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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
“Complicaciones postquirúrgicas que se presentan después de la extracción de
terceros molares retenidos”
AUTORA:
Gabriela Alexandra Navarro Coronel
TUTOR:
Dr. Nervo Vicente Medrano Núñez
Guayaquil, Mayo del 2017
Ecuador
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
………………………………………………… Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg.
Decano
……………………………………………….. Dr. Julio Rosero. Esp Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
“Complicaciones postquirúrgicas que se presentan después de la extracción de
terceros molares retenidos”, presentado por la Srta. GABRIELA ALEXANDRA
NAVARRO CORONEL, del cual he sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo
para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, Mayo del 2017.
………………………………………………..
Dr. Nervo Vicente Medrano Núñez
CC: 0906122593
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, GABRIELA ALEXANDRA NAVARRO CORONEL, con cédula de identidad
N°0926449026, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de
la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene
material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre
referenciado.
Guayaquil, Mayo del 2017.
………………………………………...
GABRIELA ALEXANDRA NAVARRO CORONEL
CC. 0926449026
v
DEDICATORIA
Dedico de manera especial a quien en vida fue mi nana Maritza Arroyo Ayovi la
persona que me impulsaba a terminar lo que comenzara, sentó en mi las bases de
responsabilidad y deseo de superación, a mis padres Abg.Gladys Coronel Cuenca
y Lic. Periodista Jimmy Navarro Elias que son las personas que me han ofrecido el
amor y apoyo incondicional.
Gracias a Dios por permitir tenerlos a mi lado mis abuelos la Sra. Gladys Elias Abad
de Navarro, Sra. Gladys Cuenca Vargas de Coronel y el Sr. Luis Coronel Flores por
confiar en mí y darme la oportunidad de culminar esta etapa de mi vida y que uds
puedan estar presentes.
A mi mejor amiga la Dra.Gabriela Mora Reina quien siempre a estado a mi lado
desde el colegio hasta la actualidad, ayudándome y aconsejandome.
vi
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo primeramente me gustaría agradecerle a dios por bendecirme
y permitirme llegar hasta donde estoy.
Agradezco a mi madre la Abogada Gladys Coronel Cuenca por hacer que me
supere y que sea más fuerte, a mi padre el licenciado Periodista Jimmy Navarro
Elías por darme su amor, a mi mejor amiga Dra. Gabriela Mora y a su familia por
estar pendiente y brindarme su mano en todo momento, a mi tutor el Dr. Nervo
Medrano quien me guio en esta tesis y estuvo dispuesto a cada revisión necesaria
y finalmente a mi hermoso angelito que tengo en el cielo que siempre estuvo
pendiente y fue como una mama postiza quien yo llame mi negrita, gracias.
A la Universidad de Guayaquil por darme la oportunidad de estudiar y formarme
profesionalmente.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “Complicaciones
postquirúrgicas que se presentan después de la extracción de terceros molares
retenidos”, realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Mayo del 2017.
……………………………………………….
GABRIELA ALEXANDRA NAVARRO CORONEL
CC. 0926449026
viii
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
Carátula I
Aprobación de tutores ii
Certificado de aprobación del tutor Iii
Declaración de autoría de la investigación Iv
Dedicatoria V
Agradecimiento Vi
Certificado de cesión de derechos de autor a la Universidad de
Guayaquil
Vii
Índice General viii
Índice de figuras xi
Resumen xii
Abstract xiii
Introducción 1
CAPITULO I
EL PROBLEMA 4
1.1 Planteamiento del Problema 4
1.1.1 Problematización 4
1.1.2 Delimitación del Problema 4
1.1.3 Formulación del Problema 5
1.1.4 Subproblemas 5
1.2 Objetivos 5
1.2.1 Objetivo General 5
1.2.2 Objetivos Específicos 5
1.3 Justificación de la Investigación 5
CAPITULO II
MARCO TEORICO 7
2.1 Antecedentes 7
2.2 Fundamentación teórica 10
2.2.1 Cordales incluidas – definición 10
2.2.1.1 Condiciones anatómicas 10
ix
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.1.2 Referencias anatómicas del tercer molar mandibular 11
2.2.1.3 Relación del molar con respecto a la ramas ascendet 12
2.2.1.4 Profundidad relativa del tercer molar con el hueso 12
2.2.2 Clasificación de Winter 13
2.2.2.1 Etiología 13
2.2.2.2 Causas locales de retención 14
2.2.2.3 Causas sistémicas o generales de retención 14
2.2.3 Manifestaciones clínicas 14
2.2.4 Indicaciones y contraindicaciones en la extracción del
Tercer molar mandibular
16
2.2.4.1 Indicaciones de extracción 16
2.2.4.2 Contraindicaciones de extracción 18
2.2.5 Diagnóstico 18
2.2.5.1 Anamnesis 18
2.2.5.2 Historia clínica 18
2.2.5.3 Examen clínico 19
2.2.5.4 Examen radiológico 19
2.2.6 Complicaciones 19
2.2.6.1 Complicaciones operatorias 19
2.2.6.2 Complicaciones postoperatorias 20
2.2.6.3 Complicaciones inmediatas 20
2.2.6.4 Complicaciones mediatas 23
2.2.7 Tratamiento postoperatorios 27
2.2.7.1 Dolor 27
2.2.7.2 Inflamación 28
2.2.7.3 Sangrado 29
2.2.7.4 Dieta 29
2.2.7.5 Instrucciones al paciente 29
2.3 Fundamentación legal 30
2.4 Definiciones conceptuales 33
x
INDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.5 Hipótesis y variables 34
2.5.1 Declaración de variable 34
2.5.2 Operacionalización de las variables 34
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO 36
3.1 Diseño y tipo de Investigación 36
3.2 Población y Muestra 36
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos 36
3.4 Procedimiento de la Investigación 37
CAPITULO IV
ANÁLISIS DE RESULTADOS 38
4.1 Resultados 38
4.2 Discusión 40
4.3 Conclusiones y Recomendaciones 41
Referencias Bibliográficas 43
Anexos 46
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
Contenido Pág.
Figura N° 1 Clasificación de Pell - Gregory 47
Figura N° 2 Inflamación tras la extracción de un tercer molar
retenido
47
Figura N° 3 Hematoma que puede aparecer después de la
extracción de los cordales
48
Figura N° 4 Radiografía panorámica señalando la posición del
tercer molar
48
Figura N° 5 Inclusión horizontal instraosea del tercer molar 49
Figura N° 6 Fractura del ángulo mandibular 49
Figura N° 7 Posición del tercer molar 50
Figura N° 8 Disminución del espacio retromolar 50
Figura N° 9 Método de Turley para la predicción del
crecimiento de la mandíbula
51
Figura N° 10 Tercer molar semi erupcionado 51
Figura N° 11 Tercer molar en posición mesionagular 52
Figura N° 12 Extracción del tercer molar en posición vertical
profunda
52
Figura N° 13 Clasificación de los terceros molares en relación a
la rama mandibular
53
Figura N° 14 Pericoronaritis 54
Figura N° 15 Exodoncia del tercer molar inferior impactado 55
Figura N° 16 Extracción de un tercer molar en distoversion con
ostectomía
58
Figura N° 17 Imagen radiográfica – odontosección en el cuello
dentario
59
xii
RESUMEN Los terceros molares son las últimas piezas dentarias en hacer erupción dentro de
la cavidad oral, que en la actualidad tales dientes no logran erupcionar de manera
correcta en la arcada dentaria, y por ende son los más común en observarlos
retenidos, es decir que no han perforado el hueso ni la mucosa. La retención
dentaria es más común en la dentición permanente que en la temporal y se retienen
con mayor frecuencia los terceros molares inferiores. Entre los factores que
aumentan la tendencia a la retención podemos mencionar: falta de espacio durante
la erupción, posición y forma anormal del diente, densidad del hueso circundante.
Conocer las complicaciones postquirúrgicas que se presentan después de la
extracción de terceros molares retenidos. En este trabajo se expusieron elementos
de mucha importancia como, saber a qué edad erupciona el tercer molar, cuales
son los signos y síntomas que provoca un tercer molar retenido, que sucede si no
es extraído de una manera correcta, cuales son las complicaciones postoperatorias
que suceden tras la extracción de un tercer molar impactado. La metodología
utilizada en esta investigación es un método no experimental porque se realiza un
estudio sin manipular deliberadamente las variables. Este trabajo es de tipo
descriptivo por lo cual no se desarrolla una muestra, ni esta población, no se realiza
experimento alguno si no que se describirá las complicaciones postoperatorias tras
la extracción de un tercer molar retenido. Los resultados indican que entre las
complicaciones postoperatorias más frecuentes después de extraer un tercer molar
tenemos a la alveolitis que se instaura días después de la cirugía y que esto se
debe a la condición sistémica del paciente que no permite que coagulo de sangre
no se forme de manera correcta dentro del alveolo dental. En conclusión, las
complicaciones postquirúrgicas en los terceros molares es un tema indudable
importante en el campo de la cirugía bucal y debe ser estudiado integralmente, a
nivel anatómico, en relación con las zonas que lindera, a nivel clínico, quirúrgico y
radiográfico.
PALABRAS CLAVES: Retención, complicaciones postoperatorias, tercer molar.
xiii
ABSTRACT
The third molars are the last teeth to erupt into the oral cavity, which at present these
teeth can not erupt properly in the dental arch, and therefore are the most common
to observe them retained, ie they have not Perforated bone or mucosa. Dental
retention is more common in the permanent dentition than in the temporal dentition
and the lower third molars are more frequently retained. Among the factors that
increase the tendency to retention we can mention: lack of space during eruption,
position and abnormal shape of the tooth, density of the surrounding bone. To know
the post-surgical complications that occur after the extraction of retained third
molars. In this paper, elements of great importance were discussed, such as the
age at which the third molar erupts, which are the signs and symptoms of a retained
third molar, which happens if it is not extracted in a correct way, what are the
postoperative complications that Occur after the extraction of an impacted third
molar. The methodology used in this research is a non-experimental method
because a study is performed without deliberately manipulating the variables. This
work is descriptive so that a sample is not developed, nor this population, no
experiment is performed, but the postoperative complications will be described after
the extraction of a retained third molar. The results indicate that among the most
frequent postoperative complications after extracting a third molar we have the
alveolitis that is established days after the surgery and that this is due to the patient's
systemic condition that does not allow blood clot to form Correct way inside the tooth
socket. In conclusion, post-operative complications in the third molars is an
important topic in the field of oral surgery and must be studied integrally,
anatomically, in relation to the areas that border, clinical, surgical and radiographic.
