universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
RELACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO EN PACIENTES CON
SINDROME CORONARIO AGUDO, HOSPITAL ALCIVAR
PERIDODO 2014-2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR: WILLIAM ENRIQUE TOMALÁ LOPEZ
TUTOR: DR CESAR GARCIA CORNEJO
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2015 – 2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. William Enrique
Tomalá López ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de médico de la
facultad de ciencias médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada
por el sr William Enrique Tomalá López con C.I. # 0923668826
Cuyo tema de trabajo de titulación es:
RELACION DEL DOLOR TORACICO EN PACIENTES CON
SINDROME CORONARIO AGUDO, HOSPITAL ALCIVAR
PERIDODO 2014-2015
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
DR. CESAR GARCIA CORNEJO
TUTOR
III
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas
personas que de alguna manera han contribuido a mi crecimiento como profesional,
en particular a mis profesores , a mis compañeros que llegaron a ser muy grandes
amigos que fueron de apoyo en los momentos necesarios y especialmente a mi
familia, en especial a mi madre que siempre ha estado ahí con su amor incondicional
, sin olvidar de mi padre y mis hermanos que siempre estuvieron dando apoyo y
confiaron en mí, para todos ellos este trabajo con mucho esfuerzo.
IV
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A Dios nuestro SER SUPREMO por permitirme culminar mi
carrera profesional y así completar una meta, la primera de muchas, y poder tener a
mis seres queridos vivos con salud , que puedan ver el resultado de todo el sacrifico
de ellos y mío, que todo tiene un porque y que solo hay que seguir adelante.
Un agradecimiento especial a mi Madre por su apoyo incondicional, que sin tener
mucho siempre me quiere dar todo, gracias ella por estar todos los días y
preocuparse por mí, también a mis dos Hermanos que siempre estuvieron de apoyo
y confiaron en mí, y final a mi Padre que fue el que inicio todo, el que hizo posible a
base su trabajo poder permitirme ingresar a la universidad y mantenerme los
primeros años. Gracias a todos.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: RELACION DEL DOLOR TORACICO EN PACIENTES CON
SINDROME CORONARIO AGUDO, HOSPITAL ALCIVAR PERIDODO 2014-2015
AUTOR/ ES: WILLIAM ENRIQUE
TOMALÁ LÓPEZ
REVISORES:
Dra. Clara Jaime
Dr. Cesar García Cornejo.
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Dolor torácico, síndrome coronario agudo, Infarto Agudo de Miocardio
sin elevación del segmento ST, Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST,
Angina inestable.
RESUMEN: El dolor torácico es un motivo frecuente de consulta en los servicios de
emergencias de las distintas unidades hospitalarias, su etiología variada junto a la falta de
experiencia médica o la falta de exámenes complementarios como un electrocardiograma o
bioquímica sanguina pueden retrasar o dar un diagnóstico erróneo de síndrome coronario agudo
que pueden conllevar a retrasos en tratamiento oportuno o ingresos hospitalarios innecesarios.
El objetivo de este trabajo de investigación como requisito para optar por el título médico es
hallar la relación en porcentaje de probabilidad que existe entre el dolor torácico y el síndrome
coronario agudo, mediante el análisis datos obtenidos a partir de la revisión de las historias
clínica de los pacientes que su motivo de consulta fue el dolor torácico, en el área de emergencia
del Hospital Alcívar, Guayaquil, Ecuador, desde enero 2014 hasta diciembre 2015. Los
resultados principales obtenidos fueron que el rango de edad de mayor consulta por dolor
torácico es de 60 a 69 años, así también del total de atendidos en el área de emergencia el 64%
requirió hospitalización para estudio y tratamiento, el cual mediante el análisis de exámenes de
diagnóstico y de la evolución se determinó que el 34 % de los pacientes hostilizados no
presentaron síndrome coronario agudo al momento de su alta médica. Determinando así que el
porcentaje de probabilidad de síndrome coronario agudo en pacientes atendidos por dolor
torácico en el hospital Alcívar es del 46.60%.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
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VI
RESUMEN
El dolor torácico es un motivo frecuente de consulta en los servicios de emergencias
de las distintas unidades hospitalarias, su etiología variada junto a la falta de
experiencia médica o la falta de exámenes complementarios como un
electrocardiograma o bioquímica sanguina pueden retrasar o dar un diagnóstico
erróneo de síndrome coronario agudo que pueden conllevar a retrasos en tratamiento
oportuno o ingresos hospitalarios innecesarios. El objetivo de este trabajo de
investigación como requisito para optar por el título médico es hallar la relación en
porcentaje de probabilidad que existe entre el dolor torácico y el síndrome coronario
agudo, mediante el análisis datos obtenidos a partir de la revisión de las historias
clínica de los pacientes que su motivo de consulta fue el dolor torácico, en el área de
emergencia del Hospital Alcívar, Guayaquil, Ecuador, desde enero 2014 hasta
diciembre 2015.
Los resultados principales obtenidos fueron que el rango de edad de mayor consulta
por dolor torácico es de 60 a 69 años, así también del total de atendidos en el área de
emergencia el 64% requirió hospitalización para estudio y tratamiento, el cual
mediante el análisis de exámenes de diagnóstico y de la evolución se determinó que
el 34 % de los pacientes hostilizados no presentaron síndrome coronario agudo al
momento de su alta médica. Determinando así que el porcentaje de probabilidad de
síndrome coronario agudo en pacientes atendidos por dolor torácico en el hospital
Alcívar es del 46.60%.
Palabras Clave: Dolor torácico, síndrome coronario agudo, Infarto Agudo de
Miocardio sin elevación del segmento ST, Infarto Agudo de Miocardio con
elevación del segmento ST, Angina inestable.
VII
ABSTRACT
Chest pain is a frequent complaint in the emergency services of the various hospital
units, varied etiology together with the lack of medical experience or lack of
complementary tests such as an electrocardiogram or biochemical sanguine may
delay or give a misdiagnosis acute coronary syndrome that can lead to early
treatment delays or unnecessary hospital admissions. The objective of this research
as a requirement to qualify for the medical degree is finding the percentage ratio of
probability between chest pain and acute coronary syndrome by analyzing data
obtained from the review of the clinical histories patients that their complaint was
chest pain in the emergency area of the Hospital Alcivar, Guayaquil, Ecuador, from
January 2014 to December 2015.
The main results were that the age range of greater consultation with chest pain is
from 60 to 69 years, so the total treated in the emergency area 64% required
hospitalization for the study and treatment, which by analyzing diagnostic tests and
evolution was determined that 34% of patients had no harried acute coronary
syndrome at the time of discharge. thus determining the percentage of probability of
acute coronary syndrome in patients treated for chest pain in hospital Alcívar is of
46.60%.
Keywords: Chest Pain, Acute Coronary Syndrome, Non ST Elevation Myocardial
Infarction, ST Elevation Myocardial Infarction, Unstable Angina.
