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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TESIS:
“EFECTIVIDAD DEL USO DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN
PACIENTES CON CUADRIPLEJÍA ESPÁSTICA”
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL ROBERTO GILBERT
ELIZALDE DE 2016 A 2018
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO COMO MÉDICO
AUTOR(ES):
AVILÉS SANTANA OSCAR AMADEO
PÁEZ SANTOS ANGIE GABRIELA
TUTOR:
DR. JHONNY IVÁN MELGAR CELLERI
REVISOR:
DR. MARCILLO VALLEJO ANTONIO ENRIQUE
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO 2019
II
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO: “EFECTIVIDAD DEL USO DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN PACIENTES CON CUADRIPLEJÍA ESPÁSTICA” ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE DE 2016 A 2018
AUTOR(ES): AVILÉS SANTANA OSCAR AMADEO – PÁEZ SANTOS ANGIE GABRIELA
REVISORES: DR. JHONNY IVÁN MELGAR CELLERI - DR. ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: 77
ÁREAS TEMÁTICAS: Traumatología y Ortopedia; Neurología; Rehabilitación Física
PALABRAS CLAVE: parálisis cerebral; toxina botulínica; cuadriplejía espástica
RESUMEN/ABSTRACT: Siendo la cuadriplejia espática la forma más grave de parálisis cerebral infantil en la que los pacientes presentan afectación en la motilidad de sus extremidades, el mayor problema recae en la calidad de vida de los mismos y sus cuidadores. El universo estará representado por la totalidad de los pacientes valorados en el área de Traumatología y Ortopedia del hospital Roberto Gilbert Elizalde en el periodo 2016-2018. Basaremos nuestro trabajo de investigación enfocándonos en el uso de la toxina botulínica y su efectividad para brindarle una alternativa paliativa a esta patología, mediante tabulación y comparación de resultados estadísticos posterior al tratamiento.
N. DE REGISTRO (en base de datos):
N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES:
Teléfono: 0982301469 0981134920
E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 042288126
E-mail: WWW.UG.COM.EC
III
CERTIFICADO DE APROBACIÓN
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde a AVILÉS SANTANA OSCAR AMADEO con C.I.
0924121866 y a PÁEZ SANTOS ANGIE GABRIELA con C.I. 0917771032, ha sido aprobado luego de su
defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado, nominado por la
Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el grado de Médico General.
_______________________ _______________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________ _______________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
IV
V
VI
CERTIFICADO DEL DIRECTOR DE TESIS
Dr. JHONNY IVÁN MELGAR CELLERI, en mi calidad de tutor del trabajo de investigación
de tesis para optar el título de MÉDICO de la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
Certifico que este trabajo de tesis cuyo Tema es: “EFECTIVIDAD DEL USO DE
LA TOXINA BOTULÍNICA EN PACIENTES CON CUADRIPLEJÍA
ESPÁSTICA” ha sido dirigido, asesorado, supervisado y realizado bajo mi dirección en
todo su desarrollo, y dejó constancia de que es original de los autores el Sr. OSCAR
AMADEO AVILÉS SANTANA con CI. 0924121866 y la Srta. ANGIE GABRIELA PÁEZ
SANTOS con C.I. 0917771032
Considero que dicho informe investigativo reúne los requisitos y méritos suficientes para
ser sometidos a la evaluación del jurado examinador.
_____________________________________
DR. JHONNY IVÁN MELGAR CELLERI DIRECTOR DE TESIS
VII
DEDICATORIA
Hoy me embarga un sinnúmero de emociones que son, en mi opinión, difíciles de
contener. Al iniciar mi carrera sólo quería que pasen rápido los años y poder
alcanzar mi título de médico, hoy me parece increíble que ya esté a punto de
lograrlo y es una mezcla entre felicidad y nostalgia a la vez.
Dedico mi trabajo de tesis a mis padres (Eduardo y Mercedes) que han estado a mi
lado, más que de forma física, moral y espiritual, pilar fundamental de mi proceso
de formación como persona y profesional y sin los cuales quizás esto no pudo ser
posible, ellos que pese a lo estrictos que han sido, me hicieron comprender que la
vida no es fácil y que jamás debo conformarme. A mis hermanos (Cristina y Edgar)
que siempre se las ingeniaban para cuidarme cuando mis padres por cuestión de
trabajo no podían y lo han seguido haciendo hasta ahora. A mis queridos docentes,
desde la escuela hasta mi internado, aquellos que merecen ser llamados maestros
y de los cuales aprendí más de lo que en un aula común se puede aprender.
Dedico este trabajo al esfuerzo, dedicación, la perseverancia, el ímpetu, la
honestidad y el coraje que pese algunas veces creí que ya no tenía, siempre
salieron a flote.
Oscar Amadeo Avilés Santana
Este trabajo de titulación está dedicado especialmente a mi familia, las personas
que han permanecido a mi lado cada día durante este largo y arduo camino de
preparación como médico.
A mis padres Ángela y Patricio por brindarme su apoyo incondicional durante todos
mis años de estudios, por su gran esfuerzo al darme una excelente formación, a mi
hija ISABELLA por darme la motivación extra que necesitaba y de manera muy
especial a mis abuelitos Pedro (ƚ) y Ángela porque sin la ayuda de ellos,
absolutamente nada de esto habría sido posible.
Angie Gabriela Páez Santos
VIII
AGRADECIMIENTO
La vida está llena de vicisitudes que ponen a prueba a cada individuo, algunas
veces se gana y se celebra, otras, solo toca seguir levantándose y luchando; es por
eso que me atrevo a dar gracias al ser supremo que nos colma de vida día a día y
sin el cual no podríamos disfrutar lo bello de esta travesía.
Agradezco a mi familia que ha aportado de alguna forma a mi crecimiento como
persona y profesional. No puedo dejar detrás a mi querido TPA, lugar de cuatro
paredes cuando inicié mi carrera y que ahora cuenta con más, pero que sigue con
la misma esencia, un espacio sin techo para poder explotar todo el potencial que
muchas veces ni imaginamos poseer y que me enseñó que el límite está más allá
del cielo. También gracias a quienes llegaron a mi vida y pasaron de ser
desconocidos a grandes amigos y tornaron más ameno este viaje. De todas formas
creo que me quedaré siempre corto de palabras para ser grato con quienes
aportaron a mi formación con su granito de arena. Mil gracias.
Oscar Amadeo Avilés Santana
Gracias infinitas a mi padres Ángela y Patricio por ser mi guía y apoyo en cada paso
que he dado desde niña, en cada decisión que he tomado, en cada triunfo logrado
y en cada error que he superado. Ellos que a pesar de sus diferencias y dificultades
han estado y sé que estarán allí siempre para mí.
Agradezco de manera sumamente especial a mis abuelitos Ángela y Pedro (ƚ) por
ser mis seres de luz, ellos que me extendieron su mano en los momentos más
difíciles, cuando más los necesite y jamás permitieron que me rinda cuando en
algún momento pensé hacerlo.
También agradezco a mis hermanos y mis tíos por su apoyo emocional, ellos que
con un simple gesto o unas palabras de aliento me motivaron a seguir adelante. A
mis amigos, que han permanecido constantes a mi lado, con quien he compartido
sonrisas en este largo camino.
Finalmente quiero agradecer a la persona más importante de mi vida, a mi amada
hija ISABELLA por ser una niña fuerte y de gran corazón que a pesar de su corta
edad ha sido lo suficientemente madura para apoyarme, para entenderme y para
ser mi pilar principal.
Angie Gabriela Páez Santos
IX
TABLA DE CONTENIDO
CERTIFICADO DE APROBACIÓN ......................................................................................................... III
AUTORIA .............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD .................................................................................... V
CERTIFICADO DEL DIRECTOR DE TESIS ............................................................................................... VI
DEDICATORIA .................................................................................................................................... VII
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................................... VIII
TABLA DE CONTENIDO ....................................................................................................................... IX
INDICE DE TABLAS ............................................................................................................................. XII
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Y GRÁFICOS .......................................................................................... XIII
RESUMEN ......................................................................................................................................... XIV
ABSTRACT ......................................................................................................................................... XV
INTRODUCCION .................................................................................................................................. 2
CAPITULO I .......................................................................................................................................... 3
1.1. EL PROBLEMA ..................................................................................................................... 3
1.1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 3
1.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................. 5
1.1.3. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................. 5
1.1.4. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................. 6
1.1.5. OBJETIVOS ................................................................................................................... 7
1.1.5.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................ 7
1.1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 7
CAPÍTULO II ......................................................................................................................................... 8
2.1. MARCO TEORICO ................................................................................................................ 8
2.1.1. PARÁLISIS CEREBRAL ................................................................................................... 8
2.1.1.1. DEFINICIÓN ......................................................................................................... 8
2.1.1.2. FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................. 9
2.1.1.3. FACTORES DE RIESGO ....................................................................................... 11
2.1.1.4. EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................ 11
2.1.1.5. CLASIFICACION .................................................................................................. 12
X
2.1.1.6. Sistema de clasificación de la función motora gruesa / Gross Motor Function
Classification System (GMFCS) ............................................................................................. 14
2.1.1.7. ESCALA DE ASHWORTH..................................................................................... 17
2.1.1.8. DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 17
2.1.1.9. TRATAMIENTO .................................................................................................. 21
2.1.2. TOXINA BOTULINICA ................................................................................................. 23
2.1.2.1. HISTORIA ............................................................................................................... 23
2.1.2.2. FISIOLOGÍA ............................................................................................................ 24
2.1.2.3. USO EN CONDICIONES DE ESPASTICIDAD ............................................................. 25
2.1.2.4. INDICACIONES ....................................................................................................... 27
2.1.2.5. EFECTIVIDAD ......................................................................................................... 28
2.1.2.6. COMPLICACIONES ................................................................................................. 28
2.1.2.7. CALIDAD DE VIDA .................................................................................................. 29
CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 31
3.1. MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................. 31
3.1.1. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 31
3.1.2. CARACTERIZACÍON DE LA ZONA DE TRABAJO .......................................................... 31
3.1.3. UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................. 31
3.1.3.1. UNIVERSO ............................................................................................................. 31
3.1.3.2. MUESTRA .............................................................................................................. 31
3.1.4. CRITERIOS DE INCLUSION ......................................................................................... 31
3.1.5. CRITERIOS DE EXCLUSION ......................................................................................... 32
3.1.6. VIABILIDAD ................................................................................................................ 32
3.1.7. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ................................................. 32
3.1.7.1. VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................... 32
3.1.7.2. VARIABLES DEPENDIENTES ................................................................................... 33
3.1.8. TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 33
3.1.9. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .............................................................................. 33
3.1.9.1. RECURSOS HUMANOS .......................................................................................... 33
3.1.9.2. RECURSOS FÍSICOS ................................................................................................ 34
3.1.10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS ............................... 34
3.1.11. INSTRUMENTOS PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ........................................ 34
XI
3.1.12. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................................. 34
CAPITULO IV ...................................................................................................................................... 35
4.1. RESULTADOS ..................................................................................................................... 35
4.1.1. PRIMER OBJETIVO ESPECÍFICO ................................................................................. 35
4.1.2. SEGUNDO OBJETIVO ESPECÍFICO .............................................................................. 35
4.1.3. TERCER OBJETIVO ESPECÍFICO .................................................................................. 36
CAPITULO V ....................................................................................................................................... 38
5.1. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 38
5.2. RECOMENDACIONES......................................................................................................... 40
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 42
XII
INDICE DE TABLAS
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA PC. ADAPTADO DE ARGÜELLES PP. PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL. 2008. .......................................................................................... 46 TABLA 2. PREVALENCIA DE PC SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL AL NACER EN EEUU.
