universidad de guayaquil facultad piloto de...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Regeneración tisular después de un tratamiento de
conducto”
AUTORA:
Karla Lissette Sánchez Calle
TUTOR:
Dr. Otto Campos Mancero
Guayaquil, Julio del 2014
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para
optar por el Título de tercer nivel de Odontólogo/a
El trabajo de titulación se refiere a:
“Regeneración tisular después de un tratamiento de conducto”
Presentado por: Cédula #
Karla Lissette Sánchez Calle 0930603501
………………………………. …………………….
TUTORES:
------------------------------------ -------------------------------------
Dr. Otto Campos Mancero Dra. Elisa Llanos Rodríguez MSc.
TUTOR CIENTÍFICO TUTOR METODOLÓGICO
-----------------------------------
Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc.
DECANO (e)
Guayaquil, Julio 2014
III
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
de la autora
Karla Lissette Sánchez Calle
C.I. 0930603501
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios en primer lugar por haberme permitido continuar y
llegar hasta donde estoy, guiándome y dándome la fuerza necesaria para
seguir adelante, gracias a Él mis sueños se convierten en realidad.
Agradezco a mi madre y a mi abuela, pilares fundamentales en mi vida,
que sin su apoyo moral y económico no habría sido posible la culminación
de mi carrera, gracias por escucharme, aconsejarme, confiar en mí y
darme el incentivo para saber que todo lo que me proponga lo puedo
lograr.
Y gracias a mis tutores que me ayudaron y guiaron en la realización de
este trabajo.
V
DEDICATORIA
Dedico el trabajo presente a Dios, a mi madre, Lorena Calle Rivera y a mi
abuela, Blanca Rivera de Reinoso quienes han estado conmigo en todo
momento y siempre lo estarán.
VI
ÍNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAGS.
Carátula I
Carta de aceptación de los tutores II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice general VI
Índice de cuadros IX
Resumen X
Abstract XI
Introducción 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema 2
1.2 Descripción del problema 2
1.3 Formulación del problema 3
1.4 Delimitación del problema 3
1.5 Preguntas de investigación 3
1.6 Objetivos 4
1.6.1 Objetivo General 4
1.6.2 Objetivos específicos 4
1.7 Justificación 5
1.8 Valoración crítica de la investigación 5
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes de la investigación 7
2.2 Bases Teóricas 12
2.2.1 Tipos de lesiones apicales 12
2.2.1.1 Periodontitis apical aguda 12
2.2.1.2 Periodontitis apical crónica 12
2.2.1.3 Osteítis Condensante 12
VII
CONTENIDOS PAGS.
2.2.1.4 Absceso apical agudo 13
2.2.1.5 Absceso apical crónico 13
2.2.1.6 Absceso apical subagudo 13
2.2.1.7 Granuloma apical 14
2.2.1.8 Quiste apical 14
2.2.2 Tratamiento de las lesiones apicales 15
2.2.3.1 Preparación del conducto radicular con pulpas
Necróticas 16
2.2.3 Definición de regeneración tisular 17
2.2.4 Definición de cicatrización de tejidos 17
2.2.5 Fases de la Reparación Tisular 19
2.2.5.1 Fase Inflamatoria 19
2.2.5.2 Fase de Proliferación 20
2.2.5.3 Fase de Remodelado 20
2.2.6 Factores que influyen en la reparación 21
2.2.6.1 Locales 21
2.2.6.2 Sistémicos 22
2.2.7 Tiempo de recuperación de los tejidos después de la
Endodoncia 23
2.2.7.1 Sin lesión apical 24
2.2.7.2 Con lesión apical 24
2.2.8 Criterios que determinan el éxito en el tratamiento
Endodóntico 27
2.2.8.1 Criterio clínico 27
2.2.8.2 Criterio Radiológico 27
2.2.8.3 Criterio Histológico 28
2.2.9 ¿Cómo evitar el desarrollo de una lesión periapical? 28
2.2.10 Importancia de la Regeneración tisular y control
Radiográfico 29
2.3 Marco Conceptual 30
2.4 Marco Legal 31
VIII
CONTENIDOS PAGS.
2.5 Elaboración de hipótesis 33
2.6 Identificación de las variables 33
2.7 Operacionalización de las variables 33
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Nivel de investigación 34
3.2 Diseño de la investigación 34
3.3 Instrumentos de recolección de información 34
3.4 Población y muestra 34
3.5 Fases metodológicas 35
4. Conclusiones 37
5. Recomendaciones 39
Bibliografía 40
Anexos 42
IX
ÍNDICE DE CUADROS
CONTENIDOS PAGS.
Índices de éxito (%) en conductos radiculares con y sin lesión
periapical 47
Porcentajes de éxito obtenidos en evaluaciones de casos de
Necropulpectomías I y Necropulpectomías II 48
X
RESUMEN
La regeneración tisular es la respuesta de defensa del organismo ante determinada injuria que afecta a los tejidos periapicales y a todo el sistema de inserción del diente, se encarga de reparar los tejidos que han sido afectados y su análisis es importante en el tratamiento endodóntico porque nos confirma la reparación de los tejidos lesionados y nos indica el éxito del tratamiento de conducto, ya que no solo basta con realizar el procedimiento odontológico sino asegurarnos de que la respuesta del paciente es positiva y su pronóstico es favorable, es decir que los tejidos lesionados están sanando y recuperando sus funciones normales. El tratamiento endodóntico está encaminado a llevar a cabo la reparación de los tejidos a través de la correcta preparación del conducto con una buena limpieza y desinfección así como la medicación intraconducto que estimula la matriz celular para que se lleve a cabo el proceso de regeneración. Por lo tanto en el presente trabajo se encontrará información referente al proceso de regeneración de los tejidos periapicales, los factores que influyen sobre ésta y el tiempo de recuperación aproximado así como generalidades de las lesiones apicales y el tratamiento a dichas lesiones. El objetivo de este estudio es establecer el tiempo de regeneración de los tejidos periapicales después de un tratamiento de conducto. Los métodos aplicados en esta investigación están basados en la recopilación de información de libros y de internet. El tipo de investigación es documental, descriptiva y explicativa porque se realizó análisis de información y casos clínicos basados en la evidencia científica. Esta investigación traerá beneficios para la comunidad odontológica porque así podrá conocer el tiempo aproximado de recuperación de tejidos y determinar el éxito del tratamiento.
PALABRAS CLAVES:
REPARACIÓN TISULAR, LESIÓN APICAL, ÉXITO DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.
XI
ABSTRACT
Tissue regeneration is the body's defense response to certain injury affecting the periapical tissues and the whole tooth attachment system, is responsible for repair tissues that have been affected and their analysis is important in endodontic treatment because it confirms repair of injured tissues and indicates the success of root canal treatment, because it’s not only enough to make the dental procedure but make sure that the patient's response is positive and the prognosis is favorable, that is to say the injured tissues are healing and recovering their normal functions. Endodontic Treatment is aimed at conducting tissue repair through the right canal preparation with a good cleaning and disinfection as well as intracanal medication that stimulates cellular matrix that holds the regeneration process. Therefore in this study information about the regeneration process of periapical tissues, the factors that influence it and the estimated recovery time as well as an overview of the apical lesions and treatment of these lesions will be found. The objective of this study is to establish the regeneration time of periapical tissues after root canal treatment. The methods used in this research are based on gathering information from books and the internet. The type of research is documentary, descriptive and explanatory information for analysis and case-based evidence was conducted. This research will bring benefits to the dental community because it will know the approximate time of tissue retrieval and determine treatment success
KEYWORDS:
TISSUE REPAIR, APICAL LESION, SUCCESS OF ENDODONTIC TREATMENT
1
INTRODUCCIÓN
Las piezas dentarias que sufren inflamación o muerte pulpar
desarrollándose o no una lesión apical deben ser sometidas a tratamiento
de conducto. En los casos donde se desarrolla una lesión apical es más
compleja la recuperación. Una patología periapical es el resultado en
conjunto de las bacterias y sus toxinas con el proceso inflamatorio que
desarrolla el huésped (López, 2005), luego del tratamiento de conducto la
lesión desaparece progresivamente según la condición sistémica del
paciente, la edad, la técnica, tipo de lesión y materiales usados.
Luego del tratamiento, algo muy importante que debemos considerar es la
regeneración o reparación de los tejidos adyacentes a la lesión. El término
regeneración refiere que si un tejido es dañado o perdido éste es
reemplazado por uno igual con la misma anatomía y fisiología al original.
En cambio, reparación o formación de cicatriz se refiere aquellos procesos
biológicos en donde se restablece la continuidad del tejido lesionado
reemplazado por tejido conjuntivo fibroso que no devuelve su anatomía y
función, es decir se crea un tejido cicatrizal (Altare, 2010).
Ambos términos regeneración o cicatrización se refieren a reparación
tisular. La importancia radica en conocer cómo reaccionan los tejidos
frente a una injuria y como éstos evolucionan después del tratamiento,
cuánto tiempo necesitan estos tejidos para recuperarse y ver resultados
favorables, y puesto que la recuperación varía de un individuo a otro, el
presente trabajo analiza casos clínicos de pacientes con estas patologías
para determinar un periodo de tiempo de recuperación aproximado.
