estar terminada antes del acto quirúrgico.

Como lo afirma Limonta, este tipo de prótesis tiene ventajas estéticas, fonéticas,

biológicas, psíquicas y quirúrgicas pues el paciente no está en ningún momento

desdentado, no afecta su función masticatoria y favorece la orientación del trabeculado

óseo así como la ubicación del diente en relación con el macizo craneofacial. (Limonta,

2006), pese a que esta sería una buena opción de tratamiento, no se la tomó en cuenta

porque no contábamos con la autorización del paciente, quien no estaba de acuerdo

con que se le haga una prótesis inmediata luego de la extracción dental, ya que luego

de unos meses aquella prótesis no se adaptaría bien, por la posición que van

adoptando los tejidos una vez que haya cicatrizado la herida.

Por otro lado Escoda opina que el desprendimiento del colgajo debe ser hecho sin

provocar desgarros ya que esto perjudicará el aporte sanguíneo del mismo y

aumentará el riesgo de que aparezcan complicaciones luego de exodoncia como

infección o dolor prolongado, y si la incisión no es lo suficientemente profunda, el

colgajo no podrá ser elevado, por ende el hueso estará cubierto por periostio, al

separar la capa mucosa y el periostio de forma incorrecta se retrasará el proceso de

cicatrización. (Escoda & Berini, 2004)

Se comprobó que el tiempo de cicatrización no se alteró, puesto que luego de la

intervención se examinó al paciente regularmente y el proceso de cicatrización se

completó aproximadamente un mes luego de la intervención. Lo que nos hace ver que

con la técnica quirúrgica que fue empleada al realizar el colgajo mucoperiostico

envolvente siguiendo las indicaciones correctas sin eliminar tejido innecesario y con

una sutura realizada correctamente, no se altera el proceso de cicatrización luego de

una extracción múltiple.

47

7. CONCLUSIONES

Del caso clínico que se ha presentado podemos destacar que se hizo un análisis de

aquellos procedimientos quirúrgicos que deben seguirse para realizar la intervención

quirúrgica de una exodoncia múltiple con colgajo mucoperiostico envolvente, al mismo

tiempo hemos contemplado la idea que hay otros tratamiento más conservadores,

pese a esto, según las condiciones que presentaba el paciente, se hizo imposible

utilizar otro tratamiento que no sea el de extracción dental,

Comprobamos que si aplicamos la técnica quirúrgica correcta tendremos resultados

satisfactorios tanto en el procedimiento quirúrgico como en el postoperatorio del

paciente, más que todo en aquellos pacientes a los cuales no se les puede someter a

varios procedimientos quirúrgicos, por su condición general o por aspectos locales de

la cavidad bucal, es en estos casos la exodoncia múltiple se convierte en el tratamiento

de primera elección, esto es siempre y cuando se hayan agotado todos los recursos

disponibles para la conservación de dichas piezas dentarias.

48

Bibliografía Antunes, D., & Cols. (2011). Quiste dentígero asociado con un diente ectópico en el

seno maxilar. Revista Avances en Odontoestomatología, 27(6), 283- 288.

Obtenido de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-

12852011000600002

Bedoya, A., & Cols. (2014). Anomalías dentales en pacientes de Ortodoncia de la

Ciudad de Cali. Revista CES Odontología, 27(1), 45-54. Obtenido de

http://revistas.ces.edu.co/index.php/odontologia/article/view/2933

Blanco, L., & Calderón, E. (2010). Comportamiento de la Gingivitis Ulceronecrotizante

Aguda. Revista Médica Electrónica, 32(3). Obtenido de Revista Médica

Electrónica: Comportamiento de la gingivitis ulceronecrotizante aguda:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-

18242010000300004&lng=es&tlng=es

Bustios, C., Davalos, M., & Cols. (2007). Características Epidemiológicas y Clínicas de

la Cirrosis Hepática. Revista Gastroenterológica Perú, 27(3), 238- 245.

Obtenido de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-

51292007000300003&script=sci_arttext

Calderón Flores, E. (7 de Julio de 2011). Universidad Católica de los Angeles de

Chimbote Facultad de la Salud Escuela de Odontología. Obtenido de Anatomía

Humana: Inervación del Sistema Dentario y Estructuras Perimaxilares.

Chiapasco, M. (2004). Cirugía Oral Texto y Atlas.

De Socorro, B. (Enero- Junio de 2004). Manejo Odontológico de las Coagulopatías.

Revista Ciencia Odontológica, 1(1), 60-70. Obtenido de Manejo Odontológico

del paciente con transtornos hemorrágicos:

http://www.redalyc.org/pdf/2052/205222145007

Donado, M., & Martínez, J. (2013). Cirugía Bucal Patología y Técnica (4ta Edición ed.).

Editorial Elseiver Masson.

49

Escoda, & Berini. (2004). Tratado de Cirugía Bucal.

Escoda, C. (1999). Cirugía Bucal.