ADAPTADO DE CEREBRAL PALSY: EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGY, AND PREVENTION,
2018. ............................................................................................................................. 47 TABLA 3. PREVALENCIA DE PC DE ACUERDO AL PESO AL NACER EN EEUU. ADAPTADO DE
CEREBRAL PALSY: EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGY, AND PREVENTION, 2018.................... 47 TABLA 4. REPRODUCED WITH PERMISSION FROM PEDIATRICS, VOL. 131, PAGES E2016-27,
COPYRIGHT © 2013 BY THE AAP. ................................................................................. 48 TABLA 5. REPRODUCED WITH PERMISSION FROM BOHANNON RW, SMITH MB.
INTERRATER RELIABILITY OF A MODIFIED ASHWORTH SCALE OF MUSCLE SPASTICITY.
PHYS THER 1987; .......................................................................................................... 49 TABLA 6. FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LOS TIPOS DE PCI .............................................. 49 TABLA 7. PORCENTAJE SEGÚN EL SEXO DE LOS PACIENTES ............................................... 49 TABLA 8. PORCENTAJE DE PACIENTES ATENDIDOS POR AÑO ............................................ 50 TABLA 9. PORCENTAJE DE PACIENTES DE ACUERDO AL NÚMERO DE SESIONES
REALIZADAS CON TOXINA BOTULÍNICA ....................................................................... 50 TABLA 10. FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO A SU NIVEL EN LA ESCALA DE GROSS
MOTOR PREVIO AL USO DE TOXINA BOTULÍNICA ....................................................... 50 TABLA 11. FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO A SU NIVEL EN LA ESCALA DE GROSS
MOTOR POSTERIOR AL USO DE TOXINA BOTULÍNICA ................................................. 51 TABLA 12. FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO A SU NIVEL EN LA ESCALA DE
ASHWORTH PREVIO AL USO DE TOXINA BOTULÍNICA ................................................. 51 TABLA 13. FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO A SU NIVEL EN LA ESCALA DE
ASHWORTH POSTERIOR AL USO DE TOXINA BOTULÍNICA .......................................... 51 TABLA 14. CALENDARIO DE ACTIVIDADES ........................................................................... 52 TABLA 15. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................................ 54
XIII
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Y GRÁFICOS
ILUSTRACIÓN 1. THE GMFCS FOR AGES 6–12 YEARS OLD. REPRODUCED WITH PERMISSION
BILL REID, KATE WILLOUGHBY, ADRIENNE HARVEY, ................................................... 55
ILUSTRACIÓN 2. REPRODUCED WITH PERMISSION FROM NAHM NJ, GRAHAM HK,
GORMLEY ME, GEORGIADIS AG. MANAGEMENT OF HYPERTONIA IN CEREBRAL PALSY:
CURRENT OPINION IN PEDIATRICS. FEBRERO DE 2018;30(1):57-64. .......................... 56
GRÁFICO 1. FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LOS TIPOS DE PCI .......................................... 57
GRÁFICO 2. PORCENTAJE SEGÚN EL SEXO DE LOS PACIENTES ........................................... 58
GRÁFICO 3. PORCENTAJE DE PACIENTES ATENDIDOS POR AÑO ........................................ 59
GRÁFICO 4. PORCENTAJE DE PACIENTES DE ACUERDO AL NÚMERO DE SESIONES
REALIZADAS CON TOXINA BOTULÍNICA ....................................................................... 60
GRÁFICO 5. FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO A SU NIVEL EN LA ESCALA DE GROSS
MOTOR PREVIO AL USO DE TOXINA BOTULÍNICA ....................................................... 61
GRÁFICO 6. FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO A SU NIVEL EN LA ESCALA DE GROSS
MOTOR POSTERIOR AL USO DE TOXINA BOTULÍNICA ................................................. 62
GRÁFICO 7. FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO A SU NIVEL EN LA ESCALA DE
ASHWORTH PREVIO AL USO DE TOXINA BOTULÍNICA ................................................. 63
GRÁFICO 8. FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO A SU NIVEL EN LA ESCALA DE GROSS
MOTOR POSTERIOR AL USO DE TOXINA BOTULÍNICA ................................................. 64
XIV
“EFECTIVIDAD DEL USO DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN
PACIENTES CON CUADRIPLEJÍA ESPÁSTICA”
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL ROBERTO GILBERT
ELIZALDE DE 2016 A 2018
AUTOR(ES):
OSCAR AMADEO AVILÉS SANTANA
ANGIE GABRIELA PÁEZ SANTOS
TUTOR:
DR. JHONNY IVÁN MELGAR CELLERI
RESUMEN
PALABRAS CLAVES. – Parálisis cerebral – toxina botulínica – cuadriplejía
espástica – epidemiología – calidad de vida
Siendo la cuadriplejia espática la forma más grave de parálisis cerebral infantil,
entidad en la que los pacientes presentan afectación en la función motriz de sus
extremidades, el mayor problema recae en la calidad de vida de los mismos y sus
padres o cuidadores. El universo estará representado por la totalidad de los
pacientes valorados en el área de Traumatología y Ortopedia del hospital Roberto
Gilbert Elizalde de 2016 a 2018. Basamos este trabajo de investigación con enfoque
en el uso de la toxina botulínica y su efectividad para brindarle una alternativa
paliativa a esta patología, mediante tabulación de los datos obtenidos,
proporcionados por la casa asistencial a la que regimos esta investigación y
comparación de resultados estadísticos posterior a la aplicación de la toxina basado
en escalas internacionales. Sabiendo que esta entidad nosológica no tiene cura, se
promueve al menos aumentar la calidad de vida de los individuos que la padecen.
XV
"EFFECTIVENESS OF THE USE OF BOTULINUM TOXIN IN
PATIENTS WITH SPASTIC QUADRIPLEGIA"
STUDY CARRIED OUT AT ROBERTO GILBERT ELIZALDE
HOSPITAL FROM 2016 TO 2018
AUTHOR:
OSCAR AMADEO AVILÉS SANTANA
ANGIE GABRIELA PÁEZ SANTOS
TUTOR:
DR. JHONNY IVÁN MELGAR CELLERI
ABSTRACT
KEYWORDS. – Cerebral palsy – botulinum toxin – spastic quadriplegia –
epidemiology – quality of life
Being the spastic quadriplegia the most severe shape of infantile cerebral palsy, an
entity in which patients have impairment in the motor function of their extremities,
the greatest problem lies in the quality of life of the same and their parents and
caregivers. All the patients assessed in the Traumatology and Orthopedics area at
Roberto Gilbert Elizalde Hospital from 2016 to 2018 will represent the universe. We
base this research work with a focus on the use of botulinum toxin and its
effectiveness to provide a palliative alternative to this pathology, through tabulation
of the data obtained, provided by the care home to which we control this research
and comparison of statistical results after the application of the toxin based on
international scales. Knowing that this nosological entity has no cure, it is intended
at least increase the quality of life of the individuals who suffer it.
2
INTRODUCCION
La parálisis cerebral es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo la
principal causa de discapacidad infantil, cuyo origen se encuentra en el Sistema
Nervioso Central, específicamente en la primera motoneurona; la incidencia
mundial se ha mantenido estable durante las últimas décadas, presentándose de 2
a 2,5 casos por cada 1000 nacidos vivos aproximadamente (1).
Se presenta generalmente en recién nacidos a término con bajo peso para su edad
gestacional, las infecciones, las disgenesias cerebrales y los trastornos de
migración neuronal son también considerados como principales causas de esta
patología (2)
A lo largo del tiempo se han descrito varias clasificaciones para la parálisis cerebral
infantil, muchas de las cuales se han considerado subjetivas de acuerdo al punto
de vista de cada investigador; sin embargo, una clasificación generalizada que se
presenta en los recién nacidos de mayor a menor orden de frecuencia es:
cuadriplejía espástica, diplejía espástica, hemiplejía espástica y hemiplejía
hipotónica (2).
El diagnóstico de la parálisis cerebral infantil es clínico en base a los signos que
pueden indicar un trastorno motor como: retardo en el desarrollo motor, trastorno
del tono: hipertonía, persistencia de los reflejos primitivos y retardo en la aparición
de los reflejos posturales; el diagnostico precoz es prioritario, aunque resulta difícil
hacerlo dentro de los primeros seis meses de vida (3).
3
CAPITULO I
1.1. EL PROBLEMA
1.1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La parálisis cerebral comprende un grupo de desórdenes permanentes del
desarrollo del movimiento y postura, que causan una limitación, y se atribuyen a
alteraciones no progresivas que ocurren en el desarrollo del cerebro fetal o infantil,
cuyo denominador común es el trastorno motor (1). Otros autores prefieren
catalogarla como “encefalopatía fija” o “encefalopatía no evolutiva” (1). Los
desórdenes motores de la parálisis cerebral frecuentemente se acompañan de
alteraciones en la sensación, percepción, cognición, comunicación, conducta y
problemas musculo-esqueléticos (2).
La parálisis cerebral es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo la
principal causa de discapacidad infantil (1). Tiene su origen en el Sistema Nervioso
Central, en la primera neurona motora (3).