El éxito del tratamiento endodóntico no está solo en la ausencia de
sintomatología del diente sino en la reparación histológica, la cual se
determina a través del control radiográfico donde se observe la
regeneración tisular completa o por lo menos una imagen que exhiba que
se están dando cambios favorables, en comparación con las condiciones
iniciales en las que se atendió al paciente.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Después de un tratamiento de conducto surge la duda de en cuánto
tiempo se recuperan los tejidos periradiculares y puesto que la
recuperación es diferente en cada individuo por varios factores, el
presente trabajo comparará resultados de casos clínicos y determinará
un porcentaje promedio del tiempo de recuperación tras haber sufrido una
lesión y haber sido tratada con endodoncia ya que en ocasiones el
tratamiento de conducto puede estar bien realizado pero por factores
como la condición sistémica del paciente se retrasa el proceso de
recuperación periapical y así mismo un tratamiento de conducto mal
realizado exacerbaría la infección y la persistencia de la lesión impide que
la regeneración se lleve a cabo, por eso es importante conocer cómo
evolucionan los tejidos alrededor de la lesión y el tiempo promedio que
tarda la regeneración para determinar un pronóstico favorable al paciente.
1.2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Cuando se realiza un tratamiento de conducto, se lo hace con el mayor
cuidado posible, siguiendo todo el protocolo correctamente. Terminado el
procedimiento los resultados se observan con el tiempo, a través de las
radiografías y es ahí que podemos determinar si hay o no recuperación de
los tejidos periradiculares, si la lesión apical ha desaparecido parcial o
completamente, si el espacio producido por la lesión (osteoclasia) ha sido
llenado con la regeneración ósea.
El tema de la regeneración tisular puede significar un problema en el caso
de que ésta no se manifieste. Es decir que si ésta se lleva a cabo,
podemos estar seguros de que el tratamiento de conducto fue un éxito
porque no habría sintomatología y los tejidos estarían normales, pero si
no se lleva a cabo, nos conduce a un fracaso en el tratamiento, que
puede deberse a una falla en el proceso de realización de la endodoncia o
3
puede ser por algún factor sistémico del paciente. Por eso es importante
conocer en cuánto tiempo podremos observar cambios favorables y de
qué depende que el periodo de tiempo varíe de un individuo a otro para
que los tejidos se recuperen.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Se plantea el siguiente problema: ¿Cómo evolucionan los tejidos
periapicales después de un tratamiento de conducto y cómo influyen los
factores locales y sistémicos en la reparación de estos tejidos?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Regeneración tisular después de un tratamiento de conducto
Objeto de estudio: Regeneración tisular
Campo de acción: Tratamiento de conducto
Área: Pregrado
Periodo: 2013-2014
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los tipos de lesiones periapicales?
¿Cuál es el tratamiento en dientes con lesiones apicales?
¿Cómo se prepara el conducto radicular en dientes con necrosis pulpar?
¿Cuál es la diferencia entre regeneración y cicatrización de tejidos?
¿Cuáles son las fases de recuperación de tejidos?
¿Cuáles son los factores que influyen en la reparación?
¿Cuánto tiempo toma la regeneración de los tejidos después de un
tratamiento de conducto?
4
¿Cuáles son los criterios que determinan el éxito en el tratamiento
endodóntico?
¿Cómo evitar el desarrollo de una lesión patológica periapical después de
un tratamiento de conducto?
¿Cuál es la importancia de la regeneración tisular y control radiográfico?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer el tiempo de regeneración de los tejidos periapicales después
de un tratamiento de conducto.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los tipos de lesión periapical
Definir el concepto de regeneración tisular
Analizar las diferencias del antes y después de la lesión apical luego de
haber realizado el tratamiento de conducto.
Determinar el tiempo de recuperación de los tejidos ante una lesión apical
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia.- Esta investigación tiene como fin entender la importancia
de la regeneración tisular después de un tratamiento de conducto porque
es necesario conocer cómo reaccionan los tejidos periradiculares ante
una necrosis pulpar donde puede o no haber lesión periapical y más
importante aún conocer cómo se recuperan progresivamente los tejidos
después del tratamiento odontológico.
Relevancia social.- La investigación presente es importante para la
comunidad odontológica, porque cuando la regeneración tisular se lleva a
cabo nos garantiza que el tratamiento finalizó y que fue un éxito porque el
5
paciente está respondiendo favorablemente y sus tejidos periapicales se
están recuperando sin ningún inconveniente.
Valor teórico.- Se puede tener un aproximado de en cuánto tiempo se
verán resultados y esto ayuda al profesional odontólogo para determinar
que tan favorable será el pronóstico del tratamiento según la fisiología
celular del paciente. Es decir que con los cambios que se muestren en las
radiografías después de un tiempo, podemos saber si la regeneración
tisular se está llevando a cabo y si el tratamiento endodóntico fue un éxito.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Delimitado: La investigación recopila información acerca de piezas
dentarias con inflamación o muerte pulpar y la consecuente recuperación
de sus tejidos periapicales luego del tratamiento de conducto, se
determinar el grado de regeneración de los tejidos periapicales en piezas
dentarias que presenten lesión, cómo evolucionan y que cambios se
observan con el tiempo, con esto podemos determinar la efectividad del
tratamiento de conducto por parte del profesional y la respuesta del
sistema inmunológico por parte del paciente.
Concreto: Redactado de manera concreta y directa a la investigación, lo
que se busca es conocer el proceso de regeneración, el tiempo que
demora la reparación y de qué depende, así mismo ver resultados de
algunos casos clínicos.
Relevante: Esta investigación es de relevancia para la comunidad
odontológica, porque se demuestra si existen cambios a través del tiempo
en cuanto a regeneración de los tejidos después de un tratamiento de
conducto y verificar que el procedimiento fue realizado correctamente y
sin ninguna complicación.
Factible: Esta investigación es viable, ya que se cuenta con el apoyo de
las autoridades de la Facultad para el desarrollo del trabajo de
investigación, puesto que nos proporcionan el uso de las instalaciones
como la biblioteca llena de libros de endodoncia que ayudarán al trabajo
6
presente. Se cuenta con el apoyo de los navegadores de internet donde
hay información accesible y amplio campo de investigación.
Identifica los productos esperados: La investigación es útil ya que
ayuda al odontólogo a confirmar si los tejidos periradiculares están
sanando adecuadamente y si la lesión desapareció parcial o
completamente en un tiempo determinado.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
El tratamiento de conducto no termina con la realización del mismo, sino
que terminado éste se debe seguir un control tanto clínico como
radiográfico para asegurarnos que el tratamiento ha finalizado y la
reparación tisular se está llevando a cabo.
(Hilu, R., 2009) Para el paciente, un tratamiento endodóntico bien
realizado es que la pieza dental se vea bien estéticamente, no presente
molestias y cumpla con su función en boca, sin embargo, la literatura
endodóntica propone evaluar el éxito del tratamiento mediante parámetros
sintomáticos, radiográficos e histológicos.
Muchos autores coinciden en que la cicatrización completa se puede
observar a partir de los 6 meses realizado el tratamiento de conducto,
aunque el control radiográfico se continúa hasta por 1 año mínimo porque
el tiempo varía según el tipo de lesión ya que algunas requieren un control
de hasta por 4 años. De todos modos, a pesar de la variabilidad de tiempo
lo que se busca siempre es la reparación de la lesión.
Unos hablan de reparación por cicatrización, otros de reparación por
regeneración del sistema de inserción de la pieza dentaria. Cicatrización
es una respuesta donde el tejido original es reemplazado por tejido
fibroso. Con la regeneración se pone a prueba la capacidad que tiene el
organismo para estimular la reparación de los tejidos de inserción del
diente afectado (Fernández, 2005).
El término regeneración quiere decir que los tejidos injuriados son
capaces de producir tejidos completamente iguales al original con la
misma función y anatomía. En cambio, reparación o formación de cicatriz
8
quiere decir que los tejidos injuriados son restablecidos por nueva
formación tisular pero que no cumplen con la misma anatomía y función
que el tejido original (Altare, 2010). Como por ejemplo los tejidos de
inserción del diente (ligamento periodontal, hueso y cemento).
La gravedad de las lesiones periapicales está que no solo el hueso sufre
reabsorción sino también la dentina y cemento apicales, por lo tanto
debemos procurar que el tratamiento endodóntico esté encaminado a ésta
reparación o regeneración periapical (Hilu, R., 2009).
(Flores José, González Any, Caballero Antonio, Alvear Javier, 2011)
Muestran un caso de un retratamiento endodóntico en el 11 y 21, durante
el procedimiento endodóntico se presentó un accidente al depositar
material obturador contaminado en el periápice del diente 21 al momento
de la desobturación, se continúa el procedimiento y se procede a sellar
con MTA (porque no hay cierre de forámenes) y el resto del conducto
radicular con gutapercha reblandecida.. A los 30 días de la aplicación de
MTA y la obturación del conducto radicular se presenta fístula a nivel de la
mucosa vestibular del 21 que coincide con la persistencia del material
contaminado en el periápice del mismo. Se programó cirugía apical para
eliminar el material contaminado depositado en el periápice pero a los 10
días de su aparición clínicamente desaparece la fistula y en el análisis
radiográfico previo al procedimiento quirúrgico no se observó la presencia
del material en el periápice, además se observó formación de trabeculado
óseo y el paciente permanecía sin síntomas lo cual es indicio de
cicatrización y de éxito endodóntico, se asume que el material obturador
contaminado fue expulsado por la fístula que se creó ya que el organismo
lo detectó como cuerpo extraño expulsándolo a través de la fístula y así
no fue necesaria la cirugía apical.
(Berk) Muestra 4 casos clínicos tratados con hidróxido de calcio y
desinfectados con hipoclorito de sodio, en los que se evidencia reparación
9
total de lesiones apicales, en el primer caso se evidencia inicio de la
trabeculación ósea a las 4 semanas en la pieza 22, y en la pieza 21 se
realizó cambio de hidróxido de calcio cada mes por 3 meses. La
cicatrización completa de la lesión y cierre del ápice de la pieza 21 se
evidencia a los 6 meses del tratamiento.
En el segundo caso se observa cicatrización a las 15 semanas en la pieza
37, y un control radiográfico a los 5 años no muestra ningún problema.
