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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
Abordaje quirúrgico de torus mandibular, bilateral, previo a la adaptación de
prótesis temporal
AUTORA:
Lascano Iñiguez María Gabriela
TUTOR:
Dr. Álex Pólit Luna, Esp.
HOJA DE CARÁTULA
Ciudad, febrero, 2019
Ecuador
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de
Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano(e)
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, MSc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
ABORDAJE QUIRÚRGICO DE TORUS MANDIBULAR, BILATERAL, PREVIO A LA
ADAPTACIÓN DE PRÓTESIS TEMPORAL, presentado por la Srta. LASCANO IÑIGUEZ
MARÍA GABRIELA del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como
requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, febrero del 2019.
…………………………….
Dr. Álex Pólit Luna, Esp.
C.C.: 0908973928
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, LASCANO IÑIGUEZ MARÍA GABRIELA, con cédula de identidad N° 0950725085,
declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido
tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, febrero del 2019.
…………………………….
Lascano Iñiguez María Gabriela
C.C.: 0950725085
v
DEDICATORIA
Este presente trabajo se lo dedico a Dios quién ha sido mi guía, fortaleza para seguir adelante
y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a enfrentar las
adversidades sin desfallecer en el intento.
A mi familia, amigos y principalmente a mis queridos padres, Miguel Ángel Lascano
Guartatanga y Alexandra Maribel Iñiguez quienes han sido el pilar fundamental y el ejemplo
de mi hogar, nos han demostrado que con sacrificio y esfuerzo se puede conseguir lo que te
propongas, por último, solo me queda agradecerles por estar siempre a nuestro lado porque
sin la ayuda de ustedes no podría haberlo logrado. El título no es solo mío sino de ustedes los
amo.
A mis hermanos, por su cariño y apoyo incondicional durante este proceso, por estar conmigo
en todo momento gracias, quienes fueron mi motivación para conseguir este título.
A mi abuelita Blanca y a Lorena, por siempre estar a nuestro lado dándonos ánimos y
apoyándonos a mí y a mis hermanos.
A mi abuelito Ángel que ya no está presente pero siempre estará presente en mi corazón, a
mi abuelita Olga Camino y a mi tía Olgui los cuales han sido parte de mi formación
estudiantil.
Y finalmente quiero dedicar mi tesis a mis tíos Juan Carlos Lascano C. y Bellas Sol Herrera,
a quienes los quiero como a mis padres, por motivarme y ser ese ejemplo a seguir, por
compartir momentos significativos conmigo y por siempre estar dispuestos a escucharme y
ayudarme en cualquier momento.
vi
AGRADECIMIENTO
A Dios por haberme dado la vida, salud y fortaleza para seguir adelante y ha estado presente
en todo el transcurso de mi formación nunca me ha desamparado.
A mis padres por su apoyo para alcanzar mis metas.
A mi tutor Dr. Álex Pólit Luna por todo el conocimiento impartido durante el largo proceso
y por su guía para la elaboración de esta monografía y caso clínico.
A la Dra. Inés Asinc de Ching con especial cariño por sus enseñanzas y su amistad.
A todos mis tutores, docentes y personal de la Facultad Piloto de Odontología que estuvieron
en este difícil camino y que, con su mano amiga, pero firme me enseñaron y prepararon para
enfrentarme a la vida fuera de la universidad.
A mi tío Ing. Ángel Lascano Camino por ser mi paciente creer en mi capacidad y
conocimiento al tratarlo en la universidad, sin él no se hubiera podido realizar el caso clínico.
A mis amigos que me apoyaron y compartieron todos estos momentos llenos de miedo,
preocupación y felicidad.
A mi prima Ing. Jessica Ramírez por ser una de las personas que me motivaban con sus
palabras que todo lo que me proponga se puede lograr.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO(e) DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo ABORDAJE QUIRÚRGICO DE
TORUS MANDIBULAR, BILATERAL, PREVIO A LA ADAPTACIÓN DE PRÓTESIS
TEMPORAL, realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga a
la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, febrero del 2019.
…………………………….
Lascano Iñiguez María Gabriela
C.C.: 0950725085
viii
ÍNDICE GENERAL
HOJA DE CARÁTULA .......................................................................................................... i
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ................................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR .............................................................................................. iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................ iv
DEDICATORIA ..................................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................... vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .............................................................................. vii
ÍNDICE DE IMÁGENES ...................................................................................................... xi
RESUMEN .......................................................................................................................... xiii
ABSTRACT ........................................................................................................................ xiv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA..................................................................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 3
1.1.1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 4
1.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 4
1.1.3. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 4
1.2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 5
1.3. OBJETIVOS ................................................................................................................ 6
ix
1.3.1. OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 6
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 6
CAPÍTULO II ......................................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 7
2.1. ANTECEDENTES ...................................................................................................... 7
2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA .................................................. 8
2.2.1. ALTERACIONES ÓSEAS DE LOS MAXILARES ........................................... 8
2.2.2. FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS ALTERACIONES ÓSEAS
MAXILARES ..................................................................................................................... 8
2.2.3. DEFINICIÓN DE TORUS................................................................................... 9
2.2.4. HISTOLOGÍA DE LOS TORUS ......................................................................... 9
2.2.5. TIPOS DE TORUS ............................................................................................ 10
2.2.5.1. Localización y características clínicas de los torus ..................................... 10
2.2.6. FACTORES ETIOLÓGICOS DE TORUS MANDIBULAR ........................... 11
2.2.7. PREVALENCIA DE TORUS MANDIBULAR................................................ 12
2.2.8. DIAGNÓSTICO................................................................................................. 13
2.2.9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ..................................................................... 14
2.2.10. CIRUGÍA PREPROTÉSICA ......................................................................... 14
2.2.11. REQUISITOS DEL REBORDE ALVEOLAR SEGÚN GOODSELL ......... 14
2.2.12. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ................................................................. 15
2.2.12.1. Indicaciones y contraindicaciones ........................................................... 15
2.2.12.2. Protocolo ................................................................................................. 15
2.2.12.3. Posibles complicaciones .......................................................................... 16
2.2.13. PROTOCOLO TRATAMIENTO PROTÉSICO............................................ 17
x
2.2.13.1. Periodo prequirúrgico .............................................................................. 17
2.2.13.2. Periodo postquirúrgico ............................................................................ 17
2.2.14. CONCEPTO PRÓTESIS INMEDIATA ............................................................ 18
2.2.15. INDICACIONES PRÓTESIS INMEDIATA .................................................... 18
2.2.16. CONTRAINDICACIONES PRÓTESIS INMEDIATA .................................... 18
2.2.17. VENTAJAS DE PRÓTESIS INMEDIATA ...................................................... 19
2.2.18. GUÍA QUIRÚRGICA ........................................................................................ 19
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 21
MARCO METODOLÓGICO .............................................................................................. 21
3.1. DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 21
3.2. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ....................................................... 21
3.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................... 22
3.5. DISCUSIÓN .............................................................................................................. 48
CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 50
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 50
4.1. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 50
4.2. RECOMENDACIONES ........................................................................................... 51
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 53
ANEXOS
xi
ÍNDICE DE IMÁGENES
Imagen 1: Prótesis parcial removible metálica superior. Vista frontal................................. 31
Imagen 2: Prótesis parcial removible metálica superior. Vista lateral derecha. ................... 31
Imagen 3: Prótesis parcial removible metálica superior. Vista lateral izquierda. ................ 32
Imagen 4: Prótesis parcial removible metálica superior. Vista oclusal. ............................... 32
Imagen 5: Vista oclusal modelo superior. ............................................................................ 33
Imagen 6: Vista oclusal modelo inferior. Nótese las marcas para realizar la cirugía de modelo.
