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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
EFECTOS DEL MISOPROSTOL COMO INDUCTOR DEL TRABAJO DE
PARTO EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL DRA. MATILDE
HIDALGO DE PROCEL DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL AÑO
2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
Autor (es): Maria Nora Lliguichuzca Calle
Tutor Dr Ramón Vargas Vera
Guayaquil – Ecuador
Año 2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Maria Nora Lliguichuzca
Calle, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar el título de Médico
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA DE ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA MARIA NORA LLIGUICHUZCA CALLE
CON C.I.# 0926203639
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: “EFECTOS DEL MISOPROSTOL COMO INDUCTOR DEL TRABAJO DE PARTO EN
EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL DRA. MATILDE HIDALGO DE PROCEL
DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL AÑO 2014”
ESTE TRABAJO DE TITULACIÓN FUE REVISADO Y CORREGIDO, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. RAMÓN VARGAS VERA Msc.
TUTOR (firma)
III
DEDICATORIA
Este trabajo de investigación va dedicado a mis padres por ser el pilar fundamental en todo
lo que soy, en toda mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional
apoyo a través del tiempo.
Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos.
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por haberme bendecido al haber logrado una meta importante como lo es
mi carrera, por estar siempre conmigo en cada instante de mi vida, por darme fuerzas para
poder vencer las adversidades que se me presentaron en este camino a la meta. A mis
padres por su amor rotundo, paciencia y esfuerzo, aunque uno de ellos no este conmigo en
la tierra se que desde el cielo me cuida, te amare siempre papito.
A cada uno de mis hermanos que con sus bromas hicieron que olvidara días no tan buenos.
A lissette Briones mi amiga en todos estos años de carrera que siempre estuvo ahí
apoyándome.
Al Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón donde hice mi internado y me dejo
grandes enseñanzas.
A mi tutor Dr. Ramón Vargas Vera por sus enseñanzas y colaboración en la realización de
este trabajo.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: EFECTOS DEL MISOPROSTOL COMO INDUCTOR DEL
TRABAJO DE PARTO EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL DRA. MATILDE
HIDALGO DE PROCEL DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL AÑO 2014 AUTOR/ ES: Maria Nora Lliguichuzca Calle
REVISORES: Dr. Ramón Vargas Vera
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias medicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Inducción del trabajo de parto, misoprostol, sublingual, eficacia, maduración cervical, bishop, parto eutosico simple, cesarea segmentarea.
RESUMEN: En el campo gineco-obstetrico hoy en dia de forma común se presenta la
interrupción del curso de un embarazo que evoluciona con riesgos para la madre y el
producto, y la cesarea puede no ser la mejor opción por diversos motivos, nos corresponde
entonces recurrir a la “inducción del trabajo de parto” este termino se utiliza para los
procedimientos utilizados con el fin de provocar contracciones uterinas y el parto, con el
uso de fármacos en pacientes con embarazo a termino.
El estudio comprendio el primer trimestre del año 2014 realizandose un estudio
observacional, retrospectivo, unicentrico, donde se revisaron 265 historias clínicas del
departamento de estadísticas en la Maternidad Dra. Matilde Hidalgo De Procel de las cuales
solo 100, incluían en sus hojas de evolucion la descripción del manejo de la inducción del
trabajo de parto mediante la admistracion de misoprostol sublingual y otras condiciones que
debían presentar las pacientes para ser incluidas en el estudio con el objetivo de determinar
su eficacia. De las 100 historias clínicas que se revisaron, se obtuvo como resultado que el
uso de misoprostol muestra eficacia para inducir el trabajo de parto siendo la via de
admistracion sublingual junto con una sola dosis de 25 mcg y con un bishop de 4 o 5, los
parámetros que contribuyen a una optima respuesta al empleo de misoprostol.
En cuanto a la edad de las pacientes tenemos que el grupo de edad de 15 a 29 años presentó
mayor demanda en el uso misoprostol sublingual, estableciendo que el rango de edad no
interviene en el proceso.
Del total de 100 resultados analizadas han sido satisfactorias en una totalidad del 95% y 5%
restantes no satisfactorio
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
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ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: María Nora Lliguichuzca Calle
Teléfono: 0996621731 042127128
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
VI
RESUMEN
En el campo gineco-obstetrico hoy en dia de forma común se presenta la interrupción del
curso de un embarazo que evoluciona con riesgos para la madre y el producto, y la cesarea
puede no ser la mejor opción por diversos motivos, nos corresponde entonces recurrir a la
“inducción del trabajo de parto” este termino se utiliza para los procedimientos utilizados
con el fin de provocar contracciones uterinas y el parto, con el uso de fármacos en pacientes
con embarazo a termino.
El estudio comprendio el primer trimestre del año 2014 realizandose un estudio
observacional, retrospectivo, unicentrico, donde se revisaron 265 historias clínicas del
departamento de estadísticas en la Maternidad Dra. Matilde Hidalgo De Procel de las cuales
solo 100, incluían en sus hojas de evolucion la descripción del manejo de la inducción del
trabajo de parto mediante la admistracion de misoprostol sublingual y otras condiciones que
debían presentar las pacientes para ser incluidas en el estudio con el objetivo de determinar
su eficacia. De las 100 historias clínicas que se revisaron, se obtuvo como resultado que el
uso de misoprostol muestra eficacia para inducir el trabajo de parto siendo la via de
admistracion sublingual junto con una sola dosis de 25 mcg y con un bishop de 4 o 5, los
parámetros que contribuyen a una optima respuesta al empleo de misoprostol.
En cuanto a la edad de las pacientes tenemos que el grupo de edad de 15 a 29 años presentó
mayor demanda en el uso misoprostol sublingual, estableciendo que el rango de edad no
interviene en el proceso.
Del total de 100 resultados analizadas han sido satisfactorias en una totalidad del 95% y 5%
restantes no satisfactorio
PALABRAS CLAVE: Inducción del trabajo de parto, misoprostol, sublingual, eficacia,
maduración cervical, bishop, parto eutosico simple, cesarea segmentarea.
VIII
ABSTRACT
In the obstetrics and gynecology field today common way interruption during pregnancy
evolving risks to the mother and the product is presented, and cesarean may not be the best
option for various reasons, it behooves us then turn to the "induction of labor" this term is
used to the procedures used in order to cause uterine contractions and childbirth, with the
use of drugs in patients with pregnancy to term. He understood study the first quarter of
2014 being realized an observational, retrospective, single-center study, where 265 medical
records department statistics were revised in the Maternity Dr. Matilde Hidalgo De Procel
of which only 100, included in their leaves evolucion Description of management of labor
induction by Admistración sublingual misoprostol and other conditions to be submitted by
patients to be included in the study in order to determine their effectiveness. Of the 100
medical records were reviewed, it resulted that the use of misoprostol to induce shows
efficacy labor being via sublingual Admistración with a single dose of 25 mcg and a bishop
of 4 or 5, the parameters which contribute to optimal response to the use of misoprostol. As
for the age of the patients we have to the age group 15 to 29 years showed higher demand
in the sublingual misoprostol use, stating that the age range is not involved in the process.
Of the total 100 results have been analyzed in a fully satisfactory 95% and 5% remaining
unsatisfactory.
Keywords: Induction of labor, misoprostol, sublingual, efficiency, cervical ripening,
bishop, simple eutosico delivery, cesarean segmentarea.
IX
Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1
CAPITULO I ...................................................................................................................... 4 EL PROBLEMA ....................................................................................................................... 4
CAPITULO II ............................................................................................................... 7 MARCO TEORICO .................................................................................................................. 7
CAPITULO III ............................................................................................................ 30 MATERIALES Y METODOS ........................................................................................... 30
CAPITULO IV ............................................................................................................ 33 RESULTADOS .................................................................................................................. 33
CAPITULO V .............................................................................................................. 39 CONCLUSIONES ............................................................................................................. 39
CAPÍTULO VI ............................................................................................................ 40 RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ....................................................................... 40
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................... 41
XI
INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS
PAGINA CUADRO 1.- RESULTADO DE LAS DOSIS ADMINISTRADAS DE
MISOPROSTOL PARA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO--------------33
GRAFICO1.- TIPO PASTEL PARA SISTRIBUCION DE RESULTADO DE LAS DOSIS ADMINISTRADAS DE MISOPROSTOL PARA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
CUADRO 2.- FRECUENCIA Y DISTRIBUCION DE ACUCERDO A LA
PARIDAD DE PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOL ---------------34
GRAFICO2.- TIPO BARRA FRECUENCIA Y DISTRIBUCION DE ACUCERDO
A LA PARIDAD DE PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOL.
CUADRO 3.- FRECUENCIA Y DISTRIBUCION DE ACUCERDO A LA
PARIDAD DE PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOL ----------------35
GRAFICO3.- TIPO BARRA PARAFRECUENCIA Y DISTRIBUCION DE
ACUCERDO A LA PARIDAD DE PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOL.
CUADRO 4.- RESULTADOS DE FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO
DEL MISOPROSTOL COMO EL SCORE DE BISHOP DE CADA PACIENTE
CON EMBARAZO A TERMINO --------------------------------------------------36
GRAFICO4.- TIPO BARRA PARA RESULTADOS DE FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO DEL MISOPROSTOL COMO EL SCORE DE BISHOP DE
CADA PACIENTE CON EMBARAZO A TERMINO.
CUADRO 5.- RESULTADOS DE LA EDAD GESTACIONAL RELACIONADO
CON LA ADMINISTRACIÓN DE MISOPROSTOL VIA SUBLINGUAL PARA
INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO ------------------------------------------------37
GRAFICO5.- TIPO BARRA PARA RESULTADOS DE LA EDAD
GESTACIONAL RELACIONADO CON LA ADMINISTRACIÓN DE MISOPROSTOL
VIA SUBLINGUAL PARA INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO .
CUADRO 6.- RESULTADOS DE LA VÍA DE TERMINACIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO EN PACIENTES QUE SE REALIZÓ MADURACIÓN CERVICAL CON
MISOPROSTOL -------------------------------------------------------------------------------38
GRAFICO6.- RESULTADOS DE LA VÍA DE TERMINACIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO EN PACIENTES QUE SE REALIZÓ MADURACIÓN CERVICAL CON
MISOPROSTOL.
1
INTRODUCCIÓN
Actualmente en el campo gineco-obtetrico de forma común se presenta la interrupción del
curso de un embarazo que evoluciona con un riesgo presumible y latente para la madre y el
producto, la cesárea puede no ser la mejor opción por diversos motivos. Nos corresponde
entonces recurrir al procedimiento llamado inducción del trabajo de parto.
La inducción del trabajo de parto esta dirigido a desencadenar contracciones uterinas para
conseguir un parto por vía vaginal.1
La inducción se asocia con un aumento de complicaciones comparado a un trabajo de parto
espontaneo, específicamente en primigestas, por ello cuando se desea finalizar un embarazo
mediante inducción es necesario una acertada indicación, estableciendo siempre la relación
riesgo/beneficio, conocer las semanas de gestación para evitar prematuridad iatrogénica y
elegir el método adecuado de inducción.1,2,3
La historia de la inducción del trabajo de parto es muy antigua y ha dejado atrás algunos
métodos, los medicos griegos, romanos y de otras sociedades contemporáneas como
Hipócrates recomendaban dos métodos: estimulación del pezón, que causaría contracciones
uterinas e inicio de trabajo de parto, aun usada hoy; acto de colocar a la paciente en una
cama de ramas de árbol y agitarla lanzándola hacia arriba.
Se recomendaban vaciamiento de vejiga, administración de un enema con una mezcla de
aceite, agua y miel, escurrimiento de varias claras de huevo en la vagina para reblandecer y
relajar el cuello uterino, lubricación de la mano izquierda del médico con aceite por
considerarse la más blanda de las dos, y ruptura de membranas con el dedo o escarapelo.
En 1810, el profesor James Hamilton sugirió la separación digital de las membranas del
segmento inferior uterino y después su rotura por arriba de la cabeza fetal.
A principios del siglo veinte, los principales preparados para inducción de trabajo de parto
fueron el cornezuelo de centeno, quinina y extractos de hipófisis.
En 1949, Deu Vigneaud sintetizó el primer agente moderno de inducción, oxitocina, aislada
de manera pura de la neurohipófisis, y describió su estructura molecular (Theobold,
Graham, Gange, introdujeron el método de administración intravenosa de la OXITOCINA,
2
que permitió el control y prevención de contracciones prolongadas que causaban ruptura
uterina) por su resultado positivo ha resistido el paso del tiempo,su utilidad en la inducción
la acredita como droga autorizada para dicho procedimiento por parte de la FOOD AND
DRUG ADMINISTRATION (FDA). El uso de estos métodos inductivos suelen fracasar
cuando el cérvix no ha experimentado su maduración adecuada.2,3
En la búsqueda de nuevas alternativas para la inducción del parto aparece el misoprostol
un nuevo análogo sintético de la prostaglandina E1 (PgE1) disponible desde 1985, usado
inicialmente como protector de la mucosa gástrica en pacientes que requerían tratamiento
prolongado con antiinflamatorio no esteroideos (AINES).3,4
Su evidente capacidad para producir contracciones uterinas abrió el escenario de su uso en
la ginecología y la obstetricia, con lo cual se ha observado una disminución sustantiva en el
número de complicaciones derivadas del aborto, y como medicamento resulta muy valioso
en el manejo de las hemorragias obstétricas del primer trimestre, la inducción del trabajo de
parto y el control del sangrado posparto, acciones que impactan de manera sustancial en los
indicadores maternos de morbi-mortalidad.5,6
En el caso especificamente de la induccion del trabajo de parto ha tenido un espectro muy
amplio, ligado a que mientras mayor grado de madurez cervical las probabilidades de lograr
una induccion positiva aumentan, por ello es fundamental hacer una valoracion de las
condiciones del cervix lo que nos orientara a iniciar la induccion.3 Para valorar el estado del
cuello uterino se dispone del test de bishop que consiste en un sistema de puntuacion que
incluye los siguientes parametros como: dilatacion, borramiento, posicion, altura de
presentacion, consistencia. A cada uno de los parametros le corresponde una puntuacion
sumadando un total, se consideran cuellos maduros o “aptos” para inducción de actividad
uterina con oxitócicos aquellos con un puntaje de Bishop igual o mayor a seis.
Índices de 9 o más: 100% de seguridad, de éxito en la inducción.
Indices de 5-8 se evidencia 5% de fracasos.
Índices de 4 resulta 20% de fracaso.
Por debajo de 4 aumenta la incidencia de fracasos.
La inducción con oxitocina es ideal en cuellos uterinos con Bishop mayores de 6 y para
menores de 6 es ideal utilizar análogos de las prostaglandinas.7 En la búsqueda del plan de
3
manejo con la dosis más efectiva y que tenga menos efectos adversos, se han utilizado
multiples esquemas para la inducción del trabajo de parto; se ha podido encontrar que
administrar 25 o 50 μg de misoprostol por vía vaginal es altamente efectivo y tiene menos
riesgos de presentar complicaciones que con el uso de dosis mayores, la dosis de 100 μg de
misoprostol oral es muy similar en términos de eficacia y seguridad a la dosis vaginal de 25
μg.3,4,6 Sin embargo, considerando que las concentraciones sanguíneas de misoprostol son
más estables y no alcanzan picos tan elevados con la vía vaginal que cuando se administra
por la vía oral, se recomienda dar preferencia a la administración vía vaginal hasta que
existan evidencias más firmes sobre la seguridad de la administración oral, con esta
indicación obstétrica. Otras via de administración, como la sublingual, la bucal y la rectal,
también han sido utilizadas en varios ensayos clínicos; sin embargo, no existen todavía
evidencias suficientes, ni con mejores resultados que los evidenciados con la vía vaginal,
que permitan recomendar su uso rutinario por estas vías.3,6
Orientando mi estudio investigativo en mujeres que fueron atendidas en la
MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL durante el primer trimester del año
2014 para demostrar que el uso de misoprotol por via sublingual para la induccion del
trabajo de parto es la mas idonea generando resultados optimos.
4
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
ANTECEDENTES
La inducción de labor de parto por riesgos materno-fetal como rotura prematura de
membranas, corioamnionitis, preeclampsia, embarazo prolongado, oligohidramnios, retardo
de crecimiento intrauterino, acompañado de la utilizacion de oxitocina y prostaglandinas E1
se ha convertido en un procedimiento cotidiano, realizado por médicos ginecólogos y
obstetras en todo el mundo, cuando la interrupcion del embarazo esta indicado por
circustancias clinicas.6 La condicion del cervix asociado al correcto uso de los inductores
provoca una induccion exitosa. Al no existir los parametros ya mencionados surgen
problemas durante la inducción del parto siendo inefectivo ocasionando actividad uterina
excesiva, que pueden causar sufrimiento fetal y pueden llevar a un incremento de cesareas6
El fracaso de la inducción varía entre 5% y 15% y se produce con mayor frecuencia en las
inducciones con cuello desfavorable, en gestaciones antes del término y por desconocer la
técnica correcta4
De ahí la necesidad de realizar un estudio que demuestre la eficacia y efectividad del
misoprostol en inducción de embarazos a término, por estudios realizados la OMS
recomienda que en general la tasa de cesáreas no debe ser >15% de todos los partos 8.
JUSTIFICACION
El objetivo de la induccion del trabajo de parto es obterner como resultado un parto vaginal,
que está recomendado por múltiples estudios publicados, pero la inducción electiva es un
tema de controversia por los resultados obtenidos. Existen diferentes métodos entre los
cuales el uso de análogos de prostaglandinas como el misoprostol es lo que se encuentra en
auge en estos momentos debido a su bajo costo, fácil aplicación y efectos secundarios poco
frecuentes 3. El uso de misoprostol ha permitido, disminuir las fallas de inducción y
cesáreas. Una de las vías en que se puede administrar el misoprostol y la de mayor uso es la
sublingual debido a que otorga un perfil farmacocinético con mejor biodisponibilidad que
la vía oral y mayor rapidez de acción que la via vaginal 3.Por ello es necesario realizar un
5
estudio para establecer estadísticas reales en base a nuestra población.
Este estudio permitira conocer los resultados asociados al uso de misoprol como calcular la
tasa de partos y cesáreas y el número de dosis utilizada para inducir el trabajo de parto. La
investigación tiene valor práctico ya que brinda nuevos conocimientos e interés personal al
médico. La población sería mejor estudiada en un periodo más prolongado de tiempo y con
un mayor número de pacientes pero resultaría una investigación extensa necesitando mayor
recurso humano para que sea satisfactoria. Con los resultados se espera poder diseñar
protocolos que ayuden a mejorar el manejo de estas pacientes.
DETERMINACION DEL PROBLEMA
Mediante este estudio retrospectivo que corresponde al campo de la salud publica en el
área de Gineco-obstetricia y Farmacología se desea demostrar la eficacia y efectividad del
uso de misoprostol como inductor del trabajo de parto por medio de observación indirecta
en pacientes que fueron atendidos en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo De
Procel durante el primer trimestre del año 2014.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿cuál es el fin en el uso de misoprostol como inductor del trabajo de parto en mujeres
atendidas en la maternidad Matilde Hidalgo de Procel?