VIII
CONTENIDO
Contenido
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... - 1 -
CAPÍTULO I ............................................................................................................................ - 3 -
1. EL PROBLEMA ............................................................................................................. - 3 -
1.1 PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA .................................................................. - 3 -
Justificación ..................................................................................................................... - 5 -
Formulación del problema ............................................................................................. - 6 -
Determinación del problema ........................................................................................... - 6 -
Preguntas de la investigación ......................................................................................... - 6 -
2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS ........................................................... - 7 -
2.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... - 7 -
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICO .............................................................................. - 7 -
CAPITULO II ........................................................................................................................... - 8 -
1. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... - 8 -
DEFINICIÓN ................................................................................................................ - 10 -
CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO ........................................................................... - 10 -
SÍNDROME CORONARIO AGUDO ........................................................................ - 11 -
SÍNDROME AÓRTICO AGUDO (SAA) ................................................................... - 17 -
EMBOLIA PULMONAR ............................................................................................. - 17 -
PERICARDITIS ........................................................................................................... - 18 -
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN .................................................................................... - 18 -
ENFERMEDADES DIGESTIVAS ............................................................................. - 19 -
CAUSAS OSTEOMUSCULARES .............................................................................. - 20 -
2. HIPOTESIS ............................................................................................................... - 21 -
3. DEFINICIÓN DE VARIABLES ............................................................................. - 21 -
VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................. - 21 -
VARIABLE DEPENDIENTE ...................................................................................... - 21 -
CAPÍTULO III ........................................................................................................................ - 22 -
1. MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................... - 22 -
METODOLOGIA ......................................................................................................... - 22 -
TECNICA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION .................................... - 22 -
MATERIALES .............................................................................................................. - 22 -
POBLACION QUE SE ESTUDIARA, MUESTRA. ................................................. - 23 -
UNIVERSO ................................................................................................................... - 23 -
MUESTRA ..................................................................................................................... - 23 -
VIABILIDAD ................................................................................................................ - 24 -
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.................................................. - 25 -
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................................... - 26 -
CAPÍTULO IV........................................................................................................................ - 27 -
RESULTADOS ................................................................................................................. - 27 -
DISCUSIÓN ...................................................................................................................... - 31 -
CAPÍTULO V ......................................................................................................................... - 34 -
CONCLUSIONES............................................................................................................. - 34 -
CAPÍTULO VI........................................................................................................................ - 35 -
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ................................................................... - 35 -
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................... - 36 -
- 1 -
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico (DT) es un motivo frecuente de consulta en el servicio de
emergencia de las distintas unidades hospitalarias, sabiendo que es el síntoma
principal del síndrome coronario agudo que representa aproximadamente un 90% en
su presentación, así como también que existe un diversidad de patologías que
pueden ser causa del mismo, el diagnóstico correcto puede volverse complicado, lo
cual conllevaría a retraso en tratamiento oportuno y adecuado o ingreso
hospitalarios innecesarios.
El dolor torácico se refiere a cualquier sensación álgida localizada en la zona situada
entre el diafragma y la base del cuello. El síndrome coronario agudo (SCA)
comprende patologías agudas de causa isquemia coronaria las cuales son la angina
inestable (AI), infarto agudo miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)
e infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). El infarto
agudo de miocardio (IAM) se define como conjunto de características clínicas,
electrocardiográficas (ECG) y bioquímicas, que indican lesión musculo cardíaco
secundaria a isquemia. En cambio, la angina inestable, es una isquemia del
miocardio, sin evidencia de lesión de musculo cardiaco.
El Colegio Americano de Cardiología estima que cada año se hospitalizan
aproximadamente 3 millones de personas para evaluación de dolor torácico, el 5%
de todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias refiere dolor torácico de
la cual el 40 y el 60% de los enfermos que ingresan en el hospital no presenta
cardiopatía isquémica, con la consiguiente pérdida de tiempo y dinero que ello
supone. Las enfermedades cardiovasculares constituyen las principales causas de
mortalidad en países desarrollados, el IAM es una de las enfermedades con más
prevalencia a nivel del Ecuador, el Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC)
en el informe del año 2011 la reporta como la 8va causa de muerte en el Ecuador.
Este trabajo de titulación presentado como requisito para optar por el grado de
médico tiene como objetivo determinar la relación de la etiología variada del dolor
- 2 -
torácico como dificultad en del diagnóstico de síndrome coronario agudo , hallando
el porcentaje de probabilidad de síndrome coronario agudo en los pacientes
atendidos por dolor torácico en el servicio de emergencias del Hospital Alcívar,
Guayaquil, Ecuador, mediante un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional,
y transversal por medio el análisis de datos obtenidos a partir de la revisión de las
historias clínicas de los pacientes atendidos por dolor torácico desde enero del año
2014 hasta diciembre del año 2015, y así registrar estadísticas de nuestro país la cual
sirva como referencia para próximos estudios, y poder evitar o disminuir tanto
internaciones innecesarias como altas imprudentes de manera que se pueda
disminuir la morbi-mortalidad y además de la disminución de gastos hospitalarios
incensarios.
- 3 -
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
Identificación del problema
El dolor torácico es una de las causas frecuente de consulta en el servicio de
urgencias, la etiología es variada y el mal diagnóstico inicial podría complicar la
evolución del paciente por falta de tratamiento. A pesar del desarrollo de diferentes
protocolos de evaluación, de la creación de unidades de dolor torácico o unidades
coronarias, la dificultad de su diagnóstico conlleva tanto altas inapropiadas como
ingresos innecesarios, todo lo cual redunda en un elevado gasto sanitario, lo que se
encuentra evidenciado en estudios realizados por el Colegio Americano de
Cardiología en la cual se refleja que cada año se hospitalizan aproximadamente 3
millones de personas para evaluación de dolor torácico; del 2 al 8% de los enfermos
con infarto agudo de miocardio es dado de alta sin diagnosticar. Este tipo de error
médico constituye entre el 29 y el 39% de los motivos de demandas judiciales en los
Servicios de Urgencias de los Estados Unidos. Por otra parte, entre el 40 y el 60%
de los enfermos que ingresan en el hospital no presenta cardiopatía isquémica, con
la consiguiente pérdida de tiempo y dinero que ello supone.
En un estudio realizado en el Hospital Roosevelt, publicado en La Revista
Guatemalteca de Cardiología, Volumen 23, Número 2, julio-diciembre 2013,
determinaron que 1,677 pacientes consultaron por dolor precordial, de un total de
41,582 pacientes atendidos en el servicio de urgencia, lo que corresponde a la 6a
causa de morbilidad en dicho servicio. En Ecuador no hay estudios realizados sobre
este problema de salud. El IAM es una de las enfermedades con más prevalencia a
nivel del Ecuador, según el Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC), en el
informe elaborado en el año 2011, lo reporta como la 8va causa de muerte en el
Ecuador, ocupando una prevalencia del 3,23% y 3,24% respectivamente en los años
2010 y 2011, en el informe del año 2014 reporta que se presentaron 2,136 casos de
infarto de miocardio de las cuales 1,819 fueron dados de altas , 317 fallecieron
- 4 -
presentando una tasa de letalidad hospitalaria del 14.84 % por 100 ingresos, en
Guayaquil se reportaron 592 casos ocupando el segundo lugar de incidencia
después de la ciudad de Pichincha, Ecuador.
La evaluación clínica en muchos casos es insuficiente a causa de la mala
interpretación del dolor torácico, inexperiencia del personal médico, mala
interpretación del electrocardiograma, examen físico incompleto, presentación
atípica, la tendencia a subvalorar el dolor en pacientes de bajo riesgo y caras silentes
en el electrocardiograma, sobre todo en nuestro país la evaluación inicial en su
mayoría se realiza en unidades médicas de primer nivel en las cuales no se cuenta
con los implementos necesarios para el diagnóstico correcto y oportuno.