.............................................................................................................................................. 33
Imagen 7: Modelos montados en el oclusador. Vista frontal. .............................................. 34
Imagen 8: Cirugía de modelo inferior realizada con fresón metálico. ................................. 34
Imagen 9: Guía quirúrgica realizada con lámina de acetato. ................................................ 35
Imagen 10: Mesa quirúrgica. ................................................................................................ 36
Imagen 11: Anestesia con lidocaína al 2% (nervios: lingual, mentoniano y bucal) ............. 36
Imagen 12: Incisión de tipo festoneada realizada en el lado izquierdo (hoja de bisturí 15). 37
Imagen 13: Incisión de tipo festoneada realizada en el lado derecho (hoja de bisturí 15). .. 37
Imagen 14: Levantamiento del colgajo, lado izquierdo. ...................................................... 37
Imagen 15: Levantamiento del colgajo, lado derecho. ......................................................... 38
Imagen 16: Ostectomía realizada con fresa quirúrgica 702, lado izquierdo. ....................... 39
Imagen 17: Fragmento óseo removido, lado izquierdo. ....................................................... 40
Imagen 18: Aspecto del hueso mandibular después de la eliminación del torus, lado
izquierdo. .............................................................................................................................. 40
Imagen 19: Ostectomía realizada con fresa quirúrgica 702, lado derecho. .......................... 41
Imagen 20: Fragmento óseo removido, lado derecho........................................................... 42
Imagen 21: Regularización ósea con fresa redonda 5. ......................................................... 42
Imagen 22: Aspecto del hueso mandibular después de la eliminación del torus, lado derecho.
.............................................................................................................................................. 43
Imagen 23: Sutura realizada con hilo ácido poliglicólico 4-0. ............................................. 43
Imagen 24: Tejidos blandos reposicionados. ........................................................................ 44
Imagen 25: Colocación de la guía quirúrgica. ...................................................................... 44
Imagen 26: Prueba de la prótesis provisional inferior. ......................................................... 45
xii
Imagen 27: Preparación y aplicación del acondicionador de tejidos en el aparato protético
provisional. ........................................................................................................................... 45
Imagen 28: Adaptación de prótesis provisional inferior. ..................................................... 46
Imagen 29: Prótesis provisional después de adaptar. ........................................................... 46
Imagen 30: Control postquirúrgico, 15 días después de la intervención. ............................. 47
Imagen 31: Control postquirúrgico, 21 días después de la intervención. ............................. 47
xiii
RESUMEN
En los pacientes que requieren cirugía preprotésica, es necesaria la preparación del reborde
alveolar. Entre las recomendaciones está la de eliminar tanto las protuberancias como las
depresiones de los tejidos duros. De la misma forma, deben eliminarse las bridas, inserciones
de frenillos que impiden el sellado marginal de las prótesis. Una de las alternativas para el
uso de una prótesis inmediata es la adaptación del dispositivo protésico previo diseño y
remodelado de los fantomas. Este procedimiento se lo realiza con la finalidad de remover los
excesos e interferencias protuberantes para elaborar una guía quirúrgica que se utilizará antes
de la adaptación de la prótesis. La confección del aparato protésico inmediato tiene varias
indicaciones y ventajas ya que, en primer lugar, provee a los tejidos tratados quirúrgicamente
el efecto de hemostasia que controla el sangrado. También previene la adherencia de restos
que pudieran contaminar los tejidos alveolares remanentes y proporcionan la recuperación
funcional y de la estética. Así se cumple con devolver la autoestima al paciente, lo que le
permite tener seguridad en sus actuaciones personales y en su desenvolvimiento con los
demás.
Palabras clave: torus mandibular, guía quirúrgica, prótesis provisional, rehabilitación.
xiv
ABSTRACT
It is necessary an alveolar ridge preparation for patients who require a pre-prosthetic surgery.
In addition, it is recommended to eliminate both protuberances and hard tissues sinking. In
the same way, flanges and frenum inserts which prevent the marginal sealing of the prosthesis
should be removed. One of the alternatives for the use of an immediate prosthesis is the
adaptation of a prosthetic device prior design and remodeling of the phantoms. This
procedure is carried out with the purpose of removing the excesses and protruding
interferences to elaborate a surgical guide that will be used before the adaptation of the
prosthesis. The preparation of the immediate prosthetic device has several indications and
advantages such as providing the surgically treated tissues with the hemostasis effect that
controls the bleeding. It also prevents the adherence of remains that could contaminate the
remaining alveolar tissues and provide functional and aesthetic recovery. This is the way to
restore self-esteem to the patient, which allows him or her to have confidence their personal
actions and interpersonal development.
Key words: mandibular torus, surgical guide, provisional prosthesis, rehabilitation.
1
INTRODUCCIÓN
Uno de los desafíos que tiene la Odontología moderna es prevenir la pérdida de piezas
dentarias. Sin embargo, cuando ya ha ocurrido y el paciente se encuentra parcialmente
edéntulo, lo más importante es devolver las funciones normales al sistema estomatognático
y evitar que genere un desequilibrio en las estructuras. Para ello, es indicado la prótesis
removible, con la cual se sustituyen las piezas ausentes.
Para poder adaptar correctamente un dispositivo protésico, es necesario que las estructuras y
tejidos del paciente cumplan con las condiciones adecuadas, de tal manera que el aparato no
se desaloje o no cause molestias, dolor, e incomodidad a su portador. Se debe valorar
especialmente el reborde alveolar que es donde se asentará la prótesis.
En ocasiones, es posible que se presenten interferencias óseas como rebordes agudos, o
protuberancias como exostosis y torus, lo cual se define como una protuberancia ósea de tipo
benigno, que puede situarse en el maxilar superior como en el maxilar inferior. Por lo general,
los torus mandibulares son bilaterales, y su remoción se debe realizar si impide la colocación
de una prótesis en el paciente.
La cirugía de remoción del torus mandibular no está libre de posibles complicaciones. El
objetivo es alcanzar una remodelación ósea, para lo cual se han empleado técnicas como la
confección de una guía quirúrgica. Este dispositivo se elabora antes de realizar la
intervención quirúrgica, en un modelo de trabajo. Al finalizar la cirugía, se coloca la guía y
se busca adaptar la prótesis inmediata, que es un aparato que se diseña con el fin de mejorar
la remodelación del hueso y el proceso de cicatrización.
En este trabajo, se presenta un caso clínico en el cual se emplearon todas las técnicas descritas
anteriormente. Cuenta con cuatro capítulos:
2
En el Capítulo 1 se expone todo lo referente al problema de investigación, el planteamiento,
la delimitación, los objetivos que se quieren lograr, la justificación y las preguntas de
investigación.
En el Capítulo 2 se amplía todo lo referente a la fundamentación teórica, además se hace
referencia a algunos casos que se han realizado anteriormente y que se encuentran publicados
en la literatura.
En el Capítulo 3 se encuentra todo lo que concierne a la metodología empleada para la
realización del presente trabajo, el diseño y tipo de investigación. Además, se presenta el
caso clínico, las fotografías preoperatorias, el estudio radiográfico y las fotografías de cada
uno de los procedimientos realizados en el protocolo.
Finalmente, en el Capítulo 4 se presentan las conclusiones obtenidas en base a los resultados
que se obtuvieron luego de la intervención quirúrgica y se proponen algunas
recomendaciones.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad, a pesar de los esfuerzos de los profesionales de la odontología y de los
avances tecnológicos, la pérdida de piezas dentales sigue siendo una situación que afecta a
muchos pacientes. Los dientes son parte del sistema estomatognático y cuando se extraen,
aunque sea uno de ellos, comienzan a aparecer desequilibrios en todo el sistema.
Uno de los tratamientos indicados en un paciente al cual se le han realizado extracciones
dentales es el uso de una prótesis, ya sea esta parcial o total. Para lograr adaptar una prótesis,
es necesario que el reborde alveolar se encuentre en condiciones adecuadas, entre otros
factores, no debe existir ninguna interferencia ósea.
Los torus mandibulares son protuberancias óseas benignas que se presentan con una
frecuencia relativamente alta en la consulta odontológica, y muchos de estos pacientes
necesitan tratamiento protésico, el cual no puede iniciarse debido a que estas anomalías no
permiten la correcta adaptación de la prótesis.
Además, el procedimiento quirúrgico para la eliminación de los torus mandibulares es muy
invasivo y existe la posibilidad de que se presenten diversas complicaciones como
hemorragia mediata, infecciones, y alteraciones en el proceso de cicatrización, por lo cual es
4
necesario tomar medidas que permitan no solo proteger la herida ocasionada en el
procedimiento, sino también contribuir a la remodelación ósea.