La prevalencia global de la parálisis cerebral en países industrializados oscilan de
2 a 2,5/1000 recién nacidos vivos (4). Se estima que en América la prevalencia de
esta patología constituye el 13.02% aproximadamente de la población mundial, del
cual, a Ecuador sólo le corresponde el 0.22% (4).
El propósito de nuestra investigación es obtener datos reales con el fin denotar una
visión integral a la comunidad médica y no médica acerca de las cifras de
presentación de parálisis cerebral que pueden ir en ascenso y sobretodo el uso de
toxina botulínica como terapia coadyuvante en pro de una mejoría en la calidad de
vida de los pacientes que la padecen y sus cuidadores.
4
Desde el punto de vista social, esta afectación presenta una gran relevancia por la
discapacidad que genera en el paciente, la angustia familiar que conlleva y los
recursos sociales y económicos que precisa, entre otros.
La incorporación de la neurotoxina o toxina botulínica tipo A constituye el
tratamiento mínimamente invasivo de elección en la espasticidad focal y tiene un
papel complementario en la generalizada, ya que puede administrarse en aquellos
músculos más afectados, siendo además un tratamiento coadyuvante de otras
medidas terapéuticas (5).
Basado en lo descrito anteriormente, enfocamos nuestro trabajo de investigación
en demostrar la efectividad del uso de la toxina botulínica en pacientes pediátricos
con parálisis cerebral alcanzando una mejoría de la calidad de vida de los mismos.
5
1.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿La aplicación de la toxina botulínica a pacientes pediátricos con parálisis cerebral
del Hospital Roberto Gilbert Elizalde aumenta su calidad de vida?
1.1.3. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza. : Descriptivo, retrospectivo.
Campo: Medicina
Área: Traumatología y Ortopedia; Neurología; Rehabilitación física
Aspecto: Texto del tema
Tema a Investigar: Efectividad del uso de la toxina botulínica en pacientes con
cuadriplejía espástica
Lugar: Hospital Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil-Ecuador
Periodo: 2016-2018
6
1.1.4. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Desde el 2016, año en el que cursábamos nuestro quinto año de carrera
universitaria frecuentábamos las instalaciones del servicio de Traumatología y
Ortopedia del Hospital Roberto Gilbert Elizalde, iniciamos nuestra experiencia al
mantener contacto directo con los pacientes que padecen Parálisis Cerebral y sus
cuidadores. Nos sorprendió la alta afluencia de pacientes con dicha patología, la
dificultad con la que los cuidadores de aquellos pacientes los movilizan aun con la
resistencia involuntaria producto de la contracción muscular sostenida,
característica de esta enfermedad, tratando de cubrir todas sus falencias motrices.
Resaltamos las limitadas opciones con las que cuentan las instituciones,
generalmente públicas de nuestra ciudad, teniendo en cuenta que la gran parte de
las personas que se ven afectadas por esta enfermedad son de clase
socioeconómica baja.
Realizamos este trabajo de investigación para dar a conocer a la población afectada
una alternativa paliativa a esta entidad, puesto que no existe un tratamiento curativo
absoluto que les otorgue completamente calidad de vida.
Mientras realizábamos nuestras prácticas intrahospitalarias en la institución ya
mencionada notamos que el uso de la toxina botulínica proporciona excelentes
resultados que se traducen en la disminución de la contracción mantenida en los
miembros de los pacientes que padecen esta patología garantizando una mejor
calidad de vida en ellos, logrando la relajación muscular que mejora sus
movimientos y el manejo por parte de sus cuidadores.
7
1.1.5. OBJETIVOS
1.1.5.1. OBJETIVO GENERAL
Establecer el uso de la toxina botulínica como terapia mínimamente invasiva de
elección en pacientes con cuadriplejia espástica con el fin de mejorar la calidad de
vida de éstos y la de sus cuidadores.
1.1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la cantidad de pacientes con parálisis cerebral tratados con
toxina botulínica de 2016 a 2018 en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde.
Cuantificar los pacientes con cuadriplejía espástica y otros tipos de parálisis
cerebral tratados con toxina botulínica en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde
en el periodo de 2016 a 2018.
Demostrar la efectividad del uso de la toxina botulínica aplicada en pacientes
con cuadriplejía espástica en el período de 2016 a 2018 del Hospital Roberto
Gilbert Elizalde.
8
CAPÍTULO II
2.1. MARCO TEORICO
2.1.1. PARÁLISIS CEREBRAL
2.1.1.1. DEFINICIÓN
La parálisis cerebral es un grupo de desórdenes permanentes que afectan el
desarrollo del movimiento y la postura, y se atribuyen a alteraciones no progresivas
que ocurren en el desarrollo del cerebro fetal o infantil, cuyo denominador común
es el trastorno motor (1). Otros autores prefieren catalogarla como “encefalopatía
fija” o “encefalopatía no evolutiva” (2). Los desórdenes motores de la parálisis
cerebral frecuentemente se acompañan de alteraciones en la sensación,
percepción, cognición, comunicación, conducta y problemas musculo esqueléticos
(6).
La espasticidad está definida como un incremento del tono muscular que depende
de la velocidad de movimiento, asociado a un reflejo exagerado, en la cual, la
contracción sostenida de los grupos musculares anti gravitatorios y la débil
contraposición de sus antagonistas, originan un desequilibrio biomecánico cuyo
resultado se traduce en la retracción longitudinal del músculo que genera
contracturas musculares, deformidades esqueléticas e inestabilidad articular (7).
Constituye una de las más frecuentes e incapacitantes complicaciones del trastorno
del sistema corticoespinal en patologías como parálisis cerebral infantil, esclerosis
múltiple, enfermedad cerebrovascular y en trauma medular y cerebral, afectando la
calidad de vida de los pacientes que las padecen (3).
Todo lo antes descrito forma parte del síndrome de primera motoneurona que
encasilla factores negativos y positivos, siendo los primeros: debilidad muscular,
9
fatiga, pérdida del control muscular selectivo, bradiscinesia; y los segundos
incluyen: aumento del tono muscular dependiente de la velocidad, hiperreflexia,
reflejos primitivos presentes y exagerados, clonus, signo de Babinski, sincinesias y
cocontracción de músculos agonistas y antagonistas (7).
2.1.1.2. FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la parálisis cerebral comprende muchos puntos de los cuales
se citan algunos; para ciertos autores la fisiopatología es anotomoneurofisiológica
explicándose como trastornos motores que traducen el efecto anatómico y
electrofisiológico sobre las neuronas somáticas y autónomas localizadas en la
corteza motora, núcleos de la base y cerebelo (6). La encefalopatía perinatal, su
clínica y la neuropatología han permitido establecer que las lesiones cerebrales en
el perinato, susceptibles de producir parálisis cerebral son el resultado de una
isquemia cerebral y en menor proporción consecuencia de hemorragias cerebrales
(9).
En el periodo perinatal la asfixia neonatal y la perinatal tienen como componentes
biológicos esenciales la hipoxia, hipo/hipercapnia y la acidosis, las cuales conllevan
modificaciones de la circulación cerebral produciendo isquemia, en la asfixia
intrauterina su mecanismo de producción es similar al del periodo neonatal (6).
Causas posnatales: meningoencefalitis, traumatismo craneoencefálico, estatus
epiléptico, deshidratación aguda severa (9).
Prácticamente la fisiopatología de la parálisis cerebral es la de los sistemas
piramidal y extrapiramidal.
Dentro de las distintas causas, un estudio se enfocó en el desarrollo de espasticidad
en pacientes con evento cerebrovascular en donde la participación de los tractos
de sustancia blanca y el cuerpo estriado influye en el desarrollo de la misma en los
miembros superiores e inferiores en el contexto de accidente cerebrovascular,
10
cuyos resultados pueden ser útiles para planificar estrategias de rehabilitación y
comprender la fisiopatología de la espasticidad en pacientes con ese tipo de
eventualidad (10).
FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA PIRAMIDAL
Las lesiones del sistema piramidal en cualquier parte de su trayecto producen ya
sea paresia o parálisis. Lesionada la vía piramidal todavía son posibles los
movimientos automáticos, pero estos movimientos carecen de la precisión y detalle
puesto que se vehiculizan por las vías extrapiramidales. Las fibras del haz piramidal
terminan en la medula espinal en relación con las interneuronas, el hecho de que
hagan sinapsis primero con estas neuronas explica los signos fundamentales del
tracto piramidal, como son los reflejos nociceptivos y de defensa, por ejemplo el
signo de Babinski, el cual normalmente es inhibido por el tracto piramidal y con el
daño del mismo, queda expresado (6).
La lesión del haz piramidal origina también modificaciones del tono muscular como:
hiperextensibilidad y la espasticidad, la primera se explica por la lesión de las
mismas fibras corticoespinales que intervienen en la producción de la parálisis; y la
segunda, se explica por la conexión entre las interneuronas y las neuronas alfa de
acción tónica (6).
Definimos por espasticidad a la resistencia aumentada a la movilización pasiva,
aumento de los reflejos profundos y clonus (6).
FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
Comprende todas las formaciones encefálicas que intervienen en el movimiento,
fundamentalmente en la regularización del tono muscular y en la motilidad, por lo
11
tanto su lesión provoca trastornos del tono (rigidez y distonía) y la aparición de
movimientos anormales (6).
La rigidez o distonía es un tipo de hipertonía en la que la rigidez y la flacidez se
alternan de manera espontánea y brusca. Estos cambios se acompañan de
modificaciones de la postura, pero no de hiperreflexia ni signo de Babinski (6).
2.1.1.3. FACTORES DE RIESGO
Como ya se indicó en párrafos anteriores, la parálisis cerebral es un trastorno
multifactorial en el que interviene el propio fenómeno lesivo y la predisposición o
características del paciente (4). Habitualmente se ha relacionado la parálisis
cerebral con la asfixia perinatal. Actualmente se conoce que este fenómeno tan sólo
podría justificar hasta el 20% de todas las parálisis cerebrales (4). Los factores
prenatales, particularmente las infecciones congénitas y la leucomalacia
periventricular, están notablemente relacionados con la parálisis cerebral
observada en el recién nacido (RN) a término (4). Los factores perinatales serían
los predominantes en la génesis de la parálisis cerebral que afectan al recién nacido
pretérmino, siendo hoy los más prevalentes (4). Por último, los factores posnatales
como las convulsiones o las infecciones justificarían hasta un 15% de los casos con
parálisis cerebral (4). Todos estos factores se simplifican en la Tabla 1.
