UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TESIS

PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:

ESPECIALISTA EN NEONATOLOGÍA

TÍTULO:

“FACTORES DE RIESGO EN LA ENTEROCOLITIS

NECROTIZANTE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

NEONATALES DEL HOSPITAL REGIONAL 2 DEL IESS “DR.

TEODORO MALDONADO CARBO” 2006-2008

POSTGRADISTA: DR. WILMAN E BALCÁZAR QUIMÍ

TUTORA: DRA. ANA ZAMBRANO BELLO MSc.

GUAYAQUIL-ECUADOR

AÑO 2012

I

AGRADECIMIENTO

Me resulta un placer agradecer muy profundamente a

Mi tutora y asesora Dra. Ana Zambrano Bello, al Profesor Roberto Muñoz

Campos y Lcda. Lucia Villacís quienes con sus consejos contribuyeron a la

culminación del Anteproyecto.

A mi esposa y a mis hermanos que me acompañan con su inagotable

tolerancia en este desafío y a mis hijos, cada uno de ellos brindándome

siempre lo mejor de sí mismos.

A médicos amigos que colaboraron con su aporte en especial al Dr. Bernardo

Lama y Dr. Fernando Castillo.

II

DEDICATORIA

A la memoria de mi madre quien me enseñó que se puede crecer y servir a los

demás pero alcanzando siempre la mayor superación profesional.

A la memoria de mi padre y mi hermano Freddy quienes por sus valores me

motivaron no solo en convertirme en hombre de éxito sino en un hombre de

gran valor.

A mi querida esposa Norma, hermanos e hijos por quienes mi lucha se

mantendrá constante.

III

RESUMEN

La Enterocolitis Necrotizante (ECN) es una enfermedad con elevada

morbimortalidad para los neonatos. Su patogenia y prevención son aún

desconocidas. Por esto se ha tratado de identificar factores que determinan

un mayor riesgo de desarrollar la patología. Pero estos son diversos y

variables de un lugar a otro, aunque algunos pueden repetirse. En la UCIN

del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” son

relevantes estos factores de riesgo, por lo que se realizó un estudio de tipo

observacional, descriptivo de diseño no experimental longitudinal

retrospectivo en el periodo 2006-2008 en el que se incluyeron 100 recién

nacidos con esta patología. Para el análisis estadístico se emplearon

frecuencias simples y tasas. Es relevante que la ECN tiene prevalencia del

30% , en el 2006 se contabilizo 85 neonatos afectados , existe predominio

del sexo masculino con prematuridad de 28 a 33 semanas de gestación,

peso entre 1000 a 2000g, generalmente afectados con síndromes

respiratorios y sepsis precoz, es llamativo que entre los neonatos

sometidos al ayuno por mas de 72 horas, un elevado porcentaje desarrolló

ECN, siendo el tipo IIA y IIB los mas frecuentes y con mortalidad de 13 %.

Palabras claves: ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE. NEONATOS.

FACTORES DE RIESGO

IV

SUMMARY

Necrotizing enterocolitis (NEC) is a disease with high morbidity and

mortality for infants. Its pathogenesis and prevention are still unknown.

Hence it has been attempted to identify factors that determine a greater risk

of developing pathology. But these are diverse and variable from one location

to another, although some may be repeated. In the NICU Regional Hospital

IESS 2 "Dr. Teodoro Maldonado Carbo "relevant these risk factors, so a study

was conducted observational, descriptive, non-experimental longitudinal

retrospective period 2006-2008 which included 100 infants with this

condition. For statistical analysis we used simple frequencies and rates. It is

relevant that the ECN has prevalence of 30%, was recorded in 2006 affected

85 infants, there is a predominance of males with prematurity from 28 to 33

weeks gestation, weighing 1000 to 2000g, generally affected with respiratory

syndromes and early sepsis, it is striking that among infants subjected to

fasting for more than 72 hours, a high percentage developed NEC, being the

type IIA and IIB the most frequent and mortality of 13%.

keywords: necrotizing enterocolitis . Neonates. Risk factors

V

ÍNDICE DE CONTENIDOS

CAPITULO 1

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………………………………………………… 3 1.1.2 JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………………………………… 4 1.2FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPOTESIS…………………………………………………………………………. 5 1.2.1 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………………………………. 5 1.2.1.1 GENERAL………………………………………………………………………………………………………………………… 5 1.2.1.2 ESPECIFICOS…………………………………………………………………………………………………………………… 5 1.2.2 HIPOTESIS. ………………………………………………………………………………………………………………………… 5 1.2.3 ENUNCIADO DEL PROBLEMA…………………………………………………………………………………………… 5 1.2.4 LISTADO DE VARIABLES …………………………………………………………………………………………………… 6 1.2.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES…………………………………………………………………………….. 7

CAPITULO 2 MARCO TEORICO……………………………………………………………………………………………………………………… 10 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE…………………………………………………………………………………………………. 10 2.1 GENERALIDADES…………………………………………….…………………………………………………………………… 10 2.2 ETIOPATOGENIA…………………………………….……………………………………………..……………………………. 11 2.2.1 ISQUEMIA…………………………………………………………………………………………………………………………. 11 2.2.2 COLONIZACIÓN INTESTINAL POR BACTERIAS PATOGENAS………………………………………………. 12 2.2.3 PRESENCIA DE SUSTRATO EN LA LUZ INTESTINAL ………………………………………………………. 13 2.2.4 MEDIADORES DE RESPUESTA INFLAMATORIA……………….………………………………………………. 13 2.3 FACTORES DE RIESGO………………………………………………………………………………………………………. 14 2.3.1 PREMATUREZ…………………………………………………………………………………….……………………………. 14 2.3.2 ASFIXIA PERINATAL……………………………………………………………………………………………………..…. 14 2.3.3 CATETERISMO UMBILICAL…………………………………………………………………………………………..……. 15 2.3.4 CARDIOPATIA CONGENITA…………………………………………………………………………………………..……. 15 2.3.5 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE………………………………….…………………………...………………..…. 15 2.3.6 POLICITEMIA…………………………………………………………………………………………………………………..… 16 2.3.7 DISTRES RESPIRATORIO…………………………………………………………………………………………….….…. 16 2.3.8 ALIMENTACIÓN ENTERAL……………………………………………………………………………………….…….…. 17 2.3.9 OTROS FACTORES DE RIESGO………………………….……………………………………………………….……. 18 2.4 MANIFESTACIONES CLINICAS…………………………………………………….………………..…………….……... 19 CLASIFICACIÓN DE BELL…………………………………………………………………………………………….……….……. 20 2.5 LABORATORIO………………………………….…………………………………………………………………….…….……. 21 2.6 HALLAZGOS ANATOMO –PATOLOGICOS………………………………………….………………………….……. 21 2.7 RADIOLOGIA…………………………………………………………………………………………………………..…….……. 21

2.8 TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………………………………….….…. 22

2.9 PRONÓSTICO…………………………………………………………………….……………………………………………….. 22

CAPITULO 3

3 MATERIALES Y METODOS……………………………………………………….……….……………………………….…. 24

VI

3.1 MATERIALES……………………………………………………………………………………………………………..………. 24

3.1.1 LUGAR……………………………………………………………………………………………………………………………. 24

3.1.2 PERIODO……………………………………………………………………………………………..…………………………. 24

3.2 RECURSOS EMPLEADOS……………………………………………………………………………………………………. 24

3.2.1 FUENTES DE FINANCIACIÓN…………………………………………………………………………………….……. 24

3.2.2 RECURSOS HUMANOS……………….…………………………………………………………………………….……. 24

3.2.3 RECURSOS FISICOS………………………..…………………………………………………………………….…………. 25

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ………………………….…………………………………………………………………………. 26

3.3.1 UNIVERSO…………………………………………………….…………………………………………………….…………. 26

3.3.2 MUESTRA………………………………………………………………………….………………………………..…………. 26

3.4 METODO………………………………………………………………………………………….………………………………. 26

3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN…………………………………………………………..…….………………………………. 27

3.6 DISEÑO DE ESTUDIO……………………………………………………………………….………………………………. 27

3.7 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE INFORMACIÓN ………….…………………………. 27

3.8 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS………………………………..……………………………..…………….…………. 27

3.8.1 METODO Y MODELO PARA EL ANALISIS DE DATOS …………………………………………..….….. 27

3.8.2 PROGRAMA PARA EL ANALISIS DE DATOS ……………………………………………………………..…. 27

CAPITULO 4

4.1 RESULTADOS …………………………………………………………………………………………………….……………. 28

4.2 DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………………………………………. 40

CAPITULO 5

5.1 CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………….…………………. 42

5.2 RECOMENDACIONES…………………………………………………………………….…………………………………. 43

BIBLIOGRAFIAS……………………………………………………………………………………….……………………. 44

ANEXO………………………………………………………………………………………………………………………………. 48

BASE DE DATOS ……………………………………………………………………………….…………………………. 51

VII

ÍNDICE DE TABLAS Y CUADROS

TABLA CONTENIDO PAG.