KEY WORDS: Retention, postoperative complications, third molar.
1
INTRODUCCIÓN
Los terceros molares son las últimas piezas dentarias en hacer erupción dentro de
la cavidad oral, que en la actualidad tales dientes no logran erupcionar de manera
correcta en la arcada dentaria, y por ende son los más común en observarlos
retenidos, es decir que no han perforado el hueso ni la mucosa.
La retención dentaria es más común en la dentición permanente que en la temporal
y se retienen con mayor frecuencia los terceros molares inferiores. Entre los
factores que aumentan la tendencia a la retención podemos mencionar: falta de
espacio durante la erupción, posición y forma anormal del diente, densidad del
hueso circundante.
Para su correcto diagnóstico y elección adecuada de tratamiento, la angulación que
este presenta es un dato clave. La teoría indica que para considerar una extracción
como fácil, la pieza debe cumplir con ciertas características. Una angulación no
mayor a 40°, estar en posición alta, tener un raíz cónica o dos raíces rectas
separadas o fusionadas, debido a la densidad ósea se prefiere que el paciente esté
entre los 18-35 años. Así mismo basándose en los predictores de erupción; a menor
angulación, mayores son las probabilidades que el tercer molar inferior tome su
posición correcta en boca, por tanto a menor angulación mayores posibilidades hay
que el tercer molar inferior se pueda eliminar por extracción simple y no como
cirugía. La angulación se obtiene midiendo el ángulo que se forma por las líneas
que pasan por los ejes largos del segundo y el tercer molar. (Ramírez, 2015)
Siempre ha existido polémica entre cirujanos maxilofaciales y ortodoncistas sobre
si los terceros molares retenidos provocan apiñamiento o no, y también sobre la
necesidad de tratamiento quirúrgico. Es por ello que la situación de los terceros
molares y las complicaciones existentes antes y después de su odontectomía,
muchas veces necesaria, ha sido motivo de estudio por diferentes autores en el
mundo y en Cuba. (Horta, 2014)
Ciertos pacientes que son atendidos en las clínicas de Cirugía Bucal de la Facultad
Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, llegan con mucha molestia
en la zona retromolar y al tomar una radiografía en dicha zona suele observarse
2
con mucha frecuencia el tercer molar en una posición anómala difícil de erupcionar
por sí sola, por lo cual es necesario extraer esta pieza para aliviar el dolor al
paciente.
Pero hay que ser muy cuidado al momento del acto quirúrgico ya que podría
presentar complicaciones postquirúrgicas al momento de extraer dicho molar, como
puede ser fractura mandibular, lesión del nervio dentario inferior, entre otros que
podrían poner en peligro la vida del paciente.
Este estudio muestra que a menor grado de angulación del molar y a menor edad
del paciente hay más probabilidades de que se pueda realizar el procedimiento
como extracción simple y no como extracción quirúrgica. Por tanto estos factores
se deben tomar en cuenta al momento de evaluar las radiografías del paciente para
decidir el mejor tratamiento y para evitar complicaciones en el consultorio
Cabe mencionar que este estudio bibliográfico será de gran aporte tanto para el
Cirujano Bucal y el estudiante en práctica, ya que por medio de este se podrá
conocer las posibles complicaciones postquirúrgicas más frecuentes que se dan
después de extraer un tercer molar incluido y cuál será el protocolo a seguir para
tratar esta afección en el paciente que se presente en la consulta.
Capítulo I: EL PROBLEMA: describe el planteamiento del problema, y se analiza el
fenómeno detectado: ¿Cuáles son las complicaciones postquirúrgicas que se
presentan después de la extracción de terceros molares retenidos?
Se ubica el problema en un contexto, situación conflicto, sus causas y
consecuencias, la delimitación del campo de acción y del objeto de estudio, área,
lugar y periodo así como la formulación de objetivos, justificación y la evaluación
del problema.
Capitulo II. Dentro del MARCO TEÓRICO, se expone sus antecedentes, se emplea
un marco teórico que fortalece los conocimientos y refuerza las diferentes teorías,
definiciones conceptuales, bases teóricas, conceptual y legal, lo cual orienta
nuestra búsqueda interrelacionada con las preguntas de investigación, se formulan
las variables; independiente, dependiente para y su operacionalización.
3
Capitulo III, metodología, permite desarrollar el Trabajo de Titulación. En él se
muestran aspectos como el tipo de investigación, las técnicas métodos y
procedimientos que fueron utilizados para llevar a cabo dicha investigación.
Capítulo IV, análisis de resultados, se muestran los resultados obtenidos de la
investigación, la discusión, las conclusiones y recomendaciones indican las
posibles soluciones a los problemas encontrados. Las referencias bibliográficas se
las realiza con el sistema APPA lo que nos permiten detallar con precisión cada
uno de los textos, documentos y folletos consultados como referente científico.
El objetivo de este trabajo es de conocer las complicaciones postquirúrgicas que se
presentan después de la extracción de terceros molares retenidos.
4
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 PROBLEMATIZACIÓN
Existen muchas complicaciones durante tratamientos de exodoncia efectuados por
odontólogos generales, pues no toman todos los factores a considerar como son
número de raíces y direcciones de las mismas, angulación de las piezas, grado de
profundidad y relación con el segundo molar. De allí surge la necesidad de contar
con un método de diagnóstico más que contribuya a evitar las complicaciones
postquirúrgicas en el consultorio.
La retención de las terceras molares puede ser causada por diferentes factores,
entre ellos, mal posición de las piezas adyacentes, disminución de espacio por
pérdida prematura de dientes primarios, permanentes, rotación de gérmenes
dentarios, fibrosis y aumento de la densidad de la mucosa por inflamación crónica
de la misma, entre otras.
Por medio de este trabajo se pretende explicar, cuales son las complicaciones
postquirúrgicas más sobresalientes después de extraer un tercer molar impactado
y asi mismo de qué manera se debe tratar esta manifestaciones clínica para aliviarle
la molestia al pacientes y así evitar problemas a futuro.
En base a lo que se ha señalado, resulta sumamente importante que cada uno de
los estudiantes, conozcan las complicaciones postquirúrgicas después de extraer
un molar impactado ya que ninguno esta excepto de que le suceda esto después
de haber realizado el acto operatorio, en la cual por medio de esta reseña
bibliográfica se darán a conocer las medidas terapéuticas necesarias para poder
tratar de manera correcta al paciente en riesgo.
1.1.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: “Complicaciones postquirúrgicas que se presentan después de la extracción
de terceros molares retenidos”
Línea de investigación: Salud humana, animal y del ambiente
5
Sublínea de investigación: Metodologías diagnósticas y terapéuticas, biológicas,
bioquímicas y moleculares.
1.1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones postquirúrgicas que se presentan después de la
extracción de terceros molares retenidos?
1.1.4 SUBPROBLEMAS
¿A qué edad erupciona el tercer molar?
¿Cuáles son las causas más frecuentes por las que no erupciona de manera
correcta un tercer molar?
¿Qué sucede si el tercer molar retenido no es extraído en un tiempo determinado?
¿Cuáles son los signos y síntomas que ocasiona un tercer molar retenido?
¿Cuáles son los las complicaciones postquirúrgicas después de extraer un tercer
molar retenido?
¿De qué manera se debe tratar al paciente en el consultorio dental cuando se está
frente a una complicación posquirúrgica de tercer molar incluido?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Conocer las complicaciones postquirúrgicas que se presentan después de la
extracción de terceros molares retenidos.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
-Enumerar las complicaciones postquirúrgicas que se presentan después de la
extracción de terceros molares retenidos.
-Determinar la frecuencia de terceros molares en sus diferentes posiciones
anatómicas.
-Identificar cuáles son las medidas preventivas para evitar complicaciones
postquirúrgicas después de la extracción de terceros molares retenidos
6
1.3 JUSTIFICACIÓN El presente trabajo de investigación nos permite establecer, cual la importancia de
conocer cuáles son las complicaciones postquirúrgica después de extraer un tercer
molar retenido ya que muchas veces se ignoran ciertos factores que determinan el
nivel de complejidad del procedimiento y a veces por la desesperación de retirar la
pieza dentaria de manera rápida se producen ciertas iatrogenias que suelen
manifestarse después de haber culminado el acto quirúrgico.
Este trabajo es de suma importancia porque al conocer las diversas complicaciones
postquirúrgicas que se manifiestan después de extraer un molar retenido se podrá
llegar a un diagnóstico más certero y a su vez se podrá brindarle al paciente una
terapéutica eficaz al problema con el que se encuentra.
Por otra parte es conveniente realizar este trabajo ya que será de mucha ayuda
para los estudiantes de pregrado al momento que se encuentren cara a cara con el
paciente en la práctica clínica ya que ellos a menudo son tratados en las clínicas
de cirugía bucal de la Facultad Piloto de Odontología que son derivados por otros
especialistas.
La investigación busca brindar una guía o un protocolo adecuado para que tanto
los estudiantes de odontología como los profesionales lo puedan poner en práctica,
al iniciar el acto quirúrgico; ya que engrandecerá su perfil profesional, el cual
repercutirá en la sociedad especialmente en la de bajos recursos económicos.