Una de las soluciones que se han planteado es el uso de una prótesis inmediata incluyendo el
uso de la guía quirúrgica para lograr el remodelado óseo de los torus mandibulares, previo a
la adaptación del dispositivo protésico, por lo que se presenta un caso clínico en el presente
trabajo.
1.1.1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema de investigación: Abordaje quirúrgico de torus mandibular, bilateral, previo a la
adaptación de prótesis temporal.
Objeto de estudio: Reporte de caso del Paciente Ángel Elieser Lascano Camino
Lugar: Clínica de Cirugía Bucal de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil.
Periodo: Año lectivo 2018-2019 CII.
Línea de investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicio de Salud
Sublínea de investigación: Tratamiento
1.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los beneficios del uso de la guía quirúrgica para lograr el remodelado óseo
después de la eliminación de los torus mandibulares, previos a la adaptación de prótesis
provisional?
1.1.3. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Qué son los torus mandibulares?
¿Cómo se clasifican los torus mandibulares?
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la eliminación quirúrgica de los torus
mandibulares?
¿Cuál es el protocolo quirúrgico para eliminar los torus mandibulares?
5
¿Cuáles son las posibles complicaciones de la intervención quirúrgica para eliminar los torus
mandibulares?
¿Qué es la cirugía pre-protésica?
¿Cuáles son los requisitos que debe tener el reborde óseo adecuado para la adaptación de una
prótesis según Goodsell?
¿Qué es una prótesis inmediata?
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de las prótesis inmediatas?
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de las prótesis inmediatas?
¿Cuál es el protocolo de elaboración de una prótesis inmediata?
¿Qué es la guía quirúrgica?
1.2. JUSTIFICACIÓN
Se presentó un caso clínico en el cual, el paciente que requería una rehabilitación protésica
presentaba eminencias bilaterales en la cara lingual del reborde alveolar inferior. Debido a
presencia de torus mandibular, el reborde óseo no cumplía con los principios de Goodsell,
por lo que fue necesaria su eliminación y remodelación ósea mediante el uso de una guía
quirúrgica, previa a la adaptación de la prótesis inmediata.
En el tratamiento de las exostosis, como cirugía preprotésica, se requiere el diseño de las
guías quirúrgicas las cuales permitirán la adaptación de la prótesis temporal. Es necesario
precisar que el tratamiento de los torus linguales conlleva la combinación de dos técnicas que
son las cirugías en modelos y el diseño de la guía quirúrgica, para posteriormente realizar la
ostectomía y remodelado óseo en la boca del paciente, y lograr la adaptación adecuada de la
prótesis temporal.
La importancia del presente estudio radica en que es necesaria la aplicación de las normas de
Goodsell respecto al terreno protético en que se adaptaran las prótesis, y de existir
interferencias óseas como torus mandibular, se debe proceder a su eliminación, mediante un
protocolo propuesto a través de la presentación de un caso clínico.
6
Cabe señalar que este estudio permitirá establecer los principios del manejo protésico-
quirúrgico de las excrecencias óseas y recomendar a los estudiantes de la carrera y a
odontólogos acerca de las ventajas del uso de las guías quirúrgicas antes del remodelado
óseo.
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar los beneficios del uso de la guía quirúrgica previo a la adaptación de prótesis
provisional en el tratamiento quirúrgico de los torus mandibulares.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer las normas de Goodsell respecto al terreno protético en que se adaptarán
las prótesis temporales.
Analizar y definir las indicaciones para la realización de la cirugía de eliminación de
torus mandibular los diferentes mecanismos biológicos que proporcionan la presencia
de torus mandibulares.
Describir los beneficios obtenidos posteriores al abordaje quirúrgico de los torus
mandibulares.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
Los torus constituyen un crecimiento óseo anormal que puede estar situado en el paladar, en
el maxilar superior, o en el reborde interno de la mandíbula. Aunque muchos autores
coinciden en que existe un componente genético que predispone su aparición, también
influyen otro tipo de factores como la aplicación de fuerzas exageradas mal direccionadas
sobre el hueso. Por lo general son asintomáticos y no es necesaria su eliminación, pero en
ocasiones, generan úlceras, dolor y ligeras hemorragias que ameritan analizar aquella
posibilidad, así como cuando son un impedimento para la rehabilitación protésica (Ricart
Cortés, Cifuentes González, & Paños Fernández, 2006).
En el año 2018, Vinent Céspedes y La O Salas presentaron tres casos clínicos en los cuales
se requería la extracción de piezas dentales, lo cual iba a comprometer el sector anterior, que
tiene especial importancia en cuanto a la estética. Los resultados en el ámbito biopsicosocial
de los pacientes fueron excelentes ya que mantuvieron su autoestima y la relación con los
demás de manera que no se sintieron avergonzados, lo cual resalta la importancia de este tipo
de tratamiento (Vinent Céspedes & La O Salas, 2018).
En el año 2016, Martínez y Cabrera reportaron un caso clínico en el cual el paciente
presentaba diversas molestias como ulceraciones en la mucosa que recubría torus
mandibular, por lo cual se indicó su eliminación. El protocolo quirúrgico incluyó la
8
utilización de instrumental rotatorio, con lo que se eliminó el torus en su totalidad. En cuanto
al periodo postquirúrgico, transcurrió con total normalidad, sin que se presenten
complicaciones y la cicatrización fue satisfactoria (Martínez Martínez & Cabrera Rueda,
2014).
En el año 2010 se reportó un caso en el cual un paciente que requería una prótesis parcial
removible inferior, previamente fue sometido a la eliminación de un torus mandibular. Esta
protuberancia era de forma multilobulada bilateral e impedía la rehabilitación protésica. El
procedimiento quirúrgico fue totalmente normal al igual que la fase postoperatoria y no se
manifestó ningún tipo de complicación. Al cabo de un mes, los tejidos del paciente se
encontraban aptos para iniciar con el tratamiento protésico (Díaz Calle, 2010).
2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA
2.2.1. ALTERACIONES ÓSEAS DE LOS MAXILARES
Las alteraciones óseas son un tipo de anomalías que afectan a los huesos maxilares (hueso
maxilar y la mandíbula), los cuales pueden resultar injuriados como cualquier otro hueso o
zona de nuestro cuerpo. Estas variaciones pueden afectar de forma local o general por
diversas situaciones, y pueden presentarse desde la etapa embrionaria, en el nacimiento y en
el transcurso del desarrollo y crecimiento. Unas de las que se incluyen en este grupo, son las
exostosis y los torus (Philip Sapp, 2008).
2.2.2. FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS ALTERACIONES ÓSEAS
MAXILARES
Entre los factores etiológicos que son las causales de las alteraciones óseas maxilares, se
incluyen los quistes de los maxilares, tumores odontógenos, tumores benignos no
odontógenos, tumores malignos no odontógenos, lesiones inflamatorias óseas, trastornos
metabólicos, traumatismos, alteraciones congénitas, alteraciones genéticas, alteraciones
hereditarias (Philip Sapp, 2008).
9
2.2.3. DEFINICIÓN DE TORUS
En el año 1999, Rodríguez y cols. hacen referencia a que desde hace más de un siglo se busca
definir a los torus. Fox y Danniels fueron los primeros que, desde el siglo XIX trataron de
concretar un concepto para este tipo de anomalías óseas que abarque los enfoques clínico e
histopatológico. En años más recientes, en la década de 1950, Woo los define según el
criterio de la localización. En los años 1980s, varios autores como Shafer, Levi y Stafne
definen el término torus como un tipo de exostosis ósea que se presenta localizada y
delimitada en la cavidad bucal, aunque no son formaciones neoplásicas (Rodríguez, Santos,
& Medina, 1999).
Madera Anaya y cols., en 2013 exponen que los torus se pueden definir como un tipo de
malformación que se presenta cuando existe un crecimiento excesivo en el hueso y cuyas
características clínicas principales son la dureza a la palpación y que se encuentran siempre
bien delimitados. Su composición es básicamente tejido óseo que contiene un patrón de
láminas, que por lo general es hueso maduro (Madera Anaya, Jiménez Malagón, & Sir
Mendoza, 2013).