Por lo cual se hace necesario realizar un estudio descriptivo para determinar la
frecuencia en que el dolor precordial de los consultantes son asociados a síndrome
coronario agudo ya que es sabido, que existen múltiples etiologías no cardiacas que
pueden provocar este tipo de dolor y así poder tener una estadística de nuestro país y
que pueda contribuir a realización de protocolos de diagnóstico, y así evitar tanto
internaciones innecesarias como altas imprudentes, además de la disminución de los
gastos hospitalarios. Cumpliendo con el Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017
objetivo 3,en su política 1, lineamiento estratégico A, que indica textualmente:"
Mejorar la calidad de vida de la población: Política 1.- Promover el mejoramiento
de la calidad en la prestación de servicios de atención que componen el Sistema
Nacional de Inclusión y Equidad Social: Lineamiento A.- Normar, regular y
controlar la calidad de los servicios de educación, salud, atención y cuidado diario,
protección especial, rehabilitación social y demás servicios del Sistema Nacional de
Inclusión y Equidad Social, en sus diferentes niveles, modalidades, tipologías y
prestadores de servicios"
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Justificación
El síndrome coronario agudo es una patología que se ha ido incrementando en los
últimos años, hasta el punto de convertirse en una enfermedad mortal de escala
mundial, el dolor torácico es su síntoma principal, por lo cual es causa frecuente de
consulta en los servicios de emergencias, la etiología es variada y el mal diagnóstico
inicial podría complicar la evolución del paciente por falta de tratamiento. Por tal
motivo es importante y conveniente que el personal médico tenga conocimientos de
las características del dolor de causa isquémica, criterios diagnósticos de síndrome
coronario agudo y de los diagnósticos diferenciales que podrían poner en riesgo la
vida del paciente, teniendo en cuenta que se parte de un diagnóstico clínico precoz
en el que muchas veces se realiza en centros hospitalarios primarios que no cuentan
con un Electrocardiograma de 12 derivaciones ni mucho menos con laboratorios que
analicen química sanguínea.
Una valoración oportuna y un adecuado tratamiento tanto farmacológico así como
invasivo, es la clave para evitar un daño excesivo del musculo cardiaco. Se
considera que una valoración clínica inicial adecuada de dolor torácico disminuiría
estancias hospitalarias, uso de material y desgastes de recursos humanos de manera
innecesaria. De igual manera, para lograr establecer un diagnóstico y tratamiento
adecuados dentro de lo que se llama la hora dorada, durante la cual se producen la
mitad de los decesos y disminuir la morbi-mortalidad de esta enfermedad.
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Formulación del problema
¿Cuál es la relación de la variabilidad etiológica del dolor torácico en la dificultad
del diagnóstico del síndrome coronario agudo en paciente atendidos en el servicio de
emergencia del Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador período 2014-
2015?
Determinación del problema
La variabilidad etiológica del dolor torácico en la dificultad del diagnóstico del
síndrome coronario agudo en paciente atendidos en el servicio de emergencia del
Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador período 2014-2015.
Preguntas de la investigación
1. ¿Cuál es la edad de mayor consulta por dolor torácico en pacientes atendidos en
el servicio de Emergencia del Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil,
Ecuador en el periodo 2014-2015?
2. ¿Qué porcentaje de pacientes hospitalizados para estudio de dolor torácico que
no presentaron un síndrome coronario agudo al momento de su alta en el
Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador en el periodo 2014-2015?
3. ¿Cuáles es el tipo de síndrome coronario agudo que se presenta con mayor
frecuencia en los pacientes hospitalizados para estudio del dolor torácico en el
Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador en el periodo 2014-2015?
4. ¿Cuáles es porcentaje de probabilidad de síndrome coronario agudo en los
pacientes atendidos por dolor torácico en el servicio de Emergencia del Hospital
Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador en el periodo 2014-2015?
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2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la relación de la variabilidad etiológica del dolor torácico en la dificultad
del diagnóstico del síndrome coronario agudo en pacientes atendidos en el servicio
de emergencia del Hospital Alcívar periodo 2014-2015, mediante análisis de datos a
partir de la revisión de historias clínicas y de esta manera reduciendo la
morbimortalidad.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICO
1. Identificar cual es la edad de mayor consulta por dolor torácico en pacientes
atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital Alcívar de la ciudad de
Guayaquil, Ecuador, mediante análisis de datos a partir de la revisión de
historias clínicas durante el periodo 2014-2015
2. Establecer el porcentaje de pacientes hospitalizados para estudio de dolor
torácico que no presentaron un síndrome coronario agudo al momento de su alta
en el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, mediante análisis de
datos a partir de la revisión de historias clínicas durante el periodo 2014-2015
3. Señalar el tipo de síndrome coronario agudo que se presenta con mayor
frecuencia en los pacientes hospitalizados para estudio del dolor torácico en el
Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, mediante el análisis de la
evolución de las de las enzimas cardiacas y hallazgos en el cateterismo durante
el periodo 2014-2015
4. Cuantificar el porcentaje de probabilidad de síndrome coronario agudo en los
pacientes atendidos por dolor torácico en el servicio de Emergencia del Hospital
Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, mediante la comparación de datos
estadísticos obtenidos a partir de la revisión de historias clínicas durante en el
periodo 2014-2015
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CAPITULO II
1. MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTE
El dolor torácico representa un reto para el médico, debido a la diversidad
etiológica, el diagnóstico rápido y correcto puede volverse complicado. La severidad
varía dependiendo de la patología causante del dolor, el objetivo principal a la hora
de valorar es el reconocer a los pacientes cuya vida pueda estar en peligro, como son
el caso de síndrome coronario agudo, trombo-embolismo pulmonar, disección
aortica y neumotórax a tensión y de esta manera poder dar un tratamiento oportuno
y adecuado.
Varios estudios han determinado que es un motivo frecuente de consulta en los
servicios de urgencias. Mendoza (2013) expone que en Estados Unidos se estima
que cerca de ocho millones de personas consultan anualmente por este problema,
convirtiéndose así en la segunda causa más frecuente de atención en el área de
emergencia, aproximadamente el 50 % de estos pacientes se hospitalizan con un
costo anual cercano a los 10 o 12 billones de dólares. Del 5% a 10% de quienes
consultan pueden ser dados de alta erróneamente cursando un síndrome coronario
agudo, así pues, la mortalidad para este grupo se acerca al 6% u 8%. En otros países
como en España el dolor torácico representa entre el 5 y el 20% de atenciones en los
servicios de urgencias médicas y se estima que un hospital de referencia atiende en
relación de un Dolor torácico por cada 1.000 habitantes al mes. (Córdoba, Hidalgo,
Cambronero & Fernández, 2014)
Por otro lado, Pascual (2006) expone que más del 50% de los pacientes
hospitalizados en EE.UU. por sospecha de SCA finalmente se les da de alta sin
haber cursado una cardiopatía isquémica, porcentaje que es del 16-32% en
hospitales de España, donde hay una actitud menos defensiva. Los datos publicados
en el estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios
Agudos en un Registro Temporal Español) nos permiten tener una idea de la
magnitud del problema. En este registro se incluyó a 1.877 pacientes ingresados
durante más de 24 h, todos ellos con diagnóstico inicial de SCA sin elevación del
ST. Pese a ello, en el informe de alta se descartó el origen coronario del cuadro en el
- 9 -
18% de los casos. Además, estos pacientes dados de alta con el diagnóstico de dolor
torácico no coronario presentaron una mortalidad del 2,6% a los 6 meses. Estos
datos demuestran una mala utilización de los recursos, ya que hasta uno de cada
cinco pacientes que ingresan por SCA podría no tenerlo y su mortalidad
relativamente elevada a los seis meses sugiere que en algunos pacientes el
diagnóstico de dolor torácico de origen no coronario fue incorrecto. (Martinez,
2005)
El Estudio realizado en el Hospital Roosevelt, publicado en La Revista
Guatemalteca de Cardiología en el año 2013, cuantificaron 1,677 pacientes
consultaron por dolor precordial, de un total de 41,582 pacientes atendidos en el
servicio de urgencia, lo que corresponde a la 6a causa de morbilidad en dicho
servicio, determinando así juntos con estudios realizados por otros autores como una
causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, por lo que se hace
necesario más estudios. (Suasnavar & Sotomora, 2013).