El estudiante de odontología y el odontólogo de práctica, realizaran un trabajo
integral que permita la adquisición de nuevos conocimientos y así obtener
resultados factibles pata poder tratar de manera eficaz alguna complicación
postquirúrgica después de extraer un ercer molar retenido.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
Los accidentes por erupción de los terceros molares eran ya conocidos en la
antigüedad. Hemard, en su libro que tituló << La verdadera anatomía de los dientes
>> en el año 1580, relataba las particularidades de la erupción de los terceros
molares en la edad de la prudencia y la discreción. Posteriormente, a la erupción
de la pieza dentaria, se le hizo responsable de inflamaciones mucosas y óseas; en
el siglo XIX se insistió sobre uno de los caracteres que le daban importancia clínica:
la falta de espacio; otros autores consideraban ya el hecho de la infección. Por
último, el concepto de la infección peri coronaria, ya en el siglo XX, de los trastornos
de origen reflejo, completan esta entidad nosológica. Las formas de manifestación
clínica son muy variadas en función de los factores locales y generales, ya
analizados, y del equilibrio entre el sistema defensivo orgánico y la actividad
bacteriana. (Ospina, 2011)
Las terceras molares impactadas son un problema importante de la patología
odontológica, por su frecuencia, variedad y por las complicaciones que
frecuentemente desencadenan. La erupción del tercer molar en la población
caucásica se produce en el inicio de la vida adulta (18-25 años) por este motivo se
le denomina muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es atribuido
a Hieronimus Cardus, quien habló de "dens sensus et sapientia et intellectus" en
clara referencia a la edad que suele erupcionar. La edad media de erupción de las
terceras molares en los varones es de 19,9 años y de 20,4 años en las mujeres. Se
acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupción de
aproximadamente dos años. (Escoda, 2004)
Anualmente se diagnostican un promedio de 300 mil casos nuevos de terceras
molares retenidas en el mundo. Estudios realizados en Ciego de Avila-Cuba, donde
se analizaron un total de 3,660 radiografías panorámicas 2,220 (60.66%)
correspondieron al género femenino y 1,440 (39.34%) al masculino. Las edades
variaron entre 20 y 40 años, con una media de 24.84 años, siendo la faja de edad
8
de los 20- 25 años la de más prevalencia con 284 (66%) casos, siguiendo el grupo
de 26-30 años con 88 (20.5%), el de 31-35 años con 46 (10.7%) y el de 36-40 años
con 12 (2.8%) casos. (Pérez, 2011)
El estudio de este evento no es reciente, ya que en 1954 Begg mencionó que la
dentición del hombre en la edad de piedra, comparada con la de aborígenes
australianos, muestra una similitud en el crecimiento de los maxilares, presentando
una dentición completa. Por otra parte, Campell confirma ulteriormente la función
oclusal de los aborígenes australianos, comparándolos con la dentición
degenerada del hombre moderno. (Higa, 2010)
Según Cosme Gay, el tercer molar está situado en una zona estratégica
denominada encrucijada o “Carrefour” que hace comunicar entre los espacio
celulares vecinos. Por fuera: las regiones maseterinas, genianas y vestibular. Por
detrás: espacio temporal, región pterigomaxilar pilar anterior del velo del paladar, el
espacio periamigdalino y el velo del paladar. (Reinoso, 2014)
Según señalan Figún & Garino, la evolución de los hábitos alimenticios ha
contribuido a modificar el tamaño de los maxilares, siendo marcado este cambio a
nivel mandibular, aspecto evolutivo del Homo sapiens sapiens que se confirma por
la disminución progresiva del espacio retromolar entre borde anterior de la rama y
cara distal del 3M, lo que actualmente se determina mediante la clasificación de
Pell & Gregory, que mide el espacio que tiene el 3M para erupcionar entre borde
anterior de rama y cara distal del 2M. (Hernández, 2010)
Para Bjork, el 45% de los pacientes de una clínica odontológica presenta los
cordales incluidos y de ellos el 75% presenta patología que requiere tratamiento
quirúrgico. Es por esto que su exodoncia es uno de los procedimientos más
importantes de Cirugía Bucal y que se lleva a cabo con mayor frecuencia en la
praxis diaria del odontólogo. (Gay, 2011)
López Domínguez y col,(14) en un estudio sobre los aspectos clínicos más
relevantes de la cirugía de los terceros molares retenidos, en el Hospital Provincial
Octavio de la Concepción y de la Pedraja, de la provincia de Holguín, demostró que
el mayor número de los 76 pacientes remitidos por terceros molares retenidos
estuvo comprendido en el rango de edades de 18 a 24 años con 41 casos (53,9 %).
9
Al analizar el motivo de remisión al servicio de Cirugía Maxilofacial se observó que
50 individuos (65,7 %) del universo estudiado, acudieron por pericoronaritis. (Horta,
2014)
La infección postquirúrgica es una complicación mediata que se caracteriza por
presencia de dolor excesivo, inflamación, aumento de la temperatura corporal,
enrojecimiento y presencia de exudado purulento que en estados avanzados
pueden requerir de hospitalización (2,4). La frecuencia de infección postquirúrgica
va del 0,8% a 5,2% y son más frecuentes en los molares inferiores. En la literatura
internacional se han descrito diversos factores que influyen en su desarrollo; los
relacionados al paciente (edad, sexo, compromiso sistémico, anatomía, causa de
la cirugía y posición del tercer molar) y al procedimiento quirúrgico (complejidad,
tiempo operatorio y manejo postquirúrgico). Sin embargo, en la mayoría de los
estudios reportados los procedimientos son realizados por cirujanos maxilofaciales
y muy pocos por estudiantes de licenciatura donde sólo se considere la incidencia
de infecciones. (Valdez, 2016)
Si bien existen numerosos reportes con la prevalencia de complicaciones de
terceros molares relacionadas con defectos periodontales, daño neurológico
disfunción temporomandibular y alveolitis entre otras; estos reportes se enfocan a
una complicación en particular, y no existe un reporte que describa todas las
posibles complicaciones, tanto intra como postoperatorias de la cirugía de terceros
molares en pacientes sanos, en un ambiente hospitalario. Esta información
permitir.a tener el cuadro general de complicaciones más frecuentes que un
cirujano maxilofacial debe estar capacitado para enfrentar en su práctica
hospitalaria. (Bachmann, 2014)
Los avances tecnológicos nos instalan hoy con técnicas y procesos que optimizan
resultados, permitiendo que la cirugía del tercer molar sea segura y eficaz; no
obstante, existen potenciales complicaciones como las que aquejan a cualquier tipo
de cirugía invasiva. De esta forma, dentro de la cirugía oral, la cirugía del tercer
molar (quizás por ser realizada con más frecuencia que otro tipo de cirug.as) es la
que causa mayor complicación e incomodidad en el post operatorio; por ejemplo,
se encuentra sujeta a la presencia de infección o alveolitis, como cualquier otra
10
exodoncia, con la salvedad de que su ubicación anatómica es una de las más
complejas dentro de la cavidad oral. (Moura, 2011)
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA
2.2.1 CORDALES INCLUIDAS - DEFINICIÓN
Los cordales incluidos constituyen uno de los capítulos más importantes de la
patología odontológica, por la frecuencia de presentación, por la variedad de
posiciones en las que se puede situar, por la patología que ocasionan y los
accidentes que se derivan de la inclusión. El tercer molar es el diente que con mayor
frecuencia se encuentra incluido, en primer lugar el mandibular, siguiendo el tercer
molar maxilar, debido a que es el último en erupcionar y posiblemente ya no quede
espacio en la arcada para su ubicación. Hay que distinguir entre tres conceptos que
se refieren a alternativas eruptivas, pero no son sinónimos, y son los siguientes:
Impactación: Es la detención de la erupción de un diente producida por una
barrera física en el recorrido de su erupción, o por una anomalía en la
posición de dicho diente, todo ello identificable clínica y radiográficamente.
Retención: Es la interrupción de su erupción sin que exista evidencia de una
barrera o anomalía de posición o desarrollo del germen, y sin llegar a
aparecer en la arcada.
Inclusión: Engloba los términos de Impactación y retención, y se refiere al
diente que permanece dentro de hueso. La inclusión de un diente puede ser.
Inclusión ectópica; cuando el diente que se halla incluido está en una
posición anormal pero cerca de su lugar habitual. Inclusión heterótopica;
cuando el diente incluido en posición anormal se encuentra alejado de su
localización habitual de erupción. (Ariño, 2010)
2.2.1.1 Condiciones anatómicas
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones
anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce
la inclusión del cordal inferior. El espacio retromolar ha ido disminuyendo
progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución
11
filogenética, mientras que las dimensiones dentarias permanecen sensiblemente
iguales que en los orígenes. Así, en la mandíbula del hombre neolítico, existía un
espacio importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la
rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido completamente y
por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y queda parcialmente
enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación
ectópica, generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular. La
falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los terceros molares
inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-segundo molar es mayor en
individuos con dentición completa que en aquellos que tienen el cordal incluido.
(Gay, 2011)
2.2.1.2 Referencias anatómicas del tercer molar mandibular
Por delante: El hueso mesial y el segundo molar son muy importante ya que
sirven como punto de apoyo para el elevador recto.
Por detrás: Se encuentra el hueso distal que está relacionado con la cara
distal del tercer molar y la rama ascendente de la mandíbula.
Por fuera: Se encuentra el hueso bucal engrosado por la línea oblicua
externa.
Por dentro: Esta el hueso lingual que separa al molar de la cavidad bucal y
del piso de la lengua, es delgado y se puede fracturar durante el acto
quirúrgico comprometiendo el nervio lingual.
Por abajo: Se encuentra el conducto dentario que tiene relaciones con las
raíces del tercer molar mandibular. El conducto puede estar situado a
distancia o en íntima relación con las raíces del tercer molar mandibular,
incluso puede atravesar entre sus raíces.
12
Por arriba: Esta el hueso oclusal en caso de que el tercer molar mandibular
no haya erupcionado. (Guambi, 2012)
En este mismo sentido, Silvestri & Sing se refieren al poco valor funcional que se
otorga al tercer molar y que, asociado a una alta tasa de dolor y malestar que
producen durante el período eruptivo ha estimulado los procedimientos quirúrgicos,
con alto costo por tiempo laboral perdido, radiografías, medicación, anestesia o
costos hospitalarios, pérdida de ingresos por licencias, etc. Friedman reitera que el
procedimiento quirúrgico no está exento de riesgos, tales como parestesia, daños
iatrogénicos como fractura mandibular, compromiso de ATM, seno maxilar,
tuberosidad del maxilar, dientes vecinos y hasta la muerte por causa de la anestesia
general. Además, no debe olvidarse que los 3Ms pueden ser muy importantes con
fines protésicos, cuando se han perdido otros dientes. (Hernández, 2010)
2.2.1.3 Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula
y el segundo molar
Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula
y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal
de la corona del tercer molar.
Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona
del tercer molar.
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la
mandíbula. En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a
la tuberosidad maxilar y el segundo molar. (Gay, 2011)
2.2.1.4 Profundidad relativa del tercer molar en el hueso
Posición A: Erupcionado o a nivel de la cara oclusal del segundo molar
inferior
13
Posición B: Semi erupcionado o a nivel del tercio cervical o medio del
segundo molar inferior
Posición C: Retenido o a nivel del tercio radicular o apical del segundo molar
inferior. (Pachano, 2014)
2.2.2 CLASIFICACIÓN DE WINTER
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación
con el eje longitudinal del segundo molar.
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Distoangular.
- Invertido.