En el año 2004, Meza Flores, añade al concepto de torus que son un tipo de exostosis que
tienen un desarrollo y crecimiento lento de varios años. Las también llamadas hiperostosis,
son protuberancias no neoplásicas benignas formadas de tejido óseo que tienen un tamaño
aproximadamente de unos 3 a 4 cm, aunque la mayoría suelen ser más pequeños, hasta de
1,5 cm. Aunque aún no se establecen las causas es posible que intervenga el factor hereditario
(Meza Flores, 2004).
2.2.4. HISTOLOGÍA DE LOS TORUS
En el 2016, AlZarea explica brevemente la conformación histológica de los torus. Dice que
están formados de hueso, y son protuberancias absolutamente benignas. Su composición es
mayormente de hueso de tipo compacto con pequeñas partes de hueso esponjoso. La
cobertura de tejido blando está conformada de mucosa, que en esta zona es muy delgada y
vascularizada (AlZarea, 2016).
10
2.2.5. TIPOS DE TORUS
Miranda Gutiérrez y Sánchez Cruz, en el 2014, hacen referencia a las clases más amplias de
torus, mandibular y palatino. En la definición de torus palatino señalan que es un crecimiento
de la apófisis palatina, ubicada en el maxilar superior y se puede presentar de dos formas:
espolón o en nódulos. Se extienden de adelante hacia atrás siguiendo la línea media. En
cuanto al torus mandibular, manifiestan que aparece como lóbulos de tejido óseo que recorre
el borde lingual del maxilar inferior, por encima de la cresta del músculo milohioideo; por lo
general, son bilaterales, pero en ciertos casos pueden ser unilaterales y se presentan
mayormente a nivel de los premolares (Miranda Gutiérrez & Sánchez Cruz, 2014).
Fuentes y cols. en el año 2009 ofrecen varias clasificaciones según distintos criterios, las
cuales se encuentran bien detalladas. Las variables que se consideran son: según la
localización y características clínicas, según la ubicación de los torus palatinos y según las
características de los torus mandibulares. De esta manera es posible abarcar todos los tipos
de torus mencionados en la literatura (Fuentes Fernández, Borie Echeverría, Parra Villagrán,
& Rebolledo Soto, 2009).
2.2.5.1. Localización y características clínicas de los torus
Esta clasificación fue propuesta por Al Quran y Al Dwairi y se subdivide en:
Torus de tipo plano: cuando se presenta en el maxilar inferior, se puede describir
como una protuberancia ligera que es lisa en su superficie, a diferencia de cuando se
encuentra en el paladar, que es simétrica, ubicándose a ambos lados de la línea media.
Torus de tipo lobulillar: estos se dividen en varios lobulillos, aunque nacen de una
misma base. Existen tanto en el maxilar como en la mandíbula.
Torus de tipo nodular: es similar al descrito anteriormente, con la diferencia de que
en este caso presentan bases individuales para cada nódulo.
Torus en forma de huso: en el caso de los torus palatinos con esta forma, se sitúan en
la línea media, de adelante hacia atrás, mientras que en la mandíbula se ubican a
ambos lados, derecha e izquierda (Fuentes Fernández, Borie Echeverría, Parra
Villagrán, & Rebolledo Soto, 2009).
11
La clasificación de los torus según con su localización en el paladar fue descrita por Lee y
cols., en el año 2001. Es la siguiente:
Tipo I: tiene su origen a nivel del foramen interincisivo y se extiende hasta la espina
nasal anterior, transcurriendo por la línea media del paladar.
Tipo II: estos torus abarcan desde el agujero interincisivo en sentido transversal a la
sutura palatina, cruzando longitudinalmente a la sutura.
Tipo III: el torus inicia en la parte posterior del maxilar superior y se extiende hacia
la espina nasal, pasando longitudinalmente por la línea de la sutura palatina.
Tipo IV: el torus se localiza en la parte posterior del maxilar superior sin llegar a
alcanzar a la espina nasal (Fuentes Fernández, Borie Echeverría, Parra Villagrán, &
Rebolledo Soto, 2009).
Finalmente, Martins y cols. notaron que los torus mandibulares presentaban formas muy
variadas, por lo cual decidieron clasificarlos según su aspecto clínico:
Torus mandibular unilateral único.
Torus mandibular unilateral múltiple.
Torus mandibular bilateral único.
Torus mandibular bilateral múltiple (Fuentes Fernández, Borie Echeverría, Parra
Villagrán, & Rebolledo Soto, 2009).
2.2.6. FACTORES ETIOLÓGICOS DE TORUS MANDIBULAR
En la literatura se ha tratado de explicar el factor etiológico para explicar la aparición de los
torus mandibulares, y, a pesar de que se han expuesto varias ideas, aún no se logra llegar a
un consenso. Las primeras teorías sobre el origen de estas formaciones óseas fueron
atribuidas al factor genético y hereditario. Las investigaciones que se han llevado a cabo al
respecto, incluyen relaciones familiares, regionales o comparaciones entre grupos étnicos.
Sin embargo, la herencia no puede explicar todo el misterio. Citando a Eggen, el 30% de los
12
casos podrían tener un componente genético, pero el 70% restante se atribuye a sobrecargas
oclusales (Auškalnis, y otros, 2015).
Dentro de este grupo de posibles factores etiológicos, se han analizado a los pacientes con
bruxismo o que consumen alimentos de alta dureza que implique un mayor trabajo por parte
del sistema masticatorio para lograr desintegrarlos. Las maloclusiones también han sido
mencionadas como protagonistas de la formación de los torus mandibulares, pero los
estudios no fueron concluyentes. Asimismo, existe evidencia de que los trastornos de la
articulación temporomandibular podrían estar relacionados con la aparición de este tipo de
protuberancias óseas (Auškalnis, y otros, 2015).
Auškalnis junto a otros autores presentar otro trabajo relacionado a la etiología de los torus
mandibulares, el cual iba encaminado a trata acerca de los factores genéticos. Refieren que
además de estos, otros factores ambientales como la dieta y el uso de drogas podrían estar
involucrados. Los estudios previos a los cuales se remiten los investigadores analizan los
vínculos familiares o étnicos con pacientes que presentar las protuberancias óseas. Sin
embargo, era necesario evaluar las variables en gemelos monocigóticos y dicigóticos. Como
conclusión de este trabajo, indian que la genética sí es un factor predominante en el origen
de las exostosis óseas de la cavidad bucal (Auškalnis, y otros, 2015).
2.2.7. PREVALENCIA DE TORUS MANDIBULAR
En el año 2017, Morita y cols., realizaron un estudio de prevalencia de torus mandibular para
lo cual incluyeron a 204 participantes, divididos en partes igual en cuanto al sexo. Los
individuos eran jóvenes y tenían pocos dientes perdidos. De ellos, 119 presentaron torus
mandibular en alguna de sus manifestaciones clínicas, lo cual equivale al 58.3% de la
muestra. Tan solo 85 personas, es decir el 41.7%, no presentaba este tipo de crecimiento
óseo. Concluyeron que, este tipo de casos podría estar asociado a algunos factores orales y
oclusales. (Morita, y otros, 2017).
13
Otro estudio realizado por Batista y cols. en el año 2013, incluyó a 48 personas de un universo
de 132. Las variables que se analizaron fueron la edad de los participantes, el sexo, la
ubicación del torus que podía ser palatino o mandibular, forma en la que se presentaba y si
requería tratamiento o no. La mayoría de los sujetos estaban en el rango de edad de 35-39
años (54.17%). Exactamente la mitad de los individuos analizados presentaron una clase de
torus, siendo las mujeres en las que mayormente se manifestó la anomalía (75%) (Batista
Sánchez, Jorge Figueredo, Estrada Moreno, Jardines Grégori, & Tamayo Ávila, 2013).