Mendoza (2013), también describe que en el país de Colombia que dentro de las tres
principales causas de mortalidad en hombres y mujeres se listan las enfermedades
isquémicas del corazón, por lo tanto, el reto está en identificar de manera precoz
que pacientes realmente presentan patología de origen cardiogénico y así poder
determinar cuáles requieren hospitalización y quienes pueden recibir tratamiento de
manera ambulatoria, para así poder disminuir ingresos incensarios o altas
inapropiadas.
En cuanto al IAM es una de las enfermedades con más prevalencia a nivel del
Ecuador, el Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC) en el informe del año
2011 la reporta como la 8va causa de muerte en el Ecuador, ocupando una
prevalencia del 3,23 y 3,24% respectivamente en los años 2010 y 2011, en el
informe del año 2014 se reportaron 2,136 casos de infarto de IAM de las cuales
1,819 fueron dados de altas, 317 fallecieron presentando así una tasa de letalidad
hospitalaria del 14.84 % por c/100 ingresos. En Guayaquil se reportaron 592 casos
de IAM ocupando el segundo lugar presentación después de la Pichincha.
- 10 -
DEFINICIÓN
El dolor torácico se refiere a cualquier sensación álgida localizada en la zona situada
entre el diafragma y la base del cuello, que según el paciente puede interpretarse por
un dolor opresivo, punzante o ir acompañado de palpitaciones, sensación de
angustia o falta de aire. Por anatomía se encuentran órganos en esta zona limitada
que su afectación pueden poner en peligro la vida del paciente, su evaluación
requiere un diagnostico precoz del aparato afecto ante la posibilidad que requiere un
tratamiento de manera urgente. (Bañuelos, 2011).
CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO
Las causas del dolor torácico son múltiples, desde benignas hasta potencialmente
mortales, en cuanto su mayoría no compromete la vida del paciente. En atención
primaria la etiología más frecuente son las condiciones musculo esqueléticas. La
importante de una evaluación inicial correcta esta en determinar las entidades
potencialmente fatales, que incluyen el Síndrome Coronario Agudo (SCA),
Disección Aortica Aguda (DAA), Tombo-Embolismo Pulmonar (TEP), Pericarditis,
Neumotórax a Tensión y Perforación Esofágica.
Los criterios de Diamond y Forrester son útiles al momento de la interpretación del
dolor anginoso, que toman en cuenta tres cosas, que sea un dolor retro-esternal tipo
opresivo, que sea precipitado por el esfuerzo y que presente mejora con el reposo o
con el uso de nitratos, el cual sirve para poder categorizar el dolor, la presencia de
los tres síntomas es considerado como una Angina Típica , la presencia de dos de
ellos como una Angina Atípica; y uno solo se considera dolor no anginoso (Giraldo,
Bedoya & Morales, 2011)
En cuanto a las descripciones atípicas de dolor torácico disminuyen las posibilidades
de que los síntomas se deban a causa de isquemia o lesión miocárdica, así también
las guías clínicas del American College of Cardiology (ACC) y de la American
Heart Association (AHA) han determinado ciertas descripciones de dolor torácico
que no pertenecen al causa de origen isquémicos, entre las cuales tenemos:
- 11 -
Un Dolor pleurítico, es decir un dolor agudo o punzante provocado por los
movimientos respiratorios particularmente por la inspiración o la tos.
Una Localización principal o única del dolor en el centro o en la región
abdominal que podría deber a patología abdominal, sin olvidar que los
infartos de cara inferior pueden localización atípica localizada en epigastrio.
Dolor que puede localizarse con la punta de un dedo, especialmente sobre la
punta ventricular izquierda.
Dolor provocado con el movimiento o por la palpación de la pared torácica o
los brazos.
Dolor constante que persiste durante muchas horas.
Episodios de dolor muy breve que duran unos pocos segundos o menos.
Dolor que irradia a las extremidades inferiores.
Varios estudios han determinado que un porcentaje significativo de pacientes con
dolor torácico atípico se relaciona con un SCA, dada esta frecuencia significativa la
evaluación debe ser integral por lo que no se puede utilizar ningún factor de manera
aislada para poder descartar una patología isquémica cardiaca, más aun sabiendo
que existe un grupo de personas donde la presentación atípica se presenta con mayor
frecuencia como es el caso de las mujeres, ancianos y diabéticos. En las personas el
riesgo de padecer un SCA es menor pero hay que tener en cuenta que ciertas
condiciones pueden ser causa de patología coronaria a edades temprana como es el
uso de drogas en particular la cocaína. (Sabatine & Cannon, 2013).
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
El síndrome coronario agudo es la causa principal de dolor torácico agudo que
puede poner en riesgo la vida del paciente y es por este motivo que en la evaluación
inicial el propósito principal es descartarlo. Fisiopatológicamente se produce cuando
hay un desbalance entre oferta y demanda es decir entre el aporte de oxígeno al
miocardio y las necesidades metabólicos del mismo, dependiendo el grado y el
- 12 -
tiempo de este desbalance ocurrirá necrosis de tejido miocárdico si este es
prolongado que es lo se traduce como infarto. (Soto, 2011).
Las descripciones clínicas relacionadas con la enfermedad arterial coronaria se
reportan desde hace más de dos siglos, pero el conocimiento de su naturaleza
fisiopatológica apenas hace dos décadas. El primer reporte de angina típica se
atribuye a William Heberden en el año 1768, quien la describió como “la sensación
más desagradable en el pecho que se apodera de los pacientes cuando caminan y
desaparece en el momento que ellos pueden aún mantenerse de pie”. Las
definiciones modernas de la tríada de Heberden conservan sus ingredientes
esenciales: opresión retroesternal, agravamiento con el esfuerzo y alivio con el
reposo. (Jiménez, Arguedas & Romero, 2011)
El término “síndrome coronario agudo” (SCA) fue introducido en el año 1985 por
Valentín Fuster, quien junto a Steele y Chesebro propusieron diferenciar la
fisiopatología que distingue a la angina inestable del el infarto agudo de miocardio y
de la enfermedad coronaria estable o llamada también angina estable. La definición
clínica del IAM debe fundamentarse en dos aspectos, el diagnóstico real que es el
anatomopatológico que está representado por la presencia e necrosis y el método
disponible que es de tipo sensible, específico y asequible que se usa en la práctica
clínica para realizar el diagnostico, que se refiere a los métodos diagnósticos como
son el electrocardiograma, enzimas cardiacas, ecocardiograma, etc.
El Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología en el
año 2000 mediante un consenso plantearon la que se conoce ahora como la primera
definición universal de infarto de miocardio, redefiniendo los criterios diagnósticos
mediante la combinación de dolor de características isquémica acompañado de
cambios electrocardiográficos compatibles con infarto, elevación de enzimas
cardiacas, evidencias por exámenes de imagen de pérdida reciente de miocardio
viable e intervención coronaria, todo esto conllevo a un mayor número de
diagnóstico oportunos. (Jiménez, Arguedas & Romero, 2013).
- 13 -
En el año 2007 se presenta la segunda definición universal de Infarto de miocardio,
que mantiene los criterios anteriores poniendo hincapié en la importancia de las
troponinas, y por otro lado se definen cinco tipos de infartos:
1) El infarto agudo de miocardio espontáneo causado por un evento coronario
primario relacionado a complicación de una placa aterosclerótica.