2.1.1.4. EPIDEMIOLOGIA
Los estudios realizados durante las últimas décadas han proporcionado las
siguientes estadísticas, citadas comúnmente en los Estados Unidos: alrededor de
764,000 niños y adultos actualmente tienen parálisis cerebral; cerca de 500,000
niños menores de 18 años tienen actualmente parálisis cerebral; aproximadamente
dos o tres niños por cada 1,000 tienen parálisis cerebral (los estudios de los Estados
12
Unidos han arrojado tasas tan bajas como 2.3 por 1,000 niños y tan altas como 3.6
por 1,000 niños); alrededor de 10,000 RN cada año desarrollarán parálisis cerebral;
alrededor de 8,000 a 10,000 RN son diagnosticados por año con parálisis cerebral
y alrededor de 1,200 a 1,500 niños en edad preescolar son diagnosticados por año
con parálisis cerebral (8).
La prevalencia global de la parálisis cerebral es de aproximadamente 2 por cada
1.000 recién nacidos, siendo mucho más alta en prematuros recién nacidos
comparados con los recién nacido a término, por ende la edad gestacional y el peso
al nacer son los factores de riesgo más relevantes en esta patología (11). (Tabla 2;
Tabla 3)
Desde la década de los 80´s se ha observado un notable incremento en la
supervivencia de los grandes pretérminos, muy probablemente debido a las
mejoras obstétricas y neonatológicas (4).
La distribución por sexos ha demostrado ser muy variable, con una relación entre
varones y mujeres de 1,5:1, aproximadamente (4).
2.1.1.5. CLASIFICACION
Es la parálisis cerebral la causa más común de espasticidad en la infancia,
presentándose en los recién nacidos de mayor a menor orden de frecuencia:
cuadriplejía espástica, diplejía espástica, hemiplejía espástica y hemiplejía
hipotónica (2).
Después de los 18 a 24 meses de edad, los signos y síntomas apuntarán a un
subtipo específico de parálisis cerebral (12).
13
Según su nivel de severidad
Esta clasificación es poco específica, especialmente cuando se compara con el
Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS, por sus siglas en
ingles), siendo este un sistema de clasificación universalmente aceptado para
aumentar la coherencia en los estudios de todo el mundo y ampliar la capacidad de
desarrollar el conocimiento sobre la prevalencia, esperanza de vida, impacto social,
medidas de prevención, educación y conciencia; aun asi este método ofrece una
forma simple de comunicar el alcance del deterioro (13).
Leve.- no existe limitación en las actividades físicas diarias y el niño puede
moverse sin ayuda.
Moderada.- el niño requerirá sustento ortopédico, medicación y apoyo para
su movilización.
Severa.- el niño necesita una silla de ruedas y la actividad física se ve casi
imposibilitada.
Sin parálisis cerebral.- el niño puede presentar signos de parálisis cerebral,
pero su deterioro inicio después de completarse el desarrollo del cerebro y
esta puede ser causada por una lesión cerebral traumática o encefalopatía.
Según su distribución topográfica
Esta clasificación describe la región neuroanatómica afecta en esta patología.
Monoplejía/monoparesia
Diplejía/diparesia
Hemiplejía/hemiparesia
Cuadriplejía/cuadriparesia
14
Basada en la función motora
Varios sistemas de clasificación bien establecidos son aplicados para determinar
las capacidades funcionales de los niños con parálisis cerebral a medida que se
desenvuelven en su entorno habitual y las actividades que pueden realizar a diario
(14).
Los sistemas de clasificación son de dos tipos: la GMFCS y el Sistema de
Clasificación de Habilidad Manual/ Manual Ability Classification System (MACS); la
primera escala va desde el nivel I donde el niño no presenta discapacidad y
movilidad comunitaria, hasta el nivel V que incluye niños totalmente dependientes
de asistencia para su movilidad; mientras que la segunda provee de información
para la clasificación referente a las habilidades manuales de niños con parálisis
cerebral, si están usando sus manos o no (14).
2.1.1.6. Sistema de clasificación de la función motora gruesa /
Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
Como se ha descrito en párrafos anteriores, la lesión causante de la parálisis
cerebral afecta a la función motora y la capacidad de controlar los movimientos para
un fin deseado; la clasificación principal es: parálisis cerebral espástica y parálisis
cerebral flácida, la primera se caracteriza por aumento del tono muscular, mientras
que la segunda, se exhibe por un tono muscular disminuido o fluctuante (13).
La clasificación de la función motora se basa en cómo se ve afectado el cuerpo del
niño y el área de la lesión cerebral; esta clasificación proporciona una amplia
descripción de los síntomas de esta patología, útil tanto para padres, médicos y
terapeutas a quienes indica mejores posibilidades de tratamiento con mayor tasa
de éxito (13).
15
La GMFCS implementa cinco niveles que corresponden al grado de limitación
funcional cuyo nivel más alto indica mayor grado de severidad. Cada uno de estos
niveles determina un rango de edad y las diferentes actividades que el niño puede
realizar por sí mismo (13), 14).
Esta clasificación universalmente aceptada aplica para todos los tipos de parálisis
cerebral, la GMFCS ofrece una guía para determinar el tratamiento y la tecnología
asistencial que proporcionará mejoría al paciente (13).
La GMFCS aboga por un sistema de clasificación universal que se centre en lo que
el niño puede lograr en oposición a la limitación impuesta por sus impedimentos;
volviéndose útil para padres y cuidadores como guía de desarrollo que toma en
consideración la incapacidad del niño, pudiendo entonces comprender las
discapacidades motoras a medida que el niño progresa en edad (13).
¿Cómo se usa la GMFCS?
La GMFCS usa el control de la cabeza, la transición del movimiento, la marcha y
las habilidades motoras gruesas para definir el nivel de logro de un niño; el objetivo
es presentar una idea de qué tan autosuficiente este último es (14). Se resume en
la Ilustración 1.
Niveles de clasificación
GMFCS NIVEL I
Los niños caminan en casa, en la escuela, al aire libre y en la comunidad. Pueden
subir escaleras sin el uso de una barandilla; los niños realizan habilidades de
motricidad gruesa como correr y saltar, pero la velocidad, el equilibrio y la
coordinación son limitados (16).
16
GMFCS NIVEL II
Los niños caminan en la mayoría de los lugares y suben escaleras sosteniéndose
de una barandilla, pueden experimentar dificultades para caminar largas distancias
y equilibrarse en terrenos irregulares, inclinados, en áreas concurridas y espacios
confinados (16). Los niños pueden caminar con asistencia física, un dispositivo de
movilidad, de mano o una movilidad con ruedas usada en largas distancias; los
niños solo tienen una capacidad mínima para realizar actividades de motilidad
gruesa como por ejemplo correr y saltar (16).
GMFCS NIVEL III
Los niños caminan usando un dispositivo de movilidad manual en la mayoría de los
ambientes interiores, pueden subir escaleras sosteniendo una barandilla con
supervisión o asistencia; los niños usan la movilidad con ruedas cuando viajan
largas distancias y pueden autopropulsarse para distancias más cortas (16).
GMFCS NIVEL IV
Los niños utilizan métodos de movilidad que requieren asistencia física o
motorizada en la mayoría de los entornos, pueden caminar distancias cortas en el
hogar con ayuda o un andador de apoyo corporal; en la escuela, al aire libre y en
la comunidad los niños se transportan en una silla de rueda manual o eléctrica (16).
GMFCS NIVEL V
Los niños son transportados en silla de ruedas manual en todos los entornos, tienen
una capacidad limitada para mantener postura anti gravitatoria de cabeza y tronco
y controlar los movimientos de miembros superiores e inferiores (16).
17
2.1.1.7. ESCALA DE ASHWORTH
La escala de Ashworth modificada se encarga de la evaluación de la espasticidad
(evaluando el tono muscular normal o aumentado) en diferentes articulaciones,
según éstas se encuentren en miembros superiores o miembros inferiores (17). La
escala de Ashworth mide la resistencia durante el estiramiento pasivo de tejidos
blandos, es una medida rápida y fácil que puede ayudar a evaluar la eficacia del
tratamiento (17). Las puntuaciones de la escala de Ashworth se registraron para
evaluar el grado de espasticidad, los estándares de evaluación se refieren a una
puntuación del sistema de calificación en una escala de 0–4, donde 0 muestra tono
muscular normal, 1 es un ligero aumento en el tono muscular al final del rango de
movimiento, 1 + es un ligero aumento en el tono muscular a menos de la mitad del
rango de movimiento, 2 es un aumento más marcado en el tono muscular de la
mayor parte del rango de movimiento, 3 es un aumento considerable en el tono
muscular y 4 es una articulación rígida (17)
2.1.1.8. DIAGNÓSTICO
La parálisis cerebral representa la cuarta causa más común de discapacidad física
de la infancia y es una condición heterogénea que resulta de la lesión en el
desarrollo cerebral con una prevalencia estimada de 2.3 por 1000 nacidos vivos
(18), 19).
Una definición consensuada de parálisis cerebral la describe como un grupo de
desórdenes del desarrollo de la postura y movimientos como resultado de la injuria
cerebral en fetos o infantes que a menudo se acompañan de deficiencias
sensoriales secundarias (19).
18
Se promueve que la mejor práctica en niños con sospecha de parálisis cerebral es
la identificación temprana y referencia tanto a especialistas para su diagnóstico
como al resto de profesionales para su rehabilitación e intervención (19).
Incluso, la pronta identificación de las discapacidades del desarrollo son
vastamente apoyadas por las sociedades tanto americana como canadiense de
profesionales pediátricos a nivel político (19).
El diagnóstico temprano de parálisis cerebral es posible dentro de los primeros seis
meses de vida, combinando los datos recopilados en la historia clínica, el examen
físico y las neuroimágenes (20).
Los infantes con parálisis cerebral deben someterse a exámenes para detectar
comorbilidades que incluyan dolor, epilepsia, trastornos del sueño, discapacidad
visual y problemas de audición, con la finalidad de maximizar los resultados (20).
La referencia tardía para el diagnóstico también puede ser perjudicial para la familia
del niño desde una perspectiva psicosocial, puesto que el diagnóstico en sí mismo
es un período de crisis análogo al duelo, y la insatisfacción de los padres con el
proceso de divulgación se ha relacionado con depresión materna, manejo deficiente
de la adaptación y el aumento del estrés de los padres (19)
En cambio, la satisfacción de los padres con la divulgación (diagnóstico temprano,
positivismo del profesional, contenido informativo) se ha relacionado con una mejor
adaptación (19). El hecho de no identificar y respaldar rápidamente los problemas
psicosociales de los padres puede contribuir a la morbilidad de la salud mental de
la familia del niño con parálisis cerebral (19).