En el tercer caso piezas 31 y 41 el hidróxido de calcio se recambió una
vez al mes durante 3 meses, al tercer mes ya se observaba cicatrización y
a los 10 meses se muestra cicatrización completa.
En el cuarto caso lesión en la pieza 21 con tratamiento de conducto previo
fallido, se logra reabrir el conducto se medica con hidróxido de calcio y a
los tres meses muestra cicatrización, se obtura definitivamente y a los 6
meses cicatrización completa.
(Maresca, 2002) Muestra 11 casos clínicos todos con sobreobturación con
material obturador de Maisto (material obturador con plasticidad suficiente
a temperatura ambiente con capacidad de desaparecer por sublimación o
ser reabsorbido y reemplazado en la zona periapical pero manteniéndose
compacto con condensación lateral en forma permanente dentro del
conducto con una acción terapéutica prolongada y sostenida en el
tiempo), su estudio indica que el material de sobreobturación se
reabsorbe y simultáneamente ocurre la reparación y aposición de tejido
obteniendo el límite ideal de la obturación y sellando con cemento dental
neoformado el o los forámenes apicales. En sus casos se muestra
reabsorción del material sobreobturado en un promedio de 30 a 60 días. Y
reparación apical entre los 6 meses y 1 año. Entre los diagnósticos de sus
casos se hallaban lesiones agudas y crónicas.
Hay ocasiones en que el tratamiento de conducto no es suficiente y la
lesión apical persiste, esto puede deberse a la anatomía compleja de la
pieza ya que se dificulta la instrumentación y desinfección del conducto y
10
los microorganismos aprovechan estos espacios inaccesibles para su
supervivencia. A pesar del tratamiento de endodoncia es necesaria la
cirugía apical para que la lesión disminuya como es el caso de un
paciente de 50 años de edad con aumento de volumen en el paladar en la
región de piezas anteriores del lado derecho. Radiográficamente se
observa un área radiolúcida bien definida en las piezas 1.3, 1.2 y 1.1,
estas piezas tenían coronas sin tratamiento de conducto. En las piezas
vitales se realizó el tratamiento en una sola cita y en la pieza 12 se dejó
medicado sin embargo a la quinta semana se presentó un aumento de
volumen en el paladar lo que se diagnosticó como una comunicación con
el piso de las fosas nasales debido al tamaño de la lesión, se procedió a
realizar la obturación definitiva en la pieza 12 y la cirugía apical esa
misma cita. La radiografía de control a los tres meses mostró evidencia de
disminución de la lesión, a los seis meses radiográficamente se observó
hueso trabeculado mostrando cicatrización y el examen histológico
diagnosticó que se trataba de un quiste (López Fany, Guerra Miriam,
Olivares Patricia, Jiménez Marco, 2011).
Por otro lado otros autores promueven la técnica de descompresión que
es otra opción en el manejo de grandes lesiones quísticas con el fin de
evitar la cirugía apical, ésta técnica está indicada cuando la lesión tiene tal
magnitud que comprometa detalles anatómicos importantes y pueda
haber daño en estas estructuras (López, 2005) muestra 3 ejemplos de
esta técnica. En el primero caso se realizó recambio de hidróxido de
calcio cada 45 días y a los 5 meses daba evidencia de un llenado óseo
casi completo de la lesión. A los 6 meses se realiza selle del tercio apical
con MTA y una semana después se realizó la obturación definitiva del
conducto radicular. La evolución a 24 meses muestra un llenado óseo
completo de la lesión.
En el segundo caso a las 10 semanas de medicación se evidencia un
llenado ósea inicial entonces se obtura el conducto y se sella la corona
definitivamente. A los 12 meses de evolución se observa
11
radiográficamente un llenado óseo completo con una posible cicatrización
fibrosa residual en el perfil mesial de la raíz.
Y el tercer caso se lo realiza para tratar de recuperar la mayor cantidad de
tejido óseo posible para la colocación de un implante porque el
diagnóstico indica que la pieza presenta raíz corta y no se puede colocar
una prótesis fija. Se hace recambio de hidróxido de calcio a los 15 días de
empezar el tratamiento y luego cada mes por 6 meses. La radiografía de
control a los 3 meses muestra un llenado incompleto de tejido óseo y en el
control a los 7 meses ya se muestra llenado completo con lo que se
puede colocar ya el implante con seguridad.
(Martín, Cierre apical posterior al tratamiento de conductos. Histologia de
la reparacion apical, 2011) Realizar un tratamiento endodóntico siguiendo
el protocolo correctamente no garantiza una respuesta favorable de los
tejidos periapicales sino que su respuesta también está influenciada por
una restauración coronal definitiva luego del tratamiento ya que ésta
evitará microfiltración permitiendo una adecuada reparación de los tejidos
periapicales. Y ésta restauración no debe presentar trauma oclusal
porque fracasaría la reparación. En general el proceso reparativo está
influenciado por factores locales o sistémicos.
12
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 TIPOS DE LESIONES PERIAPICALES
2.2.1.1 Periodontitis Apical Aguda.- Es una patología que se caracteriza
por la inflamación del ligamento periodontal y cuyo síntoma principal es la
presencia de dolor a la percusión, e incluso estar muy sensible a la
palpación y a estímulos térmicos. El diente puede ser vital y presentar
dolor debido a un contacto prematuro con su antagonista, puede estar
necrótico y por la acción de bacterias y sus toxinas que repercuten a
través del foramen e inflaman el ligamento periodontal causando dolor. O
bien puede deberse a tratamientos de conducto en los cuales hubo una
sobreobturación, sobremedicación o por mal uso de irrigantes e
instrumentos durante la endodoncia (Ponce, 2003).
La pieza dentaria puede estar vital pero la inflamación se está dando por
una oclusión traumática o un cuerpo extraño atrapado entre los dientes
como la cerda de un cepillo. Radiográficamente se puede observar a
veces ensanchamiento del espacio periodontal cuando el diente esta
necrótico y se observa estructuras periapicales normales cuando el diente
esta vital (Grossman, 1963).
2.2.1.2 Periodontitis Apical Crónica.- A diferencia de la periodontitis
apical aguda en la que se manifiesta dolor, la periodontitis apical crónica
no manifiesta dolor, es asintomática, porque está asociada a necrosis
pulpar. Radiográficamente hay alteraciones variables en el espacio
periodontal. Las alteraciones tisulares que se pueden encontrar en esta
patología son Granuloma y Quiste (Ponce, 2003).
2.2.1.3 Osteítis Condensante.- También llamada osteoesclerosis
periapical, su imagen radiológica es radiopaca y se ubica de manera poco
delimitada periapicalmente o perirradicularmente, es asintomática y se
produce tras haber sufrido una inflamación leve de la pulpa, pero ésta se
encuentra vital todavía (Cohen, 2002).
13
2.2.1.4 Absceso Apical Agudo.- Es una inflamación e infección de los
tejidos periapicales, en la que el paciente presenta fiebre, malestar
general y un dolor intenso variable en la pieza debido a un diente
necrótico que presenta exudado purulento en el interior de la lesión. Las
pruebas de vitalidad son negativas debido a la muerte pulpar y el dolor
que el paciente refiere se debe a la compresión de gases que se
encuentran en el interior de la lesión. Radiográficamente se observa una
sombra radiolúcida en el periápice por resorción del hueso, clínicamente
se observa un edema porque el exudado purulento atraviesa el periostio
hacia los tejidos blandos también encontramos dolor a la palpación y
percusión (Ingle, Bakland, 1996).
2.2.1.5 Absceso Apical Crónico.- Es la evolución del absceso periapical
agudo, es asintomático por lo general aunque puede haber una pequeña
molestia debido a la afectación periodontal. Su signo clínico es la
aparición de una fístula por la cual va a drenar todo el tejido purulento
hacia el exterior de manera continua o intermitente, ubicándose en el
surco gingival del diente afectado o a veces sobre la piel de la cara, pero
el cierre de la fístula puede reagudizar la infección y la aparición de
síntomas otra vez como dolor a la palpación y percusión. Las pruebas de
vitalidad son negativas porque el diente está necrosado y
radiográficamente observamos pérdida de tejido óseo a nivel del ápice
afectado (Ingle, Bakland, 1996).
2.2.1.6 Absceso Alveolar Subagudo.- Esta patología presenta
características clínicas de ambas lesiones citadas previamente; es decir
su evolución no es tan rápida como el absceso alveolar agudo pero
tampoco tan lenta como el absceso alveolar crónico. Radiográficamente
se observa una zona de destrucción ósea que no se observa en los casos
de absceso alveolar agudo y clínicamente se manifiestan síntomas
agudos poco acentuados que no se observan en los abscesos alveolares
crónicos, por eso se establece que es el paso de un absceso alveolar
agudo a un absceso alveolar crónico (Grossman, 1963).
14
2.2.1.7 Granuloma.- Es una patología que se forma por la acción de las
defensas del organismo frente a una injuria, el Granuloma está
conformado por tejido de granulación, es asintomático debido a la
necrosis pulpar por la acción bacteriana que agredió al periodonto y tejido
óseo periapical generando la aparición de este tejido granulomatoso para
evitar la invasión bacteriana, no solo se presenta por agresión microbiana
sino también por factores mecánicos o químicos. Radiográficamente se
observa una sombra radiolúcida con bordes más o menos definidos,
redondeada pudiéndose confundir con un quiste apical, los granulomas
son las lesiones más frecuentes debido a que son asintomáticas y su
hallazgo muchas veces es por casualidad. (Villena, 2001).
2.2.1.8 Quiste.- Es una cavidad ósea rellena de liquido viscoso y rodeada
por un epitelio. Esta patología se desarrolla cuando un agente injuriante
activa las células epiteliales de Malassez que se encontraban inactivas.