Para autores como Licdholm y cois., y Krutsson y cois, los cordales en posición
mesioangular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de provocar patología que
un tercer molar erupcionado o en inclusión intraósea completa. La posición
distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología. Es también
interesante conocer la relación del cordal con las corticales externas e interna del
hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversión o en
linguoversión. Asimismo es importante determinar si la inclusión es intraósea
(parcial o completa) o submucosa. (Gay, 2011)
2.2.2.1 Etiología
En estos momentos, la teoría más aceptada de la causa de retención dentaria es
la que plantea que, debido a que la dieta moderna no requiere un gran esfuerzo en
la masticación, los maxilares se vuelven demasiado pequeños para acomodar los
terceros molares. En apoyo a esa teoría se observa la ausencia congénita de
terceros molares o la presencia de terceros molares rudimentarios en su lugar.
Otros dientes presentan ausencia congénita o malformaciones, pero no tan
frecuentemente como los terceros molares. Además de lo planteado anteriormente,
se observan otras causas que pueden ser locales o generales. (Fernández, 2010)
14
2.2.2.2 Causas locales de retención:
Densidad del hueso de recubrimiento
Membrana mucosa muy densa
Indebida retención de los dientes temporales
Pérdida prematura de la dentición temporal
Infección en el hueso o en la mucosa. (Horta, 2014)
2.2.2.3 Causas sistémicas o generales de retención:
Las retenciones se encuentran, a veces, donde no hay condiciones locales
presentes. En estos casos existen:
A) Causas prenatales: herencia, mezcla de razas.
B) Causas postnatales: raquitismo, anemia, sífilis congénita,tuberculosis,
desnutrición, enfermedades endocrinas (cretinismo,etc.).
C) Condiciones raras: disostosis cleidocraneal, oxicefalia, progeria,
acondroplasia, labio y paladar fisurados. (García, 2009)
2.2.3 Manifestaciones clínicas
Dolor: Debido al propio porceso eruptivo, a una pericoronaritis, a una caries
asociada, de causa neurogena, por una celulitis instaurada, pos disfunción
de la ATM, ect.
Infección: Se puede manifestar como una pericoronaritis, se trata de una
inflamación de la encía que rodea a la corona del tercer molar submucoso,
ya que el sellado no es hermético y permite la filtración de la saliva, detritus
y gérmenes, haciendo de este un medio séptico, como una periodontitis,
estomatitis, adenopatías, celulitis, sinusitis maxilar (en la inclusión del cordal
superior).
Trismus: Constricción mandibular que impide una apertura bucal optima,
suele producirse el cordal superior enclavado, y tras la exodoncia del mismo
la apertura interincisiva aumenta.
15
Caries: El cordal parcialmente expuesto atrapa detritus que le hace tener
una mayor susceptibilidad a la caries. (Ariño, 2010)
Apiñamiento: Los desplazamientos dentarios son producidos por la presión
y empuje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en
especial en el grupoincisivo-canino, y que son motivo de apiñamiento
dentario. Cuando todos los dientes están erupcionados en el arco dentario,
la presión de los cordales es bilateral y perturba la correcta alineación del
grupo incisivo-canino. Así pues, un grupo importante de autores está de
acuerdo en este concepto y defiende que los cordales generan una fuerza
anterior que es causa de apiñamiento.
Reabsorción radicular: Esta es una complicación rara cuando se relaciona
a dientes incluidos. La misma puede ocurrir debido a que el diente retenido
promueve una presión en la superficie radicular del elemento adyacente.
Comúnmente se consigue el diagnóstico a través de radiografías de rutina,
o en casos más avanzados, debido a la movilidad del diente erupcionado.
Puede producir infección crónica en el hueso, provocando la destrucción de
éste a nivel del tercer molar, pudiéndose propagar hacia los molares
adyacentes, corriendo el riesgo de perderlos también.
Fractura mandibular: La presencia de un diente retenido en el interior del
hueso mandibular hace que esa región sea más susceptible a la fractura.
Esto ocurre por la existencia de menor cantidad de tejido óseo en dicha
región, si se le compara con otras áreas de la mandíbula. Como el hueso es
el tejido responsable por la disipación de fuerzas que inciden sobre el
cuerpo, una región con menos trabéculas óseas es considerada más frágil.
La retención del tercer molar inferior provoca que sea susceptible a fracturas
mandibulares, debido a que debilitan el ángulo de la mandíbula.
Dolor en Articulación Temporomandibular: En la Articulación
Temporomandibular (ATM), después de un tiempo variable, el desequilibrio
16
de la articulación dentaria que provoca la evolución de estos terceros
molares puede repercutir sobre la articulación, ocasionando fenómenos
artrósicos o de disfunción en el sentido de algias o chasquido e incluso
dolores irradiados. En toda persona joven que consulte por molestias en la
articulación que se traducen por dolores y chasquidos al abrir y cerrar la
boca, hay que considerar la posibilidad de que se encuentre un tercer molar
en erupción. Pueden provocar problemas en la Articulación
Temporomandibular (ATM), ya que al quedar los dientes en mala posición
afectan la mordida y repercute en la articulación de la mandíbula provocando
dolor. (Castro, 2012)
2.2.4 Indicaciones y contraindicaciones en la extracción del tercer molar
retenido
2.2.4.1 Indicaciones
Con frecuencia, los terceros molares retenidos no evolucionan a la posición
adecuada en la arcada, provocando, en ocasiones, anomalías de localización y
dirección que pueden obligar al cirujano bucal a plantearse una actitud
intervencionista realizando la exodoncia quirúrgica .En la mayoría de los casos la
cirugía de los terceros molares es por profilaxis, en caso de ortodoncia cuando hay
apiñamiento de piezas dentarias, y también por casos infecciosos.
Pericoronitis.- El espacio pericoronal es un receso donde se acumulan
restos alimentarios y proliferan bacterias con el consiguiente desarrollo de
un proceso inflamatorio que se puede ser agudo o crónico. El desarrollo de
pericoronaritis, especialmente si hay episodios de repetición y no existe la
posibilidad de completar la erupción, es una frecuente indicación para la
exodoncia del tercer molar. Caries del segundo molar y daño a dientes
adyacentes.- La formación de caries en la cara distal del segundo molar
suelen estar en relación con la posición mesiangular del cordal.
17
Dolor.- El dolor asociado a los terceros molares mandibulares impactados
suelen deberse a pericoronitis, caries o presión sobre dientes adyacentes.
Quistes foliculares y tumores asociados a los dientes incluidos como son los
ameloblastomas, odontomas.
Edad.- La edad ideal para decidir la conservación o exodoncia de los
terceros molares suelen ser entre los 18 a 21 años .A esta edad ya podremos
definir con bastante exactitud si los molares van a estar erupcionados,
impactados o semierupcionados. Si el tercer molar esta erupcionado, su
exodoncia está indicada en casos de caries, ausencia del antagonista y
gingivitis. Si el molar está parcialmente erupcionado generalmente optamos
por la exodoncia para evitar futuras complicaciones.
Motivos prostodónticos y restaurativos.- Cuando sea necesario el acceso
al margen disto-gingival del segundo molar para efectuar una correcta
obturación o colocar una prótesis. Cuando los cordales están debajo de una
prótesis removible, acabarán dando problemas por la reabsorción ósea que
provoca la prótesis y porque se cree que esta presión actúa como
mecanismo propioceptivo estimulando su erupción.
Indicaciones ortodoncias.- Por lo general, se ha postulado la erupción de
los terceros molares como causa de apiñamiento dental anterior por ello un
gran número de pacientes son enviados al cirujano para su extracción previa
al inicio del tratamiento ortodoncico.
Indicaciones periodoncicas.- Este apartado cobra especial importancia en
los molares semierupcionados .La formación de un surco periodontal de
15mm de profundidad da lugar a un acumulo de micro flora anaerobia en los
tejidos conectivos circundantes al diente semierupcionado y puede originar
un proceso infeccioso agudo. Si esto progresa, puede desarrollarse un
proceso inflamatorio crónico próximo al segundo molar que da lugar a una
pérdida progresiva del soporte periodontal del segundo molar a edades muy
tempranas.
18
2.2.4.2 Contraindicaciones
Nunca estará indicada la extracción de un cordal cuando se tiene la posibilidad de
que éste erupcione correctamente y sea funcional. La contraindicación local más
destacable será cuando el riesgo de lesionar estructuras vecinas (el paquete
vásculo-nervioso dentario inferior, el nervio lingual o el seno maxilar) es muy
elevado. Una contraindicación temporal es cuando existe un proceso infeccioso
activo asociado con el tercer molar. Como contraindicación general podemos
nombrar el estado físico o psíquico del paciente cuando supone un alto riesgo
quirúrgico. Así, en pacientes cuyo estado de salud general es muy precario, este
tipo de intervención quirúrgica no sería conveniente; igualmente en pacientes cuya
edad es muy avanzada y en presencia de un tercer molar totalmenteasintomático,
posiblemente este procedimiento resultaría no aconsejable o incluso innecesario.
Es importante descartar la extracción de los cordales asintomáticos si hay riesgos
locales o generales destacables intra o postoperatorios. En estas ocasiones sería
inaceptable indicar la intervención quirúrgica. El tercer molar incluido podrá ser
conservado si se prevé que, con posterioridad y dada la mutilación dentaria
existente en el paciente, puede ser utilizado como pilar de puente (prótesis fija) o
como soporte de una prótesis removible. (Gay, 2011)
2.2.5 Diagnóstico
El diagnostico se basa en la preparación correcta de una historia clínica, un
dedicado examen clínico y radiológico.
2.2.5.1 Anamnesis
Deberá ser muy cuidadosa y detallada; gracias a ella, podremos detectar las
posibles causas de la inclusión dentaria: hereditarias, patología endocrina, etc.
Debemos obtener la máxima información posible que nos pueda ser útil para
establecer un diagnóstico correcto. (Gay, 2011)
2.2.5.2 Historia clínica
Se debe iniciar con una correcta anamnesis amplia y exhaustiva, profundizaremos
y analizaremos cualquier detalle con la finalidad de detectar antecedentes o
procesos patológicos sistémicos graves que pueden alterar el curso de la exodoncia
19
o incluso llegar a contraindicarla. En caso de detectar cualquier tipo de patología
importante, se deberá remitir al médico especialista. Tras estos estudios, se
realizara una evaluación detenida de los problemas que presenta cada paciente en
particular, y ello marcara el proceso quirúrgico, empezando por el tipo de anestesia
que se deberá usar en el procedimiento. (Sarmiento, 2014)
2.2.5.3 Examen clínico
Realizaremos un minucioso examen local, regional y general. El primer signo es la
falta de exfoliación del diente temporal y de erupción del diente definitivo a la edad
correspondiente. La palpación también es muy importante, sobre todo en el caso
de los caninos superiores. Aquellos caninos que son palpables en una posición
normal suelen tener un buen pronóstico de erupción. La angulación de los dientes
vecinos puede proporcionarnos datos acerca de la localización del diente incluido.