0-1: MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………………………………………………….….…. 7 3-1: DESCRIPCIÓN DE GASTO AL DETALLE………………………………………………………….….……………. 25 3-2: DESCRIPCIÓN DEL GASTO POR CONGLOMERADOS………………………………………………..……. 25 4-1: PREVALENCIA DE ECN EN LA UCIN DEL HOSPITAL REGIONAL 2 DEL IESS “DR TEODORO MALDONADO CARBO”……………………………………………………………………………………………………….…. 29 4-2: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN SEXO…………………………………………….….…. 30 4-3: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN PESO NEOANTAL ………………….…..………. 31 4-4: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN EDAD GESTACIONAL……………………………. 32 4-5: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN TIPOS DE ECN………………………………………….………... 33 4-6: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOSDE ECN SEGÚN PATOLOGIAS ACOMPAÑANTES…….......... 34 4-7: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN TIEMPO DE AYUNO………………………..…….. 35 4-8: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN TRATADOS CON ESQUEMAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA………………………………………………………………………………..…………………..……. 36 4-9: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN QUE REQUIRIERON TRATAMIENTO DE APOYO.. 37 4-10: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN LAS CONDICIONES DEL ALTA…………... 38 4-11: MORTALIDAD DE NEONATOS CON DIAGNÓSTICO DE ECN…………………..……….……….…. 39

VIII

ÍNDICE DE GRÁFICOS

TABLA CONTENIDO PAG.

4-1: PREVALENCIA DE ECN EN LA UCIN DEL HOSPITAL REGIONAL 2 DEL IESS “DR TEODORO MALDONADO CARBO”……………………………………………………………………………………………………….…. 29 4-2: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN SEXO…………………………………………….….…. 30 4-3: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN PESO NEOANTAL ………………….…..………. 31 4-4: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN EDAD GESTACIONAL……………………………. 32 4-5: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN TIPOS DE ECN………………………………………….………... 33 4-6: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOSDE ECN SEGÚN PATOLOGIAS ACOMPAÑANTES…….......... 34 4-7: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN TIEMPO DE AYUNO………………………..…….. 35 4-8: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN TRATADOS CON ESQUEMAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA………………………………………………………………………………..…………………..……. 36 4-9: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN QUE REQUIRIERON TRATAMIENTO DE APOYO.. 37 4-10: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE ECN SEGÚN LAS CONDICIONES DEL ALTA…………... 38 4-11: MORTALIDAD DE NEONATOS CON DIAGNÓSTICO DE ECN…………………..……….……….…. 39

1

INTRODUCCIÓN

La Enterocolitis Necrotizante (o necrosante ) (ECN) es un síndrome clínico-

patológico definido como necrosis de coagulación e inflamación del intestino del

recién nacido. (Quiñones, 2010)

Considerada la enfermedad del prematuro y recién nacido de término que han

sufrido factores de riesgo (Real G, 2012), sin embargo la influencia de estos en la

aparición de ECN sigue siendo controversial (Tamayo, 2008). Constituye la

urgencia gastrointestinal más frecuente del período neonatal, y tiene una alta tasa

de mortalidad, que puede llegar hasta un 40% (Tamayo, 2008). Afecta 1-5 % de

los neonatos internados en la unidad de cuidados intensivos (Solá, 2011)

Su patogenia y prevención son poco conocidas, sin embargo, actualmente se

sostiene que la etiología es multifactorial (Sola, 2011) y distinta de una serie

investigativa a otra.

Al respecto , un metanálisis de Deshpande y cols (2010) en el Departamento de

Neonatos en el King Edward Memorial Hospital de Australia informo un riesgo

incrementado de ENC cuando no se consideró la administración de probióticos

en preterminos

De la Torre y cols., (2010) en el Departamento de Cirugía pediátrico del Hospital

Universitario La Paz en Madrid-España, mostró que la presencia de enfermedad

cardiaca congénita se asoció a un mayor riesgo (RR 2.2 – 7-4) de enterocolitis

necrotizante.

En un estudio de cohorte en recién nacidos pretérmino menores de 1.500 gramos

en neonatos egresados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), de

Medellín, Colombia, se obtuvo como conclusión, que la edad gestacional entre

24 y 28 semanas, se comportó como un factor de riesgo independiente para la

aparición de ECN.(Tamayo M, 2008)

Mendez F Alvaro y colaboradores en una experiencia en 15 años sobre ECN en

Chile reportan que la incidencia fue de 1.8 por 1000 RN vivos siendo 85.4% de

2

Pretérminos la edad promedio de inicio fue de 12,1 días en Pretérminos y de

4.4 días en RN de termino.

En Ecuador en dos revisiones realizadas en la UCIN del hospital regional 2 del

IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, el primero concluye que el uso de

probióticos disminuye la tasa de morbimortalidad de ECN en los prematuros

de menos de 1500 gramos (Carrera, 2007), y el segundo señala que los

neonatos con asfixia severa y moderada presentaron ECN en el 56% de los

casos (Llumiluisa, 2011)

En la UCIN de esta misma institución, entre el 1 de Enero del 2006 al 1 de

Enero del 2008, se realizó el presente estudio de tipo descriptivo, no experimental,

longitudinal, retrospectivo, para definir los factores de riesgo que favorecen el

desarrollo de esta patología.

Los Resultados demostraron que el 4 % del total de neonatos nacidos en el

hospital presentaron ECN, una prevalencia en la UCIN del 30%, predominando

en masculinos(62%) y preterminos de 1000 y 2000 g (46%), los Síndromes

respiratorios (42%) y la sepsis precoz (29%) como patologías acompañantes más

frecuentes, la mayoría de los casos se presentaron en neonatos en quienes el

ayuno se prolongó por 72 horas o más (92%) , las ECN tipo II A(42%) y

IIB(29%) son los mayormente encontrados , con una mortalidad del 13% .

3

CAPITULO 1

1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1Determinación del problema

El hospital Regional 2 del IESS, es una institución que desde 1989 atienden en sus

instalaciones, aproximadamente 3000 neonatos al año. Algunos de estos neonatos,

sobre todo aquellos preterminos, desarrollarán enterocolitis necrotizante. Sin

embargo se desconoce al momento los factores que determinan su desarrollo en

esta casa de salud.

La falta de esta información se constituye en un problema ya que esto impide el

desarrollo de intervenciones de prevención que ayuden a disminuir el impacto y el

desarrollo de esta patrología entre la población de neonatos atendidos.

En este sentido, hay que recordar que los neonatos que desarrollan enterocolitis

necrotizante puede evolucionar a fallo de varios sistemas con deterioro de

funciones respiratorias, hepático, renal, hematológico y cardíaca tras sepsis,

trauma y otras causas. Ha sido ampliamente descrita con mayor frecuencia en

neonatos de bajo peso.

También se puede producir hemorragia hepática intraoperatoria la cuál es muy

grave.

En el curso de la enfermedad también puede producirse fístulas cutáneas,

enteroentéricas, Abscesos. Se reportan también síndrome de intestino corto y

estenosis que se presentan a largo plazo.

4

1.1.2Justificación

El estudio es conveniente ya que una vez conocidos los factores de riesgo, se

pueden realizar intervenciones efectivas para tratar de disminuir la aparición de

esta complicación o en su defecto la gravedad de la misma, promoviendo la pronta

recuperación de los pacientes que la padecen, lo cuál tiene un impacto positivo en

los sistemas de salud y en el ámbito social, al impedir o disminuir los efectos

negativos del desarrollo de enfermedades de gran complejidad en una población

susceptible.

El estudio tiene relevancia social, ya que se verán beneficiados los cerca de 800

neonatos que son atendidos anualmente en la Unidad de Cuidados Intensivos

neonatales vulnerables a desarrollar enterocolitis necrotizante, y que son los

beneficiarios directos de esta revisión .

Con respecto al valor práctico la investigación ayudará a resolver el problema del

desarrollo de esta complicación y por lo tanto el aumento de la morbimortalidad

que se le asocia

El valor teórico de la investigación esta en que se establecerá claramente los

factores de riesgo que ayudan al desarrollo de ENC e los neonatos atendidos en esa

utilidad.

La utilidad metodológica radica en que el trabajo establecerá las pautas para el

desarrollo de nuevos estudios para analizar la validez de terapias y otras

intervenciones tendientes a disminuir el impacto de esta enfermedad.

5

1.2FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS

1.2.1Objetivos

1.2.1.1General

Identificar los factores que determinan el riesgo del desarrollo de enterocolitis

necrotizante en neonatos atendid0s en hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro

Maldonado Carbo” en el periodo 2006-2008

1.2.1.2Específicos

Verificar factores de riesgo más frecuentes en la muestra de pacientes estudiados

Identificar edad gestacional y peso al nacer predominante en los casos

seleccionados.

Determinar la frecuencia de enterocolitis necrotizante en el periodo de estudio.

Caracterizar los casos de enterocolitis necrotizante según sus tipos.

Estimar la mortalidad causada por enterocolitis necrotizante en la muestra

evaluada.