En un estudio realizado en una muestra de Malasia, también se observó un alto porcentaje de
personas con torus. La mayoría los presentaba en el paladar (50.8%), mientras que solo el
4.6% tenía torus mandibulares. Las conclusiones en esta investigación apuntan a que los
factores que intervienen en la aparición de este tipo de malformaciones óseas son de carácter
ambiental y funcional que coadyuvan de alguna manera con factores genéticos
predisponentes (Hiremath, Husein, & Mishra, 2011).
2.2.8. DIAGNÓSTICO
En el año 2010, Díaz Calle hace referencia en su publicación que los métodos de diagnóstico
más importantes de los torus mandibulares son el examen clínico intrabucal y la anamnesis
completa al paciente. Mediante el primero de los mencionados, es posible no solo observar
las características clínicas como la delimitación del torus, sino que se debe palpar la masa
ósea para conocer si se trata efectivamente de un torus o de otro tipo de elemento anormal.
Los métodos auxiliares imagenológicos como las radiografías podrían contribuir en algo,
sobre todo con la técnica oclusal (Díaz Calle, 2010).
En el 2014 se reportó el caso de un paciente quien acudió a realizarse una resonancia
magnética de rutina para evaluar la recidiva de una metástasis que había sido superada.
Aunque no se encontró evidencia de que el cáncer haya vuelto a su organismo, resultó
extraño el hallazgo de dos protuberancias simétricas localizadas en la parte lingual de la
mandíbula. Se trataba de un torus mandibular bilateral, pero el paciente no refirió síntomas
14
por lo que no se indicó ningún tipo de tratamiento (Platzek, Schubert, Sieron, & Laniado,
2014).
2.2.9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Al analizar una imagen, es posible que incluso los profesionales a veces tengan dificultades
para determinan el tipo de patología o defecto que están observando. Al evaluar una lesión
radiopaca, lo más importante para lograr su identificación es establecer características
específicas como por ejemplo su localización, la relación del objeto con los dientes, y su
grado de atenuación en la imagen. Los detalles tan mínimos como la presencia de un halo
alrededor de la lesión son suficientes para diferenciarlas. En el caso de los torus, se debe
realizar el diagnóstico diferencial respecto a cementoblastoma, odontoma, osteoma,
osteosclerosis, osteítis condensante, osteosarcoma (Kuré, Vattoth, & Shah, 2012).
2.2.10. CIRUGÍA PREPROTÉSICA
Cuando un paciente pierde sus piezas dentales se producen diversos cambios en los tejidos
duros y blandos como consecuencia de una situación no fisiológica como lo son las
exodoncias. Para tratar de devolver las funciones normales del sistema estomatognático, que
se ven disminuidas después de los tratamientos quirúrgicos de extracciones, una de las
opciones es la utilización de una prótesis, pues las ventajas que otorga este tipo de
dispositivos son varias. Sin embargo, para lograr una mejor conservación de las estructuras,
es necesario que se encuentre bien adaptada, ya que la cirugía preprotésica tiene como
objetivo la remodelación, acondicionamiento y creación de estructuras de soporte adecuadas
para colocar una prótesis (Laura Condori, 2012).
2.2.11. REQUISITOS DEL REBORDE ALVEOLAR SEGÚN GOODSELL
Los rebordes óseos alveolares es la estructura anatómica en la cual se soportará la futura
prótesis, sin embargo, para que no existan problemas en cuanto a la adaptación del
dispositivo protésico, es necesario que el reborde cumpla con ciertas características, las
cuales pueden lograrse mediante la cirugía pre-protésica. Goodsell, citado por Toledo y cols.,
15
propuso un listado de diez requisitos que debía tener el hueso alveolar (Toledo, y otros,
2009).
- El soporte óseo debe ser adecuado para recibir la prótesis.
- El hueso se debe encontrar recubierto de tejido blando sano.
- No deben existir anomalías como socavados y/o protuberancias óseas salientes.
- El reborde no debe ser agudo o en forma de filo de cuchillo.
- Los surcos vestibular y lingual deben ser adecuados.
- No deben existir vestigios cicatriciales que interfieran con el correcto asentamiento
del dispositivo periférico.
- La relación entre los rebordes antagonistas superior e inferior debe ser satisfactoria.
- No deben existir hipertrofias de tejido blando en los rebordes o en los surcos.
- No deben existir enfermedades neoplásicas, para lo cual es importante el diagnóstico
clínico y radiográfico (Toledo, y otros, 2009).
2.2.12. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2.2.12.1. Indicaciones y contraindicaciones
La cirugía para extirpar un torus, independientemente de su localización, es muy invasiva y
compromete gran cantidad de tejido blando y óseo. Los riesgos de que se presenten
complicaciones son relativamente altos, por lo cual su tratamiento quirúrgico debe ser
planificado minuciosamente y justificado por alguna de las siguientes indicaciones: el torus
interfiere con la colocación de una prótesis, interferencias con la fonoarticulación de los
vocablos, traumatismos con la mucosa ya que suele ser más delgada en la zona q recubre la
protuberancia ósea, complicaciones en la higiene del paciente o cuando estén asociadas a
procesos infecciosos o malignos. De no existir ninguno de los mencionados factores, la
cirugía de torus está contraindicada (De los Santos, 2017).
2.2.12.2. Protocolo
Martínez y Cabrera, en el año 2017, presentaron un caso clínico de exéresis de un torus
mandibular multilobulado bilateral. La paciente acudió a la consulta debido a las molestias
16
causadas por la masa ósea. Luego de realizar el diagnóstico, se recomendó extirpar
quirúrgicamente el torus. Se realizó la historia clínica de la paciente, así como radiografías,
las cuales presentaban áreas radiopacas anormales (Martínez Martínez & Cabrera Rueda,
2014).
El procedimiento comenzó con la aplicación de lidocaína al 2% que contenía adrenalina en
proporción 1:100000 mediante la técnica mandibular bilateral. Una vez que comenzó el
efecto de la anestesia, se procedió a realizar una incisión de tipo horizontal utilizando mango
de bisturí 3 y hoja de bisturí 15. Se empleó la técnica de colgajo en sobre, el cual fue
levantado sin injuriarlo (Martínez Martínez & Cabrera Rueda, 2014).
El siguiente paso fue la realización de la osteotomía para lo cual se utilizó una fresa
quirúrgica de carburo para piza de baja velocidad, mientras se irrigaba profusamente con
suero fisiológico, con el objetivo de evitar provocar una necrosis en el tejido óseo por
recalentamiento del instrumento. Se realizó la exéresis de la porción de hueso, que fue
retirado en varios fragmentos (Martínez Martínez & Cabrera Rueda, 2014).
El torus mandibular de este caso fue extraído por completo y durante los controles
postquirúrgicos no se evidenciaron anomalías, es decir, no hubo ningún tipo de
complicaciones. La paciente mostró su satisfacción debido a que ya no sentía molestias al
masticar y la ulceración que había referido, finalmente desapareció. Es importante recordar
que el abordaje quirúrgico para remover los torus debe ser realizado sólo si se confirma su
indicación (Martínez Martínez & Cabrera Rueda, 2014).
2.2.12.3. Posibles complicaciones
García y cols., refieren que existe la posibilidad de que se presenten ciertas complicaciones
durante el periodo postquirúrgico de la exéresis de torus. Entre estas se encuentran:
hematoma, edema, pérdida de los puntos de sutura, infección, necrosis ósea o de tejidos
blandos injuriados, neuralgia. Es importante señalar que estos eventos pueden suscitarse
como consecuencia de una cirugía traumática o de la falta de cuidados del paciente después
17
de la intervención quirúrgica (García García, Martínez González, Gómez FOnt, Soto
Rivadeneira, & Oviedo Roldán, 2010).
Toledo y cols., en el año 2009, proporcionan un listado con varias de las posibles
complicaciones que podrían presentarse durante o después de realizar la cirugía de
eliminación de torus. Entre ellas están: injuria de elementos anatómicos como vasos
sanguíneos o nervios, lo que ocasionaría una hemorragia o parestesia; entre los inmediatos
se mencionan hematomas, edemas, infecciones, problemas con la sutura (Toledo, y otros,
2009).