En el caso de agenesia o microdoncia de los incisivos laterales superiores,
debemos estar alerta sobre la posibilidad de inclusión de los caninos. En algunos
casos, un examen clínico exhaustivo nos servirá para poder diagnosticar un
síndrome complejo. (Gay, 2011)
2.2.5.4 Examen Radiológico
Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que muestre todo
el tercer molar y las estructuras que le rodean. Para ello, debe efectuarse una
ortopantomografia, que nos dará una visión general, y las radiografías periapicales
estándar que sean precisas para valorar los detalles locales. Con estas placas
radiográficas se hace un estudio detallado de la corona y las raíces del cordal, del
hueso, relaciones con el segundo molar y en el caso del tercer molar superior, su
relación con el seno maxilar. Con el estudio clínico y radiológico será posible
establecer la complejidad de la extracción, dato importante para el odontólogo,
además de tener presente que si no efectuamos correctamente este estudio,
podremos vincularnos en problemas médico- legales. (Sarmiento, 2014)
2.2.6 COMPLICACIONES
2.2.6.1 Complicaciones Operatorias
20
El riesgo de complicaciones tras la extracción de los terceros molares, disminuye
considerablemente si se planifica la intervención con radiografías previas, si se
realiza cuidadosamente protegiendo tejidos y estructuras nobles y, si reducimos en
la medida de lo posible, el tiempo operatorio. En la exodoncia del tercer molar
pueden surgir las siguientes complicaciones:
Lesión del molar vecino o fractura del propio cordal durante la luxación.
Desgarro de partes blandas, hemorragia, prolapso de la bola adiposa de
Bichat en los cordales superiores, enfisema (poco frecuente).
Lesión del nervio dentario inferior, cuya frecuencia oscila entre el 1-5% en
las extracciones de cordales en adultos, en caso de germenectomia se
reduce el riesgo de lesión considerablemente, al no estar completa la
formación radicular.
Lesión del nervio lingual, ocurre con más frecuencia si no se hace una buena
protección de la tabla interna durante la intervención.
Fractura de la tuberosidad del maxilar o incluso de la mandíbula.
Luxación de la ATM.
Comunicaciones oro-sinusales tras la extracción del cordal superior, o un
prolapso del mismo hacia el interior del seno.
Fractura del instrumental quirúrgico empleado (fresa, ect)
Problemas periodontales en el segundo molar.
Reacciones adversas a los fármacos. (Ariño, 2010)
2.2.6.2 Complicaciones postoperatorias
Incluimos aquí todas las complicaciones que se pueden producir posteriormente a
la extracción dentaria, ya sea a los pocos minutos, al cabo de horas, o de días.
Estas complicaciones pueden llegar a ser muy importantes y en algunos casos
fatales, sobre todo en el caso de infecciones graves, por lo que deberemos tratarlas
a su debido tiempo. (Gay, 2011)
2.2.6.3 Complicaciones Inmediatas
21
Hemorragia.- La causa más frecuente de hemorragia es la lesión de la arteria
alveolar inferior. Esto puede ocurrir si el diente penetra en el canal dentario o si este
pasa entre las raíces dentarias. Por lo general, suele remitir comprimiendo la
cavidad con una gasa durante 5-10 minutos. Si no fuera así, debemos taponar la
cavidad con material reabsorbible y suturar el colgajo por encima. Se debe evitar
de lo posible la cauterización, para no dañar el nervio dentario. La hemorragia
según el momento de aparición, puede ser primaria o inmediata y secundaria o
mediata. La hemorragia primaria o inmediata es la que aparece en el mismo
momento o después del acto quirúrgico .la terapéutica debe ser la siguiente:
Limpiar la cavidad y anestesiar
Retirar los coágulos con pinzas o curetas.
Observar el sitio de donde proviene el sangrado, si es de tejido mucoso ,
óseo , venoso o arterial .Se le trata con sutura ,bruñendo el hueso, por
comprensión con pinzas, con hemostáticos o mediante ligadura.
Realizar una sutura en 8 o en U.
Colocar un apósito para que el paciente haga comprensión.
Mantener en observación al paciente hasta comprobar la solución del
problema. (Barba, 2012)
La hemorragia secundaria o mediata es la aparece varios días después de
efectuado el acto quirúrgico. Se origina por infección o por vasodilatación
provocada por los fármacos o porque cesa el efecto de los anestésicos. La
terapéutica es igual para la hemorragia primaria. Si la hemorragia persiste se
procede de la siguiente manera.
Colocar una vía para restablecer el estado cardiocirculatorio del paciente.
Limpiar la cavidad, retirar los coágulos y aplicar un anestésico con baja
concentración de vasoconstricción.
Examinar la herida para buscar cuerpos extraños
De persistir la hemorragia se realiza una interconsulta con médico especializado.
Se deberá mejorar el estado general del paciente, revisar los signos vitales,
22
administrar medicamentos para la pérdida de sangre, hacer transfusión sanguínea.
En todo momento se debe evitar que el paciente entre shock. (González, 2004)
Hematoma.- Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han
empleado técnicas quirúrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una
colección sanguínea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de
la extracción, normalmente a través de las fascias musculares. Los hematomas
suelen ser más frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un
aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son más laxos. En estos casos
la equimosis o coloración de la piel producida por la infiltración de sangre en el
tejido celular subcutáneo puede llegar a ser muy aparatosa. (Gay, 2011)
La administración de antibióticos puede ser necesaria cuando exista el riesgo de
infección del hematoma. Hay autores que recomiendan la aplicación de
comprensas heladas de forma intermitente en las primeras 24 horas, seguidas por
comprensas calientes también de forman intermitente. (Donado, 2001)
Luxación del segundo molar.- Normalmente esta complicación se produce al
apoyarnos sobre la cara distal del segundo molar para hacer palanca a la hora de
extraer el cordal .De igual forma ,en piezas reconstruidas pueden lesionarse las
restauraciones de los segundos molares al hacer una fuerza excesiva o por utilizar
un material inapropiado. (Barba, 2012)
Fractura mandibular.- Es una complicación muy poco frecuente, que por lo
general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores,
especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo
mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor
de la mandíbula puede estar reducido por una gran reabsorción ósea. También
puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una
potencia excesiva, y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como
hipercementosis. Un maxilar fracturado causa dolor y, por lo general, altera la forma
en que los dientes encajan entre sí. A menudo, no se puede abrir mucho la boca o
ésta se desplaza hacia un lado cuando se abre o cierra. La mayoría de las fracturas
maxilares se producen en el maxilar inferior (mandíbula). Las fracturas de la
mandíbula superior (maxilar) pueden causar visión doble (porque los músculos del
23
ojo se insertan cerca del maxilar), insensibilidad de la piel bajo el ojo (a causa de
lesiones de los nervios) o una irregularidad en el hueso de la mejilla que se puede
percibir pasando el dedo a lo largo de ésta. El tratamiento es importante actuar de
forma adecuada para prevenir esta posibilidad. No obstante, de producirse esta
complicación, deberá referirse el paciente inmediatamente a un centro
especializado (Servicio de Cirugía Bucal o de Cirugía Maxilofacial) y realizarse:
Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.
Reducción de la fractura e inmovilización del foco mediante osteosíntesis
con mini placas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar.
Regularización de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos.
Tratamiento antibiótico y sintomático. (Barba, 2012)
Luxación de la mandíbula.- La luxación puede definirse como una pérdida de la
relación entre los componentes de una articulación, no autoreducible. Así pues, la
dislocación completa o luxación de la articulación temporo mandibular se refiere al
desplazamiento, que no puede autoreducirse, del cóndilo mandibular respecto a la
fosa glenoidea. La luxación puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se
presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante los
tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma
recidivante o crónica. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser
largas o dificultosas, puede prevenirse la luxación de la articulación temporo
mandibular, manteniendo la mandíbula sostenida con la mano izquierda. El uso
incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo colocado en la boca
puede provocar este cuadro de luxación de la articulación temporo mandibular, que
como en la mayoría de los casos suele ser en dirección anterior, y afecta
preferentemente a sujetos con una predisposición especial. (Sharp, 2005)
2.2.6.4 Complicaciones mediatas
Parestesia del nervio dentario inferior.- El nervio alveolar o dentario inferior está
contenido en el conducto mandibular o dentario inferior, es susceptible de ser
lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo tiene relaciones
anatómicas muy estrechas. La relación es variable dependiendo de distintos
24
factores: posición del cordal, longitud de las raíces, altura y espesor del cuerpo
mandibular. También puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones
de primeros y segundos molares inferiores. La lesión del nervio dentario inferior
produce la anestesia del hemilabio inferior, de la piel del mentón, de la mucosa
gingival y de los dientes del lado afectado. La anestesia del hemilabio inferior es
conocida en la literatura francesa como Signo de Vincent. (Barba, 2012)
Otra parestesia es la del nervio lingual en las extracciones de los terceros molares
inferiores retenidos, cuando se realiza el acceso lingual. Creemos que esta vía es
inadecuada, aunque hay autores que lo recomiendan. Las consecuencias son la
anestesia del territorio lingual correspondiente, con el peligro constante de
mordeduras. Se debe intentar la sutura de ambos cabos seleccionados .La mejor
prevención consiste en utilizar un acceso externo en la exodoncia de los molares.
(Donado, 2001)
Edema.- Se presentan generalmente después de todas las extracciones dentarias
quirúrgicas. No es una complicación, sino que es un proceso normal que existe en
los tejidos sobre los que se ha realizado una intervención. Los gestos operatorios
intempestivos con lesiones de tejidos blandos,desgarros del periostio o el mal
diseño del colgajo, etc., pueden ser los causantes de un edema inflamatorio
desproporcionado. La prevención del edema será nuestro mejor tratamiento; así
pues, deberemos utilizar técnicas lo más atraumáticas posibles, incisiones bien
diseñadas, trabajo cuidadoso, no tan sólo del operador sino también del ayudante,
ya que en muchas ocasiones la separación con excesiva fuerza puede producir
daño en los tejidos blandos. La aplicación de frío en el lugar de la intervención nos
reducirá el edema al actuar como vasoconstrictor, reduciendo así la exudación de
líquido y sangre en esa zona. La forma de aplicación es en la mejilla o la área facial
cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos de colocar frío y después
descansar 10 minutos), durante un máximo de 12- 24 horas. Se pueden utilizar
cubitos de hielo en una bolsa de plástico. (Gay, 2011)
Alveolitis.- Uno de los mayores y más frecuentes problemas postextracción son
las alveolitis, aunque las estadísticas al respecto son poco concordantes. Suele ser
la principal causa de dolor entre el segundo y quinto día después de la exodoncia.