1.2.2 Hipótesis

Los Factores de riesgo inciden en el desarrollo de la enterocolitis necrotizante.

La prematuridad incide en el desarrollo de la enterocolitis necrotizante.

1.2.3 Enunciado del Problema

“La prematuridad incrementa en aproximadamente 3 veces, el riesgo de

desarrollar enterocolitis necrotizante en neonatos atendidos en la Unidad de

Cuidados Intensivos neonatales del hospital Regional 2 del IESS ‘Dr. Teodoro

Maldonado Carbo”

6

1.2.4Listado de variables

Independiente

Factor de riesgo

Dependientes

Desarrollo de enterocolitis necrotizante

Intervinientes

Factores socioeconómicos

Edad materna

Tipos de parto

Niveles de atención

7

1.2.5Operacionalización de variables

Variables Dimensiones Indicadores Fuentes

Independiente Factores de riesgo

*Edad neonatal

1-7 dias 8-14 días 17-21 días 21 – 28 día

*Días transcurridos desde el nacimiento

*Entrevista

*Sexo Masculino Femenino

*Características fenotípicas

*Examen físico

*Peso al nacer

< 1000g 1001-2000g 2001-2500 >2500 g

*Peso del producto *Examen físico

*Edad Gestacional al

nacer

< 28 semanas

28-33 semanas

34-36 semanas

> 36 semanas

*semanas del

embarazo

reportadas al

momento del

nacimiento del

producto

*anamnesis

*Tiempo de NPO <72 horas

72 horas o más

*Horas

transcurridos sin

lactancia

*anamnesis

*antecedentes

patológicos

perinatales

No

Si

*Fisiopatología de

procesos en el

periodo perinatal

*Reporte de parto

*anamnesis

*Evolución clínica *Muerto

*Vivo

*Ausencia de signos

vitales

*Epicrisis

8

dependiente

desarrollo de la enterocolitis necrotizante

*Complicaciones

*Tratamiento

*Incidencia

*Características

*Mortalidad

*Perforación intestinal

*Clínico

*Quirúrgico

*Características fisiopatológicas

*Fisiopatología *Método terapéutico empleado

*Anamnesis

*Examenes complementarios de diagnóstico

*Examen físico

*informe de evolución clínica *informe de evolución clínica *kardex Medico Record Quirúrgico

*Utilización de Técnica quirúrgica

intervinientes

*factores socioeconómicas

*Edad Materna

*Grados de escolaridad

*adolescentes

*añosas

Primaria

Secundaria

*11 -17 años

*mayor 30 años

Hoja de Admisión estadística

*datos estadísticos

9

*Tipo Parto

*Niveles de atención

*cesárea

*Vaginal

Nivel I

Nivel II

Nivel III

*Métodos de valoración ginecológico

*estándar de Normatizaciones Medicas

*Epicrisis

MSP

Tabla 0-1: Matriz de Operacionalización de Variables

10

CAPITULO 2

MARCO TEORICO

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

2.1Generalidades

La enterocolitis necrotizante (o necrosante ) (ECN) es un síndrome clínico-

patológico definido como necrosis de coagulación e inflamación del intestino del

recién nacido. (Quiñones, 2010)

La enterocolitis necrosante (ECN) es la urgencia gastrointestinal más frecuente del

período neonatal, y tiene una alta tasa de mortalidad. La influencia de los factores

de riesgo en la aparición de ECN es aún motivo de controversia. (Tamayo, 2008).

Afecta 1-5 % de los neonatos internados en la unidad de cuidados intensivos

(Solá, 2011)

Considerada la enfermedad del prematuro y recién nacido de término que han

sufrido factores de riesgo para enterocolitis como hipoxia o sufrimiento fetal al

nacer que requirieron de maniobras de reanimación, intubación, ventilación,

cateterización umbilical y que posterior a la ingesta de leche inician con retención

gástrica, vómitos, distensión abdominal, heces con sangre y signos clínicos de

septicemia, apnea, letargia, acidosis metabólica, coagulación intravascular

diseminada y deterioro general.(Real G,2012).

Así también las cardiopatías congénitas, en un estudio de De la Torre 2010,

el 11.9% (935 neonatos) de los niños admitidos presentaron cardiopatía y de

ellos 71 hicieron ECN y 31 requirieron intervención quirúrgica. (De la Torre

2010)

La repercusión intestinal puede llegar, como ya se menciono, a la necrosis de la

mucosa o pared intestinal y su ulterior perforación, pudiendo evolucionar al

choque séptico y muerte. (Real G, 2012)

Ya que el pronóstico se agrava potencialmente conforme avanza el grado de

evolución la enfermedad , la presencia de formas graves van asociadas a un

11

gran nivel de responsabilidad por parte de los Neonatólogos a cargo del

RN. (Quiñones, 2010) Otros autores definen como la muerte del tejido intestinal

(Todd, 2011)

2.2 Etiopatogenia

Los distintos estudios sobre la etiología y la patogenia de la ECN coinciden

en que es una enfermedad multifactorial que resulta de la manifestación de

un proceso fisiopatológico complejo que involucra al menos dos de los

siguientes factores básicos : Isquemia intestinal /injuria por repercusión

después de hipoxia/isquemia. Colonización del aparato digestivo por bacterias

patógenas. Presencia de sustrato en la luz intestinal. Mediadores inflamatorios.

(Sola, 2011).

De acuerdo con los estudios epidemiológicos , parece ser que la patogenia de

la ECN en los RN de termino es diferente a los neonatos nacidos de

pretérmino o de bajo peso al nacimiento. (Sola, 2011).

Mientras que las causas relacionadas con la lesión isquémica intestinal son

las que se presentan con mayor frecuencia en los RN de termino , el único

factor de riesgo identificable de manera sostenida en los RN prematuros es la

propia prematuridad , que de alguna manera esta relacionada con la función

intestinal inmadura de este propio grupo de niños. (Sola, 2011).

Se produce una lesión de la capa mucosa de la pared intestinal que progresa

hacia la ulceración y necrosis y que termina en los casos complicados en

perforación (Quiñones, 2010 ).

2.2.1 Isquemia

La isquemia se produce por tres mecanismos fundamentales:

Vaso-espasmo: Ocurre principalmente durante la asfixia cuando se produce

el denominado reflejo de inmersión, este es un mecanismo de defensa para

proteger los órganos vitales de la hipoxia y consiste en una redistribución del

12

flujo sanguíneo al corazón y al sistema nervioso central a expensas del

territorio esplácnico

Trombosis: se observa con el empleo de catéteres umbilicales arteriales y

venosos o a la administración de sustancias como calcio , bicarbonato de sodio

o dextrosa al 50% a través de éstos. Es más frecuente cuando la punta del

catéter arterial se encuentra más allá de la salida de la mesentérica superior.

Estados de bajo volumen minuto: por ejemplo choque séptico, choque

carcinogénico, persistencia del conducto arterioso. En los RN en los que el

cierre del conducto arterioso no se ha producido, se observa mayor incidencia

de ECN. La explicación probable es que durante la diástole existe flujo

retrogrado en la aorta, lo que produce isquemia de la mucosa intestinal.

Además el cortocircuito de izquierda a derecha ocasiona menor flujo al

intestino (“robo” de sangre al territorio post-ductal) (Solá, 2011)

2.2.2 Colonización intestinal por bacterias patógenas

La colonización del aparato digestivo comienza durante el pasaje por el canal

vaginal. Durante la primera semana de vida, la mayoría de los RN tiene

colonizado el intestino con los gérmenes habituales. Estos microorganismos

colonizadores incluyen tanto a aerobios (estafilococo coagulasa negativo), así

como anaerobios facultativos (enterobacterias, y enterococos) y anaerobios

estrictos (bacteroides, Clostridium, Bifidobacterium).

En una tercera parte de los pacientes con ECN se encuentra un

microorganismo en el hemocultivo. Sin embargo muchos autores postulan que

la presencia de bacteriemia seria la consecuencia de una traslocación de

bacterias desde la luz intestinal como consecuencia de la lesión mucosa

preexistente. (Solá 2011)

No está claro si los episodios de ECN deben considerarse como la

consecuencia local directa de microorganismos productores de ECN, o si la

ECN sobreviene como resultado de otros mecanismos en un RN con estrés

13

intenso . La causa de ECN puede ser un germen productor de toxina (Solá

2011)

2.2.3 Presencia de sustrato en la luz intestinal

Entre el 90 al 97 % de los RN que presentan ECN fueron alimentados

previamente. Los alimentos en la luz intestinal aumentan las exigencias

metabólicas locales. Una cantidad excesiva de alimento produce más aumento

de las demandas metabólicas, lo que hace relativamente inadecuado el aporte

de oxígeno y nutrientes a la mucosa intestinal. Un papel etiológico en el

desarrollo de ECN puede ser el rápido aumento de volumen y la

osmolaridad del alimento.