Guías de práctica clínica recientes recomiendan que el diagnóstico de parálisis
cerebral o el alto riesgo de padecerla puede realizarse dentro de los primeros seis
19
meses de vida, pero tradicionalmente se lo ha hecho demasiado tarde, entre los 12
y 42 meses de vida adoptando el enfoque de “esperar y ver” (20).
El diagnostico de parálisis cerebral se lo realiza clínicamente debido a que no
existen pruebas que confirmen o excluyan el diagnostico de esta entidad, sin
embargo la evaluación diagnostica debería realizarse en todos los niños con
parálisis cerebral para identificar la causa subyacente y para excluir otras
condiciones, que son las siguientes:
La evaluación diagnostica en niños con parálisis cerebral, siempre debe
incluir imagen por resonancia magnética
Detección de trombofilia en niños que muestren signos de infarto cerebral en
la resonancia magnética
Otras pruebas dependen de la historia clínica e incluyen:
Pruebas metabólicas y genéticas cuando existan síntomas o hallazgos
atípicos como malformaciones o lesiones cerebrales, o en caso de que la
etiología no haya sido identificada clínica o imagenológicamente.
Electroencefalograma si se sospecha actividad convulsiva
Descartar enfermedades infecciosas como toxoplasmosis, rubeola,
citomegalovirus y herpes simple en caso de existir antecedentes sugestivos.
NEUROIMAGENES
La resonancia magnética cerebral debe realizarse en niños con parálisis cerebral si
la etiología aún no ha sido establecida; el momento de cuando realizar la resonancia
magnética depende de las circunstancias clínicas, las pruebas de imágenes
tempranas están justificadas en niños gravemente afectados y en aquellos con
hallazgos concernientes. La resonancia magnética se prefiere por encima de la
tomografía computarizada porque es generalmente superior en cuanto al
diagnóstico y puede ser de gran ayuda determinando tanto la etiología como el
20
momento de la lesión. Adicionalmente la tomografía computarizada expone al
cerebro en desarrollo a grandes dosis de radiación, pero se considera útil en
situaciones de urgencia como la hemorragia intracraneal (12).
El ultrasonido craneal es una modalidad de neuroimagen que puede usarse en
neonatos y niños que tienen su fontanela anterior abierta; algunos pacientes que
se presentan para la evaluación de sospecha de parálisis cerebral pueden
sobrepasar la edad promedio que se requiere para el diagnóstico, sin embargo
cuando se lo realiza en edad temprana provee de información de gran ayuda,
pudiendo identificar hemorragias, leucomalacia periventricular e hidrocefalia, pero
no es sensible para lesiones de sustancia blanca, y cuando se obtienen hallazgos
anormal al ultrasonido el paso a seguir es la realización de una resonancia
magnética (12). Aproximadamente el 90% de niños con parálisis cerebral presentan
una resonancia magnética anormal; el rendimiento diagnostico depende del tipo de
parálisis cerebral (mixta, cuadripléjica, hemipléjica, dipléjica, atáxica, discinética) y
el tiempo del nacimiento. Esta prueba en combinación con la historia clínica puede
ayudar a determinar la lesión ya sea prenatal, perinatal o postnatal de comienzo
(12).
Las características claves para el diagnóstico de la parálisis cerebral incluyen:
Desarrollo anormal de la postura y la función motora
Lesión cerebral permanente no progresiva
Déficit motor atribuido a una lesión ocurrida durante el desarrollo cerebral del
feto o el niño
Déficit motor que se traduce en la limitación de las habilidades funcionales y
actividades cotidianas
Déficit motor a menudo acompañado de trastornos musculoesqueléticos
secundarios, epilepsia y/o alteraciones de la sensación, percepción,
cognición, comunicación y comportamiento.
21
2.1.1.9. TRATAMIENTO
En la actualidad no es posible intervenir quirúrgicamente el cerebro para corregir el
daño cerebral de la parálisis cerebral, pero sí es posible trabajar en los nervios del
sensorio que se originan en los músculos espásticos (21)
Dependiendo del grado de severidad, tipo de parálisis cerebral y comorbilidades, el
tratamiento se individualiza para cada paciente (21).
El tratamiento de la parálisis cerebral puede obedecer a diferentes categorías
(Ilustración 2).
Quirúrgico vs no quirúrgico.- Los procedimientos neuroquirúrgicos incluyen
pulsos de baclofeno intratecal y rizotomia dorsal selectiva, con el objetivo de
reducir el tono muscular. El tratamiento no quirúrgico incluye manejo físico,
medicamentos orales e inyecciones de toxina botulínica tipo A, estas
modalidades juegan un papel importante antes de la maduración de los
patrones motores, que se producen entre los 8 y los 10 años de edad. Los
procedimientos ortopédicos tratan las deformidades óseas que se
desarrollan de manera secundaria al tono anormal (21).
Focal vs generalizado.- El tratamiento focal se fija en áreas anatómicas
específicas e incluye la inyección de toxina botulínica tipo A y fenol, así como
procedimientos ortopédicos (21).
Reversible vs irreversible.- El tratamiento irreversible incluye muchos
procedimientos ortopédicos, estimulación cerebral profunda y rizotomia
dorsal selectiva, mientras que los tratamientos reversibles incluyen bombas
baclofeno intratecal, medicamentos orales y agentes inyectables (21). Los
procedimientos de alargamiento del tendón muscular son semi reversibles
con el acortamiento de la unidad muscular y la reconstitución en una nueva
longitud (21).
22
Baclofeno intratecal.- es un agonista GABAérgico que actúa selectivamente en
los receptores GABAérgicos del cerebro y la medula espinal, produciendo un efecto
inhibitorio en la liberación de transmisores presinápticos y los terminales
postsinápticos, disminuyendo la actividad neuronal por disminución de la
conducción de potasio; por ende la terapia con baclofeno intratecal en niños reduce
la espasticidad y / o la distonía con el objetivo de mejorar la comodidad y facilitar la
función motora gruesa y el cuidado personal (22).
Rizotomia selectiva dorsal.- Es un procedimiento neurológico desarrollado con el
fin de reducir la espasticidad o los músculos extremadamente tensos asociados a
la parálisis cerebral; esta cirugía permite reducir la espasticidad, aumentar el control
motor y mejorar el movimiento. Cuando se realiza a edad temprana, la rizotomia
selectiva dorsal permite reducir la cantidad de procedimientos quirúrgicos
ortopédicos que necesitan los pacientes (23).
En cuanto al costo de rehabilitación de pacientes que padecen parálisis cerebral,
se conoce que en Estados Unidos el costo de por vida para los pacientes con dicha
entidad es de 11.5 mil millones de dólares estadounidenses; en Corea, los
pacientes deben estar registrados en el Servicio Nacional de Seguro de Salud
(NHIS por sus siglas en inglés). El NHIS es la única institución pública de seguro
médico, operado por el Ministerio de Salud y Bienestar Social de dicho país (21).
La base de datos nacional de información de salud (NHID, por sus siglas en inglés)
es una base de datos pública que incluye datos sobre la utilización de la atención
médica, la evaluación de la salud, variables sociodemográficas y la mortalidad de
toda la población de Corea proporcionando beneficios de salud para la
rehabilitación, diagnóstico, medicamentos, tratamientos y cirugía (21).
La terapia de rehabilitación incluye fisioterapia, terapia ocupacional e hidroterapia,
todo necesario para los pacientes con parálisis cerebral, y además, la inyección de
23
toxina botulínica para el control de la espasticidad en pacientes con parálisis
cerebral también está cubierta por el NHIS si se cumplen ciertos criterios (21).
2.1.2. TOXINA BOTULINICA
2.1.2.1. HISTORIA
A lo largo de la historia han pasado muchas opciones de manejo de la espasticidad
sin ningún avance que destacase a excepción de la administración intratecal de
baclofeno en infusión continua; no obstante el tratamiento ha dado un gran giro en
favor del uso de la inyección de la toxina botulínica A (24).
En 1920, Justinus Kerner, informó de 76 pacientes envenenados con salchichas y
presentó una descripción clínica completa de lo que en la actualidad se reconoce
como botulismo; en esta época Kerner discutió la posibilidad de emplear la toxina
de las salchichas como remedio para algunas enfermedades y llegó a la conclusión
de que la toxina, aplicada en cantidades mínimas, podría disminuir o bloquear la
hiperactividad e hiperexcitabilidad del sistema nervioso (24).
A mediados de la década de los 40 se purificó la toxina botulínica tipo A, pero no
fue hasta 20 años más tarde cuando el Dr. Alan Scott empezó a probar la toxina
botulínica tipo A en chimpancés como una posible terapia para el estrabismo (24).
En 1989, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense aprobó su empleo
en el tratamiento del estrabismo, blefarospasmo y espasmo hemifacial (24).
En los siguientes años, los estudios clínicos han demostrado su utilidad en
numerosas distonías focales, discinesias, disfonía, espasticidad adquirida en el
24
adulto, acalasia, temblores, PC, tics, acción estética sobre arrugas faciales,
disinergia esfinteriana, hiperhidrosis palmar y cefalea tensional crónica (25).
2.1.2.2. FISIOLOGÍA
La toxina botulínica o neurotoxina botulínica es una proteína producida por el bacilo
Clostridium botulinum el cual elabora siete toxinas (denominadas por las primeras
siete letras del alfabeto, de la A-G) que pueden ser separadas por serología,
similares en tamaño y estructura, pero distintas antigénicamente, pero todas actúan
como potentes agentes neuroparalíticos (24).
La toxina botulínica se absorbe a nivel intestinal y se une a receptores presinápticos
en las motoneuronas del Sistema Nervioso Periférico y los nervios craneales (26).