Un estimulo es suficiente para desencadenar esta cavidad quística.
Radiográficamente se observa sombra radiolúcida con bordes definidos y
un halo radiopaco rodeando la lesión aunque a veces puede no estar
presente. En su estadío temprano se puede confundir con un Granuloma,
pero a medida que va creciendo se hace notorio y puede provocar
desplazamiento de piezas, movilidad dentaria, etc. Debido a la presión
que ejerce su contenido (Villena, 2001).
Todas estas patologías apicales producen destrucción tisular hasta cierto
grado, la obligación del profesional es solucionar el problema antes de
recurrir a la extracción de la pieza, independientemente del tipo de lesión,
el tratamiento de conducto busca la reparación de los tejidos circundantes
a ella, hemos visto que cada tipo de lesión produce un grado de
destrucción diferente, pudiendo ir desde una simple inflamación del
ligamento periodontal hasta la destrucción de tejido óseo.
A través de las radiografías podemos observar la pieza dentaria
comprometida con la lesión, su densidad, su tamaño, su evolución, es de
15
ésta que nos valemos para determinar la reparación completa de cada
una de las lesiones, hasta poder observar disminución de la sombra
radiolúcida e indicio de regeneración ósea.
2.2.2 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES APICALES
El procedimiento a seguir varía según el tipo de lesión.
Según Grossman en una periodontitis apical aguda se debe eliminar la
causa de inflamación, que puede ser una sobreobturación por ejemplo y
desocluir al diente, si hay exudado se drena y se seca el conducto.
En un absceso alveolar agudo se realiza un drenaje inmediato del edema
ya sea por incisión o por el conducto radicular por algunos días para que
drene completamente y el uso de revulsivos antes de realizar la
endodoncia manifiesta Grossman. En cambio en el absceso alveolar
crónico ese material purulento ha drenado por la fístula, aquí lo que se
hace es desinfectar bien el conducto con abundante hipoclorito de sodio
una y otra vez, dejar medicado con hidróxido de calcio y obturar el
conducto en la siguiente cita, la fístula cicatriza por sí sola una vez limpio
el conducto. Si la lesión no desaparece en un tiempo prudencial (3-6
meses) se recurre a la apicectomía (Grossman, 1963).
(Grossman, 1963) En casos de granulomas pequeños la endodoncia es
suficiente, se sabe que en la mayoría de los casos se observa que el
tejido de granulación va desapareciendo y el hueso va cicatrizando con
formación de trabeculado óseo sin necesidad de recurrir a la cirugía.
Cuando en la radiografía se muestra un Granuloma de gran tamaño se
indica la apicectomía pues puede haber tejido epitelial que habrá de
eliminarse por medio de cirugía. Es lo mismo que ocurre con los quistes
pues el tratamiento de conducto no es suficiente y necesita apicectomía
para eliminar toda la membrana epitelial y evitar recidiva. En caso de que
el quiste sea muy grande y comprometa la vitalidad de la pieza o pieza
vecinas se evacúa el contenido quístico retrayendo al quiste y colocando
16
un dren que se lo cambia semanalmente hasta que el quiste haya
disminuido su tamaño y pueda efectuarse la apicectomía sin ningún
problema (Grossman, 1963), pero la enucleación quirúrgica es
indispensable en casos quísticos de gran tamaño.
2.2.2.1 Preparación del conducto radicular con pulpas necróticas
(Soares, Goldberg, 2002) El tipo de instrumento recomendado son los que
tienen sección triangular porque es menos probable que impulsen los
detritos hacia apical. Para neutralizar el contenido séptico del conducto se
inunda con hipoclorito de sodio del 1 a 5% constantemente y se aspira.
Se mide la longitud de trabajo y con mucho cuidado se realiza la limpieza
evitando la impulsión de material contaminado a la zona periapical. Se
pude realizar la técnica de conformación del conducto radicular llamada
Escalonada o Tradicional, en ésta técnica la longitud de trabajo es 1 mm
menor que su longitud real para evitar la sobreinstrumentación, el último
tercio a preparar es el apical y requiere de una lima bien fina #10 por
ejemplo para retirar los detritos que quedan al final del conducto, una
compactación de dentina removida por el uso de instrumentos.
La otra técnica utilizada es la coronoapical que presenta dos ventajas que
son primero facilita la preparación del tercio apical que es el tercio más
complicado y segundo reduce en gran medida la cantidad de material
extruido hacia la zona periapical, lo que favorece la reparación
postoperatoria. En los tratamientos con pulpa mortificada la preparación
mecánica auxiliada por irrigación y aspiración es fundamental para la
desinfección del conducto manifiesta Soares y Goldberg.
(Maisto, 1973) Numerosos autores han demostrado que radiográfica e
histológicamente las obturaciones cortas permiten una mejor reparación
apical, porque el tejido conectivo se invagina en la porción terminal del
conducto y deposita cemento en los espacios libres, aislando
definitivamente la obturación del periodonto. Sin embargo, (Fernández
Jorge, Maresca Beatriz, Sabaté Rosa, 2012) Muestran casos donde la limpieza y
17
desinfección del conducto se hace según los protocolos establecidos, usando
irrigantes que no lastimen el sistema de inserción como es la solución yodada al
0.05% al 1%, luego utilizan un material obturador plástico que permite llegar al
sitio de la lesión. Luego con la ayuda de una lima pasante y el conducto aséptico
se hace una sobreobturación intencional con fines terapéuticos, se obtura el
conducto el cual debe estar bien compactado e impermeable para que la acción
terapéutica sea prolongada tanto en el conducto como en el área de la lesión.
2.2.3 DEFINICIÓN DE REGENERACIÓN TISULAR
Cuando un agente nocivo ataca a nuestro organismo éste responde con
la inflamación, es la primera señal de defensa de nuestro cuerpo. Existen
dos formas en que los tejidos dentarios se recuperan ante una injuria, una
es la regeneración y la otra es la cicatrización. El término regeneración
refiere que si un tejido es dañado o perdido éste es reemplazado por uno
igual con la misma anatomía y fisiología al original es decir, son
restaurados en forma completa (Altare, 2010).
Con la regeneración se restituye el sistema de inserción del diente por
inducción o estimulación de la capacidad de reparación del propio
organismo (Fernández, 2005).
No todos los tejidos se pueden regenerar y cuando esto no ocurre, se
produce una reparación, que es lo que se conoce como cicatrización por
segunda intención porque a la regeneración se la conoce como la
cicatrización por primera intención.
2.2.4 DEFINICIÓN DE CICATRIZACIÓN DE TEJIDOS
La reparación o formación de cicatriz, a diferencia de la regeneración, son
aquellos procesos biológicos en donde se restablece la continuidad del
tejido lesionado por una nueva formación tisular que no restaura su
anatomía y función (Altare, 2010), es decir, que el tejido original es
reemplazado por tejido conjuntivo fibroso. Según el diccionario
terminológico de ciencias médicas la cicatrización como el proceso de
18
curación que da por resultado la formación de una cicatriz puede
efectuarse por primera o segunda intención.
El Diccionario ilustrado de Odontología explica la cicatrización como el
proceso de curación por formación de tejido cicatrizal y consiguiente
exceso de colegenización con la producción de una cicatriz.
En la reparación de tejidos intervienen dos componentes importantes que
son las células macrófagos que limpian la herida y los fibroblastos que
remiendan el daño (Alvarado, 2003).
Es decir, hay dos formas de reparación de los tejidos ante una injuria: la
regeneración o cicatrización por primera intención y la reparación
propiamente dicha o cicatrización por segunda intención.
Ambas se llevan a cabo a partir de la reacción inflamatoria que es un
mecanismo necesario para que los tejidos puedan sanar.
(Fernández Jorge, Maresca Beatriz, Sabaté Rosa, 2012) En la reparación
postendodóntica intervienen factores como la anatomía de la pieza, la
ecología bacteriana, la respuesta inflamatoria inmune del paciente y la
regeneración de los tejidos involucrados,
(Zuolo, 2012) Es importante conocer que la regeneración de las lesiones
apicales lleva consigo una serie de procesos biológicos donde las
diferentes células buscan repoblar la zona afectada. Sin embargo la
reparación también se puede realizar con la formación de tejido de
cicatrización que se presenta como sombras radiolúcidas apicales
asintomáticas pequeñas que pueden confundirse y asociarse con falla en
el tratamiento de conducto cuando en realidad se debe a la reparación
con formación de tejido de cicatrización por lo tanto lesiones pequeñas en
las que se observe malformación ósea asintomática se deben controlar
antes de tomar la decisión de retratamiento endodóntico, comprobando
que la sombra radiolúcida no aumente de tamaño y sea asintomática
puesto que es fácilmente confundible con persistencia de la lesión.
19
2.2.5 FASES DE LA REPARACIÓN TISULAR
Según Fernández para llegar a la reparación, la respuesta inflamatoria
inmune pasa por 3 etapas: una inmune innata o fase aguda que trata de
anular el agente causal, mientras se prepara la segunda etapa inmune
adaptativa que actúa específicamente sobre la noxa, y la tercera etapa la
reparativa.
Según Altare Lía en un tejido lesionado ocurren los siguientes eventos:
Fase Inflamatoria
Fase de Proliferación
Fase de Remodelado
2.2.5.1 Fase Inflamatoria:
Fase Hemostática.- Cuando se produce una herida, lo vasos
sanguíneos se rompen y hay extravasación de la sangre y sus elementos,
estos sufren una vasoconstricción por acción de las catecolaminas y se
disminuye el sangrado, a esta vasoconstricción se suma el coágulo y las
plaquetas para forman el tapón hemostático y liberar los mediadores de
cicatrización. El coágulo se convierte en coágulo de fibrina, la cual tiene
su efecto principal en la angiogénesis y la restauración de la estructura
vascular. Además tiene un papel importante en la cicatrización de heridas
por su capacidad de vincular la fibronectina (Altare, 2010).