OBJETIVO GENERAL
Demostrar la eficacia y efectividad del uso de misoprostol via sublingual en mujeres
embarazadas para la inducción de un parto eutócico simple atendidas en el hospital materno
infantil Matilde Hidalgo de Procel durante el primer trimestre del año 2014 mediante la
revisión de historias clínicas para disminuir la alta tasa de cesáreas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la dosis de misoprostol usada para obtener un parto eutósico simple.
Conocer la edad de las gestantes inducidas con misoprostol
6
Analizar los factores que influyan en la eficacia del uso de misoprostol.
Conocer la vía de terminación del trabajo de parto en pacientes que se realizó
maduración cervical con misoprostol.
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
DEFINICIÓN
La inducción del trabajo de parto consiste en provocar a voluntad la aparición de
contracciones en el útero grávido, antes del inicio espontáneo del trabajo de parto, con el
propósito de lograr el nacimiento. Estas contracciones ocasionan el borramiento y la
dilatación cervical a fin de permitir el nacimiento del producto de la concepción. La
diferenciación entre maduración cervical e inducción del trabajo de parto a veces es
artificial porque representan etapas de un mismo proceso donde para que ocurra con éxito
la inducción, es necesario que ocurra la maduración. Este proceso se ve influido por
diferentes factores como la intención del obstetra, la dosificación del fármaco, la paridad, la
edad gestacional4.
HISTORIA
Los procedimientos conocidos en la actualidad para producir cambios en el cuello uterino,
iniciar o regularizar la dinámica uterina, tienen su origen en la antigüedad4. Existe el
conocimiento de que ya en la era hipocrática se practicaba dilatación artificial del cuello
uterino con el uso de un instrumento que funcionaba por medio de un tornillo
(Monteverde,1969). Posteriormente Celso en el siglo I (d.c.),introduce el uso de la
dilatación digital, Soranos, en el siglo II (d.c.), el uso de esponja o papiros y Vuillet, el de
gasa iodoformica. Sloan, en 1836, inicia la dilatación laminaria. Con el paso del tiempo, se
han decrito otros métodos como el uso de la electricidad y la acopuntura, el masaje de las
manos y del utero, duchas vaginales con agua carbonatada y agua caliente, la inyección de
liquido, inserción de bujías, sondas y balones entre las membranas fetales y la pared uterina
y la inyección intraamniotica de soluciones esteriles hipertonicas o hiperosmolares4.
La historia moderna de las operaciones destinadas a la evacuación del útero grávido,
comienza a finales del siglo XVIII e inicios del siglo XIX, con la introducción de la
separación digital de las membranas fetales del segmento uterino y la ruptura de las
8
mismas. La inducción médica se inició a comienzos del siglo XX, con la utilización de
purgantes que contenían aceite de ricino, la administración de quinina, calcioquinina y la
inyección de extracto pituitario. En el pasado, las técnicas de inducción se usaban,
fundamentalmente, para la interrupción del embarazo por vía vaginal en pacientes con óbito
fetal, lo que permitió reconocer la necesidad de dilatar el cuello uterino para evitar que el
trabajo de parto fuera demasiado prolongado4.
Fue Page, en 1943, el primero en demostrar el valor de la administración endovenosa del
extracto diluido de hipófisis posterior para iniciar las contracciones uterinas. A partir de ese
momento, se condujeron investigaciones que culminaron con la obtención de oxitocina
purificada y luego su preparación sintética, demostrando su eficacia como potentes agentes
útero-tónicos en estudios clínicos. Más recientemente, las investigaciones se han orientado
a la determinación del papel de los estrógenos, antiprogestágenos, relaxina y
prostaglandinas, como agentes que provocan cambios cervicales, actividad miometrial o de
ambos. Las prostaglandinas representan la droga ideal para estos fines. En la medicina
perinatal actual, la inducción se practica por indicaciones maternas, fetales o ambas.
La primera prostaglandina clínicamente utilizada en el ejercicio profesional de la atención
ginecológica y obstétrica fue la PgF2α, desde 1968. Pero su empleo se abandonó debido a
los efectos colaterales presentados, como el producir náuseas, vómitos y diarrea. En la
década de 1970 varios estudios empezaron a utilizar la PgE2 con la misma finalidad, por
distintas vías de administración y diversas dosis, mostrando su efectividad en la inducción
de la actividad contráctil del útero4.
En las tres últimas décadas, la PgE2 se tornó en el fármaco de elección para la maduración
del cuello e inducción del trabajo de parto en pacientes con cuello inmaduro; esta
prostaglandina es empleada en muchos países desarrollados. Factores limitantes a su uso,
como el riesgo de hiperestimulación uterina y la posible hipoxia intrauterina, la necesidad
de refrigeración adecuada para su almacenamiento y transporte, por su inestabilidad
térmica, la alta incidencia de efectos colaterales (indeseables) y principalmente su costo
elevado, han conducido a la búsqueda de alternativas más seguras y más accesibles3.
En el año 1992, el dinoprostone (PgE2) fue aprobado por la Food and Drug Administration
9
(FDA) de los EE.UU, con el objetivo de lograr la maduración del cuello uterino. Además
del costo elevado y de presentar un tiempo de vida media corta, esta prostaglandina
necesita estar almacenada a temperaturas entre 2°C y 8°C y ser administrada en la forma de
gel dentro del canal cérvico-uterino en dosis repetidas y a intervalos regulares. Para reducir
los inconvenientes de las aplicaciones repetidas de la PgE2 en el canal cervical, también se
desarrolló un pesario de silicona para uso intravaginal que contiene 10 mg de dinoprostone,
que libera 0,3 mg/hora del medicamento, para ser usado hasta por 12 horas, cuando es
insertado en el fondo de saco vaginal posterior3. Esta presentación permite su remoción
cuando se desee o en los casos de presentación de una hiperestimulación uterina. Sin
embargo, hay limitaciones que se refieren a su elevado costo y a la labilidad térmica, lo que
dificulta su adecuado almacenamiento, además de la necesidad eventual del uso de
oxitocina después de que el cuello uterino esté maduro.
MISOPROSTOL
Desde la década de 1980 un metil- análogo sintético de la PgE1, el misoprostol, pasó a ser
también utilizado en ginecología y obstetricia, después de ser liberado comercialmente para
el manejo de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos. Este medicamento presenta
buena estabilidad térmica, fácil almacenamiento a la temperatura ambiente, menor riesgo
de efectos colaterales y un costo muy reducido, si se compara con las prostaglandinas
naturales. Con todas estas ventajas, el misoprostol se torna en la droga de elección para
maduración del cuello uterino, la inducción del trabajo de parto y el manejo del aborto
terapéutico21.
En la utilización del misoprostol, América Latina ha tenido un rol fundamental al abrir un
escenario de aplicaciones e indicaciones en la práctica clínica en obstetricia. El primer
estudio publicado internacionalmente sobre el uso del misoprostol para inducción del
trabajo de parto, en casos de óbito fetal, fue realizado por Mariani Neto y colaboradores, en
São Paulo, Brasil, utilizando 400 μg cada cuatro horas, por vía oral. Por otra parte, el
primer estudio publicado sobre misoprostol como agente de maduración e inductor del
trabajo de parto en gestantes con feto vivo fue el publicado por Margulies y colaboradores,
en 1992, en Argentina3.
10
El misoprostol se convirtió de manera rápida en uno de los principales medicamentos
utilizados para la inducción del aborto, la maduración del cuello uterino y la inducción del
trabajo de parto, aunque aún no esté aprobado para este fin en muchos países.
Recientemente se está utilizando también para la prevención y el tratamiento de la
hemorragia posparto con muy buenos resultados. El misoprostol cuenta con importantes
ventajas para su uso en la práctica clínica. Su costo es aproximadamente 100 veces menor
que cualquiera otra prostaglandina, tiene un tiempo de vida media largo, es de fácil
administración y no requiere de refrigeración para su almacenamiento o transporte3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Obstetricia y
Ginecología (FIGO) recomiendan su inclusión como parte de los medicamentos esenciales
de uso obstétrico, considerando que el misoprostol es un medicamento que aporta
enormemente en el mejoramiento de la calidad de atención en salud de las mujeres en el
mundo. Sin embargo, a pesar de las evidencias demostradas, su uso continúa siendo
limitado, debido principalmente a la necesidad de ampliar la información que todavía no se
solidifica entre los profesionales de la salud de nuestras regiones.
FARMACOCINÉTICA
En casi todas las células de nuestro organismo se encuentran las prostaglandinas (Pgs),
teniendo como precursor al ácido araquidónico. Pasaron durante años olvidadas hasta que
en 1960 el Dr. Bergstrom logró cristalizar las prostaglandinas PgE y PgF. Las
prostaglandinas derivan de ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los
cuales están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos. Las diferentes
prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u
oxidación de sus cadenas carbonadas3.
Sin embargo, las prostaglandinas que se encuentran en su forma natural tienen tres
inconvenientes que limitan su aplicación clínica:
1) un rápido metabolismo que da como resultado una reducida actividad oral y una corta
duración de su acción cuando se administraporvíaparenteral.
11
2)muchos efectos secundarios
3) inestabilidad química que conduce a una vida útil corta que limita su almacenamiento.
El misoprostol difiere estructuralmente de la PgE por la presencia de un éster de metilo en
C-1, un grupo de etilo en C-16 y un grupo de hidroxilo en C-16 en lugar de C-15. El éster
de metilo en C-1 incrementa el poder de inhibir las secreciones gástricas y mejora la
duración de la acción del misoprostol, mientras que el movimiento del grupo de hidroxilo
de C-15 a C-16 y la agregación de un grupo de metilo en C-16 mejoran la actividad vía
oral, aumentando la duración de su acción y mejorando el perfil de seguridad del fármaco.