La proteólisis, a través de la cadena ligera de la toxina botulínica, de las proteínas
efectoras SNARE en las neuronas inhibe la liberación de acetilcolina en la sinapsis,
que resulta en la ausencia de contracción muscular y parálisis; estas proteínas
SNARE son: sinaptobrevina, SNAP 25 y sintaxina (26).24)
Las toxinas de C. botulinum constituyen una de las sustancias más tóxicas
conocidas: la dosis mortal para el humano es quizá de 1 a 2 μg/kg, además estas
toxinas se destruyen por medio de calor durante 20 minutos a 100°C (26).24)
El retraso del inicio del efecto clínico es probablemente debido en parte a una
descarga espontánea de acetilcolina el músculo se convierte en un órgano
funcionalmente denervado, se atrofia y se empiezan a formar receptores de Ach
fuera de la unión neuromuscular, y dos días después de la inyección el axón
terminal empieza a ramificarse y las ramas axonales proliferativas forman nuevos
contactos sinápticos en las fibras musculares adyacentes (24).
La importancia de la toxina botulínica como tratamiento de la espasticidad se
fundamenta en su capacidad de producción de parálisis local al inyectársela en un
músculo o grupo muscular inhibiendo la liberación de Ach en la unión
25
neuromuscular producto de una denervación clínica, la toxina es captada en
receptores del botón presináptico, es internalizada y por ende bloquea
intracelularmente la liberación de neurotransmisores (24).
2.1.2.3. USO EN CONDICIONES DE ESPASTICIDAD
Antes de iniciar el tratamiento con toxina botulínica en pacientes con parálisis
cerebral debemos considerar lo siguiente (27):
Presencia de una deformidad secundaria a la espasticidad.
Que el trastorno del movimiento dependa de la espasticidad de un grupo
muscular y no de la debilidad de los antagonistas.
Que la espasticidad interfiera en la función del miembro o del cuerpo.
Importancia de la rehabilitación en el niño con espasticidad tratado con toxina
botulínica tipo A
Un niño con espasticidad, que vaya a ser tratado con infiltraciones de toxina
botulínica tipo A, deberá llevar control y tratamiento por el Servicio de Rehabilitación
previo a la infiltración, para mejorar en lo posible su situación clínica y disponer de
una información basal minuciosa sobre su estado clínico y funcional, no solo en la
región blanco sino en conjunto para decidir los grupos musculares a tratar, y
proceder a una comparación/justificación eficaz después del tratamiento (27).
El tratamiento rehabilitador posterior a la inyección nos va a permitir abordar nuevas
medidas posturales y de movilización que no son posibles con la espasticidad
anterior; además, en el niño hay que asegurar que el músculo crezca
adecuadamente, para ello, no basta con que el músculo esté relajado (sin
espasticidad), sino que será necesario que éste sea convenientemente traccionado
26
y estirado mediante terapia física, el uso de ortesis y su actividad física habitual
(27).
Si bien la toxina botulínica tipo A como terapia en condiciones de espasticidad en
pacientes con parálisis cerebral ofrece buenos resultados, éstos se ven mejorados
si se combina la inyección de toxina con un programa de rehabilitación intensiva
(29).
La toxina botulínica tipo A es utilizada en el tratamiento focal de la espasticidad,
está aprobada por la FDA. La principal indicación para el uso de toxina botulínica
tipo A en la parálisis cerebral es un aumento del tono muscular que afecta la función
y lleva a la contractura (28).
El uso de la toxina botulínica tipo A se investigó para el tratamiento de la
espasticidad en varias regiones anatómicas, incluido el complejo gastrocnemio
soleo y aductor-isquiotibiales (28). La inyección intramuscular también está
indicada para la distonía cervical y la distonía focal de los miembros superiores e
inferiores (28). Las inyecciones generalmente se inician entre los 2 y 6 años de
edad, un período de tiempo en el que es probable que los hitos motores gruesos
empiezan a acumularse (28). La inyección de toxina botulínica tipo A es
generalmente bien tolerada con efectos secundarios limitados si se siguen las dosis
máximas específicas del sitio y sistémicas (28). Los eventos adversos varían según
el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa, comúnmente incluyen
dolor, hematomas y debilidad (29).
Los objetivos principales de la toxina botulínica tipo A son a menudo mejorar los
resultados a nivel de las estructuras y funciones del cuerpo, como reducción de la
hiperactividad muscular, reducción del dolor y aumento de la amplitud de
movimiento (27).
27
El tratamiento con toxina botulínica tipo A ofrece mejores resultados en
combinación con terapia física y ocupacional, proporcionando facilidad de cuidado
y comodidad en niños y adolescentes que padecen parálisis cerebral (27).
Antes de iniciar el tratamiento es indispensable realizar una valoración clínica
neuroortopédica y funcional minuciosa, tanto para la selección apropiada de los
músculos más afectados, como para poder evaluar los resultados obtenidos y tener
un seguimiento clínico objetivo (27). Las dosis que podemos administrar por sesión
van a estar condicionadas a diversos factores, como el tamaño del músculo
afectado, la potencia de dicho músculo, su estado de hiperactividad, su localización,
accesibilidad, número de músculos que vamos a infiltrar por sesión, el peso corporal
si se trata de pacientes pediátricos y las dosis máximas recomendadas por sesión
(27).
2.1.2.4. INDICACIONES
La toxina botulínica tipo A está indicada en pacientes con hipertonía que interfiere
con la función o es probable que conduzca a la contractura de las articulaciones
con el crecimiento (30). La mejor evidencia es para equino varos (tratado mediante
inyecciones en los músculos gastrocnemios y sóleo), pero ahora se usa la toxina
botulínica para una variedad de indicaciones focales que incluyen espasticidad de
flexión de rodilla y cadera y espasticidad de la miembro superior (31).
El tratamiento puede ser valioso para pacientes con un amplio rango de gravedad
(GMFCS I a V), donde se espera que los pacientes menores de cuatro años y sin
contracturas fijas tengan la respuesta más favorable porque el sistema
musculoesquelético y nervioso es más plástico en los niños en crecimiento (32). No
obstante, la toxina botulínica tipo A también puede ser útil para tratar problemas
focales en niños mayores y adultos.
28
Algunos pacientes se vuelven menos sensibles a la toxina con el tiempo, en algunos
casos, asociado con el desarrollo de anticuerpos neutralizantes, pero éstos no
siempre causan la falta de respuesta del tratamiento (30)
2.1.2.5. EFECTIVIDAD
Según lo demostrado en series de casos, ensayos clínicos y estudios abiertos, la
terapia con toxina botulínica tipo A en pacientes en condición de espasticidad
(parálisis cerebral para nuestro estudio), reduce temporalmente la misma y retrasa
el acortamiento de los músculos involucrados, sugiriendo también que ofrece
resultados mucho más óptimos a los esperados si se la combina con terapia física.
(30).
En un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 235 niños (edad promedio
de 5,9 años) con PC espástica con deformidad del pie equino dinámico, el
tratamiento con BTX A mejoró el tono muscular según lo evaluó la Escala de
Ashworth Modificada (MAS) (34). Cuatro semanas después de la inyección, la
puntuación media de MAS mejoró de 3.1 a 2.2 entre los pacientes tratados con una
dosis de toxina de 15 unidades/kg/ pierna; de 3.1 a 2.3 en pacientes tratados con
una dosis de 10 unidades/kg/pierna; y de 3.2 a 2.6 en pacientes que recibieron
placebo (30). El estado clínico global se evaluó mediante una escala de 9 puntos
de -4 (notablemente peor) a +4 (notablemente mejorada) (30).
2.1.2.6. COMPLICACIONES
Dentro de las posibles complicaciones que se pudieran presentar, cabe destacar
que aquellas son autolimitadas, leves y transitorias, en las que se citan: fiebre de
uno a tres días, dolor transitorio, irritación local y hematomas (30).
29
Pocos pacientes llegan a experimentar debilidad temporal y pérdida de función en
la zona de inyección, se incluye incontinencia urinaria o fecal, más que todo por
disfunción de esfínter cuando se inyectan miembros inferiores (36).
Existe la posibilidad, aunque pequeña, de que se presenten efectos adversos
sistémicos que comprometan la vida del paciente debido a las inyecciones locales
de toxina botulínica, puesto que se han reportado informes de disfagia o disnea
graves en varios niños con parálisis cerebral a quienes se les aplicaron inyecciones
locales para tratar la espasticidad de sus miembros, por lo que la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia sobre el
uso de toxina botulínica tipo A en el año 2008 (37).
Los eventos confinados al procedimiento (dolor o hematomas en el lugar de la
inyección, vómitos o náuseas debido a los sedantes) ocurrieron en el 5%, debilidad
localizada o trastornos de esfínter en el 6%, coriza en el 1.5%; el empeoramiento
de la disfagia o infecciones del tracto respiratorio inferior, ocurren en el 2.4% (30).
2.1.2.7. CALIDAD DE VIDA
La calidad de vida es subjetiva y difícil de medir en niños que no pueden o les es
difícil comunicarse (30). La calidad de vida del niño, referida por los padres, es
menor en aquellos con función motora baja, nivel de C1 inferior, dolor y estrés
parental alto (30). Entre los niños de 8 a 12 años que pueden comunicarse, la
calidad de vida es similar a la de los niños de la población general; sin embargo,
los adolescentes con parálisis cerebral reportan una calidad de vida
significativamente menor en el dominio de apoyo social y de pares que la población
general, además el dolor también está fuertemente asociado con la mala calidad
de vida (30).
30
El pronóstico en cuanto a supervivencia y función motora en niños con parálisis
cerebral es muy variable y se relaciona con la gravedad y el tipo de parálisis
cerebral que el paciente padezca, casi todos los niños con parálisis cerebral de tipo
hemipléjico caminarán (30). El pronóstico para incorporarse a la marcha es malo
en los niños que no alcanzan el equilibrio de la cabeza en 20 meses, y para aquellos
que conservan los reflejos primitivos o no tienen reacciones posturales a los 24
meses (30).
31
CAPÍTULO III
3.1. MARCO METODOLÓGICO
3.1.1. METODOLOGÍA
El presente estudio se realizó en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde en el periodo
del 2016 a 2018, en todos los pacientes que ingresaron por el área de consulta
externa, es un estudio con enfoque cuantitativo.
3.1.2. CARACTERIZACÍON DE LA ZONA DE TRABAJO
La zona de trabajo será en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de
2016 a 2018, en pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral infantil.
3.1.3. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.3.1. UNIVERSO
El universo serán todos los pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral infantil
que pasen por el área de consulta externa del Hospital Roberto Gilbert Elizalde en
el periodo de 2016 a 2018.
3.1.3.2. MUESTRA
La muestra serán todos los pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral infantil,
que hayan pasado por consulta externa del Hospital Roberto Gilbert Elizalde del
2016 a 2018.