Su característica principal es el dolor tan agudo e intenso que produce. La alveolitis
25
suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización de la herida
alveolar, tras la extracción dentaria. Se la considera un estado necrótico del proceso
alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no
permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el
coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse, se desintegra. (Gay, 2011)
La alveolitis seca esta patología fue descrita inicialmente por Crawford en 1986. La
patogenia y etiología de este cuadro sigue siendo un tema controvertido .Múltiples
causas y teorías se han postulado para describir esta entidad. Uno de los trabajos
más importantes sobre la teoría fibrinolitica lo realizo Birm para concluir que el
traumatismo quirúrgico y la infección inducen la inflamación del alveolo .Esta
reacción inflamatoria provoca la liberación del activador tisular del plasminogeno y
la transformación de este en plasmina con la consiguiente liberación de quininas
para explicar la sintomatología de la alveolitis seca. No obstante, hoy en día se cree
que es una entidad multifactoria. (Vila, 2004)
Sintomatología
Dentro de la sintomatología se observa enrojecimiento de la zona, dolor,
tumefacción, y aumento de la temperatura local, esta afección casi nunca se
acompaña de procesos febriles. El estudio radiográfico muestra una imagen
radiolúcida, debido al proceso osteolítico del hueso. Martinez Gonzales, “la
alveolitis en su forma aguda presenta fenómenos supurativos, produce un estado
de tumefacción acompañado de dolor, ligera elevación térmica” (Pérez, 2011)
Tratamiento
El tratamiento local consiste en acelerar al máximo la regeneración del hueso
normal y para ello deberemos realizar:
Limpieza de la cavidad con irrigaciones de suero fisiológico estéril
(templado), con lo cual intentaremos arrastrar todas las partículas de restos
de coágulo, comida, etc., que existan en el interior. El lavado debe ser
generoso con abundante suero fisiológico estéril pero sin hacer una presión
excesiva en el momento de lanzarlo al interior del alvéolo. Si es necesario,
se debe efectuar la limpieza bajo anestesia local.
26
Procuraremos, de forma muy cuidadosa, retirar los restos que puedan
quedar en el interior del alvéolo, aunque siempre sin efectuar un curetaje
violento de la cavidad alveolar. Nunca deberemos hacer un curetaje agresivo
del alvéolo seco ya que esto sólo predispondría a una mayor diseminación
de la infección y no obtendríamos ninguna mejora en el resultado.
Existen multitud de fórmulas y pastas para el tratamiento local de la alveolitis.
Todas ellas lo que intentan es ayudar a la disminución del dolor producido al
estar el hueso denudado y además pretenden acelerar el proceso de
granulación para que se forme un nuevo tejido óseo. (Barba, 2012)
Trismo Mandíbular
El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación que
se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirúrgicas,
especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones
convencionales. Esta incapacidad a la apertura de la boca está inducida por un
espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación producida por la
intervención quirúrgica. También puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio
que por vía refleja limita la función de la musculatura de la mandíbula (reflejo
antiálgico). La administración de forma inadecuada de la anestesia, en especial de
la troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse el músculo
pterigoideo interno, con una mala técnica o inyección de substancias anestésicas
inadecuadas en cantidad y calidad, la infección y las lesiones de la articulación
temporomandibular, pueden también causar trismo. El tratamiento consistirá en la
aplicación de calor local para reducir la inflamación y analgésicos si existe dolor. Se
intentarán realizar movimientos de apertura lo más rápidamente posible, ya que así
poco a poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca. Uno de los métodos más
usados es la pinza de "tender ropa" de madera, que el paciente se pone en el
interior de la boca y va intentando que ésta se vaya abriendo cada día un poco más.
También se puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e índice, colocando el
pulgar apoyado sobre la arcada superior y el índice sobre los dientes inferiores.
(Gay, 2011)
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Bacteriemia post quirúrgica.- El elevado porcentaje de bacteriemias pos
extracción referidas en la literatura coloca la exodoncia en el primer plano de la
producción de la Endocarditis bacteriana. La bacteriemia puede ser inofensiva en
el sujeto con el corazón sano. No sucede lo mismo cuando el paciente tiene una
cardiopatía congénita o adquirida, o si existe una intervención quirúrgica cardíaca
anterior. La anestesia general parece aumentar el porcentaje de bacteriemias,
quizás por la acción vasodilatadora de las substancias anestésicas. Por el contrario,
los pacientes intervenidos bajo anestesia loco-regional con o sin vasoconstrictor,
tienen una incidencia menor de bacterias en la sangre. Otra medida que es efectiva
para disminuir el riesgo de bacteriemias es realizar una profilaxis (tartrectomía)
previa a la extracción dentaria con lo cual estamos disminuyendo los contaminantes
locales. (Barba, 2012)
2.2.7 TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Las molestias postoperatorias pueden ser muy variables, ya que aparecerán en
relación directa con el tipo de manipulación de los tejidos blandos y duros durante
el acto quirúrgico. Un mayor despegamiento mucoperióstico, una ostectomía muy
amplia, una técnica quirúrgica no reglada y traumática, un tratamiento previo
insuficiente, actuaciones en fase aguda, etc. darán como resultado un
postoperatorio más tormentoso. El curso postoperatorio normal tras la extracción
del tercer molar incluido se caracteriza por ser relativamente molesto y por
presentar, en mayor o menor medida, dolor, inflamación, rezumamiento de sangre
y trismo. Incluso en ocasiones aparecen algunas décimas de fiebre durante varios
días. Cuando alguno de estos signos es exagerado, pensaremos en una
complicación. (Gay, 2011)
2.2.7.1 Dolor
El dolor que se presenta tras la cirugía del tercer molar es a menudo fácil de
controlar con analgésicos, como el paracetamol, o medicamentos del grupo de los
AINEs (aspirina, ibuprofeno, dexketoprofeno, metamizol, etc.). El dolor más fuerte
se produce durante las primeras 24-72 horas, y decrece paulatinamente en los días
sucesivos. Se puede prolongar durante alrededor de una semana (5 a 10 días). Si
a partir del tercer día persiste, o se exacerba, lo más probable es que se esté
28
produciendo una alveolitis seca. Ocasionalmente el dolor puede provocar insomnio
y exacerbarse con los movimientos, con el tacto, etc. y finalmente, dificultar la
alimentación.
Es aconsejable que el paciente inicie la toma del analgésico antes de que
desaparezca el efecto de la anestesia local; de esta forma se evitará el
establecimiento de un fuerte dolor. En este sentido puede ser de gran utilidad el
empleo de un opiáceo menor como la dehidrocodeína (Contugesic®) como
analgésico por vía oral, tomado unas horas antes de la intervención ya que su
acción (periodo de latencia) se produce a las 3 horas y su efecto permanece unas
12 horas al ser de eliminación lenta; su dosificación será por tanto de 2 comprimidos
al día. Este preparado no tiene acción antiinflamatoria, por lo que su uso irá
asociado a un fármaco específico con esta finalidad (cualquier AINE).
2.2.7.2 Inflamación
Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona maseterina
y submaxilar. Esta inflamación aumenta durante las primeras 24-72 horas del
postoperatorio. Para minimizar esta inflamación, es aconsejable que el paciente se
aplique una bolsa de hielo, durante las 6-24 horas siguientes a la intervención
quirúrgica, y a intervalos de 10-20 minutos. Esta tumefacción dificulta la apertura
de la boca y altera la deglución. El trismo es consecuencia de la irritación y el
espasmo de los músculos masticadores por la inflamación y el trauma quirúrgico.
Algunos autores aconsejan la aplicación de una mono dosis de corticoides IM o
inyectada en la zona operatoria inmediatamente después de finalizada la
extracción. Parece ser que esto controla mejor el edema, el trismo y el dolor
postoperatorio, pero existen pocos ensayos clínicos que lo demuestren. Salvo
contraindicación o alergias, se prescribirá un analgésico-antiinflamatorio no
esteroideo, junto con la antibioticoterapia, durante 4 a 7 días, a dosis adecuadas y
a los intervalos pertinentes. A medida que el dolor y la inflamación ceden, irá
disminuyendo el trismo.
29
2.2.7.3 Sangrado
Durante el postoperatorio inmediato es normal que rezume cierta cantidad de
sangre, que cesa a las pocas horas. La colocación de una gasa en la zona, con una
presión mantenida durante 30 minutos aproximadamente, es una buena solución
para controlar la hemorragia. Deben evitarse los enjuagues violentos y las
maniobras de succión repetida en el postoperatorio inmediato. (Gay, 2011)
2.2.7.4 Dieta
Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta líquida o blanda y a
temperatura ambiente; posteriormente el paciente irá adaptando su dieta
dependiendo del grado de molestias que tenga. Es importante que el paciente
ingiera líquidos para evitar la deshidratación. (Gay, 2011)
2.2.7.5 Instrucciones al paciente
Las instrucciones postoperatorias deben explicarse detalladamente al paciente o al
acompañante responsable en caso de sedación o anestesia general, en un lenguaje
claro. Asimismo, es preferible darlas por escrito especificando los consejos para
controlar el dolor, la inflamación, el sangrado, la dieta y la medicación que deberá
tomar. En este mismo escrito se le apuntará un número de teléfono de urgencias,
para cualquier contingencia que surgiera. Se citará al paciente para una visita de
seguimiento a las 24 horas y a los 7-10 días; durante estas visitas exploraremos al
paciente y en la última le retiraremos los puntos de sutura, si la sutura fuera
irreabsorbible. En caso de detectar alguna anomalía en el proceso postoperatorio
seguiremos controlando periódicamente al paciente, en la mayoría de los casos
sería aconsejable efectuar siempre varios controles para tener la seguridad de que
la herida mucosa y ósea cicatriza correctamente. (Gay, 2011)
30
2.3 FUNDAMENTACIÓN LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del reglamento codificado del régimen
académico del sistema Nacional de Educación Superior “para la obtención del
grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico,
el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a
solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación,
recursos, tiempos y resultados esperados”.