2) El infarto agudo de miocardio secundario a un aumento de la demanda de
oxígeno por el musculo cardiaco o a un déficit de oferta el cual no se relaciona a una
compilación de placa ateroesclerótica.
3) La Muerte súbita vinculada a isquemia miocárdica.
4) El infarto agudo de miocardio relacionado al contexto de una intervención
coronaria percutánea.
5) El infarto agudo de miocardio relaciona al escenario de una cirugía de
revascularización miocárdica.
En el año 2012 se realiza el ultimo consenso mundial donde se establece la tercera
definición universal de Infarto de miocardio, mantiene los mismo criterios de las
definiciones anteriores pero pone énfasis en la importancia de la historia clínica de
los síntomas isquémicos de por lo menos 20 minutos de duración, y no
necesariamente constituidos por dolor torácico típico, y también se analiza el
contexto en el que se produzca el evento que nace a partir de las definición de los
tipos de infartos con la asociación de un IM asociado a la trombosis de stent.
(Bazzino, 2013)
La Guías clínica práctica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en su
publicación del año 2012 definen al SCA en dos situaciones de pacientes:
1. Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (> 20 min) del
segmento ST. Esto se denomina SCA con elevación del ST (SCACEST) y
generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. El objetivo terapéutico
es realizar una reperfusión rápida, completa y persistente mediante angioplastia
primaria o tratamiento fibrinolitico.
- 14 -
2. Pacientes con dolor torácico agudo, pero sin elevación persistente del
segmento ST. La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los
síntomas, monitorizar al paciente con ECG seriados y repetir las
determinaciones de los marcadores de necrosis miocárdica. En el momento de la
aparición de los síntomas, el diagnóstico del SCA sin elevación del ST se
concretara, según el resultado obtenido a partir de la determinación de las
troponinas, en infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST o
angina inestable.
Ésta última tiene tres formas de presentación: 1) angina en reposo, 2) angina
severa de inicio reciente (menos de 2 meses), y 3) angina con patrón creciente
(en intensidad, duración y/o frecuencia). (Fernández-Ortiz, Pan, Alfonso, Arós,
Barrabés, Bodí,... & Peña, 2012).
Evaluación del paciente
Al momento de la evaluación de un paciente con dolor torácico agudo es importante
tener presente 4 aspectos que deben ser estudiados en orden, el primero es poder
diagnosticar en el menor tiempo posible, por lo que es importante la realización de
un electrocardiograma dentro de los 10 primeros minutos de la atención y así poder
determinar si estamos enfrente de un SCACEST para da un tratamiento oportuno y
adecuado según las guías clínicas de revascularización. El segundo punto a tener en
cuenta es diagnosticar aquellas patologías no coronarias que pueden poner en
peligro la vida del paciente, como son la disección aórtica, el tromboembolismo
pulmonar, neumotórax. Como tercer punto a estudiar una vez descartadas las
anteriores, es reconocer los pacientes con dolor torácico sugestivo de SCA y que el
electrocardiograma no presenta elevación del ST o que presenten alteraciones no
significativas, que deben ser remitidos a un servicio de urgencias hospitalario
especializado y finalmente poder Identificar los pacientes con dolor torácico de
origen no coronario con riesgo cardiovascular bajo que pueden ser manejados con
seguridad de manera ambulatoria. (Ruiz, Vázquez & Corzo, 2011)
- 15 -
Una herramienta útil al momento de la evaluación de los pacientes con dolor
torácico son la escalas de riesgo o pronostico cardiovascular, entre las que están la
escala de HEART, que de manera nemotécnica evalúa la Historia clínica es decir la
semiología del dolor, Electrocardiograma, Edad por su traducción al inglés Age,
Factores de Riesgo y Troponinas que según el puntaje obtenido, a mayor puntaje
mayor será el riesgo de padecer un síndrome coronario agudo. Otra escala también
usada en diferentes estudios es el TIMI, el cual incluye : edad mayor de 65 años, al
menos 3 factores de riesgo cardiovascular, estenosis coronaria, elevación del
segmento ST, uso de aspirina en los últimos 7 días, marcadores cardiacos séricos
elevados, dándose un pronóstico de mortalidad en 14 días. La escala GRACE, en el
cual considera para su estratificación la frecuencia cardiaca, presión sistólica,
creatinina, clase Killip Kimball, elevación del segmento ST en electrocardiograma,
presencia de paro cardiaco y biomarcadores cardiacos séricos elevados dando un
pronóstico de mortalidad en 6 meses posterior al evento isquémico. El CPU-65 es
otra escala que evalúa comorbilidad con diabetes, dolor típico isquémico, uso de
aspirina, más de 65 años de edad, todas estas son útiles al momento de la evaluación
de dolor torácico, muchos estudios han validados su uso, por lo tanto es una
herramienta útil para la toma decisiones o para establecer pronostico. (Bañuelos,
2011)
Unidades de dolor torácico
Durante las últimas décadas se ha fomentado el estudio de pacientes con dolor
torácico por el gran problema de salud que conlleva no diagnosticar de manera
oportuna un infarto de miocardio, es por esto que en muchos países se han formados
áreas dedicadas a la estratificación de riesgo y al seguimiento de la evolución de
cura enzimática en paciente con sospecha de SCA, tomando el nombre de unidades
de dolor torácico (UDT), funcionan mediante protocolos de diagnóstico acelerado
que utilizan la seriación electrocardiográfica y de marcadores durante periodos
comprendidos entre 6 y 12 horas, seguido de un estudio de confirmación si las
pruebas han sido negativas. (Quiles, 2010)
- 16 -
Marcadores cardiacos
Los marcados cardiacos se han convertido en una herramienta esencial para la
confirmación de daño miocárdico, en particular las troponinas por su alta
sensibilidad y especificidad comparada con los marcadores tradicionales. Durante el
evento isquémico hay elevación de estos marcadores, el primero en elevarse es la
mioglobina, la cual se eleva a los minutos de lesión miocárdica; la segunda en orden
es la Troponina con elevación desde las 3-4hrs de inicio de lesión miocárdica; y
posteriormente fracción Mioglobina de la Creatinkinasa , la cual se eleva de las 3-
6hrs de la lesión, muchos estudios validan la especificidad de las troponinas por su
valor predictivo negativo ya que se ha asociado a un bajo riesgo y de esta manera
permite dar altas seguras. (Bañuelos, 2011)
Pruebas de confirmación
La ergometría es la principal prueba de confirmación por su coste relativamente
modesto, la disponibilidad, la facilidad de funcionamiento, y la información
pronostica que aporta. Los criterios para esta prueba son la capacidad del paciente
para hacer ejercicio y un ECG basal normal que permita una correcta interpretación.
Las técnicas de imágenes también son una herramienta usada, entre las principales
tenemos la ecografía de estrés y los estudios de perfusión miocárdica con tomografia
computarizada de emisión monofotónica (SPECT). Otras técnicas de imagen más
reciente están cada vez tomando un papel más importante, como puede ser el
tomografía computarizada (TC) coronaria que nos permite visualizar el calcio
coronario o las arterias coronarias o la resonancia magentica (RM) cardiaca con la
que podemos realizar estudios funcionales más precisos. (Quiles, 2010)
- 17 -
SÍNDROME AÓRTICO AGUDO (SAA)
El SAA está conformado por patologías aorticas que pueden poner en peligro la vida
de los pacientes, las cuales son disección, el hematoma intramural o la úlcera
aterosclerótica penetrante. Clínicamente la disección aortica se caracteriza por ser de
aparición brusca presentado un dolor severo de carácter desgarrante y a veces
pulsátil o migratorio siguiendo el sentido de la disección y localizado en la parte
anterior del tórax en un 95%, irradiado hacia mandíbula, brazos o espalda y, en
ocasiones, hacia el abdomen si progresa distalmente.