3.1.4. CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral infantil (G80) que hayan ingresado
por el área de consulta externa Hospital Roberto Gilbert Elizalde del 2016 a 2018.
Desarrollo anormal de la postura y la función motora
32
Lesión cerebral permanente no progresiva
Déficit motor atribuido a una lesión ocurrida durante el desarrollo cerebral del
feto o el niño
Déficit motor que se traduce en la limitación de las habilidades funcionales y
actividades cotidianas
Déficit motor a menudo acompañado de trastornos musculoesqueléticos
secundarios, epilepsia y/o alteraciones de la sensación, percepción,
cognición, comunicación y comportamiento.
3.1.5. CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes que no tengan diagnóstico de parálisis cerebral infantil (G80)
3.1.6. VIABILIDAD
Este estudio ha sido capaz de realizarse sin ningún contratiempo, puesto que la
información que se presenta en la base de datos del departamento de estadística
del Hospital Roberto Gilbert Elizalde.
3.1.7. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
3.1.7.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
Parálisis cerebral infantil tipo cuadriplejía espástica. – La parálisis cerebral es un
grupo de desórdenes permanentes que afectan el desarrollo del movimiento y la
postura, y se atribuyen a alteraciones no progresivas que ocurren en el desarrollo
del cerebro fetal o infantil, Es el tipo de afección más grave de todas por el
compromiso de los cuatro miembros, con hipotonía axial e hipertonía apendicular
concomitantes.
33
3.1.7.2. VARIABLES DEPENDIENTES
Id. – corresponde al código que identifica a cada paciente representado por el
número de sus historias clínicas (HC)
Sexo. – se define como una condición orgánica que distingue a hombres y mujeres.
Año del procedimiento. – día, mes, y año de aplicación de la toxina botulínica, en
pacientes con parálisis cerebral infantil tipo cuadriplejía espástica y demás tipos.
Numero de sesiones de aplicación de toxina botulínica. – número de veces que el
paciente fue sometido a la aplicación de la toxina.
Escala de Gross Motor previo y posterior a la aplicación de la toxina botulínica. –
guía para determinar el tratamiento y la tecnología asistencial que proporcionará
mejoría al paciente.
Escala de Ashworth previo y posterior a la aplicación de la toxina botulínica. - evalúa
la resistencia de la parte afectada cuando se mueve pasivamente a través del rango
disponible de movimiento, siendo una medida compleja que es influenciada no solo
por las características propias del paciente, sino también las del evaluador.
3.1.8. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio con enfoque cuantitativo, de diseño observacional retrospectivo de corte
transversal, con recolección de datos indirecta.
3.1.9. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.1.9.1. RECURSOS HUMANOS
• Investigador.
• Tutor.
• Estadística.
34
3.1.9.2. RECURSOS FÍSICOS
• Computadora.
• Impresora.
• Papel bond.
• Bolígrafos.
• Programa estadístico SPSS.
• Google Drive (Base de datos)
3.1.10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE
DATOS
La recolección de datos se hizo en base a la historia clínica de los pacientes
estudiados. La tabulación y análisis de datos se la realizó en el programa SPSS, la
base de datos y la elaboración de gráficos con las tablas de registro en el mismo
programa. Los tipos de variables son cuantitativas y cualitativas.
3.1.11. INSTRUMENTOS PARA EL ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS
Todos los datos se pasaron al programa SPSS, con el cual se procesaron los datos
para generar las tablas y datos estadísticos.
3.1.12. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
En este estudio se mantuvo la confidencialidad de los pacientes involucrados, las
historias clínicas revisadas únicamente se las utilizo con el propósito informativo de
este estudio.
35
CAPITULO IV
4.1. RESULTADOS
4.1.1. PRIMER OBJETIVO ESPECÍFICO
Frecuencia Porcentaje
Válido Año 2016 72 69,9
Año 2017 14 13,6
Año 2018 17 16,5
Total 103 100,0
Fuente: Datos estadísticos del hospital Roberto Gilbert Elizalde
Conforme se recabó en la base de datos proporcionada por la casa asistencial en
la que referenciamos este trabajo de investigación, se obtuvo como universo un
total de 103 pacientes con parálisis cerebral (CIE-10: G80) quienes fueron
sometidos a la aplicación de toxina botulínica como terapia electiva, de los cuales
se desglosan en 72 niños en 2016, 14 en 2017 y 17 en 2018.
4.1.2. SEGUNDO OBJETIVO ESPECÍFICO
Frecuencia Porcentaje
Válido PCI discinética 1 1,0
PCI espástica cuadripléjica 51 49,5
PCI espástica hemipléjica 22 21,4
PCI espástica dipléjica 29 28,2
Total 103 100,0
Fuente: Datos estadísticos del hospital Roberto Gilbert Elizalde
36
De acuerdo a la información obtenida de la base de datos del hospital, se logró
cuantificar el número de pacientes con parálisis cerebral tratados con toxina
botulínica, clasificándolos de acuerdo al tipo de la misma presentándose 51
pacientes con PCI de tipo cuadriplejía espástica; 29 pacientes con PCI de tipo
diplejía espástica; 22 pacientes con PCI tipo hemiplejía espástica y sólo 1 paciente
con PCI discinética.
4.1.3. TERCER OBJETIVO ESPECÍFICO
GM previo toxina Frecuencia Porcentaje
Válido nivel 2 1 1,0
nivel 3 22 21,4
nivel 4 29 28,2
nivel 5 51 49,5
Total 103 100,0
GM post toxina Frecuencia Porcentaje
Válido nivel 1 2 1,9
nivel 2 20 19,4
nivel 3 35 34,0
nivle 4 26 25,2
nivel 5 20 19,4
Total 103 100,0
37
Ashworth previo toxina Frecuencia Porcentaje
Válido grado 1 1 1,0
grado 1+ 22 21,4
grado 2 29 28,2
grado 4 51 49,5
Total 103 100,0
Ashworth post toxina Frecuencia Porcentaje
Válido grado 0 3 2,9
grado 1 17 16,5
grado 1+ 30 29,1
grado 2 9 8,7
grado 3 26 25,2
grado 4 18 17,5
Total 103 100,0
Fuente: Datos estadísticos del hospital Roberto Gilbert Elizalde
Según los datos estadísticos obtenidos, se empleó dos escalas aceptadas a nivel
mundial que son las escalas de Gross Motor y Ashworth; las cuales permiten
estudiar al paciente con espasticidad basándose en las limitaciones que éstos
pueden tener al momento de realizar actividades diarias normales. Como se puede
observar en las tablas, aumentó la reducción de la espasticidad con el uso de toxina
botulínica en estos pacientes, confirmándose con el cambio de un nivel a otro dentro
de la escala evaluada, y corroborado por el examen físico y las opiniones de sus
cuidadores, lo que se traduce en un incremento de la calidad de vida en aquellos
que padecen esta entidad y además disminución de los niveles de estrés en las
personas que tienen niños con PCI a su cargo.
38
CAPITULO V
5.1. CONCLUSIONES
El manejo del niño con parálisis cerebral requiere un enfoque en el que un equipo
multidisciplinario trabaje con la familia para maximizar el desarrollo social y
emocional del niño, la comunicación, la educación, la nutrición, la movilidad y la
independencia en las actividades de la vida diaria.
Ya presentados los resultados, de todos los pacientes con parálisis cerebral
(tabulados con CIE-10 G80) atendidos por consulta externa de las áreas de
Traumatología y Ortopedia, Rehabilitación física y Neurología del Hospital Roberto
Gilbert Elizalde, en el período comprendido del año 2016 al 2018, se concluye que
un total de 103 pacientes optaron por el uso de la toxina botulínica para tratar su
condición de espasticidad, logrando mejorar la calidad de vida de los niños que la
padecen y a su vez la condición de estrés a la que se exponen sus cuidadores,
razón por la cual a través de este trabajo de investigación se establece el uso de
la toxina botulínica como terapia mínimamente invasiva electiva en pacientes con
cuadriplejia espástica y demás tipos de parálisis cerebral.
De acuerdo a los datos estadísticos estudiados se pudo observar que el sexo
predominante que optó por el uso de toxina botulínica fue el masculino con una
frecuencia de 61 casos de los 103 analizados que se corresponden con el 59.2%,
mientras que la frecuencia en el sexo femenino fue de 42 casos equivalente al
40.8%.
También se consiguió determinar que el año con mayor número de casos atendidos
y tratados con toxina botulínica fue el 2016 con 72 (69.9%) casos del total de 103
en los 3 años estudiados, seguido del año 2018 con 17 (16.5%) casos tratados y
finalmente en el año 2017 se trataron 14 casos (13.6%), lo que nos lleva a pensar
39
en dos probables razones, que quizás se deba al mejor control en período perinatal
y menos factores de riesgo para la expresión de parálisis cerebral ó a la situación
económica de los cuidadores de los niños que padecen esta entidad que limita el
acceso ó adquisición de las ampollas de toxina botulínica empleadas para el
tratamiento.
Del total de 103 pacientes con parálisis cerebral atendidos por el área de consulta
externa de los departamentos de Traumatología y Ortopedia, Rehabilitación física
y Neurología del Hospital Roberto Gilbert Elizalde en el período de 2016 a 2018, se
puede concluir que el tipo predominante o más frecuente de presentación y que
optó por el tratamiento con toxina botulínica por su condición de espasticidad fue la
PCI espástica cuadripléjica ó cuadriplejía espástica, con una frecuencia de 51
casos, correspondiente al 49.5% del total de casos. En orden de frecuencia se sigue
de la PCI tipo diplejía espástica con una frecuencia de 29 casos que se corresponde
con un 28.2%; PCI tipo hemiplejía espástica, con frecuencia de 22 casos, que
representó el 21.4% y por último la PCI tipo discinética con una frecuencia de 1
caso reportado, equivalente al 1% del total de casos.
De todos los casos de parálisis cerebral atendidos y tratados en esta casa
asistencial se demostró por medio de las escalas de Gross Motor y Ashworth,
escalas aceptadas universalmente para estratificar la limitación de las actividades
diarias en los pacientes que padecen esta entidad en el contexto de espasticidad
que 51 casos llegaron en un nivel V en la escala de Gross Motor (49.5%) y grado 4
en la escala de Ashworth, siendo los niveles que representan mayor incapacidad
en pacientes con espasticidad. En orden de frecuencia de los niveles reportados en
la escala de Gross Motor se siguió con 29 casos en nivel IV (28.2%), 22 casos en
nivel III (21.4%) y 1 caso en nivel II (1%) todo esto previo al uso de la toxina
botulínica. Posterior al uso de toxina botulínica, existió un considerable cambio en
las estadísticas según los niveles de las escalas, obteniéndose que según la escala
de Gross Motor, 35 casos se estratificaron en nivel III (34%), 26 casos en nivel IV
(25.2%), 20 casos tanto en nivel V y nivel II (19.4%) y 2 casos en nivel I (1.9%),
nivel que no estuvo reportado previo a la aplicación de toxina botulínica.