El Ministerio de Salud Pública, en coordinación con las facultades de Ciencias
Médicas y de la Salud, el CONSESUP y los gremios profesionales, impulsara los
procesos de certificación y recertificación para la actualización del ejercicio
profesional de salud.
Art.25.- La educación es un derecho de las personas a lo largo de su vida y un
deber ineludible e inexcusable del Estado Constituye un área prioritaria de la
política pública y de la inversión estatal, garantía de igualdad e inclusión social y
condición indispensable para el buen vivir.
Art. 26.- El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud,
propondrá a las entidades formadoras la política y el Plan Nacional para el
desarrollo de los recursos humanos en salud, que considere la armonización de la
formación en la cantidad y calidad con enfoque pluricultural, conforme a las
necesidades de la población y del mercado de trabajo.
Art.28.- La educación responderá al interés público y no estará al servicio de
intereses individuales y comparativos. Es derecho de toda persona y comunidad
interactuar entre culturas y participar en una sociedad que aprende. El Estado
promoverá el dialogo intercultural en sus múltiples dimensiones.
Art 29.- El Estado garantizara la libertad de enseñanza, la libertad de cátedra en la
educación superior, y el derecho de las personas de aprender en su propia lengua
y ámbito cultural.
Art.160.- De la Ley Orgánica de Educación Superior establece “Fines de las
universidades y Escuelas Politécnicas. Corresponde a las Universidades y
31
escuelas Politécnicas producir propuestas y planteamiento para buscar la solución
de los problemas del país: propiciar el diálogo entre las culturas nacionales y de
esta con la cultura universal: la difusión y sus valores en la sociedad ecuatoriana:
la formación profesional, técnica y científica de sus estudiantes. Profesores o
profesoras investigadores o investigadoras contribuyendo al logro de una sociedad
más justa equitativa y solidaria en colaboración con los organismos del estado y la
sociedad”.
Art.201.- Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de
calidad, con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el
mayor beneficio para la salud de sus pacientes y de la población, respetando los
derechos humanos y los principios bioético.
Que el numeral 20 del artículo 23 (32) de la Constitución Política de la República,
consagra la salud como un derecho humano fundamental y el Estado reconoce y
garantiza a las personas el derecho a una calidad de vida que asegure la salud,
alimentación y nutrición , agua potable, saneamiento ambiental.
Con respecto a del derechos a la salud y su protección
Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permiten
efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la constitución política de
la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad,
universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y
eficacia; con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético.
Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la
salud, los siguientes derechos:
a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las
acciones y servicios de salud.
b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando
atención preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los
grupos vulnerables determinados en la Constitución Política de la República.
Art. 8.- Son deberes individuales y colectivos en relación a la salud:
32
a) Cumplir con las medidas de prevención y control establecidos por las
autoridades de salud.
b) Proporcionar información oportuna y veraz a las autoridades de salud,
cuando se trate de enfermedades declaradas por la autoridad sanitaria como
la notificación obligatoria y responsabilizarse por acciones u omisiones que
pongan en riesgo la salud individual y colectiva.
Art. 20.- Desarrollar y promover estrategias, planes y programas de información,
educación y comunicación social en salud, en coordinación con instituciones y
organizaciones competentes.
Art 32.- El Estado garantizara este derecho mediantes políticas económicas,
sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente oportuno y
sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral
de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de servicios de salud se
regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.
Art 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección
y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e
integral, tanto individual como colectiva y reconocerá la diversidad social y cultural.
El sistema de guiar por los principios generales del sistema nacional de inclusión y
equidad social, y por los de bioética, suficiencia interculturalidad, con enfoque de
género y generación.
33
2.4 DEFINICIONES CONCEPTUALES
Trismo: El trismo (o trismus) se refiere al síntoma asociado a la imposibilidad
involuntaria y prolongada en el tiempo para abrir la boca. Esto se debe a la
reducción de la capacidad de apertura de los maxilares producido por un espasmo
en los músculos de la masticación.
Apertura bucal: Esta es el indicio que dentista toma como referencia a la hora de
llevar a cabo un examen clínico funcional al paciente y para determinar si el mismo
padece una disfunción temporomandibular en las articulaciones del sistema
mandibular, situadas por debajo del aparato auditivo.
Tercer molar: Los Terceros Molares, son los últimos dientes en erupcionar, y lo
hacen entre los 17 y los 25 años de vida. Popularmente se los conoce como “Muelas
del Juicio”, porque aparecen en boca a esta edad cuando el paciente ya tiene
“Juicio” (o criterio formado).
Impactación: Es la detención de la erupción de un diente producida por una barrera
física en el recorrido de su erupción, o por una anomalía en la posición de dicho
diente, todo ello identificable clínica y radiográficamente.
Retención: Es la interrupción de su erupción sin que exista evidencia de una
barrera o anomalía de posición o desarrollo del germen, y sin llegar a aparecer en
la arcada.
Inclusión: Engloba los términos de Impactación y retención, y se refiere al diente
que permanece dentro de hueso. La inclusión de un diente puede ser. Inclusión
ectópica; cuando el diente que se halla incluido está en una posición anormal pero
cerca de su lugar habitual. Inclusión heterótopica; cuando el diente incluido en
posición anormal se encuentra alejado de su localización habitual de erupción.
Cirugía bucal: Es una especialidad de la Odontología que trata del diagnóstico y
tratamiento quirúrgico de enfermedades, heridas y defectos de la boca y la
estructura dental. Dentro de los tratamientos más frecuentes en Cirugía Bucal
podemos encontrar: los dientes incluidos (muelas del juicio y caninos incluidos), las
fenestraciones, la cirugía periapical, los frenillos bucales y los torus maxilares.
34
Hemorragia: Es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la
ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias o capilares. Es una lesión que
desencadena una pérdida de sangre, de carácter interno o externo, y dependiendo
de su volumen puede originar diversas complicaciones (anemia, choque
hipovolémico, etc.).
Alveolitis: Es una complicación de la extracción dental que se produce cuando se
ha desprendido el coágulo sanguíneo antes de que el tejido de granulación haya
crecido hacia el interior del alveolo de la extracción dental y lo haya estabilizado.
Equimosis: Es una variedad del hematoma, en que la colección hemática infiltra
en los tejidos blandos situándose por debajo de los planos cutáneos o mucosos.
Clínicamente domina la coloración sobre la tumefacción. No requiere tratamiento.
Edema: se puede presentar por el trauma quirúrgico luego de la cirugía, es un
edema localizado. En el postoperatorio se puede presentar cierta que tiende a
desaparecer a las 24 o 48 horas, luego empieza a desaparecer.
Complicaciones postoperatorias: Incluimos aquí todas las complicaciones que
se pueden producir posteriormente a la extracción dentaria, ya sea a los pocos
minutos, al cabo de horas, o de días.
35
2.5 HIPÓTESIS
Si se planifica la intervención quirúrgica del tercer molar con radiografías previas,
si se realiza cuidadosamente protegiendo tejidos y estructuras nobles y, si
reducimos en la medida de lo posible, el tiempo operatorio. Se podrá evitar
complicaciones postoperatorias en el paciente.
2.5.1 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable Independiente
Tercer Molar Retenido
Variable dependiente
Complicaciones postoperatorias
2.5.2 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIBALES
Variable
Independiente
Definición Dimensiones
o categorías
Indicadores Fuente
Tercer molar
retenido
Dientes incluidos que no han erupcionado
durante su periodo normal de erupción y
permanecen dentro del hueso,
parcial o totalmente.
-Exploración clínica intraoral
-Radiografías Panorámicas
-Radiografías
Periapical
-Posición
mesioangular
-Posición
distoangular
-Posición
vertical
-Posición
invertida
-Posición
horizontal
-Libros de
Odontología
-Artículos
científicos
Variable
Dependiente
Definición
Conceptual
Dimensiones
o categorías
Indicadores Fuente
Complicaciones
Postoperatorias
El riesgo de
complicaciones tras la extracción de los terceros
molares, disminuye
considerablemente si se planifica la intervención de
manera correcta.
-Complicaciones Inmediatas
-Complicaciones
Mediatas
-Alveolitis -Hemorragias
-Dolor -Trismo -Edema
-Libros de
Odontología
-Revistas científicas
36
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
Cualitativa
La presente es una investigación de metodología cualitativa, debido a que busca
explorar los fenómenos a profundidad, básicamente en el ambiente natural donde
se producen, enfocándose esencialmente en el factor humano de los sujetos que
conforman la muestra, más que en tendencias numéricas y datos estadísticos.
Se considera que la investigación es cualitativa porque se va hacer una descripción
de las complicaciones postoperatorias de los terceros molares retenidos ya que en
la actualidad algunos profesionales, no le dan importancia a este acostecimiento
que suele darse después de la cirugia.
No experimental
El diseño de la presente investigación presenta un método no experimental, pues
el investigador, en este caso, no tiene el control sobre las variables independientes,
por lo que debe limitarse a observar las situaciones ya existentes.
El autor no tiene la capacidad de influir sobre las variables y sus efectos por lo que
en base a una investigación, observación y análisis debe ser capaz de llegar a
obtener sus propias conclusiones que generen un aporte a la sociedad.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
Este trabajo es de tipo descriptivo por lo cual no se desarrolla una muestra, ni esta
población, no se realiza experimento alguno si no que se describirá las
complicaciones más frecuentes que se dan después de extraer los terceros molares
retenidos.
3.3 METODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Analítico – Sintético
37
Se trata de una investigación analítico sintética, pues se ha elaborado una
recolección de datos de varios libros, revistas, páginas web, por lo cual se pretende
hacer una síntesis del tema, en donde se dará conocer las complicaciones
postoperatorias que se dan después de extraer los terceros molares retenidos ya
que hoy en día se ha convertido en un tema de suma importancia cuando se realiza
una cirugía dental.
Inductivo – Deductivo
Se trata de una investigación inductivo deductivo porque a través de toda la
información que se ha podido obtener en lo que respecta a las complicaciones
postoperatorias de los terceros molares retenidos, se podrá tomar medidas
necesarias para evitar que esto se produzca y así ves evitar estas molestias al
paciente sin poner en riesgo su vida.
3.4 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Para la ejecución de este estudio fue necesario la ayuda de artículos científicos,
libros actualizados en ortodoncia, páginas web, todo es to con la finalidad de
obtener la mayor información posible e ir describiendo paso a paso como ha ido
evolucionando el tema de las complicaciones postoperatorias después de extraer
un tercer molar retenido ya que esta problemática no es reciente.