Los exámenes usado en la evolución inicial de dolor torácico como son el
electrocardiograma y enzimas cardiacas suelen ser normal en un gran porcentaje de
pacientes, una radiografía de tórax inicial es normal un 20 %, podría observarse un
ensanchamiento del mediastino que orientaría hacia al diagnóstico. El diagnóstico
definitivo está dado por las técnicas de imágenes, siendo la angiografía por
tomografía computarizada la de elección, con sensibilidad y especificidad próximas
al 100%. (Córdoba, Hidalgo, Cambronero, & Fernández, 2014).
EMBOLIA PULMONAR
Las embolias pulmonares clásicamente se manifiesta por presentación clínicamente
de inicio súbito caracterizado por disnea de reposo, dolor torácico de tipo pleurítico
asociados a taquicardia sinusal y disminución en la saturación de oxígeno, aunque
pueden ser asintomáticas. Entre los factores predisponentes más importante tenemos
períodos de reposo prolongados en cama, la cirugía especialmente ortopédica, los
viajes prolongados en avión, asociados a neoplasias malignas, el uso de
anovulatorios en mujeres de más de 35 años, entre otros, por tal motivo siempre que
se tenga un paciente con factores de riesgo y presente dolor torácico hay que
descartar esta patología para poder iniciar el tratamiento de manera oportuna y
adecuada. (Soto, 2011).
- 18 -
PERICARDITIS
La pericarditis aguda puede ser de causa primaria o asociada a una enfermedad
sistémica, su importancia en el diagnóstico diferencial de dolor torácico agudo que
pone en peligro la vida del paciente, es que a menudo se desarrolla derrame
pericárdico que puede resultar en taponamiento cardíaco y colapso hemodinámico,
tomando en cuenta que el pericardio es una estructura no distensible, que contiene
normalmente entre 15-50ml, esto explica porque derrames agudos producen
taponamiento cardíaco con volúmenes pequeños.
Clínicamente presenta roce pericárdico que puede presentarse hasta en un 85% de
los pacientes en algún momento durante su evolución, se caracteriza por ser un
sonido agudo, áspero, rasposo similar al frote de dos cueros, generalmente se
escucha mejor al final de la espiración en el borde esternal izquierdo con el paciente
sentado o inclinado hacia adelante. En cuenta al taponamiento cardiaco que es la
complicación más grave se caracteriza por la triada de Beck que incluye
hipotensión, distención de las venas yugulares y disminución de la intensidad del
tono de los ruidos cardiacos también puede presentarse taquicardia, disnea y pulso
paradójico. (Giraldo, Bedoya & Morales, 2011)
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Neumotórax a tensión, espontáneo y primario ocurre clásicamente en hombres
jóvenes sanos, altos y delgados, sin previa enfermedad pulmonar. Usualmente se
presenta por ruptura de bulas subpleurales apicales en pulmones por lo demás
normales. Cuando un neumotórax ocurre en pacientes con enfermedad de base
conocida, es definido como neumotórax espontáneo secundario. La mayoría de las
veces ocurre por hiperinsuflación y ruptura de una bulla. El neumotórax traumático
ocurre debido a trauma cerrado o penetrante de pared torácica, bronquios, pulmón o
esófago. El neumotórax iatrogénico puede ocurrir después de intervenciones
diagnósticas o terapéuticas. A diferencia del dolor torácico y la dificultad
respiratoria, los signos clásicos de neumotórax a tensión no se presentan
- 19 -
universalmente. Sólo el 50-75% de los pacientes conscientes presentan taquicardia y
disminución en la entrada de aire en el lado afectado, mientras que la hipoxia,
desviación traqueal, e hipotensión se presenta en el 25% de casos. La confirmación
de hiperresonancia ipsilateral, hiperexpansión, e hipomovilidad, o desplazamiento
del ápex son infrecuentes (10%) y difíciles de evaluar en el paciente críticamente
enfermo. El diagnóstico de neumotórax a tensión espontáneo debe ser fuertemente
considerado en el paciente con enfermedad pulmonar de base, o en aquellos con
ventilación a presión positiva que desarrollan deterioro rápido o súbito. (Giraldo,
Bedoya & Morales, 2011)
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Las enfermedades digestivas pueden dar molestias o sensaciones que pueden ser
confundidas por los pacientes como dolor torácico y por lo tanto es motivo de
consulta frecuente por temor a estar cursando infarto de miocardio. La esofagitis por
el reflujo acido puede producir un malestar quemante que se acentúa con el
consumo de alcohol, acidoacetilsalicilico y algunos alimentos, estos síntomas con
empeoran en decúbito y se alivian al sentarse erguido y con tratamiento antiácido. El
espasmo esofágico puede producir una molestia torácica opresiva similar a la de la
angina. El síndrome de Mallory-Weiss que se producen en pacientes que han tenido
episodios prolongados de vómitos y asi produciendo una esofagitis presentan
molestias torácicas, se convierte en una emergencia cuando evoluciona a una rotura
esofágica conocido como síndrome de Boerhaave que se acompaña de mediastinitis.
La ulcera péptica produce producir dolores que suelen aparecer entre los 60 y 90
min después de las comidas y típicamente se alivia rápidamente con el tratamiento
antiácido. Este dolor generalmente es de localización epigástrica, pero puede
irradiarse hacia el interior del tórax y los hombros. La colecistitis habitualmente
causa dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, aunque no es inusual el
dolor torácico posterior causado por esta enfermedad. El dolor se describe
frecuentemente como continuo o cólico. La pancreatitis típicamente causa un dolor
- 20 -
epigástrico intenso, continuo que puede irradiarse hacia la espalda en hemicinturon.
El alivio que produce al tratamiento de reducción del ácido gástrico es escaso.
(Sabatine & Cannon, 2013).
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
La presentación clínica depende de las complicaciones asociadas y la localización
de la perforación. La triada clásica de Mackler de ruptura esofágica caracterizada
por dolor torácico, vómito y enfisema subcutáneo solo se presenta en el 14%. La
historia de dolor torácico o epigástrico de inicio súbito antecedido de emesis ó
esfuerzo para vomitar son piezas claves en la sospecha clínica. Pacientes con
perforación esofágica del segmento cervical pueden presentar solamente dolor en
cuello, espasmo de cuello, ronquera, o disfagia. Aquellos con perforación del
esófago intra-abdominal pueden tener como única manifestación leve molestia
epigástrica, la cual puede confundir el diagnóstico con pancreatitis, gastritis, ulcera
péptica, o reflujo gastroesofágico. (Giraldo, Bedoya & Morales, 2011)
CAUSAS OSTEOMUSCULARES
Se puede producir un dolor torácico causado por trastornos musculoesqueleticos que
afectan a la pared torácica, como la costocondrosis; por alteraciones que afectan a
los nervios de la pared torácica, como la discopatia cervical; por el herpes zoster o
tras un ejercicio intenso. Los síndromes musculoesqueleticos que causan dolor
torácico frecuente se diagnostican mediante la presión directa sobre el área afectada
o por el movimiento del cuello del paciente. El dolor en si mismo puede ser pasajero
o ser un dolor continuo sordo que dura varias horas. El síndrome de pánico es una
causa principal de dolor torácico en pacientes que acuden al servicio de urgencias.