40
De acuerdo a lo expuesto en cifras de frecuencia y porcentaje, mediante este
trabajo de investigación se concluye que el uso de la toxina botulínica no solo en
pacientes con cuadriplejía espástica, sino también con otros tipos de parálisis
cerebral, posee una considerable tasa de efectividad como terapia alternativa con
el fin de aumentar la calidad de vida de los pacientes que presentan esta entidad
nosológica, demostrada por los cambios de un nivel a otro en cada paciente según
las escalas utilizadas, efectividad que será potenciada por factores como el número
de sesiones de aplicación de la toxina botulínica y la terapia física concomitante, a
más del seguimiento en cada consulta.
5.2. RECOMENDACIONES
Primero, se recomienda reproducir este trabajo de investigación con un universo y
muestra mucho más grandes para contar con un perfil epidemiológico más preciso
con respecto al área local y extrapolarlos a todos los niveles de atención, incluyendo
más que todo hospitales de gran afluencia a nivel distrital y zonal, pudiendo así
estimar un perfil epidemiológico más fidedigno.
Segundo, hay que identificar oportunamente la causal de la parálisis cerebral y así
poner en marcha ésta alternativa terapéutica constituida por la inyección de toxina
botulínica, tomando en cuenta el desarrollo de las habilidades motoras durante el
crecimiento del niño, con el fin de brindar una mejor calidad de vida a quienes
padecen esta entidad y también a sus cuidadores reduciendo su nivel de estrés.
Tercero, una vez instaurada la terapia con inyección de toxina botulínica en
pacientes con parálisis cerebral, mantener un cerrado seguimiento en aquellos para
observar su evolución e involucrar a sus cuidadores para que se rijan a un programa
de terapia física y rehabilitación estricto, cuya finalidad es brindar mejores
resultados que con el solo uso de la toxina sola.
41
Finalmente, dada la alta morbilidad a expensas de esta entidad nosológica, se
podría proponer e incentivar el apoyo por parte de organizaciones gubernamentales
y no gubernamentales para que puedan dentro de lo posible subsidiar el costo de
la toxina botulínica en pro de conseguir una mejor calidad de vida a éstos pacientes
que cuentan con esta terapia alternativa a su enfermedad, que como es sabido, es
incurable.
42
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45
46
TABLAS
Prenatal
Infecciones intrauterinas
Malformaciones cerebrales
RCIU
Alteraciones genéticas
Administración de teratógenos
Patología materna
Perinatal
Prematuridad
Hipoxia-isquemia
Gemelaridad
Infecciones del SNC
Trastornos metabólicos
Ictericia
Hemorragia subaracnoidea o intraventricular
Posnatal
Traumatismos
Infecciones del SNC
Parada cardiorrespiratoria
Deshidratación grave
Tabla 1. Factores de riesgo para PC. Adaptado de Argüelles PP. Parálisis cerebral infantil. 2008.
47
EG < 28 semanas 82 por 1000 RN
EG 28 a 31 semanas 43 por 1000 RN
EG 32 a 36 semanas 6,8 por 1000 RN
EG > 36 semanas 1,4 por 1000 RN
Tabla 2. Prevalencia de PC según la edad gestacional al nacer en EEUU. Adaptado de Cerebral palsy: Epidemiology, etiology, and prevention, 2018.
<1500 g 59,2 por 1000 RN
1500 g a 2500 g 10,2 por 1000 RN
>2500 g 1,33 por 1000 RN
Tabla 3. Prevalencia de PC de acuerdo al peso al nacer en EEUU. Adaptado de Cerebral palsy: Epidemiology, etiology, and prevention, 2018.
48
Tabla 4. Reproduced with permission from Pediatrics, Vol. 131, Pages e2016-27, Copyright © 2013 by the AAP.
49
Tabla 5. Reproduced with permission from Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987;
Tipo de PCI
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido PCI discinética 1 1,0 1,0 1,0
PCI espástica cuadripléjica 51 49,5 49,5 50,5
PCI espástica hemipléjica 22 21,4 21,4 71,8
PCI espástica dipléjica 29 28,2 28,2 100,0
Total 103 100,0 100,0 Tabla 6. Frecuencia y porcentaje de los tipos de PCI
Sexo del paciente
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido mujer 42 40,8 40,8 40,8
hombre 61 59,2 59,2 100,0
Total 103 100,0 100,0 Tabla 7. Porcentaje según el sexo de los pacientes
50
Año del procedimiento
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Año 2016 72 69,9 69,9 69,9
Año 2017 14 13,6 13,6 83,5
Año 2018 17 16,5 16,5 100,0
Total 103 100,0 100,0 Tabla 8. Porcentaje de pacientes atendidos por año
Número de sesiones
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido 1 sesión 88 85,4 85,4 85,4
2 o más sesiones 15 14,6 14,6 100,0
Total 103 100,0 100,0
Tabla 9. Porcentaje de pacientes de acuerdo al número de sesiones realizadas con toxina botulínica
Gross Motor previo al uso de toxina botulínica
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido nivel 2 1 1,0 1,0 1,0
nivel 3 22 21,4 21,4 22,3
nivel 4 29 28,2 28,2 50,5
nivel 5 51 49,5 49,5 100,0
Total 103 100,0 100,0 Tabla 10. Frecuencia de pacientes de acuerdo a su nivel en la escala de Gross Motor previo al uso de toxina botulínica
51
Gross Motor posterior al uso de toxina botulínica
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido nivel 1 2 1,9 1,9 1,9
nivel 2 20 19,4 19,4 21,4
nivel 3 35 34,0 34,0 55,3
nivel 4 26 25,2 25,2 80,6
nivel 5 20 19,4 19,4 100,0
Total 103 100,0 100,0 Tabla 11. Frecuencia de pacientes de acuerdo a su nivel en la escala de Gross Motor posterior al uso de toxina botulínica
Ashworth previo al uso de toxina botulínica
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido grado 1 1 1,0 1,0 1,0
grado 1+ 22 21,4 21,4 22,3
grado 2 29 28,2 28,2 50,5
grado 4 51 49,5 49,5 100,0
Total 103 100,0 100,0
Tabla 12. Frecuencia de pacientes de acuerdo a su nivel en la escala de Ashworth previo al uso de toxina botulínica
Ashworth posterior al uso de toxina botulínica
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido grado 0 3 2,9 2,9 2,9
grado 1 17 16,5 16,5 19,4
grado 1+ 30 29,1 29,1 48,5
grado 2 9 8,7 8,7 57,3
grado 3 26 25,2 25,2 82,5
grado 4 18 17,5 17,5 100,0
Total 103 100,0 100,0
Tabla 13. Frecuencia de pacientes de acuerdo a su nivel en la escala de Ashworth posterior al uso de toxina botulínica
52
Tabla 14. Calendario de actividades
53
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
INDEPENDIENTE
PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL
Grupo de desórdenes permanentes que afectan el
desarrollo del movimiento y la postura, y se
atribuyen a alteraciones no progresivas que ocurren
en el desarrollo del cerebro fetal o infantil,
Tipos de parálisis cerebral infantil
Escala de
Ashworth
Escala de
Gross
Motor
Historia clínica
DEPENDIENTES
IDENTIFICACIÓN
(Id.)
Corresponde al código que identifica a cada
paciente representado por el número de sus
historias clínicas Historia clínica
SEXO Se define como una condicion organica que
distingue a hombres y mujeres. Órgano sexual Hombre
Mujer Historia clínica
AÑO DEL
PROCEDIMIENTO
Día, mes, y año de aplicación de la toxina botulínica,
en pacientes con parálisis cerebral infantil tipo
cuadriplejía espástica y demás tipos. Fecha de aplicación Día, mes y año. Base de datos
NUMERO DE
SESIONES DE
APLICACIÓN DE
Número de veces que el paciente fue sometido
a la aplicación de la toxina
Día, mes y año. Base de datos
54
TOXINA
BOTULÍNICA
ESCALA DE GROSS
MOTOR
Guía para determinar el tratamiento y la tecnología
asistencial que proporcionará mejoría al paciente. Nivel de escala previo a la
aplicación de la toxina Nivel de escala posterior a
la aplicación de la toxina Observación
ESCALA DE
ASHWORTH
Evalúa la resistencia de la parte afectada cuando se
mueve pasivamente a través del rango disponible de
movimiento, siendo una medida compleja que es
influenciada no solo por las características propias
del paciente, sino también las del evaluador.
Nivel de escala previo a la
aplicación de la toxina Nivel de escala posterior a
la aplicación de la toxina Observación
Tabla 15. Operacionalización de las variables
55
GRÁFICOS
Ilustración 1. The GMFCS for ages 6–12 years old. Reproduced with permission Bill Reid, Kate Willoughby, Adrienne Harvey,
56
Ilustración 2. Reproduced with permission from Nahm NJ, Graham HK, Gormley ME, Georgiadis AG. Management of hypertonia in cerebral palsy: Current Opinion in Pediatrics. febrero de 2018;30(1):57-64.
57
Gráfico 1. Frecuencia y porcentaje de los tipos de PCI
58
Gráfico 2. Porcentaje según el sexo de los pacientes
59
Gráfico 3. Porcentaje de pacientes atendidos por año
60
Gráfico 4. Porcentaje de pacientes de acuerdo al número de sesiones realizadas con toxina botulínica
61
Gráfico 5. Frecuencia de pacientes de acuerdo a su nivel en la escala de Gross Motor previo al uso de toxina botulínica
62
Gráfico 6. Frecuencia de pacientes de acuerdo a su nivel en la escala de Gross Motor posterior al uso de toxina botulínica
63
Gráfico 7. Frecuencia de pacientes de acuerdo a su nivel en la escala de Ashworth previo al uso de toxina botulínica
64
Gráfico 8. Frecuencia de pacientes de acuerdo a su nivel en la escala de Gross Motor posterior al uso de toxina botulínica