Fase Inflamatoria propiamente dicha.- En esta etapa se forma un
exudado tisular que favorece la liberación de moléculas necesarias para
que se active la inflamación. Se activa una sustancia similar a la histamina
que provoca vasodilatación de capilares y arteriolas de la región, las
primeras células en llegar son los neutrófilos, linfocitos y macrófagos que
protegen contra la infección y limpian el sitio de todos los desechos y
cuerpos extraños, también promueven la proliferación y migración de los
fibroblastos (Altare, 2010).
20
2.2.5.2 Fase de proliferación:
También llamada etapa fibroblástica ya que se caracteriza porque los
fibroblastos migran, se proliferan y se produce tejido conjuntivo.
La malla de fibrina que proviene del coágulo permite que los fibroblastos
comiencen a depositar tropocolágeno aproximadamente tres o cuatro días
después del daño. La fibrosis se produce sobre los vasos nuevos en el
tejido de granulación y sobre la matriz extracelular laxa que se desarrolla
inicialmente en el sitio de la reparación. Mientras el proceso de
cicatrización avanza, la cantidad de fibroblastos y vasos neoformados
disminuye; y el de colágeno aumenta. La formación de colágeno se inicia
desde que comienza el proceso de cicatrización (3 a 5 días) y continúa
durante varias semanas dependiendo del tamaño de la lesión.
Finalmente el tejido de granulación evoluciona para formar una cicatriz
que contiene fibroblastos, colágeno denso, fragmentos de tejido elástico y
otros componentes de la matriz extracelular (Alvarado, 2003).
2.2.5.3 Fase de remodelado:
Se llama así porque el tejido de granulación que se formó es remodelado
en forma de cicatriz y luego de esto se inicia el proceso de osteogénesis y
mineralización. La formación de cristales de hidroxiapatita se inicia 10
días después que comienza el proceso de reparación y el aporte
sanguíneo es muy importante para culminar con esto. El tejido de
granulación o el ligamento periodontal posee células indiferenciadas a
partir de las cuales se crean los cementoblastos para reparar el cemento.
En estas células indiferenciadas también se encuentra fosfatasa
enzimática según Beertsen (1991) las cuales están íntimamente
relacionadas con la formación de hueso y cemento.
La reparación total de los tejidos periapicales lesionados está dada por la
acción de los fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos, ligamento
periodontal, todos en conjunto (Altare, 2010).
21
2.2.6 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REPARACIÓN
Los hay locales y sistémicos (Martín, 2011):
2.2.6.1 Locales.- Infección, hemorragia, compresión de tejidos, cuerpos
extraños.
Infección.- Es un factor que retrasaría la reparación, por lo cual todos los
autores coinciden en que el conducto debe estar totalmente desinfectado,
sin ningún resto necrótico o detritus que pudo haber quedado durante la
instrumentación, por esta razón el tratamiento debe ir acompañada de
soluciones irrigantes antibacterianas para la correcta limpieza y
desinfección de los conductos, de ésta manera los tejidos periapicales no
detectan infección y pueden repararse adecuadamente.
Hay ocasiones que por más que se desinfecte el conducto hay bacterias
muy poderosas que persisten y sobreviven por lo que a veces es
necesario recurrir a procesos quirúrgicos como el desbridamiento de la
zona dañada (Altare, 2010).
En los dientes que son sometidos a tratamiento de conducto por primera
vez hay predominio de microorganismos anaerobios gram-negativos,
mientras que en dientes sometidos a tratamiento de conducto por
segunda vez hay predominio de mono infecciones y bacteria gram-
positivas generalmente anaerobias facultativas que no estaban presentes
en la infección primaria o que de alguna forma resistieron al tratamiento
como es el caso del Enterococcus Faecalis que es una bacteria
frecuentemente hallada en casos de tratamiento fallido (Zuolo, 2012).
Hemorragia.- La hemorragia es importante para la reparación pero no
cuando ésta sea en exceso como por ejemplo la sobreinstrumentación,
esto retrasa la recuperación de los tejidos y crea un asentamiento de
bacterias por la sangre que se descompone.
Interferencia con el aporte sanguíneo.- Una zona que esté bien
vascularizada tendrá una recuperación más exitosa que los tejidos que
22
isquémicos, así mismo las personas mayores tienden a tener un proceso
más lento de reparación que las personas jóvenes.
Cuerpos extraños.- Durante el tratamiento de conducto se pueden
introducir accidentalmente objetos dentro del conducto que son
impulsados hacia la zona periapical, como conos, limas fracturadas,
cemento, todos estos objetos actúan como cuerpos extraños en algunas
ocasiones, retardando el proceso de curación. Y rara vez que el cuerpo
extraño logra adaptarse sin producir ninguna exacerbación de la infección
es porque sufre un proceso de encapsulamiento en el tejido conjuntivo
fibroso (Altare, 2010).
2.2.6.2. Sistémicos.- Edad, ya que las personas de tercera edad o los
niños tienen su sistema inmunológico disminuido y los procesos de
angiogénesis y fibroplasia se podrían ver afectados, sobre todo si a los
adultos mayores se les suma una enfermedad crónica y si los niños no
están bien alimentados y poseen bajo nivel nutricional, por eso la
nutrición, la falta de vitamina C y el estrés, todas estos factores van
afectar los procesos reparativos debido a la deficiencia de proteínas que
retarda la fibroplasia; Enfermedades crónicas (diabetes, tuberculosis) en
el caso de la diabetes es una enfermedad degenerativa crónica en la que
se inhibe la función de los macrófagos por lo tanto mayor probabilidad de
contraer infecciones severas, además se producen cambios de
arterioesclerosis y el flujo sanguíneo es limitado en ciertas zonas con lo
que la sangre no transporta los nutrientes necesarios a esa zona, todo
esto retrasa la angiogénesis y fibroplasia. Por otro lado la tuberculosis
complica el proceso de cicatrización porque no hay la correcta
oxigenación de los tejidos ya que no hay una buena oxigenación
sanguínea. Trastornos hormonales, Osteoporosis, Estado circulatorio, y
Deshidratación ya que la pérdida de agua en la sangre aumenta su
viscosidad y se estanca en los capilares, lo que impide el paso de
nutrientes en la región afectada (Martín, Cierre apical posterior al
tratamiento de conductos. Histologia de la reparacion apical, 2011)
23
(Altare, 2010) En pacientes inmunodeprimidos con VIH por ejemplo que
se caracterizan por tener un nivel bajo de CD4+ van a tener mayor
dificultad en sus sistema de defensa porque el CD4+ cumple con la
función de activar las células B, las células T y los macrófagos.
Sin embargo en estudios realizados por Cooper H. en 1993 y Quesnell en
2005 citados por (Altare, 2010) concluyeron que pacientes portadores de
VIH presentaban resultados similares a los pacientes con VIH negativo
después de un tratamiento de conducto, por lo tanto no había diferencia
significativa en cuanto a reparación de las lesiones apicales en estos
pacientes con inmunodeficiencia.
2.2.7 ¿CUÁNTO TIEMPO TOMA LA REGENERACIÓN DE LOS
TEJIDOS DESPUÉS DE UN TRATAMIENTO DE CONDUCTO?
Frente a una lesión apical se puede intervenir con dos opciones, realizar
el tratamiento de conducto habitual o realizar el tratamiento de conducto
complementándolo con una cirugía apical para eliminar los posibles
irritantes que se introdujeron hacia la zona apical durante la maniobra de
instrumentación y desinfección, con el fin de evitar que la lesión persista y
vuelva a inflamar los tejidos periapicales.
Pero esto depende de que tan grande sea la lesión, puesto que si la
lesión es pequeña no se necesitaría realizar el procedimiento quirúrgico, y
si la lesión es grande como en el caso de un Granuloma o quiste
entonces es necesario; y el tiempo de reparación apical demoraría mas.
Por lo tanto el tiempo está influenciado por el tipo de lesión periapical y la
técnica que se utilice para contrarrestar la infección.
La mayoría de las lesiones periapicales cicatrizan de forma irregular
después de un tratamiento endodóntico. En la cirugía periapical, casi
siempre se manipulan hueso de soporte y tejidos blandos sanos, por lo
tanto la cicatrización de los tejidos mucoperiósticos, en la mayoría de los
casos será por primera intención (Alvarado, 2003).
24
Entonces analizaremos el tiempo de recuperación de los tejidos en dos
grupos: después de un tratamiento de conducto sin lesión apical y
después de un tratamiento de conducto con lesión apical.
2.2.7.1 Después de un tratamiento de conducto sin lesión apical
(Altare, 2010) Se realiza el tratamiento de conducto y con la ruptura de los
vasos sanguíneos se forma un coágulo, durante una semana
aproximadamente se observa el periodo de inflamación alrededor del
muñón apical. Después de la vasoconstricción inicial viene la
vasodilatación y la aparición de un trasudado que dura uno o dos días. En
la fase aguda de la inflamación los leucocitos realizan su función y este
proceso dura poco, siempre y cuando no se hayan contaminado o
injuriado los tejidos por sobreinstrumentación, sino se retrasaría o
impediría el proceso reparativo. En condiciones normales en 48 horas
después de las alteraciones iniciales se produce un equilibrio entre los
elementos inflamatorios y la capacidad reparativa de los tejidos, siendo ya
visible radiográficamente.