2.2.13. PROTOCOLO TRATAMIENTO PROTÉSICO
Cuando la exéresis del torus se realiza por indicación de interferencia con la colocación de
una prótesis, es necesario realizar una serie de procedimientos antes y después de la cirugía
con el objetivo de proteger y ayudar a la cicatrización de la herida. Es necesario definir el
protocolo que se realiza durante el periodo prequirúrgico y durante el periodo postquirúrgico.
(De los Santos, 2017).
2.2.13.1. Periodo prequirúrgico
El primer procedimiento que se debe realizar es una impresión con alginato para obtener un
modelo de yeso que permita analizar el caso, así como los pasos a seguir durante la
intervención quirúrgica. Sobre este modelo se confeccionará una placa de acetato, la cual
será utilizada posteriormente. La función de la mencionada placa será la de impedir que el
tejido mucoso descienda del paladar duro (De los Santos, 2017).
2.2.13.2. Periodo postquirúrgico
Después de aproximadamente 20 días, los tejidos blandos que fueron incididos durante la
cirugía han sanado lo suficiente para continuar con la adaptación de una prótesis. En el
modelo de estudio se elimina la protuberancia que correspondía al torus, con el fin de realizar
una cubeta individual con la cual se hará la impresión definitiva en la boca del paciente para
obtener los modelos de trabajo (De los Santos, 2017).
18
Los procedimientos que se realizan son los que se siguen para la confección de cualquier
prótesis, es decir, toma de impresión fisiológica, obtención del modelo de estudio, relación
intermaxilar, prueba de enfilado, prueba y adaptación de la prótesis definitiva. Una vez que
el paciente ha recibido su prótesis, es importante realizar la instrucción sobre los cuidados
de la misma (De los Santos, 2017).
2.2.14. CONCEPTO PRÓTESIS INMEDIATA
Una prótesis inmediata se puede definir como aquel dispositivo que se encargará
principalmente de reemplazar piezas dentales y que se coloca en la cavidad bucal del paciente
inmediatamente después de haber concluido la cirugía. Puede realizarse tanto en prótesis de
tipo removibles como en fijas. Para que su utilización sea exitosa es necesario realizar una
planificación tomando en consideración todos los aspectos de los tejidos del área donde se
efectuará la intervención quirúrgica (Limonta Bandera, Dávila Fernández, Castillo, Pérez
Barrero, & Rodríguez Medianeja, 2006).
2.2.15. INDICACIONES PRÓTESIS INMEDIATA
Existen cuatro tipos de situaciones en las cuales están indicadas las prótesis inmediatas.
Cuando existe una enfermedad periodontal con compromiso de varios dientes que no pueden
ser recuperados y que se requiere su extracción; en los casos en los que existan dientes no
restaurables en pacientes que manifiestas que se sentirán afectados debido a su aspecto
después de realizar una cirugía con compromiso estético; en plastias de tejido óseo y en la
fase de osteointegración de implantes (Díaz Torreblanca & Quintana Del Solar, 2013).
2.2.16. CONTRAINDICACIONES PRÓTESIS INMEDIATA
A pesar de los beneficios que se ha evidenciado que tienen las prótesis inmediatas después
de una cirugía bucal, también existen casos en los cuales su uso se encuentra contraindicado.
Por ejemplo, cuando un paciente padece de patologías de carácter sistémico como afecciones
cardiacas, discrasias hemáticas, desequilibrios endócrinos; tampoco es recomendable en
personas con trastornos mentales que evitan que puedan hacerse responsables de sí mismos;
e igualmente, en individuos poco colaboradores y que no estén dispuestos a la adaptación del
19
dispositivo protésico (Limonta Bandera, Dávila Fernández, Castillo, Pérez Barrero, &
Rodríguez Medianeja, 2006).
2.2.17. VENTAJAS DE PRÓTESIS INMEDIATA
Son múltiples las ventajas que se obtienen con la colocación de una prótesis inmediata en la
cavidad bucal. En el sentido estrictamente quirúrgico, cumple con una función de protección
ya que actúa como barrera evitando la introducción de restos alimenticios, con lo cual se
evita la aparición de enfermedades. Asimismo, protege al coágulo e impide que sea eliminado
por descuido, además favorece la formación de tejido epitelial (Fuertes Rufin, Del Valle
Zelenenko, & Justo Díaz, 2007).
Existen también ventajas desde el punto de vista biológico ya que el tejido óseo subyacente
se remodela más favorablemente. Tanto en la estética como en la fonética cumplen un papel
importante, ya que el paciente siente confort consigo mismo y confianza al interactuar con
las personas de su entorno cotidiano. Se ha indicado que este tipo de dispositivos cumplen
una función preventiva debido a que impide las afectaciones psíquicas y fisiológicas en el
usuario (Fuertes Rufin, Del Valle Zelenenko, & Justo Díaz, 2007).
2.2.18. GUÍA QUIRÚRGICA
Existen varios tipos de guía quirúrgica en la actualidad, las cuales se han ido creando gracias
a los avances tecnológicos. A pesar de eso, una de las más usadas sigue siendo la guía clásica
que es elaborada en un laboratorio dental. Este tipo de elementos se elabora con una lámina
de acetato termoplástico que se coloca sobre un modelo de yeso y se la aplica al vacío, y está
reforzada con un material llamado polimetil metacrilato, aunque existen otros tipos de
materiales. El modelo que se utiliza es aquel en el que se han realizado las modificaciones,
es decir, el de trabajo (Henao, y otros, 2018).
Con el paso de los años, se han realizado algunas modificaciones buscando mejorar las guías
quirúrgicas, como la eliminación de ciertas áreas para lograr un mejor campo visual y la
preparación de rieleras, entre otras. Sin embargo, las ventajas siguen siendo las mismas para
20
el paciente y para el operador, como por ejemplo el bajo costo de elaboración y su facilidad
de empleo. Pero una de las desventajas que presenta es que no garantiza estabilidad ni
precisión, y se debe tomar en cuenta que, aunque se busque la fidelidad de detalles en el
modelo, nunca es exactamente igual a la cavidad bucal del paciente (Henao, y otros, 2018).
21
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
El diseño de la presente investigación es cualitativo. La razón es que los procedimientos
empleados no pueden ser medidos numéricamente. El principal medio de recolección de
datos fue la visualización directa y el propio autor. Los tipos de investigación a la cual
corresponde el desarrollo del presente caso clínico son:
No experimental: En el presente trabajo no se manipulan las variables con el objetivo de
observar cómo se relacionan entre ellas. Por otro lado, cada uno de los procedimientos se
apreció tal cual como es.
Descriptivo: A lo largo del desarrollo del caso clínico que se expone en el presente trabajo,
se describen las características del paciente, así como cada uno de los procedimientos
realizados para la eliminación del torus mandibular.
De laboratorio: Al ser un caso clínico, este debía ser realizado en un ambiente lo más
controlado posible como lo es una Clínica de Cirugía Bucal y Maxilofacial.
3.2. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
El método de trabajo es:
22
Deductivo – Inductivo: Ya que se realiza a partir de lo más general, que son las exostosis
óseas y la cirugía bucal, hasta lo más específico, que es el torus mandibular y la cirugía que
se emplea para eliminarlo.
Analítico: Para lograr el éxito en este tipo de cirugía, es necesario realizar correctamente el
protocolo, para lo cual se debe analizar cada una de las características anatómicas y cada uno
de los pasos, de tal manera que toda la intervención pueda comprenderse en su totalidad.
Las técnicas utilizadas son: observación clínica directa, técnica radiográfica oclusal inferior
y adaptación de prótesis temporal.
Para la recolección de datos se utilizaron los siguientes instrumentos: estudios fotográficos,
estudio radiográfico, historia clínica, anamnesis, exploración clínica extraoral y exploración
clínica extraoral.
3.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Para realizar el presente trabajo, se presentó el paciente con las características adecuadas de
un caso clínico que llamaba la atención y que podría ser de relevancia. Se analizó al paciente
y se decidió tomar una radiografía oclusal inferior.
Posteriormente se buscó toda la información necesaria acerca de la cirugía de torus
mandibular, con ella se armó el marco teórico donde se detallan todas las aristas de este caso.