38
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE RESULTADOS
4.1 RESULTADOS
Los resultados indican que entre las complicaciones postoperatorias más
frecuentes después de extraer un tercer molar tenemos a la alveolitis que se
instaura días después de la cirugía y que esto se debe a la condición sistémica del
paciente que no permite que coagulo de sangre no se forme de manera correcta
dentro del alveolo dental.
Hay que tener en cuenta que no siempre se presentan estas complicaciones
postoperatorias después de extraer un tercer molar, pero al presentarse el cirujano
bucal y estudiante de pregrado deben estar capacitados cuando estén frente a este
problema.
Estudios con respecto a la frecuencia de complicaciones en 4 donde se pueden
citar a Morejon que hallo un 32.35 % de complicaciones, de estas la alveolitis fue
la más frecuente seguido por la celulitis facial post quirúrgica, hemorragia, trismo
mandibular, trastorno de la ATM, exostosis lingual, parestesia y por ultimo
comunicaron buco sinusal. Seminario encontró en su trabajo 35.08% de frecuencia
de complicaciones post-exodónticas, las más frecuentes incluían apertura bucal
limitada, dolor post-quirúrgico y 6 edema. Medrano hallo un 28.4 % de
complicaciones postoperatorias siendo las más frecuentes dolor seguida por
trismos. En la presente investigación se encontró que presentaron complicaciones
el 57.8%, siendo las más frecuentes el aumento de volumen, dolor, dolor a la
apertura y dolor a la palpación. (Atayupanqui, 2014)
Morejón Álvarez y col, en un estudio en el que se incluyeron 680 pacientes
operados de terceros molares retenidos en el Hospital Abel Santamaría, de Pinar
del Río en el año 2000, evidenciaron que las complicaciones aparecieron en 220
pacientes siendo la alveolitis la complicación más frecuente con 65 casos. La
alveolitis apareció entre los 2 y los 4 días de realizada la extracción, y desempeñó
39
un papel fundamental en su aparición el traumatismo quirúrgico. El dolor
postoperatorio apareció en la mayoría de los casos. (Horta, 2014)
Pérez Arredondo y col realizaron un ensayo clínico controlado multicéntrico en 100
pacientes con pericoronaritis en terceros molares inferiores, que acudieron a las
respectivas consultas de cirugía maxilofacial de los hospitales provinciales “Dr.
Joaquín Castillo Duany” y “Saturnino Lora”, de Santiago de Cuba, en 2009, siendo
la pericoronaritis, la complicación preoperatoria más frecuente. Este estudio
coincide con toda la literatura consultada y experiencia personal de los autores.
(Arredondo, 2009)
40
4.2 DISCUSIÓN
Las terceras molares son las últimas piezas dentales en erupcionar, por lo que
fácilmente pueden quedar retenidas o sufrir desplazamientos, si no hay suficiente
espacio en la arcada dentaria; además son un problema importante en la patología
odontológica, por su frecuencia, variedad y por las complicaciones que
frecuentemente desencadenan
En de mucha importancia conocer cuáles son las complicaciones postquirúrgicas
después de extraer un tercer molar ya que hoy en día ningún profesional esta
excepto de esta problemática y por consiguiente deberá saber cuáles es la
terapéutica a seguir para tratar al paciente sin poner en riesgo su vida.
Por medio de la toma de radiografías panorámicas podremos darnos cuenta y
observar en que posición se encuentra el tercer molar retenido y de qué manera
este debe ser extraído para evitar cualquier complicación ya sea en el momento del
acto quirúrgico o después del mismo.
Peñaloza de la Torre, quien realizó un estudio sobre la relación entre la incidencia
de complicaciones post exodoncia con el género del paciente, determinaron que el
género femenino tiene un mayor riesgo, el doble o triple, de presentar
complicaciones en relación al género masculino; estudio con el cual se coincide ya
que según las evidencias muestrales obtenidas en el presente trabajo LIX se
encontró que el género femenino presenta el doble de complicaciones que el
masculino. (Pérez, 2011)
Un estudio sobre intervenciones quirúrgicas por dientes retenidos, conducido en
2007 por Pérez López y col,(20) encontró que la mayor frecuencia de retención
dentaria correspondió a los terceros molares inferiores, representados por el 52,77
% de todos los dientes retenidos intervenidos en el período estudiado, y lo siguieron
los terceros molares superiores. La frecuencia de aparición de complicaciones
mediatas en los pacientes intervenidos quirúrgicamente fue de 44,18 %,
presentándose en el mayor número de casos el absceso subperióstico, con el 12,79
%. (Horta, 2014)
41
4.3 CONLUSIONES
Las complicaciones postquirúrgicas en los terceros molares es un tema
indudable importante en el campo de la cirugía bucal y debe ser estudiado
integralmente, a nivel anatómico, en relación con las zonas que lindera, a
nivel clínico, quirúrgico y radiográfico.
La extracción quirúrgica del terceros molares retenidos se basa en dos
elementos, el molar y el hueso, una de las causas de extracciones de
terceros molares son los procesos patológicos y mal posiciones, que al ser
tratados sin una planificación adecuada, como al no tomar consideraciones
sistémicas o patológicas del paciente podemos llegar a producir
complicaciones que pueden ser de bajo riesgo o alto riesgo que pueden
causar problemas letales al paciente.
Así también existen diferentes técnicas para la extracción de molares
retenidos, esto se debe a que cada profesional adopta la técnica más
conveniente a su criterio y la que en definitiva más ha practicado, es decir,
no existe una receta con pasos a seguir, sino que basándose en los
conocimientos básicos de cirugía bucal, partiendo de un buen diagnóstico,
manejándose con criterio clínico, conociendo perfectamente el campo
operatorio donde se va a trabajar y previniendo todas las posibles
complicaciones, cualquier técnica va a resultar exitosa.
Es muy importante siempre realizar un estudio radiográfico para estudiar el
tercer molar retenido con todas sus estructuras, esto es de importancia para
el diagnóstico de las diferentes patologías que asientan a este nivel y así
aplicar la técnica quirúrgica correcta.
42
4.4 RECOMENDACIONES
Incentivar a que los estudiantes de pregrado desde el inicio de su carrera a
que conozcan las complicaciones postoperatorias luego de una cirugía de
tercer molar retenido para que estos puedan tratarla de manera correcta
cuando se encuentren con este cuadro clínico.
Estudiar varios detalles como la posición del tercer molar inferior en relación
con los detalles anatómicos vecinos, también el tamaño y forma de la corona,
el número y forma de las raíces, los tipos de huesos que cubren total o
parcialmente al molar, todo esto nos permite saber que técnica quirúrgica
aplicar y así vez evitarle traumas pos extracción al paciente.
Tomar radiografías panorámicas de buena calidad para saber en qué
posición se encuentra en molar retenido.
Conocer cuáles son todas las complicaciones postoperatorias que se
presentan después de una extracción de tercer molar y cuál es la terapia a
seguir para tratar al paciente.
43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Vila, C. N. (2004). Cirugía Oral. España: Aran Ediciones S.A.
46
ANEXOS
47
Figura N° 1: Clasificación de Pell-Gregory sobre nivel de erupción de tercer molar
mandibular
Fuente: Erupción y retención del tercer molar Autor: Fernando García Hernandez
Figura N° 2: Inflamación tras la extracción de un molar retenido
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal Autor: Cosme Gay
48
Figura N° 3: Hematoma que puede aparecer después de la extracción de los
cordales
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal Autor: Cosme Gay
Figura N° 4: Radiografía panorámica señalando la posición del tercer molar
ectópico en hemiarcada derecha
Fuente: Tercer Molar Ectópico Impactado en Zona Retromolar Autor: Ramón Fuentes Fernandez
49
Figura N° 5: Inclusión horizontal intraosea profunda del tercer molar
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal Autor: Cosme Gay
Figura N° 6: Fractura del ángulo mandibular
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal
Autor: Cosme Gay
50
Figura N° 7: Posición del tercer molar A. mesioangular B. horizontal C. vertical D. distoangular E. vertical
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal Autor: Cosme Gay
Figura N° 8: Disminución del espacio retromolar por variaciones de la forma y
tamaño mandibulares producto de la evolución y de los cambios de hábitos
masticatorios.
Fuente: Erupción y retención del tercer molar Autor: Fernando García Hernandez
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Figura N° 9: Método de Turley para la predicción del crecimiento mandibular y la inclusión del tercer molar
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal Autor: Cosme Gay
Figura N° 10: Tercer Molar semi erupcionado
Fuente: http://www.ortodonciaestetica.pe/razones-para-extraer-las-terceras-molares/
Autor: Manuel Segura
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Figura N° 11: Tercer Molar en posición mesio angular
Fuente: http://www.ortodonciaestetica.pe/razones-para-extraer-las-terceras-molares/
Autor: Manuel Segura
Figura N° 12: Extracción de un tercer molar en posición vertical profunda
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal
Autor: Cosme Gay
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Figura N° 13: Clasificación de los terceros molares inferiores en inclusión vertical según la profundidad y su relación con la rama mandibular
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal Autor: Cosme Gay
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Figura N° 14: Pericoronaritis originada por el proceso de erupción del tercer molar
Fuente: Atlas de Cirugía Oral Autor: Lucas Bernudo Añino
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Figura N° 15: Exodoncia de un tercer molar inferior impactado en posición horizontal (paso a paso)
Tercer molar inferior impactado sobre la cara distal del segundo molar
Incisión y descubrimiento de la corona
Fuente: Atlas de Cirugía Oral Autor: Lucas Bernudo Añino
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Odontosección en la cara lingual del cordal se completa con el elevador recto, con el objetivo de disminuir el riesgo de lesión del nervio lingual por el instrumento rotatorio
Se realiza la extracción del fragmento mesial del cordal, se observa como hay que proteger las estructuras de la región lingual
Fuente: Atlas de Cirugía Oral Autor: Lucas Bernudo Añino
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Una vez que ha quedado espacio alveolar, se mesializan las raíces del cordal, realizando una muesca en las mismas para aplicar el elevador y hacer movimientos de extracción
Tras revisar la herida se suturan los bordes de la misma
Fuente: Atlas de Cirugía Oral Autor: Lucas Bernudo Añino
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Figura N° 16: Extracción de un tercer molar en distoversión con ostectomía y odontosección en el cuello dentario
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal Autor: Cosme Gay
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Figura N° 17: Imagen radiográfica. Odontosección en el cuello dentario
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal
Autor: Cosme Gay