El mecanismo por el cual el exceso de alimentación produce ECN aún es

desconocido. Hasta el momento, solo la rapidez de la progresión de la

alimentación ha mostrado una correlación. Se aconseja que un RN <1000gr

llegue a su volumen total por vía enteral en no menos de 7 a 10 días de

iniciada la alimentación enteral.(Solá, 2011)

La composición de los alimentos también es un factor a tener en cuenta en

la fisiopatología de la ECN. Debemos prestar atención no solo a las fórmulas

lácteas sino también a los medicamentos por vía oral y a las sustancias

inactivas que los acompañan, por ejemplo el propilenglicol como vehículo

aumenta la osmolaridad. (Solá, 2011)

Actualmente está bien comprobado que para que aparezca la neumatosis intestinal

se requiere de alimentación previa, en el neonato, en la mayoría de los casos se

desarrollan signos de enfermedad en un plazo de 72 horas después de iniciarse la

nutrición entérica. (Real G, 2012)

2.2.4 Mediadores de respuesta inflamatoria

Se ha demostrado la influencia de los mediadores inflamatorios, como el

factor activador de plaquetas(PAF) y el factor alfa de necrosis tumoral (aINF)

en modelos de animales de ECN. Los radicales libres derivados del 02 han

14

sido postulados como potenciales mediadores de la injuria de la mucosa

intestinal en ECN. (Solá 2011)

Los efectos sistémicos de estos mediadores inflamatorios podrían explicar los

hallazgos hematológicos y fisiológicos que se encuentran en pacientes con

ECN: síndrome de respuesta inflamatorio, plaquetopenia, neutropenia, acidosis

metabólica , aumento de la permeabilidad capilar e hipotensión. (Solá, 2011)

2.3. Factores de riesgo

2.3.1 Prematurez

En un estudio de cohorte en recién nacidos preterminos menores de 1.500

gramos. Se revisaron 254 historias clínicas, seleccionadas aleatoriamente de una

base de datos de los neonatos egresados del Hospital Universitario San Vicente de

Paúl (HUSVP), de Medellín, Colombia, como conclusión se obtuvo de que la edad

gestacional entre 24 y 28 semanas se comportó como un factor de riesgo

independiente para la aparición de ECN.(Tamayo M, 2008)

El único factor de riesgo identificable de manera sostenida en los RN

prematuros es la propia prematuridad , que de alguna manera esta

relacionada con la función intestinal inmadura de este propio grupo de

niños. (Sola, 2011).

2.3.2. Asfixia perinatal

Hasta el momento sabemos que aunque se reconoce a la hipoxia como una causa

de ECN, es un hecho que no todos los recién nacidos con Asfixia Perinatal tienen

ECN y no todos los neonatos con ECN tuvieron Asfixia Perinatal. Es necesario

retomar las pautas establecidas para el diagnóstico de la Asfixia Perinatal y de la

Enterocolitis Necrosante en el recién nacido. (Pediatroblastos, 2012)

15

2.3.3 Cateterismo umbilical

El empleo de catéteres umbilicales arteriales y venosos puede constituir un

riesgo importante para la vascularización intestinal aunque ningún estudio ha

demostrado relación entre el uso de catéter umbilical y un aumento de

enterocolitis, en la actualidad no se recomienda comenzar alimentación enteral

hasta su retirada. (Uberos J, 2009)

Aunque de gran preocupación en la neonatología, el uso de catéteres umbilicales

no se ha asociado causalmente con la patogenia de la enterocolitis necrotizante, y

la nutrición parenteral a través de un catéter en la arteria umbilical no aumenta el

riesgo de necrotizante enterocolitis. (Neu, 2011) Sola menciona que los mejores

estudios No muestran más riesgo con catéteres.

2.3.4 Cardiopatía Congénita

La cardiopatía congénita es también una causa importante de morbilidad y

mortalidad infantil, se ha demostrado una mayor incidencia de ECN en niños

con enfermedad cardiaca cianosante; en un estudio de 935 recién nacidos

(11,9%) presentaron enfermedad coronaria. Entre ellos, 70 también tenía NEC (RR

8,4 a 17,8), 31 que requiere tratamiento quirúrgico (Bell fases III y IV). El riesgo de

NEC se incrementó especialmente si era necesaria la corrección quirúrgica (2.1 a

5.1) (De la Torre 2010)

2.3.5 Ductus arterioso Persistente (PDA)

Cuando cursa con una gran derivación de izquierda a derecha presentan

disminución del flujo sanguíneo intestinal, lo que se constituye en factor de riesgo

para ECN. El tratamiento temprano de los síntomas PDA, cuando los signos

clínicos aparecen por primera vez, ayuda a reducir la cantidad de tiempo que un

niño necesita ayuda para respirar (ventilación mecánica) y la probabilidad de la

enfermedad pulmonar crónica y la inflamación dañina de los intestinos

(enterocolitis necrotizante). (Malviya M, 2007)

16

2.3.6 Policitemia

Puede producir síntomas derivados del enlentecimiento de la sangre y formación

de micro-trombos. Conduciendo a diversas manifestaciones según los órganos

afectados. Entre las gastrointestinales tenemos rechazo alimento, vómitos,

enterocolitis necrotizante (ECN).

Los síntomas ocurren en el neonato de término y en el postérmino y se

relacionan más con la hiperviscosidad que con la hipervolemia ya que la hipoxia y

la acidosis aumentan la hiperviscosidad sanguínea y la deformidad eritrocitaria,

favoreciendo la mala perfusión periférica las posibilidades de trombosis. (Guzmán

C, 2008)

2.3.6 Distres Respiratorio

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), también llamado síndrome de

dificultad respiratoria infantil o enfermedad de la membrana hialina, es un

trastorno común que afecta a los pulmones prematuros. (Mangusa Jr., 2010)

El neonato no puede ser capaz de obtener oxígeno suficiente para mantener sus

sistemas de órganos. Los recién nacidos preterminos que sufren de hipoxia no

recuperada desarrollan íleo paralítico, una obstrucción intestinal funcional en

donde se favorece la proliferación de bacterias aerobias gramnegativas y

anaerobias productoras de toxinas. (Real G, 2012)

Los microorganismos pueden producir lesión ulterior de la mucosa, neumatosis

intestinal, necrosis del intestino y ECN. Se fugará una gran cantidad de

endotoxinas hacia la circulación general desde los intestinos y si el hígado no

puede contenerlas entrarán a la circulación general y producirán endotoxemia y

serán causantes del choque séptico y la muerte. (Real G, 2012)

17

2.3.6 Alimentación Enteral

El retraso en el inicio de la alimentación enteral, sobre todo en los prematuros con

alimentación parenteral, supone para el intestino del recién nacido el desarrollo de

atrofia de mucosa y el desarrollo de una mucosa intestinal más permeable a

diversas proteínas. Pequeñas cantidades de alimento se han mostrado efectivas

para estimular la maduración gastrointestinal. En el otro extremo se ha postulado

que una alimentación entera agresiva, con aportes de más de 20 ml/Kg/día puede

favorecer la NEC. (Uberos F.J, 2011)

El hecho de que más del 90 % de los neonatos afectado por ECN hayan recibido

previamente alimentación enteral sugiere que este es uno de los factores de riesgo

con mayor importancia en su desarrollo. Se sabe que a las 24 semanas de edad

gestacional el tracto gastrointestinal está bien desarrollado y la mayoría de sus

productos enzimáticos están presentes en cantidades suficientes para la digestión

de alimentos simples; el factor limitante en esta época es la motilidad intestinal

que sólo se adecua entre las semanas 32 y 34

Actualmente está bien comprobado que para que aparezca la neumatosis intestinal

se requiere de alimentación previa, en el neonato, en la mayoría de los casos se

desarrollan signos de enfermedad en un plazo de 72 horas después de iniciarse la

nutrición entérica. (Real G, 2012) Entre los factores considerados a este

respecto están la osmolaridad de la leche , la falta de inmunoprotectores en la

leche y la cronología, el volumen y la frecuencia de la alimentación. (Cloherty,

2009)

Se ha demostrado que tiende a producirse ECN de inicio temprano en los recién

nacidos de término, los cuales se alimentan en etapa temprana y que

aparentemente estaban bien. A la inversa los recién nacidos muy pequeños de

pretérmino y cuya alimentación se retrasa por enfermedades prolongadas desde el

nacimiento, están propensos a padecer la forma menos grave de ECN. (Real G,

2012)

18

La administración de leche materna a los prematuros disminuye la incidencia

de ECN. Recientemente se han postulados varios trabajos sobre el uso de la

“estimulación enteral mínima”, en donde el objetivo va encaminado a favorecer

la maduración intestinal y las cantidades se van incrementando

posteriormente conforme el neonato lo va tolerando. (Sola, 2011)

Si aparece distensión abdominal o se sospecha recurrencia de ECN se

interrumpirá la alimentación y se recomenzara la descompresión gástrica

mediante sonda y aspiración , luego de una semana se intentara la

alimentación nuevamente. (Sola, 2011)

Para el inicio de la alimentación trófica del recién nacido se ha recomendado la

utilización exclusiva de la leche materna, por ser la que favorece más el desarrollo

de un ecosistema bacteriano favorable en el intestino del recién nacido. El estudio

de la microflora intestinal de recién nacidos con enterocolitis necrotizante ha

mostrado que un 40% de los microorganismos aislados es Clostridium perfringens,

frente a un 13% aislado en los controles. (Uberos F.J, 2011) (Caplan M, 2011)

Los probióticos han demostrado su utilidad en el manejo de la diarrea infantil,

cólicos síndrome de colon irritable. De forma global el riesgo de NEC es del 6.6%

en los controles frente a 2.5% en los prematuros que toman probióticos, existe

entre los estudios gran heterogeneidad entre el tipo de probiótico utilizado, en

algunos estudios la dosificación también varía considerablemente, y utilizan

lactobacilos y otros una combinación de lactobacilos y otras bifidobacterias.