2.2.7.2 Después de un tratamiento de conducto con lesión apical
Para que un diente con daño tisular periapical pueda repararse debe estar
libre de infección, para que las células fibroblastos, cementoblastos y
osteoblastos determinen la reparación. Al desinfectar el diente y obturarlo
correctamente la cicatrización se inicia cuando la región periapical esté
bien vascularizada, el sistema linfático también ayuda y acelera el proceso
de cicatrización (Leonardo, 1994). En el caso de dientes con lesión apical
el tiempo de reparación necesario varía entre 6 meses a varios años. Esta
reparación se la observa radiográficamente luego de la nueva formación
de hueso a nivel periapical.
El ligamento periodontal, el que posee mayor capacidad de regeneración
comparado con los otros tejidos del periodonto (excepto la dentina que no
se regenera), incluso el ligamento es el que provee los elementos
biológicos, células, vasos y nervios necesarios en la reparación de la
25
región cuando hay patologías periradiculares con destrucción de los
tejidos duros y blandos (Soares, Goldberg, 2002).
Casos donde las lesiones son grandes y se requiere cirugía endodóntica
es necesaria remover hueso para exponer el tercio apical de la raíz, por lo
tanto se crea una herida excisional. (Alvarado, 2003).
Cicatrización dentoalveolar apical: Después de 10 a 12 días de la
cirugía apical, las células cementoblastos comienzan a depositar el
cemento nuevo sobre la superficie de la raíz resecada; mientras que los
osteoblastos comienzan a formar hueso nuevo entre el décimo y décimo
cuarto día. Luego a los 28 días ya se aprecia una pequeña capa de
cemento sobre la superficie dentinaria resecada y trabeculado óseo en la
periferia de la cavidad (Alvarado, 2003).
Alessandra Alvarado en su artículo nos dice también que después de 8
semanas, la raíz resecada (más no el conducto radicular), muestra una
superficie totalmente cubierta de cemento y el trabeculado óseo se
observa más denso y con abundantes osteoblastos. En este momento la
mayoría de las fibras del nuevo ligamento periodontal, se encuentran
funcionales entre el cemento y el hueso. Finalmente a las 16 semanas
después de realizada la cirugía, el aparato dentoalveolar apical se
observa muy similar al normal.
Cicatrización ósea: Tan sólo a los 6 días después de la cirugía comienza
la formación de hueso. Entre la tercera y cuarta semana se ha observado
que 3/4 a 4/5 de la herida se encuentran rellenos de trabeculado óseo. El
endostio el principal responsable de la reparación ósea durante las
primeras 8 semanas. La cicatrización del hueso alveolar es variable,
debido a que algunas zonas presentan una delgada capa de hueso que
limita la capacidad de regeneración. En cuanto al hueso esponjoso o
medular y al hueso cortical, tienen buena capacidad de reparación; pero si
ambas corticales, vestibular y lingual, son destruidas la reparación deja
una cicatriz que trae como consecuencia la persistencia en la radiografía
26
de una imagen radiolúcida que puede ser confundida con fracaso
endodóntico (Alvarado, 2003) por ello se controla el tamaño de la sombra
y la ausencia de sintomatología.
Sin embargo, la cicatrización ósea no termina con el relleno completo del
hueso lesionado, ya que este hueso nuevo tiene que ser remodelado y
madurado para alcanzar el aspecto característico normal de un hueso
sano (Gómez, Campos, 1999).
(Fernández Jorge, Maresca Beatriz, Sabaté Rosa, 2012) Presentan casos
donde se medica las piezas dentarias con un material de tercera
generación llamado Lincon-D y se realiza sobreinstrumentación
terapéutica y los resultados fueron los siguientes:
El primer caso de una paciente de 23 años con buen estado de salud
presentaba un absceso alveolar crónico. A los 30 días la fistula había
cerrado y el material se había reabsorbido apicalmente y a nivel de la
fistula, a los 60 días había disminución de la sombra radiolúcida. A los 90
días se realizo la obturación definitiva y se sobreobturó terapéuticamente
con. A los 4, 5 y 6 meses esta sobreobturación había reabsorbido al igual
que la sombra radiolúcida que había disminuido debido al estadio
defensivo-constructivo metabolismo óseo normal y calcificación de
osteoide. Al año podemos observar radiográficamente la reparación total
de la lesión con normalidad.
El segundo caso trata de una paciente de 32 años con absceso alveolar
agudo con un tratamiento de conducto realizado 30 días previamente pero
sin alivio de los signos y síntomas. Se procedió a drenar el edema tanto
por el conducto como por la mucosa. A los 7 días la paciente se
encontraba asintomática por lo que se procedió a la obturación del
conducto con Lincon-D y conos de gutapercha con sobreobturación
intencional y a los 30 días el material se había reabsorbido y en el control
radiográfico a los 3, 7 y 9 meses se observa que la lesión va
disminuyendo, al año ya se observa la reparación más definida.
27
El tercer caso paciente de 50 años con lesión apical agudizada, a los 7
días de la medicación se procede a obturar con Lincon-D y conos de
gutapercha. Durante 4 semanas se observa cómo va disminuyendo poco
a poco el material sobreobturado y a los 2 años se muestra la reparación
por regeneración del sistema de inserción.
En el cuarto caso una paciente de 62 años con una reagudización de una
lesión crónica extensa, se drena el edema por el conducto y a las 48 se
obtura definitivamente con Lincon-D y sobreobturación intencional. Al mes
disminuye la sobreobturación. A los 9 meses va disminuyendo la sombra
radiolúcida. A los 17 meses se observa más trabeculado óseo. A los 21
meses el proceso de reparación continua y a los 24 meses se observa la
regeneración completa del sistema de inserción.
Todos estos casos muestran como una sobreobturación intencional con
fines terapéuticos puede dar resultados favorables gracias al uso de un
material adecuado para cuyo procedimiento.
2.2.8 CRITERIOS QUE DETERMINAN EL ÉXITO EN EL TRATAMIENTO
ENDODÓNTICO
2.2.8.1 Criterio clínico.- Cuando se manifiesta signos y síntomas como
dolor, edema, fistula, pérdida de la función masticatoria son indicadores
de fracaso en el tratamiento siempre y cuando sean persistentes, porque
las molestias durante el primer o segundo día de realizado el tratamiento
de conducto se considera normal (Zuolo, 2012).
2.2.8.2 Criterio radiográfico.- Al cabo de un año debe mostrarse
disminución en la rarefacción ósea o su ausencia misma, se debe haber
formado cortical alveolar aunque Nichols citado por Leonardo indica que
para que el periápice sea considerado radiográficamente normal, no es
necesario la presencia de la cortical ósea evidente, siempre y cuando el
espacio periodontal mantenga una continuidad nítida y el mismo espesor
en toda su extensión (Leonardo, 1994).
28
2.2.8.3 Criterio histológico.- El tejido periapical repara la lesión apical y
cierra biológicamente el foramen, se puede presentar una obliteración
total con cemento radicular y/o tejido fibroso que no llegó a calcificar o
sino también intentando cerrar su luz estrechando su diámetro finalmente
se puede encontrar una adhesión de fibras periodontales. Formación de
hueso nuevo en la periferia del trabeculado por acción de osteoblastos.
Reducción de células inflamatorias y de la proliferación capilar.
Eventualmente, los infiltrados inflamatorios deben desaparecer.
Sustitución de las fibras colágenas por trabéculas óseas y por ultimo
reducción en el ancho del espacio del ligamento periodontal que se
encontraba previamente ensanchado (Martín, 2011). Todo esto indica la
reacción favorable que efectúan los tejidos periapicales.
2.2.9 ¿CÓMO EVITAR EL DESARROLLO DE UNA LESIÓN
PERIAPICAL DESPUES DE UN TRATAMIENTO DE CONDUCTO?
Según (Hilu, R., 2009) se debe tener en cuenta los siguientes factores:
2.2.9.1 Sellado apical.- Lo que se busca es el cierre hermético entre el
conducto y los tejidos periradiculares con materiales que no sean tóxicos
para los tejidos y emplear técnicas de obturación correctas.
2.2.9.2 Instrumentación apical.- Se utiliza las técnicas de
instrumentación correctas para poder preparar eficientemente el tercio
apical que es el menos accesible y poder retirar todos los restos de
material purulento, necrótico o virutas de la dentina removida que se
encuentren al final del conducto ya que estos residuos conducirían al
desarrollo de una lesión postendodóntica.
2.2.9.3 Ausencia de microorganismos.- La instrumentación no es
suficiente para eliminar todos los microorganismos, por eso el tratamiento
de conducto se complementa con la irrigación con hipoclorito de sodio o
clorhexidina ya que por su pH alcalino evita los efectos nocivos de las
endotoxinas bacterianas y la medicación intraconducto con hidróxido de
calcio reduce la microbiota intraradicular.
29
2.2.9.4 Protección coronaria.- Terminado el tratamiento de conducto por
lo general se coloca una restauración provisional, pero este tipo de
restauración siempre filtra y el conducto termina contaminándose
nuevamente por los fluidos bucales. Por eso es importante comunicarle al
paciente que debe efectuarse la colocación de una restauración definitiva
lo antes posible como parte del tratamiento.
(Zuolo, 2012) Los dientes sin protección coronal presentaron un índice de
fracaso 6 veces mayor que los restaurados con coronas inmediatas
después de la endodoncia.
2.2.10 IMPORTANCIA DE LA REGENERACIÓN TISULAR Y CONTROL
RADIOGRÁFICO
Cada paciente tiene diferente capacidad biológica reparativa, diferentes
formas de defenderse ante algún daño y conociendo las diferentes
reacciones de una persona ante una injuria se plantean probabilidades de
éxito o fracaso del tratamiento endodóntico. La ausencia de signos y
síntomas y la radiografía inmediata al tratamiento determina buen
pronóstico, no obstante al paciente se lo debe evaluar clínica y
radiográficamente con un seguimiento de por lo menos dos años (Altare,
2010).