La designación de PgE1, PgE2 y PgE3 se refiere únicamente a la presencia de un mayor o
menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática. El misoprostol, un análogo
sintético de la PgE1, está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en equilibrio.
PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Hay varios estudios sobre la farmacocinética del misoprostol con dosis elevadas (200 y 400
μg). El primero de estos estudios comparó la farmacocinética del misoprostol en las dosis
de 200 y 400 μg, administradas por las vías vaginal y oral.
Diversas publicaciones en relación a los esquemas de manejo del misoprostol han empleado
varias vías de administración:
Oral
Sublingual
bucal
vaginal
rectal
Se dispone del misoprostol para su empleo vía oral en tabletas de 200 μg, que en muchas
circunstancias deben partirse para tratar de obtener dosis menores, lo cual representa una
12
dificultad técnica por el riesgo de usar dosis mayores o menores a las requeridas.
Recientemente tenemos disponibles en varios países de América las presentaciones
farmacéuticas de misoprostol en tabletas de 25, 50 y 100 μg para uso principalmente
vaginal, con las que se logra dosificar de manera más precisa este fármaco y permite
encontrar los mejores resultados terapéuticos en cada una de las indicaciones clínicas que
están soportadas para su empleo en la práctica médica gineco- obstétrica. Durante la última
década se han realizado varios estudios que evalúan el perfil farmacocinético de las vías de
administración del misoprostol; principalmente, tres propiedades farmacocinéticas han sido
revisadas: la concentración máxima, el tiempo hasta obtener el pico máximo y el área bajo
la curva en relación a la concentración plasmática versus la curva de tiempo . El tiempo
transcurrido hasta la concentración máxima (Tmax) representa el grado de rapidez con el
cual el fármaco puede ser absorbido; la concentración máxima (Cmax) refleja el grado de
absorción logrado por el fármaco; a su vez, el área bajo la curva de la concentración
plasmática versus la curva de tiempo (ADC, equivalente a la biodisponibilidad) señala la
exposición total al fármaco .
1. VÍA ORAL
Cuando el misoprostol es administrado por vía oral, su absorción es rápida y extensa
(88%). Los primeros estudios se concentraron en las propiedades farmacocinéticas después
de la administración por vía oral, donde el medicamento se absorbe rápidamente y casi
completamente desde el tracto gastrointestinal. Los alimentos y antiácidos disminuyen la
tasa y la cantidad de su absorción gástrica. Además, el fármaco pasa por un metabolismo de
primer paso hepático extenso y rápido (desesterificación) para formar el ácido
misoprostoico; posteriormente es metabolizado en los otros tejidos corporales.
Luego de la administración de una dosis única de 400 μg de misoprostol oral, el nivel
plasmático aumenta rápidamente y alcanza su pico máximo entre los 12,5 y los 60 minutos
después de la administración (promedio 30 minutos), disminuyendo rápidamente hasta 120
minutos, y permanece en niveles bajos posteriormente22.
Consecuentemente, el tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos de administrado y
13
alcanza la máxima intensidad con casi 26 minutos. Se observó contractilidad uterina en
menos del 40% de las mujeres durante el periodo de observación de cuatro horas.
Considerando la rápida reducción de los niveles plasmáticos del medicamento, los
intervalos entre dosis podrían ser tan cortos como cada 2 o 3 horas, cuando se administra
por la vía oral.
La inhibición de la secreción ácida gástrica ocurre aproximadamente 30 minutos después de
una única dosis dada vía oral, logrando un efecto máximo dentro de los 60 a 90 minutos. La
duración e intensidad de la inhibición del ácido gástrico es dosis dependiente, con un
probable efecto techo con 400 μg.
La vida media de eliminación del ácido misoprostoico es de 20 a 40 minutos, pero puede
llegar hasta 80 minutos en individuos con algún grado de disfunción renal. Menos del 1%
de la dosis oral es excretada en la orina sin modificación. Aproximadamente 15% de la
dosis es excretada en las heces, con un 74% que es eliminada en la orina dentro de los 7
días siguientes. La distribución del misoprostol aún no está completamente dilucidada, y
como puede causar estimulación uterina, solamente deberá ser utilizado durante el
embarazo cuando este sea el efecto buscado.
Las propiedades farmacocinéticas del misoprostol pueden ser afectadas por algunos
factores como la edad y algunas disfunciones de órganos blancos.
El misoprostol administrado por la vía oral logra una rápida y amplia metabolización en
mayor proporción a nivel del hígado, a través del primer paso, en cuyo órgano presenta una
desesterificación para ser derivado a ácido misoprostoico, principal metabolito activo. Debe
resaltarse que el misoprostol no logra inducir ni inhibir el sistema enzimático a nivel
hepático, el cual es el responsable del metabolismo de la mayoría de los medicamentos
(citocromo P-450), así como no altera la irrigación sanguínea del hígado (34, 35). Es por
ello que en mujeres con patologías hepáticas de compromiso leve o moderado se deberá
ajustar la dosis del fármaco, dado que se incrementan los valores del AUC y de la Cmax en
comparación con individuos sanos.
14
El misoprostol pasa a la leche materna en concentraciones muy bajas, en comparación con
los niveles sanguíneos, y llega a valores casi indetectables hacia las 5 horas después de la
administración vía oral. Por ello, se recomienda postergar la lactancia por un periodo
mínimo de 6 horas cuando se administra en la prevención de la hemorragia posparto22.
2. VÍA VAGINAL
La biodisponibilidad del misoprostol, por la vía vaginal, es tres veces mayor que cuando se
usa por la vía oral. Después de la administración vaginal la concentración plasmática de
misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico máximo entre los 60 y 120 minutos,
y declina lentamente, llegando hasta un 61% del nivel máximo a los 240 minutos después
de la administración por esta vía. Los niveles plasmáticos permanecen relativamente
estables por lo menos hasta 6 horas después de la administración22. Además, cuando al
medicamento aplicado vía vaginal se le añade agua, los niveles séricos permanecen más
elevados hasta 6 horas después de la administración, lo que sugiere que la absorción esté
aumentada en esta situación; ello tiene una implicación terapéutica clínica muy
significativa.
Esto último está de acuerdo con comentarios observacionales que describen que las tabletas
no se disuelven en todas las mujeres que reciben el misoprostol por vía vaginal. Es probable
que de esta observación se tenga como resultado la costumbre de algunos clínicos de
humedecer las píldoras antes o durante su introducción en la vagina3. Como muchas de las
píldoras de misoprostol se elaboraron para disolverse en el pH ácido del estómago, la
solubilidad del misoprostol administrado vaginalmente debe ser mejor investigada. Este es
un detalle que hay que considerar solamente cuando se utilicen por vía vaginal productos
comerciales del misoprostol desarrollados originalmente para su uso por vía oral, lo que
representa la mayor parte de las situaciones.
El estudio de la contractilidad uterina mostró que después de la administración vaginal el
tono uterino inicia su elevación alrededor de los 21 minutos y alcanza su pico máximo con
casi los 46 minutos. Todas las embarazadas desarrollaron contracciones uterinas, que
aumentaron de intensidad progresivamente durante todo el periodo de observación, o sea,
15
durante las primeras 4 horas.
Se ha encontrado un mecanismo adicional de acción del misoprostol al ser administrado por
vía vaginal, a través de desencadenarse liberación local de óxido nítrico. Este efecto se
presenta solamente en mujeres embarazadas. Los mecanismos de acción en el
reblandecimiento cervical se originan por la acción potenciada de las prostaglandinas y en
el óxido nítrico. En las gestaciones al término existe correlación clara entre la liberación de
óxido nítrico a nivel del cuello uterino y el puntaje de Bishop3.
La mayor efectividad terapéutica del misoprostol administrado vía vaginal puede explicarse
por este mecanismo adicional, entendiéndose una acción similar al producirse un efecto
local sobre el cuello, aunado a lograr que los niveles plasmáticos sean más sostenidos y se
obtenga una mayor biodisponibilidad que cuando es administrado por la vía oral. Cada vez
se publican más estudios sobre el uso de misoprostol para desencadenar aborto durante el
primer y segundo trimestres, que igualmente corroboran lo observado en relación a una
mayor efectividad terapéutica mediante la administración vaginal, comparada con la
administración vía oral.
3. VÍA SUBLINGUAL
Recientemente, la administración del misoprostol sublingual ha sido estudiada para el
manejo del aborto terapéutico y en la maduración cervical. La tableta de misoprostol es
altamente soluble y puede disolverse en 20 minutos o menos cuando se aplica bajo la
lengua. Un estudio farmacocinético comparó la absorción del medicamento a través de las
vías oral, vaginal y sublingual23, en el se evidenció que el misoprostol usado vía sublingual
presentaba el tiempo más corto hasta alcanzar la concentración pico, la más alta
concentración pico y la mayor biodisponibilidad al compararse con las otras vías.
Cuando el misoprostol se administra por la vía sublingual, la curva de concentración
plasmática es semejante a la observada en la administración vía oral, pero con niveles
séricos más elevados.Se presenta aumento importante del tono uterino a los 10 minutos de
la administración sublingual del misoprostol. Parece claro que esta propiedad ofrece la
ventaja de tornar la vía sublingual como la más apropiada para situaciones clínicas donde se
16
desea alcanzar niveles plasmáticos más elevados, en un periodo de tiempo más corto. Por
ejemplo: en la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto, cuando una acción
terapéutica más rápida y temprana es muy necesaria 3.