En tres de estos estudios, los probióticos no reducen el riesgo de NEC. (Uberos F.J,

2011) (Caplan M, 2011) Un estudio reciente sugiere que el uso exclusivo de la leche

humana más un derivado de la leche humana fortificante puede resultar en una

menor incidencia de necrosis enterocolitis. (Neu, 2011)

2.3.7 Otros factores de riesgo

Existen otros factores de riesgo que intervienen en la ECN como la

trombocitocis, anemia , transfusiones sanguíneas, hipoalbuminemia,

preeclampsia, consumo materno de cocaína, hipotensión, embarazos múltiples

19

cirugías en el periodo neonatal, bajo peso al nacer, apneas recurrentes.

(Moscoso, 2007), sin embargo, Sola menciona que los mejores estudios No

muestran más riesgo con Asfixia SDR , catéteres , hipotensión anemia y uso de

indometacina (Sola, 2011)

2.4 Manifestaciones Clínicas:

Se debe sospechar la enfermedad de ECN, en todo recién nacido de riesgo que

sufrió hipoxia y que se le han practicado maniobras de reanimación, intubación,

cateterización umbilical, alimentación temprana, y que aparecen residuos gástricos

progresivos con huellas de sangrado alto, vómitos, distensión abdominal,

evacuaciones diarreicas con huellas de sangrado rectal y que aparece un deterioro

rápido de sus signos vitales y aparecen signos de acidosis metabólica, septicemia y

choque. (Real G, 2012)

El curso de la enfermedad varía en los distintos casos. Lo más frecuente es

que aparezca como: i) una presentación fulminante, rápidamente progresiva, de

signos comparables con necrosis intestinal y sepsis, o ii) una presentación

paroxística de distensión abdominal, íleo y posible infección . El curso

posterior varía según la rapidez de la intervención terapéutica y requiere una

monitorización constante , y una valoración por anticipado. (Cloherty, 2009)

El sangrado gastrointestinal se observa entre el 28 y el 80 % de los casos .

Un tercio aproximadamente corresponde a sangre detectada por visualización

directa y el resto a sangre oculta por dar positivo el test de guayaco . En la

actualidad no se hace esta prueba de rutina en cada deposición por la

bajísima especificidad con muchos falsos positivos, ya que la presencia de

sangre oculta es detectada en muchos RN que no tienen y nunca desarrollaran

ECN. (Sola, 2011)

Raramente el sangrado abdominal es masivo , y cuando ocurre indica

coagulación intravascular diseminada y sepsis. También deben buscarse otras

causas de sangrado, como traumatismos por sonda nasogastrica o intubación

laríngea, gastritis o deficiencia de vitamina K. (Sola, 2011)

20

CLASIFICACION DE BELL MODIFICADA:

Etapa Clasificación Signos sistémicos

Signos intestinales

Radiología

I Sospecha de ECN

Inestabilidad térmica, apnea, bradicardia, letargia

Residuos, distensión leve, vómito, sangre oculta, rectorragia

Normal o leve distensión

II ECN comprobada

Igual a I, mas acidosis metabólica y leve trombocitopenia

Igual a I, mas ausencia de ruidos hidroaéreos, con dolor abdominal o sin el, con celulitis o sin ella, masa en cuadrante inferior derecho

Dilatación intestinal, íleo marcado, neumatosis, gas portal con ascitis o sin ella

III ECN avanzada

A Intestino intacto

Igual a II, más hipotensión, bradicardia, apnea, acidosis mixta, CID, neutropenia

Igual a II, más signos de peritonitis, dolor y distensión marcada

Igual a II más ascitis

B Intestino perforado

Igual que III A pero más grave

Igual a III A con signos peritoneales evidentes, celulitis de la pared abdominal

Igual a III A, más Neumoperitoneo local o aire libre

Fuente : DE VALENTE REAL 2012

21

2.5 Laboratorio:

Biometría hemática: anemia, o poliglobulia, leucocitosis, neutrofilia o neutropenia,

plaquetopenia, proteína c reactiva elevada, electrolitos séricos, química

sanguínea, gases en sangre arterial, prueba de sangre oculta en heces. LCR,

hemocultivo, coprocultivo, pruebas de coagulación, pH y azúcares en heces para

identificar intolerancia a la lactosa, examen general de orina. (Real G, 2012)

2.6 Hallazgos Anatomo-patológicos

Los hallazgos asociados con ECN se describen en piezas de intestino de

pacientes muy comprometidos que murieron o experimentaron perforación

intestinal y requirieron resección . El compromiso más frecuente se localiza en

íleon terminal y en la porción proximal del colon . El análisis histológico

revela edema de la mucosa, hemorragia, necrosis de coagulación, aire

intramural, y ulceras en la mucosa. (Neu. 2012)

2.7 Radiología:

Simple de abdomen antero posterior (AP) y lateral, de pie. (Real G, 2012)

Radiografía de perfil con RN en decúbito dorsal , útil para detectar aire en

sistema venoso portal , aire libre en la cavidad abdominal y determinar la

extensión de la enfermedad (Sola, 2011)

En orden de frecuencia las imágenes radiológicas incluyen: (Sola, 2011)

Distensión Abdominal

La imagen de neumatosis intestinal es el signo radiológico patognomónico de la

ECN. (Real G, 2012)

Gas en sistema venoso portal

Neumoperitoneo

22

2.8 Tratamiento

En caso de que se sospeche que un bebé presenta una enterocolitis necrosante, se

suspende la alimentación y se sacan los gases del intestino, insertando un tubo

pequeño en el estómago. Los líquidos intravenosos remplazan la leche artificial o

la leche materna. Se inicia una terapia con antibióticos. El estado del neonato se

monitorea con radiografías abdominales, exámenes de sangre y gasometría

arterial. (Todd, 2011)

La nutrición parenteral total debe ser considerada durante los días que este

en ayuno , junto con esquemas de antibióticos intravenosos ampicilina ,

amikacina o cefotaxima mas metronidazol o clindamicina. Antifúngicos deben

ser considerados para los bebés que han estado recientemente en cursos

prolongados de antibióticos o no responden al tratamiento con antibióticos.

(Drapear 2011)

El tratamiento quirúrgico es necesario en alrededor de la tercera parte de los

pacientes. Sus indicaciones absolutas son la perforación intestinal

(Neumoperitoneo), los signos de peritonitis o la aspiración de material purulento

de la cavidad abdominal por paracentesis. En raras ocasiones, los pacientes no

intervenidos se complican con estenosis intestinales. (Gonzales, 2007)

La ECN puede estar localizada en un segmento del intestino, ser multisectorial o

afectar a todo el intestino. La zona más afectada es el colon y el íleon.

Normalmente se realiza una derivación externa de los intestinos para que el niño

se recupere y, al cabo de un tiempo, se empalma al intestino sano. Además de

curar la enterocolitis, debe dejarse una porción de intestino suficiente para que el

niño pueda desarrollarse normalmente. (Gonzales, 2007)

2.9 Pronóstico

Hay pocos estudios detallados y precisos sobre el pronóstico. En los casos de

ECN no complicada el pronóstico a largo plazo es comparable al de otro

niño de bajo peso; sin embargo los casos de ECN en estadio IIB o III

23

presentan una incidencia más elevada de retraso en el crecimiento. La ECN

que requiere intervención quirúrgica puede presentar unas secuelas más

importantes, con mayor morbilidad y mortalidad por infección ,insuficiencia

respiratoria, hepatopatía por la NP, raquitismo , y retraso importante del

desarrollo ( Cloherty, 2009 )

24

CAPÍTULO 3

MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 Materiales

3.1.1 Lugar

Unidad de Cuidados intensivos neonatales. Hospital Regional 2 del IESS “Dr.

Teodoro Maldonado Carbo” Guayaquil-Ecuador

3.1.2 Periodo

1 de enero del 2006 al 1 de Enero de 2008.

3.2 Recursos empleados

3.2.1Fuente de financiación

El estudio fue financiado en el 90% por el Autor y en el 10% por la institución.

3.2.2 Recursos humanos

Postgradista

Tutora

Personal de enfermería.

Médicos residentes.