La importancia que amerita esta parte del tratamiento endodóntico se
debe a que un buen profesional siempre busca concluir con el
tratamiento, asegurarse y confirmar que la endodoncia se la efectuó de
manera correcta y el paciente está respondiendo satisfactoriamente al
procedimiento.
El hecho de que el paciente no presente sintomatología no quiere decir
que no se deba hacer un control radiográfico, pues éste nos ayuda a
determinar el éxito a mediano y largo plazo. A través de las radiografías
podemos determinar si hay o no recuperación de los tejidos
periradiculares, si la lesión apical ha desaparecido parcial o
completamente y si la regeneración tisular se está llevando a cabo.
30
La regeneración tisular es signo de que el paciente tiene un buen sistema
inmune que reacciona favorablemente al tratamiento de conducto y nos
garantiza la eliminación de la lesión apical y la permanencia de la pieza
dentaria en boca.
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Injuria.- Daño o perjuicio que causa una cosa.
Trabeculado óseo.- Es la zona medular que hay de hueso tras la
cortical. Es un hueso más rico en vasos y menos resistente por su menor
contenido óseo.
Fibronectina.- Es una glicoproteína compleja que ayuda en la
cicatrización de heridas como en la agregación plaquetaria, migración
celular, deposición de matriz.
Angiogénesis.- Formación de nuevos vasos sanguíneos a partir de
migración, proliferación, y formación dirigida de lumen endotelial y es
indispensable para el suministro de oxigeno a los tejidos recién formados
o isquémicos.
Herida excisional.- Es cuando se remueve hueso para exponer el tercio
apical de la raíz, incluyendo hueso cortical, hueso alveolar, endostio,
ligamento periodontal, cemento y dentina.
Fibroplasia.- Formación de una cicatriz durante la fase de reparación
fibroblástica de la cicatrización.
Enterococcus Faecalis.- Es una bacteria Gram-positiva que tiene la
capacidad de adherirse a la dentina y penetrar los túbulos dentinarios,
tiene la capacidad de inhibir la función de los linfocitos y alterar los
procesos de defensa del huésped y puede sobrevivir por largos periodos
de tiempo sin nutrientes.
31
Respuesta tisular.- Es una reacción o cambio del tejido celular vivo
cuando se ve afectado por enfermedad, toxinas o por estímulos externos.
MTA.- Agregado de trióxido mineral. Facilita la regeneración del ligamento
periodontal sin provocar inflamación y favorece la formación de hueso y
cemento.
Lincon-D.- Biomaterial de tercera generación para obturar conductos
radiculares compuesto por un biopolímero de ácidos carboxílicos al que
se suman iones de calcio.
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude.
Esos resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes
teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
32
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional.
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes.
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad.
Habilidad.
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas.
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema.
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos.
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema.
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado.
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
33
2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Si se realiza un tratamiento de conducto hay regeneración tisular a nivel
periapical.
2.6 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE.- Tratamiento de conducto.
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE.- Regeneración tisular a nivel
periapical.
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL DEFINICIÓN
OPERACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
Tratamiento de conducto
Procedimiento en el que se
extirpa la pulpa enferma y se limpia y desinfecta el
conducto radicular
Elimina microorganismo
s capaces de provocar una
infección
- Permanencia de pieza
dentaria en boca.
- Pieza dentaria
funcional y estética
-Ausencia de signos y síntomas
-Reparación histológica periapical
Regeneración tisular a nivel
periapical
Capacidad del organismo
para reparar tejidos
periapicales tras sufrir una
lesión
Cicatrizan los tejidos apicales luego de una injuria y se
comprueba el éxito del
tratamiento endodóntico
Mantiene la integridad de
los tejidos periapicales en estado
normal(sano)
Evidencia radiográfica y
clínica
34
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
Documental: Es documental porque se recopila información científica con
textos actualizados, revistas científicas y libros de renombre en la
especialización de endodoncia que fundamentan científicamente el
levantamiento de información.
Descriptivo: Es descriptivo debido a que a lo largo de la investigación se
describe el proceso de regeneración de los tejidos periapicales y como
está influenciada la reparación por diversos factores locales y sistémicos.
Exploratorio: Es exploratorio porque el tema de investigación ha sido poco
estudiado y actualmente con la tecnología se plantean nuevas técnicas de
regeneración que dan pauta a nuevos estudios más profundos.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Bibliográfico: Se seleccionaron y utilizaron fuentes bibliográficas con
información específica del tema, tales como revistas científicas, artículos
indexados, actas y libros que fundamentan y evidencian la investigación.
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Para la recolección de información fue necesaria la revisión bibliográfica
con el fin de obtener un conocimiento más amplio de la realidad de la
problemática. Se procedió a revisar, leer y analizar revistas científicas
actualizadas, libros, documentos de Internet entre otros para reunir la
información para realizar la investigación.
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
Por la naturaleza de la investigación siendo bibliográfica descriptiva mas
no experimental no se cuenta con una población y muestra de estudio.
35
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Fase conceptual: Se planteó y describió el problema y los objetivos de la
investigación, su fundamento se basa en que este problema afecta a la
comunidad odontológica y es de suma importancia que se maneje el
conocimiento pertinente para llevar a cabo la regeneración tisular luego
de un tratamiento de conducto.
La formulación de la pregunta de investigación es la siguiente: ¿Cómo
evolucionan los tejidos periapicales después de un tratamiento de
conducto y cómo influyen los factores locales y sistémicos en la
reparación de estos tejidos?
Se realizó la revisión bibliográfica de otros autores sobre nuestro tema de
investigación, que nos ayude a justificar y desarrollar nuestro trabajo de
titulación.
La investigación aborda desde el tratamiento de conducto hasta la
completa regeneración de los tejidos periapicales luego del tratamiento,
se lo realiza desde un punto de vista clínico, radiográfico e histológico.
La finalidad del estudio es conocer como se lleva a cabo la reparación de
los tejidos ante una injuria pulpar y qué factores son los que intervienen
en el proceso de regeneración tisular, si es que la regeneración solo
depende de un tratamiento endodóntico bien elaborado o hay otros
factores que inciden sobre ella.
Fase metodológica: El diseño de la investigación es documental porque
queremos describir la realidad del problema, analizando la importancia de
seguir un control radiográfico para determinar si la regeneración se realizó
completamente y el tratamiento fue un éxito. Con la información
recopilada de fuentes bibliográficas podemos darnos una idea del tiempo
que demora la recuperación de los tejidos por lo tanto es el tiempo que
debemos llevar un control radiográfico y clínico.
36
Las variables de la investigación son la regeneración tisular y el
tratamiento de conducto, planteándonos la hipótesis de que con la
realización del tratamiento de conducto se lleva a cabo la regeneración de
los tejidos que se mide con la ausencia de signos y síntomas y la
reparación histológica a través de la evidencia radiográfica y clínica.
Fase empírica: En esta fase se realizó el análisis e interpretación de la
información obtenida del material bibliográfico seleccionado, en la cual se
determinó cómo factores locales y sistémicos del paciente pueden
interferir en el proceso de reparación tisular retrasando o impidiendo la
regeneración de los tejidos después de un tratamiento de conducto, y por
ende la variabilidad de tiempo de curación de las lesiones apicales, por lo
tanto la regeneración tisular depende de un tratamiento endodóntico bien
elaborado en gran parte y también de las condiciones del paciente.
37
4. CONCLUSIONES
En base a la revisión de la literatura de esta investigación y el análisis de
la información adquirida de las diversas fuentes bibliográfica se determina
que la regeneración tisular es la capacidad de defensa que tiene el
organismo para reparar los tejidos que sufren una injuria o daño.
La regeneración tisular a nivel periapical se da siempre y cuando se reúna
todas las condiciones necesarias para que la infección desaparezca, es
decir, que el conducto radicular debe estar bien conformado, limpio y
desinfectado antes de su obturación la cual debe ser compacta y
hermética con materiales biocompatibles que no irriten los tejidos
periapicales. La clave para que se lleve a cabo la regeneración de tejidos
es la ausencia de infección en el conducto radicular.
No hay diferencia significativa de recuperación entre los diferentes tipos
de lesiones apicales, puesto que las lesiones de mayor o menor tamaño
tienen tratamientos diferentes y en el caso de lesiones grandes como un
Granuloma o quiste donde se realiza la endodoncia y se la complementa
con cirugía apical, se emplean sustancias como el MTA que ayuda que
los tejidos se recuperen en un intervalo de tiempo parecido a las lesiones
menores que son tratadas con endodoncia y medicación a base de
hidróxido de calcio. En las lesiones de tipo quístico y granulomas de gran
tamaño necesariamente se recurre a la cirugía apical para eliminar todos
los restos epiteliales y evitar recidivas.
En la actualidad el hidróxido de calcio y el MTA son los que por su
comportamiento químico reportan mayor tasa de éxito en la reparación de
las lesiones.
Es relevante conocer que la regeneración no solo depende del buen
procedimiento que el profesional aplique, sino también influyen factores
como la condición sistémica del paciente y su edad, ya que en los casos
clínicos se muestra que pacientes de mayor edad tienen un proceso de
reparación más lento que el de pacientes jóvenes. La literatura también
38
indica que en pacientes con enfermedades crónicas o pacientes
inmunodeprimidos se puede ver afectado el proceso de regeneración
debido a la deficiencia de algunas funciones importantes. Por lo tanto
factores locales y sistémicos influyen en el retraso o impedimento del
proceso de reparación.
La importancia que el odontólogo mantenga un control radiográfico y
clínico hasta que se observe mejoría o ausencia de la lesión es
indispensable para poder finalizar el tratamiento, ya que el éxito no solo
depende de la ausencia de sintomatología sino del éxito histológico.