Típicamente los síntomas incluyen opresión torácica, acompañada a menudo de
disnea y ansiedad y, generalmente, dura 30 minutos o más. (Sabatine & Cannon,
2013)
- 21 -
2. HIPOTESIS
Descartando las diferentes etiologías de dolor torácico y realizando los exámenes de
manera correcta podremos llegar a un diagnóstico correcto de síndrome coronario
agudo.
3. DEFINICIÓN DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Dolor torácico
VARIABLE DEPENDIENTE
Síndrome coronario agudo
- 22 -
CAPÍTULO III
1. MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGIA
A.- Enfoque: Cuantitativo
B.- Diseño de Investigación: No experimental
C.- Tipo de Investigación: Corte transversal
D.- Métodos de investigación Empíricos: Observacional
E.- Métodos de investigación Teóricos: Analítico
TECNICA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Cuestionario
MATERIALES
Recursos humanos:
• Médico interno (recolector de datos)
Recursos físicos
• Historias Clínicas
• Revistas, Artículos, Libros de medicina interna
• Computadora portátil
• Impresora
• Internet
• Resma de hojas A4
• Pendrive
• Pluma
- 23 -
• Carpeta
Criterios de inclusión
Pacientes que en sus historias clínica están tipificado en el diagnóstico: CIE10
R07.1 Dolor en el pecho al respirar, CIE10 R07.2 Dolor precordial, CIE10 R07.3
Otros dolores en el pecho y CIE10 R07.4 Dolor en el pecho, no especificado.
Criterios de exclusión.
Pacientes hospitalizados de manera electiva.
Paciente que su motivo de consulta fuese diferente al dolor torácico
POBLACION QUE SE ESTUDIARA, MUESTRA.
Caracterización de la zona de trabajo (Nacional, Zonal, Provincial, Cantonal, y
local)
Ecuador, Zonal 8, Guayas, Guayaquil, Área de Emergencia del Hospital Alcívar.
UNIVERSO
El universo corresponde a un total 160 pacientes que se obtuvieron usando los
criterios de inclusión y exclusión mediante la revisión de las historias clínicas de los
pacientes atendidos por dolor torácico en el servicio de emergencia del Hospital
Alcívar desde enero del 2014 hasta diciembre del 2015.
MUESTRA
El tamaño de muestra corresponde a un total de 103 pacientes que se obtuvo
mediante el cálculo de muestreo a partir del tamaño del universo, con un porcentaje
de error de 5%, nivel de confianza de 90%, el cual será estudiado de manera
aleatoria mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes atendidos por
dolor torácico en el servicio de emergencia del Hospital Alcívar desde enero del
2014 hasta diciembre del 2015.
- 24 -
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés médico por ser un problema de
frecuente consulta en los servicios de emergencias de las unidades hospitalarias.
El Hospital Alcívar lugar donde se realiza este estudio, es una unidad de tercer
nivel, anexado al sistema integral de salud pública, por lo tanto es un hospital de
referencia de todo del Ecuador, donde acuden al área de emergencia pacientes
pertenecientes al seguro social y de seguros particulares, así también recibe
pacientes por medio de transferencias coordinadas de unidades hospitalarias del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y Ministerio de Salud Pública
(MSP), en su mayoría con diagnóstico presuntivo o confirmado de síndrome
coronario agudo.
- 25 -
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Dolor torácico
Cualquier molestia o sensación
anómala localizada en el tórax, por
encima del diafragma
Presencia de dolor
Si o no
Historia clínica
VARIABLE
DEPENDIENTE
Síndrome coronario
agudo
Angina inestable, infarto agudo
miocardio sin elevación del segmento
ST e infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST.
Evolución de:
Alteraciones del Electrocardiograma
Curva enzimática
Anormalidades en el Ecocardiograma
Hallazgos en el cateterismo
Si o No
Si o No
Si o No
Si o No
Historia clínica
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
01/06/2015 21/07/2015 09/09/2015 29/10/2015 18/12/2015 06/02/2016 27/03/2016 16/05/2016
Taller de Metodología de la investigación
Planteamiento del Problema
Presentación de Tema de trabajo de Investigación
Elaboración de Anteproyecto
Revisión de Anteproyecto
Recoleción de Datos estadísticos
Elaboración de Trabajo de Titulación
Análisis de Resultados
Presentación de Tema de Trabajo de Titulación
Sustentación de Trabajo de Titulación
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CAPÍTULO IV
RESULTADOS
El objetivo de este trabajo de titulación es encontrar la relación que existe entre el
dolor torácico y el síndrome coronario agudo mediante la revisión de historias
clínicas en el Hospital Alcívar desde enero del 2014 hasta diciembre del 2015.
Previa solicitud por medio carta al jefe de Archivos Medico de la institución antes
mencionada. Se solicitaron las historias clínicas a base del código internacional de
enfermedades (CIE), todas aquellas que tengan tipificado en el diagnóstico: CIE10
R07.1: Dolor en el pecho al respirar, CIE10 R07.2: Dolor precordial, CIE10 R07.3 :
Otros dolores en el pecho y CIE10 R07.4: Dolor en el pecho, no especificado, dando
así un total de 186 historias clínicas, usando los criterios de exclusión , no se
incluyeron a aquellos pacientes que ingresaron de manera electiva y que su motivo
de consulta fuese diferente al dolor torácico, así obteniendo un universo de 165
pacientes, a partir del cual aplicando la formular de cálculo de muestra se
estudiaron 103 pacientes que fueron elegidos al azar.
TABLA Nº1 GRAFICO Nº1
RELACIÓN ENTRE EL SEXO Y DEL DOLOR TORÁCICO
MASCULINO 63 61%
FEMENINO 40 39%
103 100%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
SEXO MASCULINOFEMENINO
61%
39%
- 28 -
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
4%
11%13%
17%
30%
17%
9%
RELACIÓN DE LA EDAD Y DOLOR TORÁCICO
EDAD
En la tabla nº1 y grafico nº1 se muestra la relación con respecto al sexo, de un total
de 103 pacientes estudiados, 63 de ellos fueron varones y 40 fueron mujeres,
encontrándose que un mayor porcentaje de los pacientes que acuden al servicio de
emergencia del Hospital Alcívar por dolor torácico son varones, correspondiendo a
una 61 % en comparación a las mujeres que corresponde 39 %.
TABLA Nº2 GRAFICO Nº2
En la tabla nº2 y grafico nº2 se observa la relación de edad de consulta por dolor
torácico en el servicio de emergencia del Hospital Alcívar, agrupados en intervalos
según las décadas de vida, es así obteniendo que el mayor porcentaje de consulta
está dada por séptima década de vida que comprende las edades entre 60-69 años
con un 30 %, seguidas por sus edades paralelas con un porcentaje de 17%. Entre
otros datos obtenido mediante el análisis de datos de edades de presentación de
dolor torácico se determinó una media de 59 años, una moda de 64 años y 73 años, y
una mediana de 61 años.
RELACIÓN ENTRE LA EDAD Y DOLOR
TORÁCICO
20-29 4 4%
30-39 11 11%
40-49 13 13%
50-59 18 17%
60-69 31 30%
70-79 17 17%
80-89 9 9%
103 100%
- 29 -
43; 65%
23; 35%
PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DOLOR TORÁCICO
SCA
NO SCA
TABLA Nº3 GRAFICO Nº3
RELACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO Y HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN 66 64%
ALTA HOSPITALARIA
32 31%
ALTA A PETICIÓN 5 5%
103 100%
En la tabla nº3 y grafico nº3 muestra la relación entre el dolor torácico con la
necesidad de hospitalización, los resultados obtenidos fueron que un 64 % de los
pacientes atendidos por dolor torácico en servicio de emergencia del Hospital
Alcívar fueron ingresados para estudio y tratamiento
TABLA Nº4 GRAFICO Nº4
PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DOLOR TORÁCICO
SCA 43 65%
NO SCA 23 35%
HOSPITALIZADOS 66 100%
64%
31%
5%
RELACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO Y
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ALTA HOSPITALARIA
ALTA A PETICIÓN
- 30 -
La tabla nº4 y grafico nº4 se desarrollaron a partir de los datos obtenidos de la tabla
nº3, de un total de 66 pacientes hospitalizados luego de una revisión de las historias
clínicas, valorando en conjunto los exámenes de diagnósticos y su evolución se
determinó que un 35 % de estos pacientes no presentaron SCA, y un 65% sí.