Médicos tratantes

25

3.2.3 Recursos físicos C

ód

igo

Rubro

Ca

nti

da

d

Co

sto

U

nit

ari

o

Co

sto

To

tal

($)

01 Materiales y Suministros 01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00 01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50 01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40 01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00 01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00 01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00

Subtotal $ 1405,00 02 Operativos

02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00 02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00 02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00 02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00

Subotal $ 80,00 03 Personal

03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00 Subtotal $ 300,00 04 Imprevistos

04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500 Subtotal $ 178.500

Tabla 0-1: Descripción del gasto al detalle

Código Rubro Costo Total ($)

01.0 Materiales y suministros $ 1405,00 02.0 Operativos $ 80,00 03.0 Personal $ 300,00 04.0 Imprevistos $ 178.50

Total $ 1963.50

Tabla 0-2: Descripción del gasto por conglomerado

26

3.3 Universo y muestra

3.3.1 Universo

Neonatos atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital

Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de cualquier sexo y edad

gestacional. La población de estudio incluyo a los neonatos que cumplieron con

el siguiente criterio de selección:

Criterios de inclusión

Casos: Recién nacidos con datos de ECN grado I o mayor según la clasificación

de Bell modificada.

Criterios de exclusión

Muerte antes de los 10 días de vida por causa diferente a ECN

3.3.2 Muestra

Se seleccionaron por aleatorización sistemática 100 pacientes.

3.4 Método

Todos los pacientes que presentaron la clínica de enterocolitis necrotizante

grado I o mayor según la clasificación de Bell y se excluyen los RN muertos

antes de los 10 días por causas diferentes a ECN , se analizó la relación que

existe entre la frecuencia y el desarrollo de la ECN , como peso al nacer ,edad

gestacional, patologías acompañantes , relación con el ayuno y el inicio de

alimentación

Para clasificar las ECN por estadios clínicos se solicitan exámenes de

laboratorio como sangre oculta en heces, Radiografías de abdomen y evaluación

clínica de los pacientes

27

3.5 Tipo de investigación

Observacional, descriptivo

3.6Diseño del estudio

No experimental, longitudinal, retrospectivo

3.7Procedimientos para la recolección de información

3.7.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos

Formulario de recolección de información.

Expediente clínico

Informes de laboratorio

3.7.2 Método de recolección de información

Observación dirigida.

3.8PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS

3.8.1 Método y modelo para el Análisis de datos

Para la descripción de la información del estudio se emplearon frecuencias simples

y acumuladas, porcentajes y estadígrafos y se consideraron para la media un

Intervalo de confianza del 95%.

Los resultados fueron presentados en gráficos y tablas según las características de

la información.

3.8.2 Programas para el análisis de datos

Excel de Microsoft Office 2010.

28

CAPÍTULO 4

RESULTADOS

Para la realización de este estudio se seleccionaron 100 historias clínicas del

departamento de estadística del Hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro

Maldonado Carbo”, periodo 2006-2008, de los neonatos que cumplían con los

criterios de selección para ECN, se analizaron los factores de riesgo

encontrados, determinándose la frecuencia , agrupándose según el estadio

clínico, verificando la mortalidad, todos los resultados se expresan en

frecuencias absolutas , relativas , gráficos con su análisis respectivo.

29

Cuadro 4-1 Prevalencia de ECN en la UCIN del Hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2006-2008

Año SI NO

2006-2007 85 185

2007-2008 72 181 Total 157 366

Gráfico 4-1: Prevalencia de ECN en la UCIN del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2006-2008

Análisis e Interpretación

La proporción de casos de ECN en la UCIN del hospital evaluado es del 30%, lo que correspondió al 4% del total de RN atendidos entre el 2006-2008 con un ligero predominio de 85 casos entre los años 2006-2007.

70%

30%

No Sí

30

Cuadro 4-2: Distribución de los casos de ECN según sexo

Sexo Casos Porcentaje

Masculino 62 62

Femenino 38 38

Total 100 100

Gráfico 4-2: Distribución de los casos de ECN según sexo

Análisis e Interpretación

Los casos de ECN fueron más frecuentes entre varones (62% contra 38%)

62%

38%

Masculino Femenino

31

Cuadro 4-3: Distribución de los casos de ECN según peso neonatal

Peso Frecuencia Porcentaje

< 1000 g 4 4

1000-2000 g 46 46

2001-2500 g 27 27

> 2500 g 23 23

Total 100 100

Gráfico 4-3: Distribución de los casos de ECN según peso neonatal

Análisis e Interpretación

El 50% de los casos tuvo 2000 g o menos. Y 46 % entre 1000 a 2000 g

4%

46%

27%

23%

< 1000 g 100-2000 g 2001-2500 g > 2500 g

32

Cuadro4-4: Distribución de los casos de ECN según edad gestacional

Edad Gestacional Frecuencia Porcentaje

< 28 sem 3 3

28-33 sem 38 38

34-36 sem 32 32

> 36 sem 27 27

Total 100 100

Gráfico 4-4: Distribución de los casos de ECN según edad gestacional

Análisis e Interpretación

El 73% de los casos correspondieron a pacientes pretérmino, el 27 % de termino. El 41% de todos los prematuros que desarrollaron ECN fueron de menos de 34 semanas de gestación

3%

38%

32%

27%

< 28 sem 28-33 sem 34-36 sem > 36 sem

33

Cuadro 4-5: Distribución de los casos según tipo de ECN

Tipo ENC Frecuencia Porcentaje

IA 11 11

IIA 42 42

IIB 29 29

IIIA 16 16

IIIB 2 2

Total 100 100

Gráfico 4-5: Distribución de los casos según tipo de ECN

Analisis e interpretación

La mayoría de los casos de ECN correspondieron a la clase de IIA (42%) y IIB

(29%)

11%

42%29%

16%

IA IIA IIB IIIA IIIB

34

Cuadrro4-6 Distribución de los casos de ECN según patologías acompañantes

Antecedentes Frecuencia Porcentaje

Sepsis precoz 29 29

Síndromes respiratorios : distres , bronconeumonía, enfermedad membrana hialina, displasia broncopulmonar, hemorragia pulmonar

42

42

Anemia hemorrágica y hemolítica 9 9

Asfixia moderada y severa 6 6

Cardiopatía. Persistencia de ductus arterioso 6 6

Trastornos Metabólicos: hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalcemia 5 5

Coagulación intravascular diseminada 3 3

Total 100 100

Gráfico4-6: Distribución de los casos de ECN según patologías acompañantes

Análisis e Interpretación.- De las patologías acompañantes las más frecuentes fueron : los síndromes respiratorios (42%) seguido de la sepsis precoz (29%), anemia hemorrágica y hemolítica 9 %, asfixia moderada severa 6 %

29%

42%

9%

6%6%

5% 3%

Sepsis precoz

Sindromes Respiratorios: distres , bronconeumonía, enfermedad membrana hialina, displasia broncopulmonar, hemorragiapulmonarAnemia hemorrágica y hemolítica

Asfixia moderada y severa

Cardiopatía: persistencia de ductus arterioso

Trastornos Metabólicos,hipoglicemia, hiperglicemia,hipocalcemia

Coagulacion intravascular diseminada

35

Cuadro4-7: Distribución de los casos de ECN según tiempo de AYUNO

Ayuno Frecuencia Porcentaje

< 72 h 8 8

72 h o > 92 92

Total 100 100

Gráfico 4-7: Distribución de los casos de ECN según tiempo de AYUNO

Análisis e Interpretación

La mayoría de los casos de ECN se presentaron en pacientes en quienes el ayuno se prolongó por 72 horas o más (92%).

8%

92%

< 72 h 72 h o >

36

Cuadro 4-8 Distribución de los casos de ECN tratados con esquemas de antibioticoterapia

ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS

ANTIBIOTICOS FRECUENCIA PORCENTAJE

PRIMER ESQUEMA

Ampicilina – Aminoglucosido 50 50

SEGUNDO ESQUEMA

Ceftazidime - Ampicilina 40 40

TERCER ESQUEMA

Vancomicina -Metronidazol- Imipenem

10 10

TOTAL 100 100

Grafico4-8 Distribución de los casos de ECN tratados con esquemas de antibioticoterapia

Análisis e interpretación

La mayoría de RN con ECN fue medicado con el primer esquema de antibioticoterapia (Ampicilina-Aminoglucosido)50%, con segundo esquema (Ceftazidime-Ampicilina) 40 % y un 10% con tercer esquema (Vancomicina-Vetronidazol-Imipenem) .

50%

40%

10%

PRIMER ESQUEMA SEGUNDO ESQUEMA TERCERESQUEMA

37

Cuadro4-9 Distribución de los casos de ECN que requirieron tratamientos de apoyo

TRATAMIENTO CASOS PORCENTAJE

INOTROPICOS Dopamina-Dobutamina

20 20

OXIGENOTERAPIA 42 42

PARACENTESIS 0 0

QUIRURGICO 1 1

TOTAL 63 63

Grafico 4-9 Distribución de los casos de ECN que requirieron

tratamientos de apoyo

Análisis e Interpretación

El 63 % de los neonatos afectados con ECN recibieron tratamiento de apoyo;

con Dopamina –Dobutamina 20%, oxigenoterapia 42%, quirúrgico 1%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

INOTROPICOS OXIGENOTERAPIA PARACENTESIS QUIRURGICO

INOTROPICOS

OXIGENOTERAPIA

PARACENTESIS

QUIRURGICO

38

Cuadro4-10: Distribución de los casos ECN según las condiciones del alta

CONDICIONES DE ALTA FRECUENCIA PORCENTAJE

Sin secuelas 87 87

Con secuelas 0 0

Total 87 87

Gráfico 4-10: Distribución de los casos ECN según las condiciones del alta

Análisis e Interpretación

De los 87 casos de Neonatos con ECN que sobrevivieron todos fueron dados de alta sin secuelas para controles subsecuentes .