La concentración pico se alcanza alrededor de 30 minutos después de la administración con
las vías sublingual y oral, mientras que después de la administración vaginal demora
alrededor de 75 minutos . Por ello, parece ser que las vías sublingual y oral tienen un inicio
más rápido de acción. Después de administrar 400 μg de misoprostol, en una dosis por vía
sublingual se alcanza una concentración pico más alta que con el empleo vía oral y vaginal,
lo cual es debido a la rápida absorción por el plexo venoso y la mucosa sublingual,
adicional al hecho de evitar el metabolismo de primer paso hepático. El flujo sanguíneo
bajo la lengua y el pH relativamente neutral en la cavidad bucal se constituyen en factores
muy favorables para una rápida absorción. El inicio rápido y la concentración pico-máximo
explican el porqué de todas las posibles vías, la biodisponibilidad sistémica, medida por el
ADC en las primeras 6 horas, es mayor cuando el fármaco se administra vía sublingual. En
contraste con el estudio anterior de Zieman y colaboradores, el ADC-360 después de la
administración vía oral y vaginal es similar, pero apenas llega al 54% y 58%,
respectivamente, de la que se observa después del uso con la administración vía sublingual.
La diferencia en los hallazgos sobre la biodisponibilidad puede explicarse por la amplia
variación en la absorción del misoprostol a través de la mucosa vaginal en las diferentes
pacientes. Además, aunque se ha demostrado que la absorción por la vía vaginal es más
lenta y el pico máximo es más bajo que por las otras vías de administración, el nivel
plasmático del misoprostol se mantiene en el nivel bajo por tiempo más largo; es así como
alrededor de las 6 horas después de la administración vaginal los niveles séricos del ácido
misoprostoico son más altos que los alcanzados con las vías sublingual y oral. Por ello, el
efecto del misoprostol puede sostenerse por encima de las 6 horas, posterior al empleo de
una única dosis, aunque el nivel del umbral plasmático para la acción terapéutica aún se
desconoce.
Algunas usuarias reportaron captar un sabor desagradable cuando se usa el misoprostol por
17
vía sublingual o bucal. También está descrita la sensación de entumecimiento, tanto en la
boca como en la garganta, cuando se administra por vía sublingual.
4. VIA RECTAL
La administración por la vía rectal ha venido siendo estudiada recientemente para el manejo
de la hemorragia posparto. Esta vía es menos comúnmente usada para otras aplicaciones.
La forma de la curva de absorción después de la administración rectal es similar a la de la
vía vaginal, pero el ADC es apenas 1/3 del ADC con la administración vaginal23.
El pico máximo de la concentración plasmatica (Tmax medio) después de la muy parecido
a lo que se conoce para aplicación rectal de misoprostol es de 40 a 65 minutos, pero en un
estudio mas reciente se evidenció un Tmax más corto de solo 20 minutos, observándose el
doble de la concentración plasmática, comparado cuando se administra por via bucal, para
luego ir declinando lentamente, llegando a su pico mínimo alrededor de los 240 minutos (4
horas).
Si bien el conocimiento acerca de su farmacocinética por vía rectal no era muy detallado
hasta hace poco tiempo, estudios disponibles, comparando la con la via rectal con la oral,
muestran un comportamiento de los niveles sericos muy parecido a lo queue se conoce para
la adinistracion via vaginal. Aunque se encuentra en algunas publicaciones acerca de la baja
aceptabilidad de esta via, se necesita mayor numero de estudios bien elaborados para
investigar la preferencia de medicos y usuarias para las distintas vias de utilizacion de este
medicamento.
5. VÍA BUCAL
En la utilización de la vía bucal el fármaco se coloca en el espacio entre la encía y la mejilla
y se deja absorber a través de la mucosa bucal. Son muy limitados los estudios clínicos, en
comparación con los realizados para otras vías; estos han demostrado que la vía bucal
puede ser efectiva para el manejo del aborto terapéutico, la maduración cervical y la
18
inducción del trabajo de parto. La curva de absorción para la vía bucal es muy similar a la
que se observa en la vía vaginal, pero los niveles séricos del medicamento obtenidos son
menores durante las 6 horas de estudio.
Después de la administración bucal, el tiempo máximo (Tmax) es de 75 minutos, el cual es
similar al tiempo después de la administración vaginal, pero el ADC de la administración
bucal es sólo la mitad que el de la administración vaginal. Otro estudio que comparó la
administración bucal y sublingual también mostró que el ADC del misoprostol sublingual
es 4 veces mayor al que se da con la administración bucal. La vía bucal es una opción
posible para administrar el misoprostol, pero se necesitan más estudios para compararla con
otras vías de administración. Son pocas las indicaciones de su uso clínico.
La vía de administración del misoprostol a utilizar debe ser valorada de acuerdo con la
aceptación de la paciente y la indicación clínica propuesta por el equipo médico tratante.
Las mujeres prefieren muchas veces la vía oral antes que la vaginal, pero deben estar
orientadas sobre el major juicio clínico del profesional de la salud que le esté suministrando
la atención. Cuando se desea tener niveles séricos más elevados y en cortos períodos de
tiempo, la vía oral y la vía sublingual son muy útiles en indicaciones como la hemorragia
posparto, inducción del aborto, manejo del aborto incompleto y preparación del cérvix
antes de la instrumentación.
Debe tenerse en cuenta que la vía sublingual en caso de emplearse en inducción de trabajo
de parto puede llegar a producir fácilmente polisistolia; sin embargo, esta vía permite el
desarrollo de contracciones más regulares que con la vía oral. Por lo tanto, la vía a ser
empleada debe ser evaluada considerando la indicación médica precisa y las necesidades de
cada paciente en particular. Técnicamente, las vías vaginal y rectal, con relación a la vía
oral, alcanzan niveles circulantes más rápidos, gracias a que no ocurre el primer paso
entero-hepático, evitando la metabolización del misoprostol en el sistema porta, razón esta
que puede explicar la mayor permanencia de los niveles plasmáticos (240 minutos) que
cuando se emplea la administración por las vías oral o sublingual.
EFECTOS EN EL ÚTERO Y EL CUELLO UTERINO
19
Los efectos sobre el tracto genital femenino, como la actividad uterotónica y el
reblandecimiento del cuello uterino, cuando el misoprostol fue inicialmente avalado como
medicamento gastroprotector, fueron considerados como efectos adversos; pero hoy se sabe
que son estos efectos bioquímicos secundarios del misoprostol los que se buscan en el
actual ejercicio médico de la actividad profesional obstétrica y ginecológica.
EFECTOS EN ÚTERO
El efecto del misoprostol sobre la contractilidad uterina ha sido ampliamente estudiado,
entre otros, por autores como Gemzell-Danielsson y colaboradores y por Aronsson y
colaboradores. Posterior a la administración de misoprostol oral, en una única dosis, se
sucede un aumento en el tono uterino; pero para producir actividad contráctil regular, se
necesita un nivel sérico constante de misoprostol, haciendo necesario el empleo repetido de
más dosis por la vía oral. El efecto del misoprostol usado vía vaginal sobre la contractilidad
del útero es parecido al observado en el empleo vía oral: hay aumento en el tono del útero,
pero después de 1 a 2 horas se va a observar la presencia de contracciones uterinas
regulares, las cuales durarán por al menos 4 horas posterior al uso de misoprostol. La
aparición de las contracciones en forma regular posterior a la administración vía vaginal
puede explicar la mejor eficacia terapéutica reportada con la administración vaginal,
comparada con la vía oral.
El misoprostol vía sublingual ha sido estudiado en el manejo del aborto terapéutico en el
primero y segundo trimester. Aronsson y colaboradores compararon los efectos del
misoprostol sobre la contractilidad del útero empleando diversas vías de administración.
Ellos encontraron un aumento en el tono uterino más rápido y acentuado después del uso
del fármaco por la vía oral y sublingual, que después del empleo por la vía vaginal.
El tiempo promedio hasta lograr el incremento en el tono es de 8 a 11 minutos cuando se
emplea la administración oral y la vía sublingual respectivamente, en comparación con 20
minutos observado cuando se usa la vía vaginal De igual manera, el tiempo promedio para
lograr el máximo tono uterino es significativamente más corto cuando se emplea el
misoprostol oral o sublingual, en comparación con el uso del medicamento vía vaginal.
20
Alrededor de 1 a 2 horas después de la administración del misoprostol, el tono comienza a
descender. Cuando se usa la vía oral, este tiempo se asocia al fin de su actividad
terapéutica, pero cuando se emplean las vías vaginal y sublingual, el tono uterino se
reemplaza de manera gradual en actividad uterina contráctil regular, la cual se mantiene por
un mayor tiempo cuando se ha utilizado la administración vaginal, en comparación con la
vía sublingual, apreciándose una reducción en la actividad después de las 4 horas
(comparado con 3 horas en el caso de la administración sublingual). El efecto uterino con la
administración bucal y la rectal fue estudiado por Meckstroth y colaboradores, quienes
demostraron que el patrón de tonicidad uterina y contráctil con la administración vía bucal
es muy similar a la administración vía vaginal, encontrando que el ADC fue 2 veces menor.
Estudios a la fecha sobre la actividad contráctil uterina revelan que se requiere un nivel
sostenido para el desarrollo de las contracciones uterinas regulares, más que obtener un
nivel sérico alto. Aún así, los estudios no han podido determinar el umbral del valor
plasmático necesario para el desarrollo de la contractilidad uterina, pudiéndose pensar que
es solo necesario un nivel sérico bajo de misoprostol para desencadenar contracciones
uterinas regulares; sin dejar a un lado el conocimiento del hecho que la sensibilidad uterina
a las prostaglandinas se incrementa con una mayor edad gestacional. Los efectos clínicos o
las acciones terapéuticas en las diversas indicaciones para el empleo del misoprostol
usualmente aumentan con la gestación.