Al paciente se le realizaron exámenes de sangre, resultando todos normales. Se comprobó
que no tuviera enfermedades sistémicas y se procedió a realizar una prótesis parcial superior
metálica, que era necesaria para rehabilitar al paciente en la arcada superior, y también fue
utilizada para lograr oclusión al momento de colocar la prótesis inferior.
Se tomó una impresión inferior y se realizó un modelo de yeso, en el cual se señalaron los
torus mandibulares. Se practicó una cirugía de modelo eliminando las protuberancias y se
23
confeccionó una guía quirúrgica con una placa de acetato colocada en el vacuum. Luego se
procedió a realizar la prótesis temporal inferior, para ser colocada inmediatamente después
de la cirugía.
Para realizar el acto quirúrgico se realizó la asepsia y antisepsia, tanto intraoral como
extraoral. La anestesia se realizó con cartuchos de lidocaína al 2% para anestesiar al nervio
lingual por infiltración y al nervio dentario inferior. Para el abordaje y visualización de los
torus, se practicó una incisión circundante a la protuberancia ósea y se realizó el
levantamiento de colgajo.
Una vez descubierto el torus, se procedió a realizar una osteotomía con fresa quirúrgica,
siempre irrigando abundantemente con suero fisiológico para evitar la necrosis ósea. Se
extrajeron los fragmentos de hueso y se regularizó un poco la zona para eliminar cualquier
saliente aguda que podría ocasionar molestias e incomodidad a futuro.
Se realizó la sutura cuidando que no quede expuesto tejido óseo y se procedió a adaptar la
prótesis provisional, para lo cual fue necesario el uso de un acondicionador de tejidos. Se le
dieron las indicaciones postoperatorias al paciente.
3.4. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 54 años de edad, no está conforme con su apariencia al sonreír
y presenta dificultades para el proceso de masticación debido a la falta de piezas dentarias.
Sin embargo, al analizar colocar una prótesis inferior para su rehabilitación, se observó la
presencia de torus mandibular bilateral que interferían con la correcta adaptación del aparato
protético. Se decidió realizar la intervención quirúrgica con el fin de eliminar las
protuberancias óseas y adaptar una prótesis provisional que ayude en el proceso de
cicatrización y remodelación del hueso, además de proteger la herida.
24
HISTORIA CLÍNICA
Datos personales
Nombre del paciente: Ángel Lascano
Edad: 54 años Sexo: Masculino Procedencia: Guayaquil Ocupación: Ingeniero Eléctrico
Dirección: Centro
Signos vitales
P/A: 127/82 Temperatura: 37°C Pulso: 80 Frecuencia respiratoria: 20
Motivo de Consulta
“Quiero una prótesis y dos protuberancias que me tienen que sacar”.
Anamnesis
El paciente no presenta enfermedades sistémicas, por lo cual el estado aparente es saludable.
Al consultarle las causas por las que hay ausencia de varias piezas, refiere que por descuido,
o por desconocimiento, fue perdiendo dientes con el paso de los años. Ha sido sometido a
cirugía para exodoncias en algunas ocasiones, y no se presentaron complicaciones en
ninguna. También expresa que siente insatisfacción e incomodidad tanto por la función
masticatoria perdida, como por el aspecto estético.
Enfermedad o Problema actual
Paciente asintomático, edéntulo parcial superior e inferior.
Antecedentes personales
Ha sido sometido a cirugías bucales previamente y no se presentaron complicaciones. No
refiere otros antecedentes personales de consideración.
Antecedentes familiares
El paciente refiere que una hermana padece de diabetes y su madre padece hipertensión.
25
EXAMEN EXTRAORAL
Para el examen extraoral, primero se analizó el aspecto del paciente, el cual se muestra
saludable. Se verificó que posea simetría facial, y se prestó singular importancia a la altura
del tercio inferior de la cara el cual se encontraba disminuido debido la pérdida de dimensión
vertical por la falta de piezas dentales posteriores. Al realizar la palpación a nivel de las
ATMs se comprobó un ligero chasquido. En la región cervical no se presentaron anomalías
a la palpación.
EXAMEN INTRAORAL
Se examinaron los labios, mucosas, paladar duro, paladar blando, lengua, piso de la boca,
glándulas salivales, encías y piezas dentales. El paciente presentaba periodontitis grado 1,
exostosis leves en la región de los premolares y en algunas piezas presentaba desgastes por
parafunción a nivel cervical. La lengua y mucosas presentaban un aspecto normal. Al
examinar el suelo de boca, fue posible visualizar torus mandibular bilateral, lo cual
dificultaría la colocación de una prótesis inferior.
ODONTOGRAMA
El paciente tiene ausencia de las piezas 17, 16, 14, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28 en la
arcada superior; 38, 37, 36, 44, 46, 47, 48 en la arcada inferior. Presenta restauraciones de
resina en las piezas 15, 25, 35, 41 y 45, prótesis fija unitaria en las piezas 18, 23 y 42. Las
piezas 31, 32, 33, 41 y 43 presentan recesión 1 por vestibular y lingual.
26
FOTOS EXTRAORALES
Imagen Frontal
Foto lateral
27
FOTOS INTRAORALES
Oclusal superior
Oclusal inferior
Imagen frontal ambas arcadas en oclusión
28
Imagen lateral izquierda
Imagen lateral derecha
Modelos de estudio
Foto frontal
29
Foto lateral izquierda
Foto lateral derecha
Foto posterior
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Imagen radiográfica oclusal inferior
DIAGNÓSTICO
a) Biotipo craneal: Braquicéfalo.
b) Biotipo facial: Euriprosopo
c) Edentulismo parcial.
d) Hábitos: Ninguno.
e) Periodontitis grado 1.
f) Dimensión vertical disminuida
PLANES DE TRATAMIENTO
El tratamiento propuesto y aceptado por el paciente como primera opción fue realizar la
eliminación del torus mandibular y devolver la funcionalidad y estética mediante la
colocación de prótesis parcial metálica removible superior y prótesis parcial metálica
removible inferior, previamente a haber usado una prótesis provisional inferior después de la
cirugía de remoción del torus.
Como segunda opción, se planteó realizar la colocación de implantes dentarios sobre los
cuales irían las prótesis fijas. Sin embargo, debido al alto costo y al tiempo que este
procedimiento demanda, el paciente no aceptó.
31
PRONÓSTICO
El pronóstico del presente caso clínico es favorable.
PROCESO CLÍNICO
TRATAMIENTO
Antes de realizar el tratamiento quirúrgico se confeccionó la prótesis parcial removible
metálica superior.
Imagen 1: Prótesis parcial removible metálica superior. Vista frontal.
Imagen 2: Prótesis parcial removible metálica superior. Vista lateral derecha.
32
Imagen 3: Prótesis parcial removible metálica superior. Vista lateral izquierda.
Imagen 4: Prótesis parcial removible metálica superior. Vista oclusal.
Para confeccionar la prótesis provisional inferior, y adaptarla tanto en el hueso mandibular
como en la oclusión con las piezas antagonistas, se realizó la impresión superior con la
prótesis parcial removible metálica en boca. Luego se realizó la impresión del maxilar
inferior, y los respectivos vaciados en yeso tipo piedra. Dichos modelos se montaron en un
oclusador.
Lo siguiente, fue la cirugía del modelo inferior, lo cual corresponde a la eliminación del torus
mandibular en el modelo para poder confeccionar una guía quirúrgica de acetato.
33
Imagen 5: Vista oclusal modelo superior.
Imagen 6: Vista oclusal modelo inferior. Nótese las marcas para realizar la cirugía de modelo.
34
Imagen 7: Modelos montados en el oclusador. Vista frontal.
Imagen 8: Cirugía de modelo inferior realizada con fresón metálico.
35
Imagen 9: Guía quirúrgica realizada con lámina de acetato.