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SIN SECUELAS CON SECUELAS

39

Cuadr4-11: Mortalidad de neonatos con diagnóstico de ECN

Mortalidad Frecuencia Porcentaje

No 87 87

Sí 13 13

Total 100 100

Gráfico 4-11: Mortalidad de neonatos con diagnóstico de ECN

Análisis e Interpretación

La mortalidad causada por ECN en la UCIN del hospital regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” fue del 13%. En su mayoría ocasionada por Tipo IIIA (16%)

87%

13%

No Sí

40

DISCUSIÓN

La Enterocolitis Necrotizante (ECN) es un síndrome clínico-patológico

multifactorial sin embargo, en los resultados presentados, la mayor frecuencia

se encontró en preterminos menos de 34 semanas de edad gestacional y

neonatos que padecían de síndromes respiratorios y sepsis precoz .

La ECN afecta al 4 % del total de neonatos, nacidos en el Hospital Regional 2

“Dr. Teodoro Maldonado Carbo” lo que corresponde al 30 %. de los RN

ingresados en la UCIN. Sola menciona que afecta al 1-5 % de los neonatos

internados en la unidad de cuidados intensivos (Solá, 2011). Esta diferencia

se explica porque en la unidad evaluada se tomó en cuenta el estadio I o de

sospecha , sobredimensionando el diagnostico de esta patología.

Neu J reporta, sobre bases de datos de red neonatales de los Estados Unidos y

Canadá, que la prevalencia media de la enfermedad es de aproximadamente 7% en

los recién nacidos con un peso al nacer entre 500 y 1500g (Neu J, 2011) Méndez F

Álvaro en Chile encontró que la incidencia fue de 1.8 por 1000 RN vivos

siendo 85.4% de Preterminos. La revisión revela una importante susceptibilidad

de los prematuros a esta patología, el 46 % de afectados con ECN fueron

preterminos de 1000- 2000gr.

En más de los 90 % de los neonatos afectados por ECN y que tienen neumatosis

intestinal han recibido previamente alimentación enteral. (Real G, 2012). La

mayoría de los casos de ECN evaluados, se presentaron en pacientes en quienes el

ayuno se prolongó por 72 horas o más (92%).

Así también se revela que la asfixia estuvo como factor en un 6 % de los

casos evaluados , esto coincide con el hecho que no todos los neonatos con ECN

tuvieron hipoxia-isquemia (Peditroblastos, 2012). LLumiluisa M. identificó que

los RN con asfixia severa y moderada presentaron ECN en el 56% de los casos

(Llumiluisa, 2011) y Neu J del Department of Pediatrics, Hospital General de

41

Massachusetts considera que es poco probable que los eventos hipóxico-isquémica

perinatales contribuyan sustancialmente a la patogénesis de la ECN.

En los distres respiratorios el neonato no puede ser capaz de obtener oxígeno

suficiente para mantener sus órganos y sistemas. Así los RN preterminos

desarrollan íleo paralítico, obstrucción intestinal funcional en donde se favorece

la proliferación de bacterias aerobias gramnegativas y anaerobias productoras de

toxinas con lesión ulterior de la mucosa, neumatosis/ necrosis del intestino y ECN

(Real G, 2012) en este trabajo, los síndromes respiratorios y sepsis precoz

fueron factores para ECN.

El tratamiento quirúrgico es necesario en alrededor de la tercera parte de los

pacientes. (Gonzales, 2007), un neonato (1%) de los evaluados , fue transferido

al Hospital de niños Francisco de Icaza Bustamante de Guayaquil para recibir

tratamiento quirúrgico.

La tasa de mortalidad asociada a la enterocolitis necrotizante oscila entre 20 y

30%, (Neu, 2011). La mortalidad causada por ECN en la UCIN del Hospital

Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, fue del 13 %, y correspondió

al tipo IIIA. Probablemente la sobredimensión de los casos de ECN tipo I ha

evitado la progresión de la patología y consecuencias fatales.

42

CAPÍTULO 5

CONCLUSIONES

En relación a los resultados presentados, se concluye lo siguiente:

La prevalencia de ECN encontrada es del 30% de los casos ingresados en

la UCIN del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”

en el periodo 2006-2008, siendo el 2006 el año con mayor numero de

neonatos afectados.

El sexo masculino presenta un mayor número de casos de ECN que el

femenino (62 y 38% respectivamente).

En el 73% de los casos, los pacientes que presentan ECN son preterminos.

Los casos de ECN se reportan con mayor frecuencia en recién nacidos que

tienen un peso entre 1000 y 2000 g. (46%).

El tipo más frecuente es el II que incluye el 71% de neonatos con ECN

Las patologías acompañantes más frecuentes en los casos de ECN fueron

los síndromes respiratorios 36%, sepsis precoz (23%), asfixia moderada

y severa el 6 %.

El 92 % de casos de ECN se reporta en pacientes con 72 horas o más

de Ayuno .

El tratamiento con ampicilina – aminoglucosido se utilizó en el 50 % de

los casos

Los pacientes diagnosticados como ECN , necesitaron inotrópicos 20% ,

oxigenoterapia 42% y tratamiento quirúrgico el 1%

De los 87 casos de Neonatos con ECN que sobrevivieron, todos fueron

dados de alta sin secuelas

La mortalidad por ECN en la UCIN del hospital Regional 2 del IESS “Dr.

Teodoro Maldonado Carbo” es del 13%.

43

RECOMENDACIONES

A partir de las conclusiones, pueden realizarse las siguientes recomendaciones.

Fomentar el cumplimiento de protocolos de medidas preventivas para el

desarrollo de ECN en neonatos que presentan los siguientes factores de

riesgo: sexo masculino; paciente pretérmino, peso menor de 2000 g, y que

desarrollan síndromes respiratorios y sepsis precoz

Promover el desarrollo de estudios para evaluar las intervenciones de mayor

impacto terapéutico en el tratamiento de la ECN en neonatos atendidos en

la UCIN del Hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”

Cumplir estrictamente los esquemas de antibioticoterapia junto con las

medidas terapéuticas de apoyo respectivo de acuerdo a los tipos de

ECN, tomando en cuenta los últimos avances sobre la utilización de

probióticos

Socializar los resultados de esta revisión con el equipo de salud

institucional

BIBLIOGRAFIA

1. Caplan M.et al : Necrotizing enterocolitis: Probiotics will end the disease,

and surgical intervention improves the outcome. Seminars in Fetal and

Neonatal Medicine 16 (5):264-268, 2011

2. Carrera L 2007 Uso de probioticos y su incidencia en la ECN

3. Clark RH. et al 2011; Characteristics of patients who die of necrotizing

enterocolitis. J Perinatol. 2011 May 19. [abstract]

4. Cloherty J. et al 2009 Enterocolitis Necrosante. Manual de Neonatologia

6ta Edición 2009.600-607

5. De la Torre CA, et al. (2010). The risk of necrotizing enterocolitis newborns

with congenital heart disease a single institution-cohort study.Cir Pediatric.

23(2):103-6.

6. Deshpande G et al. (2010). Update meta-analysis of probiotics for

preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics.

125(3):921-30

7. Drapear 2011, necrotizing enterocolitis (NEC)

8. Gonzales N.I MD et al 2007. Necrotizing enterocolitis observed in a

premature newborn with HIV+Parents, La Habana Cuba 2007

9. Guzmán C,et al 2008 Embarazo prolongado. RN postmaduro- Policitemia

Unidad de Neonatología Servicio de Pediatría H.U. Reina Sofía. Córdoba

Asociación Española de Pediatría

10. Llumiluisa M. et al 2011 Asfixia Perinatal como factor de riesgo en la

enterocolitis Necrotizante del Neonato Hospital de IESS . Guayaquil-

Ecuador

11. Malviya M, et al 2007 Surgical versus medical treatment with

cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent Ductus arteriosus in

preterm infants. Division de Neonatología, departamento de Pediatría

Universidad de Toronto nov. 2007

12. Mangusa Jr., 2010 PTRP, Yahoo! Colaborador Network

Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) Síntomas y Complicaciones

13. Moscoso P Md et al 2007 Enterocolitis Ulcero Necrosante , Manual del

residente de Pediatría , Hospital Metropolitano Quito-Ecuador 5ta Ed 2007

14. Neu J. et al 2012. Enterocolitis necrosante : patogenia, atención clínica y

prevención . Gastroenterología y Nutrición 1era Edición. Ediciones Journal

279-287

45

15. - Neu J. MD. et al .2011 Necrotizing Enterocolitis N Engl J Med ; 364:255-

264 January 20, 2011. 17

16. Pediatroblastos, Recursos y Actualidades de Pediatría. Marzo 21,2012, El

Ayuno en la Asfixia Perinatal

17. Quiñones E. et al 2010 Bases de Pediatría Crítica 8va Ed: 433-436

18.Real G. 2012 Cirugía pediátrica Hospital Galenia Cancún Méjico

19. Sola A. 2011 Cuidados neonatales. Enterocolitis necrotizante Edimed

ediciones Medicas : 1247-125

20. Stuart RL et al. (2010) An outbreak of necrotizing enterocolitis associated

with norovirus genotype GII.3.