TABLA Nº5 GRAFICO Nº5
En la tabla nº5 y grafico nº5 se desarrollaron a partir de los datos obtenidos en la
tabla anterior, de los 43 pacientes que presentaron SCA confirmado, de ellos se
analizó el tipo al que pertenece obtenido así que el más frecuente es la angina
inestable con un 48.80% es decir casi la mitad de los pacientes, seguido del
IAMCEST en un 32.60 % y a para terminar el IAMSEST con un 18.60%.
SINDROME CORONARIO AGUDO
IAMCEST 14 32,60%
IAMSEST 8 18,60%
ANGINA INESTABLE
21 48,80%
43 100,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
IAMCEST IAMSEST ANGINAINESTABLE
32,60%
18,60%
48,80%
SINDROME CORONARIO AGUDO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR
DOLOR TORÁCICO
- 31 -
TABLA Nº6 GRAFICO Nº6
En la tabla nº 6 y grafico nº6 se ve reflejado la relación que existe entre el dolor
torácico y el síndrome coronario agudo, es así que la mayoría de los pacientes que
consultan por este síntoma no se ve afectado por una patología de emergencia
coronaria, reflejando un 53.40%.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos presentan ciertas similitudes y diferencias con la literatura
médica y estudios realizados por diferentes autores. Este trabajo de investigación
realizado en el Hospital Alcívar, Guayaquil, Ecuador, determino que durante el
periodo 2014-2015 el rango de edad de mayor consulta por dolor torácico en el área
de emergencia pertenecen a la séptima década de vida es decir las edades entre 60-
69 años representado por un 30 %, encontrando así también una edad media de
consulta de 59 años. CAMARERO y colaboradores en el año 2006 publicaron un
RELACIÓN DE DOLOR TORÁCICO CON EL SCA EN
EL HOSPITAL ALCIVAR PERIODO 2014-2015
SCA 48 46,60%
NO SCA 55 53,40%
103 100,00%
42,00%
44,00%
46,00%
48,00%
50,00%
52,00%
54,00%
SCA NO SCA
46,60%
53,40%
RELACIÓN DE DOLOR TORÁCICO CON EL SCA EN
EL HOSPITAL ALCIVAR PERIODO 2014-2015
- 32 -
estudio realizado en el Hospital Comarcal, Barcelona, España, donde se reporta una
edad media de 62 años. BAÑUELOS en el año 2011, México, reporta en su estudio
un rango de edad de 51-60 años con un 20.7% y edad media de 64.5 años.
AKHRAS en el año 2013, trabajo realizado en Hospital “DR. ABEL GILBERT
PONTON”, Guayaquil, Ecuador, reporta en su estudio una edad media de 62,51
años en hombres y 64,51 años en mujeres, datos que se correlacionan determinando
que la edad de mayor consulta esta entre la sexta y séptima década de vida.
MUÑOZ y colaboradores en el 2008 publicaron un estudio que de un total de 957
pacientes atendidos por dolor torácico el 48,69% correspondió al sexo masculino y
un 51,3% al sexo femenino, resultados discrepa con los resultados obtenidos en este
estudio donde 61 % corresponde a hombres y 39% a mujeres. AKHRAS en cambio
reporta un 53,95% sexo masculino, y 46,05% sexo femenino, trabajo que se
relaciona por el lugar de trabajo de estudio, Guayaquil, Ecuador.
Dentro de este estudio se pudo determinar que el 64 % de pacientes atendidos por
dolor torácico requirió ingreso para estudio o tratamiento, resultado que se
correlaciona con datos de la literatura médica, MENDOZA en el año 2013 expone
que en Estados Unidos aproximadamente el 50 % se hospitalizan. El porcentaje de
ingreso encontrado por MUÑOZ y colaboradores fue de apenas un 11.8%, esto se
podría deber que ese trabajo se realizó en una comunidad rural, a diferencia de este
que se realizó en un Hospital de tercer nivel y por tener recursos necesario y una
actitud de defensa alta, el porcentaje de ingreso es mayor.
De los pacientes hospitalizados se pudo determinar que el 35% no presentaron un
síndrome coronario agudo al momento del alta, resultado que se correlacionado con
trabajos de otros autores, PASCUAL en el año 2006 expone que a más del 50% de
los pacientes hospitalizados en EE.UU por sospecha de SCA al momento de su alta
no presentaban patología coronaria aguda, porcentaje que es del 16-32% en
hospitales de España, donde hay una actitud menos defensiva. El estudio
DESCARTES realizado en España en el año 2002, documenta que un 18 % de los
pacientes ingresado con diagnostico inicial de SCA sin elevación de segmento ST
- 33 -
no presentaron patología coronaria, esto reflejaría un gran porcentaje de error en el
diagnóstico inicial o ingresos incensarios.
MUÑOZ y colaboradores en el año 2008 reportaron en su trabajo que entre las
patologías coronarias de los pacientes ingresados por dolor torácico destacan la
angina inestable con un 28.31% y el IAM con un 19,46%, relación que mantiene
similitud con este trabajo donde la causa más frecuente se SCA agudo pertenece a la
angina inestable 48.80%, seguido del IAMCEST con un 32.60% y IAMSEST con
un 18.60%.
El porcentaje de probabilidad de SCA ante un paciente con dolor torácico agudo
determinado este estudio es del 46.60%. ABIUSO y colaboradores en al año 2013
exponen que del total de consultas por dolor torácico no traumático, el 30%
corresponden a SCA y el restante 70% se distribuye en patologías no coronarias, de
las cuales el 40% corresponde a las gastrointestinales. CAMARERO y
colaboradores determinaron un 49.8 % se relacionaron a patología coronaria , dando
a entender que existe una relación de cada 2:1, es decir de cada 2 pacientes que
acuden por dolor torácico al servicio de emergencia uno de ellos podría ser tener una
patología coronaria.
- 34 -
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Este estudio permitió darnos cuenta de que un gran porcentaje de pacientes
hospitalizados por dolor torácico no presentaron síndrome coronario agudo al
momento de sus alta representado por el 35%, y así también que cerca de la mitad ,
un 46.60% de los pacientes atendidos por este motivo pueden estar cursando un
SCA, por lo que es importante la categorización de los pacientes según el perfil de
riesgo de evento cardiovascular logrando una correcta evaluación de los pacientes
de moderado y alto riesgo, y de esta manera disminuyendo hospitalizaciones
incensarías o altas imprudentes.
- 35 -
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
Realizar estudios prospectivos que permitan obtener una base de datos de las
características del dolor torácico y de la utilidad de las escalas de riesgo
cardiovascular en la evaluación inicial y estratificación de riesgo, todo esto para
poder analizar las características de los pacientes de esta manera analizar y realizar
conclusiones
Fomentar la disminución de los factores de riesgo cardiovascular mediante la
educación apropiada de la población y así poder disminuir la incidencia y
comorbilidades de las enfermedades cardiovasculares en el futuro.
- 36 -
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