Para realizar el procedimiento quirúrgico se emplearon los siguientes instrumentos:
Diéresis
Incisión y colgajo:
1. Separador de Minnesota.
2. Mango 3-hoja 15.
3. Periostótomo.
4. Espejo bucal.
Exéresis
Osteotomía y regularización:
1. Punta de micromotor recta.
2. Fresa # 702 (2).
3. Fresa redonda grande.
4. Fresón metálico en forma de pera.
5. Suero fisiológico.
6. Cincel.
7. Martillo.
Síntesis
Reposición y sutura de colgajo:
1. Pinza anatómica.
36
2. Porta aguja.
3. Hilo ácido poliglicólico 4-0.
Imagen 10: Mesa quirúrgica.
Imagen 11: Anestesia con lidocaína al 2% (nervios: lingual, mentoniano y bucal)
37
Imagen 12: Incisión de tipo festoneada realizada en el lado izquierdo (hoja de bisturí 15).
Imagen 13: Incisión de tipo festoneada realizada en el lado derecho (hoja de bisturí 15).
Imagen 14: Levantamiento del colgajo, lado izquierdo.
38
Imagen 15: Levantamiento del colgajo, lado derecho.
39
Imagen 16: Ostectomía realizada con fresa quirúrgica 702, lado izquierdo.
40
Imagen 17: Fragmento óseo removido, lado izquierdo.
Imagen 18: Aspecto del hueso mandibular después de la eliminación del torus, lado izquierdo.
41
Imagen 19: Ostectomía realizada con fresa quirúrgica 702, lado derecho.
42
Imagen 20: Fragmento óseo removido, lado derecho.
Imagen 21: Regularización ósea con fresa redonda 5.
43
Imagen 22: Aspecto del hueso mandibular después de la eliminación del torus, lado derecho.
Imagen 23: Sutura realizada con hilo ácido poliglicólico 4-0.
44
Imagen 24: Tejidos blandos reposicionados.
Imagen 25: Colocación de la guía quirúrgica.
45
Imagen 26: Prueba de la prótesis provisional inferior.
Imagen 27: Preparación y aplicación del acondicionador de tejidos en el aparato protético provisional.
46
Imagen 28: Adaptación de prótesis provisional inferior.
Imagen 29: Prótesis provisional después de adaptar.
47
Imagen 30: Control postquirúrgico, 15 días después de la intervención.
Imagen 31: Control postquirúrgico, 21 días después de la intervención.
48
3.5. DISCUSIÓN
La relevancia del presente caso clínico radica en el procedimiento y técnicas utilizadas; la
combinación de todos dio como resultado el éxito y fue posible devolver al paciente tanto la
estética como la funcionalidad.
Los métodos de diagnóstico, tal como lo expone Días Calle en el 2010, fueron la elaboración
de una historia clínica minuciosa, la exploración clínica detallada y un estudio radiográfico
que permitía observar y analizar la situación del torus mandibular. En cuanto a la técnica
radiográfica que se empleó fue la oclusal inferior, de tal manera que pudo ser posible observar
las masas óseas radiopacas.
Condori, en el año 2012 menciona que la cirugía preprotésica debe ser realizada para crear
las condiciones adecuadas en los tejidos para poder recibir un aparato protético. En este caso,
el hueso no era apto para la colocación de una prótesis debido a que el torus mandibular no
permitía la adaptación de la misma, o podría haber ocasionado incomodidad y dolor debido
a la irritación de la mucosa.
La guía quirúrgica fue realizada de la manera convencional, es decir, con una lámina de
acetato termoplástica, que según Henao y cols. (2018) posee varias ventajas, como el bajo
costo y la fácil elaboración y adaptación en boca del paciente. En el presente trabajo, antes
de llevar el modelo con la lámina al vacío, fue necesario realizar la cirugía de modelo, lo cual
correspondió a la eliminación de las protuberancias óseas con un fresón metálico para que
así la guía pueda adaptarse después de realizar la intervención quirúrgica.
El protocolo quirúrgico que se utilizó en la remoción del torus mandibular fue muy similar
al descrito por Martínez y Cabrera (2014). Sin embargo, hubo diferencias debido a que en
aquella ocasión no se realizó la adaptación de una prótesis. Tampoco fue necesario el uso de
cincel y martillo, solo se realizó la osteotomía con pieza de baja velocidad y fresa 702,
mientras que para la regularización ósea se empleó una fresa redonda 5.
49
Limonta y cols., en el año 2006 realizaron una publicación en la cual indican que la prótesis
inmediata, o provisional, es un aparato protésico que debe ser adaptado inmediatamente en
boca después de realizar una cirugía. En este caso, se aprovecharon las ventajas de ese
procedimiento para lograr una mejor remodelación ósea y la protección de la sutura realizada
al terminar la intervención quirúrgica.
50
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1. CONCLUSIONES
1. Luego de realizar cada uno de los procedimientos para la eliminación del torus
mandibular, y de realizar el control postquirúrgico, se llega a la conclusión que tanto
la adaptación previa de la guía quirúrgica, como la adaptación de la prótesis
provisional luego de realizar la intervención quirúrgica, ofrecen muchos beneficios
como una mejor remodelación ósea y evita injurias en la herida.
2. El terreno protético antes de la realización de la cirugía no cumplía con las normas
de Goodsell para la colocación de prótesis provisionales. Luego de la intervención
quirúrgica el terreno protético quedó apto para recibir una prótesis.
3. La eliminación del torus mandibular mediante una cirugía estuvo plenamente
justificada en el presente caso clínico debido a que esta formación ósea impedía la
correcta adaptación de un aparato protésico, además el paciente se encontraba sano
sistémicamente, por lo que cumplía con las indicaciones.
4. La importancia de la prótesis inmediata en la adaptación de los tejidos de
recubrimiento del hueso es evitar la formación de espacios que son ocupados
inicialmente por los coágulos que se organizan y proliferan los osteoblastos,
provocando la recidiva de la exostosis.
51
5. El abordaje quirúrgico y el diseño y realización del colgajo es de gran importancia en
este tipo de procedimiento quirúrgico ya que, por la situación anatómica, existe el
riesgo de que se produzcan desgarros del suelo de la boca, fractura mandibular u otras
complicaciones.
6. Los beneficios que se obtuvieron luego de realizar la eliminación del torus
mandibular fueron que se pudo rehabilitar al paciente devolviéndole la funcionalidad
y estética que requería, además contribuir a mejorar su salud bucal.
4.2. RECOMENDACIONES
1. Basado en los resultados satisfactorios obtenidos en el procedimiento quirúrgico, es
recomendable la confección y adaptación de la guía quirúrgica y de la prótesis
provisional, ya que la cicatrización se produce de una forma más efectiva.
2. Se recomienda que antes de intentar colocar una prótesis, se deben valorar los
parámetros establecidos en las normas de Goodsell, ya que de lo contrario existe el
riesgo de que no sea posible su adaptación, o que el aparato provoque lesiones en los
tejidos del paciente.
3. Antes de realizar una intervención quirúrgica para eliminar un torus mandibular, es
necesario analizar todos los aspectos clínicos del paciente, un correcto diagnóstico y
justificar la remoción ósea, debido a que existe la posibilidad de que se presenten
complicaciones durante la cirugía.
4. Es recomendable tener en cuenta las estructuras anatómicas adyacentes del área que
se va a intervenir, ya que la presencia de otras estructuras podría ser determinante al
momento de diseñar y realizar el colgajo para el abordaje quirúrgico.
52
5. Como recomendación a la Facultad Piloto de Odontología, planteo que este tipo de
procedimientos se aplique con mayor frecuencia para aportar al conocimiento de los
estudiantes, y, por ende, poder mejorar la salud bucal de los pacientes que lo
requieran.
53
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ANEXOS
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO ABRIL
ANÁLISIS DE CASO
CLÍNICO X
REVISIÓN DE
INFORMACIÓN X
RADIOGRAFÍA X
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS X
REDACCIÓN DEL
CAPÍTULO 1 X
REDACCIÓN DEL
CAPÍTULO 2 X
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA X
REDACCIÓN DEL
CAPÍTULO 3 X
REDACCIÓN DEL
CAPÍTULO 2 X
REVISIÓN
ANTIPLAGIO X
SUSTENTACIÓN X
ANEXO 2: HISTORIA CLÍNICA
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO 4: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ANEXO 4: RADIOGRAFÍA
ANEXO 5: FOTOGRAFÍAS