21. Tamayo C et al 2008. Incidencia y factores de riesgo para enterocolitis

necrosante en una cohorte de prematuros menores de 1500 gramos.

Iatreia, Vol. 21, No 4-S (2008). Universidad de Antioquia Facultad de

Medicina Edificio Manuel Uribe Ángel Medellín –Colombia

22. Terrin G. et al, 2012 Ranitidine is Associated With Infections, Necrotizing

Enterocolitis, and Fatal Outcome in Newborns, official journal of the

American academy of pediatrics.

23. Todd E. MD, Private practice specializing in Gastroenterology, Boca Raton,

FL. Clinical Instructor, Florida Atlantic University School of Medicine.

Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David

Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. 16-5-201

24. Uberos F. J DR. Medidas Profilácticas en Enterocolitis Necrotizante.

Universidad de Granada. SPAO el 23/8/2011

25. Uberos J. MD Canalización Vascular en Pediatría. Sociedad Española de

Pediatría extra-hospitalaria y Atención Primaria. Granada Agosto 2009

46

REFERENCIAS CITAS INTERNET

1. Díaz P 2011. es.paperblog.com/enterocolitis-necrotizante-articulo -2011 2.Enterocolitis Necrotizante Recién Nacido de alto riesgo 2012

www.terra.com/salud/articulo/htm/sal8077.htm 3.Gallegos et al mayo2012 www.slideshare.net/unergseccion7/enterocolitis

necrotizante

4. Racliffe L 2012 Enterocolitis Necrotizante www.ned.nyu.edu/content?

5. Tood E enterocolitis Necrotizante 20011

www.nlm.gov/medlineplus./spanish./ency/article/001148.htm

47

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS CLÁSICAS

1. Bauer C et al. (1984)A decreased incidence of necrotizing enterocolitis after prenatal glucocorticoid therapy. Pediatrics. 73:682-688.

2. Bednarek et al. (1998). Variations in blood transfusions among newborn intensive care units. Journal of pediatrics. 133:601-607.

3. Buyukunai C et al. (1994). Matenral cocaine abuse resulting in necrotizing enterocolitis an experimental study in a rat model.ActaPaediatrSuppl 396:91-93.

4. Coit AK. (1999) Necrotizing enterocolitis. J Perinat Neonatal Nurs. 12 53-66 (88-89)

5. Davey A et al. (1994). Feedeing premature infant while lew umbilical artery catheters are in place: a prospective, randomized trial. Journal of Pediatrics. 124:795-759.

6. Green C et al. (1998) Umbilical arterial and venous catheters: Placement, use, and complications Neonatal Netw, 17:23-28.

7. Grosfeld J, et al. (1996). Increased risk of necrotizing enterocolitis in premature infants with patent ductusarteriosus treated with indomethacin. Ann Surg. 224:350-355; discussion 355-357.

8. Guajardo C. (1994). Effects of polycythaemia and haemodilution on circulation in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1994: 71: F 53-54.

9. Halac E et al. (1990). Prenatal and postnatal corticosteroid therapy to prevent neonatal necrotizing enterocolitis a controlled trial. J Pediatr. 117:132-138.

10. Hebra A et al. (1993) Systemic and mesenteric vascular effects of platelet-activating factor and cocaine. In vivo effects on a neonatal swine model. Am Surg. 59;50-54.

11. Lucas A. et al.Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet. 336(8730): 1519-23.

12. Mckeown R et al. (1992). Role of delayed feeding and of feeding increments in necrotizing enterocoliis J Pediatr 121 (5 pt 1): 764-770.

13. Nielsen H et al. (1997) neonatal outcome of very premature infants from multiple and singleton gestations. Am J Obstetgynecol177:652659.

14. Roll C, et al. (1998). Effect of umbilical arterial catheters on intestinal blood supply ActaPaediatr, 87 (955-959).

15. Samaniego M, et al. (1996). CK-BB sérica. Marcador bioquímico en la enterocolitis necrotizante neonatal. Anal EspPediat. 44(6):577-580

48

Anexo 1: Formulario de recolección de información

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS POST-GRADO DE NEONATOLOGIA

“FACTORES DE RIESGO EN LA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

DEL HOSPITAL REGIONAL 2 DEL IESS “DR. TEODORO MALDONADO CARBO” 2006-2008

HistoriaClínica SEXO M F

PESO

<1000

1001-2000

2001- 2500

>2501

EDAD GESTACIONAL

< 28 semanas

28 -33 semanas

33 -36 semanas

>36 semanas

APGAR 1´ 5´

- 5

- 7

> 7

SEPSIS

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

MALFORMACION

CARDIOPATIAS HEMATOLOGICAS NEUROLÓGICOS

ALIMENTACION

Leche materna inicio:24 h 48h 72 h >72 h

Formula Adaptada inicio: 24 h 48h 72 h >72 h

Formula Mixta inicio: 24 h 48h 72 h >72 h

49

I A Residuo Gástrico IB (igual que IA)

Distensión Abdominal Heces sanguinolentas Emesis Sangre positiva en heces Signos Inespecíficos: (distermia, perfusión periférico disminuida, palidez, decaimiento, Letargia.) IIA (Igual que IB) IIB (igual que IIA)

Ausencia de RsHs Estado general comprometido

Discreta resistencia abdominal Eritema periumbilical

Dilatación de asas en RX Trombocitopenia Neumatosis Intestinal en RX Acidosis metabólica

Aire en vena porta

IIIA igual de IIB IIIB igual que IIIA

Signos de sepsis Distensión abdominal grave

Hipersensibilidad abdominal Neumoperitoneo

Equimosis periumbilical Ascitis

Coagulación intravascular diseminada

Shock

asa fija en RX

TRATAMIENTO

NPO

3 días

7 – 10 días

10- 14 días

>14 días

50

ANTIBIOTICOS :

Primer esquema

Segundo esquema

Tercer esquema

INOTROPICOS Si No PARECENTESIS Si No OXIGENOTERAPIA QUIRURGICO Si No

CONDICIONES DEL ALTA con secuelas

Sin secuelas

Fuente : WBQ

FACTORES DE RIESGO EN LA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL “DR TEODORO MALDONADO CARBO” 2006-2008

Base de datos:

1 AB 531566

2 GE 259000 3 MS 255171 4 MO 504921 5 MV 526319 6 GS 529303 7 RC 531398 8 BH 509352 9 CB 278692 10 PR 524991 11 RR 314176 12 PF 313870 13 MR 523622 14 TL 326042 15 AP 527014 16 PM 577802 17 GF 299692 18 0A 423385 19 VS 326163 20 MT 528014 21 VG 258775 22 VC 326071 23 VV 525351 24 NN 529185 25 MJ 490241 26 LLM 527728 27 CL 530211 28 CJ 527765 29 BD 326231 30 CT 528279 31 PT 526772 32 LA 527824 33 PP 526319 34 MT 528014 35 FN 529181 36 SV 530880 37 VS 533593 38 TC 327824 39 AV 534271 40 GS 339518 41 CHT 534066

Base de datos continuación

42 SR 557938 44 SC 326331 45 FM 542478 46 LP 547182 47 JG 548612 48 GJ 546923 49 CQ 497479 50 CM 547613 51 GT 557441 52 MH 491793 53 CJ 542234 54 TM 542414 55 RM 496065 56 GP 522836 57 MCH 527801 58 VS 528177 59 PM 522510 60 AR 513035 61 MT 528087 62 CHB 527012 63 BA 506316 64 ZB 484972 65 RA 326045 66 EM 523970 67 NG 502236 68 VS 516202 69 LB 494412 70 GC 491293 71 SR 340908 72 RG 543653 73 GS 541223 74 SR 544613 75 RV 241961 76 GH 443888 77 CH 544127 78 TCH 393954 79 NM 413491 80 CR 121715 81 AC 501357 82 NA 544873 83 GN 543280

Base de datos continuación

84 MCH 546215

85 VF 342192

86 EC 295583

87 PO 546552

88 CZ 544376

89 DM 543444

90 RV 482767

91 AJ 485028

92 GS 529303

93 HV 521319

94 JL 343269

95 AG 548153

96 SQ 548125

97 GF 324162

98 GL 570724

99 PT 570109

100 SS 507402