EFECTOS EN EL CUELLO UTERINO
Existen varios estudios clínicos que han logrado demostrar el efecto del misoprostol en la
maduración del cérvix durante la gestación. El misoprostol está ampliamente utilizado
gracias a que produce el efecto reblandecedor del cuello uterino previo a la inducción del
trabajo de parto y a la evacuación quirúrgica del contenido uterino. Muchos estudios
demostraron la menor necesidad de forzar el cérvix durante la dilatación mecánica cuando
se empleaba misoprostol previo al procedimiento. El efecto de reblandecer el cérvix se debe
probablemente al efecto directo del misoprostol sobre el cuello uterino y no secundario a
las contracciones uterinas inducidas por el medicamento.
21
El cuello uterino se constituye de tejido conectivo y músculo liso, donde las células de
músculo liso componen el 8% de la porción distal del cérvix, pero se desconoce el
mecanismo exacto del misoprostol que genera la maduración fisiológica del cuello. Entre
los fenómenos bioquímicos implicados en la maduración cervical están descritos: la
disminución del contenido de colágeno total, el incremento en la solubilidad de las fibras de
colágeno, y un aumento en la acción colagenolítica local. De manera similar a lo observado
en una respuesta inflamatoria, han sido descritos los cambios en los componentes
extracelulares de la matriz durante el fenómeno de la maduración cervical uterina; por ello,
cuando se sucede la maduración del cuello uterino se presenta confluencia de células
inflamatorias al interior del estroma cervical, incrementando las enzimas
metaloproteinaseas de la matriz y con ello se desarrolla la degradación de las fibras de
colágeno y la subsecuente maduración cervical. También se ha postulado que estas células
llegan a producir varias citoquinas y prostaglandinas que logran efectuar en el metabolismo
extracelular de la matriz; por otra parte, se ha demostrado que varios análogos de las
prostaglandinas pueden reducir el contenido de hidroxiprolina en el cuello uterino durante
la gestación.
El mayor número de estudios sobre actividad contráctil uterina y reblandecimiento del
cérvix, posterior al uso del misoprostol, se está desarrollando en mujeres embarazadas,
aunque se reconoce que hay evidencia que plantea que estos hallazgos pueden también
presentarse en el útero no grávido. Se ha observado que algunas mujeres no embarazadas
presentan dolor tipo cólico posterior al uso de misoprostol; además, se ha demostrado que
también existe un efecto de maduración cervical en mujeres no gestantes.
INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO
INDICACIONES
Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son similares a las
existentes para otros métodos de inducción descritos. Se hace énfasis en que el empleo del
misoprostol es más útil cuando el cuello uterino se encuentra inmaduro (Puntaje de Bishop
menor a 6), donde el estado de maduración cervical según la puntuación de Bishop va a
determinar la rapidez de la respuesta y si habrá necesidad o no Hay soporte científico en la
22
medicina basada en las evidencias para su uso en las siguientes condiciones clínicas:
Corioamnionitis
Hipertensión inducida por el embarazo
Síndrome Preeclampsia - Eclampsia
Ruptura prematura de las membranas ovulares
Embarazo posmaduro o postérmino
Compromiso fetal (restricción del crecimiento intrauterino, isoinmunización, etc.)
Condiciones médicas maternas (diabetes mellitus, hipertensión arterial crónica,
enfermedad pulmonar o renal crónica,enfermedadesautoinmunes, enfermedades
hematológicas, neoplasias, etc.)
Cuando las indicaciones para la inducción del parto son de tipo logístico, como por
ejemplo, usuarias procedentes de lugares rurales a largas distancias de los hospitales y otras
causas variadas, debe tenerse la seguridad de la edad gestacional o que se determine
madurez de los pulmones del feto al momento de tomarse la decisión de la evacuación.
CONTRAINDICACIONES
Deben distinguirse claramente todas las contraindicaciones para el uso del misoprostol en la
inducción del trabajo de parto, de las contraindicaciones para el uso de misoprostol en
general y las de un reforzamiento del trabajo de parto de inicio espontáneo.
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL EN LA
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
La principal contraindicación es el antecedente de tener cesárea previa o de otra cicatriz
uterina (miomectomías, histerorrafias, etc.), independiente del tiempo trascurrido, por el
23
mayor riesgo de roturauterinadurantelainducción:
CONTRAINDICACIONES PARA USO DEL MISOPROSTOL
Mala salud materna, en general: historia o antecedente de enfermedades
cerebrovasculares o cardiovasculares, hepatopatías, nefropatías, neuropatías, etc.
Diabetes mellitus o hipertensión arterial crónica, no compensadas.
Asma bronquial descompensada.
Trastornos de la coagulación.
Alergia a las prostaglandinas.
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
En la búsqueda del plan de manejo con la dosis más efectiva y que tenga menos efectos
adversos, se han utilizado múltiples esquemas para la inducción del trabajo de parto; se ha
podido encontrar que administrar 25 o 50 μg de misoprostol por vía vaginal es altamente
efectivo y tiene menos riesgos de presentar complicaciones que con el uso de dosis
mayores.
Se recomienda humedecer la tableta con agua, antes o después de colocarla en la vagina,
porque estudios farmacológicos encontraron que la adición de agua aumenta las
concentraciones sanguíneas del fármaco. Sin embargo, un estudio clínico no encontró que
la adición de agua modificara los resultados. Se ha usado también la administración vía oral
en diferentes regímenes o esquemas de dosificación con efectividad variable.
La dosis de 100 μg de misoprostol oral es muy similar en términos de eficacia y seguridad a
la dosis vaginal de 25 μg. Sin embargo, considerando que las concentraciones sanguíneas
de misoprostol son más estables y no alcanzan picos tan elevados con la vía vaginal que
cuando se administra por la vía oral, se recomienda dar preferencia a la administración vía
24
vaginal hasta que existan evidencias más firmes sobre la seguridad de la administración
oral, con esta indicación obstétrica.
Otras vías de administración, como la sublingual, la bucal (entre la mejilla y la encía) y la
rectal, también han sido utilizadas en varios ensayos clínicos; sin embargo, no existen
todavía evidencias suficientes, ni con mejores resultados que los evidenciados con la vía
vaginal, que permitan recomendar su uso rutinario por estas vías.
ADMINISTRACIÓN
Misoprostol administrado vía vaginal, a una dosis de 25 μg; repetir la dosis a las 6
horas, en caso de no obtenerse una buena respuesta contráctil.
Misoprostol administrado vía oral, a una dosis de 50 μg; repetir la dosis a las 6
horas, en caso de no obtenerse una buena respuesta contráctil.
Misoprostol administrado vía sublingual, a una dosis de 25 μg; repetir la dosis a las
6 horas, en caso de no obtenerse una buena respuesta.
En caso específico de cursar con una Ruptura Prematura de las Membranas
Ovulares (RPM o RPMO), se debe evitar la manipulación vaginal; se recomienda
optar por la vía oral o la administración vía sublingual, a las siguientes dosis:
Misoprostol administrado vía oral 50 μg; repetir la dosis a las 4 o 6 horas, de no
obtenerse una buena respuesta contráctil.
Misoprostol administrado vía sublingual 25 μg; repetir la dosis a las 4 o 6 horas, de
no obtenerse una buena respuesta contráctil.
INTERVALO ENTRE DOSIS Y DOSIS TOTAL
A pesar de que hay numerosos ensayos clínicos que han utilizado intervalos de 3 y 4 horas
entre dosis, recomendamos mantener intervalos superiores, entre 4 a 6 horas, considerando
que, de acuerdo con la farmacodinamia del medicamento, este mantiene niveles elevados en
sangre hasta 4 horas después de la administración vaginal, por lo que su administración a
intervalos menores de 4 horas puede resultar en concentraciones sanguíneas tan elevadas
como si se estuviera administrando una mayor dosis unitaria.
25
Por razones prácticas se recomienda limitarse a tres dosis durante el día (por ejemplo, a las
7, 13 y 19 horas). Si la paciente no ha iniciado un trabajo de parto activo, dejar descansar
durante la noche y reevaluar en la mañana siguiente. No hay motivos que impidan repetir la
inducción con el mismo.
Esquema durante el segundo día, si las condiciones clínicas materno-fetales y las
psicológicas de la embarazada lo permiten.
TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO TERAPÉUTICO
De acuerdo con diversos estudios, se espera, en pacientes con puntaje de Bishop
desfavorable y sin haberse iniciado la actividad uterina, que después de la primera dosis de
misoprostol se obtenga actividad uterina de trabajo de parto en un promedio de 10 horas. El
tiempo hasta el parto puede variar con promedios entre 13 y 20 horas, a las dosis e
intervalos recomendados.
La rapidez en la resolución del trabajo de parto depende, entre otras variables, de la paridad
y de las condiciones propias del cuello uterino. Este tiempo es más prolongado en mujeres
embarazadas nulíparas o que inician la inducción del trabajo de parto con cérvix muy
inmaduro (Puntaje de Bishop < 6).
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
Aunque se presentan en menos del 2%, se deben tener presente los siguientes efectos
secundarios o adversos, que suelen ser en su gran mayoría de corta evolución: náuseas,
vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos, los cuales se presentan independientemente de la vía
de administración que se elija. Algunas de las complicaciones más frecuentemente
observadas con el uso del misoprostol son manifestaciones relacionadas con la
hipercontractilidad uterina:
Taquisistolia: definida como la presencia de al menos seis (6) contracciones en 10
minutos, que se mantengan en dos periodos de 10 minutos.