Escudero, N., & Cols. (2008). Revisión de la Periodontitis crónica: Evolución y su

aplicación clínica. Revista Avances en Periodoncia, 20(1), 27-37. Obtenido de

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1699-


Estela, M. (2011). Instrumental Quirúrgico Odontológico. Revista de Actualización

Clínica Investiga. Obtenido de

http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-

37682011001200004&lng=es&nrm=iso&tlng=es

Estrada , D., & Cols. (2006). Caries Dental y Ecología Bucal, aspectos importantes a

considerar. Revista Cubana de Estomatología, 43(1). Obtenido de


75072006000100007&lng=es&tlng=es.

Figún, M. (2009). Anatomía Odontológica y Funcional y Aplicada. Editorial El Ateneo.

García, O., & Cols. (Enero- Abril de 2002). Breve historia de la cirugía bucal y

maxilofacial. Revista Humanidades Médicas, 2(1). Obtenido de

http://bvs.sld.cu/revistas/revistahm/numeros/2002/n4/body/hmc020102.htm

Hupp, J., & Ellis, E. (2009). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea (5ta Edición

ed.).

Lares, H., & Cols. (Julio- Septiembre de 2009). Tumores Odontogénicos, reporte de

tres casos. Revista Venezolana de Oncología, 21(3), 151-156. Obtenido de

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-

05822009000300006

Lima, M. (2009). Scielo. Obtenido de Incidencia de celulitis facial odontógena en el

territorio de Matanzas:

50


18242009000400003&lng=es&tlng=es

Limonta, L., Dávila, M., & Cols. (2006). Ventajas de la Prótesis Inmediata. Medisan,

10. Obtenido de Ventajas de la prótesis inmediata:

http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_e_06/san08(esp)06.htm

López. (2012). Universidad Virtual de la Salud de la Facultad de Ciencias Médicas

Manuel Fajardo de la Univerisdad de Ciencias Médicas de la Habana. Obtenido

de http://uvsfajardo.sld.cu/unidad-iii-generalidades-de-la-exodoncia

Malpica, A., & Cols. (2013). Mortalidad y Readmisión en pacientes cirróticos

hospitalizados en un hospital general de Lima, Perú. Revista Gastroenterológica

de Perú, 33(4). Obtenido de

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol33_n4/pdf/a03v33n4.pdf

Medina, C., & Cols. (Marzo- Abril de 2013). Principaless razones de extracción de

dientes permanentes en una muestra de adultos mexicanos. Revista de

Investigación Clínica IESC, 65(2), 141-149. Obtenido de

http://www.medigraphic.com/pdfs/revinvcli/nn-2013/nn132d.pdf

Morán, E., & Cruz, Y. (2001). Scielo. Obtenido de Revista Cubana de Estomatología:

Pericoronaritis, criterios actuales:


75072001000300007&lng=es&tlng=es

Noda, J., & Cols. (2008). Conocimientos sobre su enfermedad en pacientes con

diabetes mellitus tipo 2. Revista Médica Herediana, 19(2), 46-47. Obtenido de

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1018-

130X2008000200005&script=sci_arttext

Paez, & Cols. (2013). Dientes Supernumerarios en el maxilar superior. Revista

Medisan, 17(7), 2059-2064. Obtenido de

51

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-

30192013000700017&script=sci_arttext&tlng=pt

Palomer , L. (2006). Caries dental en el niño una enfermedad contagiosa. Revista

Chilena de Pediatría, 77(1), 56-60. Obtenido de

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-


Pentón, V., & Cols. (2009). Diente retenido- invertido, presentación de un caso. Revista

Medisur, 7(6), 59-63. Obtenido de http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=s1727-

897x2009000600010&script=sci_arttext

Pérez, L., & Cols. (2011). Prevalencia de enfermedad periodontal y factores de riesgo

asociados. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río, 15(2), 53-64.

Obtenido de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-

31942011000200006

Rodriguez, H., & López, M. (2003). El embarazo: Su relación con la salud bual. Revista

Cubana de Estomatología, 40(2). Obtenido de

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-


San Martin, C., & Cols. (2005). Manejo odontológico del paciente hipertenso. Revista

Dental de Chile. Obtenido de

http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202001/PDF%20AGOST

%202001/Manejo%20Odontologico%20del%20Paciente%20Hipertenso%20

Sandner Montilla, O. (2007). Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Editorial Amolca.

Solé, F., & Muñoz , F. (2012). Cirugía Bucal. Editorial Amolca, Actualizaciones

Médicas.

Taormina, G. (2004). Cirugía Oral en pacientes bajo terapia anticoagulante. Revista

Avances en Odontoesmatología, 20(3). Obtenido de Avances en

Odontoestomatología: Cirugía Oral en pacientes bajo terapia anticoagulante:

52

<http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-

12852004000300004&lng=es&nrm=iso

Tórtora, G., & Derrickson, B. (2006). Principios de Anatomía y Fisiología (11 ava

Edición ed.). Editorial Médica Panamericana.

Ugalde, H., & Cols. (2008). Infarto agudo al miocardio en pacientes de 80 y más años,

evolución y seguimiento. Revista Médica de Chile, 136(6), 694-700. Obtenido

de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-

98872008000600002&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0034-98872008000600002

Vajdi, G. (2011). Manual Ilustrativo de Cirugía Oral y Maxilofacial. Jaypee Highlights

Medical Publishers.

53

ANEXOS

universidad de guayaquil facultad piloto de...

Documents