Conociendo el proceso de regeneración de los tejidos periapicales y los
factores que influyen en él, podemos establecer un periodo de tiempo
aproximado de recuperación de los tejidos que es a partir de los 6 meses
después del tratamiento de conducto.
En conclusión el tiempo que puede tardar en desaparecer una lesión y
regenerarse los tejidos periapicales varía según la edad de la persona y la
condición sistémica del mismo. Además las maniobras y procedimientos
durante la realización del tratamiento endodóntico influyen en gran
medida en la reparación de los tejidos retrasando su proceso cuando se
irrita de manera química o mecánica los tejidos periapicales.
Con la información obtenida se aporta al conocimiento del profesional
odontólogo para brindar una mejor atención en el tratamiento endodóntico
y conseguir la regeneración tisular deseada.
39
5. RECOMENDACIONES
Como buenos profesionales odontólogos sabemos que lo más importante
es preservar la pieza dentaria el mayor tiempo posible en boca
cumpliendo las funciones masticatorias y de estética, por lo tanto el
tratamiento endodóntico debe culminar con la restauración definitiva de la
pieza dentaria para evitar la microfiltración de bacterias que comprometa
el éxito del tratamiento de conducto.
Usar sustancias que no irriten los tejidos periapicales durante el
procedimiento para que estos puedan repararse pronto, así mismo usar
medicación que estimule la proliferación de células para su recuperación.
Actualmente se cuenta con gran cantidad de productos de tercera y
cuarta generación que ayudan a este propósito.
Realizar un control radiográfico de sus pacientes por lo menos durante 2
años, sobretodo en pacientes con condición sistémica comprometida el
tiempo de observación debería extenderse por lo menos hasta que
muestre signos de reparación histológica y más aun la completa
reparación de los tejidos.
Mejorar el estado de salud por parte de los pacientes acudiendo a las
citas programadas por el odontólogo especialista para un correcto
tratamiento y evitar citas muy prolongadas donde se corre el riesgo de
una reagudización de la lesión por filtración de microorganismos.
Realizar más investigaciones sobre la influencia de los factores que
pueden afectar el proceso de regeneración y técnicas innovadoras que
aceleran el proceso regenerativo.
40
BIBLIOGRAFIA
1) Altare, L. (2010). reparacion apical y periapical post-tratamiento
endodóntico. Electronic Journal of Endodontics Rosario , 434.
2) Alvarado, A. (2003). Cicatrización de los procedimientos quirúrgicos
en endodoncia. Carlos Bóveda Endodoncia .
3) Berk, H. (s.f.). Hidroxido de calcio: un tratamiento no quirurgico
para dientes afectados endodonticamente. Ripano .
4) Canalda, Brau. (2006). Endodoncia Técnicas clínicas y Bases
científicas (Segunda ed.). España: Elsevier.
5) Cohen. (2002). Vias de la Pulpa. Madrid: EdiDE S.L.
6) Estrela, C. (2005). Ciencia Endodóntica (Primera ed.). Brasil: Artes
Médicas Latinoamerica.
7) Fernández Jorge, Maresca Beatriz, Sabaté Rosa. (2012).
Reparacion postendodontica por regeneración de tejidos. RAAO. ,
L (2), 45.
8) Fernández, J. (2005). Bases filosoficas de la endodoncia.
Electronic Journal of Endodontics Rosario , 6.
9) Flores José, González Any, Caballero Antonio, Alvear Javier.
(2011). TRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LESIONES
PERIAPICALES. Acta Odontológica Venezolana Vol. 49 N° 4 ,
2,3,5.
10) Gómez, Campos. (1999). Histología y Embriología Bucodental.
Madrid: Medica Panamericana.
11) Grossman, L. (1963). Prática endodónctica (Segunda edicion ed.).
Buenos Aires, Argentina: Progrental.
12) Harrison, Jurosky. (1992). Wound healing in the tissue of the
periodontium following periradicular surgery. Journal of Endodontics
, 18 (2).
13) Hilu, R. (2009). el exito en endodoncia. opinion del experto , 1.
14) Ingle, Bakland. (1996). Endodoncia. Mexico: Hill Interamericana.
15) Leonardo, L. (1994). Endodoncia. Tratamiento de los conductos
radiculares (segunda ed.). Medica Panamericana.
41
16) López Fany, Guerra Miriam, Olivares Patricia, Jiménez Marco.
(2011). Lesion periapical persistente. caso clinico. Oral , 2.
17) López, J. (2005). Técnica de descompresión, una alternativa
conservadora para el manejo de grandes lesiones perirradiculares.
Revista CES Odontología , 35.
18) Maisto, O. (1973). Endodoncia. Argentina: Mundi S.A.
19) Maresca, B. (2002). Accion terapéutica en endodoncia para la
resolucion de diferentes casos clinicos. Electronic Journal of
Endodontics Rosario , 8,10-19.
20) Martín, R. (2011). Cierre apical posterior al tratamiento de
conductos. Histologia de la reparacion apical. Gaceta dental 222 ,
6.
21) Martín, R. (2011). Cierre apical posterior al tratamiento de
conductos. Histologia de la reparacion apical. Gaceta dental 222 ,
6.
22) Ponce, A. R. (2003). Endodoncia Consideraciones actuales.
colombia: Amorca.
23) Soares, Goldberg. (2002). Endodoncia. Tecnica y fundamentos.
Buenos Aires - Argentina: Médica Panamericana S.A.
24) Villena, H. (2001). Terapia Pulpar. Lima- Perú: Diseño total S.R.L.
25) Zuolo, M. L. (2012). Reintervención en Endodoncia (1 ed.). Editorial
Nacional y Santos Editora.
26) Diccionario terminológico de ciencias médicas. 11ra ed. Barcelona.
Salvat, 1974: 192,869
27) Diccionario ilustrado de odontología. Buenos Aires. Editorial
Médica Panamericana S.A. 1992: 245, 1004, 1009.
42
ANEXOS
43
ANEXO 1
Fuente: Tomada del libro (Canalda, Brau, 2006).
Fig. 01. A) Lesión periapical que abarca los ápices radiculares de los dientes 32,31 y 41.
El diente 31 presentaba necrosis pulpar, mientras que el resto de incisivos eran vitales.
Se efectuó el tratamiento endodóncico del diente 31. Un tratamiento quirúrgico hubiera
requerido el tratamiento de conductos radiculares de los dientes 31 y 41. B) el control
radiológico al año muestra el progreso de la reparación del periápice.
44
ANEXO 2
Fuente: Tomada del libro (Canalda, Brau, 2006).
Fig. 02. A) Lesión periapical de gran tamaño que ha producido un desplazamiento de las
raíces de los dientes 31 y 41, presentando el ultimo necrosis pulpar. B) Se efectúa un
tratamiento de conducto en el diente 41 con medicación de hidróxido de calcio más allá
del ápice radicular durante 2 semanas. En la radiografía de obturación del conducto se
aprecia una menor separación entre las raíces. C) en el control a los 2 años se observa
la desaparición de la lesión, un periápice normal y una disposición correcta de las raíces.
45
ANEXO 3
Fuente: http://endogalicia.com/2014/06/reendo-36-con-gran-lesion-apical/
Fig. 03. Retratamiento de la pieza 36 con gran lesión apical. Paciente de 35 años con
una celulitis a nivel de los molares inferiores del lado izquierdo. Radiográficamente se
observa una periodontititis apical crónica con tratamiento endodóncico previo, con una
gran lesión a nivel apical que se alarga hasta el ápice del 35 y con una obturación
aparentemente corta y deficiente
46
ANEXO 4
Fuente: http://endogalicia.com/2012/09/diagnostico-de-una-perforacion-usando-cbct-
evolucion-a-6-meses/
Fig. 04. Paciente de 67 años con gran lesión asociada a una perforación de la raíz
mesial de un 47 endodonciado 10 años antes. Se diagnostico la perforación usando
CBCT (Tomografía Computarizada de Haz Cónico). Control Radiográfico a los 6 meses
de evolución lenta debido a la edad del paciente.
47
ANEXO 5
Fuente: Tomada del libro (Estrela, 2005).
Cuadro 01. Índices de éxito (%) en conductos radiculares con y sin lesión periapical por
Holland et all, 1983
48
ANEXO 6
Porcentaje de éxito
Autores Año Necropulpectomia I Necropulpectomia II Stein G 1932 76,0 44,0 Auerbach 1938 96,7 85,0 Buchbinder M 1942 88,0 44,0 Castagnola L 1950 73,0 66,0 Castagnola y Orlay HG 1952 72,4 67,9 Strindberg LZ 1956 88,8 67,9 Grahnén H y Hansson L 1961 85,8 69,2 Seltzer S y col. 1963 92,4 75,2 Engstrom B y col 1964 88,3 66,5 Grossman LI y col. 1964 89,3 76,5 Bender IB y col. 1964 88,8 77,0 Storms JL 1969 90,0 77,7 Heiling B y Tamshe A 1970 79,4 52,6 Adenubi JO y Rule DC 1976 91,1 81,6 Jokinen MA y col. 1978 61,0 38,0 Kerekes K y Tronstad L 1979 96,0 85,0 Nelson IA 1982 91,0 72,2 Swartz DB y col. 1983 94,22 82,91 Morse DR y col. 1983 89,5 94,5 Matsumoto T y col. 1987 87,9 67,3 Sjogren V y col. 1990 100,0 86,0
Media total de éxito - 86,64 70,35
Fuente: Tomada del libro (Leonardo, 1994).
Cuadro 02. Porcentajes de éxito obtenidos en evaluaciones de casos de
necropulpectomías I (sin reacción periapical aparente) y necropulpectomías II (dientes
con rarefacción periapical).