Hipertonía: definida como una contracción de dos (2) o más minutos de duración.
26
Síndrome de hiperestimulación uterina: es definido como taquisistolia con la
presencia de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.
Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden presentarse
complicaciones maternas y fetales serias, tales como:
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Inminencia de rotura o rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz
uterina previa.
Sufrimiento fetal agudo o estado fetal no satisfactorio.
En presencia de hiperestimulación uterina, se recomienda iniciar manejo tocolítico
con nifedipino oral.
PRECAUCIONES
Lo más importante en la inducción de un trabajo de parto con misoprostol es tomar las
debidas precauciones para evitar un estímulo excesivo de la contractilidad uterina, con
consecuencias que pueden ser graves para el feto y para la madre. Por eso se recomienda:
1. Que la paciente esté internada en una institución hospitalaria desde el inicio de la
inducción del trabajo de parto.
2. Monitorizar la frecuencia y la intensidad de las contracciones uterinas, así como la
frecuencia cardiaca fetal, durante la hospitalización. Esta monitorización
puede ser clínica en caso de que no se disponga de equipos para evaluación electrónica. La
frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina, así como los signos vitales de la gestante,
deben ser vigilados y monitoreados en los 30 minutos siguientes a la administración del
misoprostol y cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones uterinas.
3. Disponerdelrecursohumanoadecuado (capacitado), al igual que medicamentos
tocolíticos, para utilizar en el tratamiento de la taquisistolia o la hipertonía (con o sin
síndrome de hiperestimulación).
27
4. Disponer de una sala de operaciones (quirófano) para efectuar una cesárea de urgencia en
caso de que la paciente tenga alguna de estas complicaciones y no responda al tratamiento
médico instaurado.
5. No administrar una nueva dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina igual o mayor
que 2 contracciones en 10 minutos.
6. El misoprostol no debe emplearse para aceleración del trabajo de parto de inicio
espontáneo; en esta situación se debe utilizar una infusión endovenosa continua con
oxitocina.
7. No iniciar la infusión endovenosa con oxitocina antes de 6 horas después de
administrada la última dosis del misoprostol.
Es preciso tener presente que los problemas que pueden surgir durante el uso del
misoprostol para la maduración del cuello o inducción del trabajo de parto con feto vivo
resultan principalmente de un optimismo exagerado y de creer que el misoprostol es capaz
de “hacer milagros”; siempre se deberá efectuar el debido análisis y juicio clínico para
optar por la mejor decisión terapéutica.
Se deben evaluar adecuadamente las condiciones del cuello y de la presentación fetal, y con
base en esa evaluación hacer un pronóstico objetivo (no optimista) de la evolución esperada
del trabajo de parto y compartir ese pronóstico con la usuaria (gestante) y su familia.
Además, es necesario informar a la mujer embarazada y su familia sobre las precauciones
que se describen arriba, así como sobre las posibles complicaciones que pueden surgir
durante la inducción del trabajo de parto.
No es aceptable que con el propósito de tener un parto rápido se utilicen dosis excesivas
esperando el nacimiento en pocas horas, o sin considerar la evolución normal de la
maduración y dilatación del cuello, y la farmacología del medicamento, o que se repitan las
dosis del medicamento a intervalos muy cortos (<4 horas). Sin embargo, la principal
precaución es respetar las contraindicaciones, principalmente el antecedente de cicatriz
28
uterina, usar dosis unitarias no mayores de 25–50 μg, en intervalos no menores de 4 horas,
y no administrar misoprostol si ya hay un franco trabajo de parto (2 o más contracciones en
10 minutos)3.
Como la aparición de un fenómeno de hipercontractilidad es posible aun con todas las
precauciones, es necesario que, toda vez que se use misoprostol para la inducción del
trabajo de parto con feto vivo, se tenga la disponibilidad de agentes tocolíticos, para usarlos
de inmediato de acuerdo con las normas y la experiencia de cada servicio3.
OPINION DEL AUTOR
Conociendo el Origen de la inducción del trabajo de parto podemos notar su antigüedad y
como algunos métodos para desencadenar dicho procedimiento van quedando en desuso.
Hoy en dia el método que ha permanecido vigente es la utilización de oxitocina (extraida
de la hipófisis posterior) que puede ser usado junto con los análogos de la PgE1, como lo
es el misoprostol que inicialmente estuvo indicado para el tratamiento de las ulceras
pepticas. Sin embargo, desde la primera experiencia en Argentina por Margulis y
colaboradores, el misoprostol se ha venido utilizando cada vez con más frecuencia para
inducción del trabajo de parto con feto vivo.
Existen características particulares del misoprostol que le permite una alta tasa de
utilización, su fácil almacenamiento, los bajos costos y las diversas formas de
administración.
Es importante reconocer que hay limitaciones en la aprobación de todas sus indicaciones
terapéuticas en algunos países y no en todas las casas hospitalarias ha sido protocolizado
su empleo, por ello se debe oficializar su uso apropiado con el propósito de reducir sus
complicaciones.
Se establece que el misoprostol provoca contracciones uterinas, logrando producir
cambios claves en un cuello inmaduro. La inducción fallida de una gestante con cuello no
favorable es más factible que ocurra asociandose a un índice mayor de cesáreas. El uso del
misoprostol contribuye a disminuir las inducciones obstétricas fallidas y cesáreas. El
29
misoprostol se convirtió de forma rápida en uno de los principales farmacos utilizados
para la inducción del aborto, la maduración del cuello uterino y la inducción del trabajo de
parto.
Existen diversas vias de administracion tales como: Oral , Sublingual, Bucal ,Vaginal ,
Rectal.
La via de administracion sublingual ha sido estudiada para el manejo del aborto terapéutico
y en la maduración cervical, siendo esta la tematica de nuestro estudio, la tableta de
misoprostol es altamente soluble y puede disolverse en 20 minutos o menos cuando se
aplica bajo la lengua. Un estudio farmacocinético se comparó la absorción del
medicamento a través de las vías oral, vaginal y sublingual, en el se evidenció que el
misoprostol usado vía sublingual presentaba el tiempo más corto hasta alcanzar la
concentración pico y mayor biodisponibilidad al compararse con las otras vías, la curva de
concentración plasmática es semejante a la observada en la administración vía oral, pero
con niveles séricos más elevados, produciendo un aumento del tono uterino a los 10
minutos de su administracion, debido a todas estas propiedades q presenta el farmaco al ser
administrado por via sublingual es apropiado para emplearse en las condiciones clínicas en
que se requiera que su acción sea lo más rápido posible.
HIPOTESIS
La administracion de misoprostol por via sublingual para la induccion del
trabajo de parto tiene mayor influencia en los cambios del cuello uterino
optimizando el score de bishop, cumpliendo ventajas sobre la oxitocina y
reduciendo las cesareas.
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: administracion de misoprostol via sublingual
VARIABLE DEPENDIENTE: dosis de induccion, via de parto
30
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
País: Ecuador
Provincia: Guayas
Cantón: Guayaquil
Zona: Urbana
Parroquia: ximena
El estudio se realizo en el Hospital materno infantil DRA. MATILDE HIDALGO DE
PROCEL ubicada en el Guasmo Sur entre las calles O. Bucaran y 29 de mayo.
UNIVERSO Y MUESTRA
Universo: Todas las pacientes con embarazo a termino que acudieron al área de
Ginecología del Hospital materno infantil Dra. Matilde hidalgo de procel durante el primer
trimestre del año 2014.
Muestra: 100 pacientes
VIABILIDAD
Este trabajo de investigación se pudo realizar gracias a la colaboración del Departamento
de Estadística del Hospital Materno – Infantil Dra. Matilde Hidalgo De Procel, quienes
facilittaron las historias clínicas de las cuales se pudieron obtener los datos necesarios para
lograr los objetivos mencionados en este trabajo de investigación.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión:
31
Mujeres con embarazo mayor de 37 semanas de gestación
Mujeres con historia clínica completa
Mujeres con bishop de 4 -5
Criterios de exclusión:
Mujeres con embarazo menor de 36 semanas de gestacion
Mujeres con cicatriz uterina previa
mujeres por cesarea electiva
mujeres que no se encontró historia clínica
mujeres que llegaron con dilatación completa
mujeres que no usaron misoprostol
TIPO DE INVESTIGACION
Este trabajo de investigación es observacional, retrospectivo, unicentrico, aleatorizado, que
nos permitirá determinar el eficacia y efectividad del misoprostol administrado por via
sublingual para la inducción del trabajo de parto mediante historias clínicas.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividades febrero marzo Abril Mayo Junio
Elaboración de
anteproyecto
Proyecto
acabado
Revisión de
literatura
Recolección de
datos
Análisis e
interpretacion
Presentación
de informe
final
32
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Los datos obtenidos para efectuar este trabajo de investigación, serán privados y podrán ser
usados con este propósito investigativo. Estos datos expuestos en este trabajo son
verdaderos, cualquier persona que desee revisar está investigación podrá hacerlo con la
convicción de que los resultados aquí obtenidos son autenticos.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
RECURSOS HUMANOS:
Investigadora
Tutor
RECURSOS FÍSICOS:
Internet
Computadora
Impresora
Hojas de papel bond
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Los instrumentos que se utilizaron en la recolección de los datos fueron las historias
clínicas disponibles en el Servicio de Estadísticas del Hospital materno infantil Dra.
Matilde hidalgo de procel.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El método utilizado fue la observación indirecta, revisando las historias clínicas que
reposan en el Servicio de Estadísticas del Hospital materno infantil Dra. Matilde Hidalgo
De Procel.
33
CAPITULO IV
RESULTADOS
CUADRO # 1: RESULTADO DE LAS DOSIS ADMINISTRADAS DE MISOPROSTOL PARA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
PES Cesarea Total
1 dosis 54 0 54
2 dosis 34 2 36
3 dosis 8 2 10
Total de pacientes 100
ANALISIS Y DISCUSION: En el gráfico observamos que el 56% de pacientes con
emabarazo a termino utilizó una dosis de misoprostol para la inducción del trabajo de parto,
el 36% uso dos dosis de los cuales solo el 2% termino en cesarea y el 8% que utilizo tres
dosis tan solo el 2% concluyo en cesarea. En cuanto a la tasa de éxito de un total de 100
casos el 56% termino en parto vaginal con dosis unica, demostrando la eficacia del
farmaco.
GRAFICO #1: RESULTADO DE LAS DOSIS ADMINISTRADAS DE MISOPROSTOL PARA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Autora: departamento de estadística hospital materno infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel, Lliguichuzca Calle
56%36%
10%
PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOLDISTRIBUCION SEGUN LA DOSIS
1 Dosis
2 Dosis
3 Dosis
34
CUADRO #2: DISTRIBUCION Y FRECUENCIA SEGUN LA EDAD DE
PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOL
Edad N.- casos Parto eutosico
simple
Cesarean
segmentarea
15-29 87 83% 4%
31-41 13 13% 0%
Total 100
ANALISIS Y DISCUSION: El gráfico muestra que la inducción con misoprostol en el
trabajo de parto en las mujeres con embarazo a término fue mayor en pacientes de 15 a 29
años con el 83%, seguido con las edades de 31 a 41 años con el 13%, existiendo un 4% de
mujeres que no terminaron en parto eutosico simple dentro de las edades de 15 a 29,
estableciendo que la edad no representa obstaculo para la administracion de misopostol
sublingual.
GRAFICO #2: DISTRIBUCION Y FRECUENCIA SEGUN LA EDAD DE
PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOL.
Autora: departamento de estadística hospital materno infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel, Lliguichuzca Calle.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
15 - 29 31 - 41
PES 83% 13%
Cesarea 4% 0
Títu
lo d
el e
je
DISTRIBUCION SEGUN EDAD
35
CUADRO#3: FRECUENCIA Y DISTRIBUCION DE ACUCERDO A LA PARIDAD
DE PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOL
Mujeres Embarazadas que se administro Misoprostol para inducción del parto en el
Hospital Materno- Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”
primigestas 43 43%
multigestas 57 57%
Total 100
ANALISIS Y DISCUSION : en cuanto a la paridad el efecto del misoprostol fue mas
notorio en pacientes multigestas aunque no existe una enorme diferencia comparado con
pacientes primigestas. en su mayoría fueron multiparas con 57 casos, seguido de primigesta
con 43 casos.
GRAFICO #3: FRECUENCIA Y DISTRIBUCION DE ACUCERDO A LA
PARIDAD DE PACIENTES INDUCIDAS CON MISOPROSTOL
Autora: departamento de estadística hospital materno infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel, Lliguichuzca Calle.
0
10
20
30
40
50
60
Primigestas Multigestas
43%
57%
36
CUADRO #4: RESULTADOS DE FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO
DEL MISOPROSTOL COMO EL SCORE DE BISHOP DE CADA PACIENTE
CON EMBARAZO A TERMINO.
PES Cesarea Total
Bishop 3 18 0 18
Bishop 4 35 4 39
Bishop 5 39 0 39
Bishop 6 4 0 4
Total de
pacientes
100
ANÁLISIS Y DISCUSION: El score de bishop es un método fundamental para conocer la
maduraicion cervical por ello se establece como parámetro para este estudio. De las 100
pacientes que mostraron mejor respuesta al uso de misoprostol fueron aquellas que
presentaron un bishop de 5 con el 39%, el 35% fue para mujeres con bishop de 4, un 18%
para bishop de 3, y un 4% para un bishop de 6, hay que tener en cuenta que existio
pacientes con bishop de 4 que por diversos motivos terminaron en cesarea.
Grafico #4: RESULTADOS DE FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO
DEL MISOPROSTOL COMO EL SCORE DE BISHOP DE CADA PACIENTE
CON EMBARAZO A TERMINO
Autora: departamento de estadística hospital materno infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel, Lliguichuzca Calle
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Bishop 3
Bishop 4
Bishop 5
Bishop 6
Bishop 3 Bishop 4 Bishop 5 Bishop 6
Cesarea 0 4 0 0
PES 18 35 39 4
Título del gráfico
37
CUADRO #5: RESULTADOS DE LA EDAD GESTACIONAL RELACIONADO
CON LA ADMINISTRACIÓN DE MISOPROSTOL VIA SUBLINGUAL PARA
INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO.
PES Cesarea Total
37 SG 10 4 14
38 SG 35 0 35
39 SG 35 0 35
40 SG 12 0 12
41 SG 4 0 4
Total de pacientes 100
ANÁLISIS Y DISCUSION: El grafico nos muestra que la semana de gestación mas
frecuente en el uso de misoprostol fue de la 38 a 39 , este parámetro NO impide el uso de
misoprostol, lo que se recomienda para la administración de misoprostol es presentar un
embarazo desde las 37 semanas
GRAFICO #5: RESULTADOS DE LA EDAD GESTACIONAL RELACIONADO
CON LA ADMINISTRACIÓN DE MISOPROSTOL VIA SUBLINGUAL PARA
INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO.
Autora: departamento de estadística hospital materno infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel, Lliguichuzca Calle
0 5 10 15 20 25 30 35
37 SG
38 SG
39 SG
40 SG
41 SG
37 SG 38 SG 39 SG 40 SG 41 SG
Cesarea 4 0 0 0 0
PES 10 35 35 12 4
38
CUADRO #6: RESULTADOS DE LA VÍA DE TERMINACIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO EN PACIENTES QUE SE REALIZÓ MADURACIÓN CERVICAL CON
MISOPROSTOL
Numero de pacientes segun tipo de parto
Parto eutosico simple 96 96%
Cesarean segmentarea 4 4%
total 100
ANALISIS y DISCUSION: En el gráfico se puede observar que el 96% de pacientes
que se LE realizó maduración cervical, la vía del parto fue vaginal y el 4% cesárea. Las
pacientes que no lograron su parto por via vaginal fueron por no presentar un bishop
optimo, la falta de colaboracion de la paciente.
GRAFICO #6: RESULTADOS DE LA VÍA DE TERMINACIÓN DEL TRABAJO
DE PARTO EN PACIENTES QUE SE REALIZÓ MADURACIÓN CERVICAL
CON MISOPROSTOL
Autora: departamento de estadística hospital materno infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel, Lliguichuzca Calle
Embarazadas que usaron Misoprostol
96%
4%
Título del gráfico
PES Cesarea
39
CAPITULO V
CONCLUSIONES
De lo expresado anteriormente se puede concluir que:
El uso de misoprostol por vía sublingual para la inducción del trabajo de parto, es lo
que hace 10 años aproximadamente se realiza en la mayoría de maternidades
existiendo actualmente gran aceptación y mostrando gran eficacia gracias a la buena
valoración obstétrica.
Los factores que influyen en la inducción del trabajo de parto es el score de bishop
que puede presentar cada paciente, en nuestro estudio se evidencio como en un
bishop de 5 se obtuvo gran respuesta, sin olvidar que en un bishop de 4 tambien se
presento una respuesta aceptable.
Las semanas de gestación que son ideales para una inducción de labor de parto es
desde la semana 37, existiendo ya lógica en ese factor, en nuestro estudio existieron
con mas frecuencia pacientes que llegaron a la casa de salud con 38 y 39 semanas
de gestación, estableciendo que mientras se haga una adecuada valoración y si se
induce desde la semana ya establecida no se tendría una inducción fallida.
Otro factor que se penso que influye es la paridad, se obtuvo como resultado que
mujeres multigestas mostraron un porcentaje no tan mayor respecto a la inducción
del trabajo de parto comparado con las pacientes primigestas, lo cual nos orienta a
pensar que este tipo de antecedente obstétrico no frena el efecto del fármaco.
La edad de las pacientes en estudio no guarda correlacion con el efecto del
misoprostol ya que no existe rango especifico de edad para su uso.
La dosis que se utilizo en las pacientes de nuestro estudio fue de una sola dosis de
misoprostol (25 mcg) sublingual, en pacientes con embarazo a termino, con bishop
que de 4 o 5, nulípara o multípara, sin edad especifica.
El uso de misoprostol para la inducción del trabajo de parto es eficaz, ya que como
se puede observar en los resultados hay un 4% de resultados negativos.
40
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
REALIZAR UN PROTOCOLO SOBRE EL MANEJO DEL TRABAJO DE
PARTO QUE INCLUYA EL USO DE MISOPROSTOL POR VIA
SUBLINGUAL, FAMACO QUE HA DEMOSTRADO GRAN EFICACIA.
REALIZAR PROGRAMAS DE EDUCACIÓN QUE ORIENTE A LAS MUJERES
SOBRE ELEGIR UN PARTO EUTOSICO SIMPLE Y QUE PUEDAN DARSE
CUENTA DEL BENEFICIO QUE BRINDA DICHO PROCEDIMIENTO
FISIOLÓGICO.
REALIZAR CHARLAS COMUNITARIAS PARA DAR A CONOCER EL
ADECUADO USO DE MISOPROSTOL PARA TRATAR DE DISMINUIR EL
MAL USO QUE LE HA OTORGADO LA SOCIEDAD